401 Alteraciones Equilibrio-3
401 Alteraciones Equilibrio-3
401 Alteraciones Equilibrio-3
DR. HAMLET SUAREZ. MD PH.D. (1). DRA. MARIANA AROCENA MD. (2).
1. Director del Lab. De Otoneurologia-Hospital Britnico-Uruguay.
Prof ORL Facultad de Medicina CLAEH. Uruguay.
2. Coordinadora de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Britnico. Uruguay.
RESUMEN
Esta comunicacin analiza:
1) Los aspectos multifactoriales de la etiologa de las alteraciones del equilibrio en el adulto mayor:
2) Los test validados para su evaluacin.
3) El abordaje multidisciplinario de su teraputica y rehabilitacin.
4) Se describe el sistema del equilibrio como un sistema de
control y el valor de la posturografa para la evaluacin y el
seguimiento clnico de estos pacientes.
Palabras clave: Control postural, cadas , poblacin aosa, alteraciones del equilibrio.
SUMMARY
This communication analyze:
1) The multiple factors involved in the etiology of the balance
disorders in the elderly population:
2) The validated test for the assessment of this pathology,
3) The description of the balance system as a control system
and the value of the posturography for the evaluation and
follow up of these patients.
4) The necessary multidisciplinary approach for the treatment
and rehabilitation .
Key words: Postural control, falls, elderly population, balance
disorders.
Artculo recibido: 19-03-09
Artculo aprobado para publicacin: 08-05-09
INTRODUCCIN
La inestabilidad y cadas en el adulto mayor se ha constituido en una
patologa de gran inters en medicina debido a su alta prevalencia en
este grupo etario, teniendo gran impacto en la calidad de vida en los
pacientes y en ocasiones provocando lesiones que llevan a la incapacidad o la muerte. Tambin los costos en salud que generan son
motivo de preocupacin, debido a que el aumento de la expectativa
de vida genera que el nmero de personas posibles de sufrir trastornos
del sistema del equilibrio, cadas con secuelas discapacitantes sea muy
significativo en una sociedad (1).
La inestabilidad en el adulto mayor es por esencia multifactorial. Los
factores que intervienen estn vinculados a:
Alteraciones en los receptores involucrados en el sistema del equilibrio, fundamentalmente la visin y los receptores vestibulares.
Alteraciones en la ejecucin motora tanto en el control postural como
en la marcha, que son fenmenos vinculados a patologa musculoesqueltica.
Patologa neurolgica asociada.
Dficit cognitivos.
La administracin no controlada de drogas sicoactivas.
El objetivo de este trabajo es focalizar en la descripcin de las alteraciones del sistema del equilibrio ms significativas, que estn involucradas en la inestabilidad y cadas del adulto mayor, la evaluacin y el
abordaje en la rehabilitacin de las mismas, mencionando solamente
algunos otros factores como los dficit cognitivos o el uso de medica-
401
7/7/09 07:45:21
cin sicoactiva que aumentan las alteraciones propias del sistema del
equilibrio.
semicircular y generan un vrtigo y nistagmus posicional con caractersticas diferentes. Esta situacin se denomina cupulolitiasis y es de baja
frecuencia.
ALTERACIONES RECEPTORIALES
Visin
La agudeza visual tiende a declinar por varios mecanismos vinculados
al envejecimiento. Varios de los componentes del receptor ocular sufren
distintos procesos que tienen como consecuencia un dficit visual (2).
402
7/7/09 07:45:21
[LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO MAYOR - HAMLET SUAREZ MD PHD. Y COLS.]
DROGAS E INESTABILIDAD
Aunque infrecuente, la administracin de drogas ototxicas puede jugar un rol determinante en la aparicin de alteraciones del equilibrio
severas.
Es ms frecuente en la prctica clnica observar el uso de medicacin
sicoactiva en ancianos que empeoran los dficit atencionales y por lo
tanto generan o magnifican los desrdenes del sistema del equilibrio.
