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    HISTORIA - CLINICA - FORMATO - Docx Filename - UTF-8''HISTORIA CLINICA FORMATO

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    La paciente es una adolescente de 15 años que presenta edema en las manos y piernas, con dolor y fiebre. Tiene antecedentes de varios diagnósticos relacionados a enfermedades autoinmunes como colagenopatía, artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso sistémico. El examen físico muestra edema y artritis en las extremidades, con piel pálida. Su historial médico detalla sus síntomas, tratamientos previos y exámenes familiares y físicos relevantes.

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    La paciente es una adolescente de 15 años que presenta edema en las manos y piernas, con dolor y fiebre. Tiene antecedentes de varios diagnósticos relacionados a enfermedades autoinmunes como colagenopatía, artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso sistémico. El examen físico muestra edema y artritis en las extremidades, con piel pálida. Su historial médico detalla sus síntomas, tratamientos previos y exámenes familiares y físicos relevantes.

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    HISTORIA_CLINICA_FORMATO.docx;filename-= UTF-8''HISTORIA CLINICA FORMATO

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    La paciente es una adolescente de 15 años que presenta edema en las manos y piernas, con dolor y fiebre. Tiene antecedentes de varios diagnósticos relacionados a enfermedades autoinmunes como colagenopatía, artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso sistémico. El examen físico muestra edema y artritis en las extremidades, con piel pálida. Su historial médico detalla sus síntomas, tratamientos previos y exámenes familiares y físicos relevantes.

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    La paciente es una adolescente de 15 años que presenta edema en las manos y piernas, con dolor y fiebre. Tiene antecedentes de varios diagnósticos relacionados a enfermedades autoinmunes como colagenopatía, artritis reumatoide juvenil y lupus eritematoso sistémico. El examen físico muestra edema y artritis en las extremidades, con piel pálida. Su historial médico detalla sus síntomas, tratamientos previos y exámenes familiares y físicos relevantes.

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    HISTORIA CLNICA

    I.

    ESTOCOSPIA
    -

    II.

    Paciente mujer adolescente en aparente estado de no gravedad, que presenta edema en dorso de las manos y
    palidez moderada de piel y mucosas. Con una edad aproximada de 17 aos.

    ANAMNESIS
    1. FILIACIN

    NOMBRE: Kiara Mirella Navarro Encalada

    EDAD: 15 aos

    SEXO: Femenino

    RAZA: Mestiza

    OCUPACIN: Estudiante

    ESTADO CIVIL: Soltera

    LUGAR DE NACIMIENTO: Miraflores - Lima

    FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Agosto del 2000

    LUGAR DE PROCEDENCIA: El Agustino - Lima

    DOMICILIO: Calle Guadalupe N966 El Agustino

    RELIGIN: Catlica

    PERSONA REPONSABLE: Ofelia Lourdes Encalada Chaquil (MADRE)

    FECHA DE INGRESO: 23-04-16 (Por consultorio externo Reumatologa)

    FECHA DE ENTREVISTA: 25-04-16

    2. ENFERMEDAD ACTUAL

    TIEMPO DE ENDERMEDAD: 1 MES

    FORMA DE INICIO: Brusco

    CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

    SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Artritis generalizadas, fiebre

    RELATO:

    Refiere la paciente que inicia su enfermedad hace 1 mes cuando se encontraba en el colegio de forma brusca
    presentando artritis generalizadas en manos rodillas y tobillos con signos de flogosis, y fiebre de 39C. No acude
    al hospital por Pensar que era normal.

    Qu hizo?-Qu tom?. Reciba medicacin por prescripcin mdica anterior en diciembre del 2015, iniciando
    el tratamiento con 20mg de preonisona diaria durante un mes ms una tableta de paracetamol efervescente de
    500mg, la dosificacin de la preonisona se reduce en 5mg por mes tomando actualmente 10mg de preonisona
    diaria, adems se automedicaba tomando una tableta de naproxeno de 550mg para aliviar dolores articulares.
    Acude al hospital por cita anterior al consultorio externo de reumatologa, es examinada por el doctor Hidalgo
    quien ordena su hospitalizacin en esta sala.

    3. FUNCIN BIOLGICA

    III.

    APETITO: Conservado

    SED: Disminuida

    ORINA: Normal

    DEPOSICIN: Normal

    SUEO: Aumentado

    AMPLIACION DE ANAMNESIS

    IV.

    La paciente ha ingresado en 3 ocasiones anteriores a hospitales:


    Present edema en ambos antebrazos y urticaria (Agosto 2015 Dx: Colagenopata-Hospital Nacional Hiplito
    Unanue)
    Present mareos, vmitos, disminucin del tono muscular, no poda articular palabras, no poda caminar por
    artralgias en las rodillas y tobillos (Noviembre 2015 Dx: Artritis reumatoide juvenil en Hospital Nacional Dos de
    Mayo)
    Present lceras en la boca, fiebre, artritis generalizadas con signo de flogosis (Diciembre 2015 Dx: Lupus
    eritematoso sistmico en Hospital Nacional Dos de Mayo)

    REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS


    Sistema muscuesqueltico:
    - Miembro superior izquierdo y derecho: Presenta edema en ambas manos con alza trmica y dolor (Artritis con
    signo de flogosis)
    - Miembro inferior izquierdo y derecho: Presenta edema en ambas piernas con alza trmica y dolor (Artritis con
    signos de flogosis)

    V.

