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    HCL Adolescente Llenado Completo

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    Este documento contiene la historia clínica de atención integral de un adolescente. Incluye información sobre antecedentes personales y familiares, evaluaciones nutricionales, de desarrollo y salud bucal periódicas, así como consejerías, vacunaciones e intervenciones preventivas.

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    Hcl Adolescente Llenado Completo

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    de 12

    1

    HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

    LISTA DE PROBLEMAS
    N

    PROBLEMAS CRNICOS

    FECHA

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    N
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    OBSERVACIN

    INACTIVO

    Asma bronquial
    Obesidad
    anemia

    en tratamiento
    Captada
    en tratamiento

    PROBLEMAS AGUDOS

    FECHA

    FECHA

    Sndrome ansioso
    Faringoamigdalitis

    3/20/2014
    4/8/2014

    4/8/2014

    FECHA

    OBSERVACIN

    PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

    EVALUACION GENERAL,
    CRECIMIENTO Y DESARROLLO

    INMUNIZACIONES

    EVALUACIN BUCAL

    INTERVENCIONES PREVENTIVAS

    ADMINISTRACION DE
    MICRONUTRIENTES

    CONSEJERIA INTEGRAL

    VISITA DOMICILIARIA

    DESCRIPCION
    Valoracin nutricional
    Agud.visual,auditiva,postural
    Tanner,habilidades para la vida
    MEF - DT Adulto
    HVB completar dosis

    FECHA
    3/20/2014
    3/20/2014
    4/8/2014
    3/20/2014
    4/8/2014

    Examen

    4/17/2014

    FECHA

    FECHA

    LUGAR

    4/20/2014

    Tamizaje y atencin Psic.


    Atencin nutricional
    Adm. Sulfato ferroso
    Consejera nutricional
    Consejera psicolgica
    Integral: Nutricin y psicologa

    TEMAS EDUCATIVOS

    ATENCION DE PRIORIDADES
    SANITARIAS

    Alimentacin y nutricin
    Autoestima
    Enfermedades prevalentes:asma
    las detectadas.

    APELLIDOS Y NOMBRE: Juan Jose carmones Rivera

    2A-250-B

    2
    HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
    da

    mes

    20

    FECHA

    ao

    2009

    DATOS GENERALES
    Apellidos

    Nombres

    Sexo:

    Crdenas Moscoso
    Lugar de Nacimiento:

    2DO SEC
    Acompaante

    Estado civil

    no se

    SOBA/ASMA

    DESARROLLO

    USO DE MEDICINAS

    Si

    ( Marcar N segn corresponda)

    no se

    No

    TBC

    Si

    VIVE CON

    No

    1
    ###

    MADRE

    OBESIDAD

    PADRE

    HERMANOS

    X
    X

    VIH / SIDA

    HIPERTENSION ARTERIAL

    HIJOS

    X
    X

    CONSUMO DE DROGAS

    DIABETES

    PAREJAS

    INTERVEN. QUIRURGICAS

    HIPERLIPIDEMIA

    OTROS

    INFARTO

    TRASTORNO PSICOLOGICO

    DROGAS

    DOSIS / FECHA
    3

    REFERENTE ADULTO

    PROFESOR
    X

    ACCIDENTES

    INSTRUCCIN:

    21
    /0
    3/
    07

    24
    /0
    6/
    08

    TRASTORNOS PSICOLOGICOS

    23
    /1
    0/
    08

    22
    /0
    3/
    08

    ALERGIAS

    20
    /0
    4/
    09

    20
    /0
    3/
    09

    H VB

    CASA

    No

    TRANSF. SANGUINEAS

    SR

    No

    CRECIMIENTO

    DT

    Rh
    POS.

