Facultad de Medicina Humana

Seminario de Fisiopatologa
Insuficiencia Respiratoria
Docente: Daniel Manay Guadalupe
Alumnos: Johan Gordillo Castro
Willy Frank Rodas Sembrera
Marcelo Saavedra Montoya
Jeckill Eliel Trauco Fernndez

2016
Introduccin

La insuficiencia respiratoria, en pocas palabras, es la disminucin de la

capacidad de los pulmones para hacer ingresar oxgeno al organismo y mediar
la eliminacin del dixido de carbono al exterior. Se evidencia por disminucin
de la PaO2 por debajo de 60 mmHg, aumento de la PaCO2 por encima de 50
mmHg o ambas. Las causas comprenden un amplio espectro de variables que
pueden ir desde defectos a nivel del sistema nervioso, pasando por disfuncin
de los msculos respiratorios, hasta destruccin del tejido donde se realiza el
intercambio gaseoso. Por eso es que no se le puede considerar como una
enfermedad por s sola, sino la consecuencia final comn de una gran variedad
de procesos especficos.
Objetivos

Define y clasifica insuficiencia respiratoria

Cuestionario

1. Cmo define Insuficiencia Respiratoria y qu elementos de la

historia le orienta a ese problema?
La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato
respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para
las demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una
emergencia ante la cual el mdico disponible debe saber cmo actuar.
Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y 49
mmHg como lmite superior para la para la PaCO2. Debe tenerse presente que
con esta definicin estamos valorando slo la respiracin externa o funcin
pulmonar y que no podemos inferir de ella cmo est la respiracin tisular. En
el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos depende
no slo de la PaO2, sino que tambin del gasto cardaco y de la cantidad y
calidad de la Hb. Por estas razones, un descenso de la PaO2 puede, dentro de
ciertos lmites, ser compensado por poligloburia o por una mayor actividad
cardaca, mientras que tambin es posible tener una hipoxia tisular grave con
una PaO2normal en casos de shock, intoxicacin por CO o por cianuro.
La
eleccin
de
60
mmHg
como
umbral
para
la
para
la
PaO2independientemente del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en
la forma de la curva de disociacin de la hemoglobina, que determina que
sobre esta presin el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y
alto. En cambio, por debajo de este lmite, la saturacin de O2cae
acentuadamente, por lo que una pequea reduccin adicional de la puede
producir una gran cada de saturacin y contenido, con riesgo de mayor
hipoxia celular

La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene

connotaciones funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza no
provoca una cada de la saturacin arterial de O2. En cambio, si la PaCO2 sube
de 50 mmHg, se observa una abrupta cada de la saturacin .

2.- Cmo se clasifica la Insuficiencia respiratoria

3.Qu relacin hay entre los antecedentes del paciente y el estado

del paciente?
Antecedentes:
- Refiere tos productiva desde los 45 aos, osea a 13 aos. Que se haca
muy exigente al levantarse por las maanas siendo a veces amarillenta
y ltimamente purulenta con fiebre que le obliga a automedicarse con
antibiticos.
- En los dos ltimos aos senta ahogarse al caminar 8 a 10 cuadras y por
momento se pona morada.
- Padre trabaj en minas
- Ella ha cocinado con lea por 20 aos.
- Esposo fumador de 2 cajetillas al da.
Los antecedentes del paciente formaran parte de la causa del estado del
paciente. Por ejemplo:
- Refiere tos productiva de color amarillo y purulenta con fiebre indica una
obstruccin de las vas areas superiores por infeccin lo que genera
deterioro de la ventilacin.

Los dos ltimos aos senta ahogarse al caminar 8 o 10 cuadras es por

debilidad o fatiga de los msculos respiratorios.
Adems hay un desequilibrio entre la perfusin y ventilacin por la
exposicin de gases a la que ha sido expuesto durante mucho aos
como al cocina en lea, los gases txicos (fumadora pasiva) han
superado la cantidad de oxigeno que esta necesita para la correcto
intercambio gaseoso y por consiguiente tener un sangre correctamente
oxigenada.

