HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

ANAMNESIS
I.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin
Examinador

II.

: S.T.L
: 26 aos
: 11 de marzo de 1986
: Arequipa
: 3er semestre de secundaria
: Soltero
: Arequipa
: estudiante
: Catlica
: Paciente
: -----: Agosto, Setiembre, Octubre
: Interno de Psicologa

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que ltimamente

su comportamiento es muy

cambiante, est cansado de presenciar discusiones constantes entre

sus padres y solo puede dormir con la luz prendida y cuando puede
conciliar el sueo tiene pesadillas, cada vez que su papa llega a casa
no le da ganas de seguir estudiando y todos los fines de semana se ve
motivado a la ingesta de bebidas alcohlicas con alguno de sus amigos.
III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente desde que sali de la secundaria

su comportamiento

cambio mostrndose obstinado cuando sus padres le daban ordenes

en los quehaceres de la casa y/o ordenar sus cosas de su habitacin ,
porque cuando su papa llega a casa los fines de mes siempre viene a
llamarle la atencin por el incumplimiento de sus obligaciones y este a
su vez le echa la culpa a su mama diciendo de que ella no muestra

inters en su hijo y ella le responde gritndole al Padre que es el

culpable de cmo est su hijo en vista de que no vive en casa todos los
das por motivos de trabajo. El paciente a exigencia de su mama
ingreso a los diecisiete aos a la Universidad Catlica De Santa Mara,
rea de Arquitectura, al inicio de ao no le agradaba la carrera pero
poco a poco empez a tener inters por la misma por los beneficios
econmicos que traa al culminar la carrera. Pero cuando llego a casa
siempre le estresaba y deprima la situacin de su mama al encontrarla
echada en cama dormida y peor cuando su papa los visita a casa el fin
de mes.
Al inicio el paciente comenta que empez a estudiar con muchas ganas
la carrera profesional propuesta, pero con los problemas que tena en
casa perda las ganas de estudiar y concentrarse bien en sus estudios y
ahora no tiene inters por los mismos.
Cuando llega el fin de semana y ms aun con la presencia de su padre
el paciente muestra inters por salir de casa en busca de amistades y la
ingesta de bebidas alcohlicas con los mismos ya que el hecho de
quedarse en casa con los problemas de discusin de sus padres hace
que pierda el inters por el sueo quedndose con la luz prendida
hasta conciliar y si duerme tiene pesadillas o de lo contrario sale de
casa.
IV.

ANTECEDENTES PERSONALES
Periodo del desarrollo

Etapa- prenatal
El paciente fue deseado por ambos padres, la gestacin se realiz en forma
normal, tuvo una duracin de 9 meses, tuvo un buen cuidado fsico y alimenticio
durante toda la gestacin, segn refiere la madre, es el segundo hijo.

Etapa natal
La madre desconoce las caractersticas de su apgar.
Etapa post- natal
Primer ao
En cuanto al primer ao de vida del paciente, segn refiere su abuela tuvo
problemas para el tome de leche del bibern y le tenan que dar con cucharita.
Desarrollo psicomotor
En cuanto al desarrollo psicomotor del paciente se supo que empez a dar sus
primeros pasos al promediar el ao y medio, su primera palabra fue mama
cuando tena dos aos de edad.
En esta etapa le agradaba jugar solo y a veces jugaba con su hermano mayor,
cuando llegaba su papa a casa y lo cargaba se pona a llorar, por ello le gustaba
que le carguen sus abuelitos, segn informo su abuela.
Rasgos neuropticos
No se registra informacin.
Etapa escolar
Ingreso a educacin inicial a los cuatro aos, al inicio no le gustaba ir porque
senta mucho miedo y lloraba cuando se quedaba, as estuvo por medio ao
aproximadamente, cuando logro entenderse con algo que le interes mucho pudo
quedarse de ah en adelante en el jardn. A los seis aos de edad continu con la
primaria en un colegio de su barrio donde no le gustaba estudiar porque se aburra
mucho, su rendimiento acadmico siempre fue regular en algunas ocasiones no
cumpla sus deberes escolares debido a su falta de inters y motivacin en los
estudios poniendo en riesgo la repeticin del sexto grado de primaria, la mayora
de veces sus abuelitos lo llevaban y recogan del colegio en otras ocasiones su
mama, le gustaba jugar con un amigo del colegio, era un alumno regular en
primaria, su padre no se preocupaba de sus tareas, ni asista a las reuniones de

