Actualizacin Los sntomas psicticos son frecuentes y estn infravalorados en

la evolucin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los episodios

psicticos completos son ms comunes en la anorexia nerviosa restrictiva, que
se erige como entidad aparte. Pueden manifestarse con un ndice de masa
corporal (IMC) normal. La personalidad premrbida es determinante. Puntos
clave Hay caractersticas que permiten diferenciar los episodios psicticos
transitorios y las psicosis endgenas que eclosionan durante un TCA. El
diagnstico debe ser afinado y cauto. Reconocer un estado disociativo previo
constituye un punto clave. La aparicin de psicosis durante un TCA es un
factor pronstico negativo de riesgo, por lo que debe instaurarse cuanto antes
tratamiento especfico. El tratamiento comprende medidas ambientales,
nutricionales, psicofrmacos y psicoterapia, segn el estado de cada paciente.
El papel nico de las psicosis en TCA como eslabn de unin cubriendo la
aparente discontinuidad entre neurosis y psicosis posibilita una mejor
comprensin de las mismas como continuum en el espectro psicopatolgico, y
del propio TCA como un trastorno ricamente complejo y multidimensional.
Abordaje de los episodios psicticos en los trastornos de la conducta
alimentaria Sonia Sarr lvarez Psiquiatra. Doctora en Psiquiatra por la
Universidad Central de Barcelona. Centro de Anorexia y Bulimia de Barcelona
(ABB). Barcelona. Espaa. La aparicin de cuadros psicticos en los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA) obliga a un cuidadoso diagnstico diferencial
para descartar un proceso endgeno subyacente, desencadenado o
exacerbado por el trastorno alimentario. Los sntomas psicticos otorgan a la
ya de por s compleja realidad del TCA una nueva y singular dimensin como
eslabn de unin entre psicosis y neurosis. El presente artculo pretende,
revisando y actualizando los datos disponibles, dar pautas claras sobre la
identificacin y el manejo de los sntomas psicticos en los TCA, lo cual
contribuir a la mejora del afectado. Psicosis y trastorno de la conducta
alimentaria: estado del arte Hay pocos estudios con muestras extensas de
psicosis en TCA. Hudson la encuentra en el 10-15% de los TCA, aunque
cuestiona su muestra. Tanto los sntomas psicticos aislados como las psicosis
endgenas predominan en la anorexia nerviosa restrictiva, y son anecdticas
en la bulimia nerviosa y en el trastorno por atracn. La incidencia de
esquizofrenia se cifra en 1-3% de TCA, y contabiliza 1-5% de ingresos por
anorexia nerviosa1-3. Existen 2 grandes grupos de psicosis en TCA, segn su
evolucin: El ms comn lo forman sntomas psicticos que aparecen como
parte del propio proceso del TCA (accidents psychotiques, episodios psicticos
transitorios). Representan el 70-80% y suelen ser atpicos al combinarse con
sntomas alimentarios, breves, y evolucionar hacia restitutio ad integrum. El
otro gran grupo corresponde a psicosis endgenas desencadenadas o
exacerbadas a raz del TCA, bien durante el mismo o tras su recuperacin; es
decir, TCA con estructura mental prxima a la organizacin psictica. Son
formas sintomticas o prodrmicas de psicosis endgena (esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, paranoia, parafrenia), y suponen entre el 10 y el