Especialmente est relatado en hogares de ancianos, para asistir estados de ansiedad, depresin o alteraciones del sueo.
403
7/7/09 07:45:22
TEST PARACLNICOS
El registro de los movimientos oculares y la exploracin de los reflejos
vestibulares a travs de la electronistagmografa (ENG) o de la videonistagmografa (VNG) no slo permite el anlisis minucioso de todos los
reflejos que estn destinados a estabilizar la imagen en la retina sino
que tambin son un soporte esencial para el diagnstico topogrfico de
lesin y el grado de discapacidad funcional.
El control postural se evala y cuantifica a travs de la posturografa.
La posturografa es un test fundamental para el anlisis de la inestabilidad del anciano porque no slo cuantifica el grado de inestabilidad
dando valores de la magnitud de rea de distribucin del centro de
masa corporal (COP), sino tambin la velocidad de oscilacin de ese
centro de masa, lo que se conoce en la jerga sajona como velocidad
del oscilacin o sway velocity (SV). A mayor COP y SV, mayor grado de
inestabilidad.
Otro parmetro esencial para evaluar el control postural es el lmite de
404
7/7/09 07:45:22
[LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO MAYOR - HAMLET SUAREZ MD PHD. Y COLS.]
FIGURA 1.
ENTRADAS DE
INFORMACIN SENSORIAL
VESTIBULO OCULAR
ESTABILIZACIN DE LA
IMAGEN DE LA RETINA
VESTIBULO ESPINAL
CONTROL POSTURAL
VISUAL
VESTIBULAR
SOMATOSENSORIAL
SALIDAS
PLATAFORMA
POSTUROGRAFA
COP
LOS
RESERVA
FUNCIONAL
Fig.1. El cuerpo humano se conforma como un sistema de control. La entrada de informacin sensorial, fundamentalmente visual, vestibular y somatosensorial, se
procesa en el sistema nervioso central y se ejecutan dos grandes grupos de funciones:
1) Las vestbulo oculomotoras conformadas por mltiples reflejos como el vestbulo ocular, optocintico, vestbulo clicos, etc. que estn configurados para estabilizar la
imagen en la retina. La funcionalidad de estos reflejos se evala por medio de la ENG-VNG, tcnicas que ayudan a topografiar las lesiones (En los receptores vestibulares
o en el procesamiento en el sistema nervioso central) y a cuantificar el dao funcional.
2) Las vestbulo espinales, tambin numerosos reflejos destinados al control postural y ajustar las estrategias de marcha. Las mediciones del control postural se efectan
a travs de una plataforma de fuerza que mide el centro de presin de la masa corporal (COP), fundamentalmente su rea y la velocidad de oscilacin de la misma. (SV).
Son tres las medidas bsicas para comprender los datos de la posturografa.
a) El LOS o lmite de estabilidad que se define como la mxima excursin del COP estando el sujeto parado y llevando su cuerpo en todas las direcciones anteroposteriores y laterales sin levantar los pies de la superficie de la plataforma oscilando solamente con los movimientos de la articulacin de tobillo.
b) El rea de oscilacin del COP (En negro).
c) El rea que queda entre el lmite de estabilidad y el COP (En rayas) que puede denominarse Reserva Funcional (RF) ya que es el espacio en el cual el COP puede
oscilar sin que signifique para el sujeto riesgo de cada.
El criterio en geriatra en el manejo de adultos mayores con inestabilidad y cadas es el diseo de protocolos teraputicos basados en distintas intervenciones.
El campo ms especfico del tratamiento de las alteraciones de las funciones que regulan el equilibrio corporal, es el de la rehabilitacin vestibular.
La rehabilitacin vestibular estar diseada en cada paciente de manera
ntimamente relacionada a las caractersticas lesionales que tiene y que
se ponen en evidencia con la exploracin clnica, la ENG o VNG y la
posturografa.