padres de familia cuando enviaban las citaciones, solo asista la mama y/o sus
abuelitos. Termino sus estudios primarios a los doce aos de edad, lo matricularon
en la secundaria donde pens que iba a ser diferente con respecto a su
rendimiento escolar, pero no fue as, en vista de que sigui siendo un alumno
regular en cuanto al cumplimiento de sus tareas, trabajo, asistencia y rendimiento
de los mismos, tuvo pocos amigos y desinters en formar parte de los juegos
deportivos o grupos sociales los cuales pasaron desapercibidos en su vida escolar
en la secundaria y el nico inters que tuvo fue el de dibujo y pintura, ingreso a la
universidad catlica de santa Mara a la carrera profesional de arquitectura, por
eleccin del padre, al inicio no le agradaba la carrera, pero a medida que se
enteraba de las bondades de terminar exitosamente los estudios de arquitectura,
le atrajo ms y se motiv en el primer ao de estudios para culminarla.
Desarrollo y Funcin sexual
Comenz a percibir la diferencia de sexo a los trece aos de edad y los cambios
fsicos propios de esta edad fueron de forma normal es decir noto en s mismo el
cambio del timbre de voz, crecimiento del bello axilar, vello pbico as como su
estatura. Recibi escaza informacin sobre educacin sexual en su centro
educativo y mnimamente de parte de sus padres. Cuando ingreso a la
Universidad empez a masturbarse a los dieciocho aos de edad, despus
empez a frecuentar a una amiga con quien tiene relaciones sexuales y tuvo una
corta relacin en la cual se llevaba relativamente bien compartiendo entre si
experiencias personales, familiares y propias de su mbito universitario,
terminando con esta relacin de una manera abrupta ya que su padre al enterarse
de la relacin solo se aboco recin en esta etapa de su vida, a insistirle de que
se dedique a su carrera y que se deje de esas cosas y se ponga a estudiar.
Historia de recreacin y de vida
Pas un largo tiempo slo, el cual lo comparta con compaeros de su saln con
los cuales de vez en cuando salan los fines de semana. En la actualidad tiene una
amiga con quien conversa y ella le da consejos sobre cmo mejorar su situacin
pero no le hace mucho caso. No describe
pornografa.

haber vislumbrado pelculas de

Le agradaba jugar con sus mascotas y con sus pececitos cuando era un nio, en
el colegio le gustaba que lo busquen para jugar y a veces se negaba pero al final
aceptaba, le encantaba salir a montar bicicleta por el barrio donde viva.
En la actualidad le gusta conducir el auto que su pap le compro al terminar la
secundaria y le agradaba hacer carrera de auto.
Servicio militar
No realizo servicio militar por que su padre no quiso.
Religin
Desde nio fue acolito de la Parroquia nuestra Seora del Pilar, con su hermano
mayor, refiere que el Padre de la Parroquia los recoga de su casa rumbo a la
misma acompaados de varios nios que hacan de aclitos durante el oficio
litrgico. Recuerda que all era donde se senta feliz y en paz por que jugaba entre
los aclitos y rean mucho.
Hbitos e influencias nocivas o txicas
Tiene dificultades para dormir por tener pesadillas y por eso duerme con la luz
prendida y ltimamente sale con sus amigos a divertirse con quienes toma y
regresa de madrugada mareado.

V.