4. Que relacin existe entre la saturacin de oxigneo y la PaO2

El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo ltimo
de la funcin respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por
el aparato respiratorio sino por la sangre y el aparato cardiovascular, se
constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de aportar O 2 a los tejidos
para poder realizar sus procesos metablicos y eliminar el CO 2 producido.
Existen dos formas de transporte de gases en sangre:
1. En forma disuelta siguiendo la ley de Henry.
2. En forma combinada.
Transporte de O2
El O2 que difunde desde los alvolos a la sangre capilar, se disuelve en el
plasma. En esta forma disuelta se transportan 0,3 ml de O 2/100 ml sangre Esta
cantidad es muy baja e insuficiente para cubrir las necesidades del organismo,
que en reposo se sitan ya en unos 250 ml de O 2/minuto. Aunque su valor es
pequeo, sin embargo, cumple una funcin importante, ya que determina la
pO2 en plasma de la que depender la forma fundamental de transporte.
El principal sistema de transporte de O 2 (98%) es combinado con la
hemoglobina, de esta forma se transportan 20 ml de O 2/100 ml sangre.
Cuando el oxgeno se
(HbO2), mientras que la
La unin del oxgeno a
parcial de oxgeno en la

une a la hemoglobina, se forma la oxihemoglobina

forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb).
la hemoglobina es reversible y depende de la presin
sangre es decir del oxgeno que va en disolucin.

La saturacin de la hemoglobina es la proporcin porcentual entre el contenido

de oxgeno y la mxima capacidad de unin. La sangre arterial est
habitualmente saturada con oxgeno al 97%, mientras que la sangre venosa lo
est al 75%.

Curva de disociacin de la hemoglobina

La relacin entre la presin parcial de O2, la saturacin de la Hb por oxgeno o
cantidad de oxgeno transportado, se representa grficamente mediante la
curva de disociacin. La forma sigmoide de la curva se debe a que la afinidad
de la hemoglobina por el oxgeno no es lineal o uniforme, sino que vara en
funcin de cul sea la presin parcial de oxgeno.

El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno puede estimarse a

travs de un parmetro denominado P50, o presin parcial de oxgeno necesaria
para saturar el 50% de la hemoglobina con oxgeno, se sita en 27 mm Hg.
Cualquier cambio en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, se traducir
en un desplazamiento de la curva hacia la izquierda o hacia la derecha. Un
desplazamiento hacia la izquierda supone un aumento de la afinidad (o
descenso de la P50) y un desplazamiento hacia la derecha supone una
disminucin de la afinidad (o aumento de la P50).

Los factores ms importantes que afectan

a la curva de disociacin de la
hemoglobina son:
1. Presin
parcial
de
anhdrido
carbnico en sangre (pCO2), el
aumento de la concentracin de CO2
disminuye
la
afinidad
de
la
hemoglobina por el oxgeno y
produce un desplazamiento de la
curva hacia la derecha.
2. pH,
el
incremento
de
la
concentracin de hidrogeniones o
descenso
del pH
provoca
un

desplazamiento de la curva hacia la derecha. Este factor est ligado al

anterior ya que el incremento de pCO 2 por accin de la anhidrasa
carbnica produce un aumento de H + que son los que al fijarse a la
hemoglobina disminuyen su afinidad. Este efecto se denomina "efecto
Bohr".
3. Temperatura corporal, el aumento de la temperatura provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha.
4. 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), esta molcula es un metabolito
intermediario de la gluclisis anaerobia del eritrocito, y su concentracin
aumentada desplaza la curva hacia la derecha, favoreciendo la
liberacin de oxgeno a los tejidos.
5. El monxido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una
reaccin reversible similar a la que realiza con el O 2, ya que ocupan el
mismo lugar. El compuesto formado se denomina carboxihemoglobina, y
la cantidad formada depende de la presin parcial de monxido de
carbono. El monxido de carbono es 210 veces ms afn por la
hemoglobina que el oxgeno; de esta forma, mnimas concentraciones de
CO en el aire respirado, saturarn grandes proporciones de hemoglobina,
impidiendo el transporte de O2.

5.Cules son las causa fisiopatolgicas de la hipoxia?

Hipoxia de origen respiratorio
Cuando la hipoxia surge como consecuencia de insuficiencia respiratoria,
disminuye la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (Pao2) y si la
insuficiencia es persistente, la curva de disociacin de hemoglobina-oxigeno
(Hb-O2) se desplaza a la derecha y a cualquier nivel de Po2 histica se liberan
mayores cantidades de oxgeno. Es posible que se torne ms intensa la
hipoxemia arterial, es decir, la disminucin de la saturacin de oxgeno en
sangre arterial (Sao2) y surja tambin cianosis, cuando la depresin de Pao2 es
consecuencia de una neuropata, que cuando aparece como efecto de la
disminucin en la fraccin de oxgeno en el aire inspirado (Fio2,).
En esta ltima situacin, disminuye la Paco2 como consecuencia de la
hiperventilacin inducida por anoxia; asimismo, la curva de disociacin Hb-O2
se desplaza a la izquierda y ello limita la disminucin de la Sao2 en cualquier
nivel de la Pao2.
La causa ms frecuente de hipoxia de origen respiratorio es la desigualdad
entre la ventilacin y el riego, lo cual es consecuencia del riego de alveolos
poco ventilados. La hipoxemia de tipo respiratorio puede ser causada por hipo
ventilacin y se acompaa en este caso de incremento de la Paco2. Las dos
modalidades de hipoxia respiratoria mencionada pueden corregirse con la
inspiracin de oxgeno al 100% durante varios minutos. Una tercera causa es la
derivacin de la sangre, desde las arterias pulmonares al lecho venoso

(cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda) al regar las zonas no

ventiladas del pulmn, como ocurre en la atelectasia pulmonar o en las
conexiones arteriovenosas en dicho rgano. En dicha situacin, la disminucin
de Pao2 es corregible solo de manera parcial por la Fio2 del 100%.
Hipoxia de grandes altitudes
Si el individuo asciende rpidamente a 3 000 m de altura, la disminucin del
contenido de Fio2 hace que disminuya la Po2 alveolar a 60 mmHg,
aproximadamente, y as surge un cuadro clnico llamado enfermedad de
grandes altitudes. A altitudes superiores, la saturacin arterial declina
rpidamente y los sntomas se agravan; a 5 000 m, las personas no
aclimatadas no muestran funciones normales.
Hipoxia por cortocircuito de derecha a izquierda extrapulmonar
Esta causa de hipoxia es similar, desde el punto de vista fisiolgico, al
cortocircuito intrapulmonar, pero se debe a malformaciones cardiacas
congnitas, como la tetraloga de Fallot, la transposicion de los grandes vasos y
el complejo de Eisenmenger.
Como ocurre en el cortocircuito de derecha a izquierda intrapulmonar, la Pao2
no puede normalizarse respirando O2 al 100%.
Hipoxia anmica
Cualquier disminucin de la concentracin de hemoglobina conlleva un
descenso correspondiente de la capacidad de transporte de oxigeno de la
sangre. La Pao2 permanece normal, pero disminuye la cantidad absoluta de
oxigeno transportado por unidad de volumen de sangre. A medida que la
sangre anmica pasa a travs de los capilares y se extrae de ella la cantidad
habitual de oxgeno, la Po2 de la sangre venosa desciende en mayor grado de
lo que ocurrira de modo normal.
Intoxicacin por monxido de carbono (CO, carbon monoxide)
La hemoglobina que se une al monxido de carbono (carboxihemoglobina) no
est disponible para el transporte de oxgeno. Adems, la presencia de COHb
desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda de manera
que solo se puede liberar oxgeno a presiones inferiores, lo cual contribuye a un
nivel de hipoxia histica mucho mayor.
Hipoxia circulatoria
Al igual que en la hipoxia, en la anemia la Pao2 es normal, pero las Po2 venosa
e histica aminoran a causa del menor riego a los tejidos y la mayor extraccin
de O2 por ellos. Esta fisiopatologa genera un aumento en la diferencia del
oxgeno arterial-venoso mixto (diferencia O2 a-v). La hipoxia circulatoria
generalizada se produce en la insuficiencia cardiaca y en casi todas las
modalidades del estado de choque.

