ACTUALIZACIN

Infecciones por trematodos:

esquistosomiasis, fascioliasis,
opistorquiasis, clonorquiasis
y paragonimiasis
J.A. de Ayala Fernndez, E.M. Gualda Cebrin, I. Hermida Lazcano y F. Medrano
Gonzlez
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Trematodos

La esquistosomiasis o bilharziasis es una enfermedad parasitaria producida por platelmintos, de la

que la OMS estima que existen 230 millones de personas afectadas. La fascioliasis est causada
principalmente por F. heptica, con una distribucin mundial y con gran afectacin en nuestra rea
geogrfica. Sus ciclos biolgicos son complejos e incluyen uno o ms hospedadores intermediarios, principalmente el caracol, y varias transformaciones morfolgicas. El ser humano es un hospedador accidental. Son transmitidos a travs de la ingesta de pescado, crustceos, caracoles y
otros animales y plantas acuticas cuando son ingeridos crudos o mal cocinados. Pueden afectar
a distintos rganos y se dividen en duelas hepticas o pulmonares segn el rgano afectado.
El diagnstico se puede realizar mediante la deteccin de huevos en las heces, aspirado o secrecin duodenal, esputo o lavado broncoalveolar asociado a pruebas serolgicas y/o pruebas de
imagen; en raras ocasiones se precisan mtodos ms invasivos.
El tratamiento de eleccin en la fascioliasis es triclabendazol y praziquantel en las trematodosis
restantes, constituyendo un grupo de enfermedades con una efectividad teraputica superior al 90 %.
La profilaxis ms eficaz en todas ellas consiste en una buena coccin y procesamiento del alimento a ingerir, as como de los utensilios empleados, intentando evitar la ingesta de los mismos
en zonas endmicas.

- Patogenia
- Esquistosoma
- Tratamiento.

Keywords:

Abstract

- Trematodes

Infections due to trematodes, schistosomiasis, fascioliasis, opistorchiasis, clonorchiasis and paragonimiasis

- Pathogeny
- Schistosome
- Treatment

Schistosomiasis or bilharziasis is a parasitic disease caused by flatworms. The WHO has estimated
that it affects 230 million persons. Fasciolosis is mainly caused by F. heptica, with a worldwide
distribution and great affectation in our geographic area. Their biological cycles are complex and
include one or more intermediate hosts, mainly snail, and several morphological transformations.
The human is an accidental host. These infections are transmitted by the eating of fish, shellfish,
snails and other animals and aquatic plans, when they are eaten raw or undercooked. They may
affect different organs. They are divided into liver or lung flukes, according to the affected organ.
The diagnosis can be made by detection of eggs in stools, duodenal aspirate or secretion,
sputum or bronchoalveolar lavage associated to serological tests and/or imaging tests. On rare
occasions, more invasive methods are required.
Treatment of choice in fasciolosis is triclabenazole and praziquentel in the remaining
trematodosis, constituting a group of diseases with therapeutic effectiveness greater than 90%.
The most effective prophylaxis in all of them consists in thorough cooking and processing of food
to be eaten and of the utensils used, and attempting to avoid eating them in endemic areas.
Medicine. 2014;11(53):3115-28

3115

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Introduccin
Los trematodos o gusanos son un grupo de helmintos parsitos de caractersticas morfolgicas y biolgicas heterogneas que pertenecen al tipo Platelminto. La infeccin en seres
humanos por trematodos se extiende por muchas reas geogrficas y provoca una morbilidad y una mortalidad importantes. Se transmiten a travs de la ingesta de pescado, crustceos, caracoles y otros animales y plantas acuticos. Sus
ciclos biolgicos son complejos y pueden afectar a distintos
rganos. En esta actualizacin se revisar la esquistosomiasis,
trematodosis ms prevalente en el mundo junto con fascioliasis, clonorquiasis, opistorquiasis y paragoniasis.

Esquistosomiasis
Taxonoma, biologa y estructura
El gnero Schistosoma constituye un grupo de parsitos platelmintos que pertenecen a la clase trematoda. Existen 7 especies que afectan al ser humano, siendo S. haematobium, S.
mansoni y S. japonicum las tres especies implicadas con ms
frecuencia en las infecciones humanas. Otras especies ocasionales de inters clnico, restringidas a regiones limitadas, son
S. intercalatum, S. mekongi, S. malayensis y S. mattheei.
Los esquistosomas, como todos los trematodos, aparecen
como organismos no segmentados en forma de hoja. Los gusanos adultos miden entre 7 y 20 mm de longitud, tienen un
cuerpo cilndrico, dos ventosas terminales succionadoras muy
caractersticas, un tracto digestivo ciego y los rganos reproductores. A diferencia de otros trematodos, los esquistosomas
no son hermafroditas y poseen dimorfismo sexual (fig. 1).
Las diferentes especies pueden afectar a distintos rganos. Los esquistosomas adultos de S. mansoni, S. japonicum,
S. mekongi y S. intercalatum se localizan en los vasos mesentricos, mientras que los de S. haematobium estn en el plexo
perivesical urinario (fig. 2). En cada una de esas localizaciones tiene lugar la diferenciacin sexual y el acoplamiento de
machos y hembras que dan lugar a la fecundacin y oviposi-

Fig. 1. Esta vista ampliada muestra el apareamiento de Schistosoma mansoni. La

hembra, ms delgada, est encajada dentro del canal gynecophoral del macho.
Tomada de la galera de imgenes del CDC (Centers for Disease Control). Dr.
Shirley Maddison.

3116

Medicine. 2014;11(53):3115-28

cin (A). Los huevos se eliminan por la orina o por las heces
tras un periodo de 35 a 70 das, pero una pequea parte de
los huevos quedan atrapados en los tejidos formando granulomas que son la causa del dao que originan en la fase crnica de la enfermedad (B). La hembra produce miles de huevos por da, dependiendo de la especie. Los huevos eliminados
a travs de las heces y por la orina entran en contacto con
agua dulce (C). Despus del contacto con el agua dulce, cada
huevo libera una larva ciliada, el miracidio, capaz de nadar
libremente buscando un husped intermedio que en este
caso es el caracol (D). Despus de 4 a 6 semanas el miracidio
se multiplica asexualmente en esporocitos y ms tarde en larvas cercarias que tienen una cola bifurcada (E). Las cercarias
abandonan el caracol y buscan un husped definitivo. El ser
humano se comporta como husped definitivo en el que penetra la cercaria atravesando la piel intacta (F); en dicho proceso las cercarias se desprenden de la cola para transformarse en esquistosmulas, las cuales inician su migracin (G)1-4.
Desde el principio de la dcada de los 90, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) junto al Schistosoma Genome
Network puso en marcha un proyecto para buscar la secuenciacin del genoma de Schistosoma mansoni. Finalmente, en
2009 se publica la secuencia completa5. En paralelo y en el
mismo ao el Chinese Human Genome Centre describe la secuenciacin del genoma de Schistosoma japonicum6. Finalmente, en 2012 se publica el genoma de Schistosoma haematobium7.
Las tres especies presentan ocho pares de cromosomas y
un gran contenido de secuencias repetitivas de al menos el
40%, importantes desde el punto de vista evolutivo, filogentico y de relacin con el hospedador.
Respecto a las numerosas molculas que poseen estos parsitos, las de mayor inters son las relacionadas con la inte-

Fig. 2. Ciclo biolgico del Schistosoma. Tomada de Gryseels B, et al18.

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

raccin parsito-hospedador8. Estas molculas son accesibles

a los mecanismos efectores del sistema inmune del hospedador y, por tanto, podran ser dianas para desarrollar frmacos
y vacunas efectivas contra estos helmintos.

Epidemiologa
La esquistosomiasis, tambin conocida como bilharziasis, es
una enfermedad prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en las comunidades sin acceso a
agua potable ni saneamiento de aguas residuales. Segn la
OMS existen 230 millones de personas afectadas por esquistosomiasis, el 85 % de los casos ocurren en el frica subsahariana, siendo la responsable de 200.000 muertes al ao2. El
nmero de personas tratadas de esquistosomiasis aument de
12,4 millones en 2006 a 33,5 millones en 2010. De forma
global podra considerarse que una de cada 30 personas padece esquistosomiasis1.
Las especies de esquistosomiasis tienden a agruparse en
patrones geogrficos1 (fig. 3):
1. S. mansoni es ms frecuente en ciertas zonas tropicales
y subtropicales de frica subsahariana, Oriente Medio y
Amrica del Sur (Caribe).
2. S. haematobium se adquiere principalmente en el norte
de frica, frica subsahariana, Oriente Medio, Turqua y la
India.
3. S. japonicum se encuentra solo en Asia, particularmente
en China, Filipinas, Tailandia e Indonesia.

