Hiponatremiasegg
Hiponatremiasegg
Hiponatremiasegg
geriatra
HIPONATREMIA
EN EL ANCIANO.
MANEJO DE LAS
REPERCUSIONES
CLNICAS
Solicitada acreditacin a la
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid-SNS
Gua de
geriatra
HIPONATREMIA EN EL ANCIANO.
MANEJO DE LA REPERCUSIONES
CLNICAS
Coordinacin
Dr. Alfonso Gonzlez Ramrez
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Autores
Dr. Jos Manuel Cancio Trujillo
Centro Sociosanitario El Carme, de Badalona (Barcelona). Servicio de Geriatra y Curas
Paliativas. Badalona Serveis Asistencials
www.segg.es/hiponatremiaenelanciano
Disponible a partir del da 13 de junio de 2016.
JUSTIFICACIN A LA EDICIN
NDICE
INTRODUCCIN.
ENVEJECIMIENTO Y SODIO
DEFINICIN, CLASIFICACIN
Y DIAGNSTICO DE LA HIPONATREMIA
21
MANIFESTACIONES CLNICAS
EN EL ANCIANO
41
Hiponatremia en situaciones
especiales 49
Dra. Carmen Pablos Hernndez
Tratamiento de la hiponatremia
Dra. Isabelle Runkle de la Vega
Dr. Domingo Ruiz Hidalgo
59
INTRODUCCIN.
ENVEJECIMIENTO Y SODIO
Dr. Jos Manuel Cancio Trujillo
PUNTOS CLAVE
La hiponatremia est presente en
el 15-28% de la poblacin, llegando al 50% en poblaciones vulnerables.
I ncluso una hiponatremia leve
conlleva un significativo aumento
de la mortalidad al ao y a los 5
aos.
El riesgo de muerte asociado con
hiponatremia parece ser particularmente importante en pacientes
con elevada comorbilidad y que
son sometidos a procedimientos
quirrgicos ortopdicos.
A pesar de su elevada variedad
etiopatognica, la causa ms
comn de hiponatremia es el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (SIADH).
L os diurticos tiazdicos son la
causa ms frecuente de hiponatremia producida por frmacos.
Los cambios relacionados con la
falta de adaptacin de los mecanismos homeostticos a las alteraciones electrolticas se relacionan
con la mayor prevalencia de la
EPIDEMIOLOGA
Si previamente a adentrarnos en
el captulo hacemos una revisin
histrica de este proceso, veremos
que es en los aos 50 cuando la homeostasis que regula el sodio (Na+)
comienza a explicarse mediante alteraciones del filtrado glomerular
renal, cambios de la presin arterial,
la actividad nerviosa renal y la presin osmtica plasmtica. Con el
tiempo se comienza a hablar de una
actividad regulada a nivel tubular. Y
es en los aos 60 cuando Wardener y
colaboradores, del Departamento de
Medicina de Sharpey-Schafers en el
Hospital de St. Thomas de Londres,
Presenta mayor mortalidad en diferentes contextos clnicos que la observada en los pacientes normonatrmicos, tanto a corto como a largo
plazo; se asocia con mayor estancia
hospitalaria y costes ms elevados, y
debe considerarse un problema sociosanitario que requiere mayores
esfuerzos preventivos y teraputicos (2).
Se define como una concentracin srica de sodio < 135 mEq/l.
Puede ir acompaada por una osmolaridad srica normal o, ms frecuentemente, por un descenso de
esta (hiponatremia hipoosmolar o
verdadera). Segn los distintos autores, la concentracin plasmtica
de sodio por debajo de la cual se
considera hiponatremia vara desde
130 mmol/l hasta 136 mmol/l
(2). Variando su incidencia en relacin a la definicin, Hawkins y
colaboradores mostraron cmo en
pacientes ingresados la incidencia
era del 42,6% cuando consideraron
valores inferiores a 136 mEq/l, del
6,2% cuando el punto de corte fue
de 126 mEq/l y del 1,2% cuando lo
fue de 116 mEq/l (3).
En la mayora de los pacientes, la
hiponatremia est ocasionada por la
dificultad en la eliminacin renal de
agua libre combinada, a veces, con
un aumento de la entrada de agua
por va oral o parenteral.
Puede clasificarse segn diversos criterios en relacin con la volemia del
paciente, la situacin de la hormona
10
EDAD Y GNERO
CLNICA
Se acepta que una hiponatremia severa puede ser sintomtica y potencialmente mortal; sin embargo, comparativamente hay poca conciencia
de la creciente evidencia que apunta
a que incluso un grado leve de hiponatremia crnica puede tener graves
consecuencias clnicas. La aparicin
de la sintomatologa depende en
gran medida de la rapidez de instauracin del proceso. En las hiponatremias crnicas, con respecto a las
instauradas de forma aguda, la capacidad de adaptacin del cerebro es
mayor y con ello sus consecuencias
11
HIPONATREMIA Y
POBLACIN ANCIANA
La explicacin de esta mayor prevalencia en la poblacin geritrica se
relaciona con el aumento en la prevalencia de su comorbilidad, las altas
tasas en la prescripcin de frmacos
que pueden causar hiponatremia
como efecto secundario y el envejecimiento en los mecanismos relacionados con la homeostasis a dichos
cambios electrolticos.
Aunque la hiponatremia tiene muchas posibilidades etiolgicas, se
cree que la causa ms comn es el
SIADH, dada su alta prevalencia
12
E
nfermedad neurolgica: en pacientes que han sufrido un traumatismo cerebral se puede observar un estado hipoosmolar
hasta en el 13% de los casos,
siendo el SIADH el responsable
del 90% de ellos. Tambin es
frecuente la hiponatremia en la
hemorragia intracraneal, el hematoma subdural y los tumores intracraneales. Se ha observado en un
56% de los casos de hemorragia
subaracnoidea un estado hiponatrmico a lo largo del ingreso y el
SIADH es en el 76% de los casos
ms graves (sodio < 130 mEq/l) el
agente etiolgico (2).