    Ocupacin

    ANTECEDENTE FAMILIARES
    no se

    TBC

    VACUNAS

    13 A
    2002

    VICTOR LIRA 314 - CERCADO

    Si
    Si

    Edad:
    6

    SOLTERA
    Direccin del mejor amigo

    ANTECEDENTE PERSONALES

    normales

    X
    15

    Grupo
    sanguneo

    AREQUIPA

    MARIA MOSCOSO (MADRE)

    PERINATALES

    F
    F Nac:

    Procedencia:
    AREQUIPA
    Centro Educativo
    AREQUIPA

    G de Instruccin

    Shirley

    HOSPITALIZACIONES

    Especificar

    FA

    VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

    Si

    No

    ANALFABETO

    PRIMARIA

    :
    X

    MADRE ADOLESCENTE

    MALTRATO

    SECUNDARIA

    SUPERIOR

    OTROS

    ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
    EDUCATIVOS

    Si

    No

    LABORALES

    ESTUDIA?

    VIDA SOCIAL
    Si

    No

    HABITOS
    Si

    TRABAJAS?

    ERES ACEPTADO

    REMUNERADO

    ERES IGNORADO

    PRIMARIA

    ESTABLE

    ERES RECHAZADO

    SUPERIOR

    TIEMPO COMPLETO

    TIENES AMIGOS

    No

    EJERCICIOS

    DE ACUERDO A LA EDAD?

    TABACO

    ALCOHOL

    DROGAS

    CONDUCE VEHIC.

    NIVEL
    NO ESCOLARIZADO

    SECUNDARIA

    Si
    BAJO RENDIMIENTO

    No

    EDAD INICIO TRABAJO

    TIENES PAREJA

    TIPO DE TRABAJO

    PRACTICAS DEPORTES

    X
    X

    DESERCION

    TELEVISION (Horas/dia)

    ORGANIZAC. JUVENILES

    SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

    ###

    SALUD BUCAL

    Aos

    EDAD INICIO RELACION SEXUAL

    VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

    REPITENCIA

    MENARQUIA / ESPERMARQUIA

    12

    NO

    ABUSO SEXUAL

    Si No

    EMBARAZOS

    Si No

    HIJOS
    ABORTOS

    Si No
    Si No

    Labios

    Sano

    Enfermo

    Carrillos

    Sano

    Enfermo

    Paladar

    Sano

    Enfermo

    Enca
    Lengua

    Sano
    Sano

    Estado clnico de higiene


    dental

    Buena

    Enfermo
    Enfermo
    Regular

    SI
    SI

    NO

    Urgencia de tratamiento

    SI
    SI

    NO

    OBSERVACIONES

    APELLIDOS Y NOMBRE:

    Juan Jose Carmones Rivera

    Mala
    Mala

    Caries Dental

    N 2A-250-B

    3
    HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
    CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADOLESCENTES
    CADA CONSULTA

    FECHA O8 O4 O2

    Fiebre en los ltimos 15 das


    Tos ms de 15 das
    Secrecin o lesin en genitales

    Fecha de ltima regla

    ASPECTOS DE
    SEXUALIDAD

    ASPECTOS PSICOSOCIALES

    ASPECTOS FISICOS Y
    NUTRICIONALES

    PERIODICAMENTE

    FECHA

    Indice de masa corporal


    Desarrollo Sexual :
    Mamas

    COMENTARIO

    SI
    NO
    NO

    COMENTARIO

    4/8/2014

    23.8

    VP3

    Vello pbico

    G3

    Genitales
    Vacunas: antitetnica
    antiamarilica
    contra la hepatitis B
    contra rubeola
    Habilidades para la vida:
    Autoestima
    Valores
    Comunicacin
    Asertividad
    Toma de decisiones
    Ansiedad
    Depresin
    Violencia familiar
    Violencia poltica
    Violencia sexual
    Pandillas
    Habitos : Actividad fsica
    Uso de alcohol
    Uso de tabaco
    Uso de drogas
    Uso de mtodo anticonceptivo
    Conducta sexual de riesgo:
    Dos o ms parejas
    Sexo sin proteccin
    RS con personas del mismo sexo
    RS con personas de ambos sexos

    NO
    NO
    1RA DOSIS

    NO
    SI
    SI
    SI
    NO
    NO
    SI
    NO
    SI
    NO
    NO
    NO
    REGULAR

    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    MUJER

    APELLIDOS Y NOMBRE:

