HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I.

DATOS DE FILIACIN
NOMBRE
: OCHOA CERRN, Nataly
EDAD
: 27 aos
SEXO
: Femenino
FECHA DE NAC.
: 15/02/1988
LUGAR DE NAC.
: Ahuac- Chupaca
GRADO DE INSTRUCCIN
: Superior
OCUPACIN
: Cirujana Dentista
ESTADO CIVIL
: Soltera
HIJOS
: Ninguno
DOMICILIO
: Av. Echenike 889 Ahuac
TELFONO
: 975389614
RELIGIN
: Catlica
FECHA DE EVALUACIN: 23/05/2015
EXAMINADOR
: RUTTI ROLDAN, Royer Antony
REFERENTE
: Mg. Ps. Luisa Badillo Maldonado

II.

MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere tener agotamiento fsico, insomnio, cefalea y
tic en la zona de la ceja derecha, as mismo ella menciona que
todo lo que le est pasando pueda ser debido al constante
estudio y trabajo riguroso que realiza en el Centro Odontolgico
Salud Dent en Huancayo como Odontloga.

III.

ANTECEDENTES
La paciente se senta enferma y decada desde enero del
presente ao, se inici con agotamientos fsicos rpidos e
insomnios luego de atender al sptimo paciente en su
consultorio, y luego en el transcurso de los das se iba
empeorando ms su situacin, a tal punto de sentirse triste y
angustiada por lo que le estaba pasando.

IV.

TCNICAS DE EVALUACIN

IV.1. Observacin

Fsica
Conductual

IV.2. Entrevista Psicolgica

Anamnesis
Examen Mental

4.3

Pruebas Psicolgicas

Test de Raven (Inteligencia)

Test de Millon(Personalidad)
Test de Benton (Organicidad)
V.

OBSERVACIN
Fsica:
La paciente mide aproximadamente 1.63cm y pesa 65 kilos,
tiene color de ojos pardos, cabello negro, un lunar a la altura del
pmulo izquierdo, contextura delgada, tez triguea, as mismo
se present con una chaqueta manga larga y pantaln de vestir
color blanco con camisa de color celeste claro.
Conductual:
En el momento de la entrevista la paciente se mostr tranquila
y colaboradora, tambin en ciertos momentos mostraba una
expresin facial de tristeza cuando hablaba de su trabajo y
familia, as mismo ella hablaba con un tono de voz bajo y en dos
ocasiones movi su ceja derecha involuntariamente.
La evaluada al momento de resolver el test de Raven se
manifest tranquila, calmada y por momentos se rascaba la
cabeza (Zona Temporal izquierda) con su mano derecha, as
mismo miraba con mucha atencin las figuras que estaba
analizando.
La paciente al momento de realizar el test de Benton se mostr
colaboradora y atenta al momento de ver las lminas.
Y por ltimo, al momento de
Inventario Multiaxial de Millon, la
haciendo que responda con
cuestionario, estiraba por veces
para ambos lados.

VI.

contestar las preguntas del

paciente manifest cansancio
lentitud las preguntas del
sus pies y mova su cabeza

ENTREVISTA
6.1 ANAMNESIS
A)

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

La paciente refiere tener agotamiento fsico, insomnio, cefalea y
tic en la zona de la ceja derecha, as mismo ella menciona que
todo lo que le est pasando pueda ser debido al constante
estudio y trabajo riguroso que realiza en el Centro Odontolgico.
Recuerda que el primer sntoma fue desde enero del presente
ao, inicindose con un agotamiento fsico, respiraciones lentas y

dolores estomacales e insomnios, ya que al momento de querer

dormir se demora aproximadamente de 30 minutos a 45 minutos
y luego se despierta repentinamente a las 3 de la maana
teniendo dificultades para conciliar el sueo, tambin refiere que
todo esto empez cuando termin de atender al sptimo
paciente de su consultorio siendo aproximadamente las 10 de la
noche, haciendo que ella se tome unas pastillas para el dolor de
cabeza y msculos (Paracetamol y Doloflan) y luego se recost
en uno de los asientos por unos minutos para luego cerrar el
consultorio e irse a su casa, por otra parte, al da siguiente se
senta con algunas molestias en el cuerpo y cabeza con rpidos
agotamientos fsicos acompaados de desgano (Abulia).
Finalmente la paciente refiere que anteriormente se senta bien,
ya que no tena muchas tareas y trabajos todos los das como lo
est haciendo ahora para que apruebe todos los cursos y pueda
solventar sus estudios con el sueldo que gana trabajando en su
consultorio.
B)

