HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA GRAVE

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIN
Las hemorragias digestivas altas son aqullas que tienen su origen en lesiones del
esfago, estmago o duodeno. Se califican como graves cuando existe: a) shock hipovolmico; b)
anemia aguda con hematocrito inferior a 30% o glbulos rojos por debajo de 2.500.000; c)
necesidad de transfundir por lo menos 2.000 ml de sangre en las primeras 24 horas para restablecer
el equilibrio hemodinmico en forma satisfactoria. Para el caso particular de los pacientes
internados en terapia intensiva, tambin puede considerarse como criterio de gravedad la presencia
de la hemorragia digestiva en el contexto de una falla pluriparenquimatosa.
La incidencia de hemorragia digestiva alta es de 40 a 150 episodios por 100.000 individuos
por ao. De ellas, alrededor del 25% reunen los criterios de gravedad antes citados. La mortalidad
en las grandes series alcanza al 6 al 10%, y se ha mantenido sin cambios en el curso de los ltimos
20 aos.
LOCALIZACIN DEL SITIO DE SANGRADO
En un estudio reciente de Laine, en 445 pacientes consecutivos que se presentaron con
hemorragia digestiva alta grave, se constataron como causas principales la lcera duodenal (27%),
la lcera gstrica (13%), las varices esofgicas (31%) y el sndrome de Mallory Weiss (6%). Se
debe destacar que en el 7% de los pacientes no se pudo identificar el sitio de sangrado.
En el estudio ASGE (Silverstein y colaboradores), se evaluaron 2097 pacientes con
hemorragia digestiva alta mediante endoscopa. Las causas ms frecuentes de sangrado fueron:
gastritis erosiva (29,6%), lcera duodenal (22,8%), lcera gstrica (21,9%), varices esofgicas
(15,4%), esofagitis (12,8%), duodenitis erosiva (9,1%), y sndrome de Mallory Weiss (8%).
Se debe tener presente que muchos de los casos de lesiones mucosas gastroduodenales se
asocian con la ingesta de medicamentos (corticoides, aspirina, fenilbutazona) o coinciden con
perodos de intenso estrs, posoperatorio, etc. La hemorragia digestiva alta que aparece en el
posoperatorio no siempre se origina en una gastritis hemorrgica. Aproximadamente la mitad de los
pacientes que sangran en este perodo tienen una lesin nica, ya sea una lcera crnica reactivada o
una lcera aguda solitaria.
Estudios recientes, por otra parte, sealan la frecuencia de dos o ms lesiones susceptibles
de sangrar en un mismo paciente. Por ejemplo en la serie de Lambert y Moulinier, las lesiones
asociadas se presentaron en el 33% de los casos. Esto es particularmente importante en pacientes
con cirrosis alcohlica e hipertensin portal. Cerca del 30 al 50% de los enfermos con varices
esofgicas hospitalizados por hemorragia digestiva alta sangran por otra causa que las varices. Este
hecho interesa para establecer con exactitud, por tcnicas instrumentales, el lugar efectivo de
sangrado e instituir de tal modo una teraputica racional.

SECUENCIA DIAGNSTICO TERAPUTICA

La aproximacin diagnstico teraputica a la hemorragia digestiva alta cambi
sustancialmente en el periodo de 10 aos que transcurri entre 1981 y 1991. El cambio primario
incluy el uso rutinario de la endoscopa para el diagnstico, pronstico y teraputica. El nmero de
pacientes dados de alto con un diagnstico de causa desconocida disminuy del 35% al 10%, el
nmero de endoscopas altas aument significativamente, y la terapia endoscpica se increment
del 0 al 25%. Ello se asoci con una disminucin del nmero de transfusiones y del tiempo de
estada de internacin.
La gravedad de la hemorragia digestiva alta, especialmente cuando determina colapso
cardiovascular, exige una secuencia diagnstico teraputica adecuada para reducir la
morbimortalidad, como se ilustra en la Fig. 1. Los pacientes con hemorragia digestiva alta grave
deben ser ingresados en una Unidad de Terapia Intensiva. Los criterios para la admisin de los
pacientes con sangrado digestivo en Terapia Intensiva varan de institucin a institucin. En la
Tabla 1 se indican los criterios ms aceptados en este aspecto. Es esencial que se comunique la
presencia del paciente a los consultores necesarios, que incluyen gastroenterlogo entrenado en las
tcnicas endoscpicas, cirujano y radilogo intervencionista. El manejo de estos pacientes por un
equipo entrenado optimiza el tratamiento y mejora la sobrevida.
Tabla 1.- Criterios de admisin en terapia intensiva de pacientes con hemorragia digestiva.
1. Sangrado masivo que hace necesaria la intubacin endotraqueal para proteger la va
area previo a la endoscopa.
2. Pacientes que presentan hematemesis y hematoquezia.
3. Sangrado activo que requiere endoscopa de emergencia.
4. Pacientes con estigmas de sangrado reciente en la endoscopa.
5. Sangrado recurrente significativo durante la misma hospitalizacin.
Cuando un paciente se presenta con una hemorragia digestiva aguda grave, se debe
realizar una breve historia orientada y un examen fsico adecuado. Cuando la sangre se pierde de la
parte alta del tracto digestivo, la misma se acumula en el estmago rpidamente y puede ser
vomitada como sangre roja (hematemesis). Un sangrado ms lento puede hacer que el vmito
contenga sangre parcialmente digerida, constituyendo el vmito en borra de caf. La aparicin de
sangre en la materia fecal puede ser como sangre obviamente visible (hematoquezia) o puede estar
mezclada con la materia fecal en forma variable, desde estras de sangre hasta una descoloracin
difusa sugiriendo que la sangre se ha mezclado con las heces lquidas en el lado derecho del colon.
La presencia de materia fecal negra y adherente (melena), generalmente implica un origen alto en el
aparato digestivo; el color negro es causado por la accin de cidos sobre la hemoglobina.
La presencia de dolor epigstrico o dispepsia previo al ingreso sugiere el diagnstico de
enfermedad ulcerosa pptica. Se debe prestar atencin al consumo de aspirina, otros
antiinflamatorios no esteroideos y alcohol. Los fumadores tienen un riesgo mayor (72%) de
recurrencia de la enfermedad ulcerosa duodenal que los no fumadores (22%). La presencia de
nauseas y vmitos previos sugiere el diagnstico de enfermedad de Mallory-Weiss. Una historia
previa de pancreatitis debe alertar sobre la presencia de un pseudoquiste con sangrado activo o una
trombosis de la vena esplnica con varices gstricas. La presencia de insuficiencia renal aguda se
asocia con enfermedad ulcerosa pptica, mientras que en la insuficiencia renal crnica es ms

frecuente la angiodisplasia. La fstula aortoentrica debe ser excluida en todo paciente con
antecedente de reparacin de un aneurisma de la aorta abdominal.
En el examen fsico se deben reconocer los estigmas de cirrosis, lesiones cutneas, o
evidencias de dolor o defensa abdominal. Un examen rectal permitir el reconocimiento de melena
o sangre roja como evidencia de una hemorragia en curso.
Se debe llevar un registro integrado en el cual aparezcan todos los signos vitales en forma
seriada, para verificar la efectividad de la teraputica.
En presencia de un sangrado masivo se debe prestar atencin a la va area, debido al alto
riesgo de aspiracin. Esto es especialmente crtico en el paciente que sangra por varices esofgicas,
debido a que la hemorragia con frecuencia precipita una encefalopata heptica. Es conveniente
realizar intubacin endotraqueal en todo paciente con sangrado activo y alteracin del estado
mental. Una vez establecido una va area segura, se debe dirigir la atencin a la circulacin.
Es necesario colocar un catter grueso en la vena cava superior, a travs de una vena
antecubital o por puncin yugular o subclavia. El catter se utilizar para la infusin rpida de
fluidos y para el monitoreo de la presin venosa central. Se extraern muestras de sangre para
determinaciones bioqumicas de rutina.
La reposicin adecuada de la volemia requiere una valoracin de las prdidas lo ms
aproximada posible. Para ello no resulta de utilidad la medicin de la sangre exteriorizada, debido al
tiempo que transcurre entre la prdida y la eliminacin desde el tracto digestivo. La determinacin
de la hemoglobina o del hematocrito tampoco sirve para valorar el estado hemodinmico en la
hemorragia aguda, puesto que el proceso de hemodilucin que sigue a una prdida de sangre es de
duracin variable y puede persistir hasta 40 horas desde el inicio. La mejor aproximacin al clculo
de la magnitud de la prdida se obtiene con el examen de la respuesta hemodinmica, que incluye la
determinacin de la presin arterial acostado y sentado, de la frecuencia cardaca, de la diuresis, del
estado mental y de mediciones sencillas como la presin venosa central. En los ancianos con escasa
reserva cardaca puede ser necesario determinar la funcionalidad cardiovascular con un catter de
arteria pulmonar. En la Tabla 2, tomada de Teres, se establece una correlacin entre los signos
clnicos y la magnitud de la hipovolemia por hemorragia.
En el comienzo de la teraputica el reemplazo de volemia se debe realizar con soluciones
cristaloides, hasta que se disponga de sangre adecuadamente tipificada. Se considera necesario el
empleo de sangre o concentrados de hemates asociados con expansores de volumen a partir de una
prdida de sangre superior al 30% de la volemia; mientras que las prdidas inferiores pueden
tratarse exclusivamente con cristaloides. Oportunamente se analiza en detalle el tratamiento del
shock hipovolmico.

Tabla 2.- Relacin entre los signos clnicos y la magnitud de la hipovolemia por
hemorragia.
Hipovolemia
Signos clnicos
Prdida de volumen
Nula
Ninguno
10-15% (500-750 ml)
Leve
Taquicardia, hipotensin ortosttica, frialdad de piel
15-25% (750-1250 ml)
Moderada
Taquicardia (100-120 l/m), hipotensin (< 100 mmHg), 25-35% (1250-1750 ml)
palidez, sudoracin, oliguria, inquietud
Grave
Taquicardia (>120 l/m), hipotensin (< 60 mmHg), 35-50% (>1750 ml)
estupor, palidez extrema, anuria
La intubacin nasogstrica y el lavaje se consideraron procedimientos estndar para el
diagnstico y el manejo de la hemorragia digestiva alta. El lavado con agua helada, considerado
esencial para controlar el sangrado, se ha comprobado que es inefectivo para lograr hemostasia y no
es recomendable. La aspiracin nasogstrica, sin embargo, puede brindar informacin pronstica
til. Aunque algunos estudios proponen la no colocacin de una sonda nasogstrica, la deteccin de
sangre roja en el aspirado gstrico se ha comprobado que es predictivo de mala evolucin y de la
necesidad de una endoscopia de urgencia. En el estudio RUDGE, la presencia de sangre roja en el
aspirado fue un predictor independiente de resangrado.
Si el paciente refiere hematemesis, melena o hematoquezia importante, es poca la duda
respecto al origen alto de la hemorragia digestiva. La dificultad se presenta cuando el paciente
refiere la presencia de materia fecal teida con sangre o sangre fresca en cantidad moderada. Un
origen alto de la hemorragia digestiva, tal como el producido por el sangrado de la arteria
gastroduodenal o de varices esofgicas puede ser tan rpido que aparece sangre roja por el recto. En
esta circunstancia el sangrado es habitualmente severo como para producir inestabilidad
hemodinmica. Si existen dudas respecto al origen de la sangre presente en las deposiciones, se
debe evaluar primero el tracto respiratorio superior. La mera ausencia de sangre en el aspirado
gstrico no es suficiente para descartar el sangrado digestivo alto, ya que el 16% de los pacientes
que han presentado un sangrado por lcera duodenal pueden tener un lavaje negativo. La presencia
de bilis clara en el sondaje nasogstrico es evidencia de que el sangrado se ha detenido o que el
mismo no se origina en el tracto digestivo superior.
En el momento actual existe criterio formado sobre la necesidad de un enfoque
diagnstico estricto del paciente con hemorragia digestiva grave, lo cual implica el empleo racional
de la endoscopa, la angiografa, la centellografa y eventualmente la radiologa convencional.
El examen endoscpico debe ser efectuado inmediatamente despus del lavado gstrico, y
por un endoscopista avezado, quien deber enfrentarse a la ansiedad del paciente, a un estmago
que con frecuencia presenta restos de sangre fresca y a la posibilidad del hallazgo de dos o ms
lesiones potencialmente hemorragparas, de las cuales deber precisar cual es la causante del
sangrado en ese momento. En estos casos es necesario contar con una adecuada analgesia y
sedacin previa, para lo cual se puede recurrir a un preparado morfnico y una benzodiacepina de
accin corta.
El mrito del examen endoscpico est relacionado en primera instancia con la
posibilidad de reconocer lesiones superficiales (esofagitis, gastritis, sndrome de Mallory-Weiss,

erosiones) que escapan a la deteccin radiogrfica. Permite, adems, establecer el sitio exacto de
sangrado en casos de lesiones mltiples. Actualmente, la endoscopa tambin constituye un mtodo
teraputico de primera eleccin en ciertos casos, a travs de las tcnicas de esclerosis o
electrocoagulacin (ver ms adelante).
La variacin en el porcentaje de exmenes satisfactorios est determinada por mltiples
factores: serie examinada, momento de realizacin de la endoscopa en relacin con el comienzo del
sangrado, tipo de endoscopio utilizado, efectividad del lavado gstrico previo. No obstante estos
factores, las diversas series confirman la eficacia del mtodo: 6% de diagnsticos inciertos sobre
1.500 casos segn Palmer; 3,7% en la serie de Lambert y colaboradores; 3% para Sigawa y
colaboradores; y 0% en pacientes con hipertensin portal y 2% en pacientes sangrantes sin
hipertensin portal en la serie de Bordas y colaboradores
En conclusin, la frecuencia de las lesiones mucosas superficiales, la importancia de las
asociaciones lesionales y la posibilidad del empleo teraputico de la endoscopa justifican la
realizacin de esta exploracin dentro de las cuatro a ocho horas del comienzo de una hemorragia
digestiva. Es de destacar que la sensibilidad diagnstica de la endoscopa decrece rpida y
progresivamente en relacin al tiempo transcurrido entre el cese clnico de la hemorragia y la
realizacin del procedimiento. La exploracin debe efectuarse segn una sistemtica que comprenda
el estudio del esfago, del estmago y de la primera porcin del duodeno. El examen endoscpico
es factible en la mayora de los casos, con excepcin de los pacientes con insuficiencia respiratoria
o con hemorragias cataclsmicas.
Los riesgos mayores de la endoscopia gastrointestinal alta son la aspiracin,
complicaciones de la sedacin, en especial la hipotensin, perforacin, y exacerbacin de la
hemorragia. Se deben adoptar medidas de control adecuadas, siendo especialmente importante
evitar la hipotensin y sus riesgos asociados: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o fallo
renal.
Cuando el estudio endoscpico no resulta concluyente, es conveniente realizar
tratamiento mdico hasta la estabilizacin del paciente y repetir el estudio en 24 a 48 horas, previo
lavado gstrico satisfactorio.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Hematemesis, vmito en borra de caf, melena o
hematoquezia con sospecha de origen alto
Evaluacin inmediata del estado clnico
en particular del estado hemodinmico
Hemodinmicamente
inestable

Sospecha de
varices
Considerar baln
de SegstakenBlakemore
Endoscopa de
emergencia con
intento de escleroterapia

Hemodinmicamente
estable

No sospecha de
varices

Aspirado nasogstrico
(SNG)

Sangre por SNG que

Si aclara y se estabiliza
no aclara o hematoquezia
con la resucitacin
de posible origen alto
Endoscopa de
emergencia con
intento de tratamiento endoscpico

Fracaso del tratamiento endoscpico

Sangre que aclara,

lquido claro o borra
de caf

Endoscopa de rutina vs:

Evaluacin de score de riesgo y:
1. Admisin en UTI y endoscopa
2. Admisin en piso y endoscopa
3. Observacin y endoscopa < 24 hs
4. Alta con/sin endoscopa ulterior?
(Area de controversia)

Ciruga
Fig. 1.- Conducta diagnstico teraputica en presencia de una hemorragia digestiva alta (modificado
de Peter and Dougherty-1999).
La angiografa abdominal ha demostrado su utilidad para la deteccin del punto de
sangrado en aquellos casos en que la endoscopa no es confirmatoria. Los principios de la
angiografa para la hemorragia digestiva alta continan siendo los mismos descriptos por Baum y
Nussbaum hace ms de 35 aos. La evaluacin completa requiere el estudio de las arterias gstrica
izquierda, gastroduodenal, pancretico-duodenal y esplnica. Si existe alguna sospecha de fstula
aortoduodenal (aneurisma de aorta, injerto artico previo), se deber realizar un aortograma biplano.
La mayor contribucin de la angiografa es en el manejo de pacientes cuya hemorragia no cede
despus del tratamiento conservador y se plantea una decisin quirrgica. Si se pretende que la
angiografa sea efectiva en el manejo de emergencia de la hemorragia gastrointestinal, debe ser
realizada rpidamente.
El hallazgo positivo tpico de este mtodo es la visualizacin del medio de contraste, que
se ha extravasado desde la luz vascular hacia la luz del intestino. Para que el mtodo sea eficaz, se
deben satisfacer los siguientes requerimientos:
a) Inyeccin selectiva de la arteria que suple el rea intestinal de sangrado, para obtener un
mximo de densidad radiogrfica en el lecho vascular.

b) Estudio seriado que permita observar las fases arterial, capilar y venosa.
c) Existencia de una hemorragia en curso en el momento del examen. Teniendo en cuenta
la naturaleza intermitente del sangrado en algunos casos, pueden preverse resultados angiogrficos
negativos si la hemorragia ha cesado temporariamente durante el momento de la inyeccin. Se
admite que con un volumen de 0,5 ml/min de sangrado es posible localizar el punto de ste por la
extravasacin del medio de contraste desde el vaso afectado.
La endoscopa y la arteriografa son procedimientos complementarios. La endoscopa es
de primera eleccin en el caso de hemorragia aguda y la angiografa slo est indicada cuando la
endoscopa no permite localizar el sitio de la hemorragia en un paciente que continua sangrando, o
en pacientes susceptibles de embolizacin teraputica.
El centellograma abdominal despus de introducir en el torrente circulatorio del paciente
glbulos rojos marcados puede indicar el sitio de sangrado. La velocidad de prdida de sangre
requerida para ser visible por centellografa es de 0,1 ml/min, mucho menos que para la
arteriografa. La experiencia en ciertas instituciones con radionucletidos en la hemorragia digestiva
indica que si el centellograma es negativo, la arteriografa tambin lo ser, no siendo recomendable
su realizacin. El valor del centellograma no reside en establecer un diagnstico especfico, pero
indica el cuadrante del abdomen que deber ser evaluado en forma selectiva por otros mtodos
diagnsticos.
En la actualidad se conocen las limitaciones que presenta el examen baritado de
emergencia en pacientes con hemorragia digestiva alta grave. Se considera que la eficacia de la
radiologa de doble contraste no supera el 76% de los diagnsticos. La cantidad considerable de
sangre y cogulos que puede existir en el aparato digestivo hace muy difcil la evaluacin de las
radiografa, excepto que se trate de procesos patolgicos muy voluminosos y obvios. Por otra parte,
aun si el estudio con bario permite detectar procesos patolgicos tales como lcera duodenal o
varices esofgicas, no existe ninguna seguridad de que la anormalidad demostrada sea la causa del
episodio actual de sangrado. Ya se cit la frecuencia de patologas asociadas capaces de producir
hemorragias. Por ltimo, una vez que se ha ingerido bario, la posibilidad de un estudio angiogrfico
queda considerablemente restringida por la opacificacin del tracto gastrointestinal. En funcin de
los datos precedentes, es excepcional el empleo de la radiografa convencional en el diagnstico de
la hemorragia digestiva alta grave.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
Epidemiologa. La hemorragia digestiva es la complicacin ms frecuente de la lcera
pptica, presentndose en el 15 al 20% de los pacientes en algn momento evolutivo de la patologa
ulcerosa, siendo con frecuencia la primera manifestacin de la enfermedad. Por otra parte, la
hemorragia digestiva representa el 40% de todas las causas de muerte por ulcera pptica, siendo
considerada la complicacin ms grave de la enfermedad.
La enfermedad ulcerosa pptica es la principal causa de hemorragia aguda del tracto
digestivo superior, siendo responsable del 50% de los casos admitidos en los servicios asistenciales.
De los 2.225 pacientes incluidos en el estudio ASGE (1981) en EE.UU, la lcera pptica fue
responsable del 47% de las hemorragias digestivas altas (lceras duodenales 24%, lceras gstricas
21% y lceras recurrentes 2%). El comienzo del sangrado puede ocurrir a cualquier edad, pero

generalmente afecta a los adultos entre 50 y 65 aos. En el 30-40% de los casos existen
antecedentes de hemorragia previa o de enfermedad ulcerosa.
Terdiman y colaboradores, evaluando las causas de sangrado digestivo en pacientes
hospitalizados, comprobaron que, a diferencia de lo indicado habitualmente en la literatura, la causa
ms frecuente de hemorragia en estos pacientes es la lcera duodenal, representando el 36% de
todos los casos y el 49% de los casos de hemorragia digestiva alta en los que se utiliz un mtodo
diagnstico. La lcera gstrica, por su parte, slo represent el 10% de los casos.
Fisiopatologa. En los ltimos aos se ha producido un cambio importante en el enfoque
fisiopatolgico de la enfermedad ulcerosa pptica. Tradicionalmente se admita que la secrecin
cida, el estrs y las caractersticas de la dieta eran las causas primarias de las lceras. La
informacin reciente sugiere que el Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos seran
los agentes causales ms frecuentes de la enfermedad.
La infeccin con H. pylori ha sido fuertemente asociada con la enfermedad ulcerosa
pptica, y la erradicacin con xito del mismo ha llevado a una reduccin sustancial en la
recurrencia de las lceras duodenales. La evidencia es ms completa para pacientes con lcera
duodenal que con lcera gstrica, aunque los beneficios en ambos grupos de pacientes son
comparables. La prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con lceras sangrantes puede ser
15 a 20% ms baja que en pacientes con lceras no sangrantes. El H. pylori es un germen Gram
negativo flagelado microaerfilo. Presenta una serie de propiedades que le permiten sobrevivir en el
medio cido del estmago. Se fija a las clulas epiteliales del estmago por mltiples adhesinas. La
capacidad de la bacteria de unirse a las clulas epiteliales es un factor esencial para establecer la
infeccin. La respuesta inmune del husped al H. pylori contribuye al dao producido por la propia
bacteria. Se reclutan neutrfilos y linfocitos T y B en el sitio de infeccin, produciendo una
inflamacin epitelial.
Estudios recientes han demostrado que el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(DAINEs) se asocia con un aumento de cuatro veces en el riesgo de sangrado digestivo alto. La
elevacin en el riesgo es dosis dependiente, se mantiene aun despus de meses de tratamiento, y
desaparece completamente alrededor de dos meses despus de la suspensin del mismo. El riesgo
de sangrado aumenta considerablemente con la edad y con la severidad de la historia de enfermedad
ulcerosa pptica, siendo algo mayor en hombres que en mujeres.
Los DAINEs bloquean las isoenzimas ciclooxigenasa 1 (COX-1) y ciclooxigenasa 2
(COX-2). La COX-1 es una isoenzima constitutiva que produce las prostaglandinas involucradas en
la proteccin de la mucosa gstrica. La COX-2 es una isoenzima inducible que produce
prostaglandinas inflamatorias. Las prostaglandinas son cruciales para la proteccin de la mucosa
gstrica de los efectos del cido y la pepsina. Estimulan la secrecin de mucus y bicarbonato,
disminuyen la produccin de cido y aumentan el flujo sanguneo local. Al bloquear la COX-1, los
DAINEs producen lesin mucosa que conduce a la formacin de lceras ppticas. Los DAINEs
tambin producen efectos irritantes locales en la mucosa gstrica.
Un metaanlisis reciente (Huang y colaboradores, 2002) comprob que tanto la infeccin
por H. pylori como la ingesta de antiinflamatorios no esteroides aumentan en forma independiente y

significativa el riesgo de sangrado por lcera; cuando ambos factores estn presentes, el efecto
sobre el riesgo de sangrado es sinrgico.
Secuencia diagnstica. La hemorragia debida a una lcera pptica puede presentarse en
forma aguda o crnica. Habitualmente los pacientes con hemorragia aguda presentan hematemesis
y/o melena, con o sin signos de hipovolemia. La hematemesis o el aspirado de sangre roja son ms
frecuentes en las lceras de localizacin gstrica, mientras que la melena es ms frecuente en las
lceras duodenales. A pesar de ello, la forma de exteriorizacin de la hemorragia no se debe utilizar
como evidencia diagnstica de la localizacin del sitio de sangrado.
Los pacientes con hemorragia profusa o masiva secundaria a una lcera pptica pueden
tambin presentar prdida de sangre de color rojo vinoso por va baja (hematoquezia), debido al
trnsito rpido de la sangre por el tubo digestivo.
Las hemorragias masivas con shock hipovolmico afectan al 15% de los pacientes que
ingresan al hospital por hemorragia digestiva por lcera. La hemorragia crnica por lcera pptica
es mucho menos frecuente, dando lugar a prdidas hemticas ocultas que se manifiestan por
sndrome anmico con hipocroma y ferropenia.
La gravedad de la hemorragia digestiva alta, especialmente cuando determina colapso
cardiovascular, exige una secuencia diagnstica teraputica adecuada para reducir la
morbimortalidad, como se ilustra en la Fig. 1. Dicha secuencia no vara, independientemente de la
etiologa del sangrado.
El examen endoscpico precoz constituye al momento actual el mtodo de eleccin para
el diagnstico de la causa de la hemorragia digestiva alta. La definicin de endoscopia precoz vara
ampliamente en los estudios, desde dos hasta 24 horas luego de la presentacin en el departamento
de emergencia. En el estudio RUGBE, la primera endoscopia en la vida real fue realizada dentro
de las 24 horas de la presentacin en el 76% de los pacientes. La endoscopa no debe demorarse en
pacientes que continan sangrado pese a las maniobras de reanimacin, que resangran durante la
internacin o que presentan enfermedad heptica.
En caso de detectarse una lcera pptica como responsable del sangrado, es necesario
establecer la presencia o no de estigmas de hemorragia en curso. La apariencia de la lcera en el
momento de la endoscopia inicial tiene significado pronstico. Hallazgos particulares, o estigmas de
hemorragia reciente, predicen la incidencia de resangrado dentro de las subsecuentes 24 horas. Se
han propuesto muchas clasificaciones, pero la ms comunmente utilizada es la atribuida a Forrest y
colaboradores (Tabla 3). En las Fig. 2, 3 y 4 se visualizan casos caractersticos de sangrado
gastroduodenal.
Tabla 3.- Apariencia endoscpica y clasificacin de las lceras ppticas (Forrest revisada).
Clasificacin
Apariencia endoscpica
Tipo 1: sangrado activo
Tipo 1a: chorro arterial
Tipo 1b: babeo
Tipo 2: sangrado reciente
Tipo 2a: vaso visible (elevado)
Tipo 2b: cogulo de sangre adherente
Tipo 2c: mancha plana pigmentada
Tipo 3: ausencia de sangrado
Ulcera de base clara, sin sangrado activo

Fig. 2.- Gran lcera duodenal

cubierta por un cogulo.

Fig. 3.- Lecho ulceroso en

duodeno con vaso visible
no sangrante.

Fig. 4.- Vaso visible no sangrante sobre lcera gstrica.

En las lceras que sangran en forma intermitente (sangrado activo) aun cuando el
sangrado pueda haberse resuelto en forma espontanea durante la endoscopia, la incidencia de
resangrado si no se tratan en forma activa es de aproximadamente el 85 al 100%. El sangrado de la
lcera es arterial. Estos pacientes tienen un 30 a 60% de posibilidades de requerir una intervencin
quirrgica.
El trmino vaso visible hace referencia a una sobreelevacin o tapn rojo, azul, prpura o
blanco, que protruye de la base de una lcera, y que resiste al lavado. El vaso visible habitualmente
es nico y se halla en el centro del crter ulceroso. El color y tamao de un vaso visible puede ser
muy variable. Un vaso visible en una lcera duodenal profunda o en una lcera gstrica de cara
posterior puede ser pulstil. Desde el punto de vista anatomopatolgico, el vaso visible en las
lceras gstricas resecadas habitualmente se correlaciona con un cogulo proyectndose desde la
base de la lesin, ms que a un vaso verdadero. En este caso conviene definirlo como cogulo
centinela. En una serie retrospectiva de 317 pacientes con hemorragia, 28 (18%) de 157 sangrados
por lcera pptica presentaron un vaso visible. Todos los pacientes con un vaso visible resangraron.
En un ensayo controlado de hemostasia con argn laser, Storey y col. hallaron que el 45% de 292
pacientes con sangrado alto presentaban lceras ppticas, 48% de los cuales tenan un vaso visible.
El 56% de los pacientes con un vaso visible no sangrante resangraron cuando fueron sometidos a
teraputica mdica exclusiva, y el 15% de ellos fallecieron.
Existen controversias respecto a la conducta a adoptar en el manejo de un cogulo
adherente. Muchos autores se inclinan a remover mediante irrigacin el cogulo, a fin de comprobar
el estado de la lesin por debajo del mismo. En el caso de existir una lesin con riesgo de sangrado,
el tratamiento endoscpico disminuye significativamente la frecuencia de resangrado. Si el cogulo
se encuentra sobre una lcera situada en la cara posterior del bulbo duodenal o en la parte alta de la
curvatura menor del estmago es preferible no removerlo, ya que su remocin puede provocar un
sangrado masivo. En caso de decidirse la remocin del cogulo, la secuencia debe ser la siguiente:
1) inyeccin en la base con una solucin de epinefrina/cloruro de sodio para promover la

hemostasia, 2) remocin del cogulo por succin o tcnica de la guillotina, y 3) terapia de calor
sobre cualquier estigma de sangrado hasta que se forme una impresin adecuada.
El subgrupo de pacientes con una lcera de base clara tiene una incidencia
extremadamente baja de resangrado, y estos enfermos pueden ser considerados para alta precoz.
Laine demostr que este subgrupo de pacientes puede ser alimentado en forma inmediata. Estas
lceras se presentan en alrededor de un tercio de los casos.
Cuando la endoscopa no se puede realizar, por contraindicaciones de la misma, o la
exploracin no ha sido diagnstica por la presencia de sangre abundante en el estmago en el
contexto de una hemorragia masiva, la arteriografa puede ser de utilidad en la localizacin del
punto sangrante, siempre que la hemorragia est activa en el momento de la exploracin y su dbito
sea superior a 0,5 ml/min. El procedimiento realizado en estas condiciones localiza el origen de la
hemorragia en el 70% de los casos. En hemorragias intermitentes o de menor dbito la gammagrafa
con hemates marcados puede ser un mtodo diagnstico til en la deteccin del punto de
hemorragia.
La radiografa seriada gastroduodenal con bario tiene indicaciones excepcionales en el
diagnstico de la hemorragia digestiva alta aguda, conservando cierto inters su realizacin en
pacientes con antecedentes de lcera duodenal que presentan sangrado activo y en los cuales la
endoscopa no permite un acceso adecuado al duodeno y persiste la sospecha del origen duodenal
del sangrado.
Pronstico. A pesar de los avances en el diagnstico clnico, en las transfusiones de
sangre, y en los mejores tratamientos mdicos y quirrgicos, la mortalidad de la hemorragia
digestiva alta se mantuvo entre el 5 y el 14% en los ltimos 50 aos. En los ltimos 10 aos, por el
contrario, existe una tendencia a la disminucin de esta mortalidad, la cual se estima entre el 4 y el
9%, probablemente por la mejora en la aplicacin de las tcnicas endoscpicas, la mejor atencin
en las UTI y una mejor aproximacin en equipo a esta patologa.
El riesgo de resangrado o muerte en pacientes con hemorragia digestiva alta puede ser
estimado a travs de distintos escores de riesgo. Rockall y colaboradores disearon un sistema
numrico que categoriza a los pacientes en funcin de su riesgo de muerte, y permite comparaciones
entre grupos (Tabla 4). El escore de Rockall fue creado luego de un gran estudio epidemiolgico en
el Reino Unido. El mismo demostr una prediccin reproducible de la mortalidad. La clasificacin
de Forrest difiere del escore de Rockall en que se basa exclusivamente en los hallazgos
endoscpicos y slo pronostica el riesgo de resangrado.

Tabla 4.- El sistema de escore de riesgo de Rockall para la hemorragia digestiva alta.
Componente
Edad (aos)
Frecuencia cardiaca
PAS (presin sistlica)
Comorbilidad

Diagnstico

0
<60
<100
100
Ninguna

Lesin de MalloryWeiss o no lesin,

sin estigma de
sangrado reciente
Estigmas de sangraSin estigmas o
do reciente
mancha oscura en
la base de la lcera

1
60-79
100
100
Ninguna

Todos los otros

diagnsticos

2
80

<100
Enfermedad isqu- Insuficiencia renal,
mica del corazn, insuficiencia heptiinsuficiencia cardia- ca o cncer disemica, cualquier otra
nado
grave
Lesiones malignas
del tracto digestivo
superior
Cualquier otro signo

Los predictores clnicos de resangrado incluyen la edad (>65 aos), la presencia de shock,
el mal estado general, la presencia de comorbilidades, niveles bajos de hemoglobina al ingreso,
presencia de melena, requerimientos transfusionales, y presencia de sangre roja en el examen rectal,
en el vmito o en el aspirado nasogstrico. El aumento del riesgo de muerte se asoci con una edad
mayor de 60 aos, shock, mal estado general al ingreso, presencia de comorbilidades, presencia de
sangrado continuo o resangrado, presencia de sangre roja en el examen rectal, en el vmito o en el
aspirado nasogstrico, comienzo del sangrado durante la hospitalizacin por otra razn, sepsis, o
presencia de niveles elevados de urea, creatinina, o aminotransferasas sricas. El lugar en el cual el
paciente se encuentra internado y la experiencia del grupo asistente tambin puede influenciar la
evolucin.
Mltiples estudios han demostrado que el riesgo de resangrado o de sangrado continuo se
asocia con los estigmas de hemorragia observados en la endoscopia. En un anlisis de los datos de
37 estudios prospectivos en pacientes que no recibieron teraputica endoscpica, Laine y Peterson
establecieron la prevalencia, la incidencia de resangrado, la mortalidad y la necesidad de ciruga en
funcin del tipo de lesin (Tabla 5). El tamao de la lcera tambin es un factor pronstico. Los
pacientes con lceras de ms de 2 cm de dimetro tienen una mayor incidencia de resangrado y
muerte, aun luego de tratamiento hemosttico endoscpico. Por ltimo, las lceras de la curvatura
menor gstrica y las lceras de la pared posterior del duodeno tienen mayor tendencia a resangrar.
La persistencia o recurrencia del sangrado se produce en el 20 al 30% de los individuos
con hemorragia por lcera pptica y puede ser el factor pronstico aislado ms importante. Con
frecuencia es necesaria la ciruga de urgencia, siendo la mortalidad en pacientes con hemorragia
persistente o recurrente 10 a 20 veces ms elevada que la observada luego de sangrados limitados.

Tabla 5.- Prevalencia, riesgo de resangrado, mortalidad y necesidad de ciruga en el sangrado por
lcera gastroduodenal.
Prevalencia (%)
Riesgo de
resangrado (%)
Mortalidad (%)
Ciruga (%)

Base clara

Base plana

Cogulo adherente

Sangrado activo

17
22

Vaso visible no
sangrante
17
43

42
5

20
10

2
0,5

3
6

7
10

11
34

11
35

18
55

La coexistencia de varios de los factores descriptos, clnicos y/o endoscpicos, refuerza el

factor predictivo. La presencia de tres o cuatro de estos factores eleva la probabilidad de recidiva
hemorrgica hasta un 60-70% y la de mortalidad hasta un 50%.
Se debe tener presente que la hemorragia por s rara vez es la causa de la muerte. En el
estudio de Yavorski y colaboradores, que analiza 3.294 casos de hemorragia digestiva alta en los
hospitales militares de EE.UU. durante un perodo de un ao, se presentaron enfermedades
asociadas en el 98,3% de los pacientes que murieron, y se consider que fueron la causa de la
muerte en el 72,3%. Estos hallazgos tambin se describieron en otras series de pacientes, en los
cuales entre el 70 y el 81% de los pacientes murieron por causa de las enfermedades asociadas.
Tratamiento
Tratamiento especfico. La evaluacin hemodinmica, y si es necesario, la institucin de
medidas de resucitacin son los pasos iniciales en el manejo del sangrado digestivo alto. Se deben
tener en cuenta los hallazgos pronsticos clnicos descriptos, y la respuesta inicial a la resucitacin
para decidir si un paciente debe ser hospitalizado, y en este caso, en que sector del hospital. Los
pacientes con caractersticas clnicas que indican un alto riesgo de resangrado o muerte deben ser
admitidos en UTI. Los pacientes con factores predictivos favorables pueden ser ingresados en el
sector general.
En la actualidad, existe amplia evidencia que la apariencia endoscpica de la lcera provee
un excelente complemento a los factores clnicos para establecer el riesgo de ulterior sangrado o
muerte. La informacin obtenida establece la conducta de manejo en trminos de teraputica, lugar
de internacin, y tiempo estimado de internacin. Como se observa en la Fig. 5, el manejo ulterior
de las lceras sangrantes estar determinado por el resultado de la endoscopa.

Evaluacin de los marcadores pronsticos clnicos

Alto riesgo

Bajo riesgo

Admitir en UTI

Admitir en sala general

Endoscopia de urgencia

Endoscopia en 24-48 horas

Sangrado activo
o vaso visible

Cogulo adherente

Mancha

Base limpia

Teraputica endoscpica
Terapia intensiva (24 hs)

Internacin en sala general

Alta rpida

Fig. 5. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con lcera pptica sangrante

(Modificado de Laine L., 1994)
Teraputica destinada al control del pH gstrico. Mltiples estudios han comprobado que
la teraputica cido-supresora mejora la evolucin clnica en pacientes con hemorragia digestiva
alta. No es clara cual es la magnitud de supresin del pH requerida para lograr esta mejora. Varios
estudios han demostrado en forma concluyente que los inhibidores de la bomba de protones logran
un mejor control del pH que los antagonistas H2. Otros ensayos han demostrado que las dosis
intravenosas en bolo y la infusin continua de inhibidores de bomba proveen el control ms
completo y sostenido del pH en comparacin con otros regmenes. La infusin continua de
inhibidores de bomba ha demostrado ser superior a la infusin de placebo en varios estudios. En
base a estos hallazgos, las ltimas guas de tratamiento recomiendan la infusin continua de
inhibidores de bomba para el manejo de la hemorragia digestiva alta en combinacin con la
endoscopa teraputica.
Empleo de antagonistas H2 y anticidos. Los antagonistas H2 y los anticidos son tiles
para facilitar la cicatrizacin de las lceras ppticas y han sido utilizados en forma profilctica para
prevenir el sangrado de las lceras por estrs. Sin embargo, su valor en el tratamiento de pacientes
con sangrado activo o en la prevencin del resangrado de lesiones ulcerosas no ha podido ser
demostrado. El mayor estudio llevado a cabo en EE.UU. para evaluar el tratamiento de la
hemorragia digestiva alta con antagonistas H2 y/o anticidos, no demostr diferencia significativa
en cuanto a su eficacia cuando se compararon contra placebo.
Un metaanlisis reciente examinando los resultados de 27 estudios randomizados de
cimetidina o ranitidina en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, que involucr a ms de
2.500 pacientes, no demostr diferencia en cuanto al control de la hemorragia o a la prevencin de
la recidiva, con relacin al grupo control. Se debe tener en cuenta que en estos estudios no se utiliz
la teraputica endoscpica como mtodo de detencin de la hemorragia.
En definitiva, no existen evidencias de que los antagonistas H2 sean de utilidad para
detener la hemorragia activa o para prevenir la recidiva, pero su empleo est justificado desde el

momento del diagnstico de enfermedad pptica, a los fines de iniciar el tratamiento cicatrizante de
la lcera. En la mayora de los pacientes, en que la alimentacin oral es reasumida rpidamente
luego de la endoscopa, esta teraputica se debe administrar por va oral. La administracin rutinaria
de antagonistas H2 por va intravenosa no es necesaria ni costo-efectiva.
Inhibidores de la bomba de protones. Estas drogas son prodrogas, constituyendo los
agentes antisecretorios ms potentes descriptos. Bloquean la va final de la secrecin cida por
inhibicin irreversible de la bomba H+K+ATPasa en las clulas parietales del estmago. Los
productos disponibles son el omeprazol, lansoprazol, robeprazol y pantoprazol. Estudios in vivo han
mostrado que un rgimen que incluye altas dosis de un inhibidor de la bomba de protones mantiene
un pH intragstrico a niveles prximos a la neutralidad e inhibe la produccin de cido ms
efectivamente que la infusin de antagonistas H2. Una dosis elevada de estas drogas, tal como 40
mg de omeprazol en perfusin intravenosa contnua, es tericamente mejor que un antagonista H2
para prevenir la recurrencia del sangrado. Por otra parte, a diferencia de los antagonistas H2, no
presentan fenmeno de tolerancia. Lau y col. han comprobado que la infusin de una dosis elevada
de omeprazol (inyeccin en bolo de 80 mg seguido por una infusin continua de 8 mg por hora por
un periodo de 72 horas, luego 20 mg diarios por va oral durante ocho semanas) luego del
tratamiento endoscpico de lceras ppticas sangrantes, reduce la frecuencia de sangrado recurrente,
disminuye la necesidad de retratamiento endoscpico y de transfusin de sangre, y acorta el tiempo
de estada en el hospital. No modifica la mortalidad, ya que se admite que la misma no estara
relacionada con la presencia de sangrado continuo o recurrente sino con la presencia de
comorbilidades.
Varios estudios han comparado la eficacia del omeprazol con el tratamiento hemosttico
en pacientes con vaso visible no sangrante o cogulo adherente (Forrest IIa o IIb, respectivamente).
Si bien la teraputica endoscpica se considera el tratamiento de eleccin para el sangrado
gastrointestinal, en aquellas situaciones en que la misma no est disponible, la teraputica cidosupresiva con inhibidores de bomba es beneficiosa.
Las ventajas de los inhibidores de la bomba de protones incluyen: falta de taquifilaxia,
buena tolerancia, no es necesario el ajuste de dosis y son eficaces; las desventajas son su costo, la
existencia de datos limitados en la poblacin de pacientes en terapia intensiva, y las posibles
interacciones con otras drogas.
Empleo de somatostatina. Varios estudios no controlados en Europa han demostrado un
efecto favorable de la somatostatina en la hemorragia digestiva alta, en cuanto a la reduccin del
nmero de transfusiones, pero sin efecto sobre la mortalidad. En un reciente consenso (Barkun y
colaboradores) se admite que existen escasas evidencias para recomendar el empleo de octreotido o
somatostatina en el manejo rutinario de la hemorragia digestiva alta aguda. Sin embargo, esta
teraputica puede ser til en pacientes que presentan sangrado incontrolable mientras esperan la
realizacin de la endoscopia o para pacientes con sangrado no variceal que estn a la espera de
ciruga o para los que la ciruga est contraindicada.
Tratamiento endoscpico. En el momento actual el tratamiento endoscpico es el ms
indicado para producir la hemostasia de las lesiones ulcerosas sangrantes o con estigmas de
sangrado reciente. Los metaanlisis realizados demuestran que la teraputica endoscpica previene
el resangrado, reduce la necesidad de ciruga y mejora la sobrevida.

El xito en el tratamiento endoscpico de la lcera pptica sangrante depende de la

identificacin precoz del grupo de pacientes con alto riesgo y del grupo de lceras de alto riesgo
(Tabla 6).
Tabla 6.- Indicaciones de las intervenciones teraputicas endoscpicas.
- Inestabilidad hemodinmica luego de 3 a 5 horas de tratamiento mdico intensivo.
- Requerimiento de ms de 5 unidades de sangre durante un perodo de 24 horas para
mantener un hematocrito cercano a 30%.
- Sangrado objetivo persistente por ms de 48 horas ( 24 horas si el paciente es mayor de
50 aos).
- Escasez de sangre apropiada.
- Sangrado severo asociado con enfermedad que pueda aumentar el riesgo quirrgico
(EPOC, insuficiencia cardaca, arritmias).
-

Vaso visible o sangrado activo durante la endoscopa diagnstica.

La presencia de un cogulo en el lecho de una lcera exige su irrigacin en un

intento de eliminacin, con tratamiento adecuado de la lesin subyacente.

Varices esofgicas.

Las lesiones ppticas con estigmas de sangrado reciente tienen alto riesgo de resangrado,
existiendo un riesgo an mayor si la hemorragia se asocia con shock al ingreso. Estos pacientes
deben recibir tratamiento endoscpico hemosttico a los fines de detener la hemorragia activa o
prevenir el resangrado, con lo cual se evitar la necesidad de una ciruga de urgencia con su
morbimortalidad asociada. Los pacientes con lceras que no presentan estigmas de hemorragia
reciente tienen escaso riesgo de resangrado y no requieren tratamiento endoscpico. Las lceras que
no pueden ser caracterizadas adecuadamente presentan un riesgo intermedio y deben ser tratadas
como las lesiones de alto riesgo.
Los estudios randomizados bien controlados han demostrado que el tratamiento
endoscpico de los pacientes de alto riesgo que presentan un vaso visible no sangrante reduce la
incidencia de resangrado y de ciruga de urgencia, mientras que en los pacientes con sangrado
activo el beneficio slo se constata en la reduccin del riesgo de resangrado. En ningn grupo se
constata una reduccin de la mortalidad.
La teraputica endoscpica puede ser dividida en tres categoras: inyeccin, aplicacin de
energa trmica y mtodos mecnicos (Tabla 7). La caracterstica diferencial de una tcnica
particular es en que medida se requiere un contacto con los tejidos para obtener la hemostasia.
A continuacin se describen algunas caractersticas de las tcnicas endoscpicas utilizables
para controlar la hemorragia activa.
Teraputica inyectable esclerosante
Una serie de estudios han demostrado que la inyeccin adecuada de soluciones
esclerosantes (sol. hipertnica con epinefrina, alcohol, polidocanol, morruato de sodio, epinefrina)
permite obtener excelentes resultados hemostticos en pacientes con hemorragia digestiva alta de
origen no varicoso. El tratamiento inyectable produce hemostasia a travs de los efectos

vasoconstrictores de los agentes farmacolgicos y de la compresin del vaso por el edema

secundario. El mecanismo de accin del etanol es la deshidratacin del tejido y la fijacin del
mismo y de la arteria adyacente, produciendo trombosis. Un estudio controlado de Pane y
colaboradores, evaluando 55 pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa tratados con
inyeccin esclerosante de epinefrina 1:10.000 y polidocanol 1:500; contra 58 pacientes tratados con
teraputica de soporte y cimetidina, demostr una incidencia de recurrencia de hemorragia del 5,8%
contra el 47%, respectivamente. La necesidad de ciruga fue en tres y 20 pacientes en cada grupo; y
tambin fueron menores los requerimientos trasfusionales y la estada en el hospital en el grupo
tratado con esclerosis. La conclusin es que el mtodo es seguro y efectivo para el tratamiento de
pacientes con hemorragia digestiva alta de origen no varicoso.
Tabla 7.- Mtodos de hemostasia endoscpica.
Inyeccin
Salina
Epinefrina
Alcohol
Tetradecilo sdico
Polidocanol
Cianoacrilato
Trombina/fibrina
Energa trmica
Cauterizacin uni o bipolar
Heater probe
Laser
Microondas
Coagulador de argn plasma
Mecnica
Colocacin de bandas
Hemoclips

Dispositivos trmicos
Los dispositivos trmicos constituyen los mtodos ms evaluados. El calor puede ser
producido por una energa tipo laser, por una corriente elctrica, o por la difusin de calor a partir
de otra fuente. El calor produce edema tisular, coagulacin de las protenas y contraccin arterial.
Electrocoagulacin monopolar. La tcnica de electrocoagulacin monopolar, si bien es
efectiva para controlar el sangrado activo y para reducir la frecuencia de resangrado, presenta el
riesgo potencial de la injuria trasmural. En la actualidad es muy poco utilizada.
Electrocoagulacin multipolar. La tcnica involucra un flujo elctrico entre dos o ms
electrodos pequeos separados 1 a 2 mm entre s. Un estudio bien controlado de Laine demostr
que la coagulacin multipolar reduce significativamente los requerimientos trasfusionales, la estada
en el hospital, la necesidad de intervenciones quirrgicas y los costos totales. La electrocoagulacin
multipolar requiere experiencia en el empleo del equipo, en particular en cuanto a la aplicacin de la
corriente en el rea ms susceptible de ser la causa del sangrado.
Aplicador de calor (heater probe). Esta tcnica consiste en aplicar una energa trmica por
presin sobre el punto de sangrado activo. El dispositivo consiste en un cilindro hueco de aluminio

con un alambre interno que trasmite el calor. El aplicador puede ser colocado en forma
perpendicular o tangencial para facilitar el tratamiento de reas con acceso endoscpico dificultoso.
El xito de la misma alcanza al 95%, siendo considerada por Johnston y colaboradores como la ms
efectiva.
Electrocoagulacin lser. El tipo de lser
gastroenterologa es el Nd:YAG, el cual tiene una longitud
bien absorbida por las superficies rojas. Esta tcnica, por
considera menos atractiva que otras menos costosas y
tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

ms frecuentemente utilizado en
de onda prxima al infrarrojo, que es
su costo y dificultades operativas se
probablemente ms efectivas en el

Coagulador de argn plasma. El coagulador de argn plasma es un dispositivo

relativamente nuevo que produce una electrocoagulacin controlada sin contacto a travs de una
energa de alta frecuencia liberada en el tejido a travs de un gas argn ionizado. Una ventaja del
coagulador de argn plasma sobre las tcnicas de contacto es la capacidad de enviar la corriente a
los tejidos adyacentes, permitiendo acceder a reas poco visibles para la coagulacin directa. El
coagulador de argn plasma se ha demostrado efectivo en el tratamiento de sangrados de origen no
ulceroso, como las ectasias vasculares del antro gstrico. La aplicabilidad de este mtodo para tratar
la hemorragia por lcera es limitada debido a que produce termocoagulacin slo en superficie y no
produce taponamiento de la arteria sangrante.
Terapia mecnica. Los dispositivos mecnicos tales como los clips y banditas pueden ser
utilizados para ocluir un vaso visible en la base de la lcera. En un estudio los clips endoscpicos se
demostraron tan efectivos como la terapia por inyeccin en el tratamiento de las lceras ppticas
sangrantes; sin embargo, los mismos se utilizan ms frecuentemente para ocluir varices esofgicas.
Es probable que la mejora en el futuro de los clips y su facilidad para la colocacin conduzcan a un
empleo ms generalizado de los mismos.
Las complicaciones del tratamiento endoscpico incluyen perforacin (1%) y precipitacin
o agravamiento de una hemorragia arterial durante el tratamiento de un vaso visible (0-29%). En un
metaanlisis de inyeccin o coagulacin con calor, se indujo hemorragia en el 0,4% de los
pacientes, y perforacin en el 0,7%. El tratamiento endoscpico puede estar limitado por la
inaccesibilidad de la lcera.
Debido a su eficacia limitada, el tratamiento endoscpico no debe ser intentado si existe
hemorragia masiva o un vaso grande siguiendo el trayecto de la arteria gastroduodenal o de la
arteria gstrica izquierda, en particular si su acceso es dificultoso. En estos casos se recomienda la
ciruga de urgencia.
Si bien no existen recomendaciones respecto a cual es el mejor mtodo a utilizar y cual es
preferible para cada situacin especfica, en la actualidad, el mtodo ms utilizado es la inyeccin
de sustancias esclerosantes, debido a su simplicidad, accesibilidad en muchos medios, bajo costo y
buenos resultados. En muchas instituciones lderes la terapia esclerosante es el tratamiento de
eleccin de las lceras sangrantes. El control inicial de la hemorragia se obtiene en el 98% de los
pacientes. La hemostasia permanente se consigue en el 72% de los casos.

Los estudios del Center for Ulcer Research and Education Hemostasis Research Group
indican que la teraputica combinada (coagulacin por calor y escleroterapia) es superior a la
monoterapia para el tratamiento de pacientes con cogulos adherentes no sangrantes. La
monoterapia tiene una incidencia de resangrado similar al control. En contraste, la teraputica
combinada tiene una incidencia muy baja de resangrado en comparacin con la teraputica mdica.
Fracaso del tratamiento endoscpico. A pesar de la obtencin de una hemostasia inicial
adecuada con los mtodos endoscpicos, aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes resangran,
en forma caracterstica dentro de las primeras 72 horas. Los factores que se asocian con fracaso del
tratamiento endoscpico son: 1), hemorragia activa en chorro, 2) tamao de la lcera mayor de 2
cm, 3) shock, y 4) nivel de hemoglobina por debajo de 10 g/dL.
En casos de resangrado, es recomendable realizar un segundo intento de teraputica
endoscpica. En el nico estudio comparativo existente (Lau y col., 1999), la endoscopia inmediata
en pacientes con resangrado luego de la hemostasia endoscpica redujo la necesidad de ciruga sin
aumentar el riesgo de muerte, y se asoci con menos complicaciones que la ciruga. Si a pesar de
ello el sangrado se repite, la mayora de los autores recomiendan la ciruga.
Tratamiento endovascular. Hasta hace algunos aos, el manejo teraputico de la
hemorragia digestiva alta mediante angiografa estuvo reservado a pacientes muy graves como para
ser sometidos a ciruga, o como medida transitoria para estabilizar pacientes antes del tratamiento
quirrgico definitivo. En la actualidad, la tcnica arteriogrfica se utiliza con creciente frecuencia en
el tratamiento definitivo de esta patologa. En la hemorragia digestiva alta, las modalidades
intervencionistas primarias incluyen la infusin selectiva de sustancias vasoconstrictoras
(vasopresina) (Fig. 6) o la embolizacin transcateter.
La teraputica vasoconstrictora local es exitosa en aproximadamente 50-90% de los
pacientes, pudiendo ser realizada mediante la administracin de vasopresina en las arterias celaca o
mesentrica superior. La hemostasia se logra por vasoconstriccin arterial y constriccin del
msculo liso de la pared intestinal. La vasopresina se infunde a 0,2 U por minuto, y puede ser
aumentada a 0,4 U por minuto en el sangrado refractario. Si es efectiva, la infusin se puede
suspender luego de 12 a 24 horas. En la actualidad esta tcnica se utiliza muy rara vez, ya que se
reconocen efectos colaterales importantes en el 20% de los pacientes, incluyendo calambres
abdominales, infarto intestinal, insuficiencia cardiaca congestiva e isquemia de otros rganos tales
como el cerebro y el rin.

Fig. 6. A la izquierda se observa una arteriografa del tronco celaco en un paciente con sangrado
activo persistente luego de gastrectoma subtotal. A la derecha, se observan los efectos de la
administracin intraarterial selectiva de vasopresina, en particular la intensa vasconstriccin de la
arteria coronaria estomquica.
La segunda teraputica endovascular para la hemorragia arterial es la emboloterapia.
Comparada con la infusin de vasopresina, su ventaja principal es la detencin inmediata del
sangrado. La embolizacin del tracto gastrointestinal superior es tcnicamente ms complicada que
la infusin de vasopresina. La embolizacin se puede llevar a cabo con una variedad de materiales,
incluyendo partculas de plstico, coils, y partculas de polivinilo. En general, el sangrado en el
fundus del estmago se trata por embolizacin de la arterial gstrica izquierda, y el sangrado en el
antro gstrico o en el duodeno proximal por embolizacin de la arteria gastroduodenal. Cuando se
emboliza la arteria gastroduodenal, es imperativo aislar la fuente de sangrado.
En 1986, Gomes y colaboradores compararon la teraputica vasoconstrictora con la
emboloterapia, y reportaron un xito del 88% con la embolizacin en comparacin con un 52% con
la infusin de vasopresina. Las complicaciones fueron similares en ambos grupos. En la actualidad
la mayora de los autores favorecen la embolizacin como la modalidad de tratamiento
endovascular de eleccin para la hemorragia gastrointestinal alta. La embolizacin emprica es
beneficiosa en pacientes que tienen un sitio documentado de sangrado en la endoscopia a pesar de
presentar un angiograma negativo.
Un grupo particularmente adecuado para el empleo de esta tcnica son los pacientes que
presentan hemorragia digestiva en el perodo postoperatorio inmediato. En una serie de 25 pacientes
en estas condiciones, tratados por embolizacin, la mortalidad fue slo del 12%, contra una
mortalidad histrica para estos casos del 80%.
Tratamiento quirrgico. La disponibilidad de los modernos mtodos de hemostasia
endoscpica de las lceras sangrantes ha modificado las indicaciones y la frecuencia de la ciruga en
los pacientes con hemorragia digestiva alta por enfermedad ulceropptica.

Sin embargo, an se pueden definir algunas indicaciones para la ciruga de urgencia en

estas situaciones. La misma debe considerarse en los pacientes que presentan hemorragia masiva y
shock hipovolmico; en aqullos que requieren tres o ms unidades de sangre pese al tratamiento
esclerosante; en aqullos que presentan una recurrencia luego de dos procedimientos hemostticos
endoscpicos satisfactorios; y en los pacientes en los que no se puede realizar una endoscopa
teraputica por inaccesibilidad de la lcera. Los pacientes de edad avanzada, con otras
enfermedades o con dificultades para la realizacin de transfusiones, tambin deben ser
considerados para ciruga precoz.
En una revisin reciente de hemorragia digestiva alta de Chung y colaboradores, se
analizaron 5.112 pacientes que presentaron sangrado por lcera pptica entre 1990 y 1994. Se
comprob que la ciruga de emergencia slo se requiri en el 3,5% de los pacientes. La mortalidad
de los pacientes quirrgicos fue del 12,2%, mientras que la mortalidad total del grupo fue del 4,5%.
La ciruga fue utilizada slo en pacientes en los que fracas la teraputica endoscpica.
El procedimiento de eleccin generalmente est determinado por las circunstancias y la
condicin clnica del paciente, as como por el tamao y localizacin de la lcera. En la lcera
pptica, la operacin debe incluir, como mnimo, la ligadura del vaso sangrante. Antiguamente se
adicionaba la vagotoma en forma rutinaria, pero en la actualidad, la posibilidad de alcalinizar el
estmago utilizando infusin de omeprazol o drogas similares es mayor que con la vagotoma, y la
eliminacin del H. pylori se ha comprobado que reduce la incidencia de resangrado por lcera
duodenal. Las lceras gstricas sangrantes, que tienen una mayor incidencia de resangrado que las
lceras duodenales, es mejor tratarlas por reseccin.
Ripoll y col. compararon la evolucin de pacientes sometidos a emboloterapia o ciruga
como teraputica de salvacin luego del fracaso de la endoscopia teraputica en el tratamiento del
sangrado por ulcera pptica. Los pacientes que recibieron emboloterapia fueron mayores y tenan
mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y tratamiento anticoagulante previo. A pesar de ello, no
se encontraron diferencias entre ambos grupos en la incidencia de resangrado, necesidad de ciruga
adicional o muerte. Ello constituira un aval suficiente para intentar el tratamiento angiogrfico
previo a la ciruga en aquellas circunstancias en que se disponga del mtodo y el paciente permita
disponer del tiempo necesario para su realizacin.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA
GSTRICA
Definicin. El trmino lesiones agudas de la mucosa gstrica se utiliza para describir las
lesiones erosivas agudas de la mucosa gstrica que se producen en respuesta a un estrs fisiolgico
mayor. Las mismas ocurren en reas expuestas al cido gstrico: fundus y cuerpo gstrico, duodeno
proximal y ocasionalmente el esfago y el antro gstrico. Otras denominaciones de este proceso son
gastritis hemorrgica, enfermedad mucosa relacionada con el estrs, gastritis erosiva y otras.
Desgraciadamente, esta terminologa es confusa. Spirt ha propuesto dividir las lesiones agudas de la
mucosa gstrica en dos tipos mayores: la injuria relacionada con el estrs y las lceras por estrs. La
injuria relacionada con el estrs se caracteriza por la presencia de lesiones mucosas superficiales
mltiples, en su mayor parte erosiones, particularmente en pacientes que requieren asistencia
ventilatoria mecnica. El segundo tipo, las lceras por estrs, habitualmente son nicas, tienen un
mayor riesgo de sangrado profuso y requieren una teraputica ms activa.

Si bien la incidencia de lesiones gastroduodenales detectadas por endoscopa es alta en los

pacientes en terapia intensiva, alcanzando en algunas series al 90%, la frecuencia de
complicaciones, especficamente hemorragia digestiva con repercusin clnica es mucho menor,
entre el 1 y el 5%; disminuyendo en la medida en que se incrementan las tcnicas de profilaxis.
Incidencia. En promedio, la hemorragia digestiva alta se produce en el 25 al 30% de los
pacientes fisiolgicamente estresados en ausencia de profilaxis.
En los pacientes en terapia intensiva que no reciben profilaxis, la incidencia de
hemorragia digestiva alta vara en distintos estudios. Un factor que puede contribuir a las
variaciones en la incidencia es la definicin imprecisa de lo que constituye una hemorragia
digestiva alta. Si se limita la definicin a aquellos pacientes que requieren transfusiones, la
incidencia es muy baja. Se debe tener en cuenta, por otra parte, que luego de haber alcanzado un
mximo de incidencia alrededor de l970, la frecuencia de lceras por estrs de significacin clnica
ha declinado en forma evidente.
En el sentido descripto, cabe citar el estudio de Cook y colaboradores (1994), en el cual se
evaluaron 2.252 pacientes en terapia intensiva, de los cuales slo 33 (1,5%) presentaron una
hemorragia clnicamente importante.
Factores de riesgo. La Unidad de Terapia intensiva es el entorno clnico en el cual se
produce habitualmente la lesin mucosa por estrs. Recientemente se han realizado intentos para
evaluar los factores de riesgo individuales y definir su peso en la produccin de hemorragia
digestiva por lcera por estrs, a los efectos de reconocer con exactitud los pacientes que requieren
profilaxis.
Existe un grupo de pacientes en terapia intensiva con riesgo cierto de desarrollo de
hemorragia digestiva alta, incluyendo aquellos con quemaduras severas, traumatismos mltiples que
requieren ciruga, dao neurolgico severo o ciruga mayor. Para otros grupos, en cambio, los
factores de riesgo especfico no han sido claramente definidos. El Helicobacter pylori no se asocia
con sangrado digestivo en los pacientes crticos que reciben profilaxis, por lo que la erradicacin del
H.pylori no est justificada y puede ser riesgosa, ya que puede dar origen a grmenes
multiresistentes. En pacientes hipotensos, no es conocido si la gravedad o la duracin de la
hipotensin, o la acidosis, o sepsis asociadas son las variables importantes. En forma similar, el
empleo de asistencia respiratoria mecnica se ha asociado con hemorragia digestiva alta, pero no se
sabe si la variable importante es el respirador, el disturbio cido base, o el evento que desencaden
la insuficiencia respiratoria.
Cuando se analizan los factores de riesgo de desarrollo de hemorragia digestiva es
fundamental establecer el perodo histrico en el cual se realiz el estudio. El cuidado de los
pacientes crticos ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. La resucitacin
cardiopulmonar, las tcnicas de rehidratacin y de nutricin, la teraputica con antibiticos, la
asistencia respiratoria mecnica y la dilisis han variado substancialmente. La frecuencia de lceras
por estrs y de sangrado en una poblacin en los aos 80 puede ser una mala estimacin de la
frecuencia de tal complicacin en el momento actual.

En este apartado se vuelve a destacar el estudio de Cook y colaboradores (1994). En el

mismo, la incidencia de hemorragia clnicamente importante fue de slo el 1,5% en un grupo de
2.252 pacientes. Se reconocieron dos factores independientes de riesgo: la insuficiencia respiratoria
con requerimiento de asistencia respiratoria mecnica (odds ratio 15,6%), y la coagulopata (odds
ratio 4,3%). De 847 pacientes con uno o ambos factores de riesgo, 31 (3,7%) presentaron sangrado
clnicamente importante. De 1.405 pacientes sin estos factores de riesgo, slo dos (0,1%) tuvieron
sangrado clnicamente importante.
Fisiopatologa. La mucosa gstrica normal se encuentra bien protegida contra el efecto
corrosivo del cido por un grupo de mecanismos que en forma conjunta constituyen la barrera
mucosa gstrica. Estos mecanismos incluyen la capa mucosa, el gradiente de pH, la hidrofobicidad
de la membrana celular, la capacidad de secrecin de bicarbonato y el flujo sanguneo de la mucosa.
La renovacin del epitelio gstrico es normalmente muy rpida, la mucosa total puede ser
reemplazada en tres o cuatro das. Este reemplazo depende de un flujo sanguneo mucoso adecuado;
cualquier causa que dificulte o interrumpa este flujo sanguneo aumentar el riesgo de erosiones
por estrs.
La capacidad de la mucosa gstrica de aumentar su flujo sanguneo es el factor de
proteccin ms significativo. Las concentraciones elevadas de ion hidrgeno determinan un
aumento en el flujo sanguneo de la mucosa gstrica, el cual contribuye a disipar el cido. En
adicin, este flujo sanguneo provee bicarbonato sistmico, y promueve una secrecin intraluminal
de cido.
La isquemia parece ser el factor desencadenante que disminuye la capacidad de la mucosa
gstrica de protegerse a s misma del cido luminal. Estudios recientes con tonometra intragstrica
han demostrado una relacin directa entre el descenso del pH intramucoso (pHi), como medida de la
isquemia visceral, y la incidencia de hemorragia aguda de la mucosa.
Si bien actualmente se acepta que la citoproteccin por prostaglandinas juega un rol
significativo en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gstrica, el mecanismo de accin no
es totalmente conocido. Se ha sugerido que las prostaglandinas aumentan el flujo sanguneo de la
mucosa gstrica o facilitan la regeneracin de las clulas epiteliales. Tambin podran aumentar la
secrecin de las clulas mucosas, ya que existe cierta relacin entre la produccin de
prostaglandinas y la cantidad y calidad de la capa de mucus.
La contribucin precisa de cada uno de los factores precedentes no ha sido establecida, y
adems, los estudios realizados han tratado de explicar el rol de los mismos en la generacin de la
lesiones mucosas por estrs pero no en la consecuencia resultante, la hemorragia digestiva. Ninguno
de los factores fisiopatolgicos explica satisfactoriamente el volumen de prdida sangunea que
resulta de lesiones gstricas aparentemente superficiales. La diferencia de sangrado que se observa
en estas circunstancias, comparadas con erosiones similares en otras partes del organismo, puede
depender de las caractersticas locales del estmago. Los estudios de Kaplan y colaboradores
demostraron que la presencia de pepsina y el pH del jugo gstrico en los pacientes con lcera por
estrs dificultan la formacin y estabilidad del tapn hemosttico, y por tanto interfieren con el
mecanismo convencional de hemostasia. Estos estudios indican que cualquier agente que pueda
inhibir o neutralizar la acidez gstrica puede promover la hemostasia y por ende ser til en el
tratamiento de las lceras sangrantes.

Correlacin clnico-patolgica. Las lceras por estrs son frecuentemente mltiples y

localizadas en el fundus gstrico o en el estmago proximal. En una serie endoscpica de pacientes
quemados se detectaron lesiones mucosas predominantemente en el fundus y en el cuerpo gstrico.
Las lesiones en el antro gstrico y en el duodeno slo ocurren con lesiones concomitantes del
fundus gstrico. En el 15% de los pacientes quemados se producen lceras por estrs simultneas en
el estmago y en el duodeno. Las lesiones mucosas asociadas con el estrs se han descripto
endoscpicamente como erosiones pequeas (1 a 2 mm) redondeadas, rojizas y superficiales cuando
se visualizan dentro de las 24 horas de la admisin. A las 48 horas las erosiones aparecen ms
profundas, frecuentemente de base negruzca, y de mayor dimetro (2 a 25 mm).
Las lceras agudas por estrs difieren endoscpicamente de las lceras crnicas por el
hecho de ser bien circunscriptas, en forma de sacabocado, sin induracin ni edema perifrico. El
examen histolgico de las lceras por estrs revela una reaccin inflamatoria mnima y la ausencia
de la base de fibrina caracterstica de la lcera pptica crnica.
Cuadro clnico. Las caractersticas clnicas de las lceras por estrs incluyen un rango
amplio de manifestaciones. Las mismas se han descripto en todas las edades y en ambos sexos. La
endoscopa realizada en pacientes crticos ha demostrado que el 75 al 100% de los mismos tienen
evidencias visuales de anormalidades de la mucosa gstrica o duodenal (eritema, erosiones
superficiales), la mayora de las lesiones se detectaron dentro de las 72 horas de la admisin, y en
algunos casos tan precozmente como a las cinco horas. La severidad de las lesiones mucosas
aumenta en pacientes en los cuales el curso clnico se deteriora por sepsis, hipotensin o hipoxia.
Estos pueden progresar a la ulceracin en un perodo de 72 a 92 horas.
El dolor no es un sntoma predominante de la lcera por estrs. Cuando el mismo aparece,
es ms un signo de perforacin (73%) que de hemorragia (2%). El ileo y la distensin abdominal
ocurren raramente y pueden reflejar ms una manifestacin de la enfermedad de base que de la
lesin mucosa.
La manifestacin clnica ms frecuente de la lcera por estrs es el sangrado digestivo
alto; ocurriendo dentro de las dos semanas del insulto precipitante. Las manifestaciones comunes
son la hematemesis y la melena; un 10% de pacientes tienen hemorragia masiva. El espectro de
sangrado incluye sangre en el estmago en el examen endoscpico, prueba positiva en el aspirado
gstrico y sangrado evidente con hematemesis y melena. La ocurrencia reportada de hemorragia
variar de acuerdo al criterio diagnstico.
Morbimortalidad. Las complicaciones de las lceras por estrs pueden condicionar una
alta morbilidad y mortalidad en pacientes crticos. La teraputica quirrgica puede requerirse en un
10% de los casos. La mortalidad en una serie de pacientes que sangraron por lcera por estrs
alcanz al 50 a 75%. Esto est en contraste con el 9 al 22% de mortalidad en pacientes de Unidades
de Terapia Intensiva sin sangrado. La mayora de las muertes son debidas a la enfermedad de base;
sin embargo, hasta un 30% de pacientes con hemorragia clnicamente significativa mueren como
resultado directo del sangrado. Aunque la incidencia de muerte directamente imputable al sangrado
generalmente no es informada en forma especfica, una revisin de la literatura revela que la misma
alcanzara al 4 % del total de las muertes en UTI.
Profilaxis. El concepto de aplicar profilaxis para las lesiones mucosas relacionadas con el
estrs se basa en varias premisas. Primero: la poblacin en riesgo de desarrollar lceras por estrs

puede ser identificada antes del inicio de la hemorragia. Segundo: el cido gstrico es un
prerequisito para la formacin de lceras por estrs. Tercero: el tratamiento profilctico destinado a
disminuir los efectos adversos del cido gstrico podra prevenir la formacin de lceras o la
progresin al sangrado.
Tradicionalmente, las opciones para elevar el pH intragstrico han sido los anticidos y los
antagonistas de los receptores H2 de la histamina (H2RAs). Un estudio antiguo en pacientes en UTI
demostr que manteniendo el pH gstrico por encima de 3,5 se reduca significativamente el riesgo
de hemorragia gastrointestinal alta. Actualmente se acepta que el objetivo de la supresin cida en
la profilaxis de las lceras por estrs es mantener el pH por encima de 4, valor en el cual existe una
significativa disminucin en la retrodifusin de iones hidrgeno e inactivacin de la pepsina. El
tiempo durante el cual el pH se mantiene elevado tambin es importante, ya que el aumento del
porcentaje de tiempo en el cual el pH es mayor de 4 se asocia con una menor incidencia de lesiones
y de complicaciones hemorrgicas subsecuentes.
Los numerosos anticidos disponibles varan en su composicin qumica, capacidad
neutralizante, costo, y efectos adversos potenciales. El mecanismo de accin fundamental de estos
agentes, sin embargo, es similar, a travs de la reduccin de hidrogeniones y de la reduccin de la
actividad de pepsina. Los anticidos varan en su capacidad de neutralizacin cida, desde los
compuestos de aluminio, que aumentan el pH a 3-4; al hidrxido de magnesio, que puede elevarlo
hasta un valor de 9. Los mismos deben administrarse a intervalos de una a dos horas y la dosis
depende del pH intragstrico, requiriendo frecuentes controles del mismo y ajustes de dosis.
Los anticidos ms comnmente utilizados contienen carbonato de calcio, hidrxido de
aluminio e hidrxido de magnesio, solos o en combinacin. Una caracterstica comn a todos los
anticidos es que contienen sodio. Los anticidos producen alcalinizacin de la orina, lo cual puede
alterar la excrecin de varias drogas. Los agentes que contienen aluminio y magnesio deben ser
utilizados con precaucin en pacientes con insuficiencia renal.
Los estudios clnicos han demostrado la eficacia superior de los antagonistas de los
receptores histaminrgicos H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina) cuando se comparan con
placebos; y la eficacia equivalente cuando se comparan con anticidos, en la prevencin del
sangrado. Si bien la infusin constante de H2RAs parece ser superior a la administracin
intermitente para mantener el control del pH intragstrico, no existen estudios clnicos definitivos
respecto a su mayor eficacia clnica en la prevencin y tratamiento de la lcera por estrs y el
subsecuente sangrado.
Los H2RAs presentan una serie de limitaciones en relacin con su eficacia. Probablemente
la ms significativa sea la posibilidad de desarrollar taquifilaxia durante el empleo endovenoso
prolongado, lo que implica que el pH gstrico no se pueda mantener por encima de 4. Esto resulta
de un aumento en la liberacin de histamina endgena, que compite por los sitios receptores con el
antagonista. La tolerancia se puede producir dentro de las 48 horas y el control del pH deteriorarse
rpidamente a pesar del uso de regmenes de alta dosis. En adicin, los H2RAs no inhiben la
secrecin cida inducida por va vagal, siendo menos eficaces en pacientes neuroquirrgicos o con
traumatismo de crneo con hiperacidez.

Los efectos adversos de los antagonistas H2 no son frecuentes, con una incidencia
aproximada del 2 al 5%, e incluyen diarrea, cefaleas, confusin y rash. Los trastornos
neuropsquicos afectan ms frecuentemente a los ancianos y a los pacientes con insuficiencia
heptica o renal. Ms raramente, los H2RAs tambin pueden producir efectos adversos serios tales
como trombocitopenia, cambios en la funcin heptica y nefritis intersticial. Todos los H 2RAs son
eliminados por va renal, y su clearance est apreciablemente reducido en pacientes con
insuficiencia renal, debiendo hacerse ajustes de dosis en estos pacientes.
Con respecto a las interacciones de drogas, los H2RAs pueden tener efectos inhibitorios
sobre el sistema de la enzima citocromo-oxidasa. La cimetidina aumenta los niveles plasmticos de
teofilina, warfarina, metronidazol, imipramina, diazepam, fenitoina, lidocaina, quinidina, nifedipina
y propranolol, por lo que debe ser utilizada con precaucin en pacientes tratados en forma
concomitante con estas medicaciones. La ranitidina tiene un potencial menor de interaccin
farmacolgica.
El sucralfato es un agente polianinico (sucrosa octasulfato ms hidrxido de aluminio)
que forma complejos estables con las protenas del moco gstrico, inhibe a la pepsina por adsorcin,
estimula la secrecin de prostaglandinas citoprotectoras, pero no eleva el pH gstrico. El sucralfato
parece disminuir la incidencia de neumona en los pacientes que reciben asistencia respiratoria
mecnica. Los efectos adversos asociados con el sucralfato incluyen constipacin, oclusin de la
sonda nasogstrica, formacin de bezoars, acumulacin de aluminio e hipofosfatemia. Se debe tener
precaucin en pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de toxicidad por aluminio. La unin
con el sucralfato puede disminuir los efectos de la warfarina, fenitoina, digoxina y quinidina, y de
las fluoroquinolonas ciprofloxacina y norfloxacina.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tales como el omeprazol, el lansoprazol y
el pantoprazol son los agentes ms efectivos para suprimir la acidez gstrica. En la prctica
gastroenterolgica, los IBP son considerados actualmente la droga de eleccin en el manejo de la
mayora de los desordenes cido-ppticos. No se han informado fenmenos de taquifilaxia en
pacientes tratados con IBP, resultando en un control ms sostenido y predecible del pH que con los
H2RAs. Los efectos adversos de los IBP son infrecuentes, pero pueden incluir cefaleas, diarrea,
nauseas, constipacin y prurito.
La posibilidad de obtener una supresin cida ms profunda y sostenida constituye una
razn para el empleo de los IBP en preferencia a los H2RAs en la profilaxis de la hemorragia
digestiva por ulceras por estrs, aunque pocos estudios han evaluado a los IBP para esta indicacin.
Una serie de estudios comparativos han demostrado que los IBP son ms efectivos que los H 2RAs
para elevar el pH intragstrico, y dos han demostrado que el omeprazol por va enteral es ms
efectivo que la ranitidina para reducir el riesgo de hemorragias por estrs. Dada la prevalencia de
disfuncin orgnica en los pacientes en UTI, la facilidad del empleo de una droga es un factor
importante en su eleccin. Debido a que los IBP presentan una relacin lineal de efecto dosis, y no
se acumulan luego de la administracin repetida, pueden ser administrados sin ajuste de dosis en los
ancianos y en los pacientes con fallo renal o heptico.
Cook y col. (1991) realizaron un complejo metaanlisis que incluy 42 estudios
randomizados controlados para evaluar la profilaxis de la lcera por estrs en los pacientes crticos.
Las conclusiones del estudio fueron: La profilaxis con anticidos o con antagonistas H 2 reduce
significativamente la incidencia de sangrado gastrointestinal activo en los pacientes crticos. Los

antagonistas H2 son ms efectivos que los anticidos para disminuir el sangrado activo y ms
efectivos que el no tratamiento para reducir la incidencia de sangrado clnicamente importante. La
mortalidad en terapia intensiva no disminuye por la profilaxis de la lcera por estrs. Los mismos
autores, recientemente (1998) establecieron que en los pacientes crticos que requieren asistencia
respiratoria mecnica, aqullos que reciben ranitidina tienen una incidencia menor de sangrado
gastrointestinal clnicamente importante que aqullos tratados con sucralfato (1,7% vs 3,8%,
p=0,02). No existen diferencias significativas en la frecuencia de neumona asociada a ventilador,
estada en UTI o mortalidad.
Un hecho a establecer es cual es la poblacin que debe recibir profilaxis para evitar el
sangrado digestivo en terapia intensiva. De acuerdo al estudio de Cook, Fuller y colaboradores
(1994), los nicos pacientes con riesgo de presentar hemorragia digestiva clnicamente significativa
son aqullos con asistencia respiratoria mecnica por ms de 48 horas, y los que presentan una
coagulopata, y a ellos exclusivamente debera ir dirigida la profilaxis. Otros autores proponen un
espectro ms amplio de pacientes en riesgo, incluyendo aquellos sometidos a asistencia ventilatoria
mecnica, con coagulopatas, historia de lceras gastrointestinales o sangrado en el ltimo ao,
escala de coma de Glasgow menor de 11, sepsis, quemaduras que cubren ms del 30% de la
superficie corporal, presencia de falla multiorgnica, injuria severa debida a trauma mltiple o
recepcin de trasplante de rganos. Otra indicacin seria la presencia de dos o ms de los siguientes
factores de riesgo: sepsis, estada en UTI mayor de una semana, sangrado oculto por ms de seis
das, recepcin de altas dosis de corticoides y disfuncin renal.
Faisy y colaboradores, por ltimo, evaluando ms de 3.000 enfermos llegan a la conclusin
que la profilaxis no influencia significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal
clnicamente significativa en los pacientes en UTI, aun en aquellos con factores de riesgo para
sangrado, y la supresin de su uso no modificara la situacin actual de la unidad estudiada.
Tratamiento. Aun con el empleo de medicacin profilctica, un nmero de pacientes con
lesiones mucosas por estrs pueden presentar una hemorragia clnicamente significativa.
En adicin a la reanimacin con reemplazo de volumen, algunos autores proponen el
lavado del estmago con solucin salina helada a travs de una sonda nasogstrica. Tal teraputica
puede detener el sangrado en el 80% de los casos. Sin embargo, no hay datos controlados que
soporten esta indicacin. El lavado gstrico es obviamente til para limpiar el estmago antes de la
endoscopa.
La titulacin de la acidez gstrica con anticidos ha sido utilizada ampliamente en el
tratamiento de las lceras sangrantes. No existen estudios contra placebo que soporten el efecto
teraputico. Estudios no controlados tambin sugieren un rol para los antagonistas de receptores H2
en el tratamiento de las lceras por estrs sangrantes. Sin embargo, en ensayos controlados el
empleo de estas drogas no ha demostrado ser beneficioso para suprimir el sangrado en distintas
lesiones gastroduodenales.
En el momento actual, lo recomendable es asociar a una perfusin constante de cimetidina
(40-50 mg/hora) o ranitidina (150 mg/da) una infusin continua de anticidos por sonda
nasogstrica, tratando de mantener en todo momento un pH elevado. La caracterizacin
endoscpica de los hallazgos de la lcera puede ayudar a definir mejor aqullos pacientes con
mayor riesgo de resangrado. En casos de lesiones con alto riesgo, es conveniente continuar la

teraputica combinada durante 24 a 48 horas luego de la detencin del sangrado, con reduccin
progresiva posterior.
Recientemente se ha postulado el empleo de la somatostatina, en dosis de 3,5 g/kg/hora
diluda en solucin salina por va intravenosa continua, para el tratamiento de la hemorragia por
lceras por estrs que no cede con tratamiento convencional. La droga es altamente efectiva para
detener la hemorragia, pero se han descripto casos de resangrado al suspender la infusin.
La infusin intraarterial e intravenosa de vasopresina se ha utilizado para el tratamiento
de hemorragias no varicosas, pero el valor de la misma en el tratamiento de la hemorragia por lcera
por estrs no es conocido, debido a que slo ha sido evaluada en estudios no controlados. En seis
estudios analizados por Johnson y colaboradores, la infusin intraarterial de vasopresina determin
un control inicial del sangrado en 67 de 91 pacientes (74%) con gastritis hemorrgica.
Si se ha utilizado una infusin intraarterial de vasopresina y la misma no ha controlado la
hemorragia o slo lo ha hecho transitoriamente, se puede utilizar la misma va para realizar una
embolizacin selectiva de la arteria gstrica izquierda.
Los intentos de control de la hemorragia digestiva por mtodos endoscpicos
(electrocoagulacin monopolar, electrocoagulacin bipolar, fotocoagulacion lser, etc.) se
encuentran actualmente en evaluacin.
La teraputica quirrgica para el control del sangrado refractario por lceras por estrs es
el ltimo recurso en pacientes crticos. La hemorragia persistente o recurrente que no responde al
tratamiento mdico es el preludio de una intervencin quirrgica. Los mtodos quirrgicos
reportados incluyen vagotoma y piloroplastia con o sin ligadura del punto de sangrado, vagotoma
con reseccin, reseccin gstrica subtotal o total y desvascularizacin gstrica. No existen estudios
controlados para convalidar la superioridad de una tcnica sobre otra. La mortalidad en los casos
que requieren ciruga es elevada, alcanzando en algunas series al 80%.
CAUSAS INFRECUENTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA GRAVE
DUODENITIS
La duodenitis es responsable del 9% de las hemorragias digestivas altas graves, siendo la
mayora de los casos atribuibles a la forma primaria inespecfica. La duodenitis tambin puede ser
secundaria al estrs, ingesta de drogas, alcohol, isquemia, infeccin, insuficiencia renal aguda o
crnica, quemaduras u otras causas. La etiologa de la duodenitis inespecfica no es conocida, y
muchos autores la consideran una forma del espectro de la enfermedad ulceropptica.
Las manifestaciones clnicas de la duodenitis incluyen dispepsia y dolor abdominal,
siendo la manifestacin ms grave la hemorragia digestiva.
El espectro endoscpico de la duodenitis incluye una combinacin variable de hiperemia,
nodularidad, friabilidad, erosiones, o hemorragia difusa confinada al bulbo duodenal.
La teraputica mdica, similar a la utilizada en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa
pptica, permite el control de la hemorragia en la mayora de los casos, pero la ciruga puede ser
necesaria en los casos graves sin respuesta al tratamiento mdico.

HERNIA HIATAL
La hernia hiatal afecta aproximadamente al 30% de la poblacin adulta, pero la
hemorragia digestiva es una complicacin infrecuente que se suele manifestar por una anemia
crnica. Excepcionalmente la hemorragia producida en una hernia hiatal es masiva, y en estos casos
es habitual reconocer una lesin ulcerosa dentro del saco herniario.
ESOFAGITIS
La esofagitis habitualmente produce sntomas disppticos y prdida de sangre oculta,
siendo la hemorragia digestiva alta relativamente infrecuente. Se considera responsable del 2 al 8%
de las hemorragias digestivas altas.
La esofagitis sangrante puede ser consecuencia de reflujo gastroesofgico, infeccin,
injuria por comprimidos, ingestin de txicos, trauma por sonda nasogstrica o radioterapia. La
hemorragia por esofagitis se diagnostica por endoscopa.
El tratamiento de la esofagitis sangrante incluye el empleo de anticidos, bloqueantes H2
y omeprazol.
LESIN DE DIEULAFOY
Las exulceraciones simples de Dieulafoy son una causa muy infrecuente de hemorragia
digestiva alta masiva (1 a 2%). La enfermedad se caracteriza por el comienzo brusco de una
hemorragia digestiva alta masiva, de aparicin intermitente, no dolorosa. Alrededor de un tercio de
las lesiones de Dielafoy se presentan como una severa hematoquesia sin hematemesis. La
hemorragia es causada por la trombosis y perforacin de una arteria submucosa, localizada en el
centro de una erosin de la mucosa gstrica solitaria de 2 a 5 mm, rodeada por mucosa
aparentemente normal. Las lesiones de Dielafoy son ms comunes en el fondo y en el cuerpo del
estmago, pero pueden presentarse en cualquier lugar del tracto digestivo. Aunque la etiologa de la
lesin no es conocida, se presupone que es de origen congnita.
La apariencia endoscpica de la lesin de Dieulafoy consiste en el sangrado activo de un
punto de la mucosa, o la presencia de un vaso visible conteniendo un cogulo adherente.
Frecuentemente no se encuentran anormalidades endoscpicas debido al pequeo tamao de la
lesin, a la naturaleza intermitente del sangrado, o a la incapacidad de localizar el punto de
sangrado. El diagnstico se realiza luego de varias endoscopas o surge como hallazgo quirrgico.
Si la lesin puede ser documentada endoscpicamente, se debe intentar la escleroterapia
combinada con electrocoagulacin. En aquellos casos en que la endoscopa no permite localizar la
lesin, se puede realizar una arteriografa, y si se supone por el hallazgo una lesin de Dieulafoy, se
puede embolizar en forma selectiva la arteria aferente. La ciruga es recomendable en casos de
inestabilidad hemodinmica o ante el fracaso de la teraputica endoscpica (15% de los casos).
MALFORMACIONES VASCULARES
Las malformaciones vasculares gastrointestinales son lesiones congnitas o adquiridas
localizadas en la mucosa y/o submucosa y que generalmente afectan varios tramos del tracto
digestivo. Desde el punto de vista histolgico se caracterizan por la presencia de una dilatacin y
tortuosidad de venas y capilares de la mucosa y submucosa.
Debido a los avances recientes en las tcnicas endoscpicas, se han podido identificar
malformaciones vasculares como causa de hemorragia oculta crnica o de hemorragia
gastrointestinal masiva. La mayora de estas lesiones no pueden ser diferenciadas con exactitud en

base a su aspecto endoscpico, pero se pueden inferir ciertas causas en funcin de sus caractersticas
patolgicas y de la presencia de lesiones asociadas (Tabla 8). Se desconoce la verdadera prevalencia
de estas lesiones as como su incidencia como causa de hemorragia digestiva.
Tabla 8.- Malformaciones vasculares.
I.- Angiodisplasia/malformaciones arteriovenosas
II.- Telangiectasia
a.- Telangiectasia hereditaria (Osler-Weber-Rendu)
b.- Esclerosis sistmica progresiva (CREST: calcinosis, Reynaud, telangiectasia esofgica,
esclerodactilia)
c.- Sndrome de Turner
d.- Enfermedad de von Willebrand
III.- Flebectasia mltiple
IV.- Hemangioma
a.- Capilar
b.- Cavernoso
c.- Sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
d.- Sndrome de Peutz-Jeghers
V.- Ectasia vascular del antro gstrico
VI.- Enfermedades del tejido conjuntivo
a.- Sndrome de Ehlers-Danlos
b.- Pseudoxanthoma elasticum

En general el diagnstico clnico de las malformaciones vasculares gastroduodenales es

difcil de establecer, dado que suelen ser lesiones muy pequeas situadas con frecuencia en la
submucosa o en la parte ms baja de la mucosa. La endoscopa es un buen mtodo diagnstico,
sobre todo si el endoscopista que realiza la exploracin tiene un elevado ndice de sospecha de la
existencia de estas lesiones. Endoscpicamente son lesiones de color rojo escarlata, planas o
ligeramente sobreelevadas, no confluyentes y que asientan sobre una mucosa normal o ligeramente
enrojecida.
La arteriografa selectiva puede ser de gran utilidad cuando la exploracin endoscpica no
es concluyente y para determinar la extensin total de las lesiones, que como se ha mencionado,
afectan a varios tramos del aparato digestivo.
Recientemente se ha incorporado al diagnstico de esta patologa una videocpsula que
una vez ingerida es capaz de enviar informacin a un sistema de registro, y que constituye un
mtodo ptimo para el diagnstico de este tipo de lesiones.
En caso de reconocerse la lesin por endoscopia, se puede realizar el tratamiento mediante
coagulacin por calor con dispositivos de contacto con baja intensidad. El punto ptimo de
tratamiento es la presencia de decoloracin de la mucosa con ablacin de la ectasia vascular visible.
SNDROME DE MALLORY-WEISS
En 1929, Mallory y Weiss describieron un sndrome de hemorragia digestiva alta grave
luego del consumo de alcohol y de vmitos profusos. El examen postmorten en cuatro de los
pacientes descriptos revel la presencia de laceraciones longitudinales en la mucosa

esofagogstrica. Actualmente se admite que el Sndrome de Mallory-Weiss es responsable del 5 al

15% de las hemorragias digestivas altas, siendo su gravedad variable.
El sndrome se caracteriza por un sangrado arterial secundario a laceraciones
longitudinales de la mucosa. El 90% de las lesiones est confinado al cardias o a la unin
esofagogstrica, y el 10% restante se localiza en el 1/3 inferior del esfago. En el 80% de los casos
se trata de una laceracin nica, y en el resto de laceraciones mltiples.
El aspecto clnico del Sndrome de Mallory-Weiss vara entre hemorragias mucosas que
no necesitan transfusiones hasta sangrados masivos que producen shock hipovolmico y que
requieren ciruga de urgencia. La historia clsica de hipo o vmitos precediendo a la hematemesis
ocurre en slo el 30 a 50% de los pacientes. En ocasiones no existe hematemesis, estando el cuadro
caracterizado por melena.
El examen endoscpico practicado dentro de las primeras 24 horas demuestra las lesiones
en el 90% de los casos. Las laceraciones pueden no ser evidentes luego de este perodo. Si no es
posible realizar una endoscopa por las caractersticas del paciente, la arteriografa precoz puede
identificar el sitio de sangrado.
El tratamiento inicial del sndrome es de soporte, puesto que el sangrado se detiene
espontneamente en el 75-90% de los casos y el resangrado no es habitual. En los casos con
sangrado activo o resangrado, la teraputica endoscpica, mediante electrocoagulacin o esclerosis,
es efectiva. Recientemente se ha informado sobre la ligadura endoscpica del rea del sangrado, en
forma similar a lo que se hace con las varices esofgicas sangrantes. En los casos refractarios se
puede recurrir a la embolizacin de la arteria gstrica izquierda o a la electrocoagulacin
endoscpica o a la infusin arterial selectiva de vasopresina. En los pacientes tratados mdicamente,
la mortalidad es del 5%. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes requieren ciruga por
sangrado continuo, siendo la mortalidad en este grupo del 10 al 15%.
FSTULA AORTO-ENTRICA
La fstula aortoentrica es una causa rara pero importante de hemorragia digestiva alta
grave. En el 90% de los casos, estas fstulas son secundarias a una comunicacin entre el intestino y
una prtesis vascular colocada con motivo de la reparacin de un aneurisma de aorta o de una
enfermedad arterial oclusiva. Las restantes fstulas se producen como comunicaciones primarias
entre el intestino y un aneurisma aortoilaco. La incidencia de fstulas aortoentricas luego de la
ciruga vascular oscila entre 0,2 y 2%, siguiendo habitualmente a una ciruga de urgencia por una
arteriopata complicada.
El sitio entrico de la fstula puede involucrar cualquier porcin del aparato digestivo,
pero en el 80% de los casos se localiza en la cara posterior de la tercera porcin del duodeno. En el
10 a 15% de los casos, se puede desarrollar una fstula periprotsica entre la regin adyacente a la
prtesis y la luz intestinal, en ausencia de una comunicacin con la luz de la arteria.
La patognesis de la fstula aortoentrica no est determinada, aunque se ha sugerido que
pueden ser responsables factores infecciosos y mecnicos. La infeccin primaria del injerto en el
momento de la colocacin o durante una bacteriemia transitoria puede conducir a una rotura en la
lnea de sutura y a una erosin que se comunica con el intestino.

La mayora de las fstulas aortoentricas se producen varios aos despus de la colocacin

del injerto, pero se han comunicado casos en el perodo postoperatorio. Los sntomas preceden en
das o semanas al diagnstico, y prcticamente todos los pacientes manifiestan algn tipo de
hemorragia digestiva en el momento del diagnstico, ya sea bajo la forma de hematemesis, melena,
anemia o presencia de sangre oculta en materia fecal. En la serie de Peck y Eidemiller, el 94% de 36
pacientes presentaron hemorragia digestiva. El 17% se present con una hemorragia exsanguinante
como primer signo. El 33% fueron admitidos en shock, pero pudieron ser estabilizados. El 44% se
presentaron con una hemorragia centinela. Solo dos pacientes no presentaron hemorragia digestiva.
Menos frecuentemente, los pacientes presentan fiebre, dolor abdominal o dolor lumbar. El examen
fsico demuestra una masa abdominal dolorosa o pulstil en relacin con la presencia de un absceso
o un pseudoaneurisma.
Debido a que la fstula aortoentrica es siempre fatal si no se trata, es importante realizar
un diagnstico temprano. Los mtodos de estudio incluyen endoscopa, tomografa axial
computarizada, angiografa, centellograma con galio y ultrasonografa. Estos estudios en conjunto
permiten el diagnstico en menos del 50% de los casos. La endoscopa debe realizarse de rutina, ya
que si bien permite slo establecer el diagnstico en el 10% de los casos, es necesaria para descartar
otras patologas.
El tratamiento incluye siempre la intervencin quirrgica, que consistir en la realizacin
de un puente extraanatmico, habitualmente un axilofemoral, y ulterior extraccin de la prtesis,
asociado a tratamiento antibitico prolongado. La mortalidad en las distintas series oscila entre el
33 y el 85%.
GASTROPATA DE LA HIPERTENSIN PORTAL Y VARICES GSTRICAS
La gastropata de la hipertensin portal es una patologa que generalmente se encuentra en
pacientes con hipertensin portal, y que se caracteriza por la presencia de un aspecto reticulado de la
mucosa (patente en mosaico) y hemorragia submucosa (Fig. 7).
La gastropata portal moderada se define por la presencia del aspecto de mosaico de la
mucosa gstrica, que se observa durante la endoscopia. La gastropata portal severa se define por la
presencia de hemorragia submucosa en adicin al aspecto en mosaico observado en la endoscopia.
En los casos ms severos, existe un sangrado franco a partir de la mucosa gstrica. La gastropata
portal se observa en forma caracterstica en el fundus y en el cuerpo del estmago. La forma
moderada se produce en el 49% de los casos, mientras que la forma severa se presenta en el 14% de
los pacientes con hipertensin portal. El sangrado es habitualmente crnico o insidioso y se produce
en el 11 al 22% de los casos.

Fig. 7.- Varices gstricas con gastropata

portal hipertensiva.

El tratamiento de la gastropata portal est dirigido a la reduccin de la presin portal. El

tratamiento a largo tiempo de la gastropata portal y de las varices gstricas se debe realizar con
bloqueantes. El propanolol, un bloqueante no selectivo, y el octretido, reducen el sangrado agudo
y disminuyen la frecuencia de resangrado en pacientes con hemorragia por gastropata.
El tratamiento inicial del sangrado activo por varices gstricas es la obliteracin
endoscpica a travs de bandas o escleroterapia. Aunque se logra una buena hemostasia inicial en el
82 al 90% de los pacientes, los resultados a largo tiempo son subptimos, con una alta recurrencia
de sangrado. La segunda lnea de teraputica se basa en la colocacin de un shunt transheptico
portosistmico intravascular (TIPS). En los ltimos aos, una tcnica alternativa prometedora es la
obliteracin de las varices a travs de la inyeccin de un agente adhesivo tisular, siendo el ms
utilizado el N-butil-cianoacrilato.
HEMOBILIA
El trmino hemobilia hace referencia a cualquier sangrado originado en el hgado, tracto
biliar y pncreas y que pasa a travs de la ampolla de Vater. La causa ms comn de fstula bilio
vascular es la lesin iatrognica inducida por procedimientos percutaneos, siendo responsable del
40% de los casos de hemobilia.
En el 40% de los casos, est presente la clsica triada de dolor en el cuadrante superior
derecho, ictericia y sangrado gastrointestinal. En otros casos, la presentacin se realiza con una
melena asintomtica. Raramente, el paciente se presenta con hemorragia digestiva alta grave e
hipotensin. El diagnstico se realiza por la visualizacin endoscpica de sangre o cogulos
pasando a travs de la ampolla, o por la angiografa con la visualizacin de la arteria heptica y sus
ramas.
Este tipo de hemorragia es prcticamente imposible de ser tratada quirrgicamente, pero
es ideal para la embolizacin. La angiografa puede ocasionalmente demostrar una extravasacin
franca, pero ms frecuentemente muestra la lesin predisponente, tal como un pseudoaneurisma o
una fstula arterioportal. La embolizacin del vaso intraheptico afectado generalmente es segura y
efectiva. La permeabilidad del sistema portal asegura la viabilidad heptica, pero aun cuando la
vena porta est parcial o completamente ocluda, la embolizacin subsegmentaria es habitualmente
bien tolerada. Los agentes embolizantes apropiados son los mismos que para cualquier otra
situacin en el tracto gastrointestinal, siendo los microcoils particularmente tiles.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

La quimioterapia por s rara vez produce lesin mucosa. En conjunto con la terapia
radiante, sin embargo, se produce una agresin de la mucosa que vara entre la hiperemia y la
ulceracin.
La enfermedad injerto versus husped aguda se produce tres a cuatro semanas despus del
implante. El paciente se presenta con un rash eritematoso, diarrea acuosa severa, dolor abdominal y
hemorragia digestiva. Las lesiones endoscpicas varan entre eritema de la superficie hasta extensos
desprendimientos mucosos, involucrando predominantemente el ileon y el colon; el estmago rara
vez est comprometido.
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