INTRODUCCIN

El presente caso clnico fue realizado en el Hospital General Balbuena donde se

tom el

diagnostico

de una paciente femenina con infeccin

en herida

quirrgica, posterior a una operacin de trombosis mesentrica, con el objetivo de

analizar la respuesta humana y los factores fisiopatolgicos de la infeccin en
herida post quirrgica, para relacionarlos con los cuidados de enfermera, junto
con la vinculacin taxonmica de NANDA, NOC y NIC.
La prctica de enfermera a nivel asistencial, implica tomar decisiones
permanentemente, su objetivo es mejorar la salud del paciente; para lograrlo es
necesario estandarizar el lenguaje y los cuidados enfermeros, utilizando como
metodologa de trabajo el proceso de enfermera.
En cuanto a la metodologa se realiz una valoracin aplicando las 14
necesidades de Virginia Henderson, en el cual los datos obtenidos fueron por
medio de una exploracin fsica, por medio de expresin verbal expuesta de la
paciente y del cuidador principal, as como tambin fueron utilizados otros medios
como es el expediente clnico, hoja de enfermera, datos de laboratorio entre otros,
todo esto con el fin de poder recaudar los datos necesarios para llevar acabo los
diagnsticos de enfermera e intervenir adecuadamente.
En conclusin la paciente de acuerdo a sus necesidades y junto a la aplicacin de
los cuidados de enfermera

tuvo una mejora en cuanto a su recuperacin,

aunque cabe mencionar que su estado sigue siendo delicado debido a la mltiple
manipulacin de la herida, por ende an

sigue bajo valoracin mdica y

tratamiento. An se encuentra hospitaliza en espera de la cicatrizacin de la

herida.

MARCO TEORICO
Para que el profesional de enfermera proporcione el cuidado integral

del

individuo o de la familia o comunidad a travs de un proceso de enfermera

necesita de estudios de paradigmas, modelos, teoras y principios que han guiado
la profesin de enfermera desde Florence Nightingale. En este sentido, para
proporcionar un cuidado integral del individuo, familia o comunidad se necesita
un mtodo de enfermera basado en reglas y principios

cientficos, este

denominado proceso enfermero, trmino que se le da a una herramienta habitual

y til para organizar los cuidados del individuo en la salud o en la enfermedad.
Para llevar a cabo un proceso de enfermera se necesita una base terica
sustentada en una amplia variedad de conocimientos, incluyendo las ciencias y
las humanidades, que pueden aplicarse a cualquiera de los modelos tericos de
enfermera.1
Virginia Henderson, desarroll su modelo conceptual influenciada por la corriente
de integracin caracterizada por utilizar teoras sobre las necesidades y el
desarrollo humano para conceptualizar a la persona 2, en donde define que el
cuidado enfermero, es la asistencia a la persona sana o enferma en las
actividades que no puede hacer por si misma por falta de fuerza, voluntad o de
conocimientos para conservar o restablecer su independencia en la satisfaccin
de sus necesidades fundamentales 1,esta filosofa relacionada con la definicin de
enfermera en trminos funcionales, en donde:

La persona: es un ser biolgico, psicolgico y social que tiende hacia la

independencia en la satisfaccin de sus 14 necesidades.

La salud: es la capacidad de actuar de forma independiente en relacin sus

14 necesidades.
El entorno: son los factores externos que actan de forma positiva o
negativa en la persona.

Las necesidades humanas aunque no est claramente especificado en los escritos

de V.Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad no presenta el
significado de carencia, sino de requisito, en cada una de las 14 necesidades se

constituye el elemento integrador de aspectos fsicos, sociales, psicolgicos y

espirituales.2
Por lo tanto el modelo de V. Henderson y el proceso de atencin de enfermera
determinan qu fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus
necesidades.3
Las 14 necesidades de Virginia Henderson son:
1. Respirar normalmente.
2. Alimentarse e hidratarse.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores entre otros.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a
la salud normal.
Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas
desde su doble vertiente de universalidad y especificidad. Universalidad en tanto
que son comunes y esenciales para todos los seres humanos, y especificidad,
porque se manifiesta de manera distinta en cada persona. 3
Tambin V. Henderson establece tres tipos de niveles en la relacin que establece
enfermera con el paciente en el proceso de cuidar:

1. Nivel sustitucin: la enfermera sustituye totalmente al paciente.

2. Nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo slo aquellas acciones que el
paciente no puede realizar.

3. Nivel de acompaamiento: la enfermera permanece al lado del paciente

desempeado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independencia
del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonoma.
La prctica de enfermera a nivel asistencial, implica tomar decisiones
permanentemente, su objetivo es mejorar la salud del paciente; para lograrlo es
necesario estandarizar el lenguaje y los cuidados enfermeros, utilizando como
metodologa de trabajo el proceso de enfermera y la vinculacin taxonmica
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcome
Classification) y NIC (Nursing Intervention Classification).

Una obra que es el complemento perfecto de NIC y NOC y que, utilizado junto a
estas dos obras y los diagnsticos de la NANDA, ofrece toda la informacin que
tanto enfermeros profesionales como instituciones necesitan para documentar los
cuidados enfermeros. 4

1.- FISIOPATOLOGIA DE TROBOSIS MESENTERICA

Trombosis Venosa Mesentrica
Aguda

5,6

Evoluciona en 5-14 das y progresa a infarto

Es una obstruccin local del flujo de la sangre en algn

vaso sanguneo, arterial o venoso, y que provoca que los
tejidos y clulas irrigados por ese vaso sufran isquemia.

.
La
trombosis puede ser primaria cuando se
debe a un trastorno de coagulacin.

Secundaria cuando obedece a otro

mecanismos, incluyendo la trombosis,
que complica el curso de un proceso

Por lo consiguiente existe un dao inicialmente, en congestin de la pared

intestinal, apareciendo luego edema, hemorragias intramurales y finalmente
Es una entidad de baja frecuencia, pero importante, ya que puede causar
isquemia o infarto del intestino delgado o colon.

La isquemia producida por la interrupcin brusca del aporte sanguneo a un

determinado segmento intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible pero
que si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia
la necrosis completa de su pared

Lo cual altera la homeostasis favoreciendo

la retencin de agua y electrolitos.

Este incremento del volumen

intracelular aboca finalmente a
un estado de necrosis. Las
clulas necrticas
desencadenan una respuesta

Liberacin de diversas citoquinas que, al modificar la permeabilidad de las uniones

intercelulares, alteran la funcin de barrera epitelial, permitiendo la fuga de
bacterias a los ganglios linfticos del mesenterio (translocacin bacteriana).
Tratamiento de acuerdo a la gua de prctica clnica de tratamiento
quirrgico de infarto e isquemia intestinal en el tercer nivel de atencin.

Estabilizacin hemodinmica

Es esencial, se debe realizar antes de cualquier maniobra invasiva (Ciruga). Las

medidas bsicas incluyen una adecuada reposicin

hidroelectroltica y la

restauracin del equilibrio cido-base.

Se debe optimizar la funcin cardiaca y normalizar de ser posible la hipovolemia,
dado que los estados de hipotensin exacerban la vasoconstriccin del territorio
esplcnico.
Con la finalidad de neutralizar los efectos de la
sugiere el uso de

translocacin bacteriana, se

antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gram

negativos.
Es til para confirmar el diagnstico, determinar la estrategia operatoria e iniciar la
perfusin de sustancias vasodilatadoras.
La inyeccin intraarterial de papaverina resulta de
vasoespasmo, se recomienda

utilidad para aliviar el

utilizar una concentracin de 1 mg/ml y una

velocidad de perfusin de 30-60 mg/hr. El tratamiento no puede administrarse en

casos de

choque y debe suspenderse de inmediato si aparece

repentina de la tensin arterial. Algunas

una cada

formas de embolia o trombosis

mesentrica pueden beneficiarse adems del uso de agentes trombolticos como

la uroquinasa en bolos de 2x105 u. intraarterial seguidos de perfusin de 60,000200,000u. /hr.
Tratamiento invasivo y/o quirrgico7
El objetivo es permeabilizar la luz del vaso y extirpar
probabilidad de obtener un

el tejido necrtico. La

xito mayor es; si se respetan los siguientes

principios:

Mantener perfusin de papaverina antes, durante y despus de la ciruga y no

retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.

Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilizacin
del vaso con frecuencia va acompaada de una gran mejora del intestino
aparentemente infartado.

Si se aprecian reas extensas de intestino

de dudosa viabilidad, extirpar

nicamente el tejido claramente necrtico realizando una nueva revisin en las

siguientes 12-24 hrs.
Trombosis venosa mesentrica 7
En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin sistmica
con un bolo inicial de 5000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1000
UI/hr ajustando la dosis para mantener el

Tiempo de trombina parcialmente

activado (TTP) alargado 2-2.5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene
durante 7-14 das iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos al
menos durante seis meses. En presencia de

peritonitis resulta obligada la

laparotoma.

2.-Fisiopatologa de infeccin posoperatoria

Infeccin: es la entrada,
establecimiento y propagacin
de un agente causal en otro
organismo.

Resulta de un desequilibrio en la
relacin entre microrganismos y el
husped.
7

Los micoorganismos se
adhieren a las clulas
hospedadoras, casi siempre
a las epiteliales.

Una vez ya las bacterias

han establecido un sitio
primario de infeccin

Las bacterias producen como

consecuencia de su metabolismo
diversas substancias que dificultan o
impiden la accin de los sistemas de
defensa del husped.

Va sangunea. El sistema circulatorio

es generalmente de difcil acceso para
los microorganismos. Sin embargo,
pueden llegar a la sangre a travs de
heridas, picaduras o catteres.

Se multiplican y se diseminan
directamente a travs de los tejidos
linfticos o al torrente sanguneo

Va linftica. Las bacterias alcanzan el

sistema linftico y llegan hasta los ganglios
donde, si son capaces de resistir el ataque
de los elevados nmeros de fagocitos all
presentes.

La bacteriemia es un paso ocasional o fugaz de

bacterias a travs de la sangre. Se puede producir
como consecuencia de extracciones, de la masticacin
o del cepillado de dientes. Es producida normalmente
por bacterias de la flora normal que son rpidamente
eliminadas por el sistema de fagocitos.

2.-FISIOPATOLOGIA DE INFECCION POSTOPERATORIA

Por lo consiguiente
nos a la activacin del
proceso de
inflamacin

Los macrfagos
son los elementos
principales para
el proceso
8
inflamatorio,
estn
ampliamente
distribuidos por

Lesin tisular

Proceso de la inflamacin

Se liberan tambin diferentes

factores del complemento
como el c3a y c5a actuando
sobre los receptores de
membrana.

Se liberan mastocitos que

son los mediadores
principales de la
inflamacin, proceden de
la medula sea.

Otro mecanismo de activacin

se produce mediante la IgE que
es captada en la membrana del
mastocito.

El antgeno activa al mastocito cuando

conecta especficamente con dos IgE
continuas sobre la membrana.

Se inicia la activacin de
adenilato- ciclasa y de
fosfolipasa A2

Hay un incremento
inicial de la
concentracin de cAMP.

Se liberan mediadores al espacio

extracelular como la histamina, enzimas
proteolticas, factor quimiotctico del
eosinfilo, neutrfilo y heparina.

El basfilo contribuye junto con el

mastocito a la liberacin de mediadores.
Tambin participa produciendo histamina y
seronina

Tratamiento de las infecciones

Mientras que la
fosfolipasa A2 ataca a
los lpidos de la
membrana
produciendo acido

Por otro lado aumenta la

permeabilidad de membrana al
Ca +++ con lo que aumenta este
ion en el citoplasma.

El cido araquidnico formado sigue dos

vas, la enzima ciclo-oxigenasa que
determina la produccin de
prostaglandinas y tromboxanos y de la
lipooxigenasa que conduce a la

de la herida quirrgica gua

sobre la

infeccin de la herida quirrgica en el hospital universitario virgen de la

nieves.10

Una vez diagnosticada la infeccin o si existe una alta sospecha clnica, se debe
instaurar tratamiento, a la par, si procede, realizar tcnicas complementarias de
diagnstico, como cultivos, hemocultivos o pruebas de imagen. Los 3 pilares
fundamentales del tratamiento son la instauracin de un tratamiento antibitico
adecuado, el drenaje quirrgico y el soporte metablico y hemodinmico

del

paciente, que evite la aparicin de una segunda complicacin.

