Actividad 1 Parcial 2

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico

La historia rebela que en 1998
la secretara de salud emiti la
Norma oficial mexicana del
expediente clnico con la
finalidad de volverlo obligatorio
para aquellas instituciones que
presten
servicio
mdico
llmese institucin publica o
privada,
tendr
la
responsabilidad de redactar
este documento en beneficio a
la mejora en la calidad de
servicios de salud para el
usuario (paciente), entr en
vigencia en el ao 1999. El
expediente
clnico
es
el
conjunto de informacin y datos
personales de un paciente, que
puede estar integrado por
documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos magnticos y de otras
tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la
atencin mdica del paciente con apego a las disposiciones jurdicas aplicables (NOM-004SSA3-2012). Para todo personal que se desempea en el rea de la salud, considero
necesario y obligatorio revisar las estipulaciones de esta norma para conocer los requisitos
que demanda la elaboracin de un expediente clnico, as como el compromiso que recae
hacia el profesional por hablarse de datos personales del paciente, los cuales deben
manejarse con alto grado de responsabilidad y confidencialidad, el llamado principio tico del
secreto profesional implica valores, tica y moral , el paciente tiene todo el derecho a la
proteccin de sus datos personales esto quiere decir que no debern ser divulgados o dados
a conocer y la norma lo estipula, cabe mencionar que si en algn momento alguna institucin
solicita la informacin confidencial del paciente este debe ser autorizarlo por escrito a puo y
letra del mismo paciente y de el depender si se accede a dicha informacin o no. Esta
norma tiene como objetivo establecer los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico. A continuacin
en base a la norma oficial mexicana voy a hacer mencin de las generalidades del
documento, quiero decir los pasos a segir para su elaboracin dicho documento y las partes
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que lo conforman, todo expediente clnico debe contar con los siguientes datos generales,
Tipo, nombre, Y domicilio del establecimiento, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente,
as mismo las notas del el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre
completo de quien lo elabora as mismo su firma autgrafa, esto se debe expresar en
lenguaje tcnico-mdico con letra entendible sin tachaduras, enmendaduras ni abreviaturas,
cualquier personal de salud sea profesional o tcnico que labore en beneficio de la mejora en
salud del paciente tiene la obligacin de cumplir con lo estipulado de manera tica y
profesional, este documento es propiedad del instituto que lo redacta, la norma menciona
que por ser este un documento elaborado para mejorar la salud del individuo deber ser
conservado mnimo 5 aos contando desde el primer da en que se le proporcionaron los
ltimos cuidados al enfermo, el contenido de este documento solo puede ser dado a conocer
por las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades
administrativas solo en caso de ser necesario, el expediente clnico se divide en varias
secciones entre ellas se encuentra la del expediente clnico general y de especialidad que
contiene la historia clnica del paciente el cual debe ser elaborada por el personal de salud
esta a su vez debe contener los apartados que se mencionan a continuacin estos solo son
algunos, los que considero ms importantes, en primer lugar el interrogatorio el cual debe
contener el grupo tnico, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales y
patolgicos, incluye tambin si el paciente depende de alguna droga o bebida alcohlica,
exploracin fsica, como su nombre lo indica aqu se debe observar al paciente y anotar cada
irregularidad observada en: cabeza, cuello, trax, abdomen, genitales etctera, tambin es
de gran importancia tomar en cuenta los signos vitales, talla y peso, problemas clnicos del
enfermo, tratamiento e indicaciones mdicas, la otra seccin comprende de las notas
mdicas en urgencias esta tambin deber ser elaborada por el mdico y debe contener
nombre del paciente, fecha y hora de elaboracin, edad y sexo, signos vitales( peso, talla,
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura), resumen del
interrogatorio, exploracin fsica, resultado de estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento, diagnsticos o problemas clnicos, plan de estudio y/o Tratamiento
(indicaciones mdicas, va, dosis, periodicidad), pronstico, nombre completo, cdula
profesional y firma del mdico, esta la debe realizar el personal de salud cada vez que le
proporciona atencin al paciente, el prximo apartado es de las especificaciones de las notas
