Estudio de Caso Horner

Artculo cientfico
Estudio de un caso con sndrome de

Horner y ptosis por trauma obsttrico
con insuficiencia de convergencia
Mireia Soler Curriu
O.C. 18.326
ptico-optometrista ejerciente y estudiante del Mster Oficial

en Optometria i Cincies de la Visi en UPC de Terrassa.
Estudio observacional de un caso de sndrome de Horner y ptosis congnitos causados por el uso de frceps en
el parto. El sujeto tambin presenta una insuficiencia de convergencia.
Se analizarn algunos aspectos, como la severidad de la ptosis, su funcin elevadora, su exposicin pretarsal,
los signos asociados (tales como la fatigabilidad, la sincinesia, el palpebro-mandibular y el fenmeno de Bell), la
respuesta pupilar y todos los exmenes optomtricos para evaluar la insuficiencia de convergencia.
PALABRAS CLAVE
Sndrome de Horner, miosis, ptosis, msculo de Mller,
heterocroma del iris.
1. INTRODUCCIN
l sndrome de Horner (SH) se produce
por una interrupcin de una parte del
recorrido de la va simptica que va desde
el sistema nervioso central hasta el globo
ocular. Va acompaado de una ligera
ptosis del prpado superior por afectacin
del msculo de Mller, una pequea elevacin palpebral
inferior y una miosis variable manifiesta, pudiendo
encontrar tambin hipopigmentacin del iris en los casos
congnitos.
En 1869, Johann Friedrich Horner describi este sndrome

clnico que actualmente lleva su nombre. Puede presentarse
al nacer o adquirirse posteriormente. La mayor parte
de casos son benignos e idiopticos, pero se requiere
n 470
evaluacin para descartar patologas subyacentes graves.

Para considerarse congnito tiene que haberse manifestado
durante las 4 primeras semanas de vida.
El diagnstico congnito del SH es bsicamente clnico.
Es suficiente la existencia de miosis, con o sin ptosis, ms
uno de los siguientes signos: dilatacin pupilar tarda
en la oscuridad, heterocroma del iris, anhidrosis facial
ipsolateral o una interrupcin de la va oculosimptica.
La heterocroma del iris es difcil de apreciar en lactantes
a causa de los cambios fisiolgicos que sufren antes de los
dos aos de vida.
Entre los diagnsticos diferenciales del SH encontramos la
ptosis palpebral congnita. Algunas son secundarias a una
displasia muscular focal en el elevador del prpado superior.
La ptosis es una posicin anormalmente baja del prpado
superior. Puede ser congnita o adquirida. En funcin de
la etiologa, se distinguen varios tipos de ptosis. Respecto a
nuestro sujeto hablamos de ptosis neurognica, ya que se
debe a un defecto en la inervacin del prpado superior.
PTICA
OFTLMICA
Los primeros que definieron y reconocieron la insuficiencia de convergencia (IC)

fueron Von Graefe en 1855 y, posteriormente, Duane en 1896. Su incidencia se
cifra alrededor del 5% de los jvenes. Esta
incidencia aumenta significativamente en
la poblacin prsbita (25%).4
En la IC, el paciente presenta una exoforia
elevada en visin prxima, mientras que en
visin de lejos presenta una ortoforia o una
ligera exoforia. La relacin AC/A aparece
anormalmente baja y puede o no ir acompaada de un PPC alejado. Las reservas de
convergencia estn disminuidas o son insuficientes para compensar la exoforia. Esto
provoca la sintomatologa del paciente.
Figura 1. Observacin de la ausencia de fusin en la

prueba del PPC.
b) ACOMODACIN
2. MTODO
AMPLITUD DE
ACOMODACIN
(DONDERS)
Se trata de un paciente de 27 aos con

sndrome de Horner congnito a causa del
parto con frceps. Presenta una insuficiencia de convergencia por PPC alejado. Es
alrgico a las esporas de los hongos de la
humedad y a las gramneas. Toma antihistamnicos cuando presenta sntomas.
Su correccin habitual es de -0.50D en
ambos ojos y solo lleva la correccin para
la conduccin nocturna. El valor de la PIO
siempre ha estado dentro de la normalidad.
Se analiza la severidad de la ptosis, la respuesta pupilar y todos los exmenes optomtricos para evaluar la insuficiencia de
convergencia.
OD: 10 cm
OI: 10 cm
Binoc.: 21 cm
ARP
FLEXIBILIDAD DE
ACOMODACIN
(2,00D)
-3,75D
VP: OD: 12 cpm

