401 Alteraciones Equilibrio-3

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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2009; 20(4)


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LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO


EN EL ADULTO MAYOR
BALANCE DISORDERS IN THE ELDERLY

DR. HAMLET SUAREZ. MD PH.D. (1). DRA. MARIANA AROCENA MD. (2).
1. Director del Lab. De Otoneurologia-Hospital Britnico-Uruguay.
Prof ORL Facultad de Medicina CLAEH. Uruguay.
2. Coordinadora de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Britnico. Uruguay.

RESUMEN
Esta comunicacin analiza:
1) Los aspectos multifactoriales de la etiologa de las alteraciones del equilibrio en el adulto mayor:
2) Los test validados para su evaluacin.
3) El abordaje multidisciplinario de su teraputica y rehabilitacin.
4) Se describe el sistema del equilibrio como un sistema de
control y el valor de la posturografa para la evaluacin y el
seguimiento clnico de estos pacientes.
Palabras clave: Control postural, cadas , poblacin aosa, alteraciones del equilibrio.
SUMMARY
This communication analyze:
1) The multiple factors involved in the etiology of the balance
disorders in the elderly population:
2) The validated test for the assessment of this pathology,
3) The description of the balance system as a control system
and the value of the posturography for the evaluation and
follow up of these patients.
4) The necessary multidisciplinary approach for the treatment
and rehabilitation .
Key words: Postural control, falls, elderly population, balance
disorders.
Artculo recibido: 19-03-09
Artculo aprobado para publicacin: 08-05-09

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INTRODUCCIN
La inestabilidad y cadas en el adulto mayor se ha constituido en una
patologa de gran inters en medicina debido a su alta prevalencia en
este grupo etario, teniendo gran impacto en la calidad de vida en los
pacientes y en ocasiones provocando lesiones que llevan a la incapacidad o la muerte. Tambin los costos en salud que generan son
motivo de preocupacin, debido a que el aumento de la expectativa
de vida genera que el nmero de personas posibles de sufrir trastornos
del sistema del equilibrio, cadas con secuelas discapacitantes sea muy
significativo en una sociedad (1).
La inestabilidad en el adulto mayor es por esencia multifactorial. Los
factores que intervienen estn vinculados a:
Alteraciones en los receptores involucrados en el sistema del equilibrio, fundamentalmente la visin y los receptores vestibulares.
Alteraciones en la ejecucin motora tanto en el control postural como
en la marcha, que son fenmenos vinculados a patologa musculoesqueltica.
Patologa neurolgica asociada.
Dficit cognitivos.
La administracin no controlada de drogas sicoactivas.
El objetivo de este trabajo es focalizar en la descripcin de las alteraciones del sistema del equilibrio ms significativas, que estn involucradas en la inestabilidad y cadas del adulto mayor, la evaluacin y el
abordaje en la rehabilitacin de las mismas, mencionando solamente
algunos otros factores como los dficit cognitivos o el uso de medica-

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cin sicoactiva que aumentan las alteraciones propias del sistema del
equilibrio.

semicircular y generan un vrtigo y nistagmus posicional con caractersticas diferentes. Esta situacin se denomina cupulolitiasis y es de baja
frecuencia.

ALTERACIONES RECEPTORIALES
Visin
La agudeza visual tiende a declinar por varios mecanismos vinculados
al envejecimiento. Varios de los componentes del receptor ocular sufren
distintos procesos que tienen como consecuencia un dficit visual (2).

2. El dficit crnico del reflejo vestbulo oculomotor


La disminucin del nmero de clulas ciliadas de las crestas por procesos de apoptosis altera la informacin de los canales semicirculares
cuando se producen movimientos ceflicos, lo que se traduce frecuentemente en dficit del reflejo vestbulo ocular con inestabilidad de la
imagen en la retina durante estos movimientos.
Adems, la degeneracin de las clulas ciliadas de las mculas otolticas modifica la percepcin de eje de postura corporal generando inestabilidad.

Crnea. Se modifican las clulas endoteliales alterando su funcin.