Tratamiento antibitico10
Ante la sospecha fundada de infeccin en herida quirrgica, debe instaurarse
tratamiento antibitico emprico de amplio espectro, considerando la naturaleza
de los grmenes que contaminan con ms frecuencia la herida quirrgica, segn
su localizacin.
Para ciruga abdominal, en la que predominan las infecciones por gramnegativos y
anaerobios, se recomienda cefoxitina 1-2g/4-6 hrs, cefotetan 1-2g/12 hrs,
ceftizoxima 2g/8-12 hrs, ampicilina-sulbactam 3g/6 hrs, imipenem-cilastatina
0,5g/6 hrs, meropenem 1g/8 hrs, como gentamicina 1-2 mg/kg/8 hrs, o
tobramycina 1-2 mg/kg/8 hrs, o amikacina 5 mg/kg/8 hrs ms clindamicina 600-900
mg/6 hrs, o metronidazol 500 mg/6 hrs.
Tratamiento quirrgico10
Se debe proceder a la extraccin del foco sptico mediante drenaje, que puede
ser directo al exterior o a travs de cavidades naturales. Se debe realizar un
desbridamiento amplio de los tejidos, extrayendo los tejidos desvitalizados y
adems detritus, destruccin de posibles puentes de fibrina que puedan formar
compartimientos con colecciones purulentas, lavado con abundante agua
oxigenada y suero. Por ltimo, se debe dejar la herida abierta para que contine
drenando y evitar los primeros das su

cierre, que se producir por segunda

intencin.
METODOLOGIA
El presente caso clnico tiene como enfoque en cuanto a la interaccin entre
NANDA, NOC y NIC relacionando, el diagnstico, tratamiento mdico y signos y
10

sntomas de la enfermedad,
Balbuena, en

el caso fue

realizado

en el Hospital General

direccin: Cecilio Robelo y Sur 103,Col. Aeronutica Militar.

Venustiano Carranza, C.P. 15970 Distrito Federal, en el servicio de ciruga general,

en donde la informacin obtenida para llevar el caso fue por medio del expediente
clnico en donde se encontraron datos de laboratorio, indicaciones mdicas y
evoluciones de la enfermedad, tambin se dispuso de la hoja de enfermera en
donde se obtuvieron las indicaciones medicamentosas, las intervenciones y los
datos de la monitorizacin de los signos vitales, por otra parte se dispuso tambin
de la cooperacin por parte de la paciente y de sus familiares, para obtener ms
informacin de los antecedentes y datos del proceso de la enfermedad

y su

evolucin, todo esto de modo expresivo y observacional. Se realiz tambin una

valoracin fsica y expresiva aplicando las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Objetivo general

Analizar la respuesta humana y los factores fisiopatolgicos de la infeccin en

herida post quirrgica, para relacionarlos con los cuidados de enfermera, junto
con la vinculacin taxonmica de NANDA, NOC y NIC.

Objetivos especficos

Planificar adecuadamente las intervenciones de enfermera para

despus

ejecutarlas en relacin a las a las necesidades del paciente estas de mayor a

menor prioridad.
Llevar a cabo las tcnicas de enfermera con fundamentacin cientfica para
conducir a la recuperacin optima del paciente.
Evaluar si los cuidados de enfermera son suficientes y eficaces para el
tratamiento del paciente.

RESEA CLINICA
Se trata de una paciente femenina que se encuentra en la cuarta etapa de vida,
niega alrgicos, manifiesta tener tratamiento desde hace 14 aos para varices,(no
11

recuerda nombre de medicamentos), inicia con un padecimiento caracterizado por

dolor de tipo transitivo, el cual inicia en el cuadrante inferior derecho

es

propagado en regin epigstrica y que se disemina a la regin dorsal,

acompaado con vomito de contenido gstrico y nauseas, se menciona que ha
cursado con estreimiento y hematoquecia.
Se programa para una laparoscopia, por lo tanto se diagnostica con trombosis
mesentrica, por lo consiguiente se observa isquemia en el intestino delgado,
como tratamiento mdico, se realiza operacin quirrgica, debido a la trombosis
e isquemia mesentrica afectando al intestino delgado, por lo que se realiza una
reseccin de asa intestinal de aproximadamente 200 cm + entero anastomosis
termino yeyuno-ileal. La paciente despus de ser postoperada se da de alta a los
3 das de la operacin esto debido a su eficaz evolucin no presenta signos de
infeccin.
Actualmente la paciente ingresa el 5 de octubre del presente ao, nuevamente al
servicio de urgencias debido a infeccin en sitio quirrgico, manifestando por
dolor, vomito, nusea, picos febriles, intolerancia a la va oral, secrecin purulenta
y abertura en el sitio de la herida quirrgica, fue hospitalizada y llevada al servicio
de ciruga general, en el cual se encuentra estable , se le asigna el diagnostico de
infeccin en sitio quirrgico postoperada con abertura de pared abdominal con
antecedentes de trombosis mesentrica y reseccin intestinal. Debido a su mal
tratamiento para prevenir la infeccin se le coloca un sistema V.A.C con drenaje de
24 hrs de aproximadamente 1000 ml, se le ministran antibiticos de amplio
espectro como el metronidazol e itraconazol, debido a la infeccin se encuentra
con febrcula por lo que se le ministra paracetamol de 500 mg cada 8 hrs.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA (VALORACION DE HENDERSON)

UNIDAD MEDICA HOSPITAL GENERAL BALBUENA
NO. DE REGISTRO : 202534
NOMBRE DEL PACIENTE: COLIN RAMIREZ LAURA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
DIAGNOSTICO CLINICO: INFECCION EN HERIDA QUIRURGICA
12

POSTOPERATORIA

Identificaci
n del
Paciente
Ingreso

Nombre (iniciales):
Fecha de
06- 09-1969
C.R.L
Nacimiento:
Registro: 202534
Sexo:
MUJER
Sntomas al ingreso: INICIA PADECIMIENTO ALAS DOS SEMANAS
Edad:
45 AOS
PORTERIORES A LA CIRUGIA, CARACTERIZADA POR DOLOR DE
Tipo
identificacin:
TIPOde
TRANSITIVO
EN EL Documentacin:
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO, Y SE
Pulsera
SI
Expediente
PROPAGA EN CAVIDAD EPIGASTRICA, Y SI
SE DISEMINA EN REGION
Tarjetn
SI
Indicaciones
SI
DORSAL, INGRESA
CON
HERIDA QUIRURGICA
ABIERTA Y CON
medicas
SECRECION PURULENTA EN SITIO DE HERIDA.
Hoja
de
SI
Procedenc Cardex
Domicilio SINO
Signos
vitales
Datos
de laboratorio e
enfermer
enfermera
ia del
imagen
a
Programa
NO
T/
110/80MMH
BIOMETRIA HEMATICA
Paciente:
Otro
NO
Otro:
INFORMACION
POR
do
A
G
PARTE
DE LA
Consulta
SI
FC
70X'
TIEMPOS
DE
PACIENTE
externa
CUAGULACION
Urgencias NO
FR
22X'
QUIMICA SANGUINEA
Servi
NINGUNO T
36.7 C
cio
de:
Otro:
NO
m
94
g/
dl
Cuidador primario: SU ESPOSO

Alergi
as

Ninguna detectada

Frmac
os
Aliment
os
otros
Signos y sntomas

NINGUNA

NO

Tipo

NINGUNO

NINGUNO

NO

Tipo

NINGUNO

NINGUNO

NO
Tipo
NINGUNO
de la reaccin: NO APLICA

NINGUNO

Medicamentos (los que toma usualmente y los que indicados actualmente

Medicamento Dosis
Frecuencia Va
Desde
Accin medicamentosa
cuando
METRONIDAZ 500
C/8
IV
4 SE
ANTIBIOTICO ,
OL
MG
BACTERICIDA
ITRACONAZO
100
C/8
IV
4
ANTIBIOTICO,
L
MG
SEMANA FUNGICIDA
PARACETAMO 500
C/8
IV
4
ANTIPIRETICO13

L
ONDASETRON

MG
8
MG

C/12

IV

SEMANA
3 DIAS

ANALGESICO
ANTIEMETICO

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE

Disnea
N
Obstruccin
SI
Amplitud
N/S
O
NO
NO
N
Boca NO
/P
Frecuencia: N
O
NO
N
Nariz NO
Ritmo
N
NO
O
Simetra
N
NO
N
Bronquial
SO2:
N
Bradipnea
NO
O
NO
Movimiento R
Ortopnea
NO
Ansiedad
N
Pulmonar
Permeabilid N
O
NO
nasal
NO
Tiempo SE Aleteo
Observaciones: LA PACIENTE
ENCUENTRA ESTABLE,
ad
Estrs
N
Causa:
PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA
DEBIDO NO
AL DOLOR
Cheyne-stokes
O
NINGUNA
Tiraje
Dolor
Alteracin A
estructural
PRESENTADO
EN
REGION
ABDOMINAL,
CONSECUENCIA
DE
Dolor
N
Supraesternal
N
Garganta
Abdom QUIRURGICA.
SI Narz Kussmaul
N
Trax NONO
INFECCIONNEN HERIDA
O
O
O
en
O
Superficial
NO
Presencia
de
A Secreciones
Infraesternal
N
Trax
N Otro
N Boca
N de sueo
Abdomen
Apnea
NO SI
tos
NO
O
Otra:
NINGUNA
OMtodos y O
O productiva
Tos
N
Vas altas NO
Retraccin
N
medios
de
O
esternal
O
ventilacin
Tos
no
N
Bronquiales
Supraclavicular N
y O2
productiva
O
NO
O
Intubacin
N
NINGUNO
Tipo
de
secreciones
Infraclavicular
N
O
Blanqueci NO Abundantes NO
O
Cnula
oro
N
NINGUNO
na
Espacios
N
farngea
O
Verdosas
NO Escasas NO
intercostales
O
Cnula
oro
N
NINGUNO
Espesas
NO Purulentas NO
Drenaje
N
farngea
con
O
Fluidas
NO Hemticas NO
pulmonar
O
Olor
NO Otro NO
baln
Datos Ubicacin
patolgicos
Cnula
N
NINGUNO
TORACICO
Agitacin
SI
nasofarngea
O
TrabajoCaractersticas:
respiratorio
SI
Tubos
con
N
NINGUNO
Ruidos
FR 35
rpm
NO
DIFICULTAD
POR
obturador
O
respiratorios
Uso deDOLOR
msculos
NO
esofgico
Ventilado
cianosis
accesorios SI
Mscara
larngea NO
N PhNINGUNO
Disminuid
SI
Central
NA
Fatiga de los
NO
O
o
Perifrica
NO PaO2 NA
msculos
Nebulizador
N
NINGUNO
Gorgoteo
NO
Localizaci NO PaCO NA
inspiratorios
O
Sibilancia deNO
Dilatacin
orificios n
NO
Sonda nasal
N
NINGUNO
s
Supleme
NO HCO3 NA
nasales
O
Estertores
Boca
abierta NO
nto de SI
O2
Boca a mascarilla
N
NINGUNO
Mtodo
Labios
fruncidos
NO
Sat O NA
Crepitant
NO
Modo de VMI
Vc OFr
FiO I:E
Vi
Pr
Alteraciones
delSimpleNINGUNO
NO
es
N
NINGUNO
Estridor
NO
intercambio gaseoso
FiO2
NA
O cido/ base
14
PaCO2
NO
Roncus> 45 mmHg
NOCon reservorio
CaractersticasN HbO
NA
NINGUNO
pH
< 7,35 NO
Mormullo
de lasNO
O Otro NA
PaO2/FiO2
<
200
NO
vesicular
Con sistema
mucosas:
N
NINGUNO
Otro
NOVenturi.
NO
NORMALE
O
Tipo respiracin:

Reposo
Nasal
Gases arteriales
Mixta
Esfuerzos
moderado
Oral (bucal)
Esfuerzo
Eupnea
severo
Taquipnea
Obesidad

Ventilacin Mecnica
Controlada
VM asistida/controlada
Ventilacin mandataria
intermitente
No sincronizada
Sincronizada
Presin soporte
PEEP (Presin positiva al
final de la espiracin)
Otro

NO

NO

2
NO

NO

NO

NO

NO
NO

NO
NO

NO
NO

NO
NO

NO
NO

NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Observaciones NO APLICA PARA ESTE PACIENTE YA QUE NO TIENE NINGUN

ACCESORIO DE VENTILACION.