20% de las psicosis en TCA4,5. Tal diagnstico slo debera considerarse

definitivo una vez conseguida la recuperacin nutricional, nunca antes. La
psicosis en el TCA no se relaciona con el tiempo de evolucin, y puede
eclosionar tras pocos meses o varios aos. S se relaciona con el bajo peso y la
personalidad previa: la restriccin la favorece; la desnutricin es a su vez factor
de riesgo para recurrencias psicticas6 . Como mecanismos fisiopatolgicos se
identifican el desequilibrio neurotransmisor resultante de desnutricin,
obsesin y/o trastorno afectivo, trastornos electrolticos u hormonales, efecto
directo del abuso de sustancias y 20 JANO 27 DE MARZO DE 2009. N. 1.731 .
www.jano.es 01Actu00447episodios.indd 1 16/03/2009 10:53:04 iatrogenia.
Entre los mecanismos psicopatolgicos destaca la disociacin: la comn
alexitimia y la incapacidad para tolerar emociones negativas y frustraciones
favorecen los sntomas psicticos, aun con ndice de masa corporal (IMC)
normal. Diagnstico Para establecerlo, deben diferenciarse bien la
sintomatologa y la personalidad previas del paciente de los cambios operados
desde la aparicin del TCA y de los sntomas psicticos, en particular respecto
al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos afectivos y de personalidad.
Anamnesis En el ajuste premrbido y personalidad de los pacientes con TCA
(anorexia nerviosa bsicamente) que sufren episodios psicticos destacan
perfeccionismo, rigidez, rumiacin e introversin, adems de baja autoestima e
inseguridad, comunes a todo TCA. Pacientes con rasgos paranoides u obsesivos
muy marcados de personalidad son ms propensos a psicotizarse. En la bulimia
nerviosa suele existir extroversin, tendencia a fantasear y distorsionar la
realidad, con inadecuada expresin emocional (intensa y descontrolada). En
anorexia nerviosa restrictiva se han hallado dificultades neurocognitivas
comunes con la esquizofrenia: sobreatencin al detalle y dificultades para
variar la atencin y adaptar pautas cambiantes (set-shifting)7 .
Emocionalmente y esto es bsico se debe buscar tendencia a la negacin
de las propias necesidades, del s mismo, y alexitimia, entendida como
incapacidad para expresar los propios sentimientos para posicionarse en la
vida. Ambos mbitos combinados favorecen estados prolongados de
disociacin, que suelen preceder las crisis psicticas: el enfermo se resiste a
reconocer para no sentir su conflicto interno, divergiendo sus sentimientos de
su discurso y actos; faltar empero la dimensin mtica y abiogrfica del
autntico delusionar esquizofrnico, su riqueza patoplstica y variedad
temtica. En las psicosis endgenas que eclosionen durante un TCA se deben
buscar disfunciones tempranas: retrasos del aprendizaje, dficit en la
interaccin social en la infancia, introversin, indiferencia o hipersensibilidad
en el contacto, desconfianza y rarezas. Respecto al entorno familiar, en
pacientes con TCA con crisis psicticas suele haber mensajes
dobles/contradictorios, roles confusos o inadecuados, luchas veladas y
tendencia a triangular y depositar exigencias/esperanzas insatisfechas en el
enfermo, resultando un vnculo vivido como carencial por el paciente, que
expresar en la psicosis esta divisin. Exploracin psicopatolgica En los TCA la

