HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

La historia clnica estomatolgica como herramienta en

el mtodo clnico y documento mdico-legal

The clinical dental history as a tool in the clinical method and

as medical-legal document

MSc. Katiuska Cuenca Garcell,I MSc. Mara Lucia Rodrguez Linares,IMSc.

Ana Doris Soto Corts,I Lic. Olga Pentn RodrguezII
Clnica Estomatolgica Mario Pozo Ochoa, Hospital Militar Central "Dr. Carlos J.
Finlay". La Habana, Cuba.
II
Clnica Internacional Cira Garca. La Habana, Cuba.
I

RESUMEN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de la atencin
mdica-estomatolgica, es vital en la interrelacin entre los diferentes niveles de
atencin. Los problemas en su confeccin, son atribuibles al desconocimiento de
funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El
propsito del artculo es valorar la importancia de la calidad de la historia clnica
estomatolgica, por su valor en el diagnstico preciso, como herramienta del
mtodo clnico y como documento mdico legal. La historia clnica "ideal" es la que
refleja de forma fidedigna todas las caractersticas clnicas del paciente y su
evolucin peridica. Los estomatlogos deben de reflejar todo el pensamiento
mdico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la
historia clnica.
Palabras clave: historia clnica estomatolgica, mtodo clnico, documento legal.

ABSTRACT
The medical history plays a fundamental role in the quality of dentistry care, and it
is vital in the interrelation among the various levels of care. The problems
encountered in its preparation are attributable to the lack of knowledge about its
functions, types, benefits or possible damages caused by the incomplete contents
of the document. The objective of this article was to assess the significance of the

quality of a dental history for accurate diagnosing, for the clinical method in
dentistry and as a medical legal instrument. The ideal clinical history is the one
that shows in a reliable way all the clinical characteristics of a patient and his/her
systematic progress. It is important that the dentist expresses his/her medical
thinking in the history during the treatment of a patient in order to raise the quality
of the medical history.
Keywords: medical history, clinical method, legal document.

INTRODUCCIN
La historia clnica desempea un papel fundamental en la calidad de la atencin
mdico-estomatolgica y es vital en la interrelacin entre los diferentes niveles de
atencin.
El mtodo clnico aproxima al diagnstico y no es ms que el mtodo cientfico
aplicado a la atencin individual de un paciente. Este es la va para la ejecucin del
proceso de atencin mdica, por tanto, es el conjunto ordenado de procedimientos
para conseguir un diagnstico, pronstico y tratamiento correctos.1
La historia clnica refleja el resultado del trabajo del mdico, la ejecucin de la fase
cognoscitiva de la relacin mdico-paciente, el cual tendr un anlisis o sntesis,
conocido como diagnstico y tratamiento. En el marco de la revitalizacin del
mtodo clnico, la historia clnica debe ocupar el lugar que le ha correspondido
siempre. No hay justificacin para no reflejar con calidad la evaluacin que se hace
al paciente; no es admisible "no tener tiempo para escribir". La paciencia que
mostraba Hipcrates para atender a sus enfermos debe ser imitada.2
El profesor cubano Raimundo Llanio considera la historia clnica como el documento
bsico en todas las etapas de la atencin mdica y debe ser apreciada como una
gua metodolgica para la identificacin integral de los problemas de salud de cada
persona que establece todas sus necesidades; tambin se emplea para el
planeamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al fomento,
recuperacin y rehabilitacin de la salud.3
Toda la informacin que se obtiene con exactitud en la entrevista mdica debe ser
registrada () en un documento llamado Historia Clnica, que adquiere un valor
asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad
de la asistencia, trascendental.4
Este expediente no se limita a contener una simple narracin o exposicin de
hechos; adems de los datos clnicos relacionados con la situacin del paciente, su
proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin; tambin incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona
enferma, basados en el principio de autonoma, en su reconocimiento y aceptacin
del estado de salud o enfermedad y en su participacin en las tomas de decisiones. 5
Las funciones de la historia clnica son: docencia e investigacin, epidemiologa,
mejora continua de la calidad, gestin y administracin, as como instrumento
mdico legal.4,6

La calidad en la confeccin de las historias clnicas est condicionada por muchos

factores. Por un lado, est el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el
nivel de aprendizaje de los que la confeccionan.7 Los problemas en la confeccin de
la historia clnica, pueden ser atribuidos al desconocimiento, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto.
El propsito del artculo es valorar la importancia de la calidad de la historia clnica
estomatolgica, por su valor en el diagnstico preciso, como herramienta del
mtodo clnico y como documento mdico legal. Para este trabajo, se revisaron
textos de la especialidad, en formato impreso y electrnico; se emple como
criterio de bsqueda historia clnica estomatolgica.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA Y SUS

COMPONENTES
Soler Morejn plantea que con frecuencia existe un gran vaco entre lo que se sabe
y lo que hacemos,8 debido a que el conocimiento no llega donde y cuando es
necesitado, y en la forma ms fcil de usar por los especialistas y pacientes. Para
ello, se requiere que el conocimiento sea organizado, movilizado, localizado y
personalizado adecuadamente.
En la historia clnica es donde los conocimientos, la destreza y la experiencia del
personal mdico-estomatolgico suelen ser puestos a prueba y con ms rigor. La
informacin contenida en esta puede obtenerse por diferentes vas, a travs del
mtodo clnico y del trabajo semiolgico.4 La anamnesis constituye la recoleccin de
la informacin de la entrevista mdica y es la ms poderosa herramienta
diagnstica del mdico.
La historia clnica tradicional ha tenido casi siempre un carcter biolgico, ya que
descuida los aspectos psicolgicos y sociales del paciente, los cuales quedan
incluidos en el concepto o definicin de entrevista mdica. Es necesario lograr tres
objetivos esenciales: conocer la historia clnica, a la persona durante el proceso y
establecer con ella una relacin positiva. Esta es la estrategia, pero la tctica (cmo
hacerlo) deber ser flexible con cada paciente.9 Se impone la capacidad del
profesional de la salud de lograr establecer elrapport entre mdico y paciente, para
conseguir que brinde toda la informacin necesaria. Esta es la base para el
comienzo de la integracin del pensamiento mdico en la atencin al paciente.
El interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino
cuando se logra diagnosticar qu padece.
La entrevista mdica se construye decodificando mensajes procedentes del
paciente, el cual tiene determinada capacidad de observacin de s mismo, criterios
sobre lo que es o no importante de lo que se siente, o determinada terminologa sin
control de su significado.
El paciente, en ocasiones por desconocimiento, no brinda espontneamente toda la
informacin necesaria y el especialista debe tener la pericia de investigar todas las
circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad.
Durante la exploracin fsica o clnica, que incluye el examen bucal, el examen fsico
y la realizacin del dentigrama, el especialista debe ser exhaustivo. Los sntomas
referidos en la anamnesis se complementa con los signos encontrados durante el

examen y se integran en un pensamiento mdico lgico para resolver los problemas

de salud bucal; estos deben estar reflejados fidedignamente en la historia clnica.
Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en
el examen fsico y bucal, que producir como resultado principal, grabar de manera
indeleble en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse.
En Cuba, en el examen bucal, se escribe en primer lugar el programa para la
deteccin del cncer bucal (PDCB); si el resultado es positivo, se realiza el
procedimiento establecido a travs de la consulta de Ciruga Mxilo Facial.10 En el
examen fsico general se seala todo hallazgo de inters. En el dentigrama se
utilizar la simbologa establecida y reflejar todo lo que no haya sido descrito en el
examen bucal.11
Las pruebas o exmenes complementarios indicados y sus resultados, deben
quedar en la evolucin de la historia clnica, como parte de continuidad en la
historia de la enfermedad. Se debe dejar constancia de los pasos seguidos, para
justificar cada opinin clnica como cientficamente vlida.
Uno de los acpites ms importantes de la historia clnica es la evolucin, en este
se escribir en forma detallada todo tratamiento que se realice al paciente de forma
consecutiva y se seala al final de cada sesin lo que se realizar en la prxima
visita.
Las evidencias y el adelanto tecnolgico deben someterse al mtodo clnico, la
experiencia clnica ofrece razones a que se reconozca que en la vida hay muchas
desviaciones de los esquemas estudiados, por tanto, el clnico tendr que dedicar
tiempo, capacidad de observacin, juicio clnico, creatividad, capacidad para
analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor cientfico.12
En esta era de progresos tecnolgicos a gran escala, se observa una
sobrevaloracin de la funcin de la tecnologa, al mismo tiempo que provoca un
menosprecio del interrogatorio y el examen fsico, que llevan inevitablemente a un
deterioro de la relacin mdico-paciente. Los juicios de valor son formulados o
extrados de documentos elaborados por personal mdico, para fundamentar su
diagnstico y tratamiento, y tambin para dejar constancia de la evolucin de la
enfermedad. El progreso de la tecnologa mdica y su aplicacin no controlada
racionalmente puede llegar a destruir la esencia humana de la medicina.13
Los problemas en la aplicacin del mtodo clnico contribuyen a una prctica de la
medicina ms superficial y aumentan la posibilidad de errores diagnsticos.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA5