CARDIOVASCULAR
Aspect
o
Fsico:
FC (C)
70X

MSD
/MPD
NORMAL
SIN
ALTERACION

Intensi
dad
Tensi
n

FC(P
)
65X
MTD
110/
75
110/
75
110/
80
36.7
C
70
X
NOR
MAL
NOR
MAL
BLA
NDA

Amplit
ud

NOR
MAL

T/A
De pie
Sentad
o
Acosta
do
Tempe
ratura
Pulso
(P)
Ritmo

MTI
110/
80
110/
80
110/
80
36.9
C
70X

MPI
110/
80
110/
80
110/
80
361C

NOR
MAL
NOR
MAL
BLA
NDA

MPD
110/
80
110/
80
110/
80
36.3
C
65
X
NOR
MAL
NOR
MAL
BLA
NDA

NOR
MAL

NOR
MAL

NOR
MAL

66X
NOR
MAL
NOR
MAL
BLA
NDA

15

Pulsos
perifricos
Cubital
69x
Radial
70x
Humeral
65x
Llenado
A los 2 segundos
capilar
Edema
No
Varices
SI
Femoral
67 X
Poplteo
65 X
Pedio
60 X
Tibial
60 X
posterior
Relleno
A LOS 2
capilar
SEGUNDOS
Edema
NO
Pulsos de Cabeza y
cuello
Carotideo
70X
Temporal
70X
Central
74X
Apical
68X
Apico68X
Radial

Observaciones

Observacio
nes

SE MANTIENE BIEN EN
CUANTO A LA SALUD
DE SUS OJOS Y NO
REFIERE
NINGUN
MALESTAR
NORMAL

SIN ALTERACION EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Inspeccin de la
retina
Disco ptico
Dolor pticoNO
Nervio
Arterias del arco
temporal

NORMAL
Localizacin
NINGUNO
NORMAL
NORMAL

Caractersticas NINGUNA
16

Tipo NO
EVA

Exacerbacin NO
Duracin NO

NO

Diagnstico de
enfermera
COMO NO
PRESENTA
ALTERACION EN
EL SISTEMA
CARDIOVACULAR
NO SE LE PUEDE
REALIZAR UN
DIAGNOSTICO.

Dosis
NO

Marcapas
os
Tipo
Frecuenci
a
Ritmo
Voltaje

Horario

NO
NO
NO
NO

Medicament
os
cardiovascul
ares
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO

NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NAUN CORAZON
Observaciones SE OBSERVA
NA
NA
EN
FUNCIONAMIENTO
NORMAL
SIN
NA
ALTERACIONES NA
QUE PERJUDIQUEN
LA
SALUD
DE LA
O QUE
NA PECIENTE
NA
OCASIONEN COMPLICACIONES.

Descripcin del electrocardiograma

17

NO APLICA

Nausea
Espontaneo
Provocado

SI
SI
NO

Vmit
o
SI

Observaciones
NO APLICA

Dificultad
N
para tragar O
Ninguna
N Ocasi
Obs Diagn
O
n
ervaLquidos
stico
N
NO
cion s de
O
Hbitos
dietticos:
es Slidos
enfer
N
NO
Alimento
f
NIN
mera
O
GUNDolor/moles
NINGU
N
NO x7
Carne
roja
1
Lcteos 7
O tiaNO
O
Carne
3
Sopes 1
blanca
Huevo
2
Gorditas 0
Verduras
7
Quesadillas
3
Frutas
2
Tortas 3
Leguminos
2
Pambazos 1
as
Legumbres 3
Frituras 3
Apetito:
Cereales
3
Helado NO
Normal
NO
No.
Pan
3
Comida
Disminuid
Comidas
3SICOMIDAS AL DIA
rpida
o
al da
Toma
N Dispositivos
Aumentad
Alimentos noNO suplement
LA CALABAZA
O
NINGUNO
o
tolerados:
os:
Perdido
Preferencias NO Estimulant
VEDURAS N CAT/VEN NO
alimentarias:
es
O
Alergias
NEGADAS
suplement
N SNG NO
alimentarias:
os
O
Costumbres familiares
alimentarias
Polivitamn
N SOG NO
SE ACOSTUMBRAico
UNA ALIMENTACION
O
BALANCEADA
Otro:
N Ostoma:
O
NO
Alimentaci
N
n: enteral O
Alteraciones alimentarias
subjetivas
y/o
parenteral
H Alt
OBESIDAD
Cantidad
N
O
Caloras
N
Otras alteraciones
O
de inters
Frecuencia
NINGUNAN
O

Talla
actual

1.68
MTS

Observacion
es

Peso
actual

105
KG

Prdida de
peso
10
prehospitalar
ia
IMC:
peso(kg)/altura(
m2)
Circunferen
105
cia de la
cintura

Peso al
ingreso

95 KG

Superfi
cie
corpora
l
Dieta actual
Libre NO
Cardipata NO
Diabtico NO
Hipertenso NO
Hepatpata NO

Nefrpata NO
Otra DIETA BLANDA
Entiende porqu de la
dieta NO
Acepta la dieta
institucional NO

18

SOBREPE
SO
KG

33.6
IMC
CM

bitos alimentarios
inapropiados:
NO
Desorganizado
En solitario
Esconde comidas
Come a
escondidas
Dieta insuficiente
Restriccin/evitaci
n
Dientes
Completos

eraciones de la
conducta alimentaria:
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
SI

SI

NO

manejo inadecuado de los

cubiertos
Comportamiento inadecuado
a normas sociales
Avidez

NO

Ingesta compulsiva

NO

Ingiere sustancias no
comestibles/inapropiadas
Potomana

NO

Se niega a comer
Alteracin del peso en
el ltimo mes

NO
SI

NO
SI
SI

19

Incompl
etos:

Labios
INTEGR
OS
Caries:
SI Limpia
Integrid
N ad
O COMPLE
Lugar
TA
Fluidos
Encas
ROSA
Prtesis
N
Saburral
Textura
donde
endoveno
SI
DAS
dental:
O
S
LISA
come
Sin
NO
so
Casa
SI
I
Catter
SIColor
alterar
Otro
N
Lesiones
Fonda
NO
Blancas
NO
N PALIDOS
comedor O NO
Tipo
Rojas
NO
O PERIFERICO
industrial
CalleSangranNO NO Cantidad
/24hrs
1000CC
Otro:tes
NO
Electrolit
NINGUNO
Lquidos
cantid os frecuencia
ad
Otros
NINGUNO
Agua
1000 M
DIARIOS
Electrolitos sricos NO
L
Refresco 100
M
DIARIOS
Potasio
N
Calcio
L
O
NO
Datos de laboratorio
Leche
NO
N
NO
Sodio
N NO
Cloro NO
Hb
glucosilada
O
O
94 MG/DL
Caf
100 Glucosa
M DIARIO
Magnes
N
Triglicridos
NO Fosforo
L
io
O
NO
Colesterol
Infusione
NO
N
NO NO
Tiroideo
NO
s (ts)
O
Cerveza
NO
Heptico
N
NO NO
O
Vino
NO
N
NO
Pancretico
NO
O
Licores
NO
N
NO
O
Otros
NO
N
NO
Piel y caractersticasO
Color

N
O

Lengua

Capacidad funcional para la

alimentacin
Completamente independiente
Requiere uso de equipo o
dispositivo
Requiere de otra persona para
supervisin o enseanza
Requiere ayuda de otra
persona y dispositivo
Dependiente

SI
NO
NO
NO
NO

Medicamentos para sistema

digestivo
NINGUNO
Medicament Dosis
o
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO

Rosad
N Plid SI
Oscur NO
a
O
a
a
Temperat
Calien N Seca N
Fra
N
ura
te
O
O
O
Turgencia Flexibl SI Firm SI
Frgil NO
e
e
Historia de problemas de piel y cicatrizacin
Ninguna NO Cicatrizaci Extens
S Ppula
n anormal
a
I
s
NO
Seca
NO Grasosa NO Hmed
S Acneic

NINGUNO

Ciantica

NO

Hmeda

NO

Hidratad
a

SI

Ictrica
NO
C 36.7
Deshidrat
ada NO

NO

Mculas NO

NO

Queloide NO
20

Patolog
a
digestiv
a
Tipo

NINGUNA

a
I
a
Abdomen: Inspeccin
general:
Piel y sus caractersticas
HERIDA QUIRURGICA
ABIERTA.
Contorno

105 CM

NINGUNA
Tiempo

NINGUNA

Tratamiento NINGUNO

Simetr
NORMAL
a
Patrones venosos
NORMALES

Observaciones: SE ENCUENTRA
HERIDA QUIRURGICA ABIERTA
CON SIGNOS DE INFECCION,
ENDURECIMIENTO
ALA
PALPACION Y DOLOR.

Palpacin
abdominal
Temperatura
36.5C

Reflejos
abdominales
NORMALES
Zonas hipersensibles
SI
Panculo
adiposo SI

Cicatriz
NORMAL
Umbilical
Movimientos
NORMAL
respiratorios
ES
Pulso
artico
NORMAL 70X
Bsqueda de herniacin o
masas

Auscultacin abdominal:
Peristaltismo
9 X
Soplos
NINGUNO
Delimitacin
NO
heptica
Edema
SI
Percusin
NO
abdominal:

Puo
percusin
heptica
NORMAL
Matidez
cambiante
NO
NO

Diagnstico de enfermera
NO APLICA

21

Observaciones finales: LA PACIENTE TIENE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, POR LO CUAL LE

ES COMPLICADO PROCESAR LOS ALIMENTOS ADECUADAMENTE , SE LE HA PREESCRITO
DIETA LIQUIDA PARA TARTAR DE LLEVAR LA FUNCIONALIDAD NORMAL DEL INTESTINO.

Color
Amarillo
intenso SI
Rojizo NO

NECESIDAD BASICA
pH
Cuerpos cetnicos
NO
Protena NO

Naranja NO

Nitritos. NO

Marrn

Urobilingeno. NO

Pardo o negro
NO
Azul verdoso
NO
Blanco-lechosa
NO

Bilirrubina. NO

Transparente
NO
Turbia NO

Conteo de
glbulos NO rojos
Conteo
de glbulos
blancos NO
Glucosa NO
Gonadotropina
corinica humana
NO

3: ELIMACION URINARIA
VESICAL
Frecuencia
5
Hematuria NO
XDIA
Hora de la
8:40
Poliuria NO
ltima
miccin
Incontinenci NO
Poliaquiuria NO
a
Enuresis
P
Retencin urinaria
NO
Urgencia
NO
Anuria NO
miccional
Oliguria
NO
Nicturia NO
Disuria

Egresos
24hrs
Matutino

NO

1200
ML
400M
L

Piuria NO

Vespertino 500
ML
Nocturno 300 ML

22

Dispositivos vesicales
Sondaje vesical
NO
fecha Ins/ret
permanente
Sondaje vesical
NO
fecha Ins/ret
intermitente
Sonda
NO
fecha Ins
suprapbica
Ostoma/urosto
NO
fecha Ins
ma
Nefrostoma
NO
fecha Ins
Colector
NO
fecha Ins
Paal:
NO
Otros
Fecha y resultados de urocultivo: NO SE
REALIZAN ANALISIS DE ORINA.