mdicas y notas de urgencias el cual debe contener, motivo de la consulta, estado mental del
paciente, aqu se menciona el destino del paciente despues de salir de urgencias y es donde
se debern indicar los procedimientos a seguir, el apartado que sigue es el de nota preoperatoria este contiene las siguientes especificaciones, fecha de la ciruga a realizar,
diagnstico pro-operatorio, plan quirrgico, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico
preoperatorio, asimismo deber contener el siguiente apartado, nota pre-anestsica que
contiene datos sobre evaluacin clnica del paciente, tipo de anestesia y el riesgo
anestsico,esto con el fin de estar al tanto de las posibles reacciones secundarias, el
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siguiente apartado es el de nota post- operatoria, la norma estipula que este debe contar con
los siguientes datos operacin planeada, operacin realizada, diagnstico post-operatorio,
descripcin de la tcnica quirrgica, incidentes y accidentes, cuantificacin de sangrado entre
otras, la norma menciona algo de vital importancia, antes de cualquier ciruga se debe
administrar un anestsico y para ello se debe tambin realizar una nota post-anestsica
donde se pondr los medicamentos utilizados, la duracin de la anestesia, incidentes y
accidentes atribuibles a la anestesia la cantidad de sangre o soluciones aplicadas, el estado
clinico del enfermo a su egreso de quirfano, el plan manejo y tratamiento inmediato, de la
misma manera se debe realizar la nota de egreso el cual debe contener los datos personales
del paciente fecha y hora de elaboracin, signos vitales, fecha y hora del ingreso y egreso del
paciente, problemas clnicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones
para la vigilancia ambulatoria, datos del mdico y su firma, el prximo apartado es la hoja de
enfermera que debe contener, identificacin del paciente ( marcha, palidez, taquicardia
etc. ), grfica de signos vitales , datos de la ministracin de medicamentos,los
procedimientos realizados, valoracin del dolor, observaciones, nombre completo y firma de
quien lo elabora, la norma menciona el siguiente apartado que es el de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento el cual debe incluir, fecha y hora del estudio, estudio
solicitado, problema clnico en estudio, en este espacio se debe especificar los incidentes y
accidentes, nombre y firma del mdico, el expediente clnico tambin incluye en su caso el
registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes el cual incluye
cantidad, volumen, fecha y hora de la transfusin, control de signos vitales, en caso de
reacciones adversas despus de la transfusin se debe indicar el tipo y la forma en que se
debe manejar dicha situacin al final de cada nota debe ir el nombre y firma del responsable
as como su cdula profesional si este es el caso, si el momento lo amerita se integra en el
expediente clnico el estudio socio-econmico de trabajo social, el apartado que mencionare
a continuacin es muy importante y es el de consentimiento informado el cual debe contener
titulo del documento, lugar y fecha, acto autorizado, es aqu donde el paciente le da
autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias aquel acto que incluya
una modificacin fsica en el paciente permanente o en la condicin fisiolgica o mental del
paciente, se sabe que en un hospital se atienden muchas situaciones, en caso de que el
paciente se halla inconsciente y los tutores no se encuentren en ese momento para dar el
consentimiento, mnimo se debe contar con la aprobacin de dos mdicos autorizados por el
hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico, el siguiente apartado que
mencionar engloba la hoja de egreso voluntario el mismo debe contener datos del hospital,
del paciente, fecha y hora del alta, datos de quien solicita el alta voluntaria, resumen clnico
y las medidas recomendadas, por ltimo datos del mdico y los testigos en su caso tambin
debe comprender el apartado de hoja de notificacin al ministerio publico, nombre de
defuncin de muerte fetal y anlisis clnico. Llevar a cabo un expediente clnico no es sencillo
sin embarga facilita el acceso a la informacin del paciente y nos sirve para actuar en su
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tratamiento y recuperacin, como profesionales de la salud nunca debemos olvidar que los
datos personales del usuario son y deben ser confidenciales, el secreto profesional como lo
haba dicho anteriormente incluye, tica y moral, un enorme grado de responsabilidad el cual
debemos considerar para ser eficaces y eficientes en nuestro trabajo del da a da, la razn
de ser de enfermera es el paciente y por ello la atencin que debe brindar tiene que ser de
calidad y calidez .