    ANTECEDENTES PERSONALES
    1. GENERALES

    VIVIENDA: Material noble, consta con servicios de agua, luz y desages, 8


    habitaciones, habitan 5 personas, no hay mascotas.

    ALIMENTACIN: Balanceada

    DEPORTES: No practica

    HABITOS NOCIVOS: Ninguno

    SITUACIN ECONMICA: Regular

    2. FISIOLGICOS

    PRENATALES: Ignora

    NATALES: Parto distcico por disminucin de lquido amnitico

    DESARROLLO PSICOMOTOR: Inicio de la marcha a los 18 meses

    LACTANCIA: Si, normal

    ESCOLARIDAD: Inici a los 4aos de edad

    PUBERTAD: Menarqua a los 11 aos de edad, Telarqua a los 10 aos de edad

    ACTIVIDAD SEXUAL: Niega

    ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Ninguno

    3. PATOLGICOS
    -

    Diagnstico de Colagenopata (Agosto 2015)


    Diagnstico de artritis reumatoide juvenil (Noviembre 2015)
    Diagnstico de lupus eritematoso sistmico (Diciembre 2015)

    4. FAMILIARES
    -

    VI.

    Madre viva, 51 aos Obs. : Diagnstico de diabetes mellitus tipo #2


    Padre vivo, 56 aos Aparentemente sano
    Hermana viva, 28 aos Obs. : Diagnstico de hepatitis B a los 9 aos

    EXAMEN FSICO
    1. CONTROL DE SIGNOS VITALES
    TEMPERATURA: 37.4C
    RESPIRACIONES: 18 por minuto
    PULSO: 82 por minuto
    PRESION ARTERIAL: 100/60mmHg
    PESO: 59kg
    TALLA: 1.57m
    2. APRESIACIN GENERAL
    -

    VII.

    Paciente en regular estado general, en buen estado de nutricin, en buen estado de hidratacin, lcida, orientada
    en tiempo, espacio y persona, facies plida, normosmica, en decbito dorsal activo, marcha lenta por artritis en
    rodillas y colabora con el examen.

    EXAMEN DE PIEL Y FANERAS


    PIEL: Blanca, hmeda, elstica, tibia, a nivel del dorso de la mano izquierda presenta una cicatriz de 15cm

    VIII.
    IX.

    de tamao.
    TCSC: Edema en regin periorbital izquierda
    UAS: Palidez, dedos en huso (como salchichas).
    CABELLO: Negro, listrico, en gran cantidad, bien implantado, no quebradizo.
    VELLOSIDADES: Vello axilar normal, vello pubiano normal.
    APARATO LOCOMOTOR:
    REVISION POR APARATOS Y SISTEMA:
    ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
    OJOS: Agudeza visual disminuida del ojo izquierdo. Presentando dolor tipo .. . Su ltimo

    examen ocular en el INO en febrero del 2016.


    OIDOS: Normal.
    NARIZ: Normal.
    GUSTO: Normal.

    X.

    XI.

    - Sin alteraciones y conservado


    EXAMEN FISICO REGIONAL:
    CRANEO: Normocfalo, simtrico, con implantacin normal de cabello.
    CARA: Frente mediana de caracteres normales.
    OJOS: Asimtricos, regin palpebral del ojo izquierdo presenta mayor volumen.
    PESTAAS: En cantidades normales.
    PARPADOS: Parpado superior mediano, parpado inferior edematizado.
    IRIS: Marrn, circular.
    PUPILAS: Circular, normoreactivas, isocricas.
    AGUDEZA VISUAL: Disminuido de ojo izquierdo.
    NARIZ: Mediana, roma, con fosas nasales permeables sin secreciones, olfaccin conservada.
    OIDO: Conductos auditivos externos permeables. De tamao mediano con audicin conservada.
    BOCA:
    LABIOS: Medianos, simtricos.
    ENCIAS: Normales.
    DIENTES: Piezas dentales completas.
    LENGUA: Mediana, movimiento conservados.
    PISO BUCAL: Presencia de conductor de wharton.
    PALADAR: Duro y blando conservados, vula normal, amgdalas eutrficas.
    Presenta el reflejo nauseoso durante la inspeccin. Gustacin conservada.

    EXAMEN DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO


    -

    XII.

    EXAMEN DE SISTEMA LINFATICO


    -

    XIII.

    Distribucin normal con edema en ambas manos y ambas piernas.

    No presenta adenopatas a nivel del cuello, axilas, ingle y hueco poplteo.

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