4. S. intercalatum se halla solo en frica central y occidental.

5. S. mekongi se limita a Laos y Camboya.
En las zonas endmicas, la infeccin generalmente es adquirida en la infancia. La prevalencia y la intensidad de la
infeccin aumentan con la edad, con dos picos que se concentran aproximadamente a los 15 y los 20 aos1. En los
adultos la prevalencia de la infeccin no cambia significativamente, pero la intensidad de la misma, carga parasitaria, disminuye drsticamente. En viajeros, la gran mayora de las
exposiciones son ocasionales y de corta duracin, principalmente durante las actividades recreativas como rafting o natacin.
Existen una serie de condiciones necesarias para una
adecuada transmisin. En primer lugar, la contaminacin de
aguas con huevos viables depositados por el hospedador definitivo. La falta de baos y de medidas higinicas facilita el
desarrollo y mantenimiento de la infeccin. En segundo lugar, hay que considerar las condiciones favorables para el
desarrollo de los hospedadores intermediarios. Estos hospedadores son resistentes a la sequa y a los cambios climticos.
En general, la transmisin tiende a ser mayor en las zonas rurales que en las urbanas. Sin embargo, la propagacin
de la esquistosomiasis en las zonas urbanas se ha visto favorecida por el desarrollo de sistemas de transporte del agua y
con la migracin, motivo por el cual esta patologa se ve con
ms frecuencia en las consultas de pases en vas de desarrollo. Los pacientes diagnosticados en los pases desarrollados

S. mansoni
S. haematobium
S. intercalatum
S. japonicum
S. mekongi
mezclado S.h/S., infecciones
Grandes ros y lagos

Fig. 3. Mapa de distribucin mundial de la esquistosomiasis. Tomada de Gryseels B, et al18.

Medicine. 2014;11(53):3115-28

3117

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

pertenecen a alguno de los siguientes grupos: a) viajeros, sobre todo aquellos que realizan turismo de aventura; b) expatriados por motivos laborables o de otra ndole y c) inmigrantes provenientes de pases donde la enfermedad es endmica.
Las infecciones no se distribuyen de manera uniforme
dentro de la misma comunidad; por lo general entre un 5 y
un 10 % de la comunidad presentar un cuadro clnico ms
grave, mientras que el resto presentarn infecciones que van
de leves a moderadas. Esta distribucin desigual puede estar
relacionada con la proximidad con el agua dulce desde donde
la esquistosomiasis se adquiere a travs del contacto con el
organismo. En un estudio realizado en Uganda, el riesgo de
infeccin era mayor entre los que vivan cerca de lagos o ros
que en los que vivan en una altitud superior a 1.400 m1.

Patogenia
No todos los casos de esquistosomiasis son iguales, ya que las
manifestaciones clnicas van a depender de la especie patgena, del nmero de esquistosomas presentes en el hospedador
definitivo y de la propia reactividad o inmunidad de este.
Podemos diferenciar tres etapas o perodos en el proceso
patognico de la esquistosomoiasis1-4 que son: incubacin,
produccin de huevos e infiltracin y el perodo de proliferacin hstica y reparacin.
Periodo de incubacin
Comienza con la fase de penetracin de la cercaria, momento en el cual el esquistosoma entra en contacto con el hombre a travs de la piel ntegra. En el hospedador da lugar a la
formacin de edema e infiltracin de neutrfilos, manifestndose como una dermatitis de contacto o una reaccin urticariforme en la zona de penetracin de las cercaras. Posteriormente comienza un periodo de produccin de huevos
que tiene lugar durante las 4-6 semanas siguientes a la infeccin. Las esquistosmulas migran por la circulacin sangunea activando el sistema inmune del hospedador y produciendo altos niveles de citocinas proinflamatorias. Esto
origina la respuesta inflamatoria responsable de la fiebre de
Katayama que aparece entre 15 y 72 das despus del contagio. Es un cuadro clnico que cede generalmente en das,
aunque puede ser mortal en casos graves.
Produccin de huevos e infiltracin
A partir de la octava semana despus de la infeccin comienza la produccin y eliminacin de huevos en la luz del intestino, que se depositan en los tejidos de la pared intestinal y
tambin en el hgado, pulmones, pncreas, bazo, riones o
incluso en la mdula espinal. Esta reaccin de infiltracin da
lugar a una reaccin granulomatosa, inmunolgicamente especfica, del tipo denominado inmunidad mediada por clulas o tipo IV, dependiente de linfocitos T.
En un principio se trata de una respuesta inmunolgica
beneficiosa, pues protege contra los antgenos solubles del
huevo, los cuales son muy txicos. Pero en la medida en que
aumenta la fibrosis, conduce a una insuficiencia de dicho rgano.
3118

Medicine. 2014;11(53):3115-28

Periodo de la proliferacin hstica y reparacin

Tambin podemos llamar a esta fase esquistosomiasis crnica. Se da principalmente en las zonas endmicas. Las lesiones
son debidas a los huevos que quedan atrapados en los diferentes tejidos, provocando una reaccin granulomatosa,
de modo que los de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, y
S. intercalatum tienden a penetrar en el intestino (en la zona
adyacente a los vasos mesentricos, donde residen los gusanos adultos) o viajar a travs del sistema venoso portal hacia
el hgado. En el intestino la reaccin granulomatosa se caracterizada por ulceracin y cicatrizacin. En el hgado los huevos se alojan en las zonas presinusoidales de la vena porta,
donde provocan una reaccin granulomatosa fibrosante que
eventualmente puede conducir al bloqueo del flujo sanguneo venoso, dando lugar a una hipertensin del sistema porta, provocando un dao heptico progresivo. La funcin
heptica, por lo general, no se encuentra alterada, porque el
hepatocito se mantiene indemne en la mayora de los casos.
Slo en casos muy avanzados, de formas clnicas hepato-esplnicas descompensadas, puede alterarse la funcin heptica. La fibrosis ocasionada alrededor de los vasos porta intrahepticos se denomina fibrosis en tallo de pipa de Symmer.
Por otra parte, los huevos de S. haematobium conducen a
la inflamacin granulomatosa y ulceracin de las paredes
vesicales y ureterales con fibrosis posterior, obstruccin del
cuello de la vejiga, hidronefrosis y calcificacin del tracto
urinario y de la vejiga. Estos cambios pueden conducir finalmente a una insuficiencia renal. En ocasiones, la infeccin
por S. haematobium puede tambin asociarse a dao heptico.

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes infectados por esquistosomas de
todas las especies se encuentran asintomticos. Los sntomas
pueden localizarse en rganos especficos o pueden ser generalizados (figs. 4 y 5). Las distintas especies de esquistosomas
causan diversas complicaciones clnicas y diferentes cepas
geogrficas pueden tener patogenicidad variable. El cuadro
clnico en pases no endmicos tiende a ser diferente al de los
pases en desarrollo, debido a las diferencias de la inmunidad
al parsito y a la intensidad de la infeccin.

Fig. 4. Dermatitis cercariana. Tomada de la galera de imgenes del CDC (Centers

for Disease Control).

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

suelen comenzar de forma insidiosa, siendo diferentes en

funcin de la especie. Se presentan con ms frecuencia
en personas residentes en reas endmicas.
Las principales manifestaciones clnicas se pueden agrupar segn el sistema afectado, siendo las ms frecuentes las
intestinales, la hepatoesplenomegalia y las urinarias.

Esquistosomiasis
urinaria

Esquistosomiasis
intestinal

Granuloma por
esquistosoma
y fibrosis

Fig. 5. A. Orina hematrica debida a la ulceracin de la pared de la vejiga en

la esquistosomiasis urinaria. B. Nio de 6 aos con gran hepatoesplenomegalia. C. Granuloma heptico alrededor de un huevo de S. mansoni en el hgado de un ratn de experimentacin, presenta principalmente eosinfilos,
linfocitos y algunos macrfagos. Tomada de Gryseels B, et al18.

Las manifestaciones clnicas se pueden dividir en tres fases1,3,4: fase de inicio o tambin denominada dermatitis cercariana, fase aguda o sndrome de Katayama y esquistosomiasis crnica.
Dermatitis cercariana
La penetracin inicial por la piel de cercarias puede ser asintomtica o causar lo que se denomina dermatitis del nadador. Ocurre en las 24 horas siguientes a la penetracin en
un 7-36 % de los pacientes infectados. Consiste en una dermatitis localizada de caractersticas papulosas que tpicamente acontece en las piernas. Se acompaa de picor intenso y
fiebre. Esta manifestacin es comn con S. japonicum y ocurre raramente con S. haematobium. Se observa con frecuencia
en viajeros y pasa desapercibida en personas residentes en
reas endmicas.
Fase aguda o sndrome de Katayama
Es una reaccin de hipersensibilidad sistmica frente a la fase
de migracin de la esquistosmula. Se produce entre 2 y 8
semanas despus de la exposicin. Se cree que es debida a la
hipersensibilidad a los antgenos del esquistosoma y a la presencia de complejos inmunes circulantes que coincide con las
dos primeras semanas de produccin del huevo. Se caracteriza por fiebre, lesiones cutneas, dolor en epigastrio, hepatoesplenomegalia, diarrea, eosinofilia y afectacin pulmonar. En
general es autolimitada en pocas semanas, aunque en ocasiones puede persistir ms de 10 semanas y presentarse como
una disentera. Estos sntomas es ms probable que ocurran
en los viajeros o huspedes no inmunes. Esta manifestacin
aguda es ms frecuente con S. mansoni o S. japonicum.
Esquistosomiasis crnica
Comienza meses o aos despus de la infeccin y se debe a
la reaccin granulomatosa formada en torno a los huevos
atrapados en el hgado, bazo, intestino y otras localizaciones
como los pulmones o el sistema nervioso central (SNC). Se
sabe que la gravedad de la infeccin est relacionada con el
nmero de huevos atrapados en los tejidos. Los sntomas

