Artculo original

Toxina botulnica: una alternativa no quirrgica

para elevar las cejas
Liz Jeannette Girn Ortiz,* Jos Juan Montes Bracchini,** Mara Beln Moscoso Jaramillo,*** Fausto Lpez Ulloa****

Resumen

Abstract

Antecedentes
Las expresiones faciales afectan la posicin de la ceja, de ah que se
busquen mtodos para elevar las cejas y para lograr un aspecto ms
esttico del tercio superior de la cara. La toxina botulnica produce
una denervacin funcional y reversible del msculo tratado cuando
inhibe la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular; en
la medicina cosmtica ste es el mayor campo de aplicacin de la
toxina.

bAckgROund
Facial movements and expression result in brow malposition, therefore, different techniques have been designed to elevate the brow in
order to achieve a more aesthetic aspect of the upper third of the face.
botulinum toxin A works by inhibiting the release of acetylcholine from
the neuromomuscular junction producing a functional and reversible
denervation of the treated muscle, resulting in the most useful cosmetic
implementation of the toxin.

ObjetivO
determinar si la aplicacin de toxina botulnica en el tercio superior
de la cara produce una elevacin efectiva.

Objective
to determine if the application of botulinum toxin on the upper third
of the face results in an aesthetic and proper elevation of the brow.

PAcientes y mtOdO
se realiz un estudio longitudinal, prospectivo y observacional,
se trat con toxina botulnica tipo A a 20 pacientes y se aplicaron
20 unidades de botox en el msculo orbicular de los ojos, 20 a
30 unidades de botox en las reas glabelar y de la supraceja
interna y 10 a 15 unidades de botox en el rea frontal. se tomaron fotografas pre y posaplicacin de la toxina y se realizaron
mediciones en el canto externo, en la lnea pupilar media y en el
canto interno.

PAtients And methOd

this is a longitudinal, prospective, observational study. 20 patients
were treated with botulinum toxin (Botox) in the upper third of the face.
A total of 20 units of botulinum toxin were applied to the orbicularis
oculi muscle, 20 to 30 units to the glabella and the middle upper
third of the brow and 10 to 15 units to the frontal area. Photographs
pre and postapplication were taken and measurements of the brow
through the external canthus, midpupillary line and medial canthus
to determine brow elevation.

ResuLtAdOs
entre las mediciones, antes y despus del tratamiento, la diferencia
fue estadsticamente significativa en todos los casos (p 0.05).

ResuLts
the difference between measurements before and after treatment was
statiscally significant in all cases (p 0.05).

cOncLusin
La aplicacin de toxina botulnica tipo A en el tercio superior de la
cara eleva en forma significativa las cejas; por tanto, constituye una
tcnica til no invasiva para elevar las cejas.

cOncLusiOn
the application of botulinum toxin to the upper third of the face elevates the brows in a significant and safe manner, which constitutes a
useful non-invasive technique for elevation of the brow.

Palabras clave:

Key words:

cejas, toxina botulnica,

elevacin.

brows, botulinum toxin,

elevation.

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Introduccin

La toxina botulnica, un potente inhibidor neuromuscular

altamente especfico que produce una denervacin qumica
cuando bloquea la liberacin de acetilcolina en la placa motora, es sintetizada por clostridium botulinum.1-3 Existen ocho
serotipos diferentes de toxina botulnica (A, B, C1, C2, D, E,
F y G),1-5 que varan en estructura qumica y tamao.3-5
La toxina botulnica tipo A est disponible en cuatro formulaciones diferentes: Botox, Dysport, Btx-a y Xeomin;4,6,7
las unidades de estas toxinas no son equivalentes, se venden
en forma liofilizada y se reconstituyen con solucin salina;8 la
toxina ms potente y capaz de ejercer su efecto durante ms
tiempo es la tipo A5,9 y el producto comercial con el que se
tiene experiencia en la prctica clnica es el Botox.
En medicina cosmtica la toxina botulnica se aplica,
principalmente, en el tercio superior de la cara (frente y reas
glabelar y periorbitaria) y, recientemente, en el tercio medio
e inferior de la cara (prpado inferior, lneas de conejo,
pliegues nasolabiales, labio superior y mentn); tambin se
administra en bandas platismales del cuello, en hiperhidrosis
plantar y axilar, en fasciculaciones musculares idiopticas, en
parlisis facial1,4,5,10-14 y en migraa.15,16 La debilidad muscular
inicia entre 48 y 72 horas despus de la aplicacin, su efecto
mximo es a los cinco das,1 la recuperacin de la parlisis
ocurre aproximadamente a los 90 das posaplicacin y se necesita una reaplicacin a los cuatro a seis meses para mantener
el efecto clnico, esto es, una vez que se han formado nuevas
uniones neuromusculares.1,5,10,11,17,18
Las arrugas glabelares surgen por la hiperactividad de los
msculos corrugador superciliar, procerus y orbicular de los
ojos, lo cual no es agradable, ya que puede crear una apariencia de mayor edad, de enojo o de preocupacin.19-24 La ptosis
de la ceja da un aspecto cansado a la cara y tambin acenta
las deformidades del prpado superior. Se ha concluido que
existe ptosis si la distancia entre la lnea pupilar media y el
nivel superior de la ceja es menor que 2.5 cm.3,15,25-27 En la
mujer la posicin ideal de la ceja es una ceja alta, arqueada
y cerca del reborde orbitario superior. El pex del arco se

localiza sobre la tangente, cerca del limbo lateral, y la cola

de la ceja descansa, en un plano horizontal, 1 o 2 mm por
arriba de la cabeza de la ceja. En los hombres, en cambio, la
direccin de la ceja es ms horizontal.22
La elevacin endoscpica frontal, con miotoma, de los
msculos depresores primarios de la ceja (corrugador, procerus y depresor superciliar, as como la porcin orbitaria del
msculo orbicular del ojo) permite que el msculo frontal
eleve la ceja a la posicin deseada. Con el uso del endoscopio
y al hacer una fijacin directa con grapas, Chasan y Kupfer
elevaron la ceja, a una posicin ms esttica, corrigindola 3
o 4 mm; los efectos colaterales fueron edema, equimosis orbitaria e hipoestesia frontal, cuyo alivio ocurri dos semanas
despus del procedimiento. A los seis meses de seguimiento
la posicin de la ceja, en promedio, fue de 24 mm arriba de
la lnea pupilar media.25
Se report elevacin de la ceja en tres estudios en los que
se aplic toxina botulnica en los depresores de la ceja y en
el rea glabelar.15-24,26
Carruthers y Carruthers aplicaron toxina botulnica en el
rea glabelar y trazaron una lnea en la carncula para medir,
en mm y en seis puntos de cada fotografa, la altura de las
cejas: medida a): canto externo (15 mm desde la lnea pupilar
media ), medida b): lnea pupilar media, y medida c): canto
interno, con elevacin total de la ceja y pico mximo a las 12
semanas; las cejas permanecieron elevadas hasta 20 semanas
despus del tratamiento, lo que indica que la elevacin completa de las cejas ocurre despus de que la toxina botulnica
se difunde en la regin frontal.24
Troiliuis encontr que no hay diferencias significativas
entre la elevacin subgaleal de las cejas y los valores pre y
posoperatorios, mientras que en los pacientes con elevacin
subperistica de las cejas la altura vertical de stas se increment 7 mm un ao despus de la operacin.27
Bassichis y col. utilizaron radiofrecuencia en el rejuvenecimiento facial, midieron la ceja en los mismos puntos
valorados por Carruthers y Carruthers24,26 y reportaron que la
mayora de sus pacientes (87.5%) tuvieron una mejora clni-

* Otorrinolaringloga, prctica privada.