baja autoestima y la obsesin son constantes cl- nicas. El nimo depresivo

aflora en la medida en que los pensamientos obsesivos permitan la apreciacin
de la propia realidad y las repercusiones del trastorno y la alexitimia posibiliten
su expresin. Los fenmenos del espectro psicopatolgico ms afines a la
psicosis (disociacin, alucinaciones e ideas delirantes) se dan sobre esta base.
Controlada la psicosis, el abordaje debe incluir estos aspectos, adems de
normalizar la conducta alimentaria que es la vertiente sintomtica ms
aparente pero nunca la raz del TCA. La conducta desvela el modo de pensar y
sentir del afectado. Atencin y conciencia Una psicosis con conciencia clara se
asocia a peor pronstico. En los TCA los sntomas psicticos suelen
acompaarse de una reduccin o distanciamiento del nivel de conciencia, bien
como estado disociativo o como obnubilacin (estado psicticooniroide),
raramente como sndrome confusional franco con desorientacin. Se han
descrito reacciones febriles, catatona e incontinencia de esfnteres, signos
infrecuentes que obligan a descartar organicidad. Trastornos del pensamiento
Si en el TCA aparecen ideas delirantes, al principio suelen ser fluctuantes y
estrictamente deliroides (cuestionables, con cierta crtica). Al avanzar la
psicosis se afianzarn, y se volvern plenamente delirantes. La desnutricin las
facilita, pero pueden aparecer con IMC normales. Pueden basarse en ideas
dismorfofbicas previas (rechazo a partes del cuerpo; se ha postulado un
espectro comn trastorno dismrfico-TCA). Suelen ser de tinte somtico y
referencial, aunque tambin son comunes las ideas paranoides: creer que al
sentarse el peso de los muslos deteriorar los huesos (lo que se traduce en
conductas de bipedestacin o inquietud); pensar que la familia manipula sus
alimentos o altera la bscula; temor a ser agredidos. La desconfianza e
irritabilidad por la presin que sobre todos genera el TCA se ampliarn a otros
mbitos (estudios, trabajo y amigos). La difusin y control del pensamiento son
sntomas raros. Las ideas hipocondracas, ms caractersticas de la anorexia
nerviosa restrictiva, canalizan temores relacionados con el sistema digestivo y
excretor: miedo a la cada de dientes, a tener algo malo que justifique la
intolerancia a comer, estreimiento, polaquiuria o retencin (descartar
hemorroides, fisuras y iatrogenia). Suelen limitarse a estos aspectos, y
raramente se refieren a la amenorrea o prdida de libido. En contraste, en las
psicosis endgenas la hipocondra es ms global y fantasiosa: el paciente
refiere ser vctima de una infeccin rara, desarrollar nuevos rganos
sensoriales o agudizar los propios, convivir con un parsito que le han
introducido, etc.; muestra continuidad con el delirio, y es una forma ms de
expresar y dar sentido a la desestructuracin psquica. Los sntomas psicticos
a menudo coexisten con otros tpicos del propio TCA, principalmente las
obsesiones. Las ideas obsesivas, pensamientos ilgicos, intrusivos y
reiterativos suelen centrarse en alimentacin y cuerpo y reflejarse en rituales.
Reiteremos que un paciente con TCA se comunica principalmente a travs de
sus conductas ms que de sus sentimientos, a menudo restringidos y
reprimidos mucho antes de iniciarse el trastorno. As pues, debemos analizar el

comportamiento para llegar al pensamiento y las emociones. Trastornos de la

percepcin En las psicosis endgenas son caractersticas multitud de
alucinaciones: auditivas, visuales, cenestsicas y olfatorias. La referencialidad
vuelve al enfermo ms desconfiado y puede determinar conductas precautorias
de verificacin, distintas de las comprobaciones obsesivas de un TCA (contar
caloras, chequeo reiterado del cuerpo, etc.). Observaciones como ests muy
delgada, tienes mal aspecto son interpretadas como doy asco, debo
adelgazar ms. Se canalizan egocntricamente hechos y comentarios,
acoplndolos a la ideacin obsesivo-fbica de modo semejante a como un
psictico adapta cualquier contradiccin aparente a su sistema delirante. JANO
27 DE MARZO DE 2009. N. 1.731 . www.jano.es 21 01Actu00447episodios.indd
2 16/03/2009 10:53:04 Actualizacin Abordaje de los episodios psicticos en los
trastornos de la conducta alimentaria S. Sarr lvarez La despersonalizacin o
extraeza hacia uno mismo y la desrealizacin o extraeza respecto al entorno
son otros fen- menos comunes que expresan la dualidad de la mente enferma
y pueden preceder a una psicosis, con notable paralelismo con el trema clsico.
Al paciente le parece vivir en un mundo irreal donde slo el fsico y la comida
importan, siente extraos y ajenos sus antiguos sentimientos, puede verse
desde fuera con extraeza. Pueden aparecer ilusiones, seudoalucinaciones o
autnticas alucinaciones, principalmente cenestsicas: percibir cmo el cuerpo
se expande, sentir que rezuma grasa, sobrestimar el contenido del plato. A
veces oyen y sienten cmo el pavimento cruje bajo sus pies aun cuando se
encuentren en franco infrapeso. Son frecuentes las alucinaciones auditivas
punitivas o imperativas que acusan de comer, de ser dbil, critican el fsico,
apremian a rebelarse o lesionarse. Pueden ser dialogantes como en la
esquizofrenia, una la voz de la parte enferma y otra la voz sana que se le
opone. Pueden aparecer con IMC normales. No debe olvidarse que en un TCA el
principal trastorno sensoperceptivo es la distorsin de la autoimagen corporal,
de mecanismo an incierto. Nuestra opinin firme es que se relaciona
ntimamente con el trastorno del estado de nimo, restringido en superficie
pero profundamente angustiado: la influencia ineludible entre pensamientos,
emociones y conducta explica que el paciente, que no se siente bien, no se
acepta ni valora y se niega a s mismo, distorsione su impresin fsica. Gordon
relaciona este fenmeno en la anorexia nerviosa con un aumento del flujo
sanguneo bitemporal, hallazgo similar al descrito en las psicosis endgenas8 .
Cuando la mente se disocia este conflicto se va canalizando hacia el delirio de
modo ms impersonal, evitando al afectado la responsabilidad consciente de
afrontar una decisin respecto a su lucha interna. Los sntomas psicticos en
TCA encubren casi siempre un profundo trastorno del estado de nimo: la
autoestima es baja, el nimo suele fluctuar entre tristeza, apata e irritabilidad
o falsa euforia; se aaden ideas de culpa, todo ello enmascarado por la
alexitimia. El trastorno bipolar se relaciona ms con psicosis en bulimia
nerviosa1 . En la esquizofrenia el afecto inicial es reactivo aunque ambivalente;
puede aparecer perplejidad, angustia o agresividad (Wahnstimmung), para a