HISTORIA FAMILIAR
La paciente es natural de Huancayo, desde su nacimiento hasta
la actualidad vive en Ahuac-Chupaca con su mam y ta, lo cual
ellas tienen 54 y 40 aos de edad, y en cuanto a su pap muri a
sus 46 aos con cncer al estmago, la paciente manifiesta que
la muerte de su padre fue un acontecimiento traumtico y difcil
de superar ya que lo quera mucho y le contaba la mayora de
sus secretos y se senta muy bien interactuando con l, tambin
manifiesta que su pap era de carcter pasivo, tranquilo y
reservado con todo lo que le contaba y lo que ms admiraba de
l era de que su no beba licores en exceso ms que en fiestas y
compromisos importantes, por otra parte menciona que su
madre sufra mucho de dolores en la rodilla izquierda, as mismo
tiene un carcter pasivo, sumisa y reservada, tambin trabaja
como profesora en La institucin Educativa Indoamericano de
Jarpa- Chupaca, y en cuanto a sus abuelos ella no los ha
conocido ya que sus padres se fueron de la provincia de
Chimbte por motivos de trabajo, seguidamente refiere de que
cuando era una nia algunas veces le castigaban con el tres
puntas por parte de su padre, lo cual ella reaccionaba con miedo
y temor, por otra parte manifiesta que le engrea muchas veces
su padre comprndole dulces y ropas de colores cuando ella !e
peda, por otra parte con respecto a que si ella se llevaba bien
con sus padres manifiesta que si haba comunicacin, se
comprendan y muchas veces salan salir a pasear con sus
padres habitualmente los fines de semana a! campo en donde
ellos se distraan jugando vley y fulbito, pero desde que se
muri su padre todo esto cambi, haciendo que ella sea una
chica que sale muy poco a fiestas y tengue muchos amigos y
salgue a pasear, tambin hubo cambios en la actitud de su
madre, haciendo que se preocupe excesivamente por ella y
muchas veces eso le ocasionaba malestares fsicos y psicolgicos

en cuanto a los dolores de cabeza y cuello acompaado de

cambios repentinos de su estado de nimo y pensamientos
C)

NIEZ
La paciente refiere que era una nia calmada y tranquila, le
gustaba jugar con su pap a las escondidas y jugar con sus
muecas, as mismo no le gustaba que le dejase su mam
cuando ella ingresaba al jardn y en cuanto al embarazo de su
madre fue normal, tuvo un parto natural, su alimentacin fue de
pecho (Leche materna), por otra parte ella empez a caminar
casi sola a! ao y ocho meses, empez a hablar a los dos aos y
ocho aos con cinco meses aproximadamente, se orinaba en la
cama hasta los dos aos, no tena pesadillas, se chupaba el dedo
hasta el ao y cuatro meses, no se coma las uas, por veces
haca sus pataletas cuando sus padres no le compraban
caramelos y galletas con relleno ya que le gustaba mucho esos
dos productos.

D)

