INTRODUCCIN

El presente documento es un marco normativo para el desarrollo de la

Auditoria en Salud, como instrumento tcnico para el mejoramiento de la
calidad en los servicios que presta el CENTRO DE ESPECIALIDADES DE EL ORO
PROSALUD ORO S.A.
Es un proceso de investigacin, consulta, verificacin, comprobacin y
generacin de evidencia sobre el funcionamiento correcto de un sistema
conforme a un patrn pre establecido de cualquier aspecto que concierne a las
actividades que realiza PROSALUD ORO S.A., como organizacin de salud
perteneciente a la RED PRIVADA COMPLEMENTARIA DEL SISTEMA DE NACIONAL
DE SALUD y con una finalidad preventiva y no fiscalizadora y sancionadora.
El presente manual consta de III Captulos. En el Primer Captulo, se define los
conceptos de auditora en Salud, un Glosario de trminos, Disposiciones
Generales relacionado al sistema, as como se menciona las Auditorias de los
Procesos Mdicos y Odontolgicos.
En el Segundo Captulo y Tercero trata al detalle todos los procesos
relacionados con la Auditoria Mdica, sus protocolos e instrumentos, as como
un modelo de Auditoria Mdica para evaluar la la Consulta Externa

CAPITULO I
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD DEL CENTRO DE
ESPECIALIDADES DE EL ORO PROSALUD ORO S.A
I. AUDITORIA DE SALUD
Es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la
estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario
de salud. Est orientada a disear, implantar y desarrollar sistema de
garanta de calidad, establecer criterios de acreditacin de hospitales,
disear indicadores y estndares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia
y efectividad de la administracin, evaluar calidad de la atencin medica
y sus impactos. En ese sentido, esta auditora deber ser abordada por
un equipo de auditores que incluya: mdicos, odontlogos, y
administradores.

II. GLOSARIO
2.1. Auditora de Gestin:
Es un examen objetivo, sistemtico y profesional de evidencias,
realizado con el fin de proporcionar una evaluacin independiente sobre
el desempeo (rendimiento) de una entidad, programa o actividad,
orientada a mejorar la efectividad, eficiencia y economa en el uso de
sus recursos, para facilitar la toma de decisiones por quienes son
Responsables de adoptar acciones correctivas y, mejorar la
responsabilidad ante el pblico.
La auditora de gestin puede asimismo, tener como objetivos:
Determinar si estn logrndose los resultados o beneficios
previstos por la normativa, por la propia entidad, el programa o
actividad pertinente.
Establecer si la entidad adquiere, protege y utiliza sus recursos de
manera eficiente y econmica.
Comprobar si la entidad, programa o actividad ha cumplido con las
leyes y reglamentos aplicables en materia de efectividad,
eficiencia o economa.
Determinar si los controles gerenciales implementados en la
entidad o programa son efectivos y aseguran el desarrollo
eficiente de las actividades y operaciones.
2.2. Auditoria Clnica:
3

Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado

clnico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud (mdico
o no mdico), cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la
participacin de los diversos grupos de profesionales

2.3. Informe de Auditora:

Documento
escrito
que
describe
las
caractersticas
y
circunstancias observadas durante el proceso de auditora y que se
emite al trmino de sta.
2.4. Protocolo de Atencin:
Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de
atencin de un paciente con relacin a su estado de salud o entidad
nosolgica. Acta como gua operativa al contener un listado de
tcnicas y recursos de un proceso de atencin. Garantiza efectividad
con el menor riesgo y con el menor costo. Vara de acuerdo al nivel de
atencin
III. DISPOSICIONES GENERALES
3.1. Conformacin del Equipo de Auditoria en Salud
En el Centro de Especialidades de El Oro PROSALUD ORO S.A., el
responsable de los procesos de Auditoria sern los equipos de auditora
o equipos auditores, para la realizacin de procesos de auditora en
salud.
3.2. Atribuciones del Equipo de Auditoria en Salud
3.2.1. Supervisar, vigilar y evaluar el desarrollo de las actividades
de los profesionales del establecimiento de salud a fin de
garantizar la calidad y correccin de los procesos organizacionales.
3.2.2. Optimizar, mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad
de los documentos referenciales de los procesos organizacionales.
3.2.3.
Formular
oportunamente
las
recomendaciones
necesarias para implementar procesos de mejora continua de la
calidad en el establecimiento de salud.
3.2.4. Emitir informes necesarios correspondientes a las acciones
desarrolladas en la auditoria
y de las generadas por las
recomendaciones de la Auditoria para retroalimentar.

3.2.5. Efectuar la supervisin, vigilancia y verificacin del

correcto accionar de los profesionales de la salud, dentro del
marco normativo vigente.
3.3.6. Formular oportunamente recomendaciones para mejorar el
desempeo de los profesionales de la salud y/o establecimientos
donde ejercen, facilitar la toma de decisiones y para mejorar el
manejo de sus recursos, as como de los procedimientos y
operaciones que emplean en su accionar, a fin de optimizar sus
sistemas administrativos y de gestin.

3.3.7. Emitir como resultado de las acciones efectuadas, los

informes respectivos con el debido sustento tcnico y normativo.
3.3. Designacin y separacin de los Coordinadores de Auditoria en Salud
La Unidad de Talento Humano contratar a los coordinadores de
Auditora en Salud, tanto Mdico como Odontolgico, mediante la
evaluacin de los candidatos, eligiendo a los que tengan mayor
experiencia presenten en el rea de Auditora Mdica.
Los Coordinadores de Auditoria pueden ser separados de la
institucin as de no cumplir con la presente norma, con la imparcialidad
y los criterios ticos que su cargo reviste.
3.4. Ejercicio Funcional
Los Coordinadores de Auditora ejercen su funcin de Auditoria de
acuerdo a lo establecido en la presente norma y a los dispositivos que
emite la Direccin Ejecutiva para normar sus actividades, obligaciones y
responsabilidades, siendo su cumplimiento objeto de supervisin
permanente por la misma.

AUDITORAS INTERNAS DE PROCESOS

AUDITORA

OBJETIVO

Calidad historia
clnica

Velar por la calidad de la

HC, evolucin y plan de
tratamiento

Consentimiento
informado

Corroborar su obtencin

Pertinencia
Mdica

Velar por la pertinencia

de exmenes de
laboratorio, de imagen,
diagnsticos,
procedimientos y
referencias

RESPONSABLE
Jefe Auditor
Mdico y
Departamentos
Mdicos
Jefe Auditor
Mdico,
Departamentos
Mdicos y
Laboratorio
Jefe Auditor
Mdico y
Departamentos
Mdicos

CAPITULO II
AUDITORA MDICA
CONCEPTO
Auditoria Mdica, es un proceso evaluativo del acto mdico
realizada por mdicos, sobre la base de los datos suministrados por la
Historia Clnica con fines especficos.
Estos fines especficos pueden ser Evaluacin de la Calidad, educacin
continua, correccin de errores, valuacin y optimizacin de costos.
VALORES DE LA AUDITORA MDICA
Objetividad: basada en realidades observadas y analizadas con
unidad de criterios Cientficos, tcnicos y administrativos.
Participacin: integra en solo fin, a administradores, proveedores
y usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.
Confidencialidad: divulgacin de resultados nicamente con
fines educativos y de mejoramiento, no debe ser de conocimiento
general los nombres de los protagonistas de los casos.
Confiabilidad: garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta
utilizacin de los datos.
Honestidad: acta sin discriminacin, con veracidad y justicia en
todos sus actos, conceptos y recomendaciones.

Planeacin: responde adecuadamente a las preguntas: qu

necesito auditar, para qu, cunto, cmo, con qu recursos y qu
indicadores utilizo
Continuidad: permanente en el tiempo, como parte de los planes
y programas institucionales de calidad.
Flexibilidad: adaptable a las condiciones, recursos y necesidades
del hospital.
Eficiencia: busca la mejor aplicacin del conocimiento tcnico
cientfico y del talento humano, con criterios de oportunidad,
calidad y rentabilidad.
Calidad: orienta soluciones para la mejora de los patrones que
caracterizan la gestin hospitalaria

ASPECTOS TICOS DE LA AUDITORA

DEFINICIN
El diccionario de la Real Academia de la lengua Espaola define la tica
como: La parte de la filosofa que trata de la moral y de las obligaciones
del hombre. El ethos es el perfil del comportamiento de una persona o
de una sociedad.

EL SENTIDO DE LO MORAL
La moral es un sistema de normas, principios y valores de acuerdo
con el cual se regulan las relaciones mutuas entre el individuo y la
sociedad. Es una forma de Comportamiento humano que comprende las
reglas de juego que una sociedad exige.
PRINCIPIOS TICOS
El auditor mdico consciente del papel que juega en la interaccin
del individuo, en la institucin de salud y sociedad debera tener claros
los siguientes principios:

Integridad
En su ejercicio profesional se espera que acte ntegramente, esto
es, con rectitud, honestidad y sinceridad
Objetividad
Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin
prejuicios los diferentes aspectos de su trabajo
Independencia
Debe tener y desarrollar independencia mental
8

 Responsabilidad.
Es un principio elemental de tica que est implcito en todas las
actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean
confiables.
Confidencialidad
Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor mdico con
las fuentes de informacin, por lo cual es necesaria la reserva
profesional.
Competencia profesional
El auditor mdico slo debe comprometerse a realizar trabajos que
estn en el campo de su capacidad e idoneidad. Deber recurrir a
otros profesionales en aquellos campos que no sean de su
competencia.
Normas tcnicas.
El auditor deber cumplir su trabajo profesional de acuerdo con
normas tcnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su
trabajo es objetivo y debe contar con instrumentos y
documentacin que valide su actuacin.
Respeto con los colegas.
Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus
colegas con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.
Conducta tica.
El auditor mdico debe abstenerse de realizar actos que atenten
contra la Profesin; procediendo en todo momento de acuerdo con
los ms elevados preceptos de la moral universal; actuando
siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su
participacin en acciones fraudulentas de cualquier ndole.

Respeto a las instituciones y reas auditadas.

El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en
cuenta las circunstancias de operacin del personal o de la
institucin que audita. Por lo tanto debe tener en cuenta casos de
orden estructural, organizativo, acadmico, financiero, tecnolgico,
etc. Con el fin de que sus anlisis sean objetivos.

OBJETIVOS DE LA AUDITORA MDICA

OBJETIVO GENERAL
El objetivo fundamental de la auditoria mdica es mantener niveles
ptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluacin, la
9

identificacin de problemas y soluciones en la prestacin de los servicios

de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Promover el perfeccionamiento de la atencin Mdica,
constituyendo un valioso instrumento para la educacin continua,
basada en el mecanismo de la autocrtica e integrando a todo el
cuerpo mdico comprometido en la atencin brindada.
Determinar la calidad de la atencin mdica en los servicio de
consulta Externa.
Estimar el grado de coordinacin alcanzada, entre los diferentes
servicios que actan en forma conjunta, para atender al paciente.
Programar la atencin mdica para mejorar los servicios, en base
a las experiencias obtenidas.
Disminuir el nmero de pacientes que asisten innecesariamente a
consulta externa (reciclador), mediante el estudio y tratamiento
completo y adecuado a su patologa.
Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los
mdicos entre s, con las autoridades y los usuarios.
Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar ndices de
rendimiento en las reas de atencin mdica para posteriormente
corregir sus desviaciones.
Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar
instalaciones, equipos y servicios.
Proporcionar al mdico, un instrumento de auto-evaluacin de sus
experiencia clnica, para contribuir en la superacin profesional del
mismo
Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de
pacientes hacia y desde la Jefatura Provincial del IESS.

OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MEDICOS

Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clnicas
y documentos sometidos a auditaje.
Planear las actividades de auditora.
Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus
servicios y a las autoridades competentes, cuando lo consideren
pertinente o stas lo soliciten.
Cumplir con los planes y horarios previamente acordados.

10

 Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con

los colegas de la entidad donde ejerce su funcin de auditor.
Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la
calidad de atencin que hayan sido sugeridas por la Auditoria.
Ejercer su labor bajo los principios y las caractersticas de la
Auditoria Mdica consagrados en el Cdigo de tica Mdica.
Abstenerse de todo tipo de discusin, controversia pblica con sus
colegas, personal de salud, en relacin con los casos objeto de
auditora y de censurar cualquier otro acto mdico.
Abstenerse de suministrar informacin a terceros sobre los
resultados de la auditoria.
DERECHOS DE LOS AUDITORES MDICOS
Obtener la informacin necesaria para realizar su labor.
Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para
ampliarles informacin laboral.
Contar con recursos necesarios para trabajar.
Participar en reuniones sobre auditoria.
Ser escuchado por los directivos.
Ser odos en descargo por infracciones.
Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus
recomendaciones no son escuchadas se impiden sus labores.

CAPITULO III
PROCEDIMIENTOS DE LA AUDITORA MDICA
11

DE LA ATENCION DE CONSULTA EXTERNA

El mdico auditor revisa diariamente, entrando al sistema

informtico S400, cada atencin de las diferentes especialidades
para evaluar:
Calidad de la Historia Clnica en el sistema, su correcto
llenado e integridad.
Motivo de Consulta
Anamnesis
Examen Fsico
Indicaciones
Evaluar las conductas teraputicas, acorde a los Protocolos y
Guas Prcticas Clnicas (GPC) del Ministerio de Salud Pblica
del Ecuador.
Evaluar la pertinencia de los medicamentos enviados, deben
corresponder con la patologa diagnosticada en el sistema;
para evitar las objeciones por parte de el IESS
Evaluar la pertinencia de los exmenes de Laboratorios, que
deben ser enviados acorde a la patologa diagnosticada en el
sistema; para evitar las objeciones por parte de el IESS
El mdico auditor debe realizar una estadstica mensual del
nmero de pacientes atendidos y de las principales causas de
morbilidad atendidas en el establecimiento de salud.
El mdico auditor debe realizar una estadstica mensual de las
atenciones y procesos aprobados, as como objeciones por parte
del IESS a estas atenciones
por parte de las diferentes
especialidades, con el fin de:
Evaluar el desempeo, general y por especialidad, de los
procedimientos
y
atenciones
realizados
en
el
establecimiento de salud.
Analizar las prdidas econmicas debido a las objeciones
Analizar el desempeo de cada mdico.

DE LAS REFERENCIAS, DERIVACIONES Y COMPRAS DE SERVICIOS

El mdico auditor es el encargado de calificar la pertinencia o no de
estos procesos. Deber:
12

Evaluar la pertinencia de las referencias y compras de servicios.

Evaluar el proceso de referencia, derivacin y compra de servicios,
exigiendo el uso de los formularios correspondientes
Formulario (053) del Ministerio de Salud Pblica, para
referencias
Formulario (010) para Imagenologa
Formulario (012) para exmenes de Laboratorio (que no se
realicen dentro de nuestra institucin y requiera la compra
del servicio)
Evaluar el llenado correcto de estos formularios:
Llenado ntegro de cada tem del formulario
No uso de iniciales
La correspondencia del diagnstico expuesto en el
formulario y el diagnstico en el sistema informtico S400
Descripcin sucinta del Cuadro Clnico del paciente.
Nombre, sello y firma del mdico solicitante y del Jefe
Mdico.
Una vez auditado este documento se proceder a enviar a la Jefatura del
IESS donde ser procesado.

ANEXOS
13

Formulario 053 de referencia y derivacin

14

Formulario 010 de Imagenologa

Formulario 012 de Laboratorio

15

16