Conamedgobmx.
(2016).
Conamedgobmx.
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NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro
electrnico para la salud. Intercambio de informacin en salud
La informtica mdica ha impactado tanto
en el rea de la medicina, tanto que el
personal de salud se ha vuelto
dependiente de estas herramientas, este
pequeo comentario que estoy realizando
es para dar a conocer mi punto de vista
unicamente, muchos lo asimilan de otra
manera, lo cierto es que la tecnologa
nada tiene que ver con la manera en
como la aprovechamos para realizar
nuestras tareas, muchos dicen que la
tecnologa es mala otros dicen que no, yo
digo que depende del usuario en como y
para que las utiliza, despus de esta
pequea introduccin mencionar a continuacin el objetivo de esta norma, y sus
generalidades. Esta norma se public el o8 de septiembre de 2010, entrando en vigor 60
das despus de su publicacin, esta norma tiene como finalidad dar a conocer en que
consiste el registro electrnico el cual sirve para facilitarle al personal mdico el intercambo
de informacin confidencial del paciente para darle seguimiento a la recuperacin de su
salud mediante las acciones encaminadas a ello, esta norma menciona los datos personales
del paciente son confidenciales y deben ser manejados por personal autorizado, es
responsabilidad de la Secretara de Salud establecer, de acuerdo a las disposiciones
jurdicas aplicables, las normas que se deben tomar en cuenta en los sistema de informacin
de registro electrnico para la salud con el propsito de garantizar el intercambio,
procesamiento, interpretacin y seguridad de la informacin contenida en dichos sistemas.
Reitero que todos los profesionales en el rea de la salud deben a travs de los sistemas de
informacin de registro electrnico para la salud deben garantizar la confidencialidad de la
identidad de los pacientes as como la integridad y confiabilidad de la informacin clnica de
la misma manera establecer las medidas de seguridad para evitar el uso ilcito de la
informacin que pueda perjudicar al paciente, la norma menciona que la informacin
contenida en este registro electrnico puede ser dada a conocer al mismo paciente,
familiares, representantes legales o terceros siempre y cuando se respeten los terminos que
establece esta norma, los prestadores de la salud los prestadores de los servicios de salud
son responsables de que los datos e informacion contenido en su sistema de informacin del
registro electronico para la salud ( SIRES ) permanezcan completos e inalterados, la
secretara atraves de la direccin general de informacin en salud coordina la realizacion de
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guias y formatos que orientan a los prestadores de servicios de salud en lograr la
interoperabilidad, esta palabra hace referencia a la facilidad de poder acceder a la
informacin y poder ocuparla como algo util para seguir apoyando al paciente en su
recuperacin as mismo de compartir la informacin con otros profesionales en salud y poder
apoyarse unos de otros, existen variedad de estandares para realizar el registro, el
profesional de salud debe escojer uno entre tantos, aqul que resulva mejor sus necesidades
, con fines de intercambio de informacion la Clave nica de Registro Poblacional el cual no
se debe autogenerar por el personal medico, la norma marca los datos minimos para la
identificacin de una persona los cuales comprenden la CURP ( Clave nica del registro de
poblacin, primer apellido, segundo apellido, nombre( se debe dejar de lado las abreviaturas
en un apellido o nombre compuesto), fecha de nacimiento, clave de la identidad federativa en
la que naci el beneficiario, sexo, nacionalidad, folio ( nmero que cada personal del area de
la medicina identifica de manera interna a su paciente ), clave de la entidad federativa, clave
del muicipio de residencia, clave de la localidad de residencia , esta informacin con fines de
intercambio debe entregarse con mayscula, esta norma marca las disposiciones generales
y meciona que para poder optener el certificado expedido por la secretara a travs de la
direccin general de informacin en salud se deben seguir los siguientes pasos, Paso n 1:
solicitar en la direccin general de informacin en salud un paquete informativo, este deber
contener el formato de solicitud de certificado el cual deber ser requsitado, firmado y
entregado al organismo de certificacion en original y copia, este debe revisar en contenido
del documento previamente requisitado, si todo marcha bin la respuesta se le proporcionara
despues de 60 das hbiles contando desde el da en que se recibi el archivo, si despues de
ese lapso de tiempo no hay respuestas quiere decir que se ha rechasado el archivo. El
registro electrnico es de gran importancia por ser una herramienta que nos facilita acceder
de manera rpida a la informacin, este documento oficial requiere confidencialidad al igual
que el expediente clinico.
Uachmx(2016).Uachmx.Retrieved10November,2016,fromhttp://transparencia.uach.mx/informacion_publica_de_
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Unammx. (2016). Unammx. Retrieved 10 November, 2016, from http://revista.seguridad.unam.mx/numero20/seguridad-de-la-informacin-en-salud-un-sector-olvidado