ANTECEDENTES MRBIDOS
Enfermedades y Accidentes
El paciente manifiesta haber sufrido solo gripes y resfrios leves, no
especifica la edad en que lo padecio, ni la frecuencia. No tuvo
accidentes, ni intervencin quirrgica, tampoco fue hospitalizado; no se
le realizo una transfusin de sangre, ni toma alguna medicacin
habitual. As como tambin no tiene adiccin a algn tipo de drogas;
como el tabanco y alcohol u otras sustancias. Se observa que su estado
fsico es saludable.

Personalidad Pre Morbida

En su infancia era un nio sosegado, presentaba la tendencia a
aislarse, jugaba solo con sus mascotas entre ellos tena peces con los
que se entretena alimentndoles y su mayor distraccin era montar
bicicleta. Manifiesta haber tenido miedo de ser reprendido por su familia
o personas ajenas a su entorno. Cada vez que el padre llegaba a casa,
el paciente se encerraba en su habitacin hasta que este se vaya, en
ocasiones sala a ingerir algunos alimentos. Las caractersticas
anteriormente mencionadas se acentuaron en la adolescencia siendo
cada vez

ms irritable. Sus relaciones interpersonales desde la

primaria no fueron buenas, presenta la tendencia al aislamiento hasta la

actualidad.
VI.

ANTECEDENTES FAMILIARES
El segundo de dos hermanos por parte de padre y madre, su hermano
de 28 aos el cual solo les visita una vez al ao, su padre tiene otro
compromiso con el cual tiene dos hijos uno de 10 y 14 aos los cuales
se encuentra en un estado fsico saludable, la relacin con ellos es
buena, los visita una o dos veces al ao. Su padre vive en Mollendo con
su actual compromiso, es administrador de profesin, se caracteriza por
tener un carcter fuerte, habla de forma desafiante, es poco afectivo,
serio, evita conversaciones con la madre y el paciente, sin embargo
prefiere conversar con desconocidos. Le gusta embriagarse y cuando lo
hace se torna agresivo y muy autoritario con su familia, no tiene
tolerancia con las imperfecciones que presentan las personas con
quienes se rodea. La madre tiene estudios de enfermera, se
caracterizaba por ser poco atenta con sus hijos y extraa mucho a su
hijo mayor, le gusta que le hagan las cosas rpido, sin embargo al
paciente le gusta hacer la cosas con lentitud y desinters, ante esto, su
madre reacciona solo llamndole la atencin. Actualmente la madre
tiene una conducta muy depresiva por la situacin que le toco vivir al
estar separada, porque el padre de sus hijos le fue infiel con otra mujer
en la etapa de la niez de sus hijos. Cuando el paciente regresaba de la

universidad, la encuentra durmiendo en su habitacin por las pastillas

que toma para dormir y para aliviarse el dolor de cabeza que padece. El
paciente se siente acongojado por la forma como sus padres se tratan
cuando se encuentran.

Condicin Socioeconmica
Tienen casa propia en el cercado de Arequipa, el tipo de vivienda es de
material

noble,

posee

buena

condiciones

sanitarias,

depende

econmicamente de sus padres, tiene las comodidades necesarias, su

padre le da una pensin de estudios y otra para su mama. Cuenta con
el servicio de agua, desage, luz, internet, cable, telefona fija. Todos
los servicios anteriormente mencionados son pagados por el padre.

Antecedentes Psicopatolgicos
La madre del paciente manifiesta cefaleas y esta requiere de pastillas
para descansar y calmar el dolor. No se refiere ningn antecedente
psicopatolgico familiar.

VII.

RESUMEN

El paciente es el segundo hijo el cual fue deseado por ambos padres, la

gestacin duro nueve meses y su desarrollo de manera normal, con los
cuidados necesarios y buena alimentacin. En cuanto al parto la madre
manifiesta desconocer las caractersticas de su Apgar. Los abuelos
intervinieron en su crianza, tuvieron problemas con su alimentacin y la
actitud de la madre. El padre en este periodo se mostr poco afectivo, es
as que el paciente mostraba rechazo cada vez que su padre le mostraba
afecto. Dio sus primeros pasos al ao y medio, a los aos dijo su primera
palabra.
A partir de los 4 aos inicio su periodo escolar, su adaptacin fue de
manera deficiente hasta mitad del ao, a los 6 aos ingreso al nivel
primaria, su rendimiento acadmico fue regular, la falta de motivacin e