El lente cristalino ocular. Invariablemente se vuelve ms denso, menos elstico y con menor capacidad de acomodacin.
Vtreo. Tiende con el paso de los aos a condensarse y colapsarse.
Retina. Disminuye el nmero de clulas por el proceso de apoptosis
con modificaciones en su vascularizacin.
Aunque la ciruga sobre las cataratas ha mejorado los pronsticos, las
alteraciones de los otros componentes del receptor ocular empeoran en
el anciano la funcin del receptor visual, impactando fundamentalmente en las estrategias de la marcha.
Receptores vestibulares
Varios fenmenos estn descritos en los receptores vestibulares secundarios al envejecimiento (3), pero son fundamentalmente dos los de
mayor relevancia:
1. El vrtigo postural paroxstico benigno del anciano.
2. El dficit crnico del reflejo vestbulo oculomotor.
1. El vrtigo postural paroxstico benigno
A nivel de las mculas otolticas la patologa del envejecimiento producen:
A) Degeneracin macular con procesos de apoptosis de clulas ciliadas
y cambios estructurales en el recubrimiento mucoproteico de las mculas que se vuelven frgiles.
B) Si el paciente tiene dficit en la absorcin de Ca o prdida del mismo
que puede transcurrir con osteoporosis clnica evidente o sin ella, las
otoconias disminuyen su concentracin de Ca y por lo tanto en movimientos bruscos tienen mayor posibilidad de desprenderse y migrar
desde la mcula a los canales semicirculares.
Esa migracin de otoconias hacia un canal semicircular tiene una traduccin clnica en la aparicin de vrtigos posturales. El mecanismo de
produccin del vrtigo vinculado a los cambios de posicin es que el canal que tiene restos otoconiales modifica la relacin de informacin con
el canal contralateral con el que tiene que coordinar esta informacin
cuando se producen cambios en la posicin de la cabeza en el espacio.
Este conflicto de informacin genera un nistagmus posicional y un vrtigo consecuente. Este tipo de vrtigo est ntimamente vinculado a mecanismos de cadas en el adulto mayor y la chance de fracturas.
En ocasiones los restos otoconiales se adhieren a la cresta de un canal

Por lo tanto la traduccin clnica que la patologa del envejecimiento


produce sobre el receptor vestibular se puede esquematizar en :
Dficit en la funcin del reflejo vestbulo oculomotor, con inestabilidad
de la imagen la retina, lo que puede expresarse con la aparicin de
sacadas correctivas (Catch up saccades) (4). Este signo semiolgico est
definido por un movimiento sacdico o rpido de los ojos en sentido
contrario al movimiento de la cabeza. Se produce porque la ganancia
del reflejo vestbulo oculomotor est disminuida y por lo tanto cuando
giramos la cabeza hacia un lado, los ojos tienen una excursin hacia
el lado contrario ms lenta y de menor amplitud por lo que la imagen se desestabiliza en la retina y se produce este movimiento rpido
para corregir el error de informacin. Este fenmeno repetido en cada
movimiento de la cabeza del paciente va generando una situacin de
mareo e inestabilidad crnica que altera su control postural y de marcha
aumentando las chances de cadas.
Alteraciones en la percepcin la verticalidad por la disfuncin de las
mculas otolticas.
La produccin de vrtigo postural es un desencadenante frecuente
de cadas y lesiones osteoarticulares con las consecuencia de secuelas
discapacitantes o incluso la muerte.

ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN


SENSORIAL
Los cambios en la informacin sensorial activan redes neurales encargadas de adecuar respuestas motoras involucradas en el control postural
y las estrategias de marcha.
Los procesos de apoptosis neuronal vinculados al envejecimiento genera
que las estrategias posturales o en la marcha cuando se producen cambios en la informacin sensorial sean errneas y por lo tanto frecuentemente desencadenan inestabilidad y cadas. Cambios en la informacin
visual, vestibular o somatosensorial o de varias de ellas simultneamente pueden generar reflejos posturales o estrategias de marcha alteradas
y por lo tanto crear las condiciones de inestabilidad y cadas.