Terapia sustitutiva renal

Catter de
NO
Peso: pre y pos
HD
Fistula A-V
NO
Modo NA
Horarios NA
Egreso NA
Dilisis
N
TiempoNA
peritoneal
O
Tipo de
N
Concentracin
catter
O
NO
Control
N
No.
O
RecambiosNO
Caractersticas
Medidas
egresos NO APLICA seguridad NA
Tratamiento mdico - farmacolgico
Medicamento
Va
Hora
NINGUNA
NA NA
NINGUNA
NA
NA
NINGUNA
NA
NA
Observaciones de datos de laboratorio alterados:
NINGUNA
NA
NA
NINGUNA
.
Dificultades para el acto de la
miccin: NINGUNA DIFICULTAD
DE MICCION.
Valoracin de la vejiga y meato urinario
Globo vesical

NO

Ausencia de necesidad de vaciar la vejiga. NO

Ausencia de emisin de orina. NO
Salida de orina a la presin vejiga NO
Integridad del meato urinario NO
Irritacin NO
Obstruccin NO
Lesin NO
Miccin voluntaria e involuntaria NO

23

NECESIDAD BASICA 3: ELIMACIN

INTESTINAL

Pre
sen N
cia
O
de
fac
alo
ma
s
Uso de
estimul
antes
para
evacua
r
Su
N
sta O
nci
as
nat
ura
les
Die N
ta
O
Eje N
rci O
cio

Pres
enci
a de
faca
lota
s

N
O

Dolor/ dificultad
al evacuar NO

Uso de laxantes NINGUNO

Fr
ma
co

Dos
is

Frecuencia

N
O
N
O

NO

NO

NO

NO

Abdomen
Presin
NORMAL
intrabdominal
Permetro
94 CM
abdominal
Distensin
DISTENDIDO
abdominal
Blando
NO
Depresible
NO
Con dureza
SI
Ruidos
NO
intestinales.
Presencia de
SI
gases
Caractersticas y localizacin del
dolor
DOLOR AGUDO EN PARTE
MESOGASTRICA
Recto y ano: NORMAL
Irritacin
NO
Cicatrices
SI
Inflamacin SI
Fisuras
NO
Hemorroide NO
s
Prolapso
NO
Tonia
NO
Control de la expulsin de gases y
olor: CUESTA TRABAJO
EXPULSARLOS Y NO TIENE OLOR
Caractersticas de las heces.
NORMAL
Forma DE TRIPA
Constitucin NORMAL
Color CAF AMARILLO
Olor FETIDO
Consistencia BLANDA
Frecuencia 3 VECES AL DIA
Cantidad 400 G
Calambres abdominales NO
Vmito: COLOR VERDE, APROX
1500 ML
Diarrea
N Estreimiento SI
O
Frecuencia N FatigaNO
O
Consisten
N Debilidad NO
cia
O
Olor
N Signos de
O
deshidratacin SI
Color
N
24
O
Calambres N Fecaloma NO
abdominal O
Otros NO

Presencia de ostomas NINGUNO

Localizacin
NO
Caractersticas
Valoracin de piel NO
y membranas
Integridad
de
la
NO
Piel tersa
NO
Sudoracin SI
ostoma
y
la
piel
Turgencia
NO
Difusa
SI
Axilas SI
Gasto por da
NO
Manto hmedo
SI
Profusa
NO Ingles NO
Antigedad de la
NO
Piel hmeda
SI
Excesiva
NO Pies NO
ostoma
Piel seca
NO
Perdidas
NO Generalizado SI
Autocuidado
NO
insensibles
Observaciones NINGUNA
Membranas mucosas
NO
Con lagrimas
SI
Presencia
de
fstulas
abdominales
hidratadas
NO Color de la membranas
PALID Sin lagrimas
NO
Localizacin
NO
AZ
Caractersticas
Sensacin de sed NO
SI
Temperatura
36
Integridad de la fstula
NO
corporal
C
y la piel Eliminac Flujo vaginal SI
Gasto porin
da
NO
Antigedad
de la
NO
menstru
fstula
al
Autocuidado
Frecuenci
CDANO Calambres uterinos
Menorragi
N
Cantidad MUY
Observaciones
NINGUNA
a
30
SI
a
O
POCA
Presencia de herida quirrgicas
y
DIAS
drenajes abdominales
SI
Ritmo
NORM
Metrorragia
Coloracin CAFE
Herida exudativas
DrenajesNO
AL
Localizacin
MESOGASTRI
Dismenorr NO
Dismenorrea
NO
Otros
N Olor NO
O
ea
O
Caractersticas
COLOR ROJO
Perdidas
SI
Integridadinsensibles
piel y
HX ABIERTA
tejidos
Gasto por da
1000 ML
Observaciones:
SE OBSERVA QUE TIENE FEBRICULA POR LO TANTO SE LE
Antigedad
1 SEMANA
COLOCAN
COMPRESAS
Autocuidado
BUENO DE AGUA FRIA, EN CABEZA, Y AXILAS, PRESENTA FLUJO
VAGINAL
MODERADO
INDICA INFECCION VAGINAL, REFIERE QUE TRAS LA
Observaciones
DRENAJE
SISTEMA
OPERACIN NO HA TENIDO SU MESTRUACION REGULAR.
V.A.C
Presencia de sonda naso/orogstrica/yeyunal NO
NECESIDAD
4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA
Gasto por da
NO
Praxias:
Contraccin de la
Examen Vestibular
Antigedad
NOMovimientos
movimientos
musculatura facial
Caractersticas
NOfaciales
voluntarios
Presentes
SI Asimetras
SI Arrugar la
SI Nistagmo NO
de la cara
frente
Ausentes
N
Apertura
SI Mostrar los
SI Vrtigo NO
(apraxia)
O
ocular
dientes
25

Apraxia del
Vestir

N
O

Apraxia de
Construcci
n

N
O

Surcos
nasogeniano
s
Comisura
bucal

SI

Arrugar la
nariz

SI

Desequilibrio NO

SI

Cerrar
activamente
los ojos

SI

Reconoce la
posicin
SI

Desviaciones
Direccin de
Movimiento de cabeza, cuello y hombros
Fuerza
de la extremidad
posturales
la desviacin
De
pie
y
con
SI
DERECHA
Levanta los hombros contra resistencia SI
Monoplejia
NO
ojos cerrados
Hemiplejia
NO
Al
caminar
SI
DERECHA
Gira la cabeza contra resistencia hacia el
Paraplejia
NO
por lnea
lado opuesto SI
Tetraplejia
NO
imaginariaextremidades superiores
Valoracin
Sentado y
N
NINGUNA
Incapacidad de girar la cabeza hacia el
brazos extendidos
Albrazos
levantar ambosOuno de ellos es ms lado sano NO
extendidos
lento NO
Examen de la
Fuerza
Movimiento
OSCILANTE
marcha
(motor)
oscilante o
Marcha
NO
No hay indicio de movimiento SI
impreciso
hemipartica
Torpeza en el movimiento rpido de los
Marcha
NO
Esboza movimiento
NO
dedos NO
parapartica
Asimetra en el movimiento rpido de
Marcha
NO
Nueve la extremidad
SI
los dedos SI
parkinsoniana
lateralmente,
Cae un brazo NO
Marcha atxica
NO
Levanta la extremidad contra
SI
Error al rotar la
NO
o cerebelosa
gravedad
mano
Marcha tabtica
NO
No vence gravedad
SI
Pronacin mano SI
Levanta la extremidad y
NO
Elevacin de los hombros SI
vence resistencia moderada
Extensin y flexin del antebrazo SI
Fuerza normal de los brazos
SI
Extensin y flexin de mueca y dedos
SI
Reflejos PRESENTES
Estiramiento muscular o miotticos NO
No respuesta NO
Respuesta ligeramente disminuida NO
Examen de la marcha
Normal SI
(motor)
Fuerza
Respuesta ms intensa de lo normal
Marcha
NO SI
No hay indicio de
NO
hemipartica
Aumento del reamovimiento
reflexgena NO
Marcha
NO NOExtremidades inferiores
Esboza movimiento
Exaltados; suele encontrarse clonus
parapartica
Nueve la extremidad
SI Caderas y rodillas
NO
NO
Marcha
NO
lateralmente,
flectadas
REFLEJOS PATOLGICOS
parkinsoniana
Levanta la extremidad
SI Cae primero un
NO
Signo de Babinski.Marcha
SI
atxica
o
NO
contra gravedad
miembro
Reflejo de parpadeo
SI
cerebelosa
No vence
gravedad
NOEsfuerzo realizado
NO
Reflejo de hociqueo
SI tabtica
Marcha
NO
NO
Levanta la extremidad
SI Atrofia
Reflejo de succiny SI
Miopata
NO 26
vence resistencia
Reflejo de prensin
SI
moderada
Polineuropata
NO
Reflejo Palmomentoniano.
SI
Fuerza normal
de los
SI Fatigabilidad
NO
Rigidez de nuca SI
brazos

Tono muscular

MASA
MUSCULAR
ATROFIA
NO
MUSCULA
R
Hipertrofia NO

Reflejos abdominales
Hipertona
en
NO
superficiales
navaja o
Inervacin. SI
espstica
Porcin superior
delNO
Hipertona
en
abdomen,
T8-10.SI
tubo de plomo
Porcin plstica
inferior del abdomen,
Rigidez
NO
Espasticid
T10-12 SI
ad
Reflejo
cremastrico
(L1,2)
SI
Hipertona en
NO
Rigidez
Respuesta
plantar. SI
rueda
dentada
Distona
NO
Paratona
Paratona
NO
Hipotonia
Hipotona
NO
Postura
Marcha
Asterixis
NOPuntaje de
valoraciones
Cif
Autn
Bradenosi N oma
S Bergstron 8
s
O
I
Esc
Con
EVA 2
olio N Asiste N
sis
O ncia
O
Lor
Uso
Deteccin de
dos N de
N riesgo de
is
O Dispos O cadas 4
itivo
Otr
Tipo
Observacione
o
N de
N s NINGUNA
O dispos O
itivo

NO
NO
NO
NO
Estado de movilidad
Movilidad autnoma
SI
Movilidad en cama
SI
por si solo
Movilidad en cama
NO
con asistencia
Marcha
SI
Estable
SI
Inestable
NO
Traslada en silla de
NO
ruedas
Traslada en cama
NO
Lesiones corporales
SI
que limitan la
movilidad
Deambulacin SI
Postura NORMAL RECTA
Uso de equipo auxiliar NO
Ninguno NO
Muletas NO
Silla/retrete NO
Andador NO
Bastn NO
Frula NO
Aparato ortopdico NINGUNO

27

Valoracin de Miembros
Superiores/Inferiores
MS
Simtrico
SI
Asimtrico
NO
Tono Muscular
NORM
AL
Atona Muscular
NO
Fuerza Muscular
NORM
AL
Movimientos de
NORM
Rotacin
AL
Depresin
SI
Flexin
SI
Extensin
SI
Presencia
de
Patologas
Abduccin
SI
osteomusculares:
Aduccin
SI
Sensibilidad
NORM
NINGUNAAL
Hipersensibilidad
SI
Reflejos
NORM
Adopta posicin antialgica:
AL
SUPINO DORSAL

MI
SI
NO
NORM
AL
NO
NORM
AL
NIRMA
L
SI
SI
SI
SI
SI
NORM
AL
SI
NORM
AL

Dolor, tipo y localizacin: DOLOR EN LA

HERIDA
QUIRURGICA,
AGUDO PERO
Observaciones: SE
OBSERVA
QUE LA PACIENTE
A PESAR DE QUE SE SIENTE INCOMODA Y
AVECES
BAJA
EL
NIVEL,
EN
EL
TEMEROSA POR LA HERIDA QUIRURGICA, TRATA DE SER COOPERATIVA Y DE SER FUERTE
MESOGASTRIO.
PARA POSER MEJORAR
SU SALUD.
Farmacoterapia
Frmaco
Dosis
PARACETAMOL
500MG

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR

Patrn y tipo habitual de sueo
Normalmente cuando necesita
descansar
Horas 1-2 HRS
Si se despierta con
SI
Leer NO
estmulos suaves
Horario 10-12
Le resulta suficiente o
SUF Dormir NO
HRS
adecuado
Duracin 2 HRS
Duerme slo o
SOL Sentido que le da al dormir
acompaado
A
Siestas 30 MIN
Tarda en conciliar el sueo
SI
Como rutina SI
Se despierta por Duerme con luz encendida
NO
Obligacin NO
la noche SI
28

Necesidad de
levantarse
durante la noche
Sueo profundo
Predominan
sueos
Pesadillas
cuando duerme
Medios para
facilitar el sueo
Masajes
Relajacin
Msica
Entretenimiento

SI

Las emociones influyen para

poder dormir y reposar

SI

Evasin NO

NO

Controla el dolor antes de

SI Efecto positivos SI
dormir
NO Cunto tiempo diario utiliza
para el reposo
1 HRS
NO Cunto tiempo diario utiliza
2 HRS
para el descanso
Donde descansa o
Satisfaccin del sueo
reposa
NO Trabajo
NO Nivel de
BAJ
Laxitud NO
estrs
O
NO Casa
SI
Confusin
NO
Cefaleas NO
NO Entorno
NO Incoordinac
NO
Respuesta
social
in
disminuida NO
NO Bar
NO Falta de
SI
Letargo SI
energa
NO Masajista
NO Fatiga
NO
Apata SI
Aumento o disminucin del sueo
NO
AUMENTO
NO
Irritabilidad NO

Lectura
Cambios en la
conducta
Cambios en el
desempeo de las
funciones
Quejas verbales de no
sentirse descansado
Condiciones del
Luz
entorno
Sonido
SI

SI
SI

Temperat
ura
Utiliza algn medicamento para
dormir NO
Utiliza algn medicamento para
estimularse

Alteraciones del sueo

y descanso
Insomnio
SI
Hipersomnia
NO
NECESIDAD
6:
Incomodidad
NO
Fatiga
NO
deprivacin del
NO
sueo
alteracin del
NO
sueo

Conductas de cuidados inadecuadas NO

Cul ? NINGUNO

Almohada o ropa
ROPA
SI
Situacin
personal
Conoce sus efectos? NO

Cul ? NINGUNO

Conoce sus efectos? NO

SI

Adaptacin
de la cama
Colchn

SI

Observaciones: SE OBSERVA QUE LA PACIENTE

ESTA SOMNOLIENTA POR QUE REFIERE QUE LAS
ENFERMERAS DE LA NOCHE HACEN MUCHO
RUIDO Y POR LO TANTO NO PUEDE DESCANSAR29
ADECUADAMENTE.