OI: 11 cpm
Binoc.: 5 cpm
(Tiene ms dificultad
con las lentes positivas cuando se realiza
de forma binocular.)
ARN
+2,25D
3.2. Ptosis
Caracterizamos la ptosis segn severidad,
funcin elevadora, medidas, exposicin
pretarsal y signos asociados.
a) SEVERIDAD DE LA PTOSIS OD
X
PTOSIS LEVE: 2 mm
PTOSIS MODERADA: 3 mm
3. RESULTADOS
PTOSIS MALA: 4 mm o ms
Estado refractivo:
OD:
-0.25D
AV: 12
OI:
-0.50D
AV: 12
AVbinoc.: 12
b) SEVERIDAD DE LA PTOSIS OI
PTOSIS LEVE: 2 mm
X
PTOSIS MODERADA: 3 mm
3.1. Insuficiencia
de convergencia por ppc alejado
PTOSIS MALA: 4 mm o ms
a) VERGENCIAS
COVER TEST
PRISMAS
DE RISLEY
VL: 5 exoforia
VL: 6 exoforia
VP: 17 exoforia
VP: 16 exoforia
RESERVAS
COMITANCIA
PPC
ESTEREOPSIS
(TITMUS)
VL: BT: x/18/10

BN: x/20/15
VP: BT: x/18/2
BN: Con 32 no
rompe la fusin
Comitante
15/20 mm
40
Mayo 2012
Estudio de un ycaso
Optometrista
ciruga
con de
sndrome
cataratade Horner y ptosis por trauma obsttrico
con insuficiencia de convergencia
c) MEDIDAS
Artculo Cientfico
- Distancia reflejo marginal (DRM)
Figura 4. Observamos en nuestro paciente una ptosis y una

miosis ms severa en OI.
f) SIGNOS ASOCIADOS
Figura 2. Distancia reflejo marginal superior (DRMs) y distancia
reflejo marginal inferior (DRMi).
OD
OI
DRM SUPERIOR
2 mm
1 mm
DRM INFERIOR
5 mm
5 mm
(Valor normal DRM superior: 4-4.5 mm)

(Valor normal DRM inferior: 5 mm)
Altura de la
hendidura vertical
Pliegue del
prpado superior
8 mm
No se observa pliegue
FATIGABILIDAD
(El paciente mira hacia arriba durante
30 seg. para descartar la cada de uno
o ambos prpados o la imposibilidad de
mantener la mirada hacia arriba.)
No observamos
alteracin
SINCINESIA PLPEBRO-MANDIBULAR
(El paciente mastica y mueve la mandbula
de lado a lado.)
No observamos
alteracin
FENMENO DE BELL
(Se mantienen los prpados abiertos
manualmente y se pide al paciente que
cierre los ojos para observar la rotacin
de los ojos hacia arriba.)
No observamos
alteracin
(Valor normal en hom- (Valor normal en hombres:

bres: 7-10 mm)
8 mm)
Figura 5. Observamos la prueba de fatigabilidad en nuestro paciente.
3.3. Funcin Pupilar

a) PUPILAR
VISIN FOTPICA VISIN MESPICA VISIN ESCOTPICA
OD: 3 mm
OD: 4 mm
OD: 6 mm
OI: 25 mm
OI: 35 mm
OI: 4 mm
Figura 3. Observacin de la ausencia de pliegue del prpado
superior en nuestro paciente.
b) REFLEJOS
d) FUNCIN ELEVADORA
NORMAL: 15 mm o ms
BUENA: 12-14 mm
X
REGULAR: 5-11 mm
MALA: 4 mm
Funcin elevadora OD: 10 mm
Funcin elevadora OI: 9 mm
Segn Smith: 3+
(Bastante perceptible)
Reflejo de cerca
Segn Smith: 2+
(Poco perceptible)
c) PRUEBA DE LA LUZ DE DESTELLOS OSCILANTE

- Miosis variable manifiesta en OI. (Esta prueba nos permite descartar la pupila de Marcus
Gunn.)
e) EXPOSICIN PRETARSAL
Distancia entre el borde palpebral y el pliegue cutneo en PPM.
n 470
Reflejo directo y consensual
OD
4 mm
OI
6 mm
4. DISCUSIN
En la ptosis observamos la ausencia de
surco palpebral en mirada inferior, que
nos indica una mala funcin elevadora en
PTICA
OFTLMICA
ambos ojos. Evaluamos la severidad de la

ptosis y observamos una ptosis leve en el
ojo derecho y una ptosis moderada en el
ojo izquierdo.
Las lentes son negativas, requiriendo, por

tanto, un esfuerzo acomodativo adicional
en visin prxima, teniendo solo efecto si el
SC/A es elevado.
El valor de la DRM superior est claramente alterado en ambos ojos. La altura de la

hendidura vertical est dentro de los valores
normales. La exposicin pretarsal es superior en el ojo izquierdo que en el derecho.
En las pruebas de la fatigabilidad, la sincinesia plpebro-mandibular y el fenmeno de
Bell, no se observan alteraciones.
Terapia visual
Hay una ausencia de variacin en la posicin de los prpados con el movimiento de