inters hizo que incumpliera sus deberes. Termino su secundaria de la

misma forma. Ingreso a la UCSM a la carrera de Arquitectura por peticin
del padre, al inicio no le agradaba la carrera.
En cuanto a su composicin familiar, vive actualmente con la madre con
la cual no tiene una buena relacin, tiene un hermano que vive en Lima,
por parte de su padre tiene dos hermanos, este vive con su actual
compromiso.
Ha tenido experiencias con el alcohol, empieza a masturbarse al ingresar
a la universidad, el inicio de su vida sexual se da a los 18 aos, padece
enfermedades crnicas. Es heterosexual y de creencia religiosa.
Actualmente manifiesta que tiene una conducta cambiante, se muestra
acongojado por las constantes discusiones de sus padres, duerme con la
luz prendida y cuando llega a conciliar el sueo tiene pesadillas, no tiene
una buena relacin con el padre, se muestra desmotivado cada vez que
llega a visitarlo y cada fin de semana ingiere bebidas alcohlicas.

EXAMEN MENTAL
I.

ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

La paciente aparenta la edad que refiere, de estatura alta, contextura

delgada, luce tenso, tiene un adecuado arreglo y aseo personal. Su
expresin facial refleja cierto desconcierto, preocupacin tristeza,
tartamudea un poco al hablar cuando expresa sus sentimientos ms
ntimos, su actitud hacia el examinador fue un poco reservada, sin
embargo a medida que avanzaba las entrevistas colabor ms.
II.

ATENCIN, CONCIENCIA Y ORIENTACION

ATENCIN
Se muestra distrado a lo que se le pregunta y a la entrevista en
general. Es capaz de llevar una entrevista ms de una hora por lo
tanto su atencin es dispersa, lcida, clara.

CONCIENCIA
Tiene un elevado estado de alerta, se mantiene a la defensiva, no
presenta

ideas

delirantes

en

este

transcurso,

respondiendo

favorablemente a las preguntas que se le hace

ORIENTACIN
Se encuentra orientado en lugar, espacio con relacin a s mismo y
con respecto a otras personas y en el tiempo.

III.

LENGUAJE
La velocidad del lenguaje es normal, inicialmente fue desconfiado y
progresivamente persever, la aceleracin del lenguaje, se asume que
puede estar vinculada a la clera que tiene hacia su padre.

IV.

PENSAMIENTO
Es fluido en general, dando respuestas coherentes a las preguntas que
se le formula, en el contenido del pensamiento engloba el resentimiento
que siente hacia sus padres, conservando una actitud pesimista sobre

cualquier cambio. Sin embargo existe un inters por cambiar, mejorar la

confianza en s mismo.
V.

PERCEPCIN
Capaz de percibir y valorar su realidad en que evidencien alteraciones

VI.

MEMORIA
En lo respecta al funcionamiento de la memoria del paciente, se
mantiene en estado normal, tanto la memoria de corto plazo y largo
plazo, ya que

puede con ninguna dificultad, relata todo lo que el

paciente est viviendo en la actualidad; como por ejemplo en las

relaciones con sus padres, amigos. Tambin puede emitir de forma
detallada todos los episodios que ha vivido.
VII.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL
Se ha descartado que el paciente presente, algn tipo de alteracin a
nivel de su intelecto.

VIII.

ESTADO DE NIMO Y AFECTIVO

Su estado de nimo a menudo es de nimo triste y preocupado debido
a los sucesos que ha vivido, en el pasado y presente de su vida. Es una
persona aparentemente tranquila, serena, pero la presencia del padre
lo desestabiliza y pierde el control de s mismo,

porque tiene

sentimientos de rencor hacia el padre, y por las discusiones que tiene

con l.

IX.