H ipoxemia: la hipoxemia es el
factor ms importante que contribuye al dao cerebral en la hiponatremia, ya que produce un trastorno del transporte inico y, por
tanto, dificulta la adaptacin del
cerebro a la hiponatremia. La hipoxia produce un mayor estmulo
de la ADH, disminuye la actividad
de la bomba Na+-K+ ATPasa y,
por tanto, la capacidad de excretar
el sodio intracelular y de mantener
el volumen cerebral, lo que enlentece o impide los mecanismos de
adaptacin cerebral (36). Los pacientes con hiponatremia sintomtica que adems tengan hipoxemia
(PO2 arterial < 70 mmHg) tienen
una elevada morbilidad del sistema nervioso central, con pocas
posibilidades de quedar libres de
secuelas neurolgicas.
13
C
ncer: enfermedades tumorales,
como el carcinoma microctico de
pulmn, se han relacionado con el
SIADH en un 5,5% de los casos.
Otros procesos neoplsicos, como
tumores pancreticos, genitourinarios, sarcomas, mesoteliomas y
linfomas, entre otros, tambin se
han visto relacionados, por lo que
resulta obligada su bsqueda ante
el diagnstico de SIADH (2).
Frecuente prescripcin
de frmacos que causan
hiponatremia (ver captulo
de situaciones especiales)
P
olidipsia: en los casos de polidipsia psquica el riesgo de hiponatremia es mayor; esta se produce
cuando la ingesta de agua supera
a la capacidad excretora renal de
agua libre. Normalmente la ingesta
de agua es inferior a la requerida
para superar la capacidad excretora de agua libre, por lo que suele
coexistir una alteracin en la capacidad dilucional del rin o unos
niveles elevados de ADH por el
tratamiento con antipsicticos.
El tratamiento de estos pacientes
suele ser suficiente con restriccin
hdrica, teniendo en cuenta que si
se utiliza suero salino, la correccin puede ser excesivamente rpida.
Cambios relacionados
en los mecanismos
homeostticos que
contribuyen a la
hiponatremia en relacin a
la edad
Disminucin del filtrado glomerular.
D isminucin de la osmolaridad
urinaria.
Disminucin de los niveles de aldosterona.
Aumento de los niveles de reninavasopresina.
Aumento de los niveles del pptido natriurtico.
14
SIADH
Tiazidas.
Furosemida.
Amiloride.
Carbamazepina.
Carbamazepina.
Oxcarbamazepina.
Oxcarbamazepina.
Fluoxetina.
Mianserina.
Paroxetina.
Ciclofosfamida.
Fluvoxamina.
Clorpropamida.
Amitriptilina.
Glibenclamida.
Protriptilina.
Desmopresina.
Ciclobenzaprina.
Vasopresina.
Imipramina
Fructosa.
Manitol.
Neurolpticos.
Xilitol.
Bromocriptina.
Sorbitol.
Lorcainida.
Lisinopril.
Propafenona.
Fenoxibenzamina.
Clorpropamida.
Alfa-interfern.
Omeprazol.
Levamisol.
Oxitocina.
Polimixina B.
Propafenona.
Lamotrigina.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa.
15
16
PRONSTICO
La hiponatremia se desarrolla con
frecuencia durante el curso de una
hospitalizacin, ya sea como una
complicacin de una enfermedad
aguda subyacente o como consecuencia de una intervencin teraputica. Ha sido asociada con un
aumento de la morbilidad y la mortalidad, pero sigue estando poco aclarado si la mortalidad se asocia con la
propia hiponatremia en s o con las
enfermedades subyacentes (26).
La mortalidad depende de la gravedad de la hiponatremia y puede
acercarse al 50% cuando es grave en
ingresos hospitalarios, comparndola con pacientes con normonatremia (27). Sin embargo, a menudo
hay una falta de coincidencia entre
la severidad de los sntomas y el
grado de hiponatremia. Aunque parece estar fuertemente asociada con
la mortalidad en las enfermedades
cardiacas, cncer y en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas
ortopdicas (10).
As, en un estudio prospectivo en
98.411 pacientes seguidos durante
un mximo de 5 aos despus del
alta hospitalaria, encontraron que incluso en la hiponatremia leve (suero
[Na+] < 135 mmol/l) era un factor
predictor de mortalidad no ligado a
otros factores (28). La resolucin de
la hiponatremia durante la hospitalizacin disminua el mayor riesgo
de mortalidad. En modelos multivariables ajustados en este estudio, los
pacientes con hiponatremia tenan
un mayor riesgo de muerte en el
hospital en el primer ao.
Otros grupos han demostrado de
forma independiente que la hiponatremia tena un efecto mayor en
la gravedad y con ello en resultados
clnicos claves, tales como la dura-
17
BIBLIOGRAFA
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18
19
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y
DIAGNSTICO DE LA HIPONATREMIA
Dr. Alfonso Gonzlez Ramrez
PUNTOS CLAVE
La deteccin de la hiponatremia
atendiendo a valores analticos
normalizados es relativamente sencilla. Detrs de esta sencillez en el
diagnstico inicial, es importante
conceder el valor que merece esta
condicin tan frecuente y sobre la
que a menudo no se acta.
La clasificacin de la hiponatremia
puede atender a parmetros de
gravedad, al tiempo de instauracin o a la situacin osmolar y
tonicidad, entre otras. Estas clasificaciones tienen su importancia
tanto para pronosticar la aparicin
de ciertos sntomas y complicaciones como para ayudarnos en el
proceso diagnstico, siendo igualmente necesarias para determinar
la urgencia de nuestras acciones
teraputicas.
P
ara entender la etiopatogenia de
la hiponatremia es prioritaria la
valoracin del agua intravascular.
Por otro lado, el agua intersticial
es fundamental para conocer el
porqu de las situaciones de bajo
volumen circulante efectivo.
22
DEFINICIN
La definicin acadmica de hiponatremia es relativamente simple,
pues, atendiendo a la concentracin
plasmtica del sodio, se define como
toda aquella situacin con cifras inferiores a los 135 mmol/l.
A la relativa sencillez que encierra
esta definicin se asocian mltiples
clasificaciones y un diagnstico
diferencial bastante amplio que
traduce la verdadera complejidad
del trastorno hidroelectroltico
ms frecuente en humanos (1). El
clnico que valore ancianos en su
prctica habitual debe conocer y
comprender estos aspectos para no
banalizar un problema que, tanto
por dimensiones como por repercusiones, no puede ser tomado a la
ligera.
CLASIFICACIN DE LA
HIPONATREMIA
De las diversas clasificaciones que
podemos encontrar al respecto de
la hiponatremia, nos centraremos
Leve
130-134 mEq/l
Moderada
125-129 mEq/l
Grave
115-124 mEq/l
Extrema
Atendiendo al tiempo de
instauracin
Al contrario de otras patologas
que se clasifican segn su duracin,
vemos que en la hiponatremia se
define como situacin aguda aquella
que es detectada con menos de 48
horas de evolucin y como crnica a
la que se desarrolla ms all de las 48
horas (tabla 2).
Esta clasificacin tan ajustada en el
tiempo obedece a los mecanismos
de compensacin que se ponen en
marcha a nivel del sistema nervioso
central para evitar los efectos nocivos
del edema cerebral (3). En la hiponatremia, el descenso de la osmolaridad plasmtica provoca un desplazamiento del agua al interior de las
clulas, siendo este desplazamiento
especialmente crtico en un rgano
tan vital como el cerebro, que se encuentra protegido, aunque tambin
encerrado, en una estructura rgida
como es el crneo. En las primeras
3 horas podemos ver un aumento
de reabsorcin y descenso en la produccin del lquido cefalorraqudeo,
as como un intento por parte de los
astrocitos de expulsar del interior celular los electrolitos que favorecen la
ganancia osmtica de lquido libre.
23
Tiempo de evolucin
Aguda
Menos de 48 horas
Crnica
Ms de 48 horas
24
FIGURA 1. C
lasificacin de la hiponatremia en funcin
de la situacin de osmolaridad
HIPONATREMIA
Na < 135 mEq/l
280-290 mOsm/kg
HIPONATREMIA
HIPOTNICA
(ver figuras 2 y 4)
PSEUDOHIPONATREMIA
(mayor proporcin de solutos
distintos del sodio)
Hiperlipidemia
Mieloma mltiple
Otros cationes distintos
del sodio (intoxicacin
por litio, hiperpotasemia,
hipermagnesemia,
hipercalcemia)
HIPONATREMIA
HIPERTNICA
(sustancias
osmticamente
activas)
Hiperglucemia
Manitol
Glicerol
FIGURA 2. A
lgoritmo diagnstico de las hiponatremias
hipoosmolares
HIPONATREMIA
HIPOOSMOLAR
VEC
Dficit de agua
Dficit de Na
HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA
Na en orina
> 20 mmol/l
PRDIDAS RENALES
Diurticos (tiazidas)
Nefropata y sndrome
cerebral pierde-sal
Enfermedad de Addison
(ISP)
Hipoaldosteronismo
(acidosis tubular renal
tipo IV)
Cetonuria
Bicarbonaturia
Na en orina
< 20 mmol/l
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Vmitos
Diarrea
Cutneas
Pancreatitis
VEC NORMAL
Exceso de agua
Na normal
HIPONATREMIA
NORMOVOLMICA
Na en orina
> 20 mmol/l
SIADH (descartar
frmacos, EPOC,
neoplasias)
Dficit de
glucocorticoides (ISS)
Ciruga
Polidipsia primaria
(Osmolaridad < 100
mOsm/kg)
Hipotiroidismos graves
VEC
Exceso de agua
Na normal/leve
HIPONATREMIA
HIPERVOLMICA
Na en orina
> 20 mmol/l
Cirrosis
Insuficiencia cardiaca
Sndrome nefrtico
Na en orina
< 20 mmol/l
Insuficiencia renal
aguda o crnica
(algunos casos)
Na en orina
< 20 mmol/l
Fluidos hipotnicos
Hipotiroidismos graves
Insuficiencia renal
terminal (pre-ICC)
25
26
27
28
FIGURA 4. C
lasificacin de la hiponatremia atendiendo a
tonicidad efectiva y osmolalidad urinaria
HIPONATREMIA
Na < 135 mEq/l
DETERMINAR LA TONICIDAD EFECTIVA
(osmolalidad srica niveles sricos de urea)
HIPOTONICIDAD
(< 280 mOsm/kg)
NORMO O HIPERTONICIDAD
( 280 mOsm/kg)
HIPONATREMIA
VERDADERA
DETERMINAR LA OSMOLALIDAD URINARIA
< 100 mOsm/kg
100 mOsm/kg
Excrecin de
agua normal
Excrecin de
agua alterada
A. PSEUDOHIPONATREMIA
(hiperlipidemia,
hiperparaproteinemia)
B. SUSTANCIAS
OSMTICAMENTE ACTIVAS
(glucosa, manitol, glicerol)
SIADH
5 mmol/l
SNDROME PIERDE-SAL
SIADH
Adaptada de referencia 12.
> 40 mmol/l
HIPOVOLEMIA
20-40 mmol/l
< 5 mmol/l
Test de
sobrecarga
hdrica (oral o
intravenosa)
SNDROME DEL
RESET OSMOSTAT
Hipouricemia y
FEURATO sin cambios
Urato srico normal y
FEURATO reducida
Suplementacin
con sal y
restriccin hdrica
para normalizar
niveles sricos de
sodio
Diagnstico diferencial
de la verdadera
hiponatremia hipotnica
Tras descartar las situaciones de hiperosmolaridad y pseudohiponatremia,
tanto si nos basamos en la orientacin inicial proporcionada por el volumen efectivo circulante como por
la osmolaridad, es preciso estimar el
volumen extracelular y los iones en
29
orina como siguiente paso en la aproximacin diagnstica de la hiponatremia (tablas 3 y 4 y figuras 2 y 4).
Determinar el volumen circulante
eficaz es fundamental y requiere la
realizacin de una historia clnica rigurosa, en la que indagaremos sobre
aspectos que sugieran prdida de
fluidos (vmitos, diarreas, aumento
de diuresis por frmacos), posibles
causas de secrecin inadecuada de
HIPERVOLEMIA
Causas
Insuficiencia
cardiaca
Cirrosis
EXAMEN FSICO
DATOS DE LABORATORIO
Presin
Ascitis,
POsm
UNa
Presin
venosa
edemas (mOsm/kg) (mmol/l)
ocular
central
UOsm
(mOsm/kg)
Urea
Creatinina
cido
rico
Puede
estar
Variable
< 20
Variable
No
Variable
< 20
Variable
No
Variable
> 20
Normalmente
> 250
Normalmente
Hipoalbuminemia
HIPOVOLEMIA
No prdidas urinarias
de sodio:
Quemados,
hemorragias,
gastroenteritis,
vmitos,
pancreatitis, pobre
ingesta de sodio
Prdias urinarias de
sodio:
Diurticos,
hipoaldosteronismo,
Addison, sndromes
pierde-sal,
bicarbonato
Adaptada de referencia 13. POsm: osmolaridad plasmtica medida; UNa: sodio en orina; UOsm: osmolaridad urinaria medida.
30
EXAMEN FSICO
Causas
Presin
ocular
Presin
venosa
central
Puede
tener
edemas
Variable
No
No
No
No
No
Polidipsia primaria
(peor en situaciones de
estrs, baja ingesta de
solutos)
Intoxicacin aguda de
agua (puede estimular
vasopresina va
nusea)
Baja ingesta de sodio/
solutos, con adecuada
ingesta de lquidos
En relacin a la ADH:
SIADH, NSIAD, dficit
posquirrgico de ADH,
nuseas, vmitos, dolor
Otros: tiazidas,
hipotiroidismo severo
DATOS DE LABORATORIO
Ascitis,
POsm
edemas (mOsm/kg)
UNa
(mmol/l)
UOsm
(mOsm/kg)
Urea
Creatinina
cido
rico
> 20
< 100
Variable
Variable
< 20
Variable
Variable
Variable
> 100
> 400
< 20
< 10
> 40 si
adecuada
ingesta de
sodio
Generalmente
> 40
Adaptada de referencia 13. POsm: osmolaridad plasmtica medida; UNa: sodio en orina; UOsm: osmolaridad urinaria medida.
ADH: hormona antidiurtica; SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de ADH; NSIAD: sndrome nefrognico de
inapropiada antidiuresis.
(principalmente por la prdida de hidratacin de la piel, de la grasa subcutnea y de las fibras colgenas, junto a
un notable incremento de la elastina)
(14). De igual forma, la presencia de
hipotensin ortosttica puede estar
condicionada por mltiples patologas
subyacentes en el anciano distintas de
la deplecin de volumen (15). As,
prestaremos un mayor valor a signos
como la sequedad de la mucosa sublingual, la presin venosa (dismi-
31
32
ocasiones olvidada que puede precipitar una situacin de hiponatremia por varios mecanismos. Con
una sintomatologa insidiosa y poco
especfica a la que se asocia una
baja incidencia, a menudo tiene un
desenlace fatal y es diagnosticada
post mortem (16). A consecuencia
del dficit de mineralocorticoides
y los bajos niveles de aldosterona,
se favorece la hiperpotasemia y la
acidosis metablica, con prdidas
de sodio a travs de la orina y deplecin de volumen. La falta de
glucocorticoides provoca a su vez
un aumento de la produccin de
ADH (una de las funciones del
cortisol, aqu ausente, es inhibir la
secrecin de ADH). Por otro lado,
tambin la ausencia de glucocorticoides afecta a la perfusin renal,
con disminucin del gasto cardiaco
como principal consecuencia hemodinmica, lo que producira una
liberacin va estimulacin de barorreceptores carotdeos de ADH
(no mediada por osmosis) (17).
En las situaciones de insuficiencia
suprarrenal secundaria (ISS), con
dficit de corticotropina (ACTH)
hipofisaria u hormona liberadora
de corticotropina (CRH) hipotalmica, existir un defecto de glucocorticoides con habitual integridad
de la produccin de mineralocorticoides, por lo que tendremos un
perfil distinto en caso de hiponatremia, en el que destacara como
hallazgo clnico diferencial un estado euvolmico (tabla 6).
33
Suspensin de tratamiento
prolongado con corticoides.
Tuberculosis.
Tumores hipofisarios,
craneofaringioma, metstasis en
sistema nervioso central (SNC).
Necrosis posparto, apopleja
hipofisaria.
Infiltrativas (igual que en la primaria).
Infecciosas.
Silla turca vaca.
Volemia
Hipovolemia
Euvolemia
Potasio en
plasma
Normal o
Normal
Sodio en
orina
> 20 mmol/l
> 20 mmol/l
Osmolalidad
en plasma
Osmolalidad
en orina
Acidosis metablica
Normal
Normal o
Normal o
Gases
arteriales
cido rico
34
35
36
37
SPSC
SIADH
Normal o
Ocasionales
Ausentes
Hematocrito/albmina srica
Normal o
Normal o
Equilibrado
< 5 cc
> 5 cc
Normal
(> 20%)
Normal
Correccin
Deterioro o igual
Normal o
Hiponatremia hipervolmica
Existen ciertas patologas en las que
el volumen extracelular se encuentra
aumentado y hay hiponatremia asociada, siendo las principales la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y la
insuficiencia renal. En estas tres situaciones se produce retencin de
sodio (cifras de sodio urinario inferiores a 20 mmol/l), pero ms an
reabsorcin de agua, lo que implica
que en el balance global se produzca
la hiponatremia (32). A pesar de
este aumento del volumen extracelular, el volumen circulante eficaz
a nivel arterial se encuentra disminuido, lo que justifica que se activen
los mecanismos renales de reabsorcin de agua y sodio, pero tambin
la sensacin de sed y liberacin de
BIBLIOGRAFA
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39
MANIFESTACIONES CLNICAS
EN EL ANCIANO
Dr. Jos Gutirrez Rodrguez
PUNTOS CLAVE
La hiponatremia es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente en
el paciente anciano.
Puede cursar con un espectro clnico que va desde la ausencia de
sntomas hasta la muerte del paciente.
La intensidad y la rapidez de instauracin determinarn la gravedad clnica.
En la prctica clnica diaria, una
hiponatremia crnica de intensidad
leve suele pasar desapercibida.
En el paciente anciano la patognesis es multifactorial, por lo que
la sintomatologa se confunde con
la de las enfermedades que la originan.
En estos pacientes puede presentarse de forma atpica como un
sndrome geritrico (alteracin de
la marcha, cadas, delrium).
La suma de todas estas caractersticas condicionan su infradiagnstico y un retraso en la implementacin de medidas teraputicas.
El infradiagnstico y el retraso en
el tratamiento nos conducen a un
aumento del riesgo de deterioro
funcional y de las situaciones de
dependencia.
INTRODUCCIN
Los pacientes mayores son ms vulnerables a presentar hiponatremia,
ya que el envejecimiento se acompaa de una serie de cambios fisiolgicos que modifican los mecanismos
homeostticos y alteran la capacidad
de respuesta ante situaciones estresantes.
El incremento de la respuesta a la
vasopresina, el progresivo descenso
en la tasa de filtrado glomerular, la
disminucin del agua corporal total
y la mayor prescripcin de frmacos,
que como efecto secundario pueden
causar un descenso del sodio en
plasma, incrementan notablemente
el riesgo de las personas mayores de
presentar este problema hidroelectroltico (1, 2).
42
CLASIFICACIN CLNICA
La hiponatremia cursa con un amplio espectro clnico que va desde
una sintomatologa muy sutil hasta
una gravedad extrema, pudiendo
llegar a condicionar la muerte del
paciente (3, 4).
La gravedad clnica depender de
dos factores: la intensidad y la rapidez de instauracin. De esta
forma, un pequeo descenso del
nivel de sodio en sangre puede pasar
totalmente desapercibido (5). Sin
embargo, un descenso mayor o una
reduccin rpida suele asociarse a situaciones clnicas de gravedad y a un
incremento de la mortalidad.
En base a estos conceptos, se ha
definido la hiponatremia grave
como aquella que cursa con un
nivel de sodio en sangre inferior a
125 mmol/l e hiponatremia aguda
como aquella que se instaura en
menos de 48 horas (tabla 1).
La gravedad de la hiponatremia depender de su efecto directo sobre
el sistema nervioso central. As, un
descenso intenso y agudo del nivel
de sodio en sangre se acompaar
de edema cerebral y de aumento de
la presin intracraneal, que a su vez
Leve-moderada
Grave
Menos de 48 horas
Aguda
Ms de 48 horas
Crnica
MANIFESTACIN CLNICA
GENERAL
Como ya hemos visto, la hiponatremia es un trastorno del equilibrio del agua de nuestro organismo
que conduce a un exceso relativo
de agua corporal en comparacin
con el sodio total. Dependiendo de
la velocidad de instauracin y del
grado de descenso del sodio, los sntomas pueden variar en un amplio
espectro, cursando de forma inespecfica o con una sintomatologa leve,
moderada o grave (tabla 2).
Es preciso destacar que este trastorno electroltico es la alteracin
metablica que con mayor frecuencia se asocia a crisis convulsivas, que las crisis pueden ser tanto
MANIFESTACIONES
CLNICAS EN EL ANCIANO
Las caractersticas especiales que
adquiere la enfermedad en el anciano, entre las que destacan la
Nuseas.
Confusin.
Dolor de cabeza.
Grave
43
Vmitos.
Distrs cardiorrespiratorio.
Somnolencia.
Convulsiones.
Coma (Glasgow 8 ).
44
pluripatologa, la polifarmacia y la
presentacin atpica, son situaciones particulares, de sobra conocidas por los geriatras, que tambin
pueden afectar al paciente anciano
con hiponatremia, condicionando
un infradiagnstico y un retraso en
la implementacin de medidas teraputicas.
Los adultos jvenes suelen sufrir
pocas enfermedades crnicas. Por
ello, cuando les tratamos solemos
hacerlo bajo una perspectiva unicausal y buscamos una causa para
un conjunto de sntomas y signos.
Por el contrario, cuando nos enfrentamos a un anciano enfermo
debemos acercarnos con una visin
multicausal y sospechar que la coexistencia de mltiples patologas
crnicas puede condicionar que un
sntoma est causado por varias de
ellas. De esta forma, aunque se ha
descrito al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH) de origen idioptico como
la principal causa de hiponatremia
en los ancianos, en la mayora de las
ocasiones la patognesis es multifactorial (6, 7).
Si una hiponatremia puede ser causada por varias enfermedades concomitantes, los sntomas asociados
tambin pueden ser inducidos por
ellas, dificultando la posibilidad de
establecer una relacin causal entre
la hiponatremia y los sntomas que
presenta el paciente. Es decir, ser
muy difcil establecer si los sntomas
estn siendo causados por la hipona-
tremia o si son las causas de hiponatremia las responsables de la aparicin de esos sntomas.
Por otro lado, si al problema de la
pluripatologa aadimos el de la
polifarmacia, estaremos contribuyendo a incrementar notablemente
la confusin diagnstica. As, ser
bastante frecuente que un paciente
que presente hiponatremia est
siendo tratado con diurticos del
asa, inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS)
o neurolpticos. En este caso, la
presencia de hipotensin, mareos,
molestias gastrointestinales, ataxia
de la marcha, podran ponerse
en relacin con los efectos secundarios de estos medicamentos, pero
tambin con los signos clnicos de la
hiponatremia.
En el adulto joven, la enfermedad
suele manifestarse de forma tpica,
entendiendo como tal la asociacin
de cada patologa con una serie de
manifestaciones clnicas bien definidas y una semiologa perfectamente diferenciada. Sin embargo,
en el paciente geritrico se manifiestan de forma diferente, menos
comn, contribuyendo a lo que
se ha denominado la presentacin
atpica de la enfermedad. De
esta forma, si entre los pacientes
mayores hospitalizados por enfermedad aguda seleccionamos aquellos que sufren una hiponatremia,
ms de la mitad de ellos presentarn
manifestaciones atpicas que cursarn como un sndrome geritrico:
FIGURA 1.
Tomado de referencia 7.
45
46
BIBLIOGRAFA
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47
Hiponatremia en situaciones
especiales
Dra. Carmen Pablos hernndez
PUNTOS CLAVE
Existen una serie de situaciones
clnicas habituales en el anciano
que estn vinculadas a la hiponatremia y en cuya relacin el clnico
no suele reparar a menudo.
El sndrome geritrico de las cadas,
con su importante morbi-mortalidad, est fuertemente asociado a
la hiponatremia, incluso en estadios leves, por afectacin principal
del sustrato neural que acta en el
control del equilibrio (esttico y dinmico). Es importante detectar y
tratar estos trastornos antes de que
la cada genere repercusiones fsicas
o psicolgicas que impacten en la
funcionalidad del anciano.
La yatrogenia es comn entre los
ancianos, tanto por el mayor nmero de patologas crnicas que
asocian como por fenmenos
como variaciones farmacocinticas
o farmacodinmicas, mal cumplimiento teraputico y una falta de
control estrecho del tratamiento
que reciben.
Los frmacos pueden producir por
diversos mecanismos una situacin
de hiponatremia, destacando aquellos que actan como estimuladores
INTRODUCCIN
La clnica de la hiponatremia y sus
repercusiones en general ya han sido
suficientemente descritas en la lite-
50
HIPONATREMIA Y CADAS
Y es an ms alarmante cuando,
atendiendo a las estimaciones poblacionales, se calcula que un tercio de
los mayores de 65 aos que residen
en la comunidad sufre, al menos,
una cada al ao (6), cifra que aumenta a uno de cada dos sujetos si
nos fijamos en los mayores de 80
aos (7).