medida que la confusin propia del trema deja paso al convencimiento de

volverse aplanado y vacuo, y la actitud autista. La paranoia se caracteriza por
retraccin, frialdad y recelo. La tabla I resume las caractersticas de las psicosis
transitorias en los TCA. Evolucin La psicosis en el TCA acostumbra a
instaurarse rpidamente. Aparece al obstaculizar conductas sintomticas e
impulsivas, en estados caqucticos (IMC < 15) o intensamente obsesivos
(atencin a TOC), o al surgir estresores agudos en el entorno o proceso
teraputico. En todos estos casos puede aparecer la disociacin como
mecanismo defensivo, o acentuarse si ya exista. Quiz acontecimientos como
la llegada a la adolescencia, al ciclo acadmico, relaciones afectivas, etc.,
provoquen la reexperiencia de vivencias traumticas previas facilitando la
psicotizacin, teora postulada en las psicosis endgenas9 . El curso es
fluctuante, alternando perodos de lucidez relativa. El episodio suele remitir por
completo (restitutio ad integrum) en unas semanas, segn el estado
nutricional. Se producen remisiones espontneas y recurrencias10. La psicosis
incrementa la mortalidad del TCA (cifrada hasta el 20% segn autores), por
riesgo de autolesiones y suicidio. A diferencia de los cuadros endgenos, no
desplaza totalmente la sintomatologa alimentaria, sino que se superpone a
ella; aunque cuanto ms se intensifique la psicosis, ms se atenuarn los
sntomas alimentarios. En las psicosis endgenas en contraste los sntomas
persisten o reaparecen como nuevos brotes y toda la personalidad se resiente.
En la evolucin natural de la esquizofrenia no tratada el sistema delirante
tiende a estabilizarse, aparecen sntomas deficitarios (defecto psictico), el
afecto se aplana, la personalidad se encoge, la volicin se debilita y el autismo
se consolida11. Este deterioro gradual puede predisponer a la demencia. En el
trastorno delirante el delirio suele cronificarse y encapsularse, y permite
funcionar aceptablemente en otras reas. Diagnstico diferencial y
comorbilidad El diagnstico diferencial, que puede resultar comrbido, debe
considerarse principalmente con las siguientes entidades que aparecen en la
tabla II: Destacar que la prevalencia de TOC comrbido vara entre el 6 y el
23% en anorexia nerviosa. Y prestar especial atencin al trastorno afectivo,
pues a menudo la alexitimia lo enmascara. Se estima que entre el 27 y el 74%
de los casos de anorexia nerviosa y el 24 y el 77% de los de bulimia nerviosa
sufren depresin mayor, y son comunes cuadros depresivos menores y
distimia: el 40% en anorexia nerviosa y hasta el 72% en bulimia nerviosa12; se
plantea la bulimia nerviosa como variante de trastorno afectivo por su mejor
respuesta a antidepresivos, pero su frecuente inicio como anorexia nerviosa lo
cuestiona. Es bsico clarificar el estado anmico previo al TCA. Principales
caractersticas clnicas de los accesos psicticos en los trastornos de la
conducta alimentaria Tabla I. Inicio: agudo o subagudo Curso: fluctuante
Conciencia: disociacin, hiperalerta e hiperactividad mental, estado
confusional-oniroide Inquietud psicomotriz Insomnio Componente afectivo: baja
autoestima, disforia, labilidad (ms comunes) > tristeza > hipertimia Ideas
delirantes (somticas > paranoides) Ideas obsesivas, hipocondracas, fbicas,