    Juan Jose Carmones Rivera

    HOMBRE

    2A-250-B

    4
    HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

    CONSULTA
    FECHA

    7/11/2014 HORA:

    10:15 AM Edad: 13A 8m

    Motivo de consulta: Cred 1


    Tiempo de Enfermedad:
    Paciente acude para Cred adolescente, presenta acn moderado, siente preocupacion por ello, tiene
    2 perros y un gato

    Apetito: N
    Sed: N
    Sueo: N
    Estado de nimo: TRANQUILO
    Orina: N
    Deposiciones: N
    Ex. Fsico
    T: 36.5
    P A : 90/60
    FC: 72X'
    FR: 18x' Peso: 38 Talla:1.58
    IMC: 23.8
    BEN, orientado en el tiempo y en el espacio, afebril, conjuntivas rosadas, lesiones papulares
    P.ABD: 75
    moderado en frente y mejillas, cardiopulmonares normal, abdomen blando y depresible, extremidades normales,
    fisco postural tendencia de hombrobajo, y neurologicos normales.
    agudeza visual: OD: 20/30, OI: 20/50 no usa lentes
    agudeza auditiva normal

    DIAGNSTICO
    Valoracin Nutricional
    IMC: Normal
    T/E: Normal
    Plan de atencion integral 1
    Cred 1
    AV: disminuida, acne moderado
    auditiva normal, consejeria integral 1
    Prxima Cita: 11-08-14
    Atendido por:
    Observacin:

    TRATAMIENTO:
    vacuna HVB
    Albendazol 200mg una sola toma en ayunas ( despues
    6 meses)
    Exmenes auxiliares:
    Hb, Hto, glicemia
    Referencia (lugar y motivo):
    Oftamologia, Medicina, Dermatologia
    Firma y Sello: - __----_____-----( Colegio prof. ) 17063

    CONSULTA
    9:30am
    FECHA: 11-08-14
    HORA:
    Edad: 13a 9m
    Motivo de consulta: Cred 2
    Paciente que acude a su control para la aplicacin de Habilidades sociales

    Apetito: N
    Orina: N
    Ex. Fsico

    Sed: N
    T: 36.5

    Sueo: N
    Deposiciones: N
    P A : 90/60

    Tiempo de Enfermedad:

    Estado de nimo: tranquilo


    FC: 72X'

    FR: 18x' Peso: 38. Talla:1.58

    cumplio con su tratamiento de acn, asi mismo visito a oftamologo

    DIAGNSTICO
    Cred 2
    autoestima bajo
    comunicacin: normal
    Toma de desiciones: bajo

    Prxima Cita: 11-09-2014


    Atendido por:
    Observacin:

    APELLIDOS Y NOMBRE: Juan Jose Carmona Rivera

    TRATAMIENTO:

    Consejeria integral: 2

    Exmenes auxiliares:
    Referencia (lugar y motivo):
    Psicologia
    Firma y Sello: - __----_____-----( Colegio prof. ) 17063

    N 2A-250-B

    IMC: 23.8
    P.ABD: 75

    HISTORIA CLINICA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

    CONSULTA
    FECHA:

    9/11/2014 HORA:

    10:45 AM Edad: 13A 10m

    Motivo de consulta:
    CRED 3
    Paciente que acude a su control para la aplicacin Test de Tanner

    Apetito: N
    Orina: N
    Ex. Fsico

    Sed: N

    Sueo: N
    Deposiciones: N
    T: 36.5
    P A : 90/60

    DIAGNSTICO
    G3
    VP3
    normal

    Tiempo de Enfermedad:

    Estado de nimo: tranquilo


    FC: 72X'

    FR: 18x'

    Peso: 38.5

    Talla:1.58

    TRATAMIENTO:
    Consejeria 3
    vacuna HVB 2da dosis
    Consejeria a padres
    Exmenes auxiliares:
    Referencia (lugar y motivo):