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INESTABILIDAD Y SISTEMA COGNITIVO


El hecho que el control postural tiene un componente de ejecucin fundamentalmente reflejo puede hacer pensar que un dficit en la actividad
cognitiva no tendra mayor impacto sobre la postura. Sin embargo ha sido
demostrado que lo que se denomina como la doble tarea que se define
como la accin simultnea de tener que resolver el control de postura o
de marcha y una actividad cognitiva puede generar errores en la ejecucin
motora (De la postura y de marcha) y consecuentemente exponer al paciente a una cada. Esta alteracin se ha evaluado exponiendo al paciente
a ejercicios de memoria verbal y observando que en la poblacin geritrica
se produce incremento de la oscilacin del eje corporal (Postural sway)
significativo y por lo tanto el incremento de su inestabilidad. Este fenmeno es altamente significativo comparndolo con sujetos jvenes (5).

DROGAS E INESTABILIDAD
Aunque infrecuente, la administracin de drogas ototxicas puede jugar un rol determinante en la aparicin de alteraciones del equilibrio
severas.
Es ms frecuente en la prctica clnica observar el uso de medicacin
sicoactiva en ancianos que empeoran los dficit atencionales y por lo
tanto generan o magnifican los desrdenes del sistema del equilibrio.
Especialmente est relatado en hogares de ancianos, para asistir estados de ansiedad, depresin o alteraciones del sueo.

EVALUACIN DE LA INESTABILIDAD EN EL ANCIANO


Dado que los mecanismos de la inestabilidad en el anciano son multifactoriales, tambin la evaluacin debe cubrir aspectos mltiples tanto
en el rea clnica como los test paraclnicos que se utilicen.
En el interrogatorio hay algunos aspectos que son claves para comprender el mecanismo que genera la inestabilidad o la cada. Si se produce
con los cambios posicionales de la cabeza o el cuerpo, si la inestabilidad
se produce vinculada a estar en espacios abiertos lo que en la jerga
sajona se le denomina mall syndrome. Se debe a que en muchos de
estos pacientes el desplazamiento en espacios abiertos, el dficit del
reflejo vestbulo oculomotor produce un desplazamiento de la imagen
en la retina con la consecuente alteracin de la postura o marcha.
Un relato de vrtigo al incorporarse generalmente est vinculado a una
canalitiasis que es de gran frecuencia en este grupo etario.
Deber buscarse la asociacin con sntomas auditivos (Hipoacusia o
acfenos) o manifestaciones neurolgicas, sensitivas o motoras.
Otros relatos vinculados a la administracin de sustancias sicoactivas
que son de frecuente uso en geriatra interesan fundamentalmente
porque pueden estar involucradas en modificar las respuestas motoras
o an la informacin vestibular.
El status cognitivo del paciente es importante valorarlo a travs de estu-

dios clnicos neurosicolgicos porque la inestabilidad en el adulto mayor


puede asociarse a trastornos en este campo y eso implica un abordaje
teraputico y de rehabilitacin especfico.
Otro factor no infrecuente en este grupo etario es el abuso de alcohol.
Es conveniente interrogar acerca del mismo porque ocasionalmente se
considera por el paciente un comportamiento natural y no se considera
vinculado a sus sntomas. El hbito de beber alcohol es habitualmente
incorporado por el paciente aoso para amortiguar sntomas de depresin, sentimientos de soledad relacionados a la prdida da la pareja o
de miembros de la familia.
Examen Fsico
Los factores mdicos generales deben ser considerados prioritariamente,
por lo que el paciente anciano que es derivado a un Departamento de
Otoneurologa para evaluar su inestabilidad debe tener una evaluacin
mdica general previa, donde las alteraciones cardiovasculares, metablicas, etc. debern estar consignadas.
El examen del sistema del equilibrio tiene en estos pacientes dos componentes bsicos:
El examen clnico otoneurolgico.
Las pruebas vestbulo espinales evaluando la pruebas de Romberg,
Fukuda Stepping test .
La exploracin del sistema vestbulo oculomotor en busca de la presencia de nistagmus espontneos, posicionales, elementos de dficit del
reflejo vestbulo ocular como las sacadas correctivas en el test de impulso ceflico, es decir elementos que puedan mostrar descompensacin
de estos sistemas.