SISTEMAS DESCENDENTES
Corteza motora
Planificacin, iniciacin y direccin
de los movimientos voluntarios
GANGLIOS
BASALES
CEREBELO
Aferencias sensitivas
51
MSCULOS ESQUELTICOS
52
HIPONATREMIA Y SALUD
SEA
La asociacin entre hiponatremia
y salud sea se detect de manera
incidental hace aos en estudios en
los que se analizaban subpoblaciones
hiponatrmicas desde la ptica de la
comorbilidad general (23).
Ms adelante, los primeros estudios
que analizaban especficamente el
riesgo de fractura asociado a hiponatremia lo hicieron desde la perspectiva clnica de las cadas; estos
estudios pioneros hallaron que la
hiponatremia, en su mayora inducida por frmacos o secundaria a un
sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica (SIADH),
tena un riesgo de fracturas atribuible del 9,20% (95%CI: 5,5412,86). Este aumento del riesgo era
justificado por el mayor riesgo de
cada e inatencin generados por la
hiponatremia (por lo general leve y
considerada asintomtica, en torno
a 131 mEq/l de media) (24).
Existe, sin embargo, cierta controversia respecto a cules son los mecanismos por los cuales la hiponatremia se asocia a las fracturas, pues
atribuir exclusivamente la relacin
entre sodio y fracturas al vnculo
comn de las cadas podra estar infraestimando el efecto de la hiponatremia sobre el hueso.
Paralelamente a los estudios de enfoque clnico, algunos autores han
desarrollado lneas de investigacin
que sugieren que la mayor aparicin de fracturas puede estar asociada al efecto directo de la hiponatremia crnica sobre el tejido seo.
Investigadores de la Universidad de
Georgetown han demostrado en modelos murinos de SIADH una mayor
resorcin y aumento general del
catabolismo seo frente a ratas normonatrmicas (el estudio histomorfomtrico seo de estos animales revel un aumento de las poblaciones
de osteoclastos de entre 5 y 10 veces
en fmur, tibia y vrtebra) (25). Esta
explicacin es biolgicamente plausible como respuesta a situaciones de
hiponatremia crnica: no debemos
olvidar que cerca del 30% del sodio
corporal total se almacena en la matriz sea extracelular junto a fsforo
y calcio, siendo liberado durante el
fenmeno de resorcin (26).
Estos mismos autores han demostrado con posterioridad una mayor
actividad y proliferacin osteoclstica en cultivos celulares in vitro,
que parece estar proporcionalmente
asociada a las concentraciones de
53
HIPONATREMIA Y
FRMACOS
La polifarmacia es un sndrome
geritrico especialmente relevante
en poblacin anciana. El elevado
consumo de frmacos derivado de
la aparicin de enfermedades que
precisan ser tratadas, unido a cambios farmacocinticos y farmacodinmicos con la edad, propician la
aparicin de yatrogenia y un gran
nmero de reacciones adversas a
mltiples medicamentos (28).
Cuando hablamos de frmacos y
sodio es importante resaltar que
existen otros mecanismos adicionales
distintos del desarrollo de un SIADH
que la pueden desencadenar (tabla 1).
54
55
HIPONATREMIA Y ESTADO
NUTRICIONAL
La desnutricin es una causa muy
comn de dependencia fsica en el
anciano, generando tanto un mayor
gasto sanitario como mayor comorbilidad en estancias hospitalarias
que, como consecuencia de la malnutricin, tambin se prolongan.
Constituye pues un importante problema sanitario, incluso en los pases
desarrollados (36).
56
HIPONATREMIA Y FUNCIN
MENTAL
Tradicionalmente se ha asumido que
la aparicin de sintomatologa neurolgica en relacin al sodio es ms
severa y determinante en aquellos
descensos de natremia ms rpidos y
acusados; adems, el anciano estara
mejor protegido de determinadas
complicaciones como la herniacin
FIGURA 2. C
orreccin de cifras de natremia de
acuerdo a la situacin nutricional (37). La
concentracin de lpidos es medida en mg/dl y
la de protenas en g/dl
Sodio srico =
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57
58
Tratamiento de la hiponatremia
Dra. Isabelle Runkle de la vega
Dr. Domingo Ruiz hidalgo
PUNTOS CLAVE
El objetivo final del tratamiento
del paciente con hiponatremia es
la eunatremia.
La hiponatremia grave debe ser
tratada con sueros salinos hipertnicos al 3%, con monitorizacin
estrecha.
Cuando se inicia el tratamiento
de un paciente con hiponatremia
crnica es importante saber cul es
el objetivo de elevacin de la natremia en las primeras 24 horas de
tratamiento.
La restriccin hdrica en el tratamiento del sndrome de secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH) se refiere a la limitacin de todos los lquidos que recibe el paciente, tanto intravenosa
(iv) como oral, tanto con la dilucin de medicamentos iv como en
los lquidos intrnsecos de la dieta.
Es esencial valorar el estado y
riesgo nutricional del anciano a la
hora de elegir la terapia idnea del
SIADH.
El paciente con hiperaldosteronismo deber recibir un tratamiento con abundantes lquidos y
A QUIN TRATAR
Dado que cualquier paciente hiponatrmico es susceptible de mejorar
su funcin cognitiva y motora tras
corregir la hiponatremia, y dado
que la terapia puede ser tan sencilla
como suspender el frmaco sospechoso, creemos que todo paciente
con hiponatremia deber ser tratado,
salvo aquellos pacientes terminales
que ya no estn recibiendo terapia
para mejorar su calidad de vida.
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
El objetivo final del tratamiento debera ser la eunatremia, ya que lograr
cifras de sodio srico (NaS) estrictamente normales conlleva mejoras
cognitivas y motoras importantes y
progresivas (1). La eunatremia se define como un NaS, o en sangre total,
60
Tratamiento de la hiponatremia
Objetivos de correccin en
la hiponatremia crnica
leve/moderada
En pacientes con hiponatremia leve/
moderada podemos aceptar elevaciones de la natremia menores que
61
Objetivo 24 h
Lmite 24 h
Objetivo 48 h
Lmite 48 h
Bajo
4-8
10-12
+ 4-8
18
Alto
4-6
+ 4-6
8+8
El objetivo a 24 horas debera alcanzarse durante las 6 primeras horas de terapia si la hiponatremia es severa.
Adaptado de Verbalis y col. AM J Med Oct. 2013.
62
Tratamiento de la hiponatremia
63
64
Tratamiento de la hiponatremia
Severos
Sntomas
Moderados
Suaves
Estupor
Nusea
Dolor de cabeza
Coma
Vmitos
Dficit de atencin
Convulsiones
Desorientacin
Deterioro de la memoria
Distrs respiratorio
Somnolencia
Deterioro de la marcha
Confusin
Deterioro cognitivo
severa deberemos administrar el hipertnico con dosis mayores de furosemida: hasta 500 mg a 1 g preinfusin o en el hipertnico (14, 15),
aunque dosis menores, como furosemida 100 mg iv preinfusin, infusin de 100 mg en el hipertnico y
100 mg iv en bolo posteriormente,
han sido empleadas con xito. El
uso de dosis tan elevadas de furosemida hace que tengamos que aadir
ClK al suero hipertnico: 15 ml de
ClK 2M en cada 500 ml de hipertnico.
Antes de iniciar el hipertnico, se
extrae sangre para la determinacin
de Na y glucemia en sangre total por
gasometra venosa (arterial tambin
en caso de intoxicacin aguda de
agua), as como la determinacin en
suero de PT, glucemia, urea, creati-
65
66
Tratamiento de la hiponatremia
USO DE FRMULAS DE
CLCULO DE DFICIT DE NA
PARA LA CORRECCIN DE
LA HIPONATREMIA
Varios estudios han demostrado
que no es conveniente la utilizacin
de frmulas de clculo del dficit
de Na para el tratamiento de la hiponatremia en el adulto, dado que
inducen errores teraputicos importantes (18, 19). Esto tiene sentido,
ya que, salvo en casos de polidipsia
67
RETIRADA DE FRMACOS
QUE PUEDAN INDUCIR
HIPONATREMIA: CULES,
EN QU ORDEN Y EN
QU CASOS INICIAR
TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
En el paciente anciano, una de las
primeras causas de hiponatremia es
la farmacolgica, y la lista de frmacos que puedan inducir la hiponatremia es casi interminable. Por
tanto, ante un paciente anciano
polimedicado con hiponatremia,
no es lgico proceder a retirar simultneamente todos los frmacos
sospechosos. El primer paso, como
siempre en el campo de la hiponatremia, ser valorar la volemia del
paciente mediante la exploracin
fsica, haciendo hincapi en la tensin ocular manual y la presin venosa central (1), y luego suspender
el diurtico. Tanto el uso de furosemida, tiazidas, as como de frmacos
causantes de hipoaldosteronismo,
68
Tratamiento de la hiponatremia
69
TRATAMIENTO DE
LA HIPONATREMIA
HIPERVOLMICA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
La hiponatremia inhibe directamente
los canales L de calcio del miocito
(22), comprometiendo la contractilidad del miocardio, y debe ser corregida de inmediato. Es ms frecuente
su desarrollo en pacientes que han
estado con dieta sin sal a pesar de terapia con diurticos de asa. Decimos
a pesar de porque los diurticos
de asa solo actan como acuarticos
cuando la osmolalidad inicial de la
mdula renal es claramente superior
a 350 mOsm/kg, lo que es prcticamente imposible en un paciente con
dieta hiposdica. Esta resistencia a la
accin teraputica del diurtico de
asa en pacientes con dieta hiposdica
probablemente sea el motivo por el
que la curva J de mortalidad con
la ingesta de sal sea tan evidente en
pacientes con ICC: se mueren ms
70
Tratamiento de la hiponatremia
TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA EN LA
CIRROSIS HEPTICA CON
DESCOMPENSACIN
HIDRPICA
La hiponatremia, en el paciente cirrtico, no solamente induce su clnica
clsica, sino que es un factor de riesgo
para el desarrollo de encefalopata
heptica. Adems, es frecuente que
los cirrticos estn recibiendo tratamiento con dosis elevadas de espironolactona. Tradicionalmente ha sido
tratada con restriccin hdrica, con
el desarrollo de sed intensa en el paciente y con poca eficacia teraputica.
La hiponatremia grave del cirrtico
deber ser tratada con salino hipertnico, como se seala ms arriba. La
hiponatremia marcada del paciente
con ascitis sin encefalopata heptica puede responder a la infusin
de 500 ml de salino isotnico en 24
horas con 20 ml de ClNa al 20% en
cada 500 ml, asociado a albumina iv
y furosemida 20 mg iv cada 12 horas,
sin incrementar la ascitis (A. Tejedor,
comunicacin verbal). Y se deber
valorar una reduccin en la dosis de
espironolactona oral. En el paciente
con encefalopata heptica, adems
de interrumpir el tratamiento diurtico, podr ser necesario asociar salinos isotnicos y albmina iv.
En todo caso, en aquellos pacientes
que presenten frecuentemente hiponatremia/encefalopata es incomprensible que se siga usando un bloqueante
TRATAMIENTO DE
LA HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA. CASOS
ESPECIALES
El tratamiento estndar de la hiponatremia hipovolmica es administrar lquido y sal: salinos isotnicos
iv o abundantes caldos con sal.
En el hipoaldosteronismo, este tratamiento puede ser insuficiente. En
pacientes con hipoaldosteronismo
por dficit de mineralocorticoides,
en ocasiones ser necesario asociar
fludrocortisona (0,05 a 01 mg/da)
al tratamiento, sobre todo si se debe
a un frmaco, como la heparina, que
no se puede suspender inicialmente
(1, 27). Personas con hipoaldosteronismo por resistencia a la accin
mineralocorticoide pueden precisar,
adems de la retirada del frmaco
(amiloride, trimetroprim, pentamidina, AINE, espironolactona, eplerenona), sueros salinos algo hipertnicos (500 ml de isotnico cada 8-12
horas con 20 ml de ClNa al 20% en
cada 500 ml).
71
TRATAMIENTO DE
LA HIPONATREMIA
EUVOLMICA MODERADA O
LEVE
Tratamiento de la polidipsia
primaria
Podemos ver polidipsia primaria en
pacientes en tratamiento con frmacos que inducen sequedad de
72
Tratamiento de la hiponatremia
El dolor puede inducir hiponatremia euvolmica con una osmolalidad plasmtica (Osmp) inferior
a 275 mOsm/kg y Osmu superior
a 100 mOsm/kg, pudiendo verse
descensos de la natremia de hasta
8-10 mmol/l, aunque habitualmente
los descensos son menores. En estos
pacientes, el primer paso ser mejorar el tratamiento de su dolor. La
nusea tambin puede inducir una
situacin similar, pero a la vez es
parte de la clnica de la hiponatremia
moderada. En todo caso, ante un paciente con hiponatremia y nusea,
siempre deberemos tratar de entrada
la nusea farmacolgicamente.
CORTICOTROPINA (ACTH)
73
74
Tratamiento de la hiponatremia
75
76
Tratamiento de la hiponatremia
77
78
Tratamiento de la hiponatremia
79
Tabla 2.
Ao anterior a la terapia con tolvaptn
Manifestaciones
clnicas durante el
ao anterior
Nadir
NaS*
mmol/l
2. mes
NaS mmol/l
3.er-4. mes
NaS mmol/l
127
Ms feliz, paso
ms regular, limpia
las cortinas, hace
tareas de la casa.
NaS 141
Me han devuelto
mi vida.
INDEPENDIENTE.
NaS 141, NaS 140
120
Ms activo. Mejora
el apetito y el paso.
NaS 140
132,
133
120
Ms alerta,
espontneo,
habla de forma
coherente.
NaS 143
An necesita
compaa cuando
sale de compras.
PARCIALMENTE
DEPENDIENTE.
NaS 139
91 M
133,
112,
131, 133
Anorexia, prdida de
peso, debilidad general,
desorientacin, depresin.
6 meses sentado sin moverse.
DEPENDIENTE.
112
Ms despierto,
come, duerme y
camina mejor, ms
optimista.
NaS 139
Hace toda la
compra y las tareas
de la casa. No
le hemos visto as
desde hace aos.
INDEPENDIENTE
Y CAPAZ DE SER
CUIDADOR DE
OTRA PERSONA.
NaS 138
87 F
133,
132,
127, 133
130
Mejora el paso,
no se cae, todava
aptico.
NaS 134
Ms entusiasta,
hace todas las
tareas de la casa, va
de compras.
NaS 138.
Activo. Ha
retomado el
cuidado de su
esposa con
enfermedad de
Alzheimer.
INDEPENDIENTE,
CUIDADOR DE
OTRA PERSONA.
NaS 138
82 F
132, 134
Conversacin no siempre
lgica. Pasiva, ha dejado de
salir y de hacer las tareas de
la casa. Pasa la mayora de su
tiempo sentada. Sensacin de
flotar. DEPENDIENTE.
116
Activa, paso
regular, ha
retomado las tareas
de la casa. Lee el
peridico.
NaS 141
Sale de compras,
va a comer con
amigas, lee novelas,
feliz, activa.
INDEPENDIENTE.
NaS 141
Relee clsicos
de la literatura,
sale a cenar,
hace senderismo,
se hace cargo
de nuevo de
las finanzas. LA
FAMILIA DEPENDE
DE ELLA. NaS 140
Edad
Sexo
NaS
mmol/l
82 F
134,
128,
127, 132
80 M
130,
133
76 F
80
Tratamiento de la hiponatremia
Si el paciente deber recibir tratamiento con furosemida por antecedentes de episodios de ICC (ms de
un paciente anciano con SIADH los
tiene), volveremos a asociar la furosemida tras ver la analtica de las 48
horas. Es importante que se separe la
toma de esos dos frmacos durante,
al menos, 3 horas, dando furosemida
antes, ya que la furosemida no actuara como acuartico, mientras los
canales de aquaporina-2 del colector
de la nefrona estn cerrados. En caso
contrario, la furosemida solamente
actuar como natriurtico.
TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA LEVE/
MODERADA CON
HIPOCALEMIA
La hipocalemia puede inducir hiponatremia, y su tratamiento corrige
cualquier tipo de hiponatremia. De
81
de hiponatremia e hipocalemia en
el paciente con alcalosis metablica
con antecedentes de toma de tiazida,
es an ms importante que en el
caso previo evitar el aporte de sodio
hasta alcanzarse cifras de calemia
que no supongan un peligro para el
paciente, y que hayan descendido
los niveles de bicarbonato y el pH
a cifras normales. La nica terapia
aceptable ser el aporte oral de ClK,
evitando el aporte de Na oral e iv.
Los glucosados con ClK seran una
alternativa si no fuera por el hecho
de que agravaran la hiponatremia
an ms.
TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA POR
TIAZIDA
Las tiazidas pueden inducir hiponatremia hipovolmica en aproximadamente dos tercios de los casos,
pero en un tercio se trata de una hiponatremia euvolmica (20).
Estos ltimos casos se caracterizan
por un incremento neto del peso
del paciente, por retencin renal de
agua y datos de hemodilucin, con
descenso de la urea y de la creatinina, junto al de la natremia. Los
casos de hiponatremia grave sern
tratados con hipertnico, pero en
caso de hiponatremia moderada
estos pacientes no siempre respondern a isotnico iv, y podr ser
necesario asociar 20 ml de ClNa
al 20% a cada 500 ml de isotnico
82
Tratamiento de la hiponatremia
TRATAMIENTO DE LA
HIPONATREMIA EN EL
PACIENTE DIABTICO MAL
CONTROLADO
El mal control de la diabetes puede
inducir deshidratacin/hipernatremia, recordando la importancia
de corregir siempre la natremia por
la glucemia para una correcta valoracin de la misma.
Pero el mal control de la diabetes,
con cifras menores de las que
vemos en el estado hiperosmolar
diabtico, complica el diagnstico
del paciente con hiponatremia, por
varios motivos. En primer lugar, si
CONCLUSIONES
El tratamiento adecuado de la hiponatremia se debe adoptar en funcin
de la gravedad de la clnica neurolgica, volemia, diagnstico, as como
de las caractersticas del paciente
y de sus necesidades teraputicas.
Y el paciente deber ser objeto de
revaluacin para asegurar que la terapia que reciba sea la que precise
en cada momento. Con esas premisas en mente, la correccin de la
hiponatremia del anciano puede conllevar mejoras espectaculares, tanto en
su funcin cognitiva como motora, y,
por tanto, deber ser considerada una
prioridad en su manejo.
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