Esquistosomiasis intestinal. Es causada por S. mansoni,

S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi y en ocasiones por
S. haematobium. La migracin de los huevos a travs de la
pared intestinal causa microulceraciones, sangrados superficiales, pseudoplipos y granulomas e incluso se puede producir fibrosis del intestino en caso de infecciones graves de larga
duracin. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal crnico o intermitente, la falta de apetito y una diarrea de
tipo inflamatorio. En raras ocasiones puede aparecer una
masa inflamatoria que origine una obstruccin intestinal.
Esquistosomiasis hepatoesplnica. Est causada por
S. mansoni, S. japonicum y S. mekongi. Ocurre debido a la inflamacin granulomatosa producida alrededor del huevo,
que origina una oclusin gradual de las venas intrahepticas
conduciendo a la fibrosis heptica. Clnicamente se presenta
con hepatoesplenomegalia; sin embargo no existe disfuncin
heptica. Tambin existen signos de hipertensin portal: ascitis y varices esofgicas que son las principales causas de
morbimortalidad.
Esquistosomiasis urinaria. La mayora est causada por
S. haematobium. Se produce por una reaccin inflamatoria y
granulomatosa de la mucosa que da lugar a microplipos,
abscesos y ulceraciones, y que finalmente conduce a la fibrosis vesical9. Clnicamente puede ser asintomtica o causar
hematuria microscpica o macroscpica, disuria y polaquiuria10. La fibrosis y la calcificacin progresiva de la vejiga y de
los urteres pueden dar lugar a hidronefrosis. La obstruccin
predispone a infecciones bacterianas. La inflamacin crnica
se relaciona tambin con un mayor riesgo de desarrollar algunos tipos de carcinoma de clulas escamosas9,11. Adems de
la infeccin directa del sistema urinario, cualquier infeccin
de la especie esquistosoma puede formar inmunocomplejos
ocasionando glomerulonefritis con hematuria y proteinuria.
Manifestaciones poco frecuentes
La esquistosomiasis en ocasiones puede afectar al sistema
nervioso dando lugar a una neuroesquistosomiasis medular o
cerebral. Clnicamente puede provocar una mielitis transversa, siendo S. mansoni y S. haematobium las especies que con
mayor frecuencia la originan9. El tiempo entre la exposicin
y las manifestaciones neurolgicas puede variar de das a
aos. Generalmente la afectacin toracolumbar es la ms frecuente. La afectacin del SNC est producida con mayor
frecuencia por S. japonicum. Puede producir sntomas neurolgicos focales, crisis comiciales y aumento de la presin intracraneal.
Tambin existe clnica cardiopulmonar, sobre todo en
pacientes con afectacin hepatoesplnica, ya que la hipertensin portal favorece el desarrollo de vasos colaterales portosistmicos que permiten a los huevos migrar a la circulacin
Medicine. 2014;11(53):3115-28

3119

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

pulmonar provocando de forma progresiva hipertensin pulmonar y cor-pulmonale. Esto ocurre principalmente en los
casos de infeccin por S. mansoni y en raras ocasiones por
S. haematobium.
La afectacin genital aparece principalmente en las infecciones por S. haematobium. En la mujer producen lesiones
hipertrficas y lesiones ulcerosas de vulva, vagina y de cuello
de tero. Las lesiones son indoloras pero en el caso de ulcerarse o sobreinfectarse pueden producir dispareunia y leucorrea. En los hombres lo ms frecuente son la prostatitis crnica y la infeccin de las vesculas seminales.
Interaccin con otras infecciones
Las lesiones de la esquistosomiasis genital pueden alterar la
barrera mucocutnea favoreciendo el contagio de las enfermedades de transmisin sexual, entre las que destaca la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Existen interacciones significativas entre la esquistosomiasis
por S. mansoni o S. japonicum y la hepatitis B. Las personas
con coinfeccin presentan una enfermedad ms grave y de
peor pronstico. Las personas con coinfeccin por esquistosomiasis y virus de la hepatitis C presentan una enfermedad
heptica ms grave; esto puede estar en relacin con la alteracin de la respuesta inmune celular a antgenos del virus de
la hepatitis C (VHC) que es modulada por la infeccin esquistosomal. Algunos estudios han demostrado que la coinfeccin por malaria puede aumentar la morbimortalidad en
la esquistosomiasis hepatoesplnica y alterar la respuesta inmune hacia los antgenos del esquistosoma.
Esquistosomiasis y embarazo
Aunque existen ms de 40 millones de mujeres en edad frtil
infectadas por esquistosomas, hay pocos datos sobre la morbimortalidad. La esquistosomiasis puede afectar potencialmente la salud del feto1.

y las 14:00 horas cuando la excrecin de huevos es mayor y,

a ser posible, tras un leve ejercicio. Se recomienda utilizar
muestras concentradas de orina por sedimentacin, centrifugacin o filtracin (filtros de nailon, papel o policarbonato).
Los pacientes infectados (habitualmente nios menores de
12 aos) por S.haematobium tienen casi siempre microhematuria, que se puede detectar con tiras reactivas.
En la esquistosomiasis intestinal los huevos pueden detectarse mediante la tcnica Kato-Katz, ya que permite analizar mayor cantidad de heces (40-50 g), recomendndose
analizar al menos 3 tomas de das diferentes, debido a la fluctuacin en la excrecin de huevos13. Presenta una alta especificidad (100 %) pero su sensibilidad vara segn la prevalencia y la intensidad de la infeccin. Se basa en el examen
microscpico directo de muestras de heces colocadas entre
dos portaobjetos de cristal o entre un portaobjetos y papel de
celofn empapado en glicerina con azul de metileno.
Los mtodos de inmunodiagnstico presentan una buena
sensibilidad, por lo que resulta til su empleo en pacientes
viajeros con carga parasitaria baja, ya que en estos casos el
diagnstico parasitolgico directo presenta una menor sensibilidad14.
El mtodo inmunolgico directo ms utilizado es la deteccin del antgeno circulante andico y del antgeno circulante catdico. Es un mtodo especfico y estable que se puede realizar en suero y orina, aunque posee una baja
sensibilidad. Es til para detectar infeccin activa y para evaluar la curacin postratamiento. El problema es que solo
permite el diagnstico a nivel de gnero. Estas tcnicas presentan pocas reacciones cruzadas con otros parsitos.
Entre los principales mtodos de deteccin de anticuerpos antiesquistosoma se encuentran las tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA). Recientes estudios han revelado
que el uso de antgenos de S.bovis puede optimizar la sensibilidad diagnstica de la serologa en fases ms tempranas y,
de este modo, permite confirmar el diagnstico de fiebre de
Katayama en pacientes infectados15.

Diagnstico etiolgico
El gold standard para el diagnstico de la esquistosomiasis es
la visualizacin microscpica de huevos del parsito en
muestras de heces u orina4,12. Gracias al tamao y estructura
tpica de sus huevos es posible una fcil diferenciacin entre
las distintas especies de Schistosoma y de los dems huevos de
helmintos (fig. 6).
S. haematobium y S. intercalatum poseen una espina terminal prominente, mientras que S. mansoni, S. japonicum y
S.mekongi poseen una espina lateral, el primero prominente
y los otros dos reducida. Adems, S.mansoni, S.haematobium
y S.intercalatum presentan una fase de huevo con morfologa
ovoide y mayor tamao (entre 60-176 m), mientras que la
fase de huevo de S.japonicum y S.mekongi tiene aspecto redondeado y menor tamao (entre 50-100 m). Antes de realizar un examen parasitolgico directo, hay que esperar al
menos dos meses desde el ltimo contacto con agua dulce
conocido, ya que la infeccin requiere ese tiempo para empezar a producir huevos.
Para la esquistosomiasis urogenital (S. haematobium) la
muestra a examinar es la orina y debe tomarse entre las 11:00
3120

Medicine. 2014;11(53):3115-28

Schistosoma japonicum

20 m
Schistosoma mansoni

Schistosoma haematobium

20 m
C

20 m
Fig. 6. A, B, C. Huevos de schistosomiasis de diferentes especies. D. Cercarias de Schistosoma mansoni. Tincin de inmunofluorescencia indirecta.
Tomadas de Gryseels B, et al20 (A, B, C) y Galera de imgenes del CDC (Centers for Disease Control). Dr. Sulzer (D)