EVALUACIN CLNICA DE LA INESTABILIDAD DEL ANCIANO


El objetivo de la evaluacin clnica de la estabilidad en el anciano es
doble:
Por un lado determinar si existe una inestabilidad que implique un
riesgo de cada.
Determinar qu factores del equilibrio estn afectados y son posibles
de intervenciones de rehabilitacin.
El examen clnico de los rangos articulares y de las fuerzas de los miembros inferiores busca poner de manifiesto dficit en los efectores que
requieran tratamientos acordes. La movilidad de la tibiotarsiana suele
estar comprometida y es importante destacarlo, ya que compromete la
estrategia de tobillo en el control de la estabilidad. La debilidad de los
glteos medios frecuentemente presente cuando el paciente fue sometido a ciruga ortopdica de la coxofemoral altera el control postural y
de la marcha.
El dficit de la sensibilidad superficial y profunda compromete la informacin sensorial. En la neuropata perifrica, frecuente en 3 edad y
ms an en el paciente diabtico, el dficit de la sensibilidad profunda

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es de difcil tratamiento y empeora el pronstico.


El examen clnico de la marcha, es importante y muy orientador.
Contamos con diferentes tests clnicos que permiten cuantificar la estabilidad y hacer el seguimiento de ella luego de las distintas intervenciones de rehabilitacin.
Hay tests para cuantificar la estabilidad, nos vamos a referir a: el Timed
Up&Go, la velocidad de marcha y el Dynamic Gait Index y hay tests
de evaluacin subjetiva por el paciente de su estabilidad: el Dizziness
Handicap Inventory (6).
El Timed Up&Go (TUG) (7) consiste en indicar al paciente sentado en una silla con posa-brazos, calzado con su calzado cmodo habitual y con la ayuda tcnica (bastn) que use habitualmente, que
se levante, que camine una distancia de tres metros a una velocidad
normal para l, que gire y vuelva a sentarse. Se hace una primera prueba
de aprendizaje y luego se repite midiendo el tiempo entre que se da la
orden y el paciente vuelve a sentarse. Valores de 11,2 seg o mayores
muestran la mayor sensibilidad y especificidad para identificar una historia de cadas en pacientes con disfuncin vestibular.
La velocidad de marcha medida en seis metros de distancia <0,8m/seg
es patolgica en mayores de 75 aos y se correlaciona con el TUG y el
test de incapacidad de mantenerse en un slo pie.
El Dynamic Gait Index (DGI) (8) consta de 8 pruebas que se puntean
de 0 a 3 cada una. Un puntaje de 19 o inferior indica riesgo de cada.
El Dizziness Handicap Inventory (DHI) (6) es un cuestionario que
completa el paciente y que mide la discapacidad subjetiva generada por
el mareo o la inestabilidad. Evala la repercusin funcional del dficit
de equilibrio.

TEST PARACLNICOS
El registro de los movimientos oculares y la exploracin de los reflejos
vestibulares a travs de la electronistagmografa (ENG) o de la videonistagmografa (VNG) no slo permite el anlisis minucioso de todos los
reflejos que estn destinados a estabilizar la imagen en la retina sino
que tambin son un soporte esencial para el diagnstico topogrfico de
lesin y el grado de discapacidad funcional.
El control postural se evala y cuantifica a travs de la posturografa.
La posturografa es un test fundamental para el anlisis de la inestabilidad del anciano porque no slo cuantifica el grado de inestabilidad
dando valores de la magnitud de rea de distribucin del centro de
masa corporal (COP), sino tambin la velocidad de oscilacin de ese
centro de masa, lo que se conoce en la jerga sajona como velocidad
del oscilacin o sway velocity (SV). A mayor COP y SV, mayor grado de
inestabilidad.
Otro parmetro esencial para evaluar el control postural es el lmite de