culpa, tanticas; buscar conductas asociadas Referencialidad Ilusiones,

seudoalucinaciones o alucinaciones, distintas de la distorsin perceptiva previa
(cenestsicas, auditivas, visuales) Otros: fiebre, incontinencia de esfnteres,
catatona (raras) Evolucin: en general breve (semanas), dependiendo del
estado nutricional Pronstico: favorable con tratamiento, restitutio ad integrum
22 JANO 27 DE MARZO DE 2009. N. 1.731 . www.jano.es
01Actu00447episodios.indd 3 16/03/2009 10:53:04 respuesta es buena, pero
en casos graves (disociacin previa habitual, estresores intensos) pueden
precisarse dosis altas y prolongadas. Por su perfil clnico recomendamos
agentes sedativos o de potencia media e incisivos atpicos como olanzapina
(potencialmente orexgena, til en desnutricin), risperidona o quetiapina13. La
eleccin debe adaptarse al peso y las caractersticas individuales, y requiere
seguimiento psiquitrico estricto. Incluir analtica basal extensa (aunque en
TCA con psicosis suele ser anodina), para valorar el estado nutricional y efectos
secundarios (prolactina); aadir txicos si se sospecha consumo, y en bajo
peso, vmitos frecuentes o con ciertos neurolpticos realizar un
electrocardiograma. Respecto a los antidepresivos, aunque su eficacia es
controvertida (favoreciendo fluoxetina en bulimia nerviosa), la alteracin
anmica frecuente y la obsesin constante requiere ponderar su uso, como
ocurre con las benzodiacepinas y los eutimizantes, stos con indicios de
eficacia como antiimpulsivos en la bulimia nerviosa y los atracones14. En
nuestra experiencia obtenemos buenos resultados combinando inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) antiobsesivos a dosis altas
con neurolpticos atpicos en dosis medias. Debe valorarse la posible influencia
de antidepresivos en la psicosis, y si existen dudas, reducirlos o retirarlos. Por
su edad, peso y descontrol conductual estos pacientes son propensos a efectos
secundarios e interacciones farmacolgicas (el bajo peso puede encubrir
amenorrea iatrognica), lo que debe considerarse y realizar los controles
pertinentes. Psicoterapia sta puede ayudar a manejar los sntomas intentando
la comprensin y afrontamiento del paciente, si su estado lo permite. Si la
relacin teraputica se haba afianzado previamente, un paciente con
alucinaciones auditivas puede hasta cierto punto colaborar en su manejo y
limitar su impacto, en funcin de las estrategias de afrontamiento previamente
conseguidas. La psicosis implica riesgos y el internamiento puede ser la mejor
opcin; pero no olvidemos que tratamos con una enfermedad plena de
potencialidades, en las que podemos buscar herramientas teraputicas si
paciente y allegados colaboran. Una vez controlado el episodio es positivo
reflexionar acerca de ste con el paciente y acerca del porqu de su aparicin
en ese determinado momento de su evolucin, as como identificar y trabajar
desencadenantes para prevenir recadas. Normalmente los neurolpticos
pueden retirarse en semanas o meses, en funcin de la respuesta y el estado
ponderal, sin secuelas. Las recurrencias son posibles si el TCA se recrudece,
pero el establecimiento de una psicosis endgena genuina es infrecuente,
aunque algunos autores advierten de deterioro permanente en anorexia

