Tesina Giusio Carlos Fernando

UNIVERSIDAD BARCEL
Carrera de Mdico Especialista en Medicina Legal
Nuevo concepto en
Historia Clnica
Patobiografa o Historia de Salud
Director de la carrera: Prof. Dra. Mara Teresa Ratto Nielsen
Director del trabajo: Dr. Ramn Galmarini
Autor: Dr. Carlos Fernando Giusio
2014
Av. Las Heras 2.191. Capital
NDICE
Pgina
1. INTRODUCCIN
2. DESARROLLO
2.1.
Resea histrica
2.1.1. Sus orgenes: Los Griegos
2.1.2. La evolucin: Las Prehistorias Clnicas
2.1.3. Avance en el proceso: Historia Clnica

Hipocrtica
2.1.4. Cambios profundos: La Edad Antigua
11
2.1.5. Profundizacin en la edad media: Consilea
12
2.1.6. Nuevo concepto del renacimiento: La Observtio 13

2.1.7. La modernizacin: La Historia Clnica de
Sydenham
14
2.1.8. El avance de la ciencia: El Mtodo

Antomoclnico
2.1.9. Nueva mentalidad: La Fisiopatolgica
15
16
2.1.10. Nuevo panorama: Documentacin y

Multidisciplinar
17
2.1.11. poca actual: La Perspectiva Legal
18
2.1.12. Leyes y salud: Informe de Alta Mdica
19
2.1.13. El futuro: Concepto de Patobiografa o

Historia de Salud
2.1.14. Consideraciones generales
21
21
2.2.
2.3.
Base humanitaria
23
2.2.1. Definicin de la tica
23
2.2.2. Definicin de la moral
25
2.2.3. Caractersticas de la Biotica
26
2.2.4. Diferencias entre la tica y la biotica
26
2.2.5. Cdigo deontolgico de medicina
26
27
Base legal
30
2.3.1. Ley 17.132
30
2.3.2. Ley 26.529
32
2.3.3. Ley 26.742
36
2.3.4. Cdigo de tica de la Asociacin Mdica

Argentina
2.4.
2.5.
Estructura
39
43
2.4.1. Conceptos generales
43
2.4.2. Finalidades
44
2.4.3. Documentacin jurdica
45
2.4.4. Formatos
46
2.4.5. Requisitos
53
2.4.6. Elementos constitutivos
55
Jurisprudencia
59
2.5.1. Fallo sobre Titularidad de Historia Clnica
59
2.5.2. Fallo sobre Historia Clnica Informatizada
60
3. CONCLUSIN
61
4. BIBLIOGRAFA (Incorporada al texto)
64
2
1. INTRODUCCIN
La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen

documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico; su correcta
administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad
de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, como as tambin proporcionar
informacin con fines de investigacin y docencia.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y
procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de
manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad, para atender las demandas cada vez ms exigentes de los
pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud, personal y
establecimientos de salud, ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26.842
(Ley General de Salud) que revalora a los usuarios de los servicios de salud
y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de
salud.
As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente
procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr
mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial,
que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan
necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo
de las Historias Clnicas no es ajeno.
En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos
nuevos desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que
para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud,
plantea la Historia Clnica.
La historia clnica es el documento esencial del aprendizaje y la prctica

clnica. Las primeras historias clnicas completas estn contenidas en los
libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboracin se
recupera en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del
renacimiento denominndose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completndose a lo largo del s. XVIII con el mtodo antomoclnico y
del XIX con el desarrollo de tcnicas fisiopatolgicas.
El s. XX representa un rpido crecimiento de pruebas complementarias con
aumento de la complejidad de la historia clnica que se convierte en
multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatizacin de la historia
clnica conllevar cambios radicales en el s. XXI.
Por lo anteriormente expuesto es que el concepto bsico de Historia Clnica
ha ido modificndose y adaptndose a travs de las distintas pocas de la
humanidad, comenzando como un concepto simplista de evidenciar y
plasmar lo que se estaba viendo, hasta un concepto mdico, humano y
legal amplio que pueda reproducir en una lnea de tiempo la salud del
paciente.
El saber cientfico constituye la solucin dada por el hombre para resolver
un problema. La medicina es, por tanto, el saber que se ocupa de
solucionar el problema de la restauracin de la salud de un semejante
cuando est alterada. Como todo saber cientfico tiene su propia historia
pero antes de referirnos al nacimiento de una ciencia en la cultura
occidental debemos situarnos tomando como referencia la Mitologa Griega.
El presente trabajo tiene como objetivo presentar el concepto de que la
historia clnica no debe ni puede ser un mero acto burocrtico y
administrativo, en el cual el medico lo nico que quiere es finalizar en la
forma ms rpida y cubrindose de cualquier acontecimiento adverso que
pudiese presentarse en el ejercicio de su profesin.
El nuevo concepto de Patobiografa o Historia de Salud, es un concepto

ms amplio que trata de reflejar toda la historia mdica de un paciente
siguiendo una lnea de tiempo basada en toda la historia mdica de su vida.
En este nuevo concepto no podemos obviar que lo plasmado en su
confeccin son los actos mdicos, los cuales deben tener su base tica,
moral y deontolgica, ya que se trata de una profesin humanitaria por
sobre todos los fines buscados. Dicha base tambin le compete a la
confeccin de la historia clnica, ya que el mero hecho de escribir debe
reflejar en su totalidad el accionar mdico y la relacin con el enfermo, tan
deteriorada en nuestros tiempos.
2. DESARROLLO
2.1.
Resea histrica
2.1.1. Sus orgenes: Los Griegos

Desde los griegos ya se empezaba a vislumbrar el origen y la necesidad
que siempre presento el hombre respecto a la salud, la curacin y la forma
de poder objetivar lo que se estaba haciendo para lograr los cielos y/o la
vida eterna.
Para ello nos remontamos a los mitos griegos, que no eran otra forma de ir
contando lo que suceda o lo que se imaginaba en pocas remotas.
As surge la leyenda que Asclepio era hijo de Apolo y la mortal Cornide, por
lo que su cuidado se confi al centauro Quirn que le instruy en el poder
de la sanacin; se mostr siempre muy habilidoso y lleg a dominar incluso
el arte de la resurreccin. Devolvi la vida a un gran nmero de personas
importantes entre las que se encuentra Hiplito, hijo de Teseo. Practic la
medicina con gran xito por lo que le levantaron santuarios en diversos
puntos de Grecia. Pero el poder de resucitar a los muertos indujo al dios
Zeus, quien tema se podra alterar el orden de las cosas, a terminar con su
vida mediante un rayo. Asclepio, Esculapio para los romanos, ascendi a
los cielos y se convirti en la constelacin de Serpentario y dios de la
Medicina. Ya en estor relatos empezamos a vislumbrar los primeros
conceptos del accionar mdico dentro de un marco terico legal adaptado a
la poca.
Tuvo varias hijas entre las que destacan: Yaso (la curacin), Higa (la salud)
y Panacea (la curacin universal gracias a las plantas), y dos hijos
Polidario y Macan, ambos mdicos, pretendientes de Helena en la Guerra
de Troya.
Polidario se encarg, sobre todo, de curar a Menelao, herido por una flecha;
comenz por examinar al enfermo y despus de retirar la flecha, desvisti al
herido, succion la sangre de la herida y le aplic medicamentos; los cuales
no se precisan, excepto que le fueron ofrecidos por el centauro Quirn a
Asclepio, quien se los entreg a Macan. ste sera uno de los relatos
patogrficos que encontramos en la Ilada. Como vemos ya estaban los
primeros indicios del concepto de Patobiografa, es decir, un relato
pormenorizado del entorno del enfermo, como una continuidad en su lnea
de tiempo, y no solo una mera descripcin anatmica.
2.1.2. La evolucin: Las Prehistorias Clnicas

Si entendemos los comienzos de la medicina en los relatos griegos,
entendemos que la misma tiene, por tanto, origen mtico-religioso; se ejerce
en templos Asclepiom donde los dioses inspiran a los sacerdotes-mdicos,
asclepiadeas, mediante el sueo teraputico o incubacin del paciente.
La enseanza se ejerca a travs de procesos de iniciacin en los templos.
En el templo de Epidauro existen las primeras lpidas votivas donde consta
por escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece.
Estos documentos podran considerarse como las primeras prehistorias
clnicas, base para los posteriores intentos de formacin y almacenamiento
de datos de los procesos de curacin y sanacin de los enfermos
(recordemos que en la situacin de la poca en la que nos referimos la gran
mayora haca referencia a situaciones de violencia fsica, como las
guerras).
Otras culturas, como la egipcia, aaden un carcter mgico- religioso. No
podemos dejar de mencionar aqu los papiros de Edwin Smith y de Ebers,
por citar algunos ejemplos de los documentos mdicos ms antiguos que se
conocen. El primero sorprende por la precisin de sus las descripciones y
prescripciones, pero su contenido es bsicamente quirrgico; consta la
7
recopilacin de 48 pacientes individuales heridos de guerra y el tratamiento

que reciben recurriendo muy rara vez a remedios mgicos.
2.1.3. Avance en el proceso: Historia Clnica Hipocrtica

Este es el proceso del traspaso de una forma de curacin emprica a lo ms
parecido en nuestra poca actual como lo es la medicina basada en la
evidencia.
Hipcrates nace en el Asclepiom de Cos en el s. V a.C., pertenece a la 28
generacin de descendientes de Asclepio, sus viajes le llevan a conocer la
ciencia matemtica con Pitgoras y la medicina ejercida en los templos
Egipcios. Con estos conocimientos funda una escuela que revolucion la
medicina de La Antigua Grecia, establecindola como una disciplina
separada de otros campos con los cuales se la haba asociado
tradicionalmente, la convierte en una autntica ciencia y su ejercicio en una
autntica profesin.
Esta escuela recopila en el Corpus hippocraticum una serie de libros
que representan el origen del saber cientfico-mdico occidental. Las
primeras 42 historias clnicas completas y bien caracterizadas de las que
tenemos noticia estn recogidas en Las Epidemias I y III. Con ellas nace el
documento elemental de la experiencia mdica que representa tambin el
documento fundamental del saber mdico.
Si nos remontamos a la poca podramos decir sin lugar a equivocarnos
que estaramos en presencia de la base de toda la documentacin mdico
legal que manejamos en nuestros das.
Para entender estas historias clnicas debemos conocer algo acerca del
pensamiento hipocrtico. Todos los enfermos, piensa Hipcrates, se
parecen por el hecho de estar enfermos pero unos se parecen entre s por
la forma de cmo estn enfermos. Llama Eidos a las formas de enfermar
8
anlogas entre s que con slo variantes individuales se repiten en distintos

pacientes. Ante un enfermo el asclepiadeas hipocrtico analizaba las
semejanzas y desemejanzas con el estado de salud llamando Tropos al
modo de establecer las comparaciones; estos tropos podan ser
sintomtico, patocrnico (agudo, crnico), localizatorio, etiolgico, pronstico, constitucional. Si hacemos una comparacin con la narrativa actual
de los conceptos modernos de la historia clnica en todas sus formas,
podramos comparar estos procesos con las diferentes etapas en la
elaboracin de una semitica de la historia clnica, con sus cuadros,
diagnsticos, diagnsticos diferenciales y tratamiento.
Cada una de las desemejanzas se poda ver desde dos puntos de vista: el
del mdico semion (signo) y el del paciente pthema (sntoma). El
conjunto de pthema y semion constituye el nousos (forma de enfermar
propia de cada paciente) y su descripcin ordenada forma la historia clnica.
Los Asclepiadeas hipocrticos sienten la necesidad intelectual de consignar
por escrito, con precisin y orden su experiencia de mdicos ante la
enfermedad individual de algunos pacientes, naciendo de esta manera la
historia de la historia clnica.
Estas historias las ordenan en grupos o Katstasis segn lo dominante o
esencial que hay en cada una de ellas. Antes de cada grupo consigna los
rasgos geogrficos, astronmicos y climticos del lugar y la estacin.
La historia clnica hipocrtica cuenta con una estructura ordenada y
repetida en todas que consta de: numeracin ordinal del enfermo dentro del
grupo (enfermo primero...); mencin nominal (Filisco, una de las mujeres de
la casa de Pantimedes...); localizacin social (el clazomeniense que viva
cerca de los pozos); breve referencia, no constante, a datos anamnsicos
(antecedentes), la historia parece siempre comenzar con la llegada a casa
del paciente. A continuacin se describe da a da el curso de la enfermedad
con rigurosa ordenacin cronolgica de los hechos sin clara separacin
entre lo subjetivo y objetivo Examnese desde el comienzo las semejanzas
9
y desemejanzas con el estado de salud empezando por las ms fciles, las

que conocemos todos. Lo que se puede percibir con la vista, el tacto, el
odo, con la nariz, con la lengua y con el entendimiento.
Son muy raras las referencias a actuaciones teraputicas, ya que no se
considera necesario incluir el tratamiento en casos conformes a la norma
por lo que slo constan aquellos que parecen excepcionales. Acaba con la
Katarsis (purificacin) o Thnatos (muerte no violenta) del paciente. Son
siempre obra de un solo mdico, el que asiste al paciente. Algunas terminan
con una breve reflexin acerca del caso.
Hipcrates redact sus historias como textos didcticos, pero con dos
intenciones diferentes: la primera para ensear al lector cmo conducirse
ordenada y minuciosamente ante un paciente; y la segunda para el
adiestramiento a futuros lectores en la tkhne iatrik (arte que consiste en
saber hacer sabiendo porqu se est haciendo, saber racional), esto es,
ensear a entender y actuar tcnicamente. Al ordenar y catalogar historias
clnicas comienza a describir el mtodo que convierte su arte en ciencia.
Pocos decenios despus de que Hipcrates escribiera Las Epidemias,
escriba Aristteles, hijo del asclepiadea Nicmaco y aprendiz de mdico en
su juventud: Nace el arte (tkhne iatrik) cuando de las muchas
observaciones de la experiencia (empeira) brota un juicio general.
La tkhne es por tanto un saber que requiere conceptos universales y la
emprea se convierte en tkhne cuando la inteligencia ha sabido inferir de la
experiencia un juicio general; de esta manera nace la medicina cmo saber
cientfico.
Toda la evolucin de la historia Hipocrtica nos da la pauta de que ya en
tiempos remotos la historia de la enfermedad del paciente era considerada
como una lnea de tiempo, un todo, que inclua no solo la enfermedad
actual, sino tambin la forma en que se llega a dicha situacin, con un
anlisis detallado de lo acontecido. Este concepto refuerza una vez ms en
10
estos relatos el concepto de Patobiografa o Historia de Salud que en

este trabajo nos ocupa.
2.1.4. Cambios profundos: La Edad Antigua

A raz de entonces el asclepiadea sale de los templos, comienza a
desarrollar su arte no como artista, ya que ello requerira de un don
especial que slo unos pocos mdicos han posedo, sino como artesano
cuyos conocimientos provienen del estudio y el entrenamiento como
aprendices al lado de maestros artesanos; viven en las afueras de las
ciudades donde forman sus escuelas, cobran una remuneracin por su
trabajo y siguen un cdigo tico tambin redactado por los hipocrticos en
su famoso juramento.
En esta nueva etapa se incorpora no solo el aprendizaje formativo, sino
tambin el concepto de tica y moral, adaptado a la poca, donde se hace
lo que sea ms adecuado a la situacin planteada, en base a los preceptos
culturales de la poca. No es posible que el acto mdico no este regido por
las bases morales, ticas y deontolgicas de la poca en cuestin, ya que
dicho accionar deba pugnar por el bien comn. La historia clnica debe tener
los mismos principios morales y ticos, y no ser solamente un mero acto
administrativo a completar.
Despus de Aristteles todo tekhnites de la medicina aspirar a describir
las enfermedades segn especies bien caracterizadas pero es en Galeno
donde la clasificacin de las enfermedades en gneros (gne) y especies
(ede) alcanza su verdadera plenitud.
Los seis puntos establecidos por Hipcrates para establecer semejanzas
patolgicas tropos son concienzudamente desarrollados por Galeno, pero
como hombre de ciencia, con mentalidad fisiopatolgica y localizatoria,
pretende conocer las enfermedades como son en s mismas y no como
aparecen. As se entiende que en toda su obra no haya una casustica
11
propiamente dicha y por lo tanto no sepamos como hubiera podido redactar

una historia clnica individual completa. De los muchos enfermos que vio,
solo se refiere al plano de su experiencia para poner algn ejemplo de la
generalidad a la que se est refiriendo.
Lo mismo podramos decir de la medicina Bizantina y Arbiga.
Evidentemente sus mdicos supieron observar muy bien la realidad de sus
pacientes, pero toda su experiencia se manifiesta de forma genrica, la
referencia a casos particulares, cuando existe, es alusiva y sirve de
ejemplo a una sentencia general.
2.1.5. Profundizacin en la edad media: Consilea

Es la etapa organizativa de la formacin mdica en la poca en cuestin.
Aqu est la base de toda la transmisin de conocimientos mdicos a sus
discpulos y las reglas que regirn el futuro de las generaciones de galenos
y sus instituciones formativas, asociado a la rectificacin plasmada por
escrito de los acontecimientos mdicos efectuados.
En la Edad Media, a mediados del siglo XIII, ya existan las Universidades y
se decreta la obligatoriedad del estudio de medicina en sus incipientes
facultades. La mayora de los aspirantes a mdicos estaban, por tanto,
posiblemente muy preparados desde el punto de vista terico pero
comenzaban el ejercicio sin haber visto paciente alguno.
Este hecho condiciona la reaparicin de la historia clnica como documento
escrito en forma de consilium, consejos de mdicos ms adiestrados en
la prctica, que comenzaron a circular por Europa inicialmente manuscritos
y a partir del ao 1450 impresos.
Bartolomeo Montagna en 1435 publica una de las recopilaciones ms
importante con 302 ordenadas en capites con disposicin topogrfica
descendente.
12
Cada consilium estaba formado por cuatro apartados: Ttulo o Epgrafe,

nombra el proceso morboso que define; Primera Sectio donde se nombra
la persona y los sntomas enumerados ordinalmente; Segunda Sectio
dividida en Sumae, Capitula y Sermones que recoge la discusin de
cuestiones etiolgicas, fisiolgicas, patognicas y teraputicas, utiliza toda
la erudicin cientfica del autor sin dejar de incluir opiniones religiosas y una
frmula final del tipo Haec ad lauden amen en la que se ofrece a la
divinidad su accin teraputica y busca su colaboracin.
A diferencia de la historia Hipocrtica, en el consilium se enumeran los
sntomas sin tener en cuenta el tempus morbi (momento en que
aparecen); comienza a aparecer de forma expresa el diagnstico
diferencial, dada la gran preocupacin de la poca por el conocimiento per
causas de la enfermedad, se detalla una amplia discusin teraputica, pero
destaca la ausencia del exitus entendida como salida.
2.1.6. Nuevo concepto del renacimiento: La Observatio

Esta etapa no es ms ni menos que la especializacin de la profesin y la
obtencin de ttulos que acrediten el ejercicio de la profesin mdica. Aqu
podemos entender que el accionar mdico debe tener un respaldo,
cientfico, tico y moral, que est plasmado en las casas cientficas de
formacin, las cuales son las encargadas de emitir dicha laurea.
Tambin comienza a tener vital importancia la confeccin, redaccin y
escritura de los acontecimientos mdicos, los cuales son utilizados y
consultados para continuar o variar un acontecimiento mdico, tomando
suma importancia el concepto escrito de la historia clnica.
Durante el s. XV las Facultades de Medicina comienzan a exigir para la
obtencin de la licenciatura que el candidato hubiese hecho, con aplicacin,
formacin prctica mediante visitas a hecho, con aplicacin, formacin
prctica mediante visitas a enfermos bajo direccin tcnica, por lo que las
13
universidades se adaptan a esta nueva realidad comenzando a coordinar

con los hospitales las lecciones clnicas para estudiantes, surgiendo as en
el s. XVI las Observatio que se mantuvieron durante todo el Renacimiento
y principios del XVII.
El proceso morboso individual se comienza a llamar casus. La
preocupacin por la descripcin de nuevas enfermedades lleva a la
publicacin de cientos de casos raros.
El cambio de mentalidad del hombre del renacimiento hace que la historia
clnica se convierta en un relato preciso, objetivo y exento de interpretacin
doctrinal, acaba con una reflexin diagnstica y las indicaciones
teraputicas, se hace mencin del exitus en el sentido de salida hacia la
curacin o hacia la mencin de la muerte Exitus letalis.
Siguiendo la tendencia de la poca, se aade una clara visin esttica
mejorando el estilo literario y aadiendo coherencia narrativa en la
descripcin clnica.
2.1.7. La modernizacin: La Historia Clnica de Sydenham

Esta historia clnica adopta con fuerza el concepto de descripcin
pormenorizada de los procesos mdicos como las enfermedades y signo
sintomatologa de los pacientes, con un detalle descriptivo que conlleva
mayor tiempo de dedicacin y atencin.
Sydenham (1624-1689), llamado el Hipcrates ingls, vener y reinterpret
las enseanzas del Corpus Hipocraticum, lo que le llev a exponer con
claridad los fenmenos de cada enfermedad sin fundarlos en hiptesis ni
agruparlos de manera forzada.
Probablemente no lo podamos considerar como artista de la medicina pero
s como el prototipo de excelente artesano. Redact meticulosamente las
historias individuales de sus pacientes y reuni su amplia experiencia clnica
14
en el Observationes medicae en cuyo prlogo expuso un programa para

construir una nueva patologa basado en la descripcin de todas las
enfermedades tan grfica y natural como sea posible ordenando los casos
de la experiencia clnica en especies, igual que hacan los botnicos de la
poca.
Su trabajo se caracteriz por ser siempre de estrecho contacto con el
paciente, consagrndose ms al estudio de los sntomas que al de las
teoras mdicas.
Describe y nombra con precisin los sntomas y signos, los clasifica en
patognomnicos o peculiares (propios de la enfermedad), constantes
(aparecen siempre pero no son propios) y accidentales (aadidos por la
naturaleza del enfermo, edad, sexo, temperamento, otras enfermedades,
etc...). Define los grandes Sndromes. Ordena los sntomas en el tiempo por
la velocidad de instauracin: agudo y crnico y por el momento en que
aparecen.
La minuciosa observacin de muchos casos individuales y su comparacin
hace reunirlos de forma abstracta definiendo lo que es propio de cada
enfermedad. Proscribe los casos raros a los que considera aberraciones de
la naturaleza debidas a causas circunstanciales. Aspira a tratamientos
especficos.
Cada vez ms se va afianzando el concepto de Patobiografa o Historia
de Salud sin saberlo, ya que se da vital importancia al relato y escritura
cronolgica y detallada de todo el proceso de vida, enfermedad y muerte del
paciente.
2.1.8. El avance de la ciencia: El Mtodo Antomoclnico