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NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de informacin en salud
La
informacin en salud debe ser generada,
integrada y estregada por el sistema de salud de
acuerdo a los requerimientos que esta norma
marca, cualquier trabajo demanda exigencia y el
Sistema Nacional de Salud tiene la obligacin de
entregar en tiempo y forma la informacin
estadstica , documentales y dems informacin
que se tengan que entregar a los servicios estatales
de salud y la direccin general de la informacin en
salud la informacin generada por los que integran
el Sistema Nacional de Salud el mismo que debe contar con una clave nica de
establecimiento de salud debe cumplir con las siguientes estipulaciones del apartado 7 de
esta norma, cualquier informacin generada en todos los componentes del Sistema Nacional
de la Informacin en Salud debe cumplir con los siguientes puntos para que se le pueda
considerar como una informacin de calidad segn esta norma , Oportunidad , este punto
hace referencia al tiempo en que se tiene acceso a la informacin despus del echo ocurrido,
Cobertura, a cuantas personas de la poblacin o un lugar especfico pueden acceder a dicha
informacin, integridad, hace referencia a la parte no especificada de la informacin, validez,
incluye la cantidad de la informacin que se encuentra fuera de los rangos y valores
permitidos, veracidad, este punto hace referencia que tanto tienen que ver la informacin
con el mundo real de los echos ocurridos y la consistencia el cual tiene que ver con la
coherencia de la informacin, as mismo para que toda la poblacin reciba una informacin
verdica y con tiempo y forma se debe considerar la situacin de la poblacin , me refiero a
que tanto tienen derecho a la salud as pues la, en el mdulo de cobertura se integra por
datos relacionados con la poblacin segn las siguientes condiciones: Poblacin derecho
habiente, poblacin no derecho-habiente. Poblacin afiliada por instituto y poblacin con
seguro mdico privado, el padrn nico de salud tiene entre sus objetivos identificar a la
poblacin afiliada mediante un registro nico por CURP, el padrn general de salud segn
esta norma es de tipo nominal y contiene por lo menos los siguientes datos: CURP, nombre,
primer apellido, segundo apellido, fecha de nacimiento, entidad federativa,sexo, nacionalidad,
folio, localidad, municipio tipo de beneficiario etc. Esta norma tambin menciona que todos
los integrantes del Sistema Nacional de Salud deben generar la informacin bsica de sus
afiliados y la relacionada con la vigencia de derechos y enviar informacin solamente de
aquellos afiliados los cuales cuenten con la Clave nica de Registro de Poblacin validada
por el RENAPO, la misma norma marca tambin los componentes de recursos para la salud
los cuales estn integrados como sigue: recursos humanos hace referencia al personal con
el que cuenta el hospital ( mdicos, enfermeras, etc.) la norma marca que cada personal
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debe contar con un registro de informacin personal dentro del hospital as mismo en cada
caso la informacin ser variada empezando por el personal mdico este apartado se divide
en dos, personal mdico que esta en contacto directo con el paciente, ser aquel que le est
proporcionando los cuidados de manera directa la paciente pueden ser mdicos generales y
especialistas, el personal mdico dedicado a otros labores incluye a los investigadores,
administradores, y docentes, de la misma manera la informacin del personal de enfermera
el cual se clasifica en personal en contacto con el paciente y los pertenecientes a otras reas
como lo haba mencionado anteriormente, recursos fsicos , infraestructura, equipo mdico y
recursos financieros. A s pues todas las instituciones deben tener una base de informacin
que brinda datos de forma fiable y oportuna, nos preguntamos en muchas ocasiones porqu
se debe hacer esto ya la respuesta es para conocer el estado de salud de una poblacin en
un momento dado, poner en practica nuevos programas evaluar las condiciones cambiantes
de la salud de una poblacin e informar a la sociedad de los factores de riesgo que lo
amenacen para evitar brotes epidmicos.
Scielosporg. (2016). Scielosporg. Retrieved 10 November, 2016, from

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2.- Qu factores demogrficos y epidemiolgicos influyen en la mejora de calidad a la

salud?
Actualmente la calidad de vida de la poblacin a ido en decremento, instituciones pblicas y
grandes organizaciones han querido entender el porque de la situacin, asimismo que hacer
para revertirlo, existen factores que influyen en la mejora de calidad a la salud,
acontinuacin mencionare los factores epidemiolgicos los cuales descriven los patrones que
cambian en la distribucin de la poblacin incluye edad, mortalidad,, fecundidad, esperanza
de vida y causas de muerte, estas variables sern de mucha utilidad para llevar un control de
la poblacin por si en algn momento se llegase a presentar una irregurlaridad, los factores
demograficos engloba la natalidad, emigraciones e inmigraciones y la velocidad de
crecimiento poblacional, todo lo anteriormente mencionado se debe tomar en cuenta para ir
optimizando la calidad de vida del individuo. Cabe mencionar que la disminucin inicial de la
mortalidad se enfoca exclusivamente en las causas de muerte el tipo de enfermedad y el
numero y tipo de poblacin afectado.

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