Caso Clinico Ave Hemorragico
Caso Clinico Ave Hemorragico
Caso Clinico Ave Hemorragico
Accidente Cerebrovascular
Hemorrgico
Adulto y Senescente II
Nathali Velsquez
Tamara Zambrano
Jennifer Paniagua
Camila Valdivia
Historia Clnica
Datos a valorar
Antecedentes morbidos: Obesa
Se desconoce el tiempo en que estuvo Inconsciente, ingresando
con Glasgow 15 que en un rango de dos horas disminuye a 8,
debido a que es un ACV hemorragico de alto riesgo (rpida
evolucin)
Ingresa con NIHSS de 14, escala que mide el deterioro neurologico
Ingresa consciente, evolucionando a las dos horas en sopor
profundo
Hemisferio Izquierdo se ve afectado :
Ingresa con pierna y brazