VMNI
VMNI
VMNI
INVASIVA
Manuel Maroto
Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC
Definicin VMNI
Soporte ventilatorio aplicado sin colocacin de tubo
endotraqueal.
Fundamento: incrementar la ventilacin alveolar, actuando sobre el
gradiente de presin de la va area, para mantener un intercambio
gaseoso adecuado, imposible de lograr con la ventilacin fisiolgica
espontnea.
Objetivos de la VMNI
Mejorar la oxigenacin arterial y equilibrio cido- base.
Aumentar la ventilacin alveolar: reduccin de la pCO2.
Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la disnea.
Disminuir el consumo sistmico de O2
Evitar la IOT y VM: disminuye morbimortalidad
y complicaciones asociadas.
T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27:
166-178.
Ventajas y desventajas
Mejor tolerancia: menores
requerimientos de sedacin.
Ausencia de aislamiento y
proteccin de las vas aereas
(estados de hipersecrecin bronquial,
coma, convulsiones, ACVA).
Uso de VMNI
Siempre tener en cuenta:
- Infrautilizacin: deriva en no ofrecer un tto adecuado.
- Sobreutilizacin:
a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.
b) Mayor uso de recursos innecesarios.
c) Si no es necesario la incomodidad no est justificada.
- La VMNI mal aplicada no es inocua.
Complicaciones
Necrosis cutnea por decbito (10%).
Neumona aspirativa.
Hipotensin.
Distensin gstrica.
Sequedad de ojos (conjuntivitis) y boca.
Criterios de exclusin
. Paciente colaborador.
. Inestabilidad hemodinmica.
. Isquemia miocrdica /arritmias
ventriculares no controladas.
. Bajo nivel de conciencia (Glasgow<9).
. Exceso de secreciones.
. Neumotrax/ Trauma torcico severo.
. Emesis persistente/ HDA activa.
. Lesin facial o ciruga esofagogstrica
reciente.
. Obstruccin fija de VRS/ Traqueotomia.
Respiracin espontnea.
Colaborador.
Nivel de conciencia suficiente ( expectorar y toser).
FR > 25
Sat < 90% (con FiO2 0,5).
pH < 7,35
pCO2 > 45 mmHg.
Ausencia de contraindicacin.
Nivel A
EPOC reagudizado
Edema agudo de pulmn cardiognico.
Pacientes inmunodeprimidos.
Nivel B
Nivel C
Interfases
Conjunto de dispositivos que se aplican entre el
sistema de ventilacin y el paciente.
(Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos
espiratorios, vlvula plateau)
Mascarillas
Nasales: indicadas en
situaciones estabilidad/
crnicos/SAOS.
Oronasal: indicadas en
situaciones agudas.
Facial total
Helmet
. Ligera y confortable
. Fcil de colocar y retirar
. Variedad de tamaos
. Trasparente e hipoalrgica
. Baja resistencia y mnimo espacio
muerto
. Mnimas fugas de aire
. Fcil de limpiar y bajo coste
Fugas
Es la complicacin ms frecuente durante la VMNI
Como consecuencia del no aislamiento de la va area
. Fugas orales: por resistencia de va area
. Fugas perimascarilla: dependen del tamao y de adecuada
fijacin
Efectos:
. Reducen eficacia de Ventilacin: ! ventilacin alveolar, !
apoyo musc. respiratoria, produce asincronas.
Eleccin de la mascarilla
Oronasal
Facial total
Helmet
. Iniciar con la ms
pequea posible
. Es la mejor tolerada.
. Es la ms confortable
. Disminuye la sensacin
de claustrofobia.
. Permite comunicacin
verbal e ingesta.
. Menor espacio muerto
(< 105 ml)
. Eliminacin fcil de
secreciones.
. Peor control sobre
Volumen minuto y
retencin de CO2.
. Perdida bucal que
disminuye el xito de la
VMNI.
. La de eleccin
inicialmente en el paciente
agudo
. Mayor ventilacin minuto y
menor retencin de CO2.
. Posibilidad de
Broncoaspiracion.
. Imposibilidad pra expulsar
secreciones.
. Mayor espacio muerto.
. Consta de: un cuerpo rgido
transparente, una puerta
espiratoria, una vlvula
antiasfixia, sistema
antipnico.
. Caractersticas
similares a la Oronasal
. Se utiliza en aquellas
situaciones donde
predomina el fallo
hipoxemico.
. Esta permite una
amplia superficie de
apoyo minimizando las
lesiones cutneas.
. Indicacin en
situaciones agudas y
en el tratamiento
prolongado de VMNI
que no han tolerado
otro tipo de interfase
o presentan lesiones
por presin.
Tubuladuras:
Rama nica: necesita una salida espiratoria (en mascarilla o tubuladura)
para evitar reinhalacin de CO2.
Doble rama: no necesita salida espiratoria.
Filtro antibacteriano:
Se coloca a la salida del flujo principal de la mquina
Reduce el riesgo de contaminacin bacteriana
Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI
prolongada
Recomendables filtros de baja resistencia
cuando el aire pasa a traves del circuito y se abre cuando cae el flujo (fallo
de corriente, desconexin), dejando el orificio abierto al aire ambiente.
Monitorizacin. Objetivos
Tcnica correcta
Volumen corriente
Eficacia
Gasometra
Trabajo respiratorio
Fugas
Sincronizacin
Valorar
Clnica
Curvas presin, flujo
Escala disnea
Escala Glasgow
Tolerancia
Efectos secundarios
Escala tolerancia
Lesiones cutneas
Escala ansiedad
Sequedad boca
Conjuntivitis
Distensin gstrica
Valorar
Ritmo respiratorio
Trabajo respiratorio
Monitorizacin clnica
Trabajo respiratorio y taquipnea
Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musc. Supraclaviculares
La coordinacin toracoabdominal es reflejo de la sincronizacin y ventilacin eficaz.
Frecuencia cardiaca:
Su descenso es un signo precoz de mejora
Nivel de consciencia:
la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco
veces superior.
Monitorizacin analtica
Pulsioximetria
Monitorizar primeras 12- 24h.
Mantener SatO2>90%.
Respuesta gasomtrica
Control en minuto 0, 1 hora, 4-6 horas, 24 horas.
La persistencia de un pH acidtico (<7.25) o la incapacidad de
reduccin de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del
riesgo de fracaso.
Escalas de gravedad
APACHE II
Monitorizacin ventilatoria
Frecuencia respiratoria
El objetivo es una FR< 25- 30 rpm
Fracaso
. pH inicial <7.25
. No mejora del pH y pCO2 tras 1hora
de VMNI.
. Bajo nivel de conciencia.
. Severidad enfermedad (APACHE)
. Neumona en la radiografa de trax
. Secreciones respiratorias excesivas
. Paciente sin dientes
. Estado nutricional deficiente
Modos ventilatorios
Ventiladores volumtricos: se programa un volumen
determinado para administrar en cada ciclo, independientemente de
la presin que este volumen alcance en la va area.
Conceptos bsicos
Paw
IPAP / PSV
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)
Rise time o
rampa
Relacin I:E
EPAP
Trigger inspiratorio
Paw
Trigger inspiratorio
Trigger inspiratorio
Sensor que detecta pequeos cambios de presin/flujo
realizados por los esfuerzos inspiratorios.
Es capaz de detectar cuando el paciente desea iniciar la
inspiracin, para insuflar aire en ese momento.
. De flujo: 0.5-2 L/min
. De presin: - 0.5 cmH2O.
Poco sensibles: inspiraciones fallidas, mayor esfuerzo inspiratorio
Muy sensibles: fenmenos de autodisparo.
Paw
IPAP
PSV
EPAP
IPAP:
Nivel de presin positiva programada que se alcanza en la fase
inspiratoria.
. Proporciona el soporte ventilatorio
. Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala
tolerancia, asincronas, insuflacin gstrica.
EPAP (PEEP):
Nivel de presin positiva programada durante la fase espiratoria.
. Evita reinhalacin CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,
" CRF, mejora intercambio gaseoso
. No sobrepasar la auto-PEEP (mximo 6-8 cmH2O).
Rise time o
rampa
Conceptos bsicos
Paw
Trigger espiratorio o ciclado
(20-25% pico flujo)
Ciclado:
Sensor que determina el paso de inspiracin a espiracin.
Determina el momento en que cesa la aplicacin de IPAP para
pasar a espiracin (EPAP)
Se regula por flujo es decir, detecta la cada del flujo inspiratorio (que es
desacelerante: a medida que se va alcanzando la presin programada, el
flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de
flujo mximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido,
inicindose la espiracin.
Relacin I/E:
Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en relacin a todo
el ciclo respiratorio.
No aplicable en modo espontneo ya que esta relacin la
determina el propio paciente
Normal: 1:2
Obstructivos: 1:3
Restrictivos: 1:1
CPAP
Aplicacin de presin positiva contnua en la va area.
Es un modo ventilatorio espontneo y continuo , donde se
manejan 2 parmetros bsicos: presin y FI02.
Su principal indicacin es en IRA hipoxmicas (EAP).
Reclutamiento alveolar
O2
Tipos de CPAP
Dispositivos mecnicos
Dispositivos no mecnicos: Whisperflow, Drger,
CPAP Boussignac-Vygon.
CPAP Boussignac-Vygon
El fundamento de este sistema es generacin de presin
positiva gracias al efecto yet (Principio de Bernuolli).
Este jet se consigue mediante la inyeccin de gas a alta
velocidad a travs de unos diminutos canales existentes en su
interior.
De esta manera, dicho flujo turbulento se comporta como una
vlvula en el interior del dispositivo (PEEP virtual), generando
una presin positiva ( CPAP) en uno de los extremos del
dispositivo hacia la va area del paciente y en el otro extremo
del dispositivo (aire ambiente) se origina una presin negativa .
LOW
PRESSURE
!"#!$$
%&'(()&'!
CPAP Boussignac
Ventajas:
Manejo sencillo, ligero, cmodo de
aplicar.
nico sistema CPAP que depende de la
velocidad de flujo de O2 para generar
presin.
nico sistema abierto: elimina el rebreathing, permite alimentacin,
aspiracin, comunicacin.
Indicaciones:
El enfermo en EAP en IRA parcial con
aumento del trabajo respiratorio.
Iniciar flujo de O2 a 15lpm (CPAP
5cmH2O) e ir ajustando.
Est compuesto
. Caudalimetro alto flujo (30lpm)
. Vlvula Boussignac
. Mascarilla oronasal
. Arns de sujeccin
. Manmetro
Flujo (lpm)
CPAP/PEEP
(cmH2O)
10
2,5-3,0
15
4,5-5
20
7,0-8,0
25
8,5-10.0
>25
>10
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!
! Calibre va
area superior
Efecto shunt
!Compliance
"Trabajo elstico
Alteracin V/Q
Hipoxemia
Hipercapnia
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7.
8.
Proteccin nasal para evitar las erosiones o las lceras por presin.
9.
Fijar la mscara con el arns para mnima fuga posible. Entre la mscara y
la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
IRA hipoxmica
FR >25rpm; SatO2 <90% con FIO2>0.5
Complementarias
CPAP
Comenzar a 5 cmH2O
Aumento de 2 en 2 hasta valor
mnimo efectivo
! FIO2 y/o
! CPAP
Monitorizacin
Ritmo cardiaco
Pulsioximetria
FR
Nivel consciencia
Uso musc. Accesoria
Tensin arterial
! trabajo respiratorio
! CPAP
Cambiar modo BiPAP
Valorar
IOT
! IPAP
Desadaptacin
Hipercapnia
! trabajo respiratorio
Criterios de retirada
Mejora
No mejora
. Hipotensin mantenida.
. Arritmias ventriculares o graves.
. Persistencia de la hipoxemia.
. Intolerancia al dispositivo.
Criterios de retirada
En pacientes no reanimables:
- Su uso de VNI estara justificado en PROCESOS
REVERSIBLES AGUDOS como EAP o
reagudizacin EPOC.
- En tales casos debe informarse que es una forma de
SOPORTE VITAL que puede ser molesto y que se
puede suspender en cualquier momento.
BIPAP
Modos en BiPAP
Modo S (spontaneus): cicla siguiendo
el ritmo respiratorio del paciente.
: Resistencia
espiratoria al
flujo a?reo!
Q(@,3+))/V0!
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ExacerbaciVn!
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Efectos de EPAP:
BiPAP
IPAP: 8-10 cmH2O
EPAP: 4-5 cm H2O
FiO2: 88-90%
FR seguridad:12- 14 ciclos/min
Ajustar Trigger, rampa, ciclado
Monitorizacin continua
. Fijacin mascarilla
. Sincronizacin paciente/
Ventilador
. Nivel consciencia
. FR
. SatO2
Criterios de retirada
Mejora
Retirada progresiva siempre que consigamos los
siguientes parmetros :
Fracaso
Hipoxmico no hipercpnico
Aumentar FiO2
Aumentar EPAP: mayor reclutamiento alveolar
Flujo insuficiente
Fallo ciclado
Taquipnea
Contraccin
ECM
Paradoja
abdominal
Espiracin activa
Prensa abdominal
Fallo trigger
Inspiraciones fallidas
.PEEP insuficiente
.Trigger poco sensible
.PS excesiva
.Presencia de fuga
Subir trigger E
Bajar IPAP
Subir EPAP
Disminuir PS
Descartar fugas
Disminuir sedacin
Casos clnicos
Caso 1
Mujer de 85 aos que consulta por
disnea
Antecedentes Personales
HTA crnica con mal control clnico . Miocardiopata
hipertensiva con I.Cardiaca grado III-IV NYHA
DM 2 en tto con ADO y mal control.
FA crnica , anticoagulada.
Dislipemia.
QX : prtesis de cadera izquierda.
Tratamiento habitual : furosemida , espironolactona,
acenocumarol , 0xigenoterapia domiciliaria 1.5 lpm 16 h /
da.
Enfermedad actual
Acude por presentar en los ltimos 3 das
aumento de disnea habitual que se hace de
reposo, con disminucin de diuresis, ortopnea
de 2 almohadas y tos seca sin fiebre ni
broncorrea acompaantes.
Exploracin
FC : 115 ltm arritmico , FR: 38 rpm , PA : 200 / 110 mmHG ,
Sa02 : 89 % basal .Glasgow 15.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal
Obesidad , normohidratada y coloreada.
- AC arritmica , SS II/VI foco Ao.
- AP crepitantes inspiratorios 2/3 bilateral
- Abdomen : globuloso, resto normal.
- EEII : edemas bimaleolares y hasta rodillas con fovea , no TVP.
Pruebas complementarias
Hemograma y BQ: proBNP 6.143. CPK 150; CPKMB 5; Tp 0.5; INR 2.16. Resto normal.
Resumen
Nos encontramos ante un paciente anciano
frgil, con un fallo respiratorio agudo
hipoxmico, no hipercpnico, secundario a
un edema agudo de pulmn por emergencia
hipertensiva, en un diabtico tipo 2 con mal
control metablico con I .C. Crnica grado
funcional III IV.
Qu hacemos?
Monitorizacin
O2 alto flujo
Sondaje urinario
Morfina
Diurticos
Nitroglicerina.
Qu modo ventilatorio?
CPAP:
Mecnico.
No mecnico: CPAP Boussignac.
Minuto 0
1 hora
2 hora
4-6 horas
0.5
7.43
57
42
87%
118
38
++++
15
5-7
1
7.40
84
48
96%
100
30
+++
14
7-10
0.40
7.35
81
45
94%
90
27
++
15
10-12
0.35
7.39
79
42
93%
84
20
15
CPAP
FiO2
pH
pO2
pCO2
SatO2
FC
FR
Trabajo
Glasgow
Caso 2
Varn con disnea y somnolencia
Antecedentes personales
Varn de 78 aos (70Kg):
HTA en tratemiento con 2 frmacos
DM en tratamiento con ADOs (corticodependiente)
Dislipemia
Exfumador
Hiperuricemia
EPOC grado severo con OCD 16h/dia: 2 ingresos ltimo ao
por reagudizacin EPOC (FEV1 40%).
Tratamiento. Seretide, Spiriva, teofilina, dacortin 5mg
Complementarias
Hemograma: leucos 13.000 (NT
88%); PCR 7.49; Cr 1.7; Urea 85;
Glu 330. Enzimas cardiacas
normales.
Gasometria arterial (gafas
2lpm): pH 7.29; pCO2 85; pO2
45; HCO3 35; Lac 3.3
Enfermedad actual
Acude a urgencias por cuadro de MEG,
sudoracin, somnolencia, desorientacin
temporoespacial y cianosis. Das previos
refieren aumento de su disnea habitual,
aumento de secreciones y febricula de 37.7C.
Exploracin fsica
FC : 130 ltm, FR: 45 rpm , PA : 90 / 50 mmHG , Sa02 :75 %
basal .Cianosis central y acra .Glasgow 11.
Trabajo respiratorio con uso de ECM y tiraje supraclavicular y
respiracin abdominal
- AC taquicardico
- AP !MV global. Roncus y sibilancias espiratorias.
- Abdomen : sin hallazgos.
- EEII : no TVP.
Qu medidas aplicamos?
O2 con la menor FiO2 manteniendo
saturaciones 88-90%.
Sueroterapia y correccin glucemia
Broncodilatadores y corticoides.
Antibioterapia amplio espectro.
Soporte ventilatorio
BiPAP
Min. 0
1 hora
2 hora
3 hora
4 hora
FiO2
0.5
0.4
0.35
0.35
IPAP
10
17
15
13
EPAP/PEEP
PS
11
Trigger I
5L/min
5L/min
5L/min
5L/min
Rampa
0.1
0.1
0.2
0.3
F min
12-15
10-12
10-12
8-10
VT
140
240
350
400
Fugas
5%
80%
25%
10%
pH
7.30
7.29
7.29
7.35
7.37
pO2
45
57
58
60
65
pCO2
85
90
80
57
47
SatO2
79%
89%
89%
90%
93%
FC
130
125
110
95
85
FR
45
40
30
25
23
Trabajo
++++
++++
+++
Glasgow
11
12
12
14
15
VENTILACIN MECNICA NO
INVASIVA
Fisiopatologa del Fallo Respiratorio
Dr. Manuel Maroto
Dr. Alvaro Martn
S. Urgencias HCSC
Funcin Respiratoria
REPOSO
VENTILACIN
capacidad residual
Espiracin
funcional
Inspiracin
Presin
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN (Intercambio)
CO2
TRANSPORTE
O2
DIFUSIN (Intercambio tisular)
Insuficiencia Respiratoria
Fallo del intercambio de gases entre la sangre
y el gas alveolar.
PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg.
Definicin simplista en base a lo anterior.
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN (Intercambio)
CO2
TRANSPORTE
O2
DIFUSIN
(Intercambio
Normalizar el transporte
de O2,
no solotisular)
la PO2
Objetivo final
Hipoxia
Aporte tisular de O2 = GC x [Hb x 1.34 x Sat O2] + O2 disuelto
Cantidad de oxgeno en la Hb
Hipoxia
Hipoxmica
Anmica
Circulatoria
Tisular
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
CO2
Estado de shock
DIFUSIN (Intercambio)
Insuficiencia cardiaca
Anemia severa
TRANSPORTE
O2
Sepsis
DIFUSIN
(Intercambio tisular)
Intoxicacin
por cianuro
Funcin Respiratoria
VENTILACIN
DIFUSIN
Msculos respiratorios
CO2
Resistencia de la va area
(Intercambio
alveolar)y torcica
Elasticidad pulmonar
TRANSPORTE
O2
Efecto shunt
DIFUSIN
(Intercambio
Alteracin
ventilacin/perfusin
Alteracin difusin
tisular)
Funcin Respiratoria
Bomba ventilatoria es el equilibrio de:
- presin muscular =
- trabajo resistivo (flujo x resistencia va area) +
- trabajo elstico (compliance x volumen corriente)
Desnutricin
Secreciones intraluminales
Enferm. neuromusculares
Broncoconstriccin
Atrapamiento areo (hiperinsuflaci
Corticoides
Inflamacin y edema
Edema pulmonar
Alteraciones
Hiperplasia
electrolticas
mucosa
Atelectasias
Sepsis Edema peribronquial
Hipoxemia
Perdida de traccin radial
Funcin Respiratoria
REPOSO
capacidad residual
Espiracin
funcional
Inspiracin
Presin
Funcin Respiratoria
Intercambio gaseoso alveolar:
- Difusin: a) membrana alveolo-capilar.
b) tiempo de trnsito capilar.
- Relacin Ventilacin/Perfusin:
a) Ventilacin alveolar 4-6 l/min.
b) Flujo sanguneo 5 l/min.
- Shunt.
Fisiopatologa
FiO2
O2
Gasto cardiaco
Relacin V/Q
INTERACCIN
CARDIOPULMONAR
CO2 FR
Vol Tidal
INTERACCIN
TORACOPULMONAR
Fisiopatologa
pCO2: - depende de ventilacin pulmonar
a) FR
b) Volumen Tidal
! IPAP
c) Dinmica respiratoria.
pO2: - depende de:
a) FiO2
! Aporte O2
b) gasto cardiaco. Efectos hemodinmicos
CPAP ->
c) diferencia AV pulmonar de O2.
Reclutamiento alveolar
CPAP
CPAP
CPAP
PEEP/CPAP
Fisiopatologa
O2
Reducir
colapso
alveolar
Capacidad
Residual
Apertura
alveolos
Funcional
Mejorar oxigenacin
Corregir
hipoxemia
Alteracin V/Q
Destruccin alveolar
Aumento del VR
hipoxemia/hipercapnia
Fatiga muscular IPAP
elasticidad pulmonar
Fisiopatologa
REPOSO
capacidad residual
funcional
autoPEEP
Atrapamiento aereo
Presin
BIPAP
Modo de asistencia ventilatoria no invasiva, donde el
ventilador potencia la inspiracin iniciada por el
paciente (como la CPAP, pero con ayuda inspiratoria).
La ayuda inspiratoria se inicia al activar el paciente la seal
(trigger) de inicio de presin inspiratoria, propia del
ventilador (predeterminada o con posibilidad de
programacin).
Esta ayuda descarga el trabajo de la musculatura
respiratoria.
El ventilador controla la FR si sta disminuye por debajo de
un lmite pre-establecido.
BIPAP
AUMENTO
DELPS
IPAP
VOLUMEN TIDAL
PEEP/CPAP
Trigger