COMPRENSIN Y GRADO DE ENFERMEDAD DEL PACIENTE

El paciente es consciente, tiene lucidez plena de todos los conflictos

que presenta, tambin tiene un capacidad adecuada de discernimiento
y comprensin de las soluciones para cambiar sus conductas, pero no
lo hace por darle la contra a su padre; adems, entiende que tanto su
carcter y

el tipo de amigos que tiene, con quienes generalmente

ingieren alcohol,

son tambin detonantes de su problema. Tiene

voluntad de recibir ayuda psicolgica para superar su problema.

X.

RESUMEN
El paciente tiene una adecuada vestimenta, y con pulcritud en su aseo
personal. Se muestra tenso, preocupado, y triste, con una actitud de
reserva hacia las pregunta en el transcurso de la

entrevista, pero

despus se mostr colaborador. Su atencin es lucida, adecuada, pero

en ocasiones se distrae, presenta un elevado estado de alerta y est a
la defensiva. Se encuentra orientado adecuadme, en tiempo y espacio,
tambin consigo mismo y los que lo rodean. Su lenguaje es fluido,
adecuado, coherente, buena articulacin, solo es entrecortado cuando
habla de sus sentimientos ms ntimos. El curos de su pensamiento es
fluido y coherente, de contenido pesimista y rencor. Sus procesos
perceptivos se encuentran en desarrollados en trmino medio, sin
alteraciones. El funcionamiento de su memoria es normal, tanto de
corto como de largo plazo. No presenta algn tipo de alteracin en su
intelecto. Su estado de nimo generalmente es de tristeza y de
preocupacin, es una persona tranquila, reservada, serena. Tiene
conciencia plena del problema que tiene, tanto de los factores
detonantes y de las soluciones posibles; esta dispuesto recibir ayuda
para mejora.

INFORME PSICOMTRICO

I.

DATOS GENERALES

II.

Nombres y Apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Grado de Instruccin
Estado Civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de Evaluacin
Fecha de Evaluacin
Evaluador

: S.T.L.
: 26 Aos
:11 De Marzo De 1986
: Arequipa
: 3er Semestre De Universidad
: Soltero
: Arequipa
: Estudiante
: Catlica
: El Paciente
: ----: Agosto Setiembre Y Octubre
: Interno de psicologa

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA
En el trascurso de la evaluacin mostro una actitud de colaboracin,
buena predisposicin hacia el evaluador, preguntando las veces que
hubiere sido necesario cuando no entenda algo.

III.

INSTRUMENTOS

IV.

Inventario Multifsico de la Personalidad MINI-MULT

Test de la Figura Humana de Karen Machover

INTERPRETACIN DE LOS INSTRUMENTOS

1. Inventario Multifsico de la Personalidad MINI-MULT
a) Interpretacin Cuantitativa
L

Hs D

Hi Dp P

Pt

Sc

Ma

+5

+4

+1

+1

+2k

Puntaje Directo

Puntaje Equivalente

11 14 10

Aadir K

14 12

28 32 30
6

10

15 25

24

22

14

14

Puntaje Directo Corregido

11 14 17

28 32 36

15 39

38

25

Puntaje T

56 68 53 65

77 78 90

70 83

80

70

b) Interpretacin cualitativa:
LF K
+- +- +Durante la prueba, el evaluado trat de ofrecer una imagen
favorable de s mismo, con una reducida capacidad de
autocrtica que le impide un adecuado reconocimiento de sus
problemas, distorsionndolos y sintiendo que posee buena
capacidad para enfrentarlos sin necesidad de ayuda.
4 7
Es posible que el sujeto descargue sus impulsos agresivos,
destructivos y antisociales, y que posterior o paralelamente
surja una muerte sensacin de angustia que le haga desear un
mejor control de s mismo. Tal vez el sujeto experimente gran
inconformidad y trate de expresarla de alguna manera (sobre
todo oponindose a lo socialmente establecido). Pero cualquier
demostracin de su insatisfaccin se vuelve hacia s mismo y
hace que experimente intensa angustia y que se desarrolle una
actitud de excesiva preocupacin y aprensin hacia lo que le
rodea, principalmente, las situaciones de crisis que tenga que
enfrentar.
Por lo tanto, es posible que el individuo oscile entre la
manifestacin de su impulsividad y la bsqueda posterior de un
mejor control, experimentando una desagradable sensacin de
angustia.