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

Las tcnicas serodiagnsticas, tanto directas como indirectas, tienen en general mayor sensibilidad que las tcnicas
utilizadas para el diagnstico parasitolgico directo. Sin embargo, presentan algunos inconvenientes tales como: a) no
permiten diferenciar entre infeccin pasada o activa; b) puede producir reaccin cruzada con otras helmintiasis y c) el
ttulo de anticuerpos no se correlaciona con la intensidad de
la infeccin. Adems, hay que tener en cuenta que la seroconversin se produce normalmente a las 4-8 semanas de la
infeccin, pudiendo llegar hasta las 22 semanas, esta demora
supone un inconveniente para diagnosticar la esquistosomiasis aguda. Tambin cabe destacar que, tras el tratamiento, el
ttulo de anticuerpos antiesquistosomas puede permanecer
positivo durante 2 aos o ms, por lo que no es til en la
evaluacin postratamiento.
Se han desarrollado tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) especficas y muy sensibles para detectar
el ADN del esquistosoma en muestras de heces, plasma y
suero. Esta tcnica nos proporciona una prueba diagnstica
de esquistosomiasis en todas las fases de la enfermedad clnica, incluida la capacidad de diagnosticar el sndrome de Katayama y la enfermedad activa, y tambin es til para la evaluacin del tratamiento16.
Existen otras pruebas complementarias que ayudaran al
diagnstico de la infeccin como la eosinofilia en sangre perifrica, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia o anemia.
La ecografa permite evaluar diferentes complicaciones
de la esquistosomiasis como la hidronefrosis y la hipertensin portal, y es til para hacer el seguimiento despus del
tratamiento14.
La mielografa y la resonancia magntica pueden ser tiles para obtener imgenes detalladas cuando sospechamos
una neuroesquistosomiasis.
Las biopsias rectales con control endoscpico tienen
buena sensibilidad, incluso para S.haematobium, y pueden ser
un mtodo til en viajeros cuando la carga parasitaria es baja.
Ocasionalmente se pueden encontrar huevos en biopsias de
piel, crvix o vejiga. Las calcificaciones vesicales y del urter
pueden verse en la radiografa simple de abdomen.

Tratamiento y prevencin
Desde 1979, el tratamiento de eleccin para la esquistosomiasis es praziquantel, verificado en estudios controlados y
aleatorizados. Este frmaco es activo frente a todas las especies de esquistosoma7,17. El objetivo del tratamiento es la eliminacin del parsito en viajeros y la disminucin de la carga
parasitaria en poblaciones crnicamente expuestas para prevenir la afectacin neurolgica y revertir las secuelas a largo
plazo. De forma general, todos los pacientes con evidencia de
infeccin deben ser tratados independientemente de los sntomas. Si el tratamiento es adecuado se produce una regresin de las lesiones intestinales y vesicales, incluso de la lesiones graves del tracto urinario o de la fibrosis heptica.
Praziquantel es un frmaco bien tolerado, aunque un tercio de los pacientes pueden desarrollar efectos adversos generalmente leves como mareos, vmitos, diarrea y prurito.

Tiene un importante paso heptico, sus metabolitos inactivos se excretan por la leche y la orina. La dosis depende de
la especie. S.haematobium, S.mansoni y S.intercalatum pueden ser tratados con 40 mg/kg en una o dos dosis, mientras
que la dosis recomendada para S.japonicum y S.mekongi es
de 60 mg/kg en dos o tres dosis. La terapia combinada con
artemisininas resulta mejor que praziquantel en monoterapia, especialmente en el tratamiento del paciente con exposiciones repetidas18. Sin embargo, un estudio aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo donde se evalu la terapia combinada frente a S.japonicum en China demostr que
el tratamiento combinado no es ms eficaz que el tratamiento con praziquantel en monoterapia10. La eficacia del tratamiento depende de la adecuada administracin del mismo en
lo referente a dosis necesaria y pauta de administracin y del
sistema inmune del husped, ya que la presencia de anticuerpos especficos frente al parsito se relaciona con un efecto
teraputico mximo)7. En zonas endmicas, los estudios sugieren tasas de curacin de ms del 85 % y reduccin de la
intensidad de la infeccin en ms del 90 %19,20. Adems, es
importante tener en cuenta que el tratamiento no es efectivo
en las fases madurativas del helminto; por eso, tras la primera dosis de praziquantel se debe administrar una segunda
dosis a las 4-8 semanas para eliminar los helmintos que hayan madurado durante ese periodo7,9,19.
En el pasado, las mujeres embarazadas fueron excluidas
de las campaas de tratamiento de la esquistosomiasis. Sin
embargo, desde el ao 2003 se recomienda que todas las embarazadas y las mujeres en periodo de lactancia de zonas endmicas reciban tratamiento con praziquantel. Se recomienda administrar el tratamiento despus del primer trimestre7.
El uso de corticoides se debe considerar en dos situaciones clnicas: en la fiebre de Katayama y en los casos de afectacin neurolgica, ya que su uso disminuye la progresin de
la mielitis transversa, el dao cerebral y acelera la recuperacin. Hay que tener en cuenta que los esteroides reducen los
niveles plasmticos de praziquantel al 50 %. Tambin puede
ser necesario el uso de anticomiciales como tratamiento
adyuvante en la neuroesquistosomiasis7,17,19,20.
Existen otras alternativas a praziquantel como son oxamniquina para S.mansoni y metrifonato para S.haematobium;
sin embargo son menos eficaces para ambas especies y no lo
son frente a S. japonicum. Los oxadiazol-2-xido son unos
nuevos compuestos que se presentan como prometedores y
que actan sobre la enzima tiorredoxina glutatin reductasa
(TGR) exclusiva del esquistosoma. Dado el uso de praziquantel durante muchos aos, hay que considerar la aparicin de resistencias a dicho tratamiento. En este sentido, se
han detectado bajas tasas de curacin con praziquantel frente a S.mansoni en Senegal, sin haber una evidencia convincente de la resistencia21.
Se recomienda una revisin del paciente a las 6 semanas
del tratamiento. Sin embargo, en las zonas donde no hay
riesgo de reinfeccin esta revisin podra realizarse a los 3-6
meses de la administracin del tratamiento7.
Recientemente, los gobiernos y las empresas farmacuticas se han unido para ayudar a los pases endmicos en la
introduccin de la quimioterapia preventiva. Sin embargo,
estas medidas no son del todo eficaces si no se aplican mMedicine. 2014;11(53):3115-28

3121

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

todos de educacin higinico-sanitaria donde se incluyan

programas de saneamiento del agua, sistema de recogida
de aguas residuales, tratamiento de los sistemas de irrigacin y construccin de presas y embalses7. Hasta el da de
hoy no se ha desarrollado ninguna vacuna efectiva.

proceso de migracin hasta llegar al hgado. El parsito migra por el parnquima heptico hasta llegar a los conductos
biliares (8), donde se desarrolla la fase adulta, de tres a cuatro meses en el ser humano, generando nuevos huevos que
abandonarn al hospedador cerrando el ciclo8,22.

Fascioliasis

Epidemiologa

La fascioliasis es una infeccin causada por los platelmintos

trematodos Fasciola heptica y Fasciola gigantica.

F. hepatica tiene una distribucin mundial; F. gigantica predomina en los trpicos.

La fascioliasis supone un autntico problema de salud
pblica en Amrica Central y del Sur (Bolivia, Per, Chile
y Ecuador), Europa Occidental (Portugal, Espaa, Francia y
Reino Unido), China, norte de frica (Egipto) y Oriente
Medio23.
Se produce principalmente en zonas de cra de ganado,
especialmente de ovejas, que son los huspedes definitivos
principales. Cabras, bfalos, caballos, camellos, cerdos, ciervos y conejos tambin pueden ser infectados.
La infeccin se adquiere por el consumo de berros y
otras plantas acuticas contaminadas que crecen en zonas de
ganado. Tambin se puede adquirir por la ingesta de lechuga,
alfalfa, menta y perejil, y se han descrito brotes por la ingesta de agua contaminada.
Se estima que 17 millones de personas estn infectadas
en 55 pases y 180 millones estn en riesgo de adquirir la
infeccin. La incidencia se incrementa en los meses hmedos por el mayor nmero de hospedadores intermediarios
y el incremento en la supervivencia de las cercarias enquistadas.