EDUCACIN
La paciente a los 6 aos fue a la escuela "Sagrado Corazn de
Jess" Chupaca, en donde no se adapt fcilmente, ya que no
poda desprenderse y separarse mucho tiempo de su pap y en
algunas ocasiones de su mam, as mismo refiere que una nia
le molestaba constantemente y por eso no quera ir a la escuela,
tiempo despus ingres al colegio "Jorge Basadre" que est
ubicado en la provincia de Chupaca, ella tena 13 aos de edad,
le gustaba ir al colegio ya que se senta bien e hizo muchos
amigos, y en especial quera mucho a sus tres amigas (Roxana,
Marlene y Samanta) en donde ella le comparta todos sus
secretos, tristezas y alegras, eran un grupo inseparable, casi
siempre les gustaba jugar vley y rellenar Slams ya que lo
encontraban muy divertido ya que eso haca que se conocieran
ms entre ellas, le gustaba dar opiniones, dirigir y dar la
iniciativa a su grupo para que hagan ciertas actividades (Tareas,
paseos, etc), por otro lado a ella no le cost mucho en adaptarse
a! colegio, le gustaban los cursos de razonamiento matemtico e
historia del Per, tambin manifiesta que nunca se ha jalado en
ningn curso de la secundaria ya que le pareca fcil y entendible
lo que le explicaban sus profesores a ella, poco despus de
terminar e! colegio ingres a la Universidad Continental eligiendo
la carrera de Odontologa, la decisin fue de ella misma, se
adapt fcilmente a los cursos y a las relaciones interpersonales,
haciendo que tenga muchos amigos y amigas, as mismo le
gustaban los cursos de Ortodoncia, ya que le llamaba mucho la
atencin y sacaba buenas notas, era muy sociable y
colaboradora en las actividades acadmicas que tena en la
universidad, en sus momentos libres le gustaba ir con sus amigas
al billar ya que lo encontraba divertido y de su agrado, en cuanto
a sus amistades se hizo muy amiga de sus dos compaeras de

clase (Mara y Alexandra) lo cual hacan trabajos, exposiciones y

estudiaban juntas, poco despus termina gradundose como
Cirujana Dentista ella y sus amigas, pero al momento de trabajar
y seguir sus estudios tuvieron que separarse y tomar caminos
distintos, todas se despidieron tristemente pero con esa
conviccin de que algn da se volveran a ver ya que el mundo
es pequeo.
E)

TRABAJO
El primer trabajo fue de asistenta de un odontlogo, en donde le
gust su labor, ella eligi trabajar con l, ya que es un buen
profesional y dominaba diversas tcnicas para la curacin de los
dientes, estuvo un ao trabajando en donde aprendi mucho
y se llev inmensas experiencias en cuanto a su
desenvolvimiento profesional y luego de culminar el ao dej
aquel trabajo para luego ingresar como Odontloga en !a en un
centro Odontolgico que est ubicado en la ciudad de Huancayo,
en cuanto a su trabajo actual (Centro Odontolgico Salud Dent)
es muy cansado y trabajoso y que tiene que atender un
promedio de7 a 10 pacientes ai da, le gusta del cmo hace
diversas limpiezas, curaciones y tratamientos a las estructuras
dentales de sus pacientes, pero en donde ms se siente cmoda
y feliz es cuando hace diversos tratamientos de ortodoncia a sus
pacientes en donde ella manifiesta que consta de la alineacin
de los dientes y tengan una sonrisa perfecta sus pacientes, por
otra parte manifiesta que una de sus aspiraciones y metas son
de convertirse en una especialista en Ortodoncia para que se
sienta muy feliz de ella misma y gane mucho ms dinero para
que pueda mantener a su familia, ya que su sueldo de hoy en da
son de dos mil quinientos nuevos soles.

F)

CAMBIO DE RESIDENCIA
Actualmente radica en el mismo lugar (Ahuac- Chupaca)

G)

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Refiere que se enferm de bronquios a los 15 aos, debido a que
lavaba mucha ropa en las maanas con agua fra y no utilizaba
guantes de plstico para que se proteja.
La paciente manifiesta que no ha tenido ningn accidente y
ninguna enfermedad a parte de lo mencionado anteriormente.

H)

VIDA SEXUAL
La paciente refiere que a los 13 aos empez a menstruar, ella
estaba preparada, ya que su mam le haba anticipado y hablado
anteriormente, pero cuando le vino su primera menstruacin
(Menarqua) sinti un poco de miedo, ella estaba en clases de
matemticas y a eso de las once y treinta de la maana empez
a sentir los primeros sntomas, desde aquel momentos le viene
de manera irregular su periodos acompaados de leves dolores y

clicos soportables con una duracin de tres a cuatro das

aproximadamente, por otra parte refiere que tuvo cuatro
enamorados y que el primero fue cuando tuvo 16 aos, su
nombre era Ricardo Lpez y tena 17 aos, estuvo con l por
simple curiosidad y experimentar del cmo era tener un
enamorado, aunque la paciente resalta que le gustaba sus labios
y su cuerpo atltico, en cuanto a su ltimo enamorado, le
gustaba que sea detallista, le regale peluches y que le saque a
pasear casi todos los sbados por la tarde, su nombre era Jos y
tena 27 aos, lo cual termin su relacin ya que ella siempre le
reclamaba del porque era muy coqueto con sus amigas y se iba a
fiestas sin avisarle, incluso hubo un punto en donde ambos se
resintieron de tantas discusiones y no se hablaron por una
semana a pesar de trabajar en el mismo Centro Odontolgico,
poco despus ella dio la iniciativa para que arreglaran las cosas
pero sin embargo Jos haba tomado la decisin de irse del
trabajo, ya que se haba dado cuenta de que su relacin no daba
para ms, ella se sinti muy triste y angustiada por lo que haba
escuchado, tambin manifiesta que desde ese momento ella
tiene un concepto muy negativo de los varones pensando que
ellos son cobardes a la hora de solucionar problemas amorosos,
son muy descuidados en cuanto a recordarse de los compromisos
de pareja, muchas veces se portan muy fros afectivamente, as
mismo tiene la seguridad de que a la mayora de varones se les
tiene que estar recordando de los aniversarios y compromisos
que se vienen, por otra parte manifiesta que su primera relacin
sexual tuvo con su tercer enamorado llamado Rony Samaniego,
l era de su facultad y estaba en su mismo saln de clases, lo
cual a ella le ayudaba casi siempre en sus estudios y era bien
bueno, carioso, atento y emptico con ella, lo cual hizo que ella
se enamorara ms de l y al cabo de cinco meses ella sinti esas
ganas e impulso de dar un paso ms en su relacin iniciando
relaciones sexuales con su enamorado, al principio no lo
disfrutaba tanto, ya que le dola e incomodaba el acto sexual,
haciendo que se sienta insatisfecha de sus encuentros sexuales,
pero al cabo de unas semanas ya no volvi a sentir
incomodidades haciendo que ella se sienta bien y tenga algunos
orgasmos con su pareja, ella manifiesta que desde sus primeros
encuentros sexuales con su pareja, form una relacin ms
fuerte y que fue muy difcil dejarlo, ya que ella pensaba que era
el amor de su vida y que pronto se iba a casar con l, pero por
cuestiones de la vida su relacin se acab ya que l se fue a
estudiar a otro departamento por motivos familiares, al principio
ella se opuso a que se fuera a otro lugar a estudiar, e incluso fue
a hablar con sus padres pero no consigui nada, fue muy duro
para ella superar tal acontecimiento y lo que hizo fue ms estar
con sus amigas y colegas de su profesin para que ya no est
pensado en su anterior relacin, actualmente ella se encuentra
sola (sin pareja) pero piensa darse otra oportunidad ya que otro
chico la est pretendiendo y le gusta mucho del cmo es su
forma de ser.

Y por ltimo la paciente manifiesta que an no tiene planeado

casarse y que todo ello conlleva a una gran responsabilidad,
debido a que ella tiene que planear muchas cosas a futuro,
educar a su hijo y llevarse muy bien con su pareja.
I)

HBITOS E INTERESES
La paciente manifiesta que le gusta salir a pasear a lugares
tursticos tales como la laguna de Paca, Arhuaturo, La laguna de
ahuinpuquio, Huaytapaliana, etc, lo cual va acompaada
mayormente de sus amigos ya que se siente mejor en compaa
de todos, algunas veces va al cine, comprar ropa y a comer algo
cuando estaba con su ltimo enamorado, as mismo refiere no
tener amigos ntimos y es de beber y fumar mucho, en algunas
ocasiones si lo hace pero mesuradamente ya que no le gustan
esas cosas.
J)

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente manifiesta que es soltera, vive con su mam y ta,
hace tiempos atrs viva tranquila, pero desde que le est
sucediendo todo esto y algunos inconvenientes en su trabajo,
prefiere no llegar a su casa ya que no quiere incomodar ni mucho
menos preocupar; a su mam, ella dice que se siente
incomunicada con su mam y ta porque tiene miedo a que se
preocupen por ella.

K)

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La paciente manifiesta que lo que le est pasando es por el
trabajo, su ruptura amorosa reciente y estudios arduos que
realiza todos los das.

