Embarazo Tubario DX y TX GPC PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento
de Embarazo Tubario
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-182-09
Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario Mxico: Secretara de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
O001 Embarazo tubrico

Gua de Prctica Clnica
Autores:
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Ginecologa y Obstetricia
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero
Medicina Familiar
Maestra en Ciencias
Dra. Brendha Ros Castillo
Dr Francisco Javier Ruiz Garca
Dr. Victor Sal Vital Reyes
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No
Familiar Adscrita al servicio de Perinataologa
CUMAE Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, D,F./
Jefa del rea de Desarrollo y Guas de Prctica Clnica
Familiar Adscrita al servicio de Tocociruga
HGZ No 53 Los Reyes. Delegacin 15/ Edo. De
Mxico/Adscrito al Servicio de Tocociruga.
Mdico Nacional La Raza. Mxico, D.F/ Mdico No
Familiar Jefe de servicio de Biologa de la
Reproduccin
Validacin:
Dr. Santiago Roberto Lemus Rocha
Dr. Edgar Mendoza Reyes
Medicina Privada.

Familiar adscrito a Unidad Tocociruga
ndice:
1. Clasificacin.............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua .................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................10
4.1.1 Deteccin.................................................................................................................................10
4.2 Diagnstico......................................................................................................................................11
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1)................................................................................11
4.4 Tratamiento.....................................................................................................................................14
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico...................................................................................................14
4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia ...................................................................................19
4.5.1 Criterios tcnico mdicos de referencia................................................................................19
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ...........................................................................19
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ...............................................................................19
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia..................................................................20
4.5.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin.................................................................20
4.6 Vigilancia y Seguimiento................................................................................................................20
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ...........................................................21
Algoritmos...................................................................................................................................................22
5. Definiciones Operativas.........................................................................................................................25
6. Anexos ...................................................................................................................................................27
6.1. Protocolo de bsqueda..................................................................................................................27
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................28
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad. ....................................................................................30
6.4 Medicamentos.................................................................................................................................32
7. Bibliografa..............................................................................................................................................33
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................36
9. Comit Acadmico.................................................................................................................................37
10. Directorio .............................................................................................................................................38
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................39
1. Clasificacin
Registro IMSS-182-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdico Obstetra, Mdico de Biologa de la Reproduccin.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
O001 Embarazo tubrico.
CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
USUARIOS POTENCIALES
Mdicos Generales, Mdicos Familiares,

Mdicos Gineco-Obstetras, Mdicos Bilogos
de la Reproduccin y Mdicos Residentes.
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza,Delegacin Norte. Mxico. D.F/
POBLACIN BLANCO
Mujeres de 12 a 51 aos, con vida sexual activa
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Diagnstico
Tratamiento
Diagnstico Clnico
Ultrasonido Plvico Endovaginal
Determinacin Cuantitativa de Fraccin HCG.
Tratamiento Mdico del Embarazo Tubario (Metotrexate)
Tratamiento Quirrgico del Embarazo Tubario (Laparoscopa vs Laparotoma)
Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.
Disminuir la morbi-mortalidad secundaria a embarazo tubario.
Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas en relacin a embarazo tubario: 37
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Metanalisis: 2
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados:7
Estudios de cohorte: 3
Estudio transversal: 1
Reporte de casos:3
Revisiones clnicas: 15
Anlisis de decisin: 1
Norma Oficial Mexicana: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-182-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar
al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder por esta Gua
x Diagnstico
1. Cules son los datos clnicos para sospechar un embarazo tubario?
2. Qu utilidad diagnstica tiene el ultrasonido transvaginal, la determinacin del nivel de
gonadotrofinas corinicas y progesterona para confirmar el embarazo tubario?
x Tratamiento
1. Cules son las indicaciones para el tratamiento mdico con
metotrexate?
2. Cules son los esquemas de tratamiento mdico con metotrexate?
3. Cules son los efectos colaterales ms frecuentes en la utilizacin del metrotexate para el
tratamiento de embarazo tubario?
4. Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico laparoscpico en pacientes con
embarazo tubario?
5. En el embarazo tubario roto, cul es el mejor abordaje quirrgico?
6. Dentro del manejo quirrgico, cules son los criterios para realizar salpingectoma o
salpingostoma?
7. Qu pacientes son candidatas a tratamiento expectante?
8. En qu casos se aplica la Inmunoglobulina Anti-D?
9. Cules son las recomendaciones que debe proporcionarse a pacientes posterior a un
embarazo tubario?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El Embarazo tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia esta entre 1 a 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una
condicin clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el
potencial reproductivo. Mol, 2008 La tasa de mortalidad materna por embarazo ectpico es
variable, en Chile en el ao 2000 fue de 0.4 por 100,000 nacidos vivos. (Bravo, 2005)
En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo ectpico es la primera causa de muerte
materna en el primer trimestre. (ACOG, 2008) Ms del 95% de los embarazos ectpicos se
implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza en el mpula, 20% en la regin stmica
y el resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial. (Bravo E 2005)
La prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en 500 embarazos.
(Ramrez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante Septiembre a Diciembre del
2002, en el segundo nivel de atencin, se reportaron 100 casos de embarazo ectpico. (Boletn
IMSS, 2003)
La piedra angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido transvaginal y la determinacin de
-HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son quirrgicas, mdicas y/o manejo
expectante. Desde el punto de vista quirrgico, de acuerdo a las condiciones de la paciente se puede
realizar salpingostoma o salpingectoma y con respecto al tratamiento mdico la aplicacin
sistmica de metrotexate ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con criterios
de seleccin apropiados. El manejo expectante se basa en el conocimiento de que el embarazo
tubario puede ser un proceso autolimitado que puede resultar en un aborto tubario o reabsorcin del
huevo fecundado. (Mol F, 2008)
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Embarazo Tubario forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del embarazo tubario.
Los objetivos de esta gua son:

Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.
Disminuir la morbilidad y mortalidad secundaria a embarazo tubario.
Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
.
3.3 Definicin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin
clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el potencial
reproductivo
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos

en 20% en nios con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica
El embarazo tubario es secundario a
alteraciones en la migracin e implantacin
del huevo fecundado en la cavidad uterina.
Son factores de riesgo: antecedente de

ciruga tubaria, antecedente de enfermedad
plvica inflamatoria, embarazo ectpico
previo, exposicin a dietiletilbestrol, uso de
dispositivo intrauterino, pacientes sometidas
a tcnicas de fertilizacin asistida,
tabaquismo.
Nivel / Grado
III
ACOG 2008
IV
[E: Shekelle]
Fylstra, 1998.
Se deben considerar los factores de riesgo

para establecer sospecha de embarazo
tubario.
D
[E: Shekelle]
Madrazo, 2007
Las mujeres con historia de embarazo

ectpico deben tener un ultrasonido
transvaginal temprano para valorar la
localizacin del embarazo.
B
ACOG 2008
10
La determinacin seriada de los niveles

sricos de - hCG y el ultrasonido plvico o
transvaginal son de utilidad en el diagnstico
de embarazo tubario.
II-3
ACOG,2008
La ultrasonografa transvaginal es necesaria

en todas las pacientes con sospecha de
embarazo tubario con el fin de visualizar un
embarazo intrauterino o extrauterino.
III
ACOG 2008
III
[E: Shekelle]
Graca, 2001
En mujeres con dolor plvico, sangrado

transvaginal y retraso menstrual deben
realizarse ultrasonografa transvaginal y
determinacin srica de - hCG
C
[E: Shekelle]
Jitay, 2000
Las mujeres con historia de embarazo

ectpico deben tener un ultrasonido
transvaginal temprano para valorar la
localizacin del embarazo.
B
ACOG 2008
Para la deteccin temprana del embarazo

tubario temprano el US transvaginal ofrece
mayor sensibilidad que el plvico abdominal
por lo cual debe realizarse el primero si se
cuenta con el recurso de lo contrario utilizar
el pelvicoabdominal.
9
Buena Prctica
9/RR
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1)
Cerca de la mitad de las pacientes con embarazo

ectpico no tienen factores de riesgo
identificables ni hallazgos sugestivos de
embarazo ectpico al momento de la
exploracin fsica inicial.
A las mujeres con vida sexual que presentan
dolor abdominal y sangrado transvaginal se debe
realizar prueba diagnstica de embarazo.
Nivel / Grado
II-3
ACOG 2008
B
ACOG 2008
11
La triada clsica compuesta por dolor, sangrado

y masa anexial slo se presenta en 45% de las
pacientes
[E: Shekelle]
Se ha reportado tambin que a la exploracin

fsica 30% de pacientes con embarazo tubario
no presentaron sangrado transvaginal, 10%
presentaron una masa anexial palpable y 10%
un exmen plvico normal.
[E: Shekelle]
La localizacin ms frecuente del embarazo

ectpico es en la tuba uterina, manifestndose
con dolor y sangrado, sin evidencias de
embarazo intrauterino y con una masa anexial.
III
[E: Shekelle]
En toda paciente en edad reproductiva y con

vida sexual que presenta retraso menstrual,
dolor abdominal y sangrado transvaginal debe
descartarse la presencia de embarazo tubario.
[E: Shekelle]
III
Levine, 2007
III
Lozeau, 2005
Levine, 2007
III
Levine, 2007
4.2.2 Pruebas Diagnsticas
La presencia de una masa anexial tubarica

compatible con un saco gestacional de 13 mm
en promedio sin saco de yolk visible ni presencia
de embrin puede corresponder a un embarazo
tubario
Los niveles sricos de - hCG por si solos no
diferencian un embarazo tubario de un
intrauterino. Las determinaciones seriadas de HCG tienen 36% de sensibilidad y 65% de
especificidad para la deteccin de embarazo
tubario.
Los rangos de - hCG de la zona de
discriminacin son de 1200 a 2000 mUI y estos
se asocian con la presencia ultrasonogrfica del
saco gestacional intrauterino.
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Perriera ,2008
Condous, 2002
III
[E: Shekelle]
Lozeau, 2005.
III
shekelle
Cafici, 2007
12
Ms de la mitad de las mujeres con embarazo

tubario presentan niveles - hCG menores de
2000 mIU/ml.
III
[E: Shekelle]
Lozeau, 2005
La determinacin srica - hCG es ms sensible

que la determinacin en orina. Una prueba
negativa de - hCG srica excluye el diagnstico
de embarazo con embrin vivo, pero no descarta
la presencia de un embarazo tubario.
[E: Shekelle]
La deteccin por ultrasonido transvaginal de

una masa anexial, combinada con una
concentracin srica de - hCG de 1000
mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una
especificidad de 99% y valores predictivos
positivo y negativo de 98% para diagnstico de
embarazo tubario.
[E: Shekelle]
La ultrasonografa plvica transvaginal debe ser

considerada en todas las pacientes con sospecha
de embarazo tubario con el fin de visualizar un
embarazo intrauterino o una gestacin
extrauterina
Se recomienda para el diagnstico de mayor
certeza utilizar la determina
cin de - hCG y ultrasonido transvaginal
E
La laparoscopa es de utilidad para establecer el
diagnstico y al mismo tiempo permite la
resolucin endoscpica del embarazo tubario.
III
Levine,2007
III
GPC colombiana
B
ACOG, 2008
B
[E: Shekelle]
Gracia, 2001
[E: Shekelle]
GPC colombiana
IIa
RCOG, 2004
IIa
[E: Shekelle]
Molina, 2007
Cuando el resultado de ultrasonido y/o las

gonadotrofinas sean dudosos y exista sospecha
clnica de embarazo tubario se debe proceder a
laparoscopa diagnstica en caso de no contar
con este recurso realizar laparotoma
exploradora.
D
RCOG, 2004
C
[E: Shekelle]
GPC colombiana
.
13
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Algoritmo 2 y Cuadro 1)
El tratamiento mdico sistmico con
metotrexate est indicado en pacientes con:
Nivel / Grado
Estabilidad Hemodinmica
Embarazo tubario no roto
Sin datos de sangrado activo intraabdominal
Concentracin bajas de - hCG
I
[E: Shekelle]
Hajenius, 2007
El tratamiento mdico sistmico se debe

aplicar en pacientes con niveles sricos de
- hCG de menores de 2000 mUI/ml.
A
[E: Shekelle]
Mol, 2008
Son contraindicaciones para el uso de

metotrexate:
Absolutas:
Lactancia
Disfuncin renal, heptica, pulmonar o
hematolgica.
Hipersensibilidad a Metotrexate.
Enfermedad Acido Pptica
Relativas:
Saco gestacional mayor a 3.5 cm
Actividad cardica embrionaria
Existen tres protocolos de administracin
de metotrexate para el tratamiento de
embarazo ectpico:
1) Monodosis
2) Doble dosis
3) Multidosis.
(ver cuadro I y II)
En dos ensayos clnicos aleatorizados
compararon el uso de metotrexate en
monodosis con dosis mltiples en pacientes
con embarazo ectpico y reportaron que no
existieron diferencias significativas
III
ACOG, 2008
III
ACOG, 2008
I
[E: Shekelle]
Klauuser,2005
Alleyassin,2006.
14
No existe diferencia en las tasas de xito en

el tratamiento de embarazo ectpico con
rgimen de metotrexate a monodosis y
dosis mltiple.
La tasa de xito con el tratamiento mdico

sin importar el rgimen utilizado va del 88
al 92% y est en relacin directa a las bajas
concentraciones de - hCG
En pacientes con embarazo tubario
candidatas a quimioterapia el uso de
monodosis es recomendable.
Algunas de las complicaciones del uso de
metotrexate son:
Incremento de Dolor Abdominal y Plvico.
Formacin de Hematomas
Ia
[E: Shekelle]
Barnhart KT,2003
A
[E: Shekelle]
Klauuser,2005
Alleyassin,2006.
III
[E: Shekelle]
Lipscomb, 2007
Los efectos colaterales secundarios al uso

de metotrexate son:
Inmunosupresin
Fibrosis pulmonar
Neumonitis Inespecfica
Falla renal
lceras Gstricas
Falla Heptica
Sin embargo stos efectos adversos se ven
raramente con las dosis, intervalos de
tratamiento y duracin del mismo
utilizadas para el manejo del embarazo
tubario.
III
[E: Shekelle]
Lipscomb, 2007
La terapia con metotrexate puede ser

considerada en mujeres con sospecha clnica
elevada o embarazo tubario confirmado
quienes se encuentren hemodinamicamente
estables y con masa anexial no rota.
A
[E: Shekelle]
Barnhart , 2003
Toda paciente que ser sometida a

tratamiento mdico con metotrexate debe
recibir informacin y firmar consentimiento
informado acerca de los efectos colaterales,
posible necesidad de otros tratamientos y
del seguimiento clnico.
B
ACOG, 2008
15
La administracin de metotrexate debe

acompaarse de acido polnico para
disminuir sus efectos txicos(ver cuadro I y
II)
A
[E: Shekelle]
Mol, 2008
4.4.2 Tratamiento Quirrgico
Son indicaciones para tratamiento
quirrgico en embarazo tubario:
Pacientes que no son candidatas a
tratamiento mdico con metotrexate.
Falla al tratamiento mdico
Embarazo heterotpico con embarazo
intrauterino viable
Pacientes hemodinmicamente inestables.
En tres ensayos clnicos controlados donde
se compar la ciruga abierta con la
laparoscopia en embarazo tubario, se
encontr que el abordaje laparoscpico fue
asociado con menos tiempo operatorio,
menos
sangrado,
menos
estancia
hospitalaria y disminucin en la
administracin
de
analgsicos
postoperatorios.
En las pacientes con deseo futuro de
fertilidad las tasas de embarazos
intrauterinos subsecuentes fueron similares
en ambos grupos sin embargo en el grupo
de laparoscopia existi una tendencia
mayor de persistencia de trofoblasto.
El manejo laparoscpico del embarazo
tubario se recomienda en pacientes
hemodinmicamente estables, sin datos de
ruptura tubaria; sta modalidad teraputica
disminuye la estancia hospitalaria y
reincorpora ms tempranamente a las
pacientes a sus actividades habituales.
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Mohammed, 2007
Ia
RCOG, 2004
A
RCOG, 2004
16
9/R
R
9/R
R
El sangrado del embarazo tubario es lento,

gradual y algunas pacientes pueden
permanecer hemodinmicamente estables a
pesar de hemoperitoneos de 1000 a 1500
ml.
Pacientes
con
inestabilidad
hemodinmica deben ser estabilizadas antes
de entrar a quirfano.
Una de las ventajas de la laparoscopia sobre
la laparotoma es que, en la laparoscopa el
incremento de la presin intra-abdominal
debido al neumoperitoneo provee un efecto
hemosttico disminuyendo as el sangrado.
Ante las siguientes circunstancias se
considerar de primera eleccin la
laparotoma exploradora en casos de
embarazo tubario:
Antecedentes de ciruga abdominal.
La presencia de adherencias plvicas.
Inexperiencia en laparoscopia.
Las indicaciones de salpingectoma
incluyen:
Dao severo de la tuba uterina
Embarazo tubario recurrente en la misma
tuba uterina
Sangrado persistente despus de la
salpingostoma
Embarazo tubario mayor a 5 cm
Embarazo heterotpico
Pacientes con paridad satisfecha.
El manejo quirrgico con salpingostoma en
pacientes con embarazo tubario incrementa
la persistencia de trofoblasto y de
recurrencia de embarazo tubario ipsilateral.
Las tasas de embarazo intrauterino despus
del tratamiento quirrgico del embarazo
tubario son variables. Parece ser que no
existen diferencias en la tasa de embarazo
intrauterino despus de salpingostoma o
salpingectoma.
Se deber seleccionar el tratamiento
quirrgico
(salpingostoma
o
salpingectomia) de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente.
III
[E: Shekelle]
Mohammed, 2007
9
Buena Prctica
III
[E: Shekelle]
Mohammed , 2007
I
[E: Shekelle]
Mol,2008
III
[E: Shekelle]
Mol,1998
9
Buena Prctica
17
R
E
La salpingostoma laparoscpica es
accesible en pacientes con embarazo
tubario y reduce los costos comparados con
la laparotoma, estos beneficios deben ser
equilibrados ya que la salpingostoma
incrementa la tasa de persistencia del
trofoblasto en comparacin con la
salpingotoma abierta.
Estudios de seguimiento han demostrado
que no existe diferencia significativa en la
fertilidad
futura
entre
ambos
procedimientos. Si se realiza laparotoma
esta debe ser realizada por la tcnica de
minilaparotoma.
I
[E: Shekelle]
Hajenius, 2007
Durante la salpingostoma no existe

diferencia significativa si esta se deja abierta
o se colocan puntos de sutura en la incisin.
I
[E: Shekelle]
Hajenius, 2007
En pacientes con embarazo tubario

sometidas
a
salpingostoma
es
recomendable realizar determinacin srica
seriada de
-hCG por el riesgo de
persistencia de trofoblasto.
A
[E: Shekelle]
Hajenius, 2007
El manejo expectante del embarazo tubario

no est claramente establecido.
I
[E: Shekelle]
Hajenius,2007
El manejo expectante es un tratamiento

para el embarazo tubario en casos
seleccionados. Esta forma de tratamiento es
aceptable cuando involucra mnimo riesgo
para la paciente.
El manejo expectante debe ser utilizado
slo en pacientes asintomticas, con
diagnstico ultrasonogrfico de embarazo
ectpico sin evidencia de sangrado en el
fondo de saco posterior y niveles sricos de
- hCG menor a 1000 UI/ml.
En las pacientes con manejo expectante se
deben realizar determinaciones bisemanales
de - hCG y ultrasonido semanal para
asegurar la disminucin del tamao de la
masa anexial y de las concentraciones
sricas de - hCG.
A
[E: Shekelle]
Hajenius,2007
18
En pacientes con embarazo tubario que son