NECESIDAD DE USAR ROPAS ADECUADAS, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Aspecto General (vestido/arreglo personal)
Adecuado
SI
Autoreaccin al
Percepcin personal del vestuario
vestido
NORMAL
Exagerado
NO
Agradable
SI Ajustado a la realidad NO
Descuidad
NO
Desagradabl
N
Confuso NO
e
O
Meticuloso
NO
Actitud frente al
Equivocado NO
vestuario
Extravagante
NO
Aceptacin
SI Autoevaluacin del vestuario
El paciente presenta
Rechazo
N
Positivo SI
comodidad con su
O
Indiferencia
N
NegativoNO
vestirSI
O
El paciente es capaz de:
Escoger su ropa
Tomar la ropa
Ponerse la ropa de la parte
superior e inferior
Abrocharse la ropa
Manipular broches y cierres
Ponerse los calcetines y
zapatos
Abrocharse los zapatos
Quitarse la ropa
El paciente cuida su integridad
e intimidad

SI
SI
SI

La ropa y calzado que usa comnmente

es:
Ajustado SI
Holgado NO
Nuevo NO

SI
SI
SI

Usado SI
Limpio SI
Sucio NO

SI
SI
SI

la ropa del paciente se ajusta a la

estacin del ao
SI

Observaciones: NINGUNA OBSERVACION RELEVANTE.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO LOS LMITES

NORMALES
Control de la temperatura
Temperatura 36.7 Tratamiento Qumico
C
Axilar
SI
Hipertermia NO
Medicamento
Dosis
30

Bucal

NO

Hipotermia NO

Drmica
Rectal
Timpnica

NO
NO
NO

Eutermia NO
Febrcula SI
Fiebre NO

Signos Asociados
Sudoracin
Escalofros
Deshidratacin
Taquipnea
Otros NINGUNO

Tratamiento con medios

fsicos:
SI
SI
N
O
N
O

SE COLOCAN COMPRESAS
FRIAS EN FRETE AXILAS .

PARACETAMOL

5OOM
G

Temperatura ambiental
Clima artificial NO
Aire acondicionado NO
Ventilacin natural SI
Ventanas c/s cortinas SI
Otro: NINGUNO

Observaciones: GRACIAS A LA MINISTRACION DE MEDICAMENTO SE HA PODICO

CONTROLAR LOS EPISODIOS DE FEBRICULA, SIN PASAR A UN MAYOR PROBLEMA.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Hbitos
Frecuencia Modalidad
Bao
Modalidad
higinicos:
corporal
Lavado de
3 VECES
NORMLA
Cuerpo
NORMAL
manos
AL DIA
completo SI
Limpieza
DIARIO
NORMAL
Cara SI
NORMAL
perianal
Limpieza de los
DIARIO
NORMAL
Cabello SI
NORMAL
odos
Limpieza de la
2 VECES
NORMAL
Tronco SI
NORMAL
nariz
Higiene bucal
DIARIO
NORMAL
Genitales SI
NORMAL
tiles de preferencia para el bao
Shampo
SI
Crema
SI
Hisop
NO
corporal
os
Jabn de
SI
Desodorant
SI
Peine
SI
tocador
es y
perfumes
Estropajo
SI
Cremas
NO
apsit
NO
para
os
rasurar
Esponja
NO
Rastrillo
NO
otros:
NO
31

Estado de:
NORMAL
Piel
N Temperatura
Uas

Sensibilidad

Cabel
lo
Boca.

Elasticidad

36.7
C
SI

Transpiracin

Integridad de la piel
SI Piel intacta NO

Textura

SI

Grosor

Hidratacin

SI

Canceres
cutneos
Eritema
Induracin

NO

Crecimiento
bello
Descamacin
cutnea
Palidez
Lesiones de la
mucosa

NO
NO

N
O
SI
N
O

PigmentacinNOR
MAL
Lesiones cutneas
SI
Tejida cicatricial SI
Raspado cutneo
NO
Necrosis NO
Otro NINGUNO

Capacidad funcional para bao/higiene INDEPENDIENTE

general:
Requiere de
Higiene general
Aspecto general:
Uso del WC: SI
otra persona
es
para:
Ayuda
N
Correcta
SI Adecuado
SI
Independiente SI
O
Supervisi SI Incorrecta
N
Descuidado
NO
Dependiente NO
n
por:
O
Enseanz
N
Falta de
N
Extravagan
NO
a
O
hbitos
O
te
Seguridad
N
Incapacidad N
Exagerado
NO
O
psquica
O
Usa
N
Fsica
N
Meticuloso
NO
dispositiv
O
O
os
Caractersticas del cabello
NORMAL
Longitud
30 CM
Orzuela
NO
Grosor
NORM
Seborre
NO
AL
a
Espesor
NORM
Pediculo NO
AL
sis
Implantaci NORM
Micosis
NO
n
AL

Alopecia
Fragilidad
Textura
Hidrataci
n

NO
NO

Usa:
Fijadores NO
Cremas NO

NORMA Tratamiento
L
capilar
SI
Otro NO

Observaciones: SE OBSERVA QUE LA PACIENTE AUN REFIERE UN POCO DE DOLOR Y QUE

TEME A LA HERIDA POR LO TANTO SE LE EXPLICA Y SE LE AYUDA A REALIZAR SU ASEO
32

PERSONAL ADECUADO.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS

PERSONAS
Antecedentes Familiares
Antecedentes
Alergias NINGUNA
Patolgicos
Constitucin Familiar SU
Asma
NO
Ninguna NO
FAMILIA LA CONTITUYE POR
Diabete Si
Frmacos NO
AHORA SOLO SU ESPOSO Y
s
Sida
NO
Cul? NINGUNO
SUS DOS HIJAS. EN SU HOGAR
TBC
NO
SOLO VIVE ELLA Y SU ESPOSO
Alimentos NINGUNO
YA QUE SUS HIJAS SE CASARON Afeccione NO
s
Y SE FUERON DE LA CASAMentales
Cncer
NO
Cul? NO
HTA
SI
ETS NINGUNO
Otros NO
Prdidas de
Esquema de
Memoria
Vacunacin
Recient N
Completo SI
e
O
Remota N
Incomple
NO
Otros NO
Como fue la reaccin
O
to
NINGUNO

Medicamentos (usados en casa y actualmente)

Sustancia
Nombre Comercial
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO

Nivel de
Conciencia
Consciente
Somnolien
to
Obnubilad
o
Estuporoso
Comatoso
Hipervigila
nte
Confuso

Dosis
NO
NO

SI
NO

NO

Estado de
Conciencia
Orientado
Desorienta
do
En:

NO
NO
NO

Tiempo
Persona
Espacio

SI
SI
SI

Alteracin de
la Percepcin
Auditivas
NO
Gustativa
NO
s
Kinestsic NO
as
Visuales
NO
Tctiles
NO
Olfativas
NO

NO

Otro:

NO

Sensibilidad

SI
NO

SI

Frecuencia
NO
NO

Va
NO
NO

Estado Anmico
Tranquilo SI
Ansioso NO
Triste SI
Eufrico NO
Nervioso NO
Preocupado NO
Irritable NO
33

Sedado

al fro
Aumentada
Disminuida

NO

Visin
Sin
alteracin
Deficiente
Ceguera
Prtesis
Odo
Sin
alteracin
Deficiente
Sordo
Audfono

N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
NO
NO
NO

Abortos

Disminuida

SI

Consumo de Alcohol
Diario NO

Tabaco NO
Nm.. De Cigarros/da NINGUNO

Fines de Semana NO
Intoxicacin NO

Realiza control
ginecolgico
Cada 6
N
meses
O
Cada ao
N
O
O ms
N
O
Mtodo
Anticonceptivo
NO
Especificar
NINGUNO

Disfuncin
Reproductiva NO

Ha tenido en los ltimos 2 aos cambios

importantes en su vida NO
Perdidas
familiares

Lbil NO
Conductas Peligrosas
NO
Impulsividad NO

Sensibilidad al
N
calor
O
NO
Inquieto NO

Aumentada

Sexualidad y
Reproduccin
Fecha de ultima
menstruacin 16
SEP
Embarazos

NO
NO

N
O

Cambio de
trabajo

NO

Examen
Testicular NO
Mensual NA

Examen de mamas
NA
Mensual NA

Cada 6 meses
NA
Cada ao NA

Cada 6 meses NA

O ms NA

O ms NA

Problemas
prostticos
NA
Especificar
NA

Problemas prostticos
NA

Cada ao NA

Especificar NA

Respuestas ante
situaciones
estresantes
Somatizaci
N
ones
O

Actitud ante su
enfermedad
Aceptacin SI

34

Enfermedad de
N
familiares
O
Enfermedad
N
propia
O
Cambios en la
estructura familiar

Cambio de
residencia

Unin

NO

Estado de
tensin/ansie
dad
Controlado

Separacin

NO

Generalizado

Nacimientos

NO

Temporal

Conductas Violentas
Haca otros
Haca s mismo

NO
NO

NO

SI

Inhibicione
s
Consumo
de txicos
Agitacin

N
O
N
O
N
O

Rechazo NO

Otras

N
O

Sobrevaloracin
NO
Reivindicacin
NO

N
O
N
O

Cadas en el
ltimo trimestre
Numero 0
Causas NINGUNA

Negacin NO
Indiferencia NO

Quemaduras en el ltimo
trimestre
Numero 0
Causas NINGUNA

Observaciones: SE
ENCUENTRA SIN
ANIMOS YA QUE SU
SI
PROCESO ES TARDADO
Medio
Necesidad 10:
NO
POR ENDE LOS MEDICOS
Bajo
Comunicarse con los
NO
Desviacin
de la
NO
LE
DAN
UNA
dems expresando
Nulo
lengua
un lado
NO hacia
Lenguaje
RESPUESTA ACERCA DE
emociones
NO
Disartrias
NO
SU DIAGNOSTICO
ADECUADA.
Atrofia muscular de la
Disfonas
NO
Lenguaje
NO
lengua
NO
Disfasia
NO
espontneo
Fasciculaciones de la
NO
AfasiaAfasias
hemilengua
NO
fluentesNO
Wernicke
Protrusin NO
no
NO
Broca Afasias NO
Movimientos
laterales
fluentes
Corticales
NO
NO
Nominacin: NO
Subcortica NO
Repeticin
NO
les
Comprensi
SI
n
Organizacin pensamiento Expresin del lenguaje NORMAL
LectoNO
lenguaje:
escritura
Coherente
SI
Cantidad
Normal
Abundante
NO
Organizado
SI
Tono y
Tranquilo Nervioso
NO
modulaci
n
Percepcin de
Control
Alto

35

Delirante:
NO
Descripcin de la alteracin
NINGUNA

Velocidad Normal
Volumen
Normal
Otra alteracin NO

Dificultad en la comunicacin verbal:

Dificultad de
comprensin
Dificultad de
expresin

NO

Utiliza otro idioma

Mutismo
Lenguaje incoherente

NO
NO
NO

Verborrea

NO

Laringectomizado/int
ubado
Otro

NO

NO

NO

Comunicarse con los dems:

Expresin de soledad
impuesta
Pertenencia a grupos
minoritarios
Aislamiento teraputico
Disminucin de las
relaciones sociales

Otras alteraciones en
el lenguaje:
Pobreza
NO
en el
lenguaje
Bloqueos
NO
Rigidez
NO
Neologism NO
os
Lenguaje
NO
simblico
Otro NINGUNO

Rpido NO
Alto NO
Volumen
paroxstico
Alteracin de
pensamiento:
Inhibicin NO
Aceleracin NO

Perseverancia NO
Disgregacin NO
Incoherencia NO
Confabulacin NO
Comportamiento
adoptado ante la
alteracin del
pensamiento NO

NO

Evita contacto ocular

NO

NO

Rechazo del contacto

fsico
Manifiesta carencia
afectiva
Otro

NO

NO
NO

Identidad sexual

NECESIDAD 11: VIVIR DE ACUERDO

CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y
VALORES
Religi
Prcticas
Confianza
n
religiosas
en la
que
habituales
experiencia
profes
pasada con
a
conductas
Cat
Incapacid
sobre la

Heterosexu
al
Homosexua
l
Bisexual

NO

NO
NO

Identidad de
genero

SI

N
Hombre NO
O
N
Mujer
SI
O
Otro
N
O
Observaciones: SE OBSERVA QUE
TIENE UNA BUENA COMUNICACIN
CON SU PAREJA Y EXPRESA SIEMPRE
SUS INQUIETUDES.
36

lica
Testigo de
Jehov
Cristiano
Judo
Mormn

SI

ad para participar

NO

salud similares SI

NO

Dificultad para participar

SI

Declaracin de voluntades
anticipadas NO

NO
NO
NO

Asiste al templo
Pide a ministro
Realiza
ceremonias
Icono religiosos
Uso de amuletos
Cambio
estructura
familiar:

SI
NO
NO

Deseos de participar en
practicas religiosas SI

Espiritista NO
NINGUNO
Otros datos SI
Otro
NO
NO
Ha tenido en los
Su situacin actual ha
Valores y
dos ltimos
alterado sus:
creencias
aos cambios
importantes en
vitales:
la historia
Prdida
NO Unin SI
Ideas
NO
personal del
de
paciente:
familiares
Enfermed
NO Separacin NO
Valores
NO
LE PIDE A DIOS
ad de
QUE LE AYUDE
familiares
A RECUPERAR
Enfermed
NO Nacimiento NO
Creencias
NO
SU SALUD.
ad propia
Cambio
NO Otros NO
Otro NO
de
trabajo
Cambio
NO
de
residenci
a
Observaciones: LA PACIENTE REFIERE QUE SU SITUACION ES COMPLICADA
PERO NO PERDE LA ESPERANZA DE SEGUIR ADELANTE.

NECESIDAD 12: OCUPACIN PARA AUTOREALIZARSE

Trabajo/estudio
Nivel de independencia
Nivel de
trabaja?
Si N
Tot
Motivos
escolarizacin
o
al
:
Analfabet N
Jubilado
N
Fsica
SI
ESTA INTEGRA
o
O
O
Leer y
SI
Ama de
SI
Econmica
SI
SU ESPOSO LA
escribir
casa
SOLVENTA
Primaria
SI
Estudiante
N
Psicosocial
SI
COOPERADORA
O
37

Secundar
ia
Bachiller
ato

SI

Licenciat
ura

N
O

Posgrado

N
O

Maestra

N
O
N
O
N
O

Doctorad
o
Otro:

N
O

Pensionado

N
O
N
O

Ayuda
gubername
ntal
Invalidez
N
parcial o
O
total
El lugar de trabajo
presenta condiciones
de habitabilidad

Percepcin sobre el
rol/responsabilidades
Satisfactorio SI
Insatisfactorio
NO
Relaciones familiares

N
A
El lugar de trabajo
presenta condiciones
de seguridad

Sin
SI
Problemas por
problema
enfermedad
s
Percepcin de la relacin
Satisfactori
o

N
A

SI

Insatisfactorio
NO

Sentimientos que produce la relacin

Ansiedad
N
Seguridad
SI
O
Culpabilid
N
Tranquilidad
SI
ad
O
Inutilidad
N
Otra
N
O
O
Impotenci
N
Explicar algn
a
O
sentimiento
Miedo
N
detectado no
O
expresado
Rabia
N
SE PREOCUPA POR
O
SU FAMILIA.
Superiorid N
ad
O
Tristeza
N
O
Disea el familiograma
MADRE (FALLECIO) PADRE (ES
DIABETICO)
SU ESPOSO (SI NINGUNA
ENFERMEDAD)
ELLA(RESECCION DE ASA INTESTINAL
POR TROMBOSIS)
TIENE 2 HIJOS YA GRANDES Y AMBOS
YA ESTAN CASADOS NINGUNO A
REPORTADO TENER UNA
38

ENFERMEDAD.

Reaccin de la
familia ante la
enfermedad
Ansiedad
NO
Proble
FaltaSIde
Describa con
Apoyo
mas
voluntad
quien comparte
Culpabilida
NO
emocio para
el hogar
d
nales:
realizar
Desinters
NO
Eufo
actividades
SOLO LO
Preocupaci
SI
ria
N SI
CAMPARTE CON
n
exce
O
Tranquilida
NO
SU ESPOSO.
siva
d
Falta
Otra
NO
de Condicin
N
laboral
ilusi /escolar
O
n Satisfactorio
SI
Dese Insatisfactorio
N
sper S
O
anza Presenta
I
sensacin
Se de: Integrac Problemas familiares:
sient Malestar
N in
NO SI
e
O familiar/
Amenaza
N
intil
persona
O
Aprensin
N
l
Idea
Famil S Econmi
N Carenci
O
qu? I cosN
s de Por
N ia
O a
O
suici O nucl
afectiva
dio
ear
NO
Tratami Famil
Relacion
Desinte
ento
ia
N es
N rs NO
NINGUN disfu O disfunci
O
O
ncio
onales
nal
Falta
Vive
Farmaco
Irrespo
de
N solo
N depende N nsabilid
volu O
O ncias
O ad NO
ntad
Afect
Protecci Violenci
Desinte
ivida N n de
a
N gracin
d sin O sus
O NO
cam
derecho

Imagen
corporal

Desagrado

Sentimientos
respecto a la
autoevaluacin
personal:
NINGUNO
N
O
SI
N
O

Alteracin
Autoaprecia
cin
negativa
Temor
N
expreso
O
Otro NINGUNO

39

bios
Afectividad
incongrue
nte
Obsesione
s
Cul? NO

s: NO
N
O
N
O

Compulsio
N
nes
O
Cul? NINGUNA

Necesita
proteccin
Est
incapacitad
o
legalmente
Otro:

N
O
N
O

tipo?

N
O

Otros NO

Ludopata

N
O
N
O
N
O
N
O

Intervenciones
por
profesionales

Enfermedad
Hacinamiento

N
O

Separacin de los
hijos

NO

Abandono de
Su
Su cuidador no proporciona
actividades:
cuidador
Laborales
SI
principal
Ocupaciona NO
es:
les
Familia
SI
Apoyo
SI
Acadmica
NO
Actitud
del cuidador
ante la
Amigos
o
NO
Consuelo
SI
s
enfermedad:
vecinos
Otras
Aceptacin.
SINO
Profesional
NO Ayuda
SI
Rechazo. NO
Tiene dificultad o NO
Nadie
NO Estmulo
SI
Indiferencia. NOincapacidad para
Institucin
NO Efectivo.
SI
Reivindicacin. NO
realizar tareas
Sobreimplicacin.
delNO
cuidador
SI
Culpabilidad. NOEl hogar no
Sospecha
de
maltrato:
Falta
de
conocimiento
presenta
Preocupacin. SI
del cuidador
condiciones de
Cansancio
NOsobre:
Medicacin.
SI
Abandono NO habitabilidad
Cuidados.
SI
El hogar
no
SI
presenta
Enfermedad.
SI
condiciones
de
Medidas
NO
seguridad
higinicodietaras
Signos de
SI
riesgo.
Manejo de
NO
material.
Recursos
NO
sanitarios.
Recursos
NO
sociales.
Tiene personas a su
cargo
Nios pequeos
NO
Personas de
NO
edad avanzada
Personas con
NO
incapacidad

40

Refiere
maltrato:
Fsico
Psicolgico
Social
Econmico

N
O
N
O
N
O
N
O

Otro NINGUNO

Fsico

NO

Psicolgico

NO

Social

NO

Econmico

NO

Otro NO

Observaciones: SE OBSERVA QUE EL CUIDADOR

SIEMPRE ESTA PREOCUPADO POR LA SALUD DE
LA PACIENTE, EN CUANTO AL CONFORT Y A LA
SINTOMATOLOGIA SIEMPRE PIDE REFERENCIAS A
LOS MEDICOS.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Actividad recreativa antes de la
Recreacin durante la internacin:
internacin:
NINGUNA
NINGUNA

Abandono de
actividades
Laborales
SI
Ocupacionale
NO
s
Acadmicas
NO
Otras NINGUNA

Utilizacin de recursos de la comunidad

Atencin a domicilio/hospicio
Atencin de da
NO
Grupos parroquiales
Comida a domicilio
Grupo de apoyo

Recreacin
Participa en actividades
diferentes al trabajo
Elije actividades de ocio de
inters
Las actividades de ocio lo
relajan
Disfruta las actividades de

Si

No
NO
NO
NO
NO

Otros NINGUNO

NO
NO
NO

Juegos
Participa en
juegos
Expresa placer
por jugar
Usa la
imaginacin
Expresa

Si

No
NO
NO
NO
NO
41

ocio

emociones al
jugar

Observaciones: EN OCACIONES SE ENCUENTRA ANTIPATICA, Y SE LA PASA DURMIENDO

DURANTE EL DIA, CASI NO SE RELACIONA CON LOS DEMAS PACIENTES.

NECESIDAD 14: NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Atencin
Memoria
Capacidad para
SI
Memoria inmediata: registro y
mantener la
evocacin de un estmulo SI
concentracin
Sigue una secuencia de SI
Memoria de corto plazo repite en un
dgitos
tiempo corto NO
Invierte series
SI
Memoria de largo plazo: Retiene la
automticas
informacin por das SI
El paciente es capaz de
tener
Resolucin de problemas Interpretaci SI
Clculo
SI
SI
n de
proverbios
Juicio congruente SI
Semejanza
SI
Series de
SI
s
palabras
Planificacin de
Diferencias
SI
Seguir una
SI
actividades SI
charla
Describa su
estado de salud:
Bueno
SI
Normal

SI

Desea manejar el
tratamiento
Conciencia de
enfermedad
Importancia a su salud

S
I
S
I

Malo

NO

Acepta su estado de
salud
Participa en aspectos relacionados con su
enfermedad

S
I

Sigue Plan Teraputico:

Farmacolgico: Especificar
SI. MANTIENE
ANTIBIOTICOS Y
ANTIPRETICOS A LA HORA
42

ADECUADA
Se
SI
Causas de
Plan de cuidados:
no seguir
Especificar
plan
teraputico
Falta de
N
CUIDADOS
recursos
O
Desconocimient
SI
DE LA
o
Incapacidad
N
HERIDA
O
Error
N
QUIRURGICA Y
Desea ms
O
informacin
sobre: N
Falta de
SOBRE LA
Medicacin
SI
motivacin
O
Autocuidados
SIN
Falta de
ALIMENTACION.
Enfermedad
Cuidador/necesi SI
O
Medidas
SI
dad de ayuda
No conciencia
N
higinicode enfermedad
O
dietticas
Signos
de
SI
Otros
N
riesgo
O
Manejo
de
SI
automedi
material
ca
Recursos
Toma ms de tres NO
frmacos NO
sanitarios
Efectos secundarios
Recursos
NO
identificados
sociales
Busca
N
Educacin
NO
informacin
O
sexual
sobre su
salud:
Medicacin
N
Signos de
O
riesgo NO
Autocuidados
N
Manejo
O
material SI
Enfermedad
N
Recursos
O
sanitarios
SI
Medidas
N
Recursos
higinicoO
sociales SI
dietticas
Observaciones: LA PACIENTE SE ENCUENTRA UN
POCO INTRANQUILA DEBIDO A QUE NO TOLERA LA
VIA ORAL, Y PORQUE AUN NO CIERRA LA HERIDA.