estabilidad (LOS) que es la mxima excursin del cuerpo en el sentido


ntero-posterior y lateral sin levantar los pies del suelo, utilizando slo
estrategias de tobillo.
En la Figura (1) se presenta los conceptos bsicos que sustentan los
datos de la posturografa bajo el concepto de que el equilibrio postural
y de marcha del cuerpo humano funciona como un sistema de control
con receptores de entrada y efectores de salida y por lo tanto muchas de
las consideraciones vienen de la ingeniera biomdica.
La posturografa va a ser esencial para evaluar la respuesta a las distintas intervenciones teraputicas y de rehabilitacin que se implementen.
Estas medidas se efectan con distintas variables que se ejecutan cambiando las condiciones de la informacin sensorial, visual, vestibular o
somatosensorial.
Los distintos modelos de posturgrafos priorizan distintos tipos de cambios en la informacin sensorial, como el uso de plataformas mviles
(9) o utilizando tecnologa de realidad virtual para recrear los estmulos
medioambientales y medir los reflejos a esos estmulos (10) (11), lo que
es de gran utilidad para disear los protocolos de rehabilitacin.
Otros estudios debern estar dirigidos a evaluar la acuidad visual y la
audicin por la medicin de umbrales auditivos y test de discriminacin,
como anlisis de otros receptores fundamentales en la ubicacin espacial del paciente.
Los dficit en estas reas debern ser tomadas en cuenta en el protocolo de tratamiento y rehabilitacin que se implemente.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIN DE LA INESTABILIDAD DEL


ADULTO MAYOR
El criterio de multifactorialidad en las causas de inestabilidad y cadas
en el anciano tambin hace necesario tener un criterio de un abordaje
mltiple en la rehabilitacin.
Sin duda los aspectos mdicos vinculados a mejorar las funciones cardiovasculares y respiratorias, metablicas, etc. son cruciales para el manejo de estos pacientes.
De todos los criterios generales y vinculados a la inestabilidad, hay dos
en los que creemos de especial inters destacar:
a) Dado que muchos pacientes de este grupo etario tienen hipotensin
postprandial que desencadena alteraciones del equilibrio y en los casos
ms severos alteraciones bruscas de la conciencia es un factor a tener
en cuenta para controlarlo.
b) Se ha descrito con demostraciones slidas el rol de las alteraciones
en la concentracin del Ca en la inestabilidad y las consecuencias de
cadas en esta poblacin. Del punto de vista teraputico tambin se ha
demostrado los beneficios de tener regulado el metabolismo del Ca con
la administracin de vitamina D, mejorando la fuerza muscular y por lo
tanto las estrategias de postura y marcha.

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FIGURA 1.
ENTRADAS DE
INFORMACIN SENSORIAL

VESTIBULO OCULAR

ESTABILIZACIN DE LA
IMAGEN DE LA RETINA

VESTIBULO ESPINAL

CONTROL POSTURAL

VISUAL
VESTIBULAR
SOMATOSENSORIAL

SALIDAS

PLATAFORMA
POSTUROGRAFA

COP

LOS
RESERVA
FUNCIONAL

Fig.1. El cuerpo humano se conforma como un sistema de control. La entrada de informacin sensorial, fundamentalmente visual, vestibular y somatosensorial, se
procesa en el sistema nervioso central y se ejecutan dos grandes grupos de funciones:
1) Las vestbulo oculomotoras conformadas por mltiples reflejos como el vestbulo ocular, optocintico, vestbulo clicos, etc. que estn configurados para estabilizar la
imagen en la retina. La funcionalidad de estos reflejos se evala por medio de la ENG-VNG, tcnicas que ayudan a topografiar las lesiones (En los receptores vestibulares
o en el procesamiento en el sistema nervioso central) y a cuantificar el dao funcional.
2) Las vestbulo espinales, tambin numerosos reflejos destinados al control postural y ajustar las estrategias de marcha. Las mediciones del control postural se efectan
a travs de una plataforma de fuerza que mide el centro de presin de la masa corporal (COP), fundamentalmente su rea y la velocidad de oscilacin de la misma. (SV).
Son tres las medidas bsicas para comprender los datos de la posturografa.
a) El LOS o lmite de estabilidad que se define como la mxima excursin del COP estando el sujeto parado y llevando su cuerpo en todas las direcciones anteroposteriores y laterales sin levantar los pies de la superficie de la plataforma oscilando solamente con los movimientos de la articulacin de tobillo.
b) El rea de oscilacin del COP (En negro).
c) El rea que queda entre el lmite de estabilidad y el COP (En rayas) que puede denominarse Reserva Funcional (RF) ya que es el espacio en el cual el COP puede
oscilar sin que signifique para el sujeto riesgo de cada.