L)

SUEOS
La paciente al momento de dormir suele tardarse entre 30 y 45
minutos y muchas veces se despierta aproximadamente a las 3
de la maana, ella mayormente se acuesta de 11 a 12 de la
noche debido a que ella trabaja en Huancayo hasta las 10 de la
noche aproximadamente.
Su sueo ms significativo vendra a ser que sube y escala
cordilleras cargadas de nieve y camina por sitios lejanos que
desconoce, en donde se encuentra con personas extraas.

6.2 EXAMEN MENTAL

La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y
persona, sus procesos perceptuales se encuentran conservados
ya que su percepcin visual, auditiva y tctil son optimas, en
cuanto a la memoria se encuentra conservado ya que su
capacidad de abstraccin y clculos mentales se encuentran
normalmente estables y en cuanto a cultura general est en
ptimas condiciones.

No presenta pensamientos ni ideas megalomaniacas, tampoco

tiene pensamientos paranoides, y por ltimo no manifiesta
pensamientos y conductas obsesivas-compulsivas debido a que
no realiza tareas de manera repetitiva porque ella piensa que no
todos somos perfectos y que algunas cosas no van a salir
exactas y perfectas.
VII.

INTERPRETACIN DE PRUEBAS PSICOLGICAS

7.1

INTELIGENCIA

La paciente obtuvo un puntaje directo de 54, siendo su

percentil de 75 y rango II, que le ubica en la categora de
superior al trmino medio, lo cual significa que tiene la
capacidad suficiente para resolver problemas.
7.2

PERSONALIDAD

La paciente obtuvo de puntajes de 82 y 80 en los patrones

clnicos de personalidad de histrinico y narcisista
respectivamente ubicndola en la categora moderada, lo
cual manifiesta que esta persona tiene rasgos de estos dos
trastornos, indicndonos que presenta patrones relativos de
emotividad y bsqueda de atencin, sintindose incmoda en
situaciones que no es el centro de atencin acompaadas de
emociones planas y que cambian con rapidez, as mismo
mantiene rasgos de patrones de grandiosidad con una
necesidad de admiracin acompaadas de escasa empata.
7.3

ORGANICIDAD

La paciente obtuvo 8 aciertos, 2 errores, lo cual le ubica en

la categora superior, indicndonos posible ausencia de
lesin cerebral.

VIII.

CONCLUSIONES

IX.

C.I = Puntaje de 101 Superior

Personalidad = Indicadores elevados en el trastorno
de personalidad en agresivo sdico
Rasgos histrinicos, narcisistas y pasivo agresivo
Ausencia de posible lesin cerebral.

RECOMENDACIONES

Se recomienda a la evaluada que participe en talleres de

desarrollo personal.
Orientacin y consejera a su familia para que se genere un
buen soporte y clima adecuado con respecto a los
acontecimientos que surge con ella, su madre y ta.

Asistir a psicoterapia para que cierre algunos crculos

y
problemas que tuvo con sus anteriores relaciones de pareja y la
prdida de su padre.
Asistencia a talleres de relajacin.

X. PRONSTICO
Su pronstico es favorable debido a que no tiene diversos
trastornos de personalidad, manas o alucinaciones, as mismo la
paciente puede afrontar sus problemas con la orientacin y
consejera que se le va a brindar.
XI. PLAN DE TRATAMIENTO

TALLER
TTULO
: Relajndome y sacando mis preocupaciones.
DE
OBJETIVO : Que los participantes aprendan las diferentes formas de relajar las partes de su cuerpo, a travs del taller
vivencial, Logrando en ellos que se relajen
y eliminen poco a poco el estrs, para que puedan desempear sus
RELAJACI
labores cotidianos sin ningn inconveniente.
N
ACTIVIDAD
PROCEDIMIENTO
MATERIA
TIEM
Dinmica de
inicio.
(IDENTIFICARSE
CON EL LUGAR)

Actividad
central.

(RELAJNDOME Y
OLVIDANDO MIS
PREOCUPACIONES
)
Socializacin
(APOYO ENTRE
PARTICIPANTES)

LES

PO

------

10
min

---------

30
min

Seguidamente harn grupos de dos, en donde ambos se harn masajes en la

cabeza, hombros y rodillas.