43

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

1.- Deterioro de la integridad tisular R/C proceso infeccioso en pared
abdominal M/P herida quirrgica abierta, secrecin purulenta, seroma e
inflamacin. 11
44

NOC RESULTADO 12

INDICADORES

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR

Curacin de la
herida: por
segunda intencin

Secrecin
purulenta

moderado

moderado

moderado

gravemente
comprometido

Secrecin
sanguinolenta
Inflamacin de la
herida
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas

Lesin cutnea

TOTAL
NIC: CONTROL DE INFECCIONES y CUIDADO DE HERIDAS

10 - 6
13

Instruir al paciente en el lavado de manos. Lavarse las manos es lo ms

importante que pueden hacer para prevenir una infeccin tanto el paciente como
para quienes ayudan al cuidado de la herida. Se pueden lavar las manos con
agua y jabn, o con un jabn a base de alcohol. Se debe lavar las manos antes y
despus de tocar la herida con el fin de evitar una infeccin. 14 Es la forma ms
eficaz de prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario, y
visitantes. Se trata con el fin de reducir la flora normal y remover la flora transitoria
para disminuir la diseminacin de microorganismos infecciosos. 15

Poner en prctica precauciones universales. Se toman las medidas universales

con el objetivo de prevenir infecciones del sitio quirrgico es mayor en ciertos

45

casos, de modo que es importante valorar en forma apropiada el riesgo y extremar

los cuidados cuanto sea necesario.16
Administrar terapia de antibiticos, Metronidazol de 500 mg I.V cada 8 horas y
Itraconazol 500 mg I.V cada 8 horas. Para el tratamiento

de infecciones

bacterianas, fngicas graves.17

Itraconazol
Nombre comercial: sporanox ,itranax.
Categora: antimictico
Presentacin: capsulas 100 mg y jarabe de 10 mg/ml
Indicaciones: es un antimictico con una gran efectividad que puede emplearse
como tratamiento de apoyo para enfermos con SIDA o padecimientos
oncolgicos cuyos sistemas inmunes estn comprometidos.
Va de administracin: I.V, V.O.
Dosis: adultos de 100 mg a 200mg cada 12 horas. Tomar sin alimentos 200 a
600mg.
Farmacocintica y farmacodinamia:
El itraconazol debe administrarse con los alimentos para evitar reacciones
indeseables a nivel gastroduodenal; sin embargo, esto provoca que solamente se
absorba una cantidad cercana al 30% del medicamento administrado. A dosis de
100 mg se alcanzan, al cabo de 15 das de tratamiento, concentraciones
plasmticas de 0.05 (mcg/ml. Su vida media de eliminacin es de 36 horas. Se
difunde ampliamente por todos los tejidos principalmente en la piel pero, al
parecer, no atraviesa la barrera hematoenceflica. Se metaboliza en el hgado y
se elimina por va renal.Se considera que sus efectos antimicticos se deben a la
inhibicin de importantes sistemas enzimticos de los agentes patgenos.
Interacciones medicamentosas:
Debe evitarse la combinacin de este medicamento con terfenadina y astemizol
porque pueden presentarse severos efectos cardiacos. El itraconazol incrementa
el efecto de la ciclosporina, digoxina, hipoglucemianes orales, excepto metformn,
warfarina.
Contraindicaciones:
No debe emplearse en personas hipersensibles al medicamento.La concentracin
plasmtica aumenta al administrarse simultneamente itraconazol y ciclosporina.
Cuando se administra fenitona, rifampicina o antagonistas H2 se reduce la
concentracin de plasma.
Reacciones adversas:
Los efectos colaterales indeseables ms comunes son nuseas, vmito y rash.
Con menor frecuencia pueden observarse diarrea, dolor abdominal, prdida del
apetito, inflamacin de las piernas y de los pies, fatiga, malestar general, cefalea,
comezn, mareo, disminucin del apetito sexual, impotencia, cansancio, aumento
46

de la presin arterial.
Metronidazol
Nombre comercial: flagyl, bexon, neoclis, etrinol, rozex.
Categora: antibitico
Presentacin: comprimidos 250-500mg, jarabe 25-40 mg/ml, ovulos 500mg. I.V
Indicaciones:
Infecciones intraabdominales,peritonitis, abscesos intraabdominales, abscesos
hepticos.Profilaxis de infecciones postoperatorias, especialmente en ciruga
colorrectal o contaminada.
Va de administracin: I.V
Dosis: Para la profilaxis quirrgica se puede utilizar una dosis de 15 mg/kg
administrados durante una hora y terminando la infusin una hora antes de la
ciruga, seguidos de 7.5 mg/kg I.V., administrados durante 30 a 60 minutos 6 y 12
horas despus del procedimiento.
Farmacodinamia y farmacocintica:
Antiinfeccioso del grupo nitroimidazlico con accin bactericida, amebicida y
tricomonicida. Acta alterando el ADN e impidiendo su sntesis. Metronidazol
acta tanto sobre clulas en reposo como en su divisin. Su efecto sobre las
amebas es mximo sobre las forma de trofozoitos. Es activo frente a la mayora
de las bacterias anaerobias estrictas. Activo frente a protozoos, como
Trichomonas y Entamoeba. No tiene actividad sobre virus, hongos ni bacterias
aerbicas facultativas. Presenta una amplia distribucin en los tejidos y fluidos
orgnicos, alcanzando concentraciones elevadas en saliva, abscesos cerebrales
y hepticos, lquido pleural, pared intestinal (60%), ascitis, prstata y testculos.
Existen concentraciones menores en huesos y semen. Se difunde a travs de la
barrera hematoenceflica an en ausencia de inflamacin menngea. Slo 50%
de la dosis es metabolizada principalmente en el hgado usualmente por
reacciones de oxidacin siendo los principales metabolitos el derivado hidroxilado
(25%) y el derivado cido (12%). El metabolito hidroxilado es responsable del
30% de la actividad farmacolgica del Metronidazol. Se excreta en orina en 7585% y en heces 15-30%.
Interacciones:
Disulfiram: Se ha reportado que la combinacin de disulfiram y metronidazol
puede causar reacciones psicticas.
Alcohol: La ingestin de alcohol durante el tratamiento con metronidazol puede
causar clicos, nusea, cefalea y alteraciones vasomotoras.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a los compuestos imidazol, primer trimestre del embarazo,
antecedentes de discracias sanguneas.
Reacciones adversas:
47

Las reacciones ms graves reportadas con el uso de metronidazol incluyen

convulsiones y neuropata perifrica. Otras reacciones reportadas son:
Tracto gastrointestinal: Nusea, vmito, alteraciones gastrointestinales, diarrea y
sabor metlico. Hematopoytico: Neutropenia reversible. Piel: Erupciones y
prurito. SNC: Cefalea, mareo, sncope, ataxia y confusin
Asegurar una tcnica de cuidados de herida abierta por medio de la
utilizacin del sistema VAC. El sistema V.A.C es un sistema no invasivo, nico
y dinmico, que estimula la curacin de las heridas. La unidad V.A.C. suministra
presin negativa (subatmosfrica) en la zona de la herida donde se aplica
mediante un tubo que somete a descompresin un apsito de espuma ya sea de
forma continua o intermitente. Esto depender del tipo de herida que se est
tratando y de los objetivos clnicos que se desee alcanzar. Se ha utilizado
eficazmente en el tratamiento de heridas de diferentes etiologas en todos los
entornos

sanitarios. Los mdicos prescriben al sistema V.A.C. para muchas

heridas crnicas, agudas, subagudas y traumticas.18

Indicaciones: Heridas crnicas (lceras por presin y heridas diabticas), heridas
subagudas (dehiscencia quirrgica, heridas abdominales) y heridas agudas
(heridas traumticas, quemaduras de espesor parcial, colgajos e injertos).
Contraindicaciones: Contraindicado para pacientes con malignidad en la herida,
osteomielitis no tratada, fstulas no entricas o sin explorar, o tejido necrtico con
presencia de escaras.
Proporciona un entorno cerrado y hmedo para la curacin de heridas: un entorno
de curacin cerrado y hmedo contribuye a estimular el crecimiento de tejido de
granulacin en la zona de la herida y disminuye la contaminacin bacteriana del
exterior. Reduce la muerte celular causada por deshidratacin.
Disminuye el volumen de la herida: la herida se reduce al ir aproximndose sus
extremos y elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curacin de la herida:
reduce la colonizacin en la zona de la herida. Tambin ayuda a eliminar el fluido
intersticial: la eliminacin del fluido intersticial puede influir positivamente en la
reduccin del edema lo que ayudara a la mejora del flujo sanguneo a la herida.
48

Promueve la granulacin: presin negativa localizada y controlada para ayudar a

cerrar uniformemente las heridas.19

Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color,

tamao y olor. En la Observacin, se debe tener en cuenta la aparicin de signos
tales como: La Supuracin la cual puede ser serosa, de color amarillento,
hemorrgico: o bien originado por el drenaje de un hematoma anterior o por la
aparicin de una hemorragia superficial, y por ltimo purulento, que sera signo
claro de infeccin. El Dolor es otro signo que sugiere infeccin. Se aprecia al tocar
la herida y las zonas circundantes, pero no debe confundirse con la opresin que
se experimenta al tocar las heridas limpias y las suturas. El Olor sugiere una
infeccin y una posible aparicin de un absceso supurativo, siendo caracterstico
de grmenes anaerobios.20

49

2.- Dolor agudo R/C herida quirrgica abierta en abdomen M/P conducta
expresiva, gemidos, inquietud, informa verbal. 11
NOC
RESULTADO

INDICADORES
12

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Nivel de dolor

Dolor referido

Sustancial

Gemidos

Sustancial

Inquietud

Sustancial

Grave

Muecas de dolor

TOTAL

15 -19

NIC: Administracin de analgsicos 13

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al paciente. Como consecuencia de la irritacin ejercida sobre las
terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposicin
al medio ambiente. Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas
prximas mediante reflejos axnicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele
persistir hasta que el lecho de la herida se asla del exterior por la aproximacin de
sus bordes o por la costra elaborada por coagulacin y desecacin de la sangre y
de los exudados. Si reaparece constituye un sntoma sospechoso de infeccin. La
intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localizacin, del
traumatismo, en funcin de la mayor inervacin sensitiva, de la forma del agente
traumtico y en consecuencia la variedad de herida por l determinada,
circunstancias personales de ndole psicolgica e incluso neurolgicas. 21
50

Administrar analgsicos a la hora adecuada con la dosis, y frecuencia del

analgsico prescrito. Para poder tratar adecuadamente el dolor, en primer lugar
es necesario diagnosticar la causa que lo produce, ya que tanto el frmaco como
la tcnica ms indicados pueden variar dependiendo de la etiologa. En segundo
lugar es preciso valorar el estado general del paciente, la presencia o no de
enfermedades concomitantes, o de circunstancias aadidas que puedan influir en
la experiencia dolorosa de cada persona. Es importante recordar que el
planteamiento teraputico en un enfermo con dolor debe individualizarse
siempre.22
3.- Nausea R/C dolor por herida quirrgica, frmacos, reflujo gstrico M/P
sensacin nauseosa, sabor agrio en la boca y vomito.
NOC
RESULTADO

INDICADORES
12

ESCALA DE
MEDICION

11

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Control de nausea
y vmitos.

Severidad de
nausea y vomito.

Utiliza
medicamentos
antiemticos.

Intensidad de la
nausea
Frecuencia de
nausea.

TOTAL

Siempre
demostrado

Sustancial

Sustancial

9-15

NIC: Manejo nausea vomito. 13

Medir, estimar el volumen de emesis. La deshidratacin y/o el desequilibrio de
electrolitos y minerales que circulan en la sangre puede ser problemtico cuando
el vmito es fuerte o prolongado. Esa es una de las consecuencias agudas ms
51

importantes de la nusea y del vmito. La evaluacin consiste en medir los signos

vitales (pulso, presin sangunea, temperatura), realizar un examen mdico en
busca de seales de deshidratacin, revisar los niveles de las sustancias qumicas
de la sangre, evaluar las funciones renal y heptica mediante anlisis de sangre y
realizar otros exmenes como un ECG. El tratamiento consiste en administrar
lquidos intravenosos que, a veces, tambin contienen otras sustancias qumicas
(lactato de Ringer, lquidos con ms potasio o magnesio). 23
Controlar factores que evocan al vomito. Despus de obtener el historial
detallado y realizar un examen fsico minucioso, el mdico generalmente puede
determinar la causa para la nusea y el vmito. A fin de descubrir el diagnstico,
es bueno saber qu precedi a la aparicin de la nusea y del vmito, adems de
los sntomas posteriores.23
Administrar medicamentos antiemticos 1 mpula de 8 mg de Ondasetron
I.V cada 8 horas.24
Nombre comercial: Glaxosmithline
Categora: antiemtico
Presentacin: Solucin inyectable: cada ampolleta contiene: clorhidrato
dihidratado de ondansetrn equivalente a 4 u 8 mg de ondansetrn. Agua
inyectable cbp 2 o 4 ml.
Indicaciones: Prevencin y tratamiento de la nusea y vmito inducido por la
radioterapia y la quimioterapia citotxicas. Prevencin y tratamiento de la nusea
y el vmito postoperatorio (NAVPO).
Dosis y va de administracin: Adultos: va oral, 8mg 1 a 2 horas antes de la; o
8mg cada 8 horas durante 5 das I.V.
Farmacodinamia y farmacocintica: Farmacocintica: la farmacocintica del
ondansetrn no se modifica por la administracin repetida. Absorcin: la
exposicin sistmica equivalente se logra despus de la administracin IM o IV de
ondansetrn. Distribucin: el ondansetrn no se une demasiado a las protenas
plasmticas (70-76%). La disposicin del ondansetrn en adultos es similar con el
estado de equilibro con un volumen de distribucin de 140 ml. Metabolismo: el
ondansetrn se aclara de la circulacin sistmica predominante por el
metabolismo heptico a travs de mltiples vas. La ausencia de la enzima
CYP2D6 (el polimorfismo de la debrisoquina) no tiene efecto en la
farmacocintica del ondansetrn. Eliminacin: el ondansetrn se aclara de la
circulacin sistmica predominantemente por el metabolismo heptico. Menos del
5% de la dosis se elimina sin cambios por el orina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la
52

frmula.
Interacciones: Los estudios especficos no han mostrado interacciones
farmacocinticas cuando el ondansetrn se administra con alcohol, temazepan,
furosemida o propofol. El ondansetrn es metabolizado por mltiples enzimas del
sistema heptico del citocromo P-450: CYP3A4, CYP2D6 y CYP1A2. Debido a la
multiplicidad de enzimas capaces de metabolizar al ondansetrn, la inhibicin
enzimtica o actividad reducida de una enzima, (por ejemplo deficiencia gentica
de CYP2D6) es normalmente compensada por otras enzimas y slo debera
resultar en algunas leves alteraciones del aclaramiento total del ondansetrn o
modificacin de los requerimientos de dosis.
Reacciones adversas: Las principales son: constipacin (11% de incidencia en
pacientes bajo quimioterapia que reciban ondansetrn diariamente); rash
cutneo (1%), ocasionales y transitorios aumentos de la aspartato transaminasa
(AST) y alanina transaminasa (ALT), cefaleas, reacciones extrapiramidales, visin
borrosa transitoria, hipopotasemia y rubor facial.
4.- Hipertermia R/C
proceso infeccioso en pared abdominal M/P
temperaturas mayores a 37 C , calor al tacto, piel enrojecida. 11
NOC
RESULTADO