Biologa, taxonoma y ciclo biolgico

Tanto F. heptica como F. gigantica son parsitos hermafroditas. Los huevos de F. heptica son ovalados, de color amarillomarrn, y miden 130-150 m de largo por 60-90 m de ancho. Puede ser difcil distinguir entre los huevos de F.
heptica, F. gigantica y el parsito intestinal, Fasciolopsis buski.
Los parsitos adultos de F. heptica son grandes, planos, de
color marrn y forma de hoja, de aproximadamente 15 mm
por 30 mm, pudiendo medir hasta 75 mm. Poseen dos ventosas, una en la porcin anterior o ceflica de 1 mm de longitud
y otra de mayor tamao en la zona ventral, de aproximadamente 1,6 mm. Tambin poseen en la superficie del tegumento una amplia porcin anterior cubierta de espinas que le
ayuda a aumentar la superficie para la absorcin e intercambio molecular entre su superficie y el hospedador definitivo.
F. gigantica tiene un ciclo de vida y una patologa similares a F. heptica. Los huevos miden 90 por 190 micras y los
gusanos adultos hasta 75 mm22.
El ciclo de vida de ambas fasCercaria nadadora
ciolas (fig. 7) se inicia con la expulLas Metacercarias localizadas
libre se enquista
en las plantas acuticas son
4a
4b
4c
5 en plantas
sin de los huevos del parsito al
ingeridas por el ser humano,
Esporocisto Redia
Cercaria
acuticas
oveja o ganado vacuno
ambiente por medio de las heces
de los herbvoros que son los hos6
i
pedadores definitivos o los seres
humanos, huspedes accidentales
in snail tissue
(1). Los huevos eclosionan cuando
se expulsan (2), siendo ingeridos
por el hospedador intermediario,
4
un caracol de agua dulce del gnero
Caracol
Lymnaea (3). En el interior de este,
se transforman en esporocistos (4)
Liberacin
7 de los quistes
que se desarrollan en redias (4b) y
en el duodeno
posteriormente en cercaras (4c),
3
abandonando el caracol. Las cerca7
Liberacin del miracidio y
rias permanecen en agua dulce,
8
penetracin en el caracol
enquistndose en la vegetacin
acutica y transformndose en metacercarias (5). Los seres humanos
o animales herbvoros se infectan
2
d
Huevos embrionados en agua
con la ingesta de la vegetacin in8
fectada (6). Las metacercarias se
i = Estadio infectante
Huevos no-embrionados
Localizacin de las
desenquistan en el duodeno (7)
1
eliminados por las heces
d = Etapa de diagnstico
formasadultas en los
donde los vermes juveniles atravieconductos biliares
san la pared intestinal pasando a la
Fig. 7. Ciclo vital de las fasciolas.
cavidad peritoneal iniciando un
3122

Medicine. 2014;11(53):3115-28

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

Patogenia y manifestaciones clnicas

F. heptica utiliza diversos mecanismos para evadir la respuesta inmune del hospedador. El principal mecanismo de evasin de Fasciola sp. es el tegumento que est formado principalmente por glucoclix y protenas23; durante la etapa de
maduracin, este modifica su composicin qumica, haciendo que las clulas efectoras no lo identifiquen y, de este
modo, no sea atacado. Igualmente poseen productos secretores-excretores que inducen la apoptosis de los eosinfilos;
tambin se han observado extractos purificados liberados al
contacto con el parsito, y una larga familia de cisteinpeptidasas (catepsinas L y B) estrechamente implicadas en la virulencia por fragmentar las inmunoglobulinas, evitando la repuesta inmune5,24. Estas molculas son las responsables de los
casos de resistencia antihelmntica. Otras molculas implicadas en la detoxificacin celular y destruccin de las molculas
dainas (radicales libres y xido ntrico, entre otros) son enzimas como superxido dismutasa (SOD), glutatin peroxidasa y glutatin S-transferasa (GST). Algunas isoformas de
F. heptica, las de mayor virulencia, poseen cidos grasos unidos a protenas (FABP) actuando como molculas antioxidantes y enzimas glucolticas de superficie encargadas de
activar el plasmingeno, induciendo la fibrinlisis. Las formas juveniles poseen residuos terminales de cido silico que
inactivan la va alternativa del complemento22,25.
Se distinguen dos perodos en la fascioliasis que comentamos a continuacin.
Inicial o de invasin
Desde el momento de la ingesta hasta que se establecen las
metacercarias en los conductos biliares. La destruccin del parnquima heptico se produce durante la migracin del parsito por la abrasin originada por las espculas o succin de las
ventosas, pudiendo ocasionar microabscesos, necrosis y fibrosis. La cpsula de Glisson presenta engrosamiento e infiltrado
leucocitario a expensas principalmente de eosinfilos. Los sntomas agudos comienzan de seis a doce semanas despus de la
ingesta de las metacercarias. La primera fase se asocia con
fiebre elevada, dolor en hipocondrio derecho de intensidad
variable y hepatomegalia dolorosa por la inflamacin del parnquima. Ocasionalmente asocia ictericia. Otros sntomas
son anorexia, nuseas, vmitos, mialgias, tos y urticaria. En el
80 % de los casos hay leucocitosis con una marcada eosinofilia
perifrica e hipergammaglobulinemia. Esta fase se puede
complicar por hemobilia o hematomas subcapsulares. Los sntomas suelen desaparecer al transcurrir seis semanas22.
Del mismo modo, se pueden observar manifestaciones
extrahepticas relacionadas con un mecanismo inmunolgico o alrgico. Se han descrito niveles elevados de IgE, IgG1
e IgG4; bajos de IgA, IgG2a e IgG3 y un incremento en los
niveles de IL-10, interfern gamma (IFN-) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Existe una cooperacin entre
clulas B, Th1, Th2 y macrfagos que aumentan la capacidad
inmune del hospedador8,22. Se puede observar un sndrome
de Loeffler o derrame pleural con un elevado nmero de
eosinfilos. Manifestaciones menos comunes son pericarditis, alteraciones en la conduccin cardaca, sntomas menngeos, focalidad neurolgica o convulsiones22.

Fase crnica (biliar)

Corresponde a la maduracin sexual de los distomas juveniles y su enquistamiento en la luz de los conductos biliares. En
esta fase permanecen elevados los niveles de IL-10 y TNF-
pero disminuyen los de IFN-. Existe un aumento de los
mecanismos de evasin parasitaria con reduccin de las respuestas Th1 y predominio de Th2. Los niveles de IgG3 e
IgG2 son muy bajos o indetectables; IgG1, IgG4 e IgG2 permanecen elevados asociados a las Th2 o si la infeccin est
causada por F. gigantica8,22. Comienza seis meses despus de
la infeccin, pudiendo durar ms de diez aos. Suele ser asintomtica, aunque pueden presentar dolor en hipocondrio
derecho y epigastrio, diarrea, nuseas, vmitos, prdida de
peso y hepatomegalia. La obstruccin del conducto biliar
por los parsitos puede provocar clicos biliares, colangitis,
colelitiasis e ictericia obstructiva. En un 30 % se produce
pancreatitis secundaria. La cronicidad e intensidad de la infeccin puede provocar colangitis esclerosante y cirrosis biliar. La eosinofilia puede estar ausente en esta fase22.
Otras manifestaciones clnicas son las que exponemos a
continuacin.
Fascioliasis ectpica
Por migracin de los parsitos va hematgena o a travs de
los tejidos blandos. Se produce eosinofilia e infiltracin mononuclear con dao tisular secundario. El sitio ectpico ms
comn es el tejido celular subcutneo de la pared abdominal.
Tambin puede existir afectacin cardaca, pulmonar, muscular, genitourinaria, cutnea y ocular, pudiendo formar abscesos localizados. Se puede desarrollar linfadenopata generalizada8,22.
Fascioliasis farngea (halzoun)
Es una forma de fascioliasis que ocurre en el Medio Oriente;
se adquiere por el consumo de hgado crudo de un animal
infectado. Afecta a las vas respiratorias superiores o al esfago, pudiendo causar faringitis con edema y congestin y, en
casos extremos, asfixia22.

Diagnstico
La fascioliasis se debe considerar en pacientes con dolor
abdominal y hepatomegalia acompaada de eosinofilia perifrica. Es importante una historia diettica cuidadosa, incluyendo la ingestin de berros u otras plantas acuticas
contaminadas. El diagnstico se puede establecer mediante
la identificacin de los huevos en las heces mediante el test
Kato-Katz o exmenes coproparasitoscpicos seriados de
concentracin como el Willis, Formol Tritn ter, Ferreira, Ritchie o Stoll. Se aconseja tomar tres determinaciones
repitiendo los anlisis durante diez das consecutivos. Otros
mtodos empleados para la visualizacin de los huevos son
los aspirados duodenales o muestras biliares empleando el
mtodo de la cpsula de Beal o enterotest; se trata de un
examen complementario al coproparasitoscpico que extrae los parsitos alojados en las vas biliares al introducir
una cpsula de gelatina con un hilo que absorbe el lquido
duodenal junto con los huevos de F. heptica. La porcin del
Medicine. 2014;11(53):3115-28

3123

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

hilo se extiende en un portaobjetos y se observa al microscopio.

Los huevos no son detectables en las heces durante la
fase aguda de la infeccin, en la fascioliasis ectpica, si la
carga parasitaria es baja o en la fase biliar por una excrecin
intermitente, por lo que su ausencia no excluye el diagnstico22. En estos casos, el diagnstico puede requerir serologa
(anticuerpos detectables de dos a cuatro semanas tras la infeccin) o biopsia23.
Las pruebas serolgicas se realizan mediante hemaglutinacin indirecta, fijacin del complemento, contrainmunoelectroforesis, ensayos de inmunofluorescencia y ensayo
inmunoenzimtico (ELISA). Estas pruebas tienen buena
sensibilidad, pero una especificidad subptima en muchas de
ellas, y reaccin cruzada con otras infecciones parasitarias.
Actualmente se recomiendan inmunoensayos enzimticos
(EIA) con antgenos recombinantes (catepsinas L principalmente)24,25. Adems se precisa la confirmacin de los resultados positivos mediante inmunoblot excretor-secretor (ES). El
xito del tratamiento se correlaciona con una disminucin de
los anticuerpos de ELISA, aunque pueden ser detectables
durante un ao tras la infeccin26.
Claves diagnsticas adicionales incluyen eosinofilia, elevacin de la velocidad de sedimentacin, anomalas en la
funcin heptica y anemia.
Las pruebas de imagen son una herramienta complementaria til. Las ms empleadas son la tomografa computadorizada (TC), la ultrasonografa, la colangiografa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la resonancia
magntica (RM). Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes
son pequeos ndulos hipodensos y ramificaciones mltiples
en las zonas subcapsulares del parnquima heptico22.
Enfoques alternativos para el diagnstico incluyen la
identificacin de los gusanos adultos en muestras endoscpicas, laparoscpicas o quirrgicas, especialmente si existe obstruccin biliar.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es triclabendazol27, eficaz en todas
las etapas de la infeccin, con una tasa de curacin superior
al 90 %. La dosis recomendada es de 10 mg/kg por va oral
durante uno o dos das. Las alternativas son bithionol y nitazoxanida, con una eficacia limitada. Praziquantel, mebendazol, albendazol y artesunato no son eficaces20,22,26.