El criterio en geriatra en el manejo de adultos mayores con inestabilidad y cadas es el diseo de protocolos teraputicos basados en distintas intervenciones.

Tambin de la evaluacin fsica que se efectu y de las alteraciones


osteoarticulares consignadas se disea un protocolo de cinesiterapia
acorde, ya sea para mejorar los rangos articulares o la fuerza muscular.

Creemos que es un criterio ajustado a la realidad de estos pacientes, ya


que debe atenderse desde factores vinculados a alteraciones mdicas
generales, de competencia en el rea de alteraciones cognitivas, como
de accin de drogas sicoactivas o de elementos vinculados al comportamiento como la depresin squica o el abuso del alcohol.

CONCEPTOS BSICOS DEL TRATAMIENTO (INTERVENCIONES)


La rehabilitacin vestibular debe considerarse como una de las intervenciones en la rehabilitacin de la inestabilidad del anciano.
Dado que las dos disfunciones vestibulares perifricas son el dficit del
reflejo vestbulo oculomotor y el vrtigo postural por canalitiasis, estas
entidades clnicas debern estar siempre presentes como etiologa de la
alteracin del equilibrio.

El campo ms especfico del tratamiento de las alteraciones de las funciones que regulan el equilibrio corporal, es el de la rehabilitacin vestibular.
La rehabilitacin vestibular estar diseada en cada paciente de manera
ntimamente relacionada a las caractersticas lesionales que tiene y que
se ponen en evidencia con la exploracin clnica, la ENG o VNG y la
posturografa.

-Dficit del reflejo vestbulo oculomotor


Esta alteracin que se presenta como secuela a una lesin perifrica
tiene una rehabilitacin dirigida a poner al paciente frente al conflicto
de informacin que genera los movimientos de su cabeza. Estos se provocan por la alteracin en la ganancia del reflejo un deslizamiento de

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la imagen en la retina con inestabilidad y sensacin de mareo crnico.


Se buscar la compensacin de este reflejo procedindose a ejercicios
en los cuales el paciente debe mirar un objeto a un metro de distancia
y mover la cabeza en el plano horizontal y vertical (La direccin de los
canales semicirculares) mirando fijamente el objeto. El entrenamiento
de este reflejo puede realizarse de una manera artesanal o utilizando
tecnologa de realidad virtual poniendo el estmulo visual en los lentes
de estos sistemas pudiendo cuantificar la velocidad y tamao del estmulo generando iconos dentro del objeto que cambian y que el sujeto
tiene reconocer a pesar de mover su cabeza.
Cuando un paciente tiene dficit de este reflejo, la imagen borrosa
en su retina le impide un nivel de acierto adecuado como sucede en
los reconocimiento de conos en las cartillas oftalmolgicas cuando
existen dficit en la acuidad visual. A medida que el paciente va adaptando la ganancia de este reflejo puede reconocer estos conos y van
dando la pauta evolutiva (10).
-Vrtigo postural por canalitiasis.
Se deber definir el canal afectado, si es derecho, izquierdo o bilateral,
y aplicar las maniobras de reposicin otoconial. Se pueden utilizar las
descritas por Epley o de Semont (12).