Rh Negativo no sensibilizadas, esta indicada
la aplicacin de inmunoglobulina anti D a
razn de 250UI.
III
ACOG, 2008
En pacientes con embarazo tubario que son

Rh Negativo no sensibilizadas, se debe
aplicar la inmunoglobulina anti D a razn de
250UI.
III
ACOG, 2008
4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia

4.5.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
9/R
R
9/R
R
Se deben referir de primer a segundo nivel
de atencin las pacientes que presenten:
Edad reproductiva con vida sexual activa
Dolor Plvico
Retraso Menstrual
Sangrado transvaginal
Prueba inmunolgica de embarazo positiva.
Se deben referir de Segundo a Tercer nivel
de atencin las pacientes que presenten:
Embarazo ectpico de localizacin no
determinada.
Sospecha de Embarazo Cervical, Intersticial,
Ovrico o Abdominal.
Embarazo Heterotpico
Pacientes con comorbilidad agregada.
Paciente con antecedente de infertilidad.
Nivel / Grado
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
19
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.5.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
9/R
R
Contrarreferencia a Primer Nivel:
Todas las pacientes en las que se efecto
manejo mdico y/o quirrgico de embarazo
tubario deben de continuar su vigilancia en
UMF y se recomienda:
Medidas Higinico Dietticas (Dieta,
Ejercicio, Evitar Tabaquismo).
Exudado cervicovaginal y Citologa
cervicovaginal.
Planificacin Familiar.
Prescripcin cido flico pre-concepcional.
Nivel / Grado
9
Buena Prctica
4.6 Vigilancia y Seguimiento
9/R
R
9/R
R
Pacientes post-laparoscopa o Postlaparotoma alta a su UMF u HGZ para
retiro de puntos a los 7 das.
En su UMF anticoncepcin (evitar colocar
dispositivo intrauterino), dieta deteccin de
CaCu y / o de mama, cido flico.
Paciente con Tratamiento farmacolgico
(Metotrexate)
citar
semanal
o
quincenalmente hasta niveles negativos de
Fraccin - hCG ( Ver Cuadro II).
Nivel / Grado
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
20
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Nivel / Grado
9/R
R
Pacientes post-laparoscopia extender

incapacidad por 7 das, y valoracin mdica
posterior.
9
Buena Prctica
9/R
R
Pacientes
post-laparotoma
extender
incapacidad de 14 a 21 das, y valoracin
mdica posterior.
9
Buena Prctica
21
Algoritmos
22
23
24
5. Definiciones Operativas
Abdomen Agudo.- Todo proceso patolgico intra-abdominal, de reciente inicio, que cursa con
dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Embarazo Ectpico.- Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina:
Ovario, Tuba uterina, Intersticial, Crvix y Cavidad Abdominal.
Embarazo Heterotpico.- Coexistencia de un embarazo intrauterino y otro fuera de la
Cavidad uterina.
Embarazo Tubario.- Implantacin de vulo fecundado (cigoto) en la tuba uterina.
Embarazo Tubario Roto.- Es el aumento de volumen de la implantacin en la tuba uterina que
provoca ruptura de la misma con sangrado hacia la cavidad abdominal. El cuadro clnico se
caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o fosa iliaca que se irradia hacia el epigastrio y al
hombro.
Emergencia Obsttrica.- Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica
riesgo de morbilidad y/o mortalidad materna y/o perinatal.
Estado Hemodinmico Inestable.- Se caracteriza por un cuadro de abdomen agudo, acompaado
de palidez muco-cutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y choque hipovolmico por lo que se
considera una Emergencia Obsttrica.
Hemoperitoneo.- Presencia de sangre extravasada en la cavidad peritoneal.
Laparosopa.- Tcnica endoscpica que permite la observacin directa de la cavidad abdominal
(peritoneal), los ovarios, el exterior de las trompas de Falopio y el tero mediante un laparoscopio.
Laparotoma.- Procedimiento quirrgico de exploracin, que se practica a travs de una incisin en
el abdomen a fin de observar los rganos internos.
Masa Anexial.- Presencia de tumor que involucra el anexo uterino (complejo tubo ovrico).
Metotrexate.- Anlogo de cido flico competitivamente se una a la reductasa del cido
dihidroflico, enzima que convierte el dihidrofolato al tetrahidrofolato. Esta unin previene la
reduccin del folato a su forma activa. El tetrahidrofolato sirve para transporta un grupo carbono
durante la sntesis de nucletidos purina y timidina. Sin el tetrahidrofolato, la sntesis y reparacin
del DNA y la replicacin celular se altera.
Salpingectoma.- Exicisin quirrgica total de la tuba uterina con fines teraputicos.
25
Salpingostoma.- Consiste en realizar una incisin en la parte ms distendida de la salpinge con el

