Normas Oficiales Mexicanas de La Elaboración de Expedientes Clínicos

A
Normas Oficiales Mexicanas de la elaboracin de expedientes

clnicos.
1 Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.
2 Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud
y los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.
3 Referencias
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario
consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de
sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planificacin familiar.
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control
de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.
3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de
anestesiologa.
3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio.
de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
de enfermedades bucales.
3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin,
deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer
crvico uterino.
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria.
3.10 Norma Oficial
epidemiolgica.
Mexicana
NOM-017-SSA2-1994,
Para
la
vigilancia
3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de

servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdicopsiquitrica.

tratamiento y control de las adicciones.
3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud
del nio.
3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacin
en salud.
3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y
contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin.
3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los servicios
de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios
de urgencias de los establecimientos de atencin mdica.
4 Definiciones
Para los efectos de esta norma, se entender por:
4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo,
con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar ms cercano en
vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con
fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una
vez que se ha recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el
paciente.
4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil,
pblico, social o privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los consultorios.
4.4 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud
deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
B Lineamientos y consideraciones ticas de la evaluacin psicolgica.
1. Evaluacin, diagnstico e intervenciones en un contexto profesional a)

Los psiclogos nicamente llevan a cabo evaluaciones, diagnsticos o
intervenciones dentro del contexto de una relacin profesional definida. b)
Las evaluaciones de los psiclogos, recomendaciones, informes y
diagnsticos o apreciaciones valorativas se basan en informacin y tcnicas
(incluyendo entrevistas personales cuando sea conveniente) suficientes
para proporcionar una fundamentacin adecuada de sus hallazgos.
2. Competencia y uso apropiado de evaluaciones e intervenciones a) Los
psiclogos que elaboran, aplican, puntan, interpretan o usan tcnicas de
evaluacin psicolgica, entrevistas, tests u otros instrumentos lo hacen de
modo que tanto el proceder como los fines perseguidos son apropiados de
acuerdo con la investigacin y los datos existentes acerca de la utilidad y
pertinencia de las tcnicas. b) Los psiclogos se abstienen del uso
inapropiado de tcnicas de evaluacin, intervenciones, resultados e
interpretaciones, y toman medidas razonables para evitar que otros usen
inadecuadamente la informacin proporcionada por estas tcnicas. Esto
incluye el abstenerse de facilitar las puntuaciones de los tests u otros datos
a personas, ajenas a los pacientes o clientes, no cualificadas para utilizar
dicha informacin.
3. Construccin de tests Los psiclogos que construyen y realizan
investigacin
con
tests
otras
tcnicas
de
evaluacin
utilizan
procedimientos cientficos y conocimientos profesionales actualizados para

el diseo de los tests, estandarizacin, validacin, reduccin o eliminacin
del sesgo, y recomendaciones de uso.
4. Uso de la evaluacin en general y con poblaciones especiales a) Los
psiclogos que llevan a cabo intervenciones o aplican, puntan, interpretan
o utilizan tcnicas de evaluacin conocen la fiabilidad, validez, los estudios
sobre la estandarizacin y los resultados, aplicaciones adecuadas y usos
de las, tcnicas que manejan. b) Los psiclogos son conscientes de los
lmites de la certidumbre con la que pueden hacerse los diagnsticos,
juicios y predicciones acerca de las personas. c) Los psiclogos intentan
identificar las situaciones en las cuales determinadas intervenciones,
tcnicas de evaluacin o normativas pueden no ser aplicables o pueden

requerir un ajuste en la aplicacin o interpretacin, debido a caractersticas
de la persona tales como el gnero, edad, raza, etnia, nacionalidad,
religin, orientacin sexual, discapacidad, idioma o estatus socioeconmico.
5. Interpretacin de los resultados de la evaluacin Al interpretar los
resultados de la evaluacin, incluidas las interpretaciones automatizados,
los psiclogos tienen en cuenta los distintos aspectos del test y
caractersticas de la persona evaluada que pueden afectar a los juicios del
psiclogo o reducir la precisin de sus interpretaciones. Han de indicar
cualquier reserva significativa que tengan acerca de la precisin o
limitaciones de sus interpretaciones.
6. Personas no cualificadas Los psiclogos no promueven el uso de
tcnicas de evaluacin psicolgica por parte de personas no cualificadas.
7. Tests obsoletos y resultados desfasados de los tests a) Los psiclogos
no
basan
sus
evaluaciones,
decisiones
sobre
la
intervencin
recomendaciones en datos o resultados de los tests que estn desfasados

en relacin con los objetivos perseguidos en la actualidad. b) Del mismo
modo, los psiclogos no basan sus decisiones o recomendaciones en
medidas y tests obsoletos, inapropiados para los objetivos actuales.
8. Servicios de calificacin e interpretacin a) Los psiclogos que ofrecen
procedimientos de calificacin o evaluacin a otros profesionales describen
con precisin la finalidad, normas, validez, fiabilidad y aplicaciones de los
procedimientos, as como cualquier cualificacin especial aplicable a su
uso. b) Los psiclogos eligen los servicios de calificacin e interpretacin
(incluidos los servicios automatizados) basndose en los datos sobre la
validez del programa y procedimientos, as corno en otras consideraciones
pertinentes. c) Los psiclogos mantienen la responsabilidad de la aplicacin
adecuada, la interpretacin y el uso de los instrumentos de evaluacin,
tanto si son ellos mismos los que puntan e interpretan los tests como si
utilizan servicios automatizados u otros para hacerlo.
9. Explicacin de los resultados de la evaluacin A menos que se informe
claramente con antelacin a la persona evaluada que la evaluacin excluye
cualquier tipo de explicacin de los resultados (como ocurre con algunas
situaciones de consejo organizacional o ciertas evaluaciones de 3

preempleo, seguridad o del mbito jurdico), los psiclogos han de
garantizar que se proporcione una explicacin de los resultados, utilizando
un lenguaje que pueda entender la persona evaluada u otra persona
legalmente autorizada por el cliente. Independientemente de que la
puntuacin e interpretacin sean hechas por el propio psiclogo por
ayudantes o por medio de servicios automatizados u otros servicios
externos, los psiclogos toman las medidas necesarias para asegurar que
se proporcionan explicaciones apropiadas de los resultados.
10. Mantenimiento de la seguridad de los tests Los psiclogos se esfuerzan
para mantener la integridad y seguridad de los tests y otras tcnicas de
evaluacin, de acuerdo con la ley y las obligaciones contractuales, y de tal
modo que les permitan cumplir con los requerimientos del cdigo tico. 4
Directrices para los tests informatizados La American Psychological
Association (1986) propuso unas directrices para guiar el desarrollo, el uso
y la evaluacin tcnica de los tests informatizados. Estas directrices
pretenden garantizar que los tests informatizados cumplen los requisitos
esperables

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3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de

3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin,

B Lineamientos y consideraciones ticas de la evaluacin psicolgica.

1. Evaluacin, diagnstico e intervenciones en un contexto profesional a)

procedimientos cientficos y conocimientos profesionales actualizados para

tcnicas de evaluacin o normativas pueden no ser aplicables o pueden

recomendaciones en datos o resultados de los tests que estn desfasados

situaciones de consejo organizacional o ciertas evaluaciones de 3

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