Si bien esta etapa tiene sus orgenes remotos en la historia, se afianza y
consolida ms tardamente, y consiste en la obtencin de evidencia
15
cientfica basada en el estudio del cuerpo humano como ente anatmico y

su correlacin con la clnica, como as tambin el estudio histolgico. La
medicina comienza a buscar evidencias de enfermedad comprobable
cientficamente y reproducible.
La exploracin anatmica de cadveres comienza en Alejandra en el s. III
a.C., pero en Europa no se inicia hasta mediados del s. XIII con la
descripcin anatmica del cuerpo humano.
En los s. XIV y XV comenzaron a aparecer historias con un apndice
patolgico si el exitus es letal. En el s. XVII la prctica de la autopsia se
generaliza y el informe anatomopatolgico llega a ser frecuente como fin de
la historia clnica.
La lesin anatomopatolgica puede ser hallazgo confirmatorio o hallazgo
rectificador pero siempre es hallazgo explicativo, convirtindose as en la
clave diagnstica. Pero su diagnstico postmortem, aunque es de utilidad
para la humanidad, no aporta ningn beneficio al enfermo.
A lo largo del s. XVIII se desarrolla el mtodo antomoclnico en el que
aparece la lesin anatmica como fundamento de la enfermedad y surge la
necesidad de encontrar el dato explicativo premortem.
Con el desarrollo del microscopio se describe la clula comenzando as la
histologa, con el inicio de la anestesia se descubren tcnicas de obtencin
de tejidos y as diagnosticar intra vitem la existencia, el lugar y la especie
de la enfermedad
2.1.9. Nueva mentalidad: La Fisiopatolgica

Estamos ya en presencia de una medicina ms cientfica, moderna y con el
concepto de semiologa y reproduccin de signos y sntomas coma base de
la enfermedad actual y su posterior tratamiento.
16
Es una poca en la cual la tecnologa, aunque mnima, comienza a hacer su

aporte al saber cientfico.
A lo largo del s. XIX se comenzaron a medir sntomas y signos con
precisin gracias a las tcnicas de percusin (Corvisant) y auscultacin
(Laenec); aparecen nuevos inventos como el termmetro, el estetoscopio, el
esfigmomanmetro.
Se comienza la inspeccin de rganos internos mediante tcnicas pticas
como el espculo vaginal, el oftalmoscopio y el otoscopio. Se desarrollan el
laboratorio como signo clnico y la microbiologa; empiezan a realizarse
pruebas funcionales.
Con esta mentalidad fisiopatolgica la historia clnica ha ganado riqueza
descriptiva, precisin y coherencia interna.
2.1.10.
Nuevos conceptos: Documentacin y Multidisciplinar
El hombre enfermo comienza a ser considerado como un todo, donde el

concepto de psiquis toma una trascendente importancia en la concepcin
de la enfermedad y del acto mdico.
A principios del siglo XX nace la psiquiatra, con lo que comienza a tomar
importancia la visin que tiene el paciente del hecho de enfermar, de su
propia enfermedad, y la influencia que ello puede tener en el propio curso
de la enfermedad. Adquiere entonces extraordinaria importancia la
anamnesis y su interpretacin as como la interrelacin entre el mdico y el
paciente.
Todo el s. XX se caracteriza por el extraordinario desarrollo tecnolgico,
comenzando por la radiologa que es la primera de las tcnicas de
diagnstico por imagen, multiplicndose as de forma exponencial las
exploraciones complementarias. Se desarrollan las especialidades mdicas
17
y la inclusin dentro de la historia clnica de informes de pruebas

especializadas.
A raz fundamentalmente de la Segunda Guerra Mundial adquiere gran
importancia y relieve la enfermera como profesional dedicada a
proporcionar los cuidados necesarios para recuperar y mantener la salud, y
en el ltimo cuarto del s. XX se organiza y regulan sus funciones
documentando y recogiendo de forma paralela a la historia mdica los
registros de enfermera.
En 1990 el Parlamento Espaol aprueba la Ley del Medicamento, que
consolida los servicios de Farmacia como unidad bsica para el uso
racional del medicamento; se generalizan los documentos de prescripcin y
dispensacin de medicamentos.
Todo esto convierte a la historia clnica en un documento multidisciplinar, ya
no elaborado por un solo mdico sino por mltiples profesionales que
asisten al paciente.
Tambin durante la segunda mitad del s. XX y como corriente general en
toda Europa, comienza la creacin de Servicios nacionales de Salud, que
proporcionan cobertura sanitaria pblica a los trabajadores y con ello la
construccin de grandes hospitales; la historia clnica deja de ser entonces
propiedad particular del mdico ya que se crean los servicios de
documentacin y custodia, en ellos se archivan ordenados por episodios los
contactos del paciente con el sistema pblico de salud aumentando
considerablemente la informacin que el relato patobiogrfico nos
proporciona de cada paciente.
2.1.11.
poca actual: La Perspectiva Legal
Estamos en presencia ya de una connotacin no solo cientfica y

tecnolgica, sino tambin administrativa legal del uso de la historia clnica.
18
El relato biopatografico del paciente tiene una connotacin agregada que es

el uso de la informacin obtenida del acto mdico para fines que nada
tienen que ver con el acto mdico en s, pero no dejan de ser importantes
ya que las estadsticas y la facturacin comienzan a tener transcendental
importancia en la vida sanitaria.
En la ltima dcada del s. XX e influidos por la corriente americana basada
en la Sanidad privada surge la perspectiva jurdica de la historia clnica
convirtindose en un documento legal de obligado cumplimiento.
Comienzan entonces a elaborarse leyes que aumentan el protagonismo del
paciente en su propio relato patogrfico y en la toma de decisiones,
surgiendo el documento de consentimiento informado y el registro de
testamento vital.
Dado que contiene informacin privada debe de garantizar la intimidad del
paciente, est sujeta a la ley de proteccin de datos y al secreto profesional;
debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la salud del paciente
pero puede tambin ser utilizada para la investigacin y docencia,
entendiendo de esta manera, tambin por las leyes, la necesidad de la
historia individual del paciente como mtodo cientfico para el desarrollo y
aprendizaje de la medicina.
2.1.12.
Leyes y salud: Informe de la Atencin Mdica
Esta situacin no es ms ni menos que el desenlace final al que lleva todo

acto legal, es decir, la entrega del material en cuestin a su propietario, en
este caso el paciente.
Conscientes de la necesidad del paciente de poseer un documento
comprensible y actualizado que describa su condicin clnica, las pruebas
realizadas y el tratamiento recomendado, en 1984 se publica en Espaa
una orden ministerial, todava vigente, que establece la obligatoriedad de
19
elaborar y facilitar al paciente o a sus representantes un informe de alta

para ingresos hospitalarios. La Ley bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica (BOE n 274 de 15 de noviembre de 2002) ampla la
obligatoriedad de entregar un informe al finalizar cada proceso asistencial
de un paciente.
En nuestro pas contamos con la primer Ley nacional que regula el ejercicio
mdico y de instituciones mdicas como lo es la Ley 17.132, la cual ser
reforzada y ampliada aos posteriores por las leyes 26.529 y 26.742 que
ms adelante explicaremos.
Debido a la gran heterogeneidad en la realizacin de informes mdicos por
parte de los servicios y especialidades mdicas, las diferentes sociedades
mdicas, han promovido consenso en la elaboracin de informes de alta,
como sucede en Espaa.
En nuestro pas por ley cuando el paciente solicita un informe escrito el
profesional y/o la institucin mdica le deben otorgar un resumen de historia
clnica o en su defecto una copia fiel de la historia clnica dentro de un lapso
de 48hs hbiles establecidas por ley.
Bibliografa
# Lan P. La tica mdica hipocrtica. Deontologa, derecho,
medicina. Madrid. Colegio Oficial de Mdicos de Madrid, 1977; 217-225.
# Lan P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat. Editores, 1982.
# Story of the medical history, Galicia Clinica 2012, 73 (1):21-26,
Sociedade Galega de Medicina Interna, Fombella Posada, Cereijo
Quinteiro, Hospital Universitario Lucus Augustis
20
# Ballester R. Las maternidades y los hospitales infantiles. El Medico

1993; 494 (Suppl 19):S273-S275.
# Blnquez A. Aurelio Cornelio Celso y sus echo labors de medicine.
En: Celso AC. Los echo labors de la medicine. Barcelona: Iberia,
1966
2.1.13 El futuro: Concepto de Patobiografa o Historia de Salud

Con el siglo XXI nos llegan en este arte del registro patogrfico algunas
innovaciones, la ms importante es la Historia Clnica Electrnica.
Hasta ahora los artesanos documentalistas e informticos nos estn
proporcionando una excelente trascripcin del formato pero, desde nuestro
punto de vista, est por llegar el artista que revolucione este proceso
dndole la gran dimensin que puede adquirir en nuestra tkhne iatrik.
Sin embargo, este cambio nos est empezando a mostrar un nuevo
concepto: la Patobiografa completa del paciente, o como se est
empezando a llamar: Historia de Salud (HS), que es un concepto mucho
ms amplio que el de la historia clnica tradicional y se puede definir como
el registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de
una persona, hasta su fallecimiento.
2.1.14. Consideraciones generales:

La Patobiografa es un concepto globalizado no solo referido al aspecto
mdico de la enfermedad sino tambin a las enfermedades en s mismas
(por ej. se habla de la Patobiografa del cncer de colon); tambin se
relaciona con personalidades (por ej. se habla de la Patobiografa de
Manuel Belgrano)
21
Muchos estn sugiriendo que los adelantos en medicina gentica harn que
sta se refiera tambin a datos anteriores al nacimiento, lo que sera un
punto de inflexin en el concepto de la formacin y confeccin de la historia
clnica, ya que deberan generase nuevos campos de redaccin en los
modelos clsicos mdicos y administrativos, con la adaptacin cultural que
ello conllevara, as tambin como el costo econmico en la adaptacin de
los nuevos software informticos.
Como siempre suceden las ideas deben preceder a los cambios tcnicos y
debemos estar preparados para ellos, empezando por plantearnos la
posibilidad de que el futuro no est muy lejano.
Por lo pronto voy a relatar en el presente trabajo de dnde venimos y voy a
concluir de hacia dnde vamos.
Bibliografa
# Story of the medical history, Galicia Clinica 2012, 73 (1):21-26,
Quinteiro, Hospital Universitario Lucus Augustis
22
2.2.
BASE HUMANITARIA
Indagar en los aspectos humanitarios de base en el proceder mdico

respecto a la atencin del paciente y su confeccin en la historia clnica,
tomando como cimiento fundamental el conocimiento de la biotica, la moral
y la deontologa, son de una universalidad y obligatoriedad general que
ningn personal mdico puede ignorar.
Las normas ticas que el medico acumula en su ejercicio le han sido dadas
por la propia Facultad de Medicina en la que se han graduado, mediante el
comportamiento de sus profesores con el cadver, con las piezas del
cuerpo humano, con los pacientes, con la informacin que se les suministra
y el lenguaje que se emplea para darla, con el paciente grave, con el
paciente al que se le diagnostica una enfermedad terminal, con el
moribundo en su agona y en su inconsciencia, con el dolor y el sufrimiento,
con la autopsia y sus piezas anatmicas u rganos.
Estos temas asociados a la tica, moral, biotica y cdigo deontolgico de
Medicina, son pilares fundamentales sobre los cuales se debera basar la
confeccin de la historia clnica en cualquiera de sus formas.
Pare ello voy a esclarecer los conceptos de moral, tica, biotica y el cdigo
deontolgico.
2.2.1. tica
La tica es una rama de la filosofa que se ocupa del estudio racional de la
moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. Requiere la reflexin y
la argumentacin. El estudio de la tica se remonta a los orgenes mismos
de la filosofa en la Antigua Grecia, y su desarrollo histrico ha sido amplio y
variado.
23
La tica estudia qu es lo moral, cmo se justifica racionalmente un sistema

moral, y cmo se ha de aplicar posteriormente a nivel individual y a nivel
social. En la vida cotidiana constituye una reflexin sobre el hecho moral,
busca las razones que justifican la utilizacin de un sistema moral u otro.
Segn una corriente clsica, la tica tiene como objeto los actos que el
ser humano realiza de modo consciente y libre (es decir, aquellos actos
sobre los que ejerce de algn modo un control racional). No se limita slo a
ver cmo se realizan esos actos, sino que busca emitir un juicio sobre
estos, que permite determinar si un acto ha sido ticamente bueno o
ticamente malo.
Desde el punto de vista tico el medico se incorpora a la profesin con
pautas bien definidas: el juramento hipocrtico, los compromisos tomado
por sus pares con anterioridad, tales las declaraciones de Helsinski, de
Tokio o de Venecia y la propia Constitucin Nacional preexistente y en
especial luego de la reforma a 1.994, con la incorporacin de los Tratados
Internacionales y Convenios Internacionales.
Justo es destacar que no existe an ninguna ley que obligue al mdico
ticamente y ello es un serio inconveniente en una profesin que tiene
cargos por concurso, no siempre cumplidos con un jurado imparcial y
eficiente, con muchos resultados de concursos anulados por su mal
desarrollo o donde cada uno a veces, es dueo de una verdad que no cede
ni fundamenta. Las normas de tica y biotica no hacen al comportamiento
entre s, pero regulan los derechos de las personas enfermas desde la
sociedad.
Las normas legales y bioticas intentan poner la ciencia al servicio del
hombre y no est al servicio de aquella y poder garantizar as la dignidad
del ser humano, tanto sano como en enfermedades o bajo lesiones fsicas o
psquicas.
24
Entiendo que el planteo principal es que la ciencia debe redescubrir a la

persona para respetar en ella sus derechos.
2.2.2. Moral
La moral o moralidad (del latn mos, moris, "costumbre") son las reglas o
normas por las que se rige la conducta o el comportamiento de un ser
humano en relacin a la sociedad, a s mismo o a todo lo que lo rodea. Otra
perspectiva la define como el conocimiento de lo que el ser humano debe
de hacer o evitar para conservar estabilidad social.
El trmino moral tiene un sentido opuesto al de inmoral (contra la
moral) y amoral (sin moral). La existencia de acciones y actividades
susceptibles de valoracin moral se fundamenta en el ser humano como
sujeto de actos voluntarios. Por tanto, la moral se relaciona con el estudio
de la libertad y abarca la accin del hombre en todas sus manifestaciones,
adems de que permite la introduccin y referencia de los valores.
Los conceptos y creencias sobre moralidad llegan a ser considerados y
codificados de acuerdo a una cultura, religin, grupo, u otro esquema de
ideas, que tienen como funcin la regulacin del comportamiento de sus
miembros. La conformidad con dichas codificaciones tambin puede ser
conocida como moral y se considera que la sociedad depende del uso
generalizado de sta para su existencia.
"Con la moral corregimos los errores de nuestros instintos y con el amor
corregimos los errores de nuestra moral." Jos Ortega Y Gasset
Hay diversas definiciones y concepciones de lo que en realidad significa la
moralidad, y esto ha sido tema de discusin y debate a travs del tiempo.
Mltiples opiniones concuerdan en que el trmino representa aquello que
permite distinguir entre el bien y el mal de los actos, mientras que otros
25
dicen que son slo las costumbres las que se valan virtuosas o
perniciosas.
2.2.3. Caractersticas de la Biotica

Es humana: concierne directamente a la vida y la salud del hombre, e
indirectamente al entorno en el que vive.
Es racional: regula las intervenciones segn valores morales.
Es universal: vlida para todos los hombres, sin distincin ni cultura o
religin ya que est fundada nicamente en la racionalidad de la persona.
Es interdisciplinaria: se sirve de la colaboracin de todas las disciplinas
implicadas, biologa, medicina, derecho, filosofa, etc.
2.2.4. Diferencia entre la tica y la Biotica

La tica: trata de los problemas planteados por la prctica de la medicina.
La biotica: aborda los problemas morales derivados de los avances en las
ciencias biolgicas en general.
2.2.5. Cdigo deontolgico de medicina

El trmino cdigo deontolgico de medicina hace referencia al conjunto de
principios y reglas ticas que regulan y guan una actividad profesional.
Estas normas determinan los deberes mnimamente exigibles a los
profesionales en el desempeo de su actividad. A su vez hace referencia a
la rama de la tica cuyo objeto de estudio son aquellos fundamentos del
deber y las normas morales, dando as a un conjunto ordenado de deberes
26
y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada

materia.
La deontologa mdica trata de un espacio de la libertad del hombre slo
sujeto a la responsabilidad que le impone su conciencia. Asimismo,
Bentham considera que la base de la deontologa se debe sustentar en los
principios filosficos de la libertad y el utilitarismo, lo cual significa que los
actos buenos o malos de los hombres slo se explican en funcin de la
felicidad o bienestar que puedan proporcionar asuntos estos muy
humanistas. Para Bentham la deontologa se entiende a partir de sus fines
(el mayor bienestar posible para la mayora, y de la mejor forma posible).
Los argumentos humanistas de libertad y utilitarismo fueron apropiados en
la deontologa, con las exigencias tico-racionales.
Los primeros cdigos deontolgicos de la medicina se aplicaron despus de
la segunda guerra mundial luego de ver las atrocidades que los
profesionales de la salud (mdicos principalmente) aplicaban con las
personas justificndose en el ejercicio de la investigacin, pero que
tampoco tenan ningn tipo de regulacin ni control, es as como durante la
guerra fra se comienza a estudiar y aplicar la deontologa en Europa.
Bibliografa
# Revista Digital Universitaria. 10/03/2005; Vol. 6, N 3-ISSN; 1.067-6079
# Consideraciones para la relacin mdico-paciente, Alfredo Achval,
Medicina Legal, Tomo II, editorial La Ley, Capitulo 187, 843-854

Siguiendo el pensamiento de las definiciones previas la confeccin de la
historia clnica o de la Historia de Salud del paciente, tiene la obligacin
27
moral, tica y deontolgica de reflejar fehacientemente el accionar mdico y

la relacin con el enfermo, como as tambin de todos los medios que el
galeno puso a su alcance para plasmar el pensamiento cientfico que lo
llevo a dirigir sus acciones en pos de la salud del paciente.
No debera existir una historia clnica que no persiguiera estos objetivos y
que no reflejasen estos principios, ya que ms all de la estructura tcnica
administrativa que conlleve, el espritu de la misma debe ser la
transparencia y el reflejo del acto mdico tico y moral.
Hoy da se tiene a la historia clnica como un trmite administrativo tedioso
que llevar a cabo, donde el medico no dispone del tiempo para hacerlo, y en
el cual muchas veces solo se busca una cobertura legal ante posibles
reclamos. Estamos olvidando el motivo principal de su origen el cual es
volcar la informacin necesaria para el cuidado del enfermo, basado en un
correcto proceder humano.
Se cree que con la tecnologa que aportan las nuevas historias clnicas
informatizadas se suple la falta de dedicacin y tiempo en la atencin
mdica, y lo nico que se logra es un deterioro en la calidad de la relacin
mdico paciente.
El nuevo concepto de Patobiografa o Historia de Salud conlleva un
conocimiento de toda la vida del paciente reflejado en un acto de escritura
plasmado en papel o en formato electrnico, pero de ninguna manera se
puede obviar el trato humanitario que conlleva la profesin mdica.
El error sigue estando en repetir lo que se dijo siempre, por ejemplo en la
relacin mdico paciente que ya no correlaciona bioeticamente pues debe
decirse persona mdico-persona paciente.
En la medida que los derechos del paciente no sean nada ms que normas
legales contravencionales (de rango administrativo) es muy poco lo que se
avanza, aunque se logre sealar que en el efecto indeseado de un
diagnostico o un tratamiento participo una violacin de una norma de
28
conducta reglamentada. Es necesario incorporar que todos estos principios

bioticos solo pueden mantenerse si es que hay principios de buena fe, de
veracidad, de confidencialidad, de deber de informacin, de autonoma del
consentimiento, todos ellos plasmados en la atencin del enfermo para
luego ser volcados a la confeccin de la historia clnica.
Bibliografa
# Consideraciones para la relacin mdico-paciente, Alfredo Achval,
Medicina Legal, Tomo II, editorial La Ley, Capitulo 152, 397-411
# Da Costa Carballo CM. Otros documentos: la historia clnica.
Documentacin de las Ciencias de la Informacin. 1997; (20): 41-63
# De ngel Yagez, R. Problemas legales de la historia clnica en el
marco hospitalario. Los Derechos del enfermo. Murcia: Conserjera de
Sanidad y Consumo, 1987:45-73
29
2.3.
BASE LEGAL
En nuestro pas tanto la historia clnica tradicional o en papel, como la

historia clnica electrnica o informatizada tienen su base legal en las
siguientes leyes: Ley 17.132 (Reglas para el ejercicio de la medicina,
odontologa y actividad de colaboracin de las mismas (sancionada y
promulgada el 24/01/1967), Ley 26.529 (Derechos del Paciente en su
Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud, Sancinada el
21/10/2009 y Promulgada el 19/11/2009) y su modificacin la Ley 26.742
(Ley de Muerte Digna, Sancionada el 09/05/ 2012 y Promulgada de Hecho
el 24/05/2012), y la Ley
Tambin considero de vital importancia hacer mencin al Cdigo de tica
de la Asociacin Mdica Argentina (AMA) el cual es muy claro en la
concepcin de la historia clnica
El nuevo concepto de Patobiografa o Historia de Salud no est
reconocido por ley an, pero siguiendo la lnea interpretativa que estamos
analizando en el presente trabajo, estara regida por ambas leyes, ya que
no es un concepto legal sino un concepto de interpretacin filosfico.
Breve anlisis de las leyes y de sus artculos relacionados:
2.3.1.
Ley 17.132
Artculo 1 El ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de

colaboracin de las mismas en la Capital Federal y Territorio Nacional de
Tierra del Fuego, Antrtida e Islas del Atlntico Sud, queda sujeto a las
normas de la presente ley y las reglamentaciones que en su consecuencia
se dicten.
30
El control del ejercicio de dichas profesiones y actividades y el gobierno de

las matrculas respectivas se realizar por la Secretara de Estado de Salud
Pblica en las condiciones que se establezcan en la correspondiente
reglamentacin.
Artculo 19. Los profesionales que ejerzan la medicina estn, sin perjuicio
de lo que establezcan las dems disposiciones legales vigentes, obligados
a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o
internarse salvo los casos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados
graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las
operaciones mutilantes se solicitar la conformidad por escrito del enfermo
salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales
requerirn la conformidad del representante del incapaz.
Art. 40. Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente un

director, mdico u odontlogo, segn sea el caso, el que ser responsable
ante las autoridades del cumplimiento de las leyes,
disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de actuacin del
establecimiento bajo su direccin y sus obligaciones
Decreto Reglamentario 6.216/67, incs. l y m se fijan:
Inc. l: Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias
clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores
de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias
Inc. m: Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y
archivo de las Historias Clnicas y de que no se vulnere el secreto
profesional.
(Si bien con respecto al tiempo de conservacin, la Ley 17132, no lo
establece, es aconsejable la guarda durante 10 aos, ya que se, es el
plazo de prescripcin para las acciones por responsabilidad contractual de
31
los profesionales. En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se reglament la

conservacin por el lapso de 15 aos).
2.3.2.
Ley 26.529
Esta ley hace referencia a los derechos del paciente, historia clnica y
consentimiento informado en su relacin con profesionales e instituciones
de salud, como as tambin a las directivas de implementacin y validez
legal de la historia clnica informatizada.
Dentro de sus captulos relacionados ms importantes se destaca el