la mandbula o la motilidad ocular.
En la funcin pupilar se observa una respuesta directa y consensual bastante perceptible, pero en el reflejo de cerca la valoracin es difcil.
En la prueba de la luz de destellos oscilante
se obtiene una miosis variable manifiesta en
OI tal y como define en el SH.
En cuanto a la IC vemos que presenta una
exoforia descompensada en visin prxima
y un PPC alejado. Descartamos como diagnstico diferencial una IC secundaria a una
insuficiencia de acomodacin, ya que, en
estos casos, cuando el paciente est visualmente fatigado, no realiza de forma completa el esfuerzo acomodativo.
5. TRATAMIENTOS
5.1 Sndrome
de
Horner
y ptosis
Justificara una intervencin quirrgica

de la ptosis en edades tempranas cuando
hubiera oclusin del eje visual, tortcolis o
astigmatismo asociado a la ptosis. En este
caso, no hay motivo para hacer ninguna intervencin.
5.2 Insuficiencia de convergencia

Lentes o prismas
La prescripcin de prismas o de potencia
esfrica no suele ser tan efectiva como la
terapia visual. Adems, para colocarlos solo
en visin prxima, se deberan colocar unas
gafas exclusivamente para esta distancia.
Para personas jvenes son antiestticas y
pueden representar cierta dependencia durante toda la vida.
Es el tratamiento de eleccin por su excelente pronstico, incluso en pacientes de

edad avanzada. El objetivo es eliminar la
insuficiencia de convergencia y sus sntomas asociados y tambin cualquier grado
de supresin central, si existe, para mejorar
la estereoagudeza del paciente y ampliar los
rangos fusionales de convergencia (BT). Asimismo, se busca normalizar las habilidades
acomodativas si estas estn alteradas.
Generalmente, podemos esperar alcanzar
los objetivos del tratamiento en un periodo
de dos o tres meses.
6. CONCLUSIONES
El SH no est asociado a otros trastornos
oculares o sistmicos. En la IC encontramos
dificultad al realizar el examen de flexibilidad de acomodacin binocular a travs de
lentes positivas, pero no en el examen monocular. Esto nos indica que no hay ningn
problema acomodativo asociado a la condicin de insuficiencia de convergencia.
Descartamos la miosis como posible afectacin neurolgica, ya que aparece a causa
del SH.
En la ptosis no encontramos oclusin del eje
visual, tortcolis en elevacin (el mentn se
eleva al intentar compensar el cierre palpebral) ni astigmatismo asociado a la ptosis.
Bibliografa
1. AVELLANOSA, J., et al. Sndrome de Horner y bloqueo del
Plexo Braquial Ipsilateral en un caso de analgesia epidural para
el trabajo del parto
2. AZIZZADEH, B.; MURPHY, M. R.and JOHNSON, C. M.

Tcnicas avanzadas en rejuvenecimiento facial 2 DVD-ROM.
Elsevier Espaa, 2009.
3. DIESENHOUSE, M. C., et al. Acquired Heterochromia with
Horner Syndrome in two adults. Ophthalmology, 1992, vol.
99, no. 12: 1815-1817.
4. GARCA, M. R. B.; and PARRA, J. C. O. Visin Binocular:
Diagnstico y tratamiento. Edicions UPC, 1996.
5. GROSVENOR, T. P. Optometra de atencin primaria. Elsevier
Espaa, 2004.
6. HOLZMAN, R. S. Unilateral Horners Syndrome and Brachial Plexus Anesthesia during Lumbar Epidural Blockade.
Journal of Clinical Anesthesia, 2002, vol. 14, no. 6: 464-466.
7. KANSKI, J. J. Oftalmologa Clnica. Elsevier Espaa, 2004:
133-139
8. ORTIZ-PREZ, S. Ptosis palpebral.
9. PIZARRO G, M. E., et al. Horner Syndrome: 5 Case Reports.
Revista Chilena de Pediatra, 2006, vol. 77: 61-66.
Mayo 2012

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de convergencia por ppc alejado

VL: BT: x/18/10

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(Valor normal DRM superior: 4-4.5 mm)

(Valor normal en hom- (Valor normal en hombres:

Figura 5. Observamos la prueba de fatigabilidad en nuestro paciente.

3.3. Funcin Pupilar

c) PRUEBA DE LA LUZ DE DESTELLOS OSCILANTE

Reflejo directo y consensual

ambos ojos. Evaluamos la severidad de la

Las lentes son negativas, requiriendo, por

El valor de la DRM superior est claramente alterado en ambos ojos. La altura de la

Hay una ausencia de variacin en la posicin de los prpados con el movimiento de

Justificara una intervencin quirrgica

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