Soporte Vital
Circulacin Extracorprea
(ECLS)
Francisco Alvial
Enfermero UCI Clnica
Alemana
ECLS:
Apoyo Vital a travs de Circulacion Extracoporea
u Uso
de circulacin (con o sin Bomba) e
intercambio de gases extracorprea prolongada
para proporcionar soporte vital temporal en
pacientes con falla cardiaca y/o pulmonar.
u ECMO:
Solo se refiere a intercambio gaseoso.
ECLS
u Con
Bomba:
Retira sangre venosa de la
circulacin del pcte. para ingresarla a
un pulmn artificial donde se aporta
Oxigeno y se retira CO2 para luego
ingresar a la circulacin por Va
Venosa (ECLS V-V) o Va Arterial
(ECLS V-A).
ECLS
u Sin
Bomba:
Utilizando la PAM y GC Nativo del
pcte. La sangre sale de una Cnula
Arterial pasando por una pequea
membrana Oxigenadora, donde gana
O2 y pierde CO2 para luego retornar
al pcte.
Estos pctes. Tienen solo falla
Pulmonar.
ECLS V-V
u La
Sangre Venosa es retirada desde
la circulacin venosa central (vena
cava inferior o superior) para luego
ser devuelta a la aurcula rica en
oxigeno y baja en CO2.
u Circulacin sistmica intacta, por lo
cual el nivel de oxigenacin depende
adems de la participacin del
pulmn nativo.
RETIRADA
RETORNO
ECLS V-A
u Remplaza
parcial o totalmente la
funcin Cardiaca y Pulmonar.
u La
Circulacin sistmica es la
sumatoria de lo aportado por el
gasto cardiaco nativo ms el flujo
extracorpreo que se mezclan a nivel
de la aorta.
ECLS V-A
RETIRADA
RETORNO
ECLS:
Oxigenacin y remocin de CO2
Oxigenacin de la Membrana
u Material
y grosor de la membrana.
u FIO2 del circuito del Oxigenador.
u Grosor de la Lamina Sangunea.
u Tiempo de permanencia de los Glbulos
Rojos en la Superficie de Intercambio.
u Hemoglobina.
u Saturacin de la Sangre Pre-Oxigenador.
u Flujo Sanguneo a travs del Oxigenador.
Remocin de CO2
u Geometra
y material de la
Membrana.
u Superficie de Intercambio del
Oxigenador.
u Gradiente de PCO2.
u Flujo de gas en el Oxigenador
Sweep Flow .
u Es independiente del flujo de sangre.
Consideraciones
u La
Bomba Crea un flujo no pulstil.
u Al tener mayor flujo en la bomba
ms plana el la curva de pulso.
u Habitualmente el flujo de la bomba
es el 80% del GC nativo, la presencia
o no de pulso no conlleva una
importancia real.
ECLS V-A V/S V-V
Extracorporeal Life Support Ed. Meyer D, Jessen M. LANDES Bioscience, Texas 2001
TIPOS DE BOMBA
u ROLLER
u CENTRIFUGA
Cono o
Vortex
A)
Bomba Roller (rodillo):
Desplazamiento positivo de la sangre
Aumenta la presin post bomba
Turbulencia en punto de contacto
Flujo independiente de la pre y post-carga
Monitoreo de presiones
B)
Centrfuga (Cono):
- Imparten energa cintica al influjo de sangre
- El flujo es dependiente de la pre y post-carga
- Requieren probes de flujo doppler en lnea
BOMBA ROLLER: CARACTERSTICAS
VENTAJAS:
Flujo constante
Menor hemlisis a flujos
bajos
DESVENTAJAS:
u
u
u
u
Rota independiente del volumen de sangre
Deben tener alarma en el sistema venoso (volumen control
system o bladder)
BOMBA CENTRFUGA:
CARACTERSTICAS
VENTAJAS:
Menor stress mecnico a alto
flujo
Sistema venoso de
Alarma no necesario
DESVENTAJAS:
u
u
u
Hemlisis a bajo flujo
(< 500 ml/min)
Probes de flujo doppler
10% de error a flujos bajos
TIPOS DE OXIGENADOR
OXIGENADOR DE
MEMBRANA SILICONA
OXIGENADOR DE FIBRA PERFORADA
National Heart, Lung and Blood Intitute to study ECMO therapy
en adultos (1979)
Problemas:
-
Shunt > 30 % antes de optimizar la terapia
Centros sin experiencia previa en ECMO
Anticoagulacin excesiva (2 lt./da)
Pacientes con cambios pulmonares irreversibles
Soporte ventilatorio inapropiado (Paw y FiO2 )
Pacientes con sobrevida estimada de 10%
Zapol W JAMA 1979; 242: 2193-2196
ECLS
INDICACIONES
1.