Clonorquiasis y opistorquiasis
La clonorquiasis y la opistorquiasis son enfermedades endmicas, principalmente asiticas, que se transmiten por la ingesta de alimentos mal elaborados. Las consecuencias de la
infeccin son dispares, oscilando entre la ausencia de sintomatologa y los cuadros de importante gravedad.

Biologa, taxonoma y ciclo biolgico

Tanto Clonorchis sinensis como Opistorchis species (O. felineus y
O. viverrini) son trematodos que causan infeccin en mamferos que se alimentan de peces, siendo los reservorios ms
comunes los perros y los gatos, el ser humano se infecta accidentalmente.
Los huevos de Clonorchis y Opistorchis son difciles de distinguir entre s; ambos tienen forma ovoide y miden aproximadamente de 20 a 30 micras. La diferenciacin entre ambas
especies se basa generalmente en la exposicin geogrfica y
la morfologa del adulto. Los gusanos adultos varan en tamao, desde unos pocos milmetros a varios centmetros. El
parsito adulto de C. sinensis es plano y alargado, con una
longitud de 8 a 25 mm y de 1,5 a 5 mm de ancho y 1 mm de
grosor. El adulto de O. felineus y O. viverrini mide, por lo
general, de 8 a 12 mm de largo, pero O. felineus tiende a ser
ms ancho, entre 2 y 3 mm, en comparacin con O. viverrini
que mide 1 mm28.
El ciclo biolgico de ambos es similar. Los vermes adultos se encuentran alojados en los conductos biliares. Estos
producen huevos que excretan al exterior con las heces. Los
huevos, depositados en agua dulce, son ingeridos por diferentes especies de caracoles, primer husped intermediario.
Dentro del caracol pasan por varias etapas de desarrollo: esporocistos, redias y cercarias. Las cercarias salen de los caracoles y penetran en la piel de diferentes tipos de peces, segundo husped intermediario, alojndose en la musculatura
de estos como metacercarias. Los animales, hospedadores
definitivos, o los seres humanos, hospedadores accidentales,
adquieren la infeccin por la ingesta de peces crudos o poco
cocinados, en escabeche o ahumados. Las metacercarias se
desenquistan en el duodeno, liberndose las formas juveniles
que atraviesan la ampolla de Vater ascendiendo hasta los
conductos biliares donde pueden permanecer durante 20 o
30 aos. Una vez establecidos en la va biliar, tiene lugar la
maduracin a trematodos adultos, proceso que tarda aproximadamente un mes. Los gusanos adultos pueden depositar
de 2.000 a 4.000 huevos diarios28.

Prevencin y control
Ante un diagnstico de fascioliasis se ha de evaluar a los
miembros de la familia; evitar la ingesta de plantas de agua
dulce en zonas endmicas y eliminar los huspedes intermediarios. Los molusquicidas y drenajes de pastos no han sido
eficaces y son poco prcticos. Permanece en investigacin
una vacuna eficaz para su uso en seres humano. Estudios realizados en modelos animales muestran una reduccin en la
carga de helmintos y la produccin de huevos de aproximadamente un 70 %20,22.
3124

Medicine. 2014;11(53):3115-28

Epidemiologa
Clonorchis sinensis, tambin conocido como la fasciola heptica china, es endmico en zonas del Lejano Oriente, especialmente en Japn, China, Taiwn, Vietnam y Corea, tambin
es endmico en el este de Rusia.
La opistorquiasis est causada por O. felineus y O. viverrini principalmente. O. felineus prevalece en el sudeste de Asia
y en Europa central y oriental, especialmente en Siberia y

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

otras partes de Rusia. O. viverrini es endmico en Tailandia,

Vietnam, Camboya y Laos. Esta es considerada la infeccin
ms importante mediada por trematodos y adquirida en los
alimentos por su gran patogenicidad sobre la va hepatobiliar, incluyendo una extensa fibrosis periductal. O. guayaquilensis y M. conjunctus se han descrito en Amrica28.
La infeccin se incrementa exponencialmente en poblaciones que residen cercanas a ros, ya que es habitual el consumo de pescado fresco de la zona. Sin embargo, tambin se
puede importar a reas no endmicas por la infeccin de
viajeros o inmigrantes debido a la exportacin de pescado
infectado.
Actualmente se estima que hay ms de 35 millones de
personas con clonorquiasis y ms de 23 millones con opistorquiasis.

Patogenia y manifestaciones clnicas

El sistema inmune evita que la infeccin se desarrolle tras el
contagio, pudiendo permanecer los trematodos alojados en
los conductos biliares durante ms de 26 aos. Durante este
perodo, la carga parasitaria se va multiplicando hasta que el
sistema inmune no es capaz de controlar la infeccin, producindose la fase sintomtica.
Las manifestaciones clnicas de C. sinensis y Opistorchis sp.
son similares. La mayora de las personas afectadas presentan
un curso benigno y estn asintomticas. El riesgo de infeccin sintomtica y, en consecuencia, de complicaciones aumenta con la carga parasitaria y la duracin de la infeccin.
Fase aguda (duracin de dos a cuatro semanas)
La mayora de las infecciones pasan desapercibidas, especialmente las producidas por C. sinensis y O. viverrini. La infeccin grave se produce en menos del 10 % de los casos, apareciendo sntomas inespecficos como dolor en hipocondrio
derecho, diarrea, meteorismo y fatiga. La infeccin producida por O. felineus suele ser ms sintomtica y se manifiesta en
forma de fiebre elevada, anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal, malestar, artromialgias y urticaria. Tambin puede aparecer linfadenopata y discreta hepatomegalia. En todas es frecuente la eosinofilia perifrica28.
Fase crnica
Los sntomas se producen como consecuencia del dao mecnico y obstructivo que provocan los trematodos adultos en
el conducto biliar. La presencia de gusanos y huevos va formando nidos en la va biliar que desconjugan la bilirrubina
soluble, formndose complejos insolubles que precipitan. La
vescula biliar est distendida y es frecuente encontrar clculos biliares en su interior. C. sinensis provoca la formacin de
clculos pigmentarios en los conductos intrahepticos en un
80 %28,29.
Los sntomas predominantes son fatiga, dispepsia, anorexia, prdida de peso y diarrea. Existe elevacin de la fosfatasa alcalina, mantenindose las transaminasas dentro de la
normalidad. En casos graves se puede observar ictericia obstructiva, colangitis recurrente, pancreatitis y abscesos hepticos pigenos.

Los parsitos adultos producen irritacin crnica de las

clulas epiteliales generando hiperplasia, displasia y fibrosis.
Opistorchis sp. (principalmente O. viverrini) induce la fibrosis
del conducto biliar y periportal al incitar una elevacin anmala de los niveles de IL-6 en plasma30. Se produce una infiltracin periportal eosinfila y linfoctica. La irritacin crnica
produce la formacin de xido ntrico, nitrosacin intrnseca
y activacin de cascadas enzimticas metabolizantes de frmacos. Sus consecuencias son la colangiohepatitis y el colangiocarcinoma, con un riesgo 15 veces mayor que la poblacin no
infectada31,32. El riesgo de que ocurra es directamente proporcional a la carga parasitaria y a la esclerosis generada.

Diagnstico
Al igual que en la fascioliasis, el diagnstico se puede establecer mediante la identificacin de los huevos en las heces, aspirados duodenales o muestras biliares, aunque no siempre
son visibles como ya hemos comentado.
La prueba serolgica principal es el inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA), con importantes limitaciones, ya que
no est disponible en todos los laboratorios. Adems no distingue entre infeccin actual o pasada y presenta reacciones
cruzadas con otras infecciones parasitarias. Otras tcnicas en
desarrollo son el uso del antgeno purificado de O. viverrini
para deteccin de anticuerpos o la PCR para la deteccin de
los huevos de O. viverrini y C. sinensis.
Es caracterstica una eosinofilia elevada en sangre perifrica. Las pruebas de imagen pueden ser de mucha utilidad,
principalmente cuando existe eosinofilia con un estudio microscpico de heces negativo28. Las ms empleadas son la
ultrasonografa para la valoracin de la va biliar (foco ecognico flotante, distensin, fibrosis) y heptica (hepatomegalia,
dilatacin difusa de los conductos intrahepticos). Otras tcnicas utilizadas son la TC, la RM, la endoscopia, la colangiografa o la CPRE28,33.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es praziquantel 75 mg/kg por va
oral en tres dosis durante dos das, con una efectividad superior al 90 %. La aparicin de efectos secundarios como sntomas digestivos, cefalea, mareo e insomnio es una frecuente
causa de abandono teraputico. Dosis inferiores (40 mg/kg
en una sola dosis) pueden ser eficaces para el tratamiento de
la opistorquiasis28.
Otras alternativas son albendazol, con buena respuesta
para C. sinensis, y mebendazol para el tratamiento de Opistorchis sp. Tribendimidina es un nuevo frmaco en desarrollo28,34.