------------

10
min

Finalmente se les pedir que hagan una ronda y se les preguntar a cada uno que

-------------

10

Se les pedir a los participantes que formen un crculo , en donde ellos tendrn
que repetir lo que dice el animador, las palabras son:
Yo tengo un tic, tic, tic,
yo tengo un tic, tic, tic. (Nos agachamos y levantamos)
Me ha dicho el doctor que mueva una mano
Yo tengo un tic, tic, tic,.
(Ver anexo1)
A continuacin se les presentar a los participantes el Mtodo de entrenamiento
de Schultz en donde harn ejercicios de respiracin abdominal, mantencin de
una postura adecuada, ejercitar tensando y relajando los msculos (pies, piernas,
brazos, espalda, estmago, pechos, cuello, frente, ojos, nariz y lo que crean
conveniente relajar).
( Ver anexo 2 )
NOTA: todos estos ejercicios de tensar y relajar se hace en un promedio de 10
segundos cada uno y para cada parte del cuerpo.

Cierre.
(LIBERNDOME
DEL ESTRS)

piensa y de qu se dan cuenta, que han sentido.

min

TALLER
TTULO
: CONOCIENDO MIS DEFECTOS.
DE
OBJETIVO
: Que los participantes identifiquen sus defectos en base a sus relaciones sociales y familiares a travs del taller
vivencial, logrando en ellos que se den cuenta de cmo estn actuando y que actitudes estn tomando frente a
DESARRO
ellas, as mismo tambin conseguir en ellos que cambien sus defectos para una mejor y gratificante relacin
interpersonal, social y familiar.
LLO
ACTIVIDAD
PROCEDIMIENTO
MATERIA
TIEM
LES
PO
PERSONA
Dinmica de
Se les pide a los participantes que hagan un circulo y se le entrega una pelota a
inicio.
uno de los participantes, en donde le lanzar de manera adecuada a cualquiera
L
(LA PELOTA
de los participantes y le preguntar su nombre y sus defectos que l tiene,
PREGUNTONA)

Actividad
central.
(LOS DEFECTOS
MS COMUNES
DE LAS

seguidamente tendr que hacer una oracin con su nombre y sus defectos,
terminndolos de decir tendr que pasarle la pelota a otro miembro del grupo
tratando de que no le toque a la misma persona que ha participado anteriormente
y as sucesivamente el que tiene la pelotita le pasar a otra persona y preguntar
similarmente como lo hizo el primer participante.
Nota: (El objetivo de esta dinmica es que ellos reconozcan y se den cuenta de
sus defectos)
A continuacin se les dar a conocer los defectos ms comunes y se les explicar
de cmo estos influyen de manera negativa en sus relaciones sociales, dando a
conocer tambin que pasara si stas no se llegan a corregir. (Vase el anexo 1)
Luego se le dar a cada uno tres hojas, en donde anotarn con letras grandes (3
defectos en cada hoja) sus peores defectos.

Una
pelota de
trapo

Hojas A4
Lapiceros
Plumones
Papelotes

10
min

25
min

PERSONAS)
Socializacin
(DILOGO ENTRE
PARTICIPANTES)
Cierre.
(DEJAR Y
SUPERAR MIS
DEFECTOS)

Seguidamente harn grupos de dos, en donde conversarn sobre sus defectos y

en qu momentos o situaciones surgen estos.
Finalmente se les pedir que hagan una ronda y se les preguntar a cada uno que
defectos piensa corregir y porqu.
Una vez preguntado a todos los participantes se les pedir que arruguen con
todas sus fuerzas sus papeles en donde han escrito todos sus defectos diciendo
las siguientes palabras (Repitiendo dos veces):
DEJO TODOS MIS DEFECTOS EN ESE PAPEL PORQUE AHORA SOY UNA NUEVA
PERSONA Y RESPONSABLE

------------

10
min

-------------

15
min

FRASE DEL DA: LOS DEFECTOS NO SE NIEGAN, SE ASUMEN. LA TRISTEZA NO SE LLORA, SE SUPERA. EL AMOR NO
SE GRITA, SE DEMUESTRA