La historia clnica, el secreto mdico y la confidencialidad e intimidad constituyen
una triada y se relacionan recprocamente. La historia clnica es considerada como
el soporte documental biogrfico de la asistencia mdico-sanitaria-administrativa de
un paciente. Es el documento ms privado que existe de una persona.
Una de sus caractersticas es la seguridad de los datos, no solo del paciente, sino
de los facultativos y personal sanitario que intervengan en el proceso asistencial.
Por razones econmicas y gerenciales, la historia clnica estomatolgica, es el
documento ms importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados,
complicaciones aparecidas, entre otras.

Este debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente

contemplados, seleccionados por el comit de tica de las instituciones, siempre
resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente puede
solicitar la comunicacin escrita o entrega de un ejemplar de su historia clnica o de
determinados datos especificados en sus pginas, sin perjuicio de la obligacin de
conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clnico sin autorizacin,
en detrimento de un tercero, est catalogado como delito.
La historia clnica estomatolgica es nica para cada paciente, por la importancia
que declara y los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia
investigacin, la cual comienza con el diagnstico de su enfermedad. El diagnstico
es un proceso realizado a partir de un "cuadro clnico", destinado a definir la
enfermedad. El diagnstico es un elemento fundamental en la cadena de
actividades que implica una buena atencin mdica. Si es incorrecto, con mucha
probabilidad llevar a conductas o decisiones errneas, no exentas de riesgo.
En el campo teraputico, el estomatlogo debe atenerse a lo dispuesto en las leyes
y cdigos de tica, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripcin de
frmacos y la planeacin de procederes no invasivos de acuerdo con las normas
aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias mdicas.14
Una historia clnica ilegible y desordenada, perjudica tanto a mdicos como a todo
personal sanitario que intervenga en ella. El proceso asistencial y docente se
dificulta, por los errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretacin de
los datos. Como prueba documental, puede significar la absolucin o la condena de
quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. Tiene un importante carcter
docente, por lo que se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el
correcto desempeo de los practicantes (alumnos, internos y residentes), as como
de asumir sus errores, aquellos que no se hayan podido evitar.
Tiene implicaciones mdico legales15 tanto como herramienta til en el centro de
salud donde se labora, como de orden judicial para el reconocimiento forense o
arbitrajes penales.
En orden de importancia, las evidencias dentales solo son superadas por las huellas
digitales y el ADN en el proceso de identificacin. Todos los mtodos de
identificacin usan el proceso bsico de comparacin de datos conocidos previos,
con los establecidos en el momento de los hechos. La estomatologa legal, dada la
estabilidad de la evidencia dental, ha probado su valor en la identificacin de
vctimas carbonizadas, descompuestas, esqueletizadas, mutiladas y fragmentadas.
En el caso de una vctima sin identificar, los estomatlogos comparan la evidencia
encontrada en la autopsia o en el examen bucal con los registros, dentigrama y
radiografas preexistentes.11 Por ejemplo: el 28 de junio de 1997 fueron
encontrados los restos del comandante Ernesto Guevara de la Serna, junto a otros
seis compaeros cados,12 despus de casi 30 aos; en los procedimientos de
identificacin de los restos fueron vitales los modelos de yeso tomados para hacerle
una sobredentadura, en 1965 como parte de un proceso de enmascaramiento.13

CONSIDERACIONES FINALES
La historia clnica estomatolgica "ideal" es aquella que refleja de forma fidedigna
todas las caractersticas clnicas del paciente y su evolucin peridica. Es
importante que los estomatlogos, desde la formacin a la prctica, interioricen la
necesidad de reflejar todo el pensamiento mdico, durante la atencin del paciente,
para lograr mayor calidad en la historia clnica estomatolgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 1 de julio de 2014.

Aprobado: 1 de agosto de 2014.