fin de evacuar el tejido trofoblstico implantado en el embarazo tubario.
Tratamiento expectante.En un medida no intervencionista en el manejo del embarazo
tubario, basado en la supervisin clnica estrecha de la evolucin natural de la enfermedad.
Tratamiento mdico.- La teraputica farmacolgica del embarazo tubario que incluye:
Administracin con Cloruro de potasio, soluciones hiperosmolares, Prostaglandinas dactinomicina,
RU 486, y metotrexate.
Tratamiento quirrgico.- Resolucin del embarazo tubario a travs de enfoques intervencionistas:
Laparotoma Laparoscopia.
Ultrasonido Plvico Transvaginal.- Tcnica de diagnstico no invasiva en que se utilizan ondas
sonoras de lata frecuencia para producir imgenes de estructuras plvicas a travs de un transductor
vaginal.
26
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina,
en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales:
warfarina, en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 3 guas de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist.
2008;4:1479-1485 (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. 2008 (ACOG practice
bulletin;
no.
94).
[Acceso
mayo
2009]Disponible
en:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12625&nbr=6533&ss=6&xl=999
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2004). The management of tubal
pregnancy. [Acceso mayo 2009]
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: ectopic pregnancy,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
27
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad
categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
28
Escala Utilizada por el ACOG MEDICAL MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY. El

Tratamiento Mdico del Embarazo Ectpico. 2008
Nivel de Evidencia
I.
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de
investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos
en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o
reporte de comit de expertos.
Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
Cuadro II. Escala Utilizada por el ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNAECOLOGISTS (RCOG). THE MANAGEMENT OF TUBAL PREGNANCY; 2004.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia obtenida por meta-anlisis de estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
bien diseado sin aleatorizacin
IIb. Al menos un estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora
Ia, Ib
B. Directamente basada en evidencia categora

IIa,IIb, III
III. Evidencia de estudios bien diseados descriptivo C. Directamente basada en evidencia categora
no experimental, tal como estudios comparativos, nivel evidencia IV
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
29
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad.

Cuadro I.
Informacin bsica de Metotrexate

El metotrexate es un antimetabolito que se une en el sitio cataltico de la dihidrofolato reductasa,
interrumpiendo la sntesis de los nucleticos purnicos y los aminocidos, serinas y metionina, por lo tanto
inhibe la sntesis del DNA y de la replicacin clular. El efecto del metotrexate afecta la proliferacin de
algunos tejido, como mdula sea, tejidos bucales, mucosa intestinal, epitelio respiratorio, clulas
malignas, y tejido trofoblstico. El metotrexate sistmico ha sido usado en la enfermedad del trofoblasto
desde 1956 y fue el primer frmaco usado en esta patologa, en forma general el uso de metotrexate esta
entre 71.2 a 94%, * Previo al tratamiento debern solicitarse biometra hemtica completa, Tiempo de
Protrombina, Tiempo de Tromboplastina, Fibringeno, Plaquetas, Glucosa, Urea, Creatinina, Acido rico,
Protenas totales, Albmina, Globulina, Bilirrubinas, transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Examen General de
Orina
ACOG Practice Bulletin, 2008
30
Cuadro II. Protocolos de Tratamiento para el Embarazo Tubario con Metotrexate (MTX)
Nmero de dosis
Monodosis
Dosis
50 mg /m2
SC Intramuscular
da 1
Especificaciones
x
x
x
x
x
Dos dosis
50 mg /m2 el
da 0
Repetir 50 mg
/m2 en el da 4
x
x
x
Multidosis
Fijas
1 Mg/Kg
intramuscular
los das 1, 3, 5,7
alternando con
cido folnico
0.1 Mg/ Kg
intramuscular en
los das 2, 4, 6 y
8.
x
x
x
Determinacin srica de -hCG el da 4 y 7