    Prxima Cita:
    Atendido por:
    Observacin:

    Firma y Sello: - __----_____-----17063


    ( Colegio prof. )

    CONSULTA
    FECHA:
    Motivo de consulta:

    HORA:

    Apetito:
    Orina:
    Ex. Fsico

    Sueo:
    Deposiciones:
    T:
    PA:

    Sed:

    Edad:
    Tiempo de Enfermedad:

    Estado de nimo:
    FC:

    FR:

    Peso:

    Talla:

    DIAGNSTICO
    Valoracin Nutricional

    TRATAMIENTO:

    Exmenes auxiliares:
    Referencia (lugar y motivo):
    Prxima Cita:
    Atendido por:
    Observacin:

    APELLIDOS Y NOMBRE:

    Firma y Sello:
    ( Colegio prof. )

    4
    LESCENTE

    IMC: 23.8

    IMC:

    DIRECCION REGIONAL DE SALUD


    AREQUIPA

    COMPONENTE DE SALUD BUCAL

    FICHA DE CONTROL ESTOMATOLOGICO


    DEL ADOLESCENTE
    H.C.
    APELLIDO PATERNO

    APELLIDO

    MATERNO

    FECHA DE NACIMIENTO

    NOMBRE (S)
    EDAD
    GRADO /
    SECCION

    CENTRO EDUCATIVO
    DOMICILIO

    ( Localidad, Distrito y Provincia )


    EXAMEN N 1

    EXAMEN N 1

    EXAMEN N 2

    18

    17

    16

    15

    14

    13

    12

    11

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    55

    54

    53

    52

    51

    61

    62

    63

    64

    65

    85

    84

    83

    82

    81

    71

    72

    73

    74

    75

    46

    45

    44

    43

    42

    41

    31

    32

    33

    34

    35

    36

    37

    16

    15

    14

    13

    12

    11

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    55

    54

    53

    52

    51

    61

    62

    63

    64

    65

    85

    84

    83

    82

    81

    71

    72

    73

    74

    75

    45

    44

    43

    42

    41

    32

    33

    34

    35

    36

    37

    FECHA
    Enca

    Sano

    Enf.

    Sano

    Enf.

    Labios

    Sano

    Enf.

    Sano

    Enf.

    Carrillos

    Sano

    Enf.

    Sano

    Enf.

    Paladar

    Sano

    Enf.

    Sano

    Enf.

    Lengua

    Sano

    Enf.

    Sano

    Enf.

    ATM

    Normal

    Alterada

    Normal

    Alterada

    Oclusin

    Normal

    Alterada

    Normal

    Alterada

    Cariadas

    48

    47

    EXAMEN N 2
    18

    17

    Perdidas
    Extrac. Indic.
    Obturadas

    Indice de
    Caries
    Uso del cepillo

    Deteccin
    de Placa
    blanda
    y
    calcificada

    ceo-d

    CPO-D

    ceo-d

    CPO-D

    Hab.

    Ocas.

    Nunca

    Hab.

    Ocas.

    Nunca

    DI-S

    Piezas

    CI-S

    DI-S

    Piezas

    CI-S

    48

    47

    46

    31

    Deteccin
    de Placa
    blanda
    y
    calcificada

    17-16

    DIAGNOSTICO (S)

    17-16

    11-21

    11-21

    26-27

    26-27

    36-37

    36-37

    31-41

    31-41

    46-47

    46-47

    OBSERVACIONES:

    ANTECEDENTES :
    Alergias:

    Indices DI y CI - S

    NO

    Buena

    Regular

    Mala

    Buena

    Regular

    Mala

    SI

    Penicilinas:
    SI

    Hemorragias:

    Indice de HO - S
    Estado de Higie

    Anestesia:

    SI

    NO

    NO

    38
    X azul = Pieza extraida

    rojo = Caries por tratar

    azul = Curacin realizada

    .
    .

    38

    X rojo = Pieza por extraer

    E DE SALUD BUCAL

    28

    28

    Penicilinas:
    SI

    NO

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