Captulo V que hace referencia a la Historia Clnica con sus artculos
relacionados que son los siguientes:
ARTICULO 12. Definicin y alcance. A los efectos de esta ley, entindase

por historia clnica, el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo
en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y
auxiliares de la salud.
ARTICULO 13. Historia clnica informatizada. El contenido de la historia

clnica, puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren
todos los medios que aseguren la preservacin de su integridad,
autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos
contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso
de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no
reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o
cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad.
La reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que deber
conservarse y designa a los responsables que tendrn a su cargo la guarda
de la misma.
32
ARTICULO 14. Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A

su simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma,
autenticada por autoridad competente de la institucin asistencial. La
entrega se realizar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada,
salvo caso de emergencia.
ARTICULO 15. Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos

precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en la historia clnica se
deber asentar:
a) La fecha de inicio de su confeccin;
b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y
suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas,
estudios principales y complementarios afines con el diagnstico presuntivo
y en su caso de certeza, constancias de intervencin de especialistas,
diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad
inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y
f) del presente artculo, debern ser realizados sobre la base de
nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la
Organizacin Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicacin
establecer y actualizar por va reglamentaria.
ARTICULO 16. Integridad. Forman parte de la historia clnica, los

consentimientos informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas
de enfermera, los protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los
estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose
33
acompaar en cada caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose

autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
ARTICULO 17. Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de

cada establecimiento asistencial pblico o privado, y debe identificar al
paciente por medio de una "clave uniforme", la que deber ser comunicada
al mismo.
ARTICULO 18. Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable.

Los establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales
de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su
cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de
aqulla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de
evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no
autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las
disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II,
Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo Civil, "Del depsito", y normas
concordantes.
La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo
mnimo de DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad
contractual. Dicho plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en
la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma
en el modo y forma que determine la reglamentacin.
ARTICULO 19. Legitimacin. Establcese que se encuentran legitimados

para solicitar la historia clnica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho,
sea o no de distinto sexo segn acreditacin que determine la
reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin del
paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla;
34
c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con
expresa autorizacin del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deber disponer de un ejemplar del expediente
mdico con carcter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas
las formalidades y garantas que las debidas al original. Asimismo podrn
entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria
respectiva del expediente mdico, dejando constancia de la persona que
efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y dems
consideraciones que resulten menester.
ARTICULO 20. Negativa. Todo sujeto legitimado en los trminos del

artculo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del
responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clnica, dispondr
del ejercicio de la accin directa de "habeas data" a fin de asegurar el
acceso y obtencin de aqulla. A dicha accin se le imprimir el modo de
proceso que en cada jurisdiccin resulte ms apto y rpido. En jurisdiccin
nacional, esta accin quedar exenta de gastos de justicia.
ARTICULO 21. Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil

que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones
emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables
de los establecimientos asistenciales constituirn falta grave, siendo
pasibles en la jurisdiccin nacional de las sanciones previstas en el ttulo
VIII de la Ley 17.132 Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina,
Odontologa y Actividades Auxiliares de las mismas y, en las
jurisdicciones locales, sern pasibles de las sanciones de similar tenor que
se correspondan con el rgimen legal del ejercicio de la medicina que rija en
cada una de ellas.
35
2.3.3.
Ley 26.742
Esta ley es una modificacin de la Ley 26.529 dando una concepcin en la

toma de decisiones de los pacientes sobre su integridad fsica y posibles
tratamientos o cuidados paliativos a adoptar, donde sus artculos afectados
y sus nuevas resoluciones son las siguientes:
ARTICULO 1. Modificase el inciso e) del artculo 2 de la Ley 26.529
Derechos del paciente en su relacin con los profesionales e instituciones
de la salud el que quedar redactado de la siguiente manera:
e) Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos mdicos o biolgicos, con o sin
expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su
manifestacin de la voluntad.
ARTICULO 2. Modificase el artculo 5 de la Ley 26.529 Derechos del
paciente en su relacin con los profesionales e instituciones de la salud el
que quedar redactado de la siguiente manera:
Artculo 5. Definicin. Entindase por consentimiento informado la
declaracin de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus
representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del
profesional interviniente, informacin clara, precisa y adecuada con
respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos
perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos,
beneficios y perjuicios en relacin con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento
propuesto o de los alternativos especificados;
36
g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible,

incurable, o cuando se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido
lesiones que lo coloquen en igual situacin, en cuanto al rechazo de
procedimientos quirrgicos, de hidratacin, alimentacin, de reanimacin
artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios
o desproporcionados en relacin con las perspectivas de mejora, o que
produzcan sufrimiento desmesurado, tambin del derecho de rechazar
procedimientos de hidratacin y alimentacin cuando los mismos produzcan
como nico efecto la prolongacin en el tiempo de ese estadio terminal
irreversible e incurable;
h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de
atencin de su enfermedad o padecimiento.
ARTICULO 3. Modificase el artculo 6 de la Ley 26.529 Derechos del
Artculo 6. Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdicosanitario, sea pblico o privado, requiere, con carcter general y dentro de
los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento
informado del paciente.
En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el
consentimiento informado a causa de su estado fsico o psquico, el mismo
podr ser dado por las personas mencionadas en el artculo 21 de la Ley
24.193, con los requisitos y con el orden de prelacin all establecido.
Sin perjuicio de la aplicacin del prrafo anterior, deber garantizarse que el
paciente en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de
decisiones a lo largo del proceso sanitario.
37
ARTICULO 4. Incorprese en el artculo 7 de la Ley 26.529 el siguiente

inciso:
f) En el supuesto previsto en el inciso g) del artculo 5 deber dejarse
constancia de la informacin por escrito en un acta que deber ser firmada
por todos los intervinientes en el acto.
ARTICULO 5. Modifquese el artculo 10 de la Ley 26.529 Derechos del
Artculo 10: Revocabilidad. La decisin del paciente, en cuanto a consentir o
rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional
actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa constancia de ello en la
historia clnica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten
menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacin de
voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos
previsibles que la decisin implica.
Las personas mencionadas en el artculo 21 de la Ley 24.193 podrn
revocar su anterior decisin con los requisitos y en el orden de prelacin all
establecido.
Sin perjuicio de la aplicacin del prrafo anterior, deber garantizarse que el
paciente, en la medida de sus posibilidades, participe en la toma de
decisiones a lo largo del proceso sanitario.
ARTICULO 6. Modifquese el artculo 11 de la Ley 26.529 Derechos del
Artculo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad
puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o
rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y
decisiones relativas a su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el
mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas eutansicas,
las que se tendrn como inexistentes.
38
La declaracin de voluntad deber formalizarse por escrito ante escribano

pblico o juzgados de primera instancia, para lo cual se requerir de la
presencia de dos (2) testigos. Dicha declaracin podr ser revocada en todo
momento por quien la manifest.
2.3.4.
Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina
El Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina le asigna a la Historia

Clnica un lugar de trascendencia Mdico -Legal y de suma importancia, por
tener, como prueba documental, el carcter probatorio ante la Ley, siendo
uno de los elementos ms relevantes en la relacin del equipo de SaludPaciente.
A continuacin se detallan los artculos referidos a la historia clnica en el

presente cdigo:
Art. 168. Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y

no slo por quienes escriben en ella.
Art. 169. Es uno de los elementos ms relevantes en la relacin equipo
de Salud - Paciente; es de suma importancia, por tener carcter
probatorio ante la Ley y por razones econmico-administrativas.
Art. 170. Deber ser redactada y firmada, por el mismo profesional que
registr la presentacin. Deber consignarse cuando un colega reemplace a
otro en alguna s funciones.
Art. 171. Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya
escrito, sin borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocacin
debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe aadir
nada entrerrenglones.
Art. 172. Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el
nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Debern
destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y
39
fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa

el paciente.
Art. 173. Deber contener una descripcin exacta de todos los estudios y
anlisis que se vayan practicando y en el supuesto que se arribare a
un mtodo invasivo, una descripcin plena de todos los sntomas que
aconsejaron practicarlo; debe ser contempornea a las diferentes
prestaciones que se vayan realizando.
Art.174. Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se
debern registrar la opinin de los mismos y dejar constancia del da y hora
en que fueron realizadas.
Art. 175. Se deber detallar la informacin suministrada al paciente y/o
familiares; como as tambin la respuesta que vaya teniendo el paciente
frente al tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Art. 176. No debern omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento,
aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente
criticables.
Art. 177. Debe constar en la Historia Clnica el libre consentimiento
informado por el paciente, algn familiar o su representante legal.
Art. 178. La Historia Clnica completa y escrita en forma comprensible es
una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su
redaccin defectuosa es un elemento agravante en los juicios de
responsabilidad legal.
Art. 179. La Historia Clnica contiene datos personales, y sobre stos, existe
un derecho personalsimo cuyo nico titular es el paciente. La negativa a
entregrsela a su titular puede dar lugar al resarcimiento del dao causado.
Art. 180. Lo que cabe para la Historia Clnica propiamente dicha es
asimismo aplicable a su material complementario, tales como anlisis
clnicos, placas radiogrficas, tomografas, etc., todos estos documentos
son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en
consecuencia le son inalienables y solo l puede dirigirlos y revelar su
contenido.
40
Art. 181. El mdico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clnica,
la desaparicin de sta o su falta de conservacin entorpecer la accin de
la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al mdico tratante y al
mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El
custodio de la misma deber responder por esta situacin.
Art. 182. Debe garantizarse por lo antes dicho la preservacin del secreto
mdico; la Historia Clnica no debe ser expuesta a quienes tengan otros
intereses que no sean los puramente profesionales.
Art. 183. Es tico respetar el mandato judicial que ordene su presentacin
para fines de investigacin en ataque o defensa jurdicos de la
responsabilidad legal.
Art. 184. No podr utilizarse para fines espurios de discriminacin de
cualquier ndole o para exclusin de beneficios obligados por ley.
Art. 185. En caso de computarizacin de la Historia Clnica, debern
implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la
inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de informacin
reservada.
Bibliografa
# Medicina Legal, Fraraccio, J., Ed. Universidad, 1.997

# Fundamentos de Medicina Legal, Basile, A., Ed. El Ateneo, 2.001
# Medicina Legal, Patit, J., Ed. Centro Norte, 2.000
# Ley 26529, Cap. IV, De la Historia Clnica, Arts. 12 al 21; Sancionada
21/10/2009; Promulgada 19/11/2009
# Ley 26742, Arts. 1 al 6, Sancionada 09/05/12; Promulgada 24/05/2012
# Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina; Libro II: Del
ejercicio Profesional; Capitulo 11: De La Historia Clnica; Expte N
129102/ 2001
41
# Mobilio J. Documentacin mdica: Historia Clnica, Kvitko L.A.,

Medicina Legal y Deontologa mdica, Bs. As., Edit. Dosyuna, 1
edicin, 2010, 33-39
42
2.4.
ESTRUCTURA
2.4.1. Conceptos generales

Las leyes modernas exigen el cumplimiento de los deberes del mdico y de
los derechos del paciente, tambin a travs de la exigencia de la
documentacin mdica.
Muchas son las resoluciones ministeriales sobre modelos y archivos de
historias clnicas. En general, esas resoluciones toman poco estado pblico,
son por ejemplo dictmenes de comisiones creadas para un fin
determinado, tal como era ese tema y su cumplimiento ante la falta de
controles, est supeditado a la voluntad de vivir cumpliendo las normas. Sin
embargo son numerosas las normas legales que la imponen, as por
ejemplo el Sistema Nacional Integrado de Salud, impona una historia
clnica tipo, otras normas solo llegan hasta la imposicin de la historia
clnica. Tales como en los dadores de sangre, medicina nuclear, leyes
penitenciarias (legajo de salud), medicina del trabajo (legajo del trabajador),
etc.
Puede sealarse que la historia clnica es el conjunto de documentos de
valor mdico legal que posibilita el derecho de las personas a la
disponibilidad de la informacin contenida en los registros clnicos en
ocasin de dictmenes mdicos en salud o en enfermedad y su adecuada
utilizacin en su atencin mdica y en el control de la misma.
43
2.4.2. Finalidades
La historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que la
confecciona por las siguientes razones:
Asistenciales:
La Historia Clnica tiene como finalidad primordial, la de recoger todos los

datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria; permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa.
Cientficas:
Permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema

cientfico determinado.
Evaluacin de la calidad asistencial:
Dado que la Historia Clnica debe ser el fiel reflejo de la relacin mdicopaciente as como el reflejo de la actuacin mdico-sanitaria dada al
paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
Docencia e Investigacin:
A partir de las Historias Clnicas es posible realizar estudios cientficos e

investigaciones de determinadas patologas, para publicaciones cientficas y
de docencia en el mbito universitario.
Mdico-Legal:
Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor

jurdico de prueba, ya que permite la evaluacin de la calidad asistencial y
la conducta profesional.
44
Administrativa y de Auditora:
Es el elemento de capital importancia para el control y gestin de los

servicios de salud y de las instituciones sanitarias.
2.4.3. Documento Jurdico

El objeto y las caractersticas de la historia clnica, hace que se convierta en
el documento mdico-legal que recoge toda la relacin profesionalpaciente y todos los actos mdicos y sanitarios.
sta, es la razn por la que, la historia clnica sea la prueba material en los
casos de responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor
proteccin o en la ms eficaz pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en
el peor enemigo del profesional procesado, puesto que es el documento en
el que se pone de manifiesto si el profesional actu con la diligencia debida
respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente, o si, por el
contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente
los conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del
momento, y segn circunstancias en las que practic el acto mdico, o no
respet los derechos del paciente.
La importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos
de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolucin del
caso, el principio jurdico de la inversin de la carga de la prueba (el deber
del paciente de probar la culpabilidad del profesional que se presume
inocente, salvo prueba de contrario, pasa a convertirse en la obligacin del
profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el nico
medio que posee para demostrar su inocencia o diligencia.
La historia clnica es tambin un conjunto de documentos de validez
jurdico-mdico que posibilita la informacin del desarrollo de la atencin
mdica, el porqu de su xito, el porqu de su fracaso o de haber logrado
45
solo resultados indeseados, o no satisfactorios, o consecuencias colaterales

que debieron preverse o, por el contrario no pudieron preverse, pese a
conocer el riesgo y tomado medidas para ese riesgo.
El derecho a la salud, emergente del derecho a la vida, a la dignidad, a la
confidencialidad, a la integridad de su persona, a la intimidad, son derechos
personalsimos a cuyo mantenimiento todos debemos contribuir, segn los
fundamentos bsicos de solidaridad y universalidad.
Como surge de los derechos personalsimos, la historia clnica y su valor
documental, necesita garantas de disponibilidad y uso, de donde surgen
conceptos de propiedad, de custodia y de acceso oportuno. Esto guarda
relacin con las exigencias que se hacen del valor probatorio de un
documento.
Los valores probatorios son:
Autenticidad de los registros.
Coetaneidad con la evolucin. La simultaneidad es uno de sus mximos
valores, tanto en lo medico como en lo jurdico.
Integridad.
Precisin.
Claridad.
Seguridad.
Conservacin.
Posibilidad de consulta.
Entendible.
2.4.4. Formatos
La ley 26.529 y su modificacin la ley 26.742 dejan establecido que tanto la
historia clnica en papel como la informatizada estn contempladas siempre
y en cuanto cumplan con los requisitos que establecen en su artculo 13 el
cual se pasa a detallar:
46
ARTICULO 13. Historia clnica informatizada. El contenido de la

historia clnica, puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se
arbitren todos los medios que aseguren la preservacin de su integridad,
autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos
contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso
de accesos restringidos con claves de identificacin, medios no
reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de campos o
cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad. La
reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que deber
conservarse y designa a los responsables que tendrn a su cargo la guarda
de la misma.
En los ltimos aos se ha producido en muchas instituciones de salud la
sustitucin de la historia clnica (HC) tradicional en soporte de papel por la
historia clnica informatizada (HCI).
Segn la ley 26.529/09, que hace referencia a los derechos del paciente en
su relacin con los profesionales e instituciones de la salud, la HC es el
documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que consta toda
actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud
(art. 12). En la misma se deber asentar (art. 15): a) La fecha de inicio de su
confeccin; b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar; c)
Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d)
Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y
patolgicos si los hubiere; f ) Todo acto mdico realizado o indicado, sea
que se trate de prescripcin y suministro de medicamentos, realizacin de
tratamientos, prcticas, estudios principales y complementarios afines con
el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de
intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento,
evolucin y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas
mdicas.
47
Forman parte de la historia clnica (art. 16) los consentimientos informados,

las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los
protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prcticas
realizadas, rechazadas o abandonadas, y se debe acompaar en cada caso
un breve sumario del acto de agregacin y desglose autorizado con
constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. En definitiva, la
HC constituye un documento que a su vez se presenta como un conjunto de
datos. Considerar la HC como documento y como conjunto de datos, en el
fondo no es ms que representar el continente y el contenido. Un
documento es un instrumento escrito en un medio durable o permanente
con que se prueba, confirma o corrobora un hecho. La documentacin
mdica es aquel medio en el que se demuestra la actuacin mdica. En
definitiva, se caracteriza por tres elementos: es una cosa material, tiene una
finalidad representativa (quiere decir algo) y se usa como prueba.
Un papel escrito es un documento porque es una cosa material que
representa algo, y ese algo, a la vez, puede tener un cierto valor probatorio,
dependiendo del tipo de documento de que se trate; no es lo mismo una
escritura pblica que un documento privado, para poner dos ejemplos
extremos. La ley entiende por documento digital o electrnico a la
representacin digital de actos o hechos, con independencia del soporte
utilizado para su fijacin, almacenamiento o archivo. Y agrega que un
documento digital tambin satisface el requerimiento de escritura (art. 6,
ley 25.506 y anexo I, decr. 2628/02).
Cuando se comenz a utilizar la HCI, en la medida en que no estaba
prohibida porque no estaba regulada, se poda entender que se aceptaba al
igual que otros elementos probatorios emanados de tecnologas, tales como
el fax o el tlex, que tradicionalmente la Justicia recibi.
En la actualidad, los fundamentos legales para la HCI son los siguientes:
segn el art. 13 de la ley 26.529, el contenido de la historia clnica puede
confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los
48
medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad,

inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en
la misma en tiempo y forma.
A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de
identificacin, medios no reescribibles de almacenamiento, control de
modificacin de campos o cualquier otra tcnica idnea para asegurar su
integridad. La reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que
deber conservarse y designa a los responsables que tendrn a su cargo la
guarda de la misma. La validez legal de los datos est sustentada por la ley
25.506/01, que hace referencia a la firma electrnica y la firma digital. La
firma electrnica se refiere al conjunto de datos electrnicos integrados,
ligados o asociados de manera lgica a otros datos electrnicos, utilizado
por el signatario, como su medio de identificacin, que carezca de alguno
de los requisitos legales para ser considerada firma digital. Es decir que es
una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una
autoridad certificante licenciada utiliza un password o un nmero de pin
como autenticacin, de manera que el que la emite es quien debe probar su
autenticidad.
Por otra parte, la firma digital surge como consecuencia de aplicar a un
documento digital un procedimiento matemtico que requiere informacin
de exclusivo conocimiento del firmante, y se encuentra bajo su absoluto
control, de manera que es emitida por una autoridad certificante licenciada
(empresa u organismo pblico), consta de un certificado digital que tiene
una clave pblica y una clave privada y dicho documento es encriptado. En
este caso, se invierte el peso de la prueba, de manera tal que quien la niega
debe probar que es falsa.
En trminos sencillos, un mdico o una institucin de salud debe solicitar a
un organismo autorizante una clave de identificacin (ID) para firmar
digitalmente un documento; una vez realizado esto, ese documento queda
inmodificable y es legalmente aceptado. En la prctica ocurre que en
49
hospitales que tienen HCI, cuando la misma es solicitada por un juzgado, se

la imprime, se firma y es sellada por un responsable de la institucin
(director mdico).
Otra ley importante vinculada con la HCI es la Ley 25.326/00,10 de
Proteccin de datos personales, que remarca la confidencialidad de los
datos. Entendida la HC como un conjunto de datos que obviamente se
refieren a la salud o a la enfermedad de una determinada persona, motiv
que un aspecto fundamental de preocupacin en su regulacin legislativa
fuera la proteccin de los datos personales. Esto ocurri porque la
circulacin de esos datos es un verdadero problema que la ley de
proteccin de datos busca proteger. Dicha ley tiene por objeto la proteccin
integral de los datos personales asentados en archivos, registros, bancos
de datos u otros medios tcnicos de tratamiento de datos, sean stos
pblicos o privados, destinados a dar informes, para garantizar el derecho al
honor y a la intimidad de las personas, as como tambin el acceso a la
informacin que sobre las mismas se registre, de conformidad a lo
establecido en el artculo 43, prrafo tercero de la Constitucin Nacional. Se
reitera que actualmente y en virtud de la legislacin mencionada, la HCI
sera admisible como prueba en nuestro ordenamiento jurdico.
Pero adems de ser admisible este documento, lo que hay que determinar
es qu valor probatorio puede asignarle el juez, porque una cosa es que un
medio de prueba sea admisible y otra es cul es su valor probatorio. Ya
qued dicho que no es lo mismo una escritura pblica que un documento
firmado por dos personas que ni siquiera aclararon sus firmas; los dos son
documentos, los dos son admisibles como medio de prueba, pero
evidentemente no traducen un idntico valor desde el punto de vista
probatorio.
Nuestro rgimen procesal tiene un sistema mixto en materia probatoria: hay
algunos medios probatorios que tienen una eficacia probatoria
especficamente determinada, como es el caso de la escritura pblica o la
50
confesin de parte, que hacen plena prueba. En cambio, hay otros

elementos de prueba que son de apreciacin judicial, aplicando el criterio
de la sana crtica; el juez va a determinar qu fuerza o qu valor probatorio
tiene ese elemento en el contexto de toda la prueba que se ha presentado.
De la normativa reseada resultan varios elementos a destacar respecto de
la HCI: su valor probatorio, su confidencialidad, su autenticidad y seguridad.
En primer lugar, la historia clnica constituye un documento, y en tal sentido
puede ser admitida como medio de prueba. En segundo lugar, la
confidencialidad implica que la informacin contendida ha sido cifrada y la
voluntad del emisor slo permite que el receptor que l determine pueda
descifrarla. En tercer lugar, el tema de la autenticidad se vincula
ntimamente con la cuestin de la seguridad. ste es uno de los temas que
ha planteado mayores desafos para el Derecho. De all la importancia de la
firma digital o de la electrnica para otorgar validez legal a esos datos. La
autenticacin implica que la informacin del documento y su firma se
corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. La
seguridad o integridad de la HCI asegura que la informacin contenida en el
texto electrnico no ha sido modificada luego de su firma.
Si el cdigo secreto es dejado en manos de una secretaria o de un
asistente, o de la enfermera, o no se adoptan los recaudos apropiados
cuando se deja el trabajo, si ese lugar va a ser usado por otro, entonces
existe un riesgo de que esa contrasea pueda ser utilizada por otro y que
pueda ocurrir algo mucho ms sofisticado que la falsificacin de la firma,
porque en realidad aqu no se va a estar falsificando nada, la contrasea va
a ser correcta y va a ser necesario probar que alguien se vali de ese
elemento para autenticar algo que no le pertenece o para alterar, por la
posibilidad de acceso a esa clave, un determinado contenido.
51
En definitiva, la HCI genera ventajas tales como:

Ayuda al profesional en su prctica clnica diaria (legible, accesible en
tiempo y espacio, ayudas a la prescripcin farmacutica y a la codificacin,
etc.)
Facilita la ordenacin y disminuye progresivamente el espacio necesario
para su almacenamiento.
Sirve de instrumento de ayuda para la investigacin y la docencia
mediante el fcil acceso a datos estadsticos y fuentes bibliogrficas.
Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestin.
Es ms segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.
Tambin presenta desventajas tales como:

Posible resistencia a utilizar una metodologa distinta que obliga a estudiar
cosas nuevas.
Es lento y engorroso cargar los datos.
Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.
Hay que invertir dinero en equipamiento informtico.
Si no existe una metodologa adecuada al cargar los datos, las bsquedas
son inexactas.
A modo de conclusin, se puede afirmar que cabe categorizar a la HCI
como un documento electrnico, y tambin que es admisible judicialmente,
que tiene valor probatorio, que existen medios para su autenticacin y que
su validez y eficacia van a estar asociadas a la confiabilidad de los medios
que se empleen.
52
2.4.5. Requisitos
1. Completa
Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal,
pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as
como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los
que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los
rechazos al tratamiento de los pacientes.
2. Ordenada
Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente
fechado; los datos deben ser exactos y puestos al da.
3. Legible o comprensible
Se debern utilizar letra legible, sin tachaduras ni enmiendas, con el uso
mnimo de abreviaturas y si estn son indispensables deben ser las
establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud de reconocimiento
universal.
4. Respetuosa
Con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores.
5. Rectificada cuando necesaria
No para ocultar una mala actuacin, sino con el objetivo de completar y
aclarar la historia del paciente.
6. Veraz
El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y
fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza
colectiva de la sociedad de poder considerar un bien protegido a la
documentacin pblica.
53
La falta de veracidad, puede hacer incurrir al profesional de la salud en el

delito de falsificacin de documento pblico, segn lo normado por el
artculo 295 del Cdigo Penal.
7. Obligatoriedad y conservacin
La obligatoriedad de la confeccin y conservacin de la Historia Clnica en
establecimientos asistenciales pblicos y/o privados, surge de lo dispuesto
en el Art. 40 de la Ley Nacional 17.132:
Art. 40. Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente un
director, mdico u odontlogo, segn sea el caso, el que ser
responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes,
disposiciones y reglamentaciones vigentes en el mbito de actuacin
del establecimiento bajo su direccin y sus obligaciones
Aqu es donde resulta difcil compatibilizar los tiempos legales con los
reales, en cuanto al almacenamiento de los documentos. En general, es
conveniente conservarla durante 10 aos, si se tiene en cuenta que el
marco en que se encuadra la relacin mdico-paciente es el contractual y
ste legalmente tiene ese lapso, si bien con respecto al tiempo de
conservacin, tanto la Ley 17.132 y la Ley 26.529 no lo establecen en forma
escrita.
8. Redaccin y confeccin
Deber ser escrita en forma prolija y con letra legible.
No es aconsejable la utilizacin de abreviaturas. La Historia Clnica no
puede estar plagada de siglas y slo se deben utilizar aquellas de uso

comn y la primera vez que se utilizan deben ser aclaradas entre
parntesis.
No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la
Historia Clnica, debe ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo

salvado.
54
Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clnica deben
ser firmadas y aclaradas por el profesional actuante con el nmero de

matrcula profesional y debe constar la fecha y la hora de dicha
intervencin.
Foliacin. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones
se debe foliar cada hoja del documento.
Debe ser completa. La Historia Clnica debe reflejar los acontecimientos
mdicos del paciente y la actividad del profesional que el mdico efecta

sobre dicha persona y su padecimiento.
El juez al sentenciar necesita plena certeza, definiendo para ello que la
verdad es la concordancia entre un hecho real y la idea que de l se forma
el entendimiento. Podemos afirmar que una historia clnica confeccionada
en forma legible, veraz y regularmente actualizada, que contenga
informacin suficiente sobre las circunstancias que razonablemente
fundamenten el diagnstico, el tratamiento instituido y el resultado obtenido,
constituye un instrumento mdico-legal clave, con el que cuenta el mdico
para ayudarlo a demostrar cuando se lo cuestiona en el legtimo ejercicio de
su profesin.
2.4.6. Elementos constitutivos

La Historia Clnica debe contener toda la informacin en forma secuencial
del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronolgicos
seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus
firmas y aclaraciones, as como, los tratamientos que se hubieran aplicado y
el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mnimo y
con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes tems:
Datos personales del paciente
Fecha de ingreso y egreso
55
Antecedentes heredo-familiares
Estado del paciente a su ingreso
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes de la enfermedad actual
Estado de su enfermedad actual
Examen fsico, general y especfico
Exmenes complementarios solicitados y sus respectivos
resultados
Diagnsticos presuntivo/s y diferencial/es
Plan teraputico
Evolucin diaria u horaria segn la gravedad del cuadro
Alta o Egreso y recomendaciones
Epicrisis
Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta informacin

del paciente y que forman parte de la confeccin de la Historia Clnica, a
saber:
Informe de Alta
Hojas de curso clnico en las cuales se recogen todos los
datos de la evolucin del paciente
Hojas de datos de enfermera
Hojas de seguimiento de enfermera donde deben constar las
actividades desarrolladas sobre el paciente
Hojas de quirfano como la hoja pre anestsica, hoja
operatoria o protocolo quirrgico y hoja de anestesia
Hojas de prescripciones mdicas
Hojas de resultados de estudios y anlisis solicitados
y/o informes de otros servicios (interconsultas)
Hoja de servicio social completada por el asistente social si el
paciente presenta algn problema de esta ndole
56
Hoja de consentimiento informado

Hoja de alta voluntaria
Hoja administrativa con los datos de identificacin,
econmicos y localizacin de los familiares
Hoja de epicrisis
Bibliografa
# VAZQUEZ FERREYRA Roberto, La importancia de la Historia
Clnica en los juicios por mala praxis mdica, La Ley, ao XI n 60,
1996.
# La Historia Clnica en la prevencin del delito de falta de
responsabilidad, Alfredo Achval, Medicina Legal, Tomo II, editorial La
Ley, Capitulo 177, 757-772
# El acceso a la historia clnica, Alfredo Achval, Medicina Legal,
Tomo II, editorial La Ley, Capitulo 179, 779-780
# Guzmn F, Gonzlez N, Lpez C. La Historia Clnica. Guzmn F y
cols. De La Responsabilidad Civil Mdica. Medelln: Ediciones
Rosaristas, 1995, 182-191.
# Ley de Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud, 26.529, sancionada el 21/10/09, promulgada
el 19/11/09.
# Ley de Firma Digital, 25.506, sancionada el 14/11/01, promulgada el
11/12/01.
# Ley de Proteccin de Datos Personales, 25.326, sancionada el
4/10/00, promulgada el 30/10/00.
# Patito J.A. Documentacin mdica: Historia Clnica, Patito J.A.,
57
Medicina Legal, Bs. As., Edit. Centro Norte, 1 edicin, 2000, 112-114.
# Basile A. Derechos de los Mdicos: Historia Clnica, Basile A.,
Fundamentos de Medicina Legal y Deontologa y Biotica, Bs. As.,
Edit. El Ateneo, 3 edicin, 2001, 36-39.
58
2.5.
Jurisprudencia
2.5.1. Fallo sobre titularidad de historia clnica
Se presenta un caso de jurisprudencia donde se falla a favor del

familiar del paciente respecto a la titularidad de la historia clnica del
ao 2001. Un fallo del Superior Tribunal de Entre Ros reconoci el
derecho al hijo de un paciente fallecido sin necesidad de orden
judicial. Accionante: Sr. Medina. Demandado: Hospital Centenario
de Gualeguaych.
Hechos: El padre de Jos Medina falleci el 5 de marzo en el Centenario
de Gualeguaych. Medina solicit una copia al Hospital y el director del
mismo aleg que, la documentacin no se entregaba a los particulares sin
orden judicial, sugirindole que pida al mdico que asisti a su padre un
resumen de la historia clnica. El interesado recurri a los tribunales y el
juez de primera instancia hizo lugar a la accin de hbeas data exhibitoria.
La decisin del magistrado fue apelada y puesta a consideracin del
Superior Tribunal. El Superior Tribunal de Entre Ros estableci que los
mdicos y centros hospitalarios estn obligados a proporcionar copia de las
historias clnicas de los pacientes que las soliciten, sin que para ello sea
necesaria una orden judicial. Reconociendo ese derecho al hijo de un
paciente fallecido en el Hospital Centenario de Gualeguaych. De esta
manera sent jurisprudencia en cuanto a la aplicacin del recurso de
hbeas data en materia de salud.
Bibliografa
#http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2001/04/25/politica/POLI-08
59
2.5.2. Fallo de Historia Clnica Electrnica

CNCiv Sala G 11-04-06 el Dial AA 3476
KLJ s/lesiones culposas
La Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires determin que la
Historia Clnica es un instrumento privado.
Determina que si la Clnica oculta la HC es responsable ya que priva al
paciente de una medida de prueba fundamental.
Bibliografa
#Firma digital, su importancia en la historia clnica electrnica
Oficina Nacional de Tecnologas de Informacin. Dra. Leonor Guini.
60
3. CONCLUSIN
Al comenzar este trabajo hemos podido comprobar que con el nacimiento
de la historia clnica nace el documento elemental de la experiencia mdica
que representa tambin el documento fundamental del saber mdico; ms
de veinticinco siglos despus hemos pasado del papiro en los comienzos de
la historia al formato electrnico, alcanzando una gran complejidad en
documentos y pruebas complementarias, pero el registro de nuestra
observacin del paciente continua siendo el mtodo que convierte nuestro
arte en ciencia y es el mismo el que debe quedar fehacientemente
plasmado para su posterior utilizacin cuando la ocasin lo requiera.
Naturalmente una buena historia Clnica es necesariamente extensa, pero
no por extenso es necesariamente buena, debe cumplir con todos los
requisitos que exigen la ley y las buenas costumbres. Su elaboracin
requiere no slo tiempo sino tambin una gran pericia que slo se puede
adquirir al lado de maestros experimentados en este arte. Afortunadamente
el sistema de formacin mdica actual proporciona al aspirante tiempo, y los
diversos sistemas de salud maestros, medios y, sobre todo, pacientes para
que puedan adquirir esta pericia; slo es necesaria, pues, su plena
dedicacin.
Es evidente que a lo largo de la historia de la humanidad, el hombre en la
bsqueda incansable de la curacin de los enfermos, ha pasado por
diferentes planos: mticos, teolgicos, filosficos y cientficos, pero siempre
de una u otra manera ha ido dejando asentado su pensamiento crtico de la
situacin analizada a travs de la escritura en cualquiera de sus formas.
Este es el concepto ms antiguo de lo que podemos presuponer una
historia clnica.
No se presta lugar a dudas que la historia clnica a travs del tiempo ha
cumplido un rol fundamental en la documentacin de los diferentes
procesos de enfermedad de las personas, de lo que se desprende el rol
didctico para las generaciones de galenos, ya que la informacin contenida
61
ha sido utilizada para comparar, discernir, investigar, intercambiar, analizar

y compartir, entre otras, informacin mdica.
De no haber existido tal documentacin sobre las patologas que han ido
sufriendo las generaciones a lo largo de la historia, no hubiese existido la
evolucin ascendente en la descripcin de enfermedades, el diagnstico y
tratamiento de las mismas. No olvidemos que hoy conocemos mucho ms
que antes por el ensayo y error, tan bien documentado por los primeros
hombres que se preguntaron cmo hacer para mejorar y prolongar la vida
de sus semejantes.
En las pocas ms actuales la confeccin de la historia clnica ha tomado
una nueva dimensin, no menos importante, como lo es la esfera
administrativa-legal. Se ha tornado un instrumento pblico de suma
importancia en la nueva concepcin de la medicina moderna, donde ya no
es solamente el volcar los datos descriptivos de la enfermedad como
antao, sino tambin el aporte de datos tcnicos requeridos y solicitados
tanto por el paciente como por los entes administrativos que lo requieran.
A lo anterior expuesto y siguiendo su anlisis lineal aparece en esta lnea de
tiempo el concepto de Patobiografa o Historia de Salud, concepto
ste globalizador de toda la historia del paciente, desde su nacimiento hasta
su muerte, y no un mero describir tcnico de las situaciones de enfermedad,
sin dejar de entender que la estructura, formato y basamento legal ser el
mismo de la poca en que se presente. Lo que cambiara es el paradigma
de pensamiento respecto a lo que engloba y a sus finalidades.
En este nuevo concepto algunos osan pensar en incluir en un futuro no muy
lejano la historia del paciente previo a su nacimiento, campo este que est
pensado para la gentica.
Imaginemos una historia clnica donde no solamente tengamos el modelo
estructural que conocemos en cualquiera de sus formatos, sino tambin el
62
estado previo al nacimiento del paciente como seran las enfermedades

genticas, su deteccin precoz y hasta su tratamiento previo.
En mi parecer la base tica, moral y deontolgica debe estar presente en el
relato de enfermedad del paciente, y el nuevo concepto de Patobiografa o
Historia de Salud nos permite desarrollar y llevar a cabo esta concepcin.
No puede existir una historia clnica que no refleje el acto mdico como tal,
con su proceder humanitario.
La historia clnica no solo puede ser la tradicional o en papel, la moderna
o informatizada, sino tambin la humanitaria.
Ya lo deca Albert Einstein: La imaginacin es ms importante que el
conocimiento. Imaginemos, para que cuando el futuro sea el presente,
estemos preparados y de esta forma vayamos preparando el camino.
63
4. BIBLIOGRAFA (Incorporada al texto)

1. Lan P. La tica mdica hipocrtica. Deontologa, derecho, medicina.
Madrid. Colegio Oficial de Mdicos de Madrid, 1977; 217-225.
2. Lan P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat. Editores, 1982;
112-215.
3. Story of the medical history, Galicia Clnica 2012, 73 (1):21-26,
Quinteiro, Hospital Universitario Lucus Augustis.
4. Ballester R. Las maternidades y los hospitales infantiles. El Mdico
1993; 494 (Suppl 19): S273-S275.
5. Blnquez A. Aurelio Cornelio Celso y sus ocho libros de medicina.
En: Celso AC. Los ocho libros de la medicina. Barcelona: Iberia, 1966;
14-88.
6. Revista Digital Universitaria. 10/03/2005; Vol. 6, N 3-ISSN; 1.067-6079.
7. Consideraciones para la relacin mdico-paciente, Alfredo Achval,
Medicina Legal, Tomo II, editorial La Ley, Capitulo 187, 843-854.
8. Consideraciones para la relacin mdico-paciente, Alfredo Achval,
Medicina Legal, Tomo II, editorial La Ley, Capitulo 152, 397-411.
9. Da Costa Carballo CM. Otros documentos: la historia clnica.
Documentacin de las Ciencias de la Informacin. 1997; (20): 41-63.
10. De ngel Yagez, R. Problemas legales de la historia clnica en el marco
hospitalario. Los Derechos del enfermo. Murcia: Conserjera de Sanidad
y Consumo, 1987:45-73.
11. Medicina Legal, Fraraccio, J., Ed. Universidad, 1.997; 54-78.
12. Fundamentos de Medicina Legal, Basile, A., Ed. El Ateneo, 2.001; 22-98.
13. Medicina Legal, Patit, J., Ed. Centro Norte, 2.000, 45-88.
14. Ley 26529, Cap. IV, De la Historia Clnica, Arts. 12 al 21; Sancionada
21/10/2009; Promulgada 19/11/2009.
15. Ley 26742, Arts. 1 al 6, Sancionada 09/05/12; Promulgada 24/05/2012.
16. Cdigo de tica de la Asociacin Mdica Argentina; Libro II: Del ejercicio
Profesional; Capitulo 11: De La Historia Clnica; Expte N 129102/ 2001.
17. Mobilio J. Documentacin mdica: Historia Clnica, Kvitko L.A., Medicina
Legal y Deontologa mdica, Bs. As., Edit. Dosyuna, 1 edicin, 2010,
33-39.
18. Vzquez Ferreyra Roberto, La importancia de la Historia Clnica en los
juicios por mala praxis mdica, La Ley, ao XI n 60, 1996.
19. La Historia Clnica en la prevencin del delito de falta de
responsabilidad, Alfredo Achval, Medicina Legal, Tomo II, editorial La
Ley, Capitulo 177, 757-772.
64
20. El acceso a la historia clnica, Alfredo Achval, Medicina Legal, Tomo II,
editorial La Ley, Capitulo 179, 779-780.
21. Guzmn F, Gonzlez N, Lpez C. La Historia Clnica. Guzmn F y cols.
De La Responsabilidad Civil Mdica. Medelln: Ediciones Rosaristas,
1995, 182-191.
22. Ley de Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud, 26.529, sancionada el 21/10/09, promulgada el
19/11/09.
23. Ley de Firma Digital, 25.506, sancionada el 14/11/01, promulgada el
11/12/01.
24. Ley de Proteccin de Datos Personales, 25.326, sancionada el
4/10/00, promulgada el 30/10/00.
25. Patito J.A. Documentacin mdica: Historia Clnica, Patito J.A.,
Medicina Legal, Edit. Centro Norte, 1 edicin, 2000, 112- 114.
26. Basile A. Derechos de los Mdicos: Historia Clnica, Basile A.,
Fundamentos de Medicina Legal y Deontologa y Biotica, Bs. As., Edit.
El Ateneo, 3 edicin, 2001, 36-39.
27. http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2001/04/25/politica/POLI-08.
28. Firma digital, su importancia en la historia clnica electrnica
Oficina Nacional de Tecnologas de Informacin. Dra. Leonor Guini.
65

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Carrera de Mdico Especialista en Medicina Legal

Av. Las Heras 2.191. Capital

Patobiografa o Historia de Salud

2.1.1. Sus orgenes: Los Griegos

2.1.2. La evolucin: Las Prehistorias Clnicas

2.1.3. Avance en el proceso: Historia Clnica

2.1.4. Cambios profundos: La Edad Antigua

2.1.5. Profundizacin en la edad media: Consilea

2.1.6. Nuevo concepto del renacimiento: La Observtio 13

2.1.8. El avance de la ciencia: El Mtodo

2.1.10. Nuevo panorama: Documentacin y

2.1.11. poca actual: La Perspectiva Legal

2.1.12. Leyes y salud: Informe de Alta Mdica

2.1.13. El futuro: Concepto de Patobiografa o

Patobiografa o Historia de Salud

2.2.1. Definicin de la tica

2.2.2. Definicin de la moral

2.2.3. Caractersticas de la Biotica

2.2.4. Diferencias entre la tica y la biotica

2.2.5. Cdigo deontolgico de medicina

2.2.6. Consideraciones generales

2.3.1. Ley 17.132

2.3.2. Ley 26.529

2.3.3. Ley 26.742

2.3.4. Cdigo de tica de la Asociacin Mdica

2.4.1. Conceptos generales

2.4.3. Documentacin jurdica

2.4.6. Elementos constitutivos

2.5.1. Fallo sobre Titularidad de Historia Clnica

2.5.2. Fallo sobre Historia Clnica Informatizada

4. BIBLIOGRAFA (Incorporada al texto)

Patobiografa o Historia de Salud

La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen

Patobiografa o Historia de Salud

La historia clnica es el documento esencial del aprendizaje y la prctica

Patobiografa o Historia de Salud

El nuevo concepto de Patobiografa o Historia de Salud, es un concepto

Patobiografa o Historia de Salud

2.1.1. Sus orgenes: Los Griegos

Patobiografa o Historia de Salud

2.1.2. La evolucin: Las Prehistorias Clnicas

Patobiografa o Historia de Salud

recopilacin de 48 pacientes individuales heridos de guerra y el tratamiento

2.1.3. Avance en el proceso: Historia Clnica Hipocrtica

Patobiografa o Historia de Salud

anlogas entre s que con slo variantes individuales se repiten en distintos

Patobiografa o Historia de Salud

y desemejanzas con el estado de salud empezando por las ms fciles, las

Patobiografa o Historia de Salud

estos relatos el concepto de Patobiografa o Historia de Salud que en

2.1.4. Cambios profundos: La Edad Antigua

Patobiografa o Historia de Salud

propiamente dicha y por lo tanto no sepamos como hubiera podido redactar

2.1.5. Profundizacin en la edad media: Consilea

Patobiografa o Historia de Salud

Cada consilium estaba formado por cuatro apartados: Ttulo o Epgrafe,

2.1.6. Nuevo concepto del renacimiento: La Observatio

Patobiografa o Historia de Salud