Verificar una reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7
da.
Posteriormente determinar semanalmente -hCG hasta
obtener niveles no gestacionales.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen por abajo del
15% administrar MTX 50 mg /m2 SC intramuscular y
determinar concentracin srica de -hCG los das 4 y 7.
Esto se puede repetir como sea necesario.
Si durante el seguimiento los niveles de -hCG no muestran
cambios o se incrementan repetir la administracin de
metotrexate.
Determinaciones sricas de -hCG el da 4 y 7, esperando
reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7da.
Si la disminucin de -hCG es mayor a un 15% determine
los niveles de -hCG semanalmente hasta alcanzar las
concentraciones no gestantes.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen del 15%
administrar MTX 50 mg /m2 SC los das 7 y 11,
determinando las concentraciones sricas de -hCG al 7 y
11.
Si los niveles de -hCG disminuyen 15% entre los das 7 y
11 contine monitorizando las concentraciones de -hCG
semanalmente hasta que se alcancen niveles sricos de hCG no gestantes.
Si la disminucin es menor del 15% de -hCG, considere el
tratamiento quirrgico.
Administrar MTX 1 Mg/Kg intramuscular los das 1, 3, 5,7
alternando con cido folnico 0.1 Mg/ Kg intramuscular en
los das 2, 4, 6 y 8.
Determinar las concentraciones sricas de -hCG en los das
de aplicacin de MTX hasta que los niveles disminuyan
15%.
Las concentraciones sricas de -hCG pueden incrementarse
inicialmente por arriba de los valores pre tratamiento, pero
despus del 15% de disminucin monitorice semanalmente
hasta alcanzar las concentraciones no gestantes.
Si las concentraciones sricas de -hCG no disminuyen o se
incrementan considere repetir el MTX usando el rgimen
descrito.
31
Cada frasco mpula o ampolleta

contiene:
Folinato clcico
equivalente a 50 mg
de cido folnico.
Envase con un frasco mpula o
ampolleta con 4 ml
Cada ampolleta o frasco mpula

contiene:
Folinato clcico
equivalente a 3 mg
de cido folnico.
Envase con 6 ampolletas o frascos
mpula con un ml
2192
0.1 Mg/ Kg
intramuscular en
mpula con liofilizado de

50, 500, 1000 mg
Presentacin
Cada ampolleta contiene:

Folinato clcico
equivalente a 15 mg
de cido folnico.
Envase con 5 ampolletas con 5 ml
Acido folnico
1707
1 mg/Kg
intramuscular
50 mg /m2 SC o
Intramuscular da 1.
Dosis
recomendada
Dosis mltiple
(das 2, 4, 6 y 8)
Dosis mltiple
1 mg/Kg intramuscular
los das 1, 3,5,7
Dos dosis
Da 0 y da 4
Dosis nica (da 1)
Tiempo
(perodo de
uso)
Reacciones de
hipersensibilidad.
Mielosupresin.
Hipotensin.
Mucositis.
Nausea, vmito, diarrea.
Artralgias. Mialgias.
Fiebre. Fatiga.
Neuropata perifrica.
Es genotxico
Efectos
adversos
Antagoniza los efectos

anticonvulsivos de
fenobarbital, fenitona y
primidona.
La sobredosificacin
requiere de folinato de
calcio intravenoso. Los
salicilatos, sulfas, fenitona,
fenilbutazona y
tetraciclinas aumentan su
toxicidad. El cido flico
disminuye su efecto txico
Interacciones
Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
2152
Metotrexate
Principio
Activo
1776
Clave
6.4 Medicamentos
32
Hipersensibilidad al frmaco, anemia

sin diagnstico.
.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Valorar riesgo beneficio
en desnutricin, infecciones graves,
depresin de la mdula sea,
inmunodeficiencia, nefropata y
alveolitis pulmonar.
Contraindicaciones
7. Bibliografa
1.
Abbott J, Emmans LS, Lowenstein SR. Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in diagnosis. Am J Emerg Med 1990;8:515522
2.
ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist. 2008;4:1479-1485
3.
Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, et al. Comparison of success rates in the medical management of ectopic
pregnancy with single dose and multiple dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial.
Fertility and Sterility 2006; 85(6):1661-1666
4.
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, et al. The Medical management of ectopic pregnancy: a meta analysis comparing single
dose and multidose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-784
5.
Bravo O, Riesle PH, Saavedra MP, et al. Embarazo ectpico tubario Bilateral. Reporte de un caso. Rev Chil Obstet Ginecol
2005; 70(6): 411-413
6.
Cafici D. Diagnstico del primer trimester en: Ultrasonografa en obstetricia. Diagnstico Prenatal. Editorial Buenos Aires
2007.
7.
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. El tratamiento
mdico del embarazo ectpico. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008
Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). Washington (DC): El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG);
2008 Jun. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 94). [Acceso mayo 2009] Disponible en: http:// www.guideline.gov/
summary/summary.aspx?doc_id =12625&nbr=6533 &ss =6&xl=999
8.
Condous George. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2002; 25(2): 85-91
9.
Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic
pregnancy. Ann Emerg Med 1999;33:283290
10. Deborah Levine. Ectopic Pregnancy. Radiology.2007;245(2):385-397

11. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992; 268:2420-2425
12. Fylstra DL, Tubal Pregnancy a review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 1998; 53:320328
13. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;
97:464470
14. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin
(Barc) 1996; 107: 377-382.
15. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
1993; 270 (17): 2096-2097
16. Hajenius P.J. Mol F, Mol B.W.J., Bossuyt P.M.M, Ankum W.M, Vandel Veen E. Interventions for tubal ectopic pregnancy.
Cochrane database of systematic review.2007, Issue 1. Art No. CD 000324. DOI: 10.1002/14651858. CD 000324.
Pub.2
17. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323
(7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334
33
18. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323
(7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006] Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334
19. IMSS. Boletn de Productividad hospitalaria interinstitucional con base GRD en segundo nivel. 2003;3
20. Jitay, J.Moore, J.J. Walker. Ectopic Pregnancy. Review Clinic. BMJ. 2000; 320(1):916-919.
21. Jovell AJ, Navarro-R MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740-743
22. Kadar N, Boher M, Kemmam E, Shelden R. The criminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal
sonography: a prospective, randomized study. Fertil Steril 1994;64:1016-1020
23. Klauuser CK, May WL, Johnson VK, Cowan BD, Hines RS. Mothotrexate for ectopic pregnancy: a randomized single dose
compared with multiple doses. Obstetrics and Gynaecology.2005;105:164s
24. Levine Deborah. Ectopic Pregnancy. Radiology.2007; 245(2):385-395.
25. Lipscomb G.H.Medical Therapy for ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2007; 25:93-98
26. Lozeau A.M, Potter B. Diagnosis and Management of ectopic pregnancy. Am. Fam. Physician 2005; 72:1707-1714
27. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. American Family Physician. 2005;72(9):17071714
28. Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy: a randomized trial
versus laparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand.1991; 70:343-348
29. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy
evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992; 57:998-1002.
30. Madrazo Mazauri. Valoracin clnica del embarazo ectpico. Ginecol Obstet Mex. 2007;75:304-307
31. Mohammed A.S, Tulandi T. Sugical treatment of ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine. 2007; 25(2):117122
32. Mol B, Van der Veen F. Role of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1998;
70:594595.
33. Mol BW, Matthije HC, Tinga DJ, et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy. Hum
Reprod.1998; 13:1804-1809
34. Mol F, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal
ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2008;14(4):309-319
35. Mol F, Srandell A, Jurkovic D, et al.For the European surgery in ectopic pregnancy (ESEP) study group. The ESEP study:
Salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy; The impact on future fertility: A randomised controlled
trial. BMC Womens Health. 2008:1-7
36. Molina S.A. Tratamiento conservador, laparoscpico y mdico del embarazo ectpico. Ginecologa Obstet Mex.
2007;75(9):539-548
37. Molina Sosa Arturo. Tratamiento conservador laparoscpico y mdico del embarazo ectpico,Gin Obs Mex 2007;(9):539548
38. Norma Oficial Mexicana para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio. NOM-007-SSA2-1993.
39. Perriera Lisa, Et.al. Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Seminars in
reproductive medicine. 2008; 26(5): 373-382
34
40. Ramrez A. L. Nieto G.L, Valencia E.A. Ceron S.M. Embarazo Ectpico Cornual. Comunicacin de un caso y revisin
retrospectiva de 5 aos. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. 2007; 75:219-223.
41. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 May. 10 p [Acceso mayo 2009]. Disponible en:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
42. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 May. 10 p. (Guideline; no. 21). [Acceso mayo 2009]
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
43. Ruiz P.A. Embarazo Ectpico. Guas para manejo de urgencias. Colombia. [Acceso mayo 2009]Disponible en:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf
44. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt.
BMJ 1996; 312:71-72
45. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-559. Tay
J.I,Moore J, Walker,JJ. Ectopic pregnancy. BMJ. 2000; 320(1):916-919
46. Vermesh M, Silva P, Rosen G, Stein A.L., Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear
salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol.1989; 73:400404
35
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro
Director de UMAE Hospital de Especialidades

CMN Siglo XXI, Mxico DF
Dr. Virgilio Lozano Leal
Director de UMAE Hospital de Especialidades.

Monterrey, Nuevo Len
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
36
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
37
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
38
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
39

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

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O001 Embarazo tubrico

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Brendha Ros Castillo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr Francisco Javier Ruiz Garca

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Victor Sal Vital Reyes

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

Dr. Edgar Mendoza Reyes

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Mdico Obstetra, Mdico de Biologa de la Reproduccin.

O001 Embarazo tubrico.

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Mdicos Generales, Mdicos Familiares,

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mujeres de 12 a 51 aos, con vida sexual activa

Instituto Mexicano del Seguro Social

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Los objetivos de esta gua son:

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Secundaria

Son factores de riesgo: antecedente de

Se deben considerar los factores de riesgo

Las mujeres con historia de embarazo

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

La determinacin seriada de los niveles

La ultrasonografa transvaginal es necesaria

En mujeres con dolor plvico, sangrado

Las mujeres con historia de embarazo

Para la deteccin temprana del embarazo

Cerca de la mitad de las pacientes con embarazo

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

La triada clsica compuesta por dolor, sangrado

Se ha reportado tambin que a la exploracin

La localizacin ms frecuente del embarazo

En toda paciente en edad reproductiva y con

4.2.2 Pruebas Diagnsticas

La presencia de una masa anexial tubarica

Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario