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    Ficha Esavi

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    Jefferson Rojas Guimaray
    Este documento presenta un formato para notificar eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización (ESAVI) en 3 oraciones o menos: 1) Define un caso ESAVI como cualquier evento severo atribuido a una vacuna que requiera observación u hospitalización, cause incapacidad o esté vinculado a un fallecimiento. 2) Solicita información detallada sobre el paciente, el evento adverso, el tratamiento recibido y la evolución del caso. 3) Pide verificar los detalles de la(s) vac

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    ANEXO N 02

    MINISTERIO DE SALUD
    DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

    FICHA DE NOTIFICACIN DE EVENTOS SEVEROS


    ATRIBUIDOS A LA VACUNACIN O INMUNIZACIN ( ESAVI)

    Definicin de caso: Todo evento severo supuestamente atribuido a una determinada vacuna que requiere de observacin u hospitalizacin, que cause
    incapacidad y/o est vinculado a fallecimiento o un grupo de eventos leves que sobrepasan la tasa esperada.
    Fecha Notificacin local a Red

    Fecha Notificacin Red a DISA

    1. ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA: PS

    CS

    Fecha Notificacin DISA a DGE

    Hospital

    Persona que notifica __________________________________

    MINSA

    ESSALUD

    Fecha de investigacin

    SANIDAD PNP

    Caso N

    SECTOR PRIVADO

    Telfono del EE SS _____________________________

    2. DATOS GENERALES:
    2.1 Apellidos / Nombres______________________________________ 2.2 Fecha Nacimiento: ___ / ___ / ____ 2.3 Edad: ___ aos ___ meses
    2.4 Sexo: M

    2.5 Nombre de la Madre: ______________________________ 2.6 Direccin actual:________________________________

    2.7 Localidad _______________________ 2.8 Referencia para localizacin: __________________________ 2.9. Distrito: ____________________
    2.10 Provincia: ____________________ 2.11 Departamento: ________________
    Descripcin breve del cuadro clnico

    6. TIPOS DE EVENTOS (marcar la que corresponda, puede ser ms de uno)


    Fecha de aparicin del primer signo o sntoma: ____/____/____
    En caso de nios, determinar Peso: _____ Talla ______

    Tiempo transcurrido
    entre la aplicacin de
    la vacuna y la
    aparicin del evento.

    Estado nutricional ______

    Eventos

    min

    hs

    das

    Llanto persistente (llanto que dura mas de tres horas)


    Convulsin febril:

    Cuantificar:

    Fiebre elevada que no cede (>39.5)

    C
    Cuantificar:

    Anafilaxia
    Otras reacciones de hipersensibilidad( urticaria, edema de labios, etc)
    Episodio de Hipotona e Hiporeactividad
    Encefalopata/encefalitis/meninigitis
    Parlisis Flcida Aguda
    Prpura trombocitopnica Equimosis y petequias
    Hemorragia
    Ictericia
    Diarreas
    Otros (Especificar)
    7. ATENCIN DEL ESAVI
    7.1 Hospitalizado: Si No 7.2 Diagnstico ingreso: ____________________________7.3 Fecha Ingreso: ___ / ___ / ___
    7.4 Diagnstico de egreso: ____________________________ 7. 3 Fecha Egreso: ___ / ___ / ___
    7.3 Tratamiento recibido: ___________________________________________________________
    7.4 Evolucin del caso: Alta (Si) (No) Fecha: ___ / ___ / ___

    Fallecido (Si) No) Fecha: ___ / ___ / ___

    Hora: __________

    8. VACUNAS / JERINGAS IMPLICADAS (Verificar con carn y registro de vacunacin en el establecimiento de salud)
    EE SS donde
    fue aplicada
    la vacuna

    Fecha y Hora
    de aplicacin

    Tipo de
    vacuna(s)
    utilizada(s)

    Jeringa
    utilizada

    Dosis N
    (es 1a,2a, o
    3a)

    Va de
    aplicacin

    Laboratorio
    Fabricante

    N de Lote

    9. REACCIN DE LA COMUNIDAD

    10. NOMBRE DEL INVESTIGADOR ______________________________________________ Cargo: ______________________


    Lugar de Trabajo: ________________________________ Telfono: _____________________ Firma del Investigador

    Fecha de
    Expiracin

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