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    Debito Automatico

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    David Mustaine
    Este documento es una autorización de débito automático para pagar primas de seguro. Contiene información sobre el asegurado y pagador, los datos bancarios de la cuenta que se debitará, los detalles del seguro como la póliza y la prima, la periodicidad y número de pagos autorizados, y la firma del pagador indicando su conformidad.

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    Título original

    DEBITO AUTOMATICO

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    AUTORIZACIN DE DBITO AUTOMTICO

    Oficina:

    DATOS DEL ASEGURADO


    Nombre completo
    CI / RUC:

    Direccin:

    Ciudad:

    Telfono:

    Email:

    DATOS DEL PAGADOR (si es diferente al asegurado)


    Nombre completo
    CI / RUC:

    Direccin:

    Ciudad:

    Telfono:

    Email:

    AUTORIZACIN DE DBITO
    (cumplimentar y firmar por el pagador)
    Yo,

    con cdula de identidad / RUC nmero


    autorizo a debitar en mi:
    Banco:

    Cuenta de Corriente nmero:

    Banco:

    Visa

    Master Card

    American Express

    Tarjeta de Crdito nmero:

    Diners Club

    Discover
    Banco:

    Fecha de caducidad:
    mes

    por valor de US$

    ao

    , en concepto de pago de primas de mi pliza de seguro nm.

    y acreditar dichos valores en la cuenta que indique MAPFRE Atlas Compaa de Seguros, S.A.

    Periodicidad del pago:

    Mensual

    Anual

    Nmero de pagos:

    Me comprometo a no revocar la presente autorizacin, sin el previo acuerdo con MAPFRE Atlas Compaa de Seguros S.A. Desde ya me
    comprometo a mantener saldo suficiente en mi tarjeta de crdito o cuenta de ahorro y/o corriente, para el dbito correspondiente en las fechas
    acordadas, y acepto que se realice el dbito en otras fechas si por carecer de fondos o por otras razones de fuerza mayor no se puede
    efectuar el cobro en las fechas pactadas. En caso de no poder efectuar el dbito y que se acumulen varias cuotas, autorizo a que se
    debiten las mismas. Por otra parte acepto que se de por terminado el contrato y que sea retirada mi cobertura del seguro de acuerdo al
    contrato de seguros suscrito "clausula pago de cuotas", si despus de que la Aseguradora no pueda recaudar las cuotas respectivas por fondos
    insuficientes, cancelacin de la cuenta, cambio de la misma o cualquier otra causa no imputable a ella.
    En caso de prdida, robo o cualquier circunstancia por el cual fuere cambiado mi nmero de cuenta de ahorros / corriente / tarjeta de crdito me
    comprometo a notificar el nuevo nmero y a firmar una nueva autorizacin para que se efecten los dbitos correspondientes.

    Firma del Pagador: ___________________________________

    Ciudad y Fecha: _______________________________

    BANCO O EMISOR DE LA TARJETA

    Cuenta de Ahorros nmero:

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