Hipoxia de rganos especficos

La hipoxia circulatoria localizada puede surgir al disminuir el riego como
consecuencia de obstruccin de alguna arteria, como en el caso de la
ateroesclerosis localizada en cualquier lecho vascular o como consecuencia de
constriccin, igual que se observa en el fenmeno de Raynaud. Dicha
modalidad de hipoxia tambin puede ser consecuencia de obstruccin venosa
y la expansin resultante del lquido intersticial causa compresin arterial que,
por tanto, disminuye la circulacin en su interior. El edema que agranda la
distancia que debe recorrer el oxgeno antes de llegar a las clulas tambin
origina hipoxia localizada. En un intento por conservar el riego adecuado para
rganos vitales en individuos con menor gasto cardiaco como consecuencia de
insuficiencia cardiaca o choque hipovolmico, la vasoconstriccin puede
disminuir la corriente que llega a las extremidades y la piel y con ello hacer que
aparezca hipoxia en tales regiones.
Aumento de las necesidades de oxgeno
Si el consumo de oxigeno de los tejidos esta elevado sin el correspondiente
incremento del riego, se produce hipoxia histica y disminuye la Po2 de la
sangre venosa. Por lo general, el cuadro clnico de los pacientes con hipoxia
debida a un aumento en el metabolismo basal es bastante diferente de aquel
de los otros tipos de hipoxia: la piel est caliente y enrojecida, debido a un
mayor flujo sanguneo a ella, que disipa la excesiva cantidad de calor
producida y casi nunca hay cianosis. El ejercicio es un ejemplo clsico de
aumento en las necesidades histicas de oxgeno. Dicho aumento normalmente
se satisface mediante varios mecanismos: 1) incremento del gasto cardiaco y
de la ventilacin y, por tanto, del oxgeno liberado en los tejidos; 2) cambio
preferente en la direccin de la sangre hacia los msculos que se estn
ejercitando, mediante variaciones en las resistencias vasculares de varios
lechos circulatorios, de manera directa o refleja; 3) aumento de la extraccin
de oxigeno de la sangre suministrada e incremento de la diferencia en el
contenido arteriovenoso de oxgeno, y 4) disminucin del pH de los tejidos y de
la sangre capilar, lo cual desplaza la curva a la derecha de la Hb-O2 y libera de
esta forma ms oxigeno de la hemoglobina.
Si se rebasa la capacidad de estos mecanismos, se genera hipoxia, en especial
de los msculos que estn realizando el ejercicio.

Utilizacin deficiente de oxgeno

El cianuro y otros txicos de accin similar generan hipoxia celular. Los tejidos
son incapaces de utilizar el oxgeno y, como consecuencia, la sangre venosa
tiende a presentar una alta presin de este gas. Tal proceso se ha denominado
hipoxia histotxica.

6. Cul es la importancia del hipocratismo digital y en qu casos se

presenta?
Los dedos hipocrticos conocidos tambin como dedos con uas en vidrio de
reloj, dedos en palillo de tambor son cambios morfolgicos que ocurren en la
extremidad de los dedos. Estos se caracterizan por un engrosamiento del
segmento distal de los dedos en sentido anteroposterior y lateral, debido a la
proliferacin del tejido conectivo. Fue descrito por Hipcrates 2500 en un
paciente con empiema de ah que lleva el nombre, desde entonces es conocido
en el mundo como uno de los signos clnicos ms antiguos en medicina.
Este cambio morfolgico est asociado a diferentes enfermedades como
pulmonares (bronquiectasias, cncer de pulmn), cardiacas (cianticas
congnitas, endocarditis infecciosa), gastrointestinales (cirrosis heptica),
endocrinas (hiperparatiroidismo) e incluso en el VIH. Aunque puede
presentarse frecuentemente como parte de la osteoartropata hipertrfica
primaria (OHP) enfermedad hereditaria que se caracteriza por dedos en palillo
de tambor, periostitis y engrosamiento cutneo (paquidermia). Generalmente
los dedos hipocrticos se presentan bilateralmente aunque en algunas
condiciones esta puede ocurrir unilateralmente.

7. Cules son las caractersticas de patrn restrictivo y obstructivo

en una espirometra?
El anlisis de la espirometria, hoy en da inseparable de la curva flujo/volumen,
nos permite distinguir dos grandes sndromes: la afectacin ventilatoria
obstructiva y la afectacin ventilatoria restrictiva. Aunque podra considerarse
como una limitacin obstructiva, conviene identificar de forma separada un
tercer tipo de alteracin que realmente tiene identidad propia y que puede
detectarse mediante la realizacin de la curva flujo/volumen, la estenosis de
vas areas altas.

8. Comente los gases arteriales de este paciente

- Pa02: 55. Valores normales: 75-100 mmHg (95 mmHg promedio)
- PCO2: 50. Valores normales: 38-42 mmHg (40 mmHg promedio)
- HCO3: 21. Valores normales: 22-28 mEq/L (24 mEq/L promedio)
- pH: 7.31. Valores normales: 7.38-7.42 (7.4 promedio)
- Gradiente (A-a) PO2: 54. Valor normal: 5-10 mmHG (en adulto joven)
La PaO2 se encuentra considerablemente disminuida debido a la dificultad
respiratoria que padece la paciente, lo que, lgicamente merma la ventilacin
pulmonar. Lo opuesto ocurre con la PCO2, ya que al ingresar menos oxgeno al
cuerpo, el CO2 se acumula en la sangre.
Al fijarnos en el pH nos podemos dar cuenta que se encuentra en una acidosis
respiratoria. En trastornos como este, el organismo suele ejecutar mecanismos
de compensacin para intentar mantener el equilibrio, para la acidosis
respiratoria estos mecanismos seran la elevacin de la concentracin de
bicarbonato. En casos agudos por cada 1 mmHg de PCO2 que se eleva,
aumenta el HCO3 en 0.1 mEq/L. En casos crnicos, la elevacin sera de 0.4
mEq/L.
En esta paciente observamos un aumento de 10 mmHg en la PCO2, a lo que
normalmente le correspondera un aumento de 1 mEq/L de HCO3, sin embargo