macin propioceptiva. Progresivamente se trabaja el entrenamiento del


reflejo vestbulo oculomotor marchando en el sitio y caminando.
de entrenamiento vestibular:
a) con movimientos ceflicos primero de rotacin y luego de flexoextensin con fijacin visual en los extremos que se realizan en la misma
progresin: de pie, marchando, caminando.
b) ejercicios de habituacin vestibular, flexo extensin de tronco con
fijacin visual en los extremos. Decbito supino a sentado con fijacin
visual en los extremos. Decbito supino, rotacin ceflica a un lado,
fijacin visual a sentado fijacin visual delante. Luego del otro lado.
de entrenamiento del control postural, con el paciente de pie y
descalzo, entrenando el control de los lmites de estabilidad con estrategia de tobillo.
de entrenamiento del control postural buscando la correccin de
las respuestas de postura y de la marcha cuando se generan distintos
estmulos visuales y visuo-vestibulares.
Los ejercicios de control postural se realizan cambiando las superficies
de apoyo: piso firme, alfombra, espuma de polyuretano.
de entrenamiento de las motoras respuestas rpidas (13).

-Dficit vestbulo oculomotor central.


Cuando hay un dficit en la estabilizacin de la mirada en una situacin
dinmica, se altera la respuesta vestbuloespinal. En una situacin dinmica de movimiento corporal y/o del medio ambiente, frente a la incapacidad de fijar la imagen, se genera una situacin de inestabilidad.
En el dficit vestibular central se comprometen los sistemas de: seguimiento ocular lento, sacdico y del nistagmo optoquintico.
El enlentecimiento de las sacadas, la dismetra de las mismas, la alteracin del seguimiento ocular lento, la depresin del nistagmo optoquintico determinan una alteracin de las funciones de estabilizacin de la
mirada, precisamente cuando el campo visual est en movimiento. Estas
alteraciones en un sujeto en un emplazamiento con movimiento del campo visual, determinan inestabilidad. Por ejemplo, el sujeto en el trfico.
La disfuncin vestibular perifrica, la canalitiasis, el dficit uni o bilateral
alteran o anulan la informacin de movimiento de la cabeza del sujeto.
Estas alteraciones en un sujeto que gira su cabeza rpido determinan reacciones vestbulo-espinales anormales que determinan inestabilidad.
Agregado a esto, en el adulto mayor se comprometen las respuestas
motoras rpidas a los cambios bruscos de la base de sustentacin.
La Rehabilitacin Vestibular en un paciente con una disfuncin vestibular central tiene como objetivo el entrenamiento de la interaccin
vestbulo oculomotora y vestbuloespinal.
Se disea un protocolo con ejercicios:
de entrenamiento del reflejo vestbulo oculomotor (ya descrito) con el paciente de pie y descalzo, buscando concientizar la infor-

CONCLUSIONES
Se ha hecho referencia al abordaje diagnstico y de rehabilitacin de las
alteraciones del equilibrio del adulto mayor haciendo nfasis en los dos
aspectos que conceptualmente deben tenerse como premisas en esta
patologa y en este grupo etario:
1 - El concepto de causas multifactoriales. A las alteraciones receptoriales o centrales del sistema del equilibrio, siempre deben considerar los
otros factores relacionados a la ejecucin motora (Sistema osteoarticular) y tambin a la esfera del comportamiento y de los dems factores
del estado general del paciente.
2 - Al ser una patologa siempre de una causa mltiple la teraputica
deber ser multidisciplinaria, generando distintas intervenciones sobre
los factores ms involucrados en la alteracin del equilibrio, ya sea farmacolgica como de rehabilitacin. En este campo debe resaltarse que diagnosticada una alteracin del equilibrio estas intervenciones debern estar
orientadas a prevenir las cadas, ya que sus secuelas tienen alto impacto
en la calidad de los pacientes (y en ocasiones su muerte) como tambin
impactos globales en los costos de salud por la alta tasa de internaciones
prolongadas y asistencia de las discapacidades consecuentes.

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Los autores declaran no tener conflictos de inters con los laboratorios.

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