Falla respiratoria grave a pesar de tratamiento ptimo:
a) Shunt > 30 con FiO2 > 0.6
b) Distensibilidad Pulmonar < 0.5 ml/cm H20/kg.
2.
Hipoxemia grave que no responde a VM convencional.
Falla Respiratoria con Hipercarbia incorregible (pH < 7.0
con Presin Peak > 40 cm H20)
3.
ECLS: Criterios de Ingreso
u Shunt
intrapulmonar > 30% (NIH ECMO study)
(PaO2/FiO2 < 100) post-optimizacin de la terapia
u Distensibilidad
Pulmonar < 0.5 ml/cm H2O/kg
u Ventilacin Mecnica < 5 das
u Edad < 60 aos.
Kolla S Ann Surg 1997; 226: 544-566
Zapol WM. JAMA 1979; 242: 2193-2196
Criterios asociados con 100 % mortalidad
1. Indice Cardaco < 2.5 L/min/m2
2. Lactato > 4 mmol/L
3. Actividad Elctrica sin pulso, TV o FV
4. Shock refractario
5. PaO2 / FiO2 < 50
Levy H Crit Care Med 1998; 26: 409-414
ECMO: CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
u Edad > 60 aos
u Dao cerebral irreversible
u Enfermedad incurable
Relativas:
u Ventilacin Mecnica > 5 das
u Tratamiento inmunosupresor
u Shock sptico
Kolla S Annals of Surgery 1997; 226: 544-566
FUNDAMENTACIN
Mejores resultados en ltimos aos
- Mejores criterios de seleccin
- Implementacin precoz.
u Falla cardiopulmonar reversible
u Recuperacin rpida (ECMO breve)
u Ausencia de dao neurolgico irreversible
Anderson H, Shapiro M Surgery 1993; 114: 161-173
Levy H Crit Care Med 1998; 26: 409-414
ECLS sin Bomba
Enfermedades del Adulto
u ARDS
u Neumonia
(bact, Viral, aspiracin)
u Disfuncin del injerto post-transplante
Pulmonar
u Edema pulmonar post-neumonectoma
FALLA RESPIRATORIA Y CARDIACA REVERSIBLES
Anderson HL. Ann Thorac Surg 1992; 53: 553-63
COMPLICACIONES
Mecnicas:
Falla del oxigenador
Ruptura del circuito
Malfuncionamiento de la bomba
Problemas de las cnulas
Paciente:
Hemorragia
Lesiones vasculares
Embolas
Bio-compatibilidad
Cuidados de Enfermera
Muy general
u
u
u
u
u
u
u
u
Gestionar equipo multidisciplinario ( Vascular perifrico,
radiologo intervencional etc.)
Recoleccin de equipos y materiales (maquina de ACT,
balon de CO2).
Asistir en Armado y Cebado del Circuito.
Asistir en Canulacin de accesos e instalacin.
Valorar, optimizar y evaluar sedo-analgesia y Bloqueo
neuro -muscular.
Verificar sitios de insercin de endocanulas, evaluar fijacin
para evitar desplazamientos.
Valorar Pulsos dstales, equimosis o hematomas en sitio de
insercin.
Optimizar anticoagulacin del sistema a un nivel que no sea
un riesgo al pcte.
Realizar seguimiento de parmetros ventilatorios segn
indicacin medica.
Valorar, verificar y controlar apoyo de FIO2 por medio de
membrana Oxigenadora.
Valorar y controlar apoyo Hemodinmica del ECLS
principalmente Flujo objetivo.
Controlar gasometra del pcte. Y del oxigenador dependiendo
del protocolo de la unidad o las indicaciones mdicas.
Manejo de Drogas Vasoactivas, segn participacin del gasto
nativo y condicin del pcte.
Permeabilizar y valorar By-Pass para wenning,
desclampiandolo cada 15 minutos.
Realizar monitoreo Hemodinmico, buscando e informando
condicin a equipo medico, para eventual weanning, Disminuir
Flujo Bomba y evaluar ascenso del PAOP, espiratoria.
Asistir durante el Weanning, ayudar durante decanulacin.
