HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha de ingreso a emergencia: 07/10/11
Fecha de ingreso hospitalario: 08/10/11
Fecha del examen: 12/10/11
Informante: mismo paciente digno de crdito y su esposa
FILIACIN
Nombre: Segundo Cieza Guevara

Religin: catlico

Edad: 38 aos

Raza: mestiza

Sexo: masculino

Lugar y fecha de Nacimiento:

13/03/73 Bambamarca- Cajamarca

G.I: Primaria incompleta ( 4)

Ocupacin: vendedor de bolsas
Estado civil: conviviente

Procedencia: Trujillo
Direccin: tunante 186 PalermoTrujillo

MODO DE VIDA
Paciente vive con su pareja de 30 aos de edad y su hijo de 5 aos de edad,
refiere buenas relaciones interpersonales con su conviviente e hijo. Habitan en
una casa alquilada de material noble, techo de calamina y piso de cemento,
viven en el segundo piso, que consta de 1 cuarto, el mismo que es cocina y
comedor, con bao independiente, en una cama duermen la pareja y en otro su
menor hijo, el cuarto cuenta con dos ventanas, cuenta con los servicios bsicos
de agua potable, luz elctrica y desage. La basura es eliminada en bolsas de
plstico y el camin recolector de la basura pasa cada da. Refiere que dentro
de la casa se cran conejos y un perro. En el mismo cuarto donde habitan tiene
como mascota un canario. Los otros cuartos de la casa son ocupados por el
dueo y su hijo, y otro por una seora y su hijo.
Tienen un ingreso mensual aproximado de S/ 600.
Actividades recreativas: sale con su pareja e hijo, otras veces se queda en su
casa a ver pelculas. Ve televisin, las noticias, lee los peridicos.
Hbitos alimenticios:

o Desayuno: 1 taza de manzanilla con dos cucharadas de azcar + 4

panes con queso mantecoso o mortadela
o Almuerzo: pescado frito + porcin de arroz o papa + ensalada de
lechuga o cebolla + jugo de papaya o agua
Entre el almuerzo y la cena: consume 2 o 3 mandarinas
o Cena: sopa de fideos
No consume carnes rojas. Antes sola tomar gaseosa todos los das,
aproximadamente 1 litro diarios, hace 4 meses que ya no toma gaseosas.
Refiere tambin coma pollo a la brasa casi todas las noches.
Hbitos nocivos: actualmente consume bebidas alcohlicas 2 a 3 veces por
semana, antes tomaba todos los das hasta hace un ao. Fumaba 2 a 3
cigarrillos diarios hasta hace un ao aproximadamente. Niega consumo de
drogas.
Hbitos sexuales: Tuvo su primera relacin sexual a los 14 aos. Refiere hacer
tenido 18 a 20 parejas sexuales
Da rutinario
Se despierta a las 5 o 6 am, se asea y toma desayuno a las 7:45 am, luego se
dirige a la casa de su hermano para ayudarlo a vender pasas, mortadelas,
aceitunas. Terminando esto, a medio da, acude al mercado Mayorista a vender
bolsas chequera. A veces se junta con sus amigos y se pone a tomar bebidas
alcohlicas. Regresa a su casa a almorzar con su conviviente e hijo. Luego del
almuerzo, ayuda de nuevo a su hermano y regresa por la noche a las 8 pm,
cena a las 9:30 pm, luego mira las noticias por la televisin, se acuesta a las
11:00 pm y duerme hasta el da siguiente.
DATOS BIOGRFICOS
Paciente varn nacido en Bambamarca- Cajamarca el 13 de marzo de 1973 en
su casa, parto vaginal sin complicaciones atendido por una partera. Es hijo de
padre agricultor y madre ama de casa. Tiene 5 hermanos (la mayor y la menor
son mujeres), de los cuales es el 4 hermano.
Dejo de estudiar en 4 de primaria por problemas econmicos. Vivi con sus
padres hasta los 13 aos, luego vino a Trujillo con su hermano a trabajar en la
produccin de quesos durante varios aos, luego realizo otros trabajos. A los
21 aos de edad, regresa a Bambamarca y conoce a su pareja y tuvo su hijo
hace 5 aos. Actualmente se dedica a la compra y venta de paquetes (bolsas y
vive en Trujillo (Palermo) desde hace 2 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL
Sntoma principal: cefalea
T.E: 7 das

F.I: Brusco

C.E: progresivo

7 d.a.i: paciente se despert a las 3 am preguntando qu hora era y mientras

hablaba, tuvo desviacin de la mirada, lengua, al lado derecho y de la hemicara
derecha, adems de parlisis en miembro superior e inferior derecho, no
presentando movimientos involuntarios, asociado a sialorrea y ceguera y
segundos despus perdida de la conciencia aproximadamente por 5 minutos,
en donde lo noto inmvil y sin hablar. Luego de incorporarse paciente recupero
la movilidad de sus extremidades y la visin y, refiere cefalea holocraneana
intensa (8/10), persistente, de tipo opresivo, que solo calmo parcialmente con
paracetamol que compraron en la farmacia. Tambin refiere haber presentado
nuseas y vmitos en 3 oportunidades de volumen aproximado de 100 a 150
cc durante el da.
6 d.a.i: refiere que cefalea disminuye de intensidad (4/10) presentndose
mayormente cuando trabajaba en las tardes, adems ya no presentaba
nauseas ni vmitos por lo que no decidi acudir al mdico sino que a veces
tomaba aspirinas que compraba su esposa en la farmacia, pues le dijeron que
sera una posible migraa.
4 d.a.i: refiere que nuevamente cefalea holocraneana, aumenta en intensidad
(8/10), de tipo opresiva, asociada a nausea y vmitos en 2 oportunidades.
Sintomatologa persiste durante los das posteriores y al ver que las pastillas
que tomaba no le calmaban el dolor, deciden llevarlo a emergencia del HBT.
d.i: paciente llega quejumbroso con cefalea de intensidad de 8/10 y fiebre 37,8
C y deciden hospitalizarlo al da siguiente
Exmenes de emergencia:

Leucocitosis: 16420 ( ab: 7, seg: 77 , e:o, b: 0 , m:3 , lin:16)

Funciones biolgica:

Apetito sin alteraciones

Sed: sin alteraciones
Orina: sin alteraciones, de color amarillo claro, tres a cuatro veces al da
Deposiciones: de consistencia normal, color marrn oscuro, sin sangre
ni moco

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS

Niega tuberculosis, hipertensin arterial, diabetes mellitus

Refiere todas las vacunas, la ltima vacuna fue contra la hepatitis
Tuvo varicela a los 7 aos
Posoperado de hernia umbilical derecha hace 5 aos
Niega alergia a medicamentos. Alergia a grasas. Intoxicacin alimentaria
hace 1 ao en lima
Niega transfusiones sanguneas
Sufri desviacin del tabique nasal al lado derecho por choque con un
amigo jugando fulbito hace 6 aos
Sufri un accidente automovilstico en la combi que viajaba Chepen, se
fracturo el brazo derecho hace 10 aos
Hace 20 aos presento trauma en ceja izquierda por golpe con una
piedra en una pelea

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre con hepatopata alcohlica

Madre con enfermedad cardiovasuclar
Hijo alrgico a la lana
Dems familiares refiere como sanos
EXAMEN FISICO (12/10/11)
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 37, 5 C
F.C: 72 lat/min

F.R: 20 resp/min
P.A: 100/60 mmhg

SOMATOMETRIA
Talla y peso no evaluados por indisponibilidad del paciente.
1. EXAMEN GENERAL
1.1 APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE
Al examen: paciente en aparente regular estado general y regular
estado nutricional , regular estado de hidratacin , ventilando
espontneamente sin dificultad respiratoria. En decbito dorsal
preferencial. Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Colaborador con el examen. Facies no dolorosa. Regular estado de
higiene. No movimientos anormales. Dispositivos: va perifrica
permeable en dorso de mano izquierda
1.2 PIELY ANEXOS
Piel triguea, tibia y lisa, turgencia, grosor y elasticidad
conservada. Con regular higiene y sin pliegue cutneo
prolongado.
Cabello fino de color negro corto , de pigmentacin y brillo
normal, lnea de implantacin baja
Uas: manos: aplanadas, plidas, transparentes, de bordes
regulares, frgiles, lisas, bien adheridas al lecho ungueal y sin
lesiones. Pies: lecho de color oscuro, uas cortas.
Lecho ungueal rosado, vascularidad normal , llenado capilar
menor de 2 segundos , sin lesiones
1.3 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
En escasa cantidad , de distribucin de acuerdo a su sexo , no
presenta edemas
1.4 GANGLIOS LINFATICOS
No presenta adenomegalias
2. EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA
A. Crneo: normo cfalo, acorde a su biotipo delgado, a su edad
y sexo, sin depresiones pronunciadas ni dolor a la presin.
Cuero cabelludo: graso, con regular higiene y no presenta
lesiones.
Cabello: cantidad conservada, negro, corto, lacio. Delgado,
con lnea de implantacin baja, grado de fijacin normal (no se
desprende con facilidad), no es frgil.
B. Cara
a) Facies: expresiva , triguea, simtrica, movimientos
faciales presente
b) Ojos

o Cejas: en forma de arco, simtrica, negras, regular

cantidad, distribucin uniforme de color negro. Buena
implantacin.
o Parpados: color trigueo claro con zonas hipercromicas
en parte medial, movilidad conservada, cierre completo
de los ojos simtricamente, elasticidad y turgencia
conservadas, sin ptosis palpebral, no presencia de
masas a la palpacin, no lesiones.
o Pestaas: con distribucin uniforme e implantacin
adecuada, cantidad normal, tamao 6 mm, orientacin
hacia afuera y abajo.
o Glndula lacrimal: puntos lacrimales visibles y sacos
lacrimales no palpables ni dolorosos, sin secreciones
o Conjuntiva:
color
rosado
claro,
transparencia
conservada y bien vascularizada, hmedo y sin
secreciones.
o Globos oculares: simtricos, en posicin primaria de la
mirada, movimientos extraoculares conservados y
completos. Sin nistagmos
o Esclertica: color blanco, adecuada vascularizacin, sin
lesiones
o Cornea: de curvatura convexa, lisa, transparente y
brillante, reflejo corneal conservado bilateralmente
o Iris: color marrn oscuro, forma anular. Presencia de
anillo senil en ambos ojos.
o Pupilas: simtricas y redondas, isocoricas de 4 mm
dimetro y 2 mm en constriccin, reflejos pupilares
conservados. Reflejo consensual presente.
o Cristalino: transparencia conservada. Ajuste a visin de
lejos/cerca conservado. Sin alteracin de visin de
colores
o Fondo de ojo, campo visual y agudeza visual: no
evaluados por falta de instrumentos
C. Odos
o Pabelln auricular: conservada, orientacin hacia arriba
y hacia atrs, forma curvada, tamao 6 cm de altura, y
sin alteraciones. Superficie lisa, color trigueo claro,
buena vascularizacin, sin lesiones ni masas.
o Conducto auditivo externo y membrana timpnica: no
evaluados por falta de instrumentos
o Audicin: adecuada a las pruebas de tic tac del reloj,
prueba de voz hablada y susurrada.
D. Nariz

o Pirmide nasal: tabique nasal con desviacin a la

derecha. Vestbulo nasal sin vibrisas que sobresalgan
o Senos paranasales: sin dolor a la palpacin
E. Boca
o Labios: delgados, con simetra, color rosado claro,
hidratados, sin lesiones ni tumoraciones, comisuras
integras
o Mucosa yugal: rosado claro, hmeda sin lesiones.
Amgdalas no hipertrficas.
o Mucosas orales: ligeramente secas.
o Encas: rosadas claras no sangrantes
o Suelo de la boca:
o Lengua: tamao adecuado a la boca, color rosado
clara, hidratada, movilidad conservada.
o Paladar: duro (blanquecino) sin lesiones y blando
(rosado) sin lesiones, vula presente en lnea media.
o Faringe: pilares anteriores y posteriores sin
alteraciones, amgdalas palatinas sin lesiones.
o Pared posterior de la faringe: color rosado oscuro, sin
lesiones.
2.2 CUELLO
Central, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada, conducto
laringotraqueal en posicin central y movible, no presenta dolor a la
palpacin. Glndula tiroides no visible ni palpable, sin dolor a la
palpacin.
2.3 TORAX
Pared y caja torcica: simtrica, dimetro anteroposterior menor que
dimetro transverso, hombros y clavculas nivelados, esternn en
posicin central sin excavaciones. Expansin bilateral simtrica.
Paciente no manifiesta dolor a la palpacin. Presencia de cicatrices
en trax aproximadamente 10 cm en direccin lineal horizontal.
Aparato respiratorio:
Inspeccin: amplitud respiratoria conservada. Respiracin
toracoabdominal a predominio torcico, rtmica, frecuencia 20
resp/min, no uso de msculos accesorios
Palpacin: expansin torcica simtrica, conservada, frmito
vocal conservada en ACP.
Percusin: resonancia conservada en ACP
Auscultacin: buen pasaje murmullo vesicular en ACP. Nos
auscultan ruidos agregados.
Aparato cardiovascular

Arterias: se puede palpar pulso temporal, carotideo, braquial,

radial y pedio. Pulso arterial (radial): 72 puls/min, rtmico, amplitud
moderada, fcilmente depresible, simtricos y sincrnicos. Pared
arterial: elstica, superficie lisa y de calibre normal.
Venas: yugulares: pulso visible, ingurgitacin yugular negativa
(distencin menor de 1 cm). Reflejo hepatoyugular negativo.
Venas de los miembros inferiores: ausencia de varices
Corazn:
Inspeccin: no se evidencia choque de la punta.
Palpacin: impulso localizado en el 5 espacio intercostal
en la lnea medio clavicular izquierda, intensidad fuerte y
carcter seco.
Percusin: no realizada por incomodidad del paciente.
Auscultacin: se detectaron 1 y 2 ruidos rtmicos y de
moderada intensidad, con una frecuencia de 72 lat/min.
Ausencia de soplos.
2.4 ABDOMEN
Inspeccin: forma plana, simtrica, blanda, no se aprecia
circulacin colateral en ambos flancos. No se observa latido
vascular de la aorta ni movimiento de asas arteriales. Cicatriz
umbilical invertida.
Auscultacin: RHA en frecuencia de 13 por minutos. No se
auscultan soplos.
Percusin: timpanismo conservado. rea de matidez
heptica que inicia en el 7 espacio intercostal derecho y se
extiende 10 cm en sentido vertical hasta el borde costal. rea
de matidez esplnica no identificacle.
Palpacin: pared abdominal depresible, no presenta dolor a la
palpacin superficial ni profunda. Murphy (-), Mc burney (-). No
se palpa el borde heptico. Tono muscular conservado.
2.5 RECTO: no evaluado
2.6 GENITALES: no evaluado
2.7 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
o Columna vertebral: no presenta desviaciones, movilidad
conservada. No dolor al movimiento y a la palpacin en zona
de msculos paravertebrales, tono muscular conservado.
o Extremidades: superiores: simtricas, sin limitaciones en el
movimiento, articulaciones formadas, normotermicas, mviles,
no dolorosas, sin crepitaciones. Desarrollo muscular
conservado. Huesos de superficie lisa y no doloroso a la
palpacin. Inferiores: simtricos, sin limitacin en el
movimiento, articulaciones formadas, normotermicas, no

dolorosas al movimiento, ausencia de crepitaciones en ambas

rodillas. Desarrollo muscular conservado.
o Articulaciones: movilidad y amplitud conservada. Signo de
inflamacin ausente.
2.8 SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: paciente despierto, lucido

Facies: no dolorosa
Actitud y bipedestacin: en de cubito dorsal preferencial.
Signo de romberg y macha negativos
Funcin motora:
Movimientos activos y pasivos: conservados
Movimientos reflejo: reflejo bicipital presente. Reflejo rotuliano
presente. babinsky (-)
Coordinacin: conservada en pruebas ndice-nariz
Funcin sensitiva: conservada
Signos menngeos: rigidez de nuca, signo de kerning y
brudzinky presentes.
NERVIOS CRANEALES
I: no evaluado
II: visin de colores. Fondo de ojos no evaluado
III, IV y VI: movimientos oculares conservados. Reflejo
fotomotor y consensual conservados. Pupilas isocoricas,
dimetro 4 mm, no presencia de nistagmo.
V: fuerza muscular conservada en msculos maseteros y
temporales
VII: sensibilidad conservada, movilidad conservada de los
msculos de la cara
VIII: reflejo cocleopalpebral presente, reflejo laberintico no
evaluado
IX: reflejo farngeo presente
X: reflejo nauseoso presente
XI: trapecio y esternocleidomastoideo con fuerza muscular y
movilidad conservadas, sin signos de atrofia cervical.
XII: lengua en posicin central, movilidad de lengua adecuada,
sin signos de atrofia.
Funciones cerebrales superiores
o Lenguaje y lectura de expresin y comprensin
conservadas
o No afasia, no apraxia, no agnosia
EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS

CITOQUIMICA DE LCR (10/10/11): aspecto turbio,

color xantocromico, volumen de 3 cc, recuento

celular de 648 cel. /mm3 (recuento diferencial PMN

60% Y MN 30%), glucosa 24 mg/dl y protenas
53mg/dl
TAC CEREBRAL S/C Y C/C (10/10/11): normal

BASE DE DATOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Varn de 38 aos
Procedente de Bambamarca- Cajamarca
Comerciante de bolsas de plstico
Consumi bebidas alcohlicas 2 a 3 veces por semana, antes tomaba
todos los das hasta hace un ao
Fumaba 2 a 3 cigarrillos diarios hasta hace un ao.
Refiere haber tenido 18 a 20 parejas sexuales.
AP: Posoperado de hernia umbilical derecha hace 5 aos
Intoxicacin alimentaria hace 1 ao en lima
Sufri desviacin del tabique nasal al lado derecho jugando fulbito
hace 6 aos
Sufri fracturo el brazo derecho hace 10 aos en AAM.
Hace 20 aos presento trauma en ceja izquierda por golpe con una
piedra en un pelea

8. A.F: Padre con hepatopata alcohlica

Madre con enfermedad cardiovascular
Hijo: con alergia cutnea
9. SNTOMA PRINCIPAL: cefalea

TE: 7 das, F.I: brusco, C: progresivo

Inicio con desviacin de la mirada, lengua y hemicara hacia el lado

derecho

Parlisis en ambos miembros derecho

No presento movimientos involuntarios

Asociado a sialorrea y ceguera

Segundos despus: perdida de la conciencia por 5 minutos

10. Cefalea holocraneana intensa (8/10) , opresiva
11. Nuseas y vmitos
EXAMEN FISICO
12. Fiebre
13. Tabique nasal con desviacin a la derecha
EXAMEN NEUROLOGICO

14. E.C : despierto , lucido

15. Rigidez de nuca
16. signo de kerning y brudzinki presentes

EXAMENES DE LABORATORIO
17. Hm(07/10/11): Leucocitosis: 16420 ( ab: 7, seg: 77 , e:o, b: 0 , m:3 ,
lin:6)
18. CITOQUIMICA DE LCR (10/10/11): aspecto turbio, color xantocromico,
volumen de 3 cc, recuento celular de 648 cel. /mm3 (recuento diferencial
PMN 60% Y MN 30%), glucosa 24 mg/dl y protenas 53mg/dl
19. TAC CEREBRAL S/C Y C/C (10/10/11): normal
PROBLEMAS DE SALUD
SINDROMES NEUROLOGICOS
SINDROME DE LA CONCIENCIA :
Prdida de la conciencia.> lucidez
SINDROME MENINGEO:
o cefalea
o rigidez de nuca
o signo de kerning y brudzinki presentes
SINDROME MOTOR: hemiplejia comn derecha

SINDROMES EXTRANEUROLOGICOS

Tabique nasal con desviacin a la derecha

Consumo crnico de alcohol

Fumador crnico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
Lesin en las Meninges

 Disfuncin del SRAA

Corteza frontoparietal (4) izquierdo

DIAGNOSTICO POSITIVO:
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Signos y sntomas, segn su frecuencia:

1. Fiebre
2. Rigidez de nuca
3. Cefalea
4. Alteracin de la conciencia
5. Trada clsica
6. Focalidad neurolgica
7. Convulsiones

DIAGNOSTISCO ETIOLOGICO:
Streptococcus pneumoniae

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma
TAC S/C
Puncin lumbar de LCR
Tincin GRAM
Cultivo
Co Aglutinacin en Ltex
Elisa VIH
PLAN TERAPEUTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA:

CEFTRIAXONA: 4GR/DA EV CEFOTAXIMA 8- 12 GR/DA EV

VANCOMICINA 500MG C/6HRS EV, 15 MG/KG C/8-12HRS

EN INMUNODEPRIMIDOS AGREGAR:

AMPICILINA 2GR EV C/4HRS RIFAMPICINA

El tratamiento de una meningitis purulenta aguda es una URGENCIA

MEDICA
- Si el foco primario es una sinusitis o una otitis media se puede
agregar METRONIDAZOL
- Duracin En Base A Germen Aislado: ESTREPTOCOCO: 14 21
DAS

CORTICOTERAPIA:

DEXAMETASONA:0.15 MG/KG EV POR 2 a 4 DAS. AL INICIO DEL

TTO ANTIBIOTICO, 10 a 20min antes, sobretodo en la neumoccica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Zarranz J, et al. Neurologa. 5 edicin. Madrid: Elsevier; 2013.

 Santos S, Lpez L. Infecciones del sistema nervioso central. En: Mateos

V, Porta J, editores. Meningitis, encefalitis y otras infecciones del SNC.1
Ed. Barcelona: Elsevier; 2014.p.1-16.
Porta J, Muiz S. Meningitis bacteriana aguda. En: Mateos V, Porta J,
editores. Meningitis, encefalitis y otras infecciones del SNC.1 Ed.
Barcelona : Elsevier; 2014.p.17-31