2. Test de la Figura Humana de Karen Machover

a) Interpretacin Cualitativa
A travs de la presente prueba se aprecia que tiene una presin
fuerte que implica rasgos relacionados a un pobre control de
impulsos. La ubicacin de ambas figuras se encuentran del lado
izquierdo de la hoja lo que nos indica que es una persona
inmadura he inestable emocionalmente, inseguro, ansioso y con
problemas para relacionarse socialmente, falta de confianza en
las personas

y en s mismo, menoscabada energa vital,

agresividad, impulsividad, regresin, confusin, irresponsabilidad

y con rasgos

de la ingesta

de alcohol frecuentemente; lo

conlleva a una desorganizacin de su personalidad .

V.

RESUMEN
El evaluado es una persona inmadura, inestable, inseguro, ansioso y
falto de confianza en si mismo y en los dems,

trata de dar una

imagen favorable de s mismo, lo que da cuenta de una reducida

capacidad de autocrtica. Se observa ademas

fuertes impulsos

agresivos y destructivos debido a una inconformidad con lo socialmente

establecido y posteriores sentimientos de desagradable angustia, esto
hace que desee un mejor control de s mismo.

INFORME PSICOLGICO
I.

DATOS DE FILIACIN
Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin

: S.T.L
: 26 aos
: 11 de marzo de 1986
: Arequipa
: 3er semestre de secundaria
: Soltero
: Arequipa
: estudiante
: Catlica
: Paciente
: xx
: Agosto, Setiembre, Octubre

Examinador

II.

: Interno de Psicologa

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que ltimamente

su comportamiento es muy

cambiante, est cansado de presenciar discusiones constantes entre

sus padres y solo puede dormir con la luz prendida y cuando puede
conciliar el sueo tiene pesadillas, cada vez que su papa llega a casa
no le da ganas de seguir estudiando y todos los fines de semana se ve
motivado a la ingesta de bebidas alcohlicas con alguno de sus amigos.
III.

TCNICAS E INSTRUMENTO UTILIZADOS

IV.

Observacin
Entrevista
Pruebas psicomtricas
- Inventario Multifsico de la Personalidad MINU-MULT.
- Test de la Figura Humana Karen Machover

OBSERVACIONES CONDUCTUALES
El paciente tiene una adecuada vestimenta, y con pulcritud en su aseo
personal. Se muestra tenso, preocupado, y triste, con una actitud de
reserva hacia las pregunta en el transcurso de la

entrevista, pero

despus se mostr colaborador. Su atencin es lucida, adecuada, pero

en ocasiones se distrae, presenta un elevado estado de alerta y est a
la defensiva. Se encuentra orientado adecuadme, en tiempo y espacio,
tambin consigo mismo y los que lo rodean. Su lenguaje es fluido,
adecuado, coherente, buena articulacin, solo es entrecortado cuando
habla de sus sentimientos ms ntimos. El curos de su pensamiento es
fluido y coherente, de contenido pesimista y rencor. Sus procesos
perceptivos se encuentran en desarrollados en trmino medio, sin
alteraciones. El funcionamiento de su memoria es normal, tanto de
corto como de largo plazo. No presenta algn tipo de alteracin en su
intelecto. Su estado de nimo generalmente es de tristeza y de

preocupacin, es una persona tranquila, reservada, serena. Tiene

conciencia plena del problema que tiene, tanto de los factores
detonantes y de las soluciones posibles; esta dispuesto recibir ayuda
para mejora.
V.
VI.
VII.
VIII.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

DIAGNSTICO O CONCLUSIN
PRONSTICO
RECOMENDACIONES

Arequipa, 13 de julio del 2016

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Interno de Psicologa