Prevencin y control
Es fundamental evitar la contaminacin del agua, as como el
buen procesamiento y coccin del pescado; en regiones endmicas administrar una dosis nica de praziquantel (40 mg/kg)
ha demostrado ser una medida profilctica eficaz.
Medicine. 2014;11(53):3115-28

3125

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Es aconsejable realizar un estudio de las heces de los familiares de los casos identificados.
En mayores de 50 aos con historia de infeccin por
C. sinesis y/o opisthorchis sp., hayan sido tratados o no, hay que
realizar un programa de deteccin de colangiocarcinoma31.
Tambin hay que realizar un seguimiento en los pacientes en los que se haya observado una dilatacin de la va biliar, ya sea mediante ultrasonografa o TC28.

Japn, Filipinas, Taiwn y la India. P. africanus en frica

occidental; P. mexicanus en Amrica Central y del Sur. En
Estados Unidos se ha registrado tanto P. mexicanus como
P. kellicoti.
La prevalencia de la infeccin aumenta en lugares que
favorecen el establecimiento de reservorios y donde existen
costumbres de consumo de alimentos crudos o poco cocinados35.

Paragoniasis

Patogenia y manifestaciones clnicas

Infeccin causada por trematodos del gnero Paragonimus,

del que existen ms de 50 especies descritas. Aproximadamente 16 especies son causantes de enfermedad en los seres
humanos. La afectacin ms frecuente es la pulmonar, pero
puede tener cualquier afectacin sistmica.

La fase inicial se produce con la migracin del parsito y

tarda entre dos y 20 das. La mayora de las infecciones son
asintomticas. La clnica es proporcional a la magnitud de la
infeccin y al rgano afecto.

Biologa, taxonoma y ciclo biolgico

Las principales especies que afectan al ser humano son Paragonimus westermani, P. africanus, P. mexicanus y P. kellicoti.
Los huevos son operculados, de color marrn, ovoides y
miden aproximadamente 100 m por 55 m y tienen una
cubierta gruesa. Los parsitos adultos son monoicos, miden
entre 8 y 15 mm de largo, de 4 a 8 mm de ancho y 5 mm
de grosor. Son de color marrn rojizo, ovoides con forma de
grano de caf y estn cubiertos por un tegumento grueso
cubierto por espinas cuticulares para favorecer la adhesin.
Producen hasta 20.000 huevos al da, pudiendo persistir en el
ser humano hasta 20 aos35.
Los huevos operculados estn alojados en los bronquiolos
y se liberan al exterior en el esputo con la expectoracin8.
Tambin pueden ser deglutidos y eliminados con las heces.
Una vez en agua dulce, los huevos embrionan y liberan el miracidio que penetra en el primer hospedador intermediario, un
caracol de los gneros Semisulcospira, Oncomelania, Aroapyrgus,
Pomatiopsis, Achatina o Potadoma, al cual infiltran. En su interior los miracidios pasan por varias etapas de desarrollo, esporocistos, redias y cercarias. Cuando se liberan las cercarias, al
cabo de tres a cinco meses, un crustceo, cangrejo de agua
dulce, acta como segundo hospedador intermediario. Las
cercarias se enquistan en su musculatura transformndose en
metacercarias, proceso este que tarda de seis a ocho semanas.
La infeccin se adquiere por la ingesta de crustceos crudos o
poco cocinados. En el interior del organismo, las metacercarias se desenquistan en el duodeno, atravesando la pared abdominal y llegando a la cavidad peritoneal. Migran a travs del
diafragma hasta llegar a la pleura y parnquima pulmonar,
donde se encapsulan y se convierten en adultos en cinco o seis
semanas. Cuando alcanzan la madurez, los parsitos depositan
huevos en los bronquiolos para perpetuar el ciclo35.

Epidemiologa
La distribucin de las especies vara segn la regin geogrfica. P. westermani se encuentra en China, Corea,
3126

Medicine. 2014;11(53):3115-28

Paragoniasis pulmonar
La fase temprana comprende los dos primeros meses, desde
el contagio hasta la primera produccin de huevos. En este
perodo pueden aparecer sntomas inespecficos como fiebre,
malestar, urticaria, alteraciones gastrointestinales y eosinofilia. Los sntomas aparecen con la migracin de las larvas,
producindose dolor pleurtico a menudo bilateral cuando
alcanzan la pleura y dolor torcico, tos, disnea y malestar
general cuando llegan al parnquima pulmonar8,35. Es frecuente que el esputo se acompae de hebras sanguinolentas.
El derrame pleural es altamente eosinoflico.
En la fase tarda los parsitos adultos estn establecidos
en el parnquima pulmonar y van depositando huevos operculados en los bronquiolos. La inflamacin crnica origina
dao tisular que puede inducir fibrosis pulmonar. El sntoma
ms frecuente es la hemoptisis recurrente. La expectoracin
tiene un color chocolate caracterstico, compuesto por sangre, clulas inflamatorias y huevos liberados35,36.
Paragoniasis extrapulmonar
Los parsitos en sus formas inmaduras tambin pueden migrar a tejidos extrapulmonares como pared intestinal, hgado, bazo, rin, glndula suprarrenal, cavidad peritoneal,
mediastino, msculo estriado y testculos, con la formacin
de quistes, abscesos o granulomas.
La afectacin ms comn y grave es la del SNC que es
ms habitual en pacientes jvenes. La manifestacin inicial
ms caracterstica es la meningitis con sntomas como cefalea, fiebre y vmitos que puede persistir durante uno o dos
meses. Las manifestaciones crnicas se relacionan con lesiones ocupantes de espacio con clnica de cefalea, alteraciones
visuales, convulsiones, dficits motores y sensitivos. La afectacin de la mdula espinal es excepcional37.
La infeccin abdominal puede provocar nuseas, vmitos, diarrea con productos patolgicos y abscesos en el hgado, bazo, cavidad peritoneal o ganglios linfticos mesentricos causando dolor abdominal y masas palpables. Si hay
afectacin renal aparecer hematuria35.
Si la afectacin es cutnea pueden aparecer bultos subcutneos migratorios y/o ndulos firmes y mviles con trematodos en su interior, localizados principalmente en la regin
inguinal y en los miembros inferiores35.

INFECCIONES POR TREMATODOS: ESQUISTOSOMIASIS, FASCIOLIASIS, OPISTORQUIASIS, CLONORQUIASIS

Y PARAGONIMIASIS

Diagnstico
En la fase temprana hay ausencia de anticuerpos y excrecin
de huevos (se inicia su produccin de 8 a 10 semanas tras la
infeccin).
El diagnstico de presuncin en base a las manifestaciones clnicas, eosinofilia y una historia de exposicin adecuada.
En la fase tarda, el diagnstico se establece mediante la
bsqueda de huevos en el esputo, lavado broncoalveolar o en
las heces. Una recogida de esputo de 24 horas mejora la sensibilidad en su deteccin. Si se emplea la tincin Ziehl-Nielsen
aumenta la sensibilidad y especificidad38. Otra opcin es la
visualizacin directa de los huevos en aspiracin con aguja
fina o biopsia transbronquial.
Las pruebas serolgicas son tiles en la enfermedad extrapulmonar. La ms empleada es la prueba de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) por su sensibilidad y especificidad pero no es til para cuantificar la efectividad de la terapia
porque los anticuerpos pueden permanecer elevados durante
aos. Otras tcnicas son la deteccin de antgenos mediante
anticuerpos monoclonales contra P. westermani, o las pruebas
cutneas que se emplean nicamente para la deteccin epidemiolgica. La PCR est en desarrollo35,38.
Si existe afectacin cerebral el lquido cefalorraqudeo es
hemtico, con un contenido elevado de eosinfilos y ausencia de huevos.
La radiografa de trax muestra las lesiones generadas
en los sitios donde estn alojados los trematodos en el 80 %
de los casos. Es frecuente la combinacin de derrame pleural con mltiples quistes, lesiones lineales irregulares, opacidades nodulares y engrosamiento pleural. Es preciso
realizar un diagnstico diferencial con la tuberculosis pulmonar o lesiones malignas, difciles de distinguir radiolgicamente35.
En la paragoniasis pulmonar las lesiones estn situadas
perifricamente, con una localizacin preferentemente basal,
mientras que en la tuberculosis es de predominio apical36.
En la paragoniasis cerebral aguda no se suelen observar
lesiones. Cuando se cronifica, tanto la TC como la RM pueden mostrar mltiples conglomerados qusticos, lesiones en
anillo iso o hipodensas con edema circulante. Cuando se calcifican, forman imgenes en pompa de jabn o racimos de
uvas37.
En la TC abdominal se pueden apreciar masas qusticas
o conglomerados de anillos que delimitan ndulos. Si hay
afectacin heptica se observan lesiones perifricas y aumento tubular que delimita la trayectoria del parsito. Raramente es precisa la biospia35.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es praziquantel 75 mg/kg al da
dividido en tres dosis durante tres das, con una tasa de curacin casi del 100 %. Triclabendazol (10 mg/kg por va oral,
una o dos veces) es una alternativa eficaz cuando no se puede
emplear praziquantel. Bithionol y niclosamida actualmente
estn en desuso y mebendazol no es eficaz34,35.