405
7/7/09 07:45:22
CONCLUSIONES
Se ha hecho referencia al abordaje diagnstico y de rehabilitacin de las
alteraciones del equilibrio del adulto mayor haciendo nfasis en los dos
aspectos que conceptualmente deben tenerse como premisas en esta
patologa y en este grupo etario:
1 - El concepto de causas multifactoriales. A las alteraciones receptoriales o centrales del sistema del equilibrio, siempre deben considerar los
otros factores relacionados a la ejecucin motora (Sistema osteoarticular) y tambin a la esfera del comportamiento y de los dems factores
del estado general del paciente.
2 - Al ser una patologa siempre de una causa mltiple la teraputica
deber ser multidisciplinaria, generando distintas intervenciones sobre
los factores ms involucrados en la alteracin del equilibrio, ya sea farmacolgica como de rehabilitacin. En este campo debe resaltarse que diagnosticada una alteracin del equilibrio estas intervenciones debern estar
orientadas a prevenir las cadas, ya que sus secuelas tienen alto impacto
en la calidad de los pacientes (y en ocasiones su muerte) como tambin
impactos globales en los costos de salud por la alta tasa de internaciones
prolongadas y asistencia de las discapacidades consecuentes.
BIBLIOGRAFA
1. Costello E, Edelstein JE. Update on falls prevention for communitydwelling older adults: Review of single and multifactorial intervention
programs.J Rehabil Res Dev. 2008;45(8):1135-52.
406
7/7/09 07:45:23
[LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO MAYOR - HAMLET SUAREZ MD PHD. Y COLS.]
2. Ray J.L Mammo RB, Allan D. Effect of age on visual acuity after cataract
extraction. British Journal of Ophthalmology, 1987, 71, 112-115
3. Sturnieks DL, St George R, Lord SR. Balance disorders in the elderly.
(Review).Neurophysiol Clin. 2008 Dec;38(6):467-78.
4. Weber KP, Aw ST, Todd MJ, McGarvie LA, Curthoys IS, Halmagyi GM.
Head impulse test in unilateral vestibular loss: vestibulo-ocular reflex
and catch-up saccades.Neurology. 2008 Feb 5;70(6):454-63.
5. Liu-Ambrose TY, Ashe MC, Graf P, Beattie BL, Khan KM.
Increased risk of falling in older community-dwelling women with mild
cognitive impairment.Phys Ther. 2008 Dec;88(12):1482-91.
6. Jacobson GP, Newman CW.The development of the Dizziness Handicap
Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:424-7.
7. Podsiadlo D, Richarson S. The timed Up&Go: a test of Basic functional
mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8.
8. Shumway-Cook A, WoollacottM. Motor control: theory and practical
applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
9. Broglio SP, Sosnoff JJ, Rosengren KS, McShane K.A comparison of
balance performance: computerized dynamic posturography and a random
motion platform.Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jan;90(1):145-50.
10. Suarez H , Arocena M, Geisinger D, Suarez A, Carrera X .Analysis of
the Role of Virtual Reality Technology in the Assessment and Rehabilitation
in the Elderly Population . En Accidental Falls: Causes, Preventions and
Interventions. Capter 5. Novapublisher. New York. 2008.
11. Nakayama M, Epley J M. Links BBPV and variants: improved
treatment results with automated, nystagmus-based repositioning
Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jul; 133(1): 107-12.
12. Suarez H, Geisinger D, Suarez A, Carrera X, Spiller P, Lapilover V.
Postural strategies in normal subjects and in patients with instability due
to central nervous system diseases after sudden changes in the visual
flow. Acta Otolaryngol. 2008 Apr;128(4):398-403.
13. Suarez H, Surez A, Lavinsky L.Postural adaptation in elderly patients
with instability and risk of falling after balance training using a virtualreality system. Int Tinnitus J. 2006;12(1):41-4
407
7/7/09 07:45:23