nerviosa psicotizadas15. Conclusin Los TCA constituyen un enclave nico para

explorar el continuum evolutivo entre neurosis y psicosis, pues existe en ellos
un potencial psictico, que se desarrollar o no segn el caso. Ofrecen la
ventaja de ser ms descifrables y abordables que la esquizofrenia, donde el
sentido de lo humano cobra una dimensin mtica que la aleja de la realidad.
Las ideas sobrevaloradas y distorsin perceptiva aparecen como colofn de
estados disociativos y/o intensamente obsesivos, que encubren un Tratamiento
y pronstico El abordaje de episodios psicticos en TCA (tabla III) requiere ante
todo juzgar el estado nutricional del paciente, adems de medidas
ambientales, psicofrmacos y psicoterapia, segn el caso. Estado nutricional Es
determinante antes de planear cualquier intervencin. No hay unanimidad
respecto a qu IMC requiere ingreso hospitalario, pero si es inferior a 14-15
debe valorarse seriamente. Ser el estado clnico y entorno de cada paciente lo
que recomiende tal decisin. Por ello es bsico potenciar la colaboracin con la
familia, informarles adecuadamente sobre el riesgo y las implicaciones del
episodio psictico, proporcionar pautas de actuacin y fomentar su potencial
como agentes teraputicos. Tratamiento psicofarmacolgico Los neurolpticos
son fundamentales, con ciertas especificaciones: es prudente introducirlos en
dosis bajas, ya que suelen ser pacientes jvenes con disfuncin metablica.
Habitualmente la Diagnstico diferencial de los sntomas psicticos en los
trastornos de la conducta alimentaria Tabla II. Depresin mayor (con sntomas
psicticos) Trastorno obsesivo-compulsivo (psicotizado) Esquizofrenia y
trastorno delirante Trastorno lmite de personalidad (episodio psictico)
Trastorno histrinico de personalidad Psicosis orgnicas-sndrome confusional
(abuso de txicos, trastornos endocrinos, etc.) Trastorno esquizoafectivo
Trastorno bipolar Trastorno conversivo Trastorno facticio/simulacin Iatrogenia
Tratamiento de los episodios psicticos en el trastorno de la conducta
alimentaria Tabla III. 1. Valoracin del estado nutricional 2. Control ambiental:
Contencin (hospitalizacin si es preciso; valorar riesgo autolesivo/autoltico)
Informacin y pautas a paciente y familiares respecto al episodio psictico y
TCA; potenciar esperanza y colaboracin activa frente a impotencia 3.
Psicofrmacos: Neurolpticos Antidepresivos Benzodiacepinas Eutimizantes 4.
Psicoterapia individual/de grupo cuando sea posible 5. Posteriormente, trabajar
los desencadenantes y prevencin de recadas. Dar sentido al episodio
psictico JANO 27 DE MARZO DE 2009. N. 1.731 . www.jano.es 23
01Actu00447episodios.indd 4 16/03/2009 10:53:04 Actualizacin Abordaje de
los episodios psicticos en los trastornos de la conducta alimentaria S. Sarr
lvarez profundo trastorno del afecto y autoestima. En determinadas
circunstancias (no slo en desnutricin) puede eclosionar un autntico episodio
psictico con ideas delirantes y alucinaciones; los sntomas aislados son mucho
ms frecuentes. La personalidad premrbida es determinante; los favorece la
rigidez y negacin de s mismos: la anorexia nerviosa restrictiva emerge como
entidad diferenciada, como la esquizofrenia paranoide lo es entre las psicosis.
Clnicamente conforman cuadros atpicos y fluctuantes; la obsesin y la calidad

de la sintomatologa psictica constituyen puntos clave en el diagnstico

diferencial. En los casos en que no exista previamente estructura psictica la
remisin suele ser completa y duradera. En una minora, la psicosis es
expresin de un proceso endgeno que persistir ms all del TCA,
dependiendo de cmo el paciente consiga manejar sus dificultades y prescindir
de defensas disociativas. Esta dinmica heterogeneidad propia de los TCA
favorece su visin dimensional ms que categorial, concuerda con su
mecanismo psicopatolgico multifactorial (endgeno-exgeno, bio-psico-social)
y con los cambios diagnsticos de un mismo paciente durante su evolucin,
realidad para la cual los actuales sistemas diagnsticos resultan insuficientes.
Las graduales aportaciones a este tema permiten mejorar la caracterizacin de
la psicosis en los TCA. J Bibliografa 1. Hudson JI, Pope HG, Jonas JM. Psychosis
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