La paragoniasis cerebral puede precisar tratamiento

combinado con anticonvulsivantes y derivacin ventriculoperitoneal34,37.

Prevencin y control
Educacin sobre la coccin y procesamiento de alimentos y
utensilios en zonas endmicas. Medidas de higiene para reducir la contaminacin fecal del agua para evitar su trasmisin por este medio8,35.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. tt Leder K, Weller PF. Epidemiology, pathogenesis and clinical

features of schistosomiasis. Uptodate. Actualizado en julio 2013.

Disponible en: www.uptodate.com
2. Organizacin Mundial de la Salud. Actualizacin en enero 2012. Disponible en: www.who.int/es/
Pereira A, Prez M. Esquistosomiasis. Offarm. 2004;23(6):104-10.
3.
Rojas-Marcos Rodrguez de Quesada J, Azcoaya Lorenzo A, Vidal
4.
Serrano S, Ceresuela Wiesman E. Esquistosomiasis humana: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento. Jano. 2009;1746:14-8.
Berriman M, Haas BJ, LoVerde PT, Wilson RA, Dillon GP,
5.
Cerqueira GC, et al. The genome of the blood fluke Schistosoma
mansoni. Nature. 2009;460(7253): 352-8.
Schistosoma japonicum genome sequencing and functional
6.
analysis consortium.The Schistosoma japonicum genome reveals features of hostparasite interplay. Nature. 2009;460(7253): 345-51.
Young ND, Jex AR, Li B, Liu S, Yang L, Xiong Z, et al. Whole7.
genome sequence of Schistosoma haematobium. Nat Gent. 2012;
44(2):221-5.
8. Muro A, Prez del Villar L, Velasco V, Prez-Arellano JL. Infecciones por
trematodos. Medicine. 2010;10(55):3717-28.
Garca-Lozano T, Machado Puerto I, Collado Serra A, Aznar
9.
Oroval E. Carcinoma urotelial asociado a parasitacin por Schistosoma haematobium. Rev Clin Esp. 2013;213 (3):e27-8.
10. Van den Enden E. Ilustrated lecture notes on tropical medicine. Disponible en: http://www.itg.be/ILNtropmed
11.
Pardo, J, Carranza C, Turrientes MC, Prez Arellano JL, Lpez
Vlez R, Ramajo V, et al. Utility of Schistosoma bovis adult worm antigens for diagnosis of human schistosomiasis by enzyme-linked immunosorbent assay and electroimmunotransfer blot techniques. Clinical and diagnostic laboratory immunology. 2004;11(6): 1165-70.
12.
Leder K, Weller Peter F. Treatment and prevention of schistosomiasis. Uptodate. Actualizado en julio 2013. Disponible en: www.
uptodate.com
13.
Gray DJ, Ross A, Li YS, McManus DP. Diagnosis and management of schistosomiasis. BMJ. 2011 May 17;342:d2651
14.
Liu R, Dong HF, Guo Y, Zhao QP, Jiang MS. Efficacy of praziquanel and artemisinin derivatives for the treatment and prevention
human schistosomiasis: a systematic review and meta-analysis. Parasit Vectors. 2011;4:201.
15.
Gryseels B, Mbaye A, De Vlas SJ, Stelma FF, Guiss F, Van
Lieshout L, et al. Are poor responses to praziquantel for the
treatment of Schistosoma mansoni infections in Senegal due to resistance? An overview of the evidence. Trop Med Int Health. 2001;
6(11):864-73.
16.
Gryseels B. Schistosomiasis. Infect Dis Clin North Am.
2012;26(2):383-97.
17. Bedoya del Campillo A, Martnez-Carpio PA, Leal MJ, Lleopart N. Diagnstico y tratamiento de la esquistosomiasis vesical desde la atencin pri-

t
t

tt
tt
tt
t

tt
t

tt
tt
tt
tt

Medicine. 2014;11(53):3115-28

3127

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

18.

19.

20.

maria penitenciaria: a propsito de un caso. Rev Esp Sanid Penit. 2012;14:

62-6.
Gryseels B, Polman K, Clerinx J, Kestens L. Human schistosomiasis.
Lancet. 2006;368:1106-18.
Asociacin de Mdicos de Sanidad Exterior. Esquistosomiasis. Epidemiologa y situacin mundial. ltima actualizacin (mircoles, 10 de abril de
2013 09:50).
Mahmoud AF. Esquistosomiasis y otras enfermedades causadas por trematodos. En: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 ed.
McGraw-Hill; 2008. p. 1330-6.
Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 9 ed. 1978. Tomo II;
955-6.
Leder K, Weller PF. Liver flukes: fasciolasis [en lnea]. Uptodate 2012. Disponible en: http://www.uptodate.com
Cabada MM, White AC Jr.New developments in epidemiology, diagnosis, and treatment of fascioliasis. Curr Opin Infect Dis. 2012;25:5183.
Moreales A, Espino AM. Evaluation and characterization of fasciola hepatica tegument protein extract for serodiagnosis of human
fascialis. Clin Vaccine Immunol. 2012;19(11):1870-8.
McVeigh P, Maule AG, Dalton JP, Robinson MW. Fasciola hepatica virulence-associated cysteine peptidases: a systems biology perspective. Microbes Infec. 2012;14:301-10.
Martnez-Sernndez V, Muio L, Perteguer MJ, Grate T,
Mezo M, Gonzlez-Warleta M, et al. Development and evaluation
of a new lateral flow immunoassay for serodiagnosis of human fasciolosis. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(11):e1376.
Carranza-Rodrguez C, Mateos-Rodrguez E, Muro A, Prez-Arellano
JL. Tratamiento antiparasitario. Medicine. 2010;10(54):3664-72.
Leder K, Weller PF. Liver flukes: clonorchiasis and opisthorchiasis [en lnea]. Uptodate 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com

21.

22. tt

23.

24. t

25.

26. tt

27.

28. tt

3128

Medicine. 2014;11(53):3115-28

29. t Qiao T, Ma RH, Luo XB, Luo ZL, Zheng PM. Cholecystolithia
sis is associated wich clonorchis sinensis Infection. PLoS One. 2012;
7(8):e42471.

30. Sripa B, Thinkhamrop B, Mairiang E, Laha T, Kaewkes S, Sithithaworn

P, et al. Elevated plasma IL-6 associates with increased risk of advanced

31.

32.

33.

34.

fibrosis and cholangiocarcinoma in individuals infected by opisthorchis

viverrini. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(5):e1654.
Mulvenna J, Sripa B, Brindley PJ, Gorman J, Jones MK, Colgrave
ML.The secreted and surface proteomes of the adult stage of the carcinogenic human liver fluke Opisthorchis viverrini. Proteomics. 2010;10(5):
1063-78.
Shin HR, Oh JK, Lim MK, Shin A, Kong HJ, Jung KW, et al. Descriptive epidemiology of cholangiocarcinoma and clonorchiasis in Korea. J
Korean Med. 2010;25(7):1011-6.
Lim JH. Liver flukes: the Malady Neglected. Korean J Radiol.
2011;12(3):269-279.
Gutierrez J. Esquistosomiasis y otras infecciones causadas por trematodos. En: Farreras P, Rozman C, editores. Manual de Medicina Interna, 2
tomos. 17 ed. Barcelona: Elselvier; 2012. p. 2210-2.
Leder K, Weller PF. Paragonimiosis [en lnea]. Uptodate 2012.
Disponible en: http:// www.uptodate.com
Gmez-Seco J, Rodrguez-Guzmn MJ, Rodrguez-Nieto MJ, GmezEscolar PF, Presa-Abos T, Fortes-Alen J. Pulmonary paragonimiasis. Arch
Bronconeumol. 2011;47(12):610-2.
Koh EJ, Kim SK, Wang KC, Chai JY, Chong S, Park SH, et al. The return
of an old worm: cerebral paragonimiasis presenting with intracerebral
hemorrhage. J Korean Med Sci. 2012; 27(11):1428-32.
Slesak G, Inthalad S, Basy P, Keomanivong D, Phoutsavath O, Khampoui
S, et al. Ziehl-Neelsen staining technique can diagnose paragoimiasis.
PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(5):e1048.

35. tt

36.

37.

38.