** Otorrinolaringlogo, cirujano plstico facial adscrito al departamento de Otorrinolaringologa del hospital ngeles Lomas.
*** Asesora en proyectos de investigacin.
**** Otorrinolaringlogo, cirujano plstico facial, prctica privada.
Correspondencia: dra. Liz jeannette girn Ortiz. ngel tras 372, colonia juan escutia, cP 09100, mxico, dF. correo electrnico:
[email protected]
Recibido: enero, 2010. Aceptado: marzo, 2010.
este artculo debe citarse como: girn-Ortiz Lj, montes-bracchini jj, moscoso-jaramillo mb y col. toxina botulnica: una alternativa no
quirrgica para elevar las cejas. An Orl Mex 2010;55(3):77-82.

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GIRN ORTIZ LJ Y COL.

ca, ya que sus arrugas disminuyeron y sus cejas se elevaron,

a los tres meses de seguimiento, por lo menos 0.5 mm o ms;
las cejas de la mayora de sus pacientes quedaron asimtricas
y la ceja postratada tambin qued asimtrica.28
Miller y col. realizaron elevacin subcutnea lateral de la
ceja y escisin directa de los msculos del rea glabelar, que
es lo que se indica en pacientes con ptosis lateral moderada.
Hubo edema, equimosis que se aliviaron entre 7 y 10 das
y cicatrices tolerables en todos los casos. La elevacin de
la ceja fue exitosa en todos los pacientes y no se realizaron
mediciones.29
No hubo diferencias significativas en la altura de las cejas
mediante las tcnicas coronal, tricoftica y endoscpica; la
elevacin promedio en el grupo coronal fue de 0.36 cm; en
el grupo tricoftico, de 0.33 cm, y en el grupo endoscpico,
de 0.35 cm; tampoco hubo significancia estadstica entre los
pacientes a los que se les realiz elevacin de cejas y otro
procedimiento quirrgico (blefaroplastia inferior, blefaroplastia superior, dermoabrasin qumica, resurfacing con lser
periorbitario, cantoplastia y reparacin de ptosis); tambin
se report, a un ao de seguimiento, que la elevacin de las
cejas con estas tcnicas es exitosa; con abordaje coronalpretriquial, despus de cinco aos de seguimiento, la ceja se
cay progresivamente de su posicin.30-32
Las tcnicas no endoscpica de mnima invasin y endoscpica para elevar las cejas resultaron satisfactorias despus
de que ambas tcnicas fueran comparadas por Tabatabai y
col.; no hubo diferencias significativas (4 mm) en el promedio
de elevacin de las cejas entre ambas tcnicas. El inters por
la elevacin endoscpica de las cejas ha disminuido debido
a los defectos tcnicos, al equipo costoso, a los tiempos quirrgicos prolongados y a las amplias variaciones referentes
a la pericia del cirujano.33

Pacientes y mtodo

Se les proporcion un formato de consentimiento informado

a todas las pacientes aptas para ser estudiadas.
Se consideraron aptas para el estudio todas las pacientes
que entre abril y agosto de 2007 acudieron a la clnica para la
aplicacin de la toxina botulnica y que no tenan antecedentes
de alguna enfermedad (como sndrome de Eaton-Lambert,
miastenia grave, debilidad excesiva o atrofia de los msculos
tratados) que pudiera amplificar los efectos de la toxina. No
fueron aptas para el estudio las pacientes que seis meses antes
recibieron un tratamiento de toxina botulnica. Las pacientes
que no acudieron en el tiempo indicado al control fotogrfico
postratamiento fueron eliminadas del estudio.
La tcnica de aplicacin de la toxina botulnica tipo A ha
sido previamente descrita.15,24,26 Se utilizaron viales de toxina
botulnica tipo A de 100 U (Botox, Allergan Inc., Irvin, CA), y

despus de que los viales fueron diluidos en 2 mL de solucin

salina normal, se obtuvo una concentracin final de 5 U/0.1
mL; en las primeras 24 horas de que se hiciera la dilucin, sta
fue administrada con una jeringa de insulina con graduacin
de 50 X 0.01 mL. Se aplicaron 20 unidades de toxina botulnica tipo A en la porcin superolateral del msculo orbicular
de los ojos, 20 a 30 unidades de Botox en las reas glabelar
y de la supraceja interna y 10 a 15 unidades de Botox en el
rea de la frente. La aguja se introdujo perpendicularmente
en la piel hasta la capa muscular. En todas las pacientes se
evaluaron efectos colaterales de la toxina, como edema en
el sitio de la inyeccin, cefalea u ojo seco.
Antes y 15 das despus de la aplicacin de la toxina,
a cada paciente en reposo (posicin primaria) y en movimiento se le tomaron fotografas de los ojos y frente; las
fotografas fueron escaneadas, magnificadas e igualadas en
orientacin y medida.
Las referencias anatmicas utilizadas para medir la elevacin de las cejas son las que se han utilizado en estudios
previos24,29 (figura 1).

Figura 1. reas medidas antes y despus del tratamiento de Botox.

a: canto externo; b: lnea pupilar media; c: canto interno.

Si las medidas de la lnea pupilar media y de los bordes

interno y externo del ojo se incrementaban despus del tratamiento, eso significaba que la ceja se haba elevado.
Los datos obtenidos fueron analizados con el programa
statistical Package for social sciences, versin 12.0 y la normalidad de la distribucin de stos se comprob con la prueba
de Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente, se analizaron los
datos con la prueba de la t pareada y se asumi una diferencia
significativa cuando p fue menor o igual a 0.05.
Todas las medidas fueron hechas por el investigador
primario. A todas las pacientes se les indic no alterar la
apariencia de sus cejas durante el estudio.

Resultados

Veinte pacientes completaron el estudio, el promedio de

edad fue de 41 8 aos y el tiempo de seguimiento fue de
tres meses.

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Cuadro 1. Media de la altura de las cejas antes y despus del tratamiento

Ojo derecho
Canto externo

Lnea pupilar media

Canto interno

Media DE

Media DE

Media DE

Antes

2.00 0.4353

1.875 0.3959

1.56 0.3424

Despus

2.25 0.3832

2.055 0.3776

1.735 0.3376

Ojo izquierdo
Canto externo

Lnea pupilar media

Canto interno

Media DE

Media DE

Media DE

Antes

2.03 0.3701

1.855 0.3649

1.545 0.3203

Despus

2.26 0.344

2.01 0.363

1.75 0.412

En el cuadro 1 se muestra la media de la altura de las cejas

de las pacientes, antes y despus de que stas fueran tratadas
con toxina botulnica tipo A.
La prueba de la t pareada, cuyos resultados aparecen en
el cuadro 2, se realiz despus de la prueba de normalidad de
los datos y la diferencia de las mediciones, antes y despus,
fue significativa en ambos ojos (figuras 2 y 3).
La elevacin de la ceja de 19 pacientes persisti durante los
tres meses de seguimiento, la ceja de una paciente no se elev
en ninguna de las tres porciones estudiadas despus de la
aplicacin de la toxina y ninguna paciente tuvo complicaciones
posteriores a la aplicacin de la toxina botulnica tipo A.
Cuadro 2. Elevacin de la ceja despus del tratamiento
rea medida

Ojo
derecho

Ojo
izquierdo

Antes-despus

Antes-despus

Canto externo

0.000

0.000

Lnea pupilar media

0.000

0.001

Canto interno

0.000

0.001

Discusin

La ceja ilustra la causa y el efecto de la edad y cmo se

relaciona directamente con la actividad muscular. El msculo frontal slo est presente lateralmente en la lnea de
fusin temporal; la falta de extensin del msculo frontal
provoca que la cola de la ceja tenga un escaso soporte

80

Figura 2. Paciente antes y despus de aplicarle Botox.

GIRN ORTIZ LJ Y COL.

Figura 3. Otra paciente antes y despus de aplicarle Botox.

dinmico de elevacin. La funcin del msculo orbicular

de los ojos afecta la posicin medial y la central de la
ceja, de ah que la denervacin de este msculo eleve
lateralmente la ceja en la mayora de las pacientes, con lo
cual el rea del ojo se abre y la apariencia facial recibe un
efecto rejuvenecedor.21
En los procedimientos tradicionales de rejuvenecimiento
facial como ritidectoma, blefaroplastia, elevacin quirrgica de cejas y skin resurfacing las pacientes requieren
un periodo largo de convalecencia poco deseable; por ello,
en los ltimos aos ha habido predileccin por las tcnicas
menos invasivas, como la elevacin endoscpica de la frente
y la aplicacin de la toxina botulnica para tratar las lneas
hiperfuncionales, las cuales alteran las fuerzas musculares
dinmicas que actan en el tercio superior de la cara y preservan su funcin, lo que las hace efectivas.
Otras tcnicas mnimamente invasivas son la tcnica de
suspensin de la ceja (no se conocen sus resultados a largo
plazo) y la tcnica de radiofrecuencia no ablativa, que aun-

que se reporta como una tcnica exitosa que daa en forma

mnima la epidermis, la altura de las cejas de la mayora de
las pacientes queda asimtrica.
La toxina botulnica tipo A, empleada ampliamente
en el tratamiento de las lneas faciales, se utiliza para
tensar los msculos de la expresin facial. Por ello, se
considera que los depresores mediales y laterales deben
tratarse para permitir una elevacin completa de la ceja
y una preservacin natural de su forma arqueada; sin embargo, hay que tener cuidado de no ocasionar una excesiva
elevacin de la parte medial de la ceja porque se corre el
riesgo de paralizar los msculos corrugador y depresor
superciliar, lo cual da como resultado la indeseable apariencia de sorpresa.
En el estudio realizado 100% de los pacientes fueron mujeres, ya que en la prctica clnica es el sexo que ms solicita
procedimientos de rejuvenecimiento. La tcnica que se us
en el estudio confirma que al tratar los depresores mediales
y laterales de la ceja con toxina botulnica tipo A se produce una elevacin completa de la ceja en la mayora de las
pacientes tratadas (90%). Las pacientes tambin mostraron
reduccin de las lneas faciales en las reas glabelar, frontal
y periocular, con lo cual se dio una apariencia ms natural a
la expresin de ellas.
Al usar altas concentraciones de toxina de 5 U/0.1 mL,
como se hizo en este estudio, se minimiza la difusin de la
toxina en el sitio de inyeccin y al inyectar pequeas dosis
de toxina en el msculo frontal es menos probable que su
funcin resulte daada significativamente. Despus de comparar estos resultados con los mostrados por Huigol y col. y
por Ahn y col., la ganancia en mm en la elevacin de la ceja
fue muy similar.15,26

Conclusin

El tratamiento de los depresores de la ceja con toxina botulnica tipo A es un procedimiento de mnima invasin para
elevar las cejas. Se requiere poco o nulo tiempo para recuperarse del tratamiento; sin embargo, se recomienda que esta
tcnica de aplicacin se utilice slo en el sexo femenino, ya
que la elevacin de la cola de la ceja puede dar a los pacientes
masculinos una apariencia femenina. En este estudio no hubo
complicaciones inherentes a la tcnica de aplicacin de la
toxina. Es necesario realizar otros estudios cuyo tiempo de
seguimiento sea mayor, usar otros tipos de toxina botulnica
y realizar comparaciones referentes al tiempo de duracin de
los efectos de la toxina.
La toxina botulnica tipo A puede usarse para reducir
las lneas de expresin, para modelar la apariencia facial y
para fortalecer una variedad de procedimientos de ciruga
plstica.

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