vemos que este ltimo incluso ha disminuido. Por lo que se trata de una
acidosis respiratoria descompensada.
El gradiente (A-a) se obtiene al restar la presin alveolar de oxgeno menos la
presin arterial de oxgeno (PAO2 PaO2). Los valores normales de este
gradiente son de 5-10 mmHg en un adulto joven. Para ser ms especficos, se
estima que el valor del gradiente equivaldra a: (edad en aos/4) + 4. En este
caso, como la mujer tiene 58 aos, se estima un valor de gradiente (A-a) de
18.5 mmHg.
El gradiente (A-a) que se encuentra en la mujer es de 56, es decir, su PAO2 es
de 109 mmHg (ligeramente por encima del valor normal). Al haber tanta
diferencia entre la PAO2 y la PaO2, se puede pensar en un problema a nivel de
intercambio gaseoso, por lo que el oxgeno no es transferido a los eritrocitos,
resultando en los valores que se ven en los exmenes.
9. Qu elementos de la historia nos orientan a una insuficiencia
cardiaca derecha?
Ingurgitacin yugular (hinchazn de la vena yugular externa derecha): la causa
es la retencin de la sangre a nivel del sistema venoso.
Desviacin del eje cardaco a la derecha: entra las muchas causas, una muy
relevante es la hipertrofia ventricular derecha, consecuencia de la hipertensin
pulmonar y que se observa en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria.
Crecimiento auricular derecho.
Bloqueo de la rama derecha del haz de His, obligando a la rama izquierda a
provocar la despolarizacin de ambos ventrculos (la despolarizacin del VD
empieza tardamente). Suele ser causado por miocardiopata arritmognica del
ventrculo derecho, hipertensin pulmonar, EPOC y tromboembolismo
pulmonar.
10. En un paciente que presenta Insuficiencia Respiratoria crnica de
tipo Hipercpnica, Ud le administrara oxgeno en forma masiva?
No, debido a que:
-

En la hipoxia por hipoventilacin, la oxigenoterapia puede hacer que una

persona pueda mover hasta cinco veces ms oxgeno hacia los alvolos
con cada respiracin que cuando respira aire normal. Esto puede
solucionar la hipoxemia, sin embargo no tiene efecto sobre la
hipercapnia que tambin produce la hipoventilacin.
En la hipoxia producida por la alteracin de la difusin de la membrana
alveolar se produce esencialmente el mismo efecto que en la hipoxia por
hipoventilacin, la oxigenoterapia puede aumentar la Po2 de los alvolos
pulmonares desde el valor normal de aproximadamente 100 mmHg
hasta 600 mmHg.

Los riesgos de la oxigenoterapia son toxicidad por oxgeno y narcosis por

dixido de carbono en pacientes con hipercapnia. Esta narcosis se da a causa
de la elevacin brusca de la PCO2 con acidosis respiratoria severa,
somnolencia y coma. El mecanismo es principalmente la inhibicin de la
vasoconstriccin pulmonar y el incremento del espacio muerto pulmonar.
Conclusiones

La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato

respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados
para las demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como
una emergencia ante la cual el mdico disponible debe saber cmo
actuar.
La tos o expectoracin con sangre no es lo mismo que el sangrado de la
boca, la garganta o el tubo digestivo.

La sangre que aparece con la tos a menudo tiene apariencia espumosa

porque se mezcla con el aire y el moco y por lo general es de color rojo
brillante, aunque puede ser de color rojizo. Algunas veces, el moco
puede contener nicamente vetas de sangre.

El PATRN OBSTRUCTIVO indicara una reduccin del flujo areo y es

producido bien por aumento de la resistencia de las vas areas (asma,
bronquitis), bien por la disminucin de la retraccin elstica del
parnquima (enfisema). Y lo definiremos como una reduccin del flujo
espiratorio mximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta
mediante la relacin FEV1/FVC, que ser menor del 70%; y el PATRON
RESTRICTIVO se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar
total, ya sea por alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin,
amputacin), del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos
respiratorios y/o de su inervacin.

Bibliografa

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