INDICADORES
12

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Termorregulacin

Temperatura
cutnea
aumentada

2.Sustancialmente
comprometido

cefalea

2.Sustancialmente
comprometido

somnolencia
2.-Levemente
comprometido
Severidad de la
infeccin

Fiebre
3.-Moderado

TOTAL

11 18

NIC: Regulacin de la temperatura 13

53

Comprobar temperatura cada dos horas. Despus de la ciruga en el proceso

de infeccin es posible que experimente una ligera subida de temperatura, que
puede mantenerse durante 24-48 horas, por eso es importante monitorizar la
temperatura cada dos horas con el fin de tener el nivel de temperatura para
evaluar la gravedad de la hipertermia.25
Observar el calor y la temperatura de la piel. Adems de heridas y otras
lesiones indicativas de infecciones localizadas, pueden aparecer lesiones
orientadoras de algunas infecciones generales (viriasis, endocarditis, etc.).
Igualmente, la exploracin de la mucosa oral, la conjuntiva o el fondo de ojo
pueden aportar signos tiles. La ictericia puede indicar hemlisis o, ms
frecuentemente, lesin hepatobiliar. Pero no necesariamente una infeccin
localizada a ese nivel.26
Favorecer ingesta de lquidos. Tome lquidos, pero evite el alcohol y la cafena.
El agua y los jugos de frutas y verduras son buenas opciones. Los lquidos y el
reposo son fundamentales cuando se padece fiebre. Indistintamente del mtodo
que utilices para tratarla, hasta si utilizas medicamento, no debes dejar de tomar
abundantes lquidos y de procurarle a tu cuerpo el debido reposo. 26
Administrar medicamentos antipirticos como el paracetamol 500 mg cada 8
horas V.O.27
Nombre comercial : Paracetamol Raffo; Causaln; Termofrn; Viclo
Categora: analgsicos-antipirticos-antiinflamatorios
Indicaciones: es un analgsico y antipirtico eficaz para el control del dolor leve
o moderado causado por afecciones articulares, otalgias, cefaleas, dolor
odontognico, neuralgias, procedimientos quirrgicos menores etc. Tambin es
eficaz para el tratamiento de la fiebre, como la originada por infecciones virales, la
fiebre posvacunacin, etctera.
Dosis y va de administracin: Adultos: 325 a 650 mg/dosis, dosis mxima.: 4
g/da. Va oral.
Farmacodinamia y farmacocintica: Farmacocintica: el paracetamol se
absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal; posee una biodisponibilidad del
100% y un metabolismo heptico del 95%; tiene una vida media de 1 a 4 horas y
su excrecin es renal. Farmacodinamia: las prostaglandinas participan en los
procesos inflamatorios, pero el paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria
apreciable. Adems, la COX tambin participa en la sntesis de tromboxanos que
favorecen la coagulacin de la sangre; el AAS tiene efectos anticoagulantes, pero
54

el paracetamol no. Finalmente, el AAS y otros AINEs son perjudiciales para la

mucosa gstrica, donde las prostaglandinas desempean un papel protector, pero
en este caso el paracetamol es seguro.
Contraindicacin: Hipersensibilidad. Debido a que se metaboliza en el hgado,
se debe administrar con precaucin en pacientes con dao heptico, al igual que
en aquellos que estn recibiendo medicamentos hepatotxicos o que tienen
nefropata.
Interacciones: puede disminuir la depuracin del busulfn. La carbamacepina
puede aumentar el efecto hepatotxico de las sobredosis, pero a dosis habituales
esta interaccin carece de importancia clnica. La administracin de paracetamol
y cloranfenicol puede alterar los niveles de este ltimo, por lo que se debe vigilar
su dosis. La colestiramina reduce la absorcin del paracetamol, por lo que cuando
ambos medicamentos se administran de manera simultnea, es necesario,
administrar paracetamol una hora antes o 3 horas despus de la colestiramina.
Reacciones adversas: ha sido asociado al desarrollo de neutropenia,
agranulocitopenia, pancitopenia y leucopenia

Colocar compresas fras. La utilizacin de compresas fras o los baos de agua

fra son otro remedio para bajar la fiebre. Utiliza siempre un termmetro de baera
y monitorea constantemente la temperatura del agua (que debe estar a 37 grados
centgrados, nunca menos). La inmersin el agua es una de las mejores maneras
de controlar la temperatura que va en rpido ascenso, y debe aplicarse antes de
que comience la sudoracin (porque despus de la sudoracin el cuerpo ya est
enfrindose). En cuanto la persona empiece a temblar, debe retirarse del agua. 28

5.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades por

disminucin de la absorcin intestinal R/C reseccin de asa intestinal de
aproximadamente 200 cm M/P dolor abdominal e intolerancia a va oral. 11
NOC
RESULTADO

INDICADORES
12

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Perfusin tisular:
rganos
abdominales

Dolor abdominal
Deficiencias de

Desviacin
sustancial

4
55

mala absorcin

Desviacin
sustancial

Prdida de
apetito.

Desviacin
sustancial

TOTAL

NIC: Terapia nutricional

6 12
13

Comprobar la conveniencia de las rdenes dietticas para cumplir con las

necesidades nutricionales diarias. En muchos casos puede producirse una
mala digestin o mala absorcin de los alimentos o por una mala metabolizacin
de los mismos. Pueden deberse a una disminucin en la produccin de enzimas
salivales o pancreticas o de bilis en el hgado, enfermedades inflamatorias
intestinales y cirrosis heptica. Todos estos provocan una prdida de nutrientes
por mala absorcin intestinal.29

Ayudar al paciente a seleccionar alimentos blandos, suaves, y no cidos. La

dieta blanda es una opcin nutricional para pacientes con enfermedades
gastrointestinales, luego de una ciruga o para quienes tienen dificultad para
masticar, ya que evita condimentos, grasas y alimentos de difcil digestin. Esta
dieta blanda, se basa en productos de fcil asimilacin, como lquidos, frutas y
verduras que otorgan un mnimo esfuerzo para el sistema digestivo y adems
pueden disminuir el uso de suplementos vitamnicos. Esta dieta la pueden realizar
pacientes con: en ciruga para evitar sobre esfuerzo, toda persona que se
recupera de una operacin en cualquier parte del sistema digestivo necesita de
este tipo de plan nutricional.30
Determinar la necesidad de alimentacin enteral. La indicacin principal para la
nutricin parenteral es suministrar las necesidades nutricionales y metablicas a
aquellos pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por va
enteral. La nutricin parenteral puede ser necesaria en pacientes con digestin o

56

absorcin inadecuadas, o cuando no se puede lograr el acceso gastrointestinal o

una tolerancia aceptable a la alimentacin.30

6.- Deterioro de la movilidad fsica R/C intolerancia a la actividad por herida

quirrgica abierta M/P mareo, dolor y fatiga. 11
NOC
RESULTADO

INDICADORES
12

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Movilidad

TOTAL

Ambulacin

Gravemente
comprometido

Se mueve con
facilidad

Moderadamente
comprometido

47
57

NIC: Movilizacin familiar 13

Ver a los miembros de la familia como expertos en el mantenimiento del
paciente. Los ejercicios son necesarios para mejorar la circulacin y fortalecer los
msculos. La movilizacin activa aumenta la masa, el tono y la fuerza de los
msculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. La movilizacin pasiva
mejora la actividad articular y circulacin. La actividad, la movilidad y la flexibilidad
son parte integrante del estilo de vida de la persona. Fomentando la sensacin de
control y autodeterminacin del paciente se puede mejorar el cumplimiento de los
programas de ejecucin. Las ayudas para la marcha deben utilizarse de manera
correcta y segura, para prevenir lesiones y garantizar su eficacia. 31
Proporcionar informacin con frecuencia a la familia para ayudarla a las
limitaciones y progresos. El paciente manifestar un incremento en la fuerza y
la resistencia de sus msculos, ser consciente de la importancia de la movilidad
en su estilo de salud y su estilo de vida, manifestar una seguridad para
movilizarse, por el manejo correcto de dispositivos de ayuda y fuerza muscular
adquirida, podr explicar la importancia de los cambios frecuentes de posicin. 31

7-. Dficit de autocuidado: bao R/C Deterioro de la movilidad fsica M/P

herida quirrgica abierta en abdomen.
NOC
RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION
DIANA
MANTENER
AUMENTAR

Autocuidados:
actividades de la
vida diaria.

TOTAL

Se baa

Gravemente
comprometido

Se peina

Sustancialmente
comprometido

higiene

Sustancialmente
comprometido

5 - 12
58

NIC: actividades cuidados de higiene

Fomentar autocuidado. La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de
salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia. El
autocuidado de la salud ha sido reconocido como eficaz tras conseguir mejoras en
la salud de pacientes con enfermedades crnicas, as como una disminucin del
gasto sanitario.32
Llevar acabo bao de esponja proporcionando un ambiente teraputico que
garantice una experiencia clida, relajante, privada y personalizada. No
olvidar tomar signos vitales antes y despus, observar y valorar la coloracin y
estado de la piel, respetar al mximo los hbitos del usuario, respeto al pudor,
considerar el tipo de jabn para la cara y preguntar al usuario si lo usa en la regin
facial, retirar el equipo y dejar la unidad del usuario en las condiciones en las que
estaba (limpia).Llevar a cabo el bao de esponja disminuye

la posibilidad de

infecciones, eliminar desechos y secreciones de la piel, activar la circulacin,

mantener el tono muscular, mantener hbitos de higiene, prevenir ulceras por
decbito, brindar compaa, acelerar el proceso de cicatrizacin de heridas,
mantener el buen estado de la piel favoreciendo la buena transpiracin, evitar
malos olores, favorecer el descanso, relajacin fsica y mental, valorar le estado
general del usuario.32
CONCLUSIONES
La paciente se encuentra en un mejor estado de salud, ya es capaz de moverse y
deambular sola aunque muestra un poco de inseguridad cada que pretende
pararse de la cama, en cuanto el dolor ha disminuido , junto con los sntomas de
nausea y vmito, el sistema V.A.C. le ayudo a cerrar las partir

superiores e

inferiores de la herida se mantena con el drenaje permeable, posteriormente se

le realizo sutura

de

segundo intento en la herida quirrgica, actualmente se

encuentra en espera de cicatrizacin y con ello cerrar por completo la herida, la

alimentacin blanda fue suspendida debido a los episodios de vmito, por lo que
se opt por mantener una va permeable para la alimentacin parenteral con lo
cual se le ayudo a mantener una equilibrio nutricional, tal vez no adecuado pero
59

que le ayuda a mantener las demandas necesarias del cuerpo, aunque por va oral
todava se le permite consumir lquidos, quedado claro que en cuanto a la
reseccin del asa intestinal ya no se tiene ningn inconveniente pues este ha
cerrado adecuadamente, solo que por los efectos adversos de la medicacin
prescrita se suspendi la alimentacin blanda, debido a los episodios de nausea y
vomito.
Por otro lado la movilidad el paciente se encuentra normal sin ningn
inconveniente, es cooperativa para realizar movilizaciones junto con su familiar
con el fin de restablecer las funciones motoras y que as la paciente realice su
aseo personal adecuadamente, para seguir adaptndose a su movilidad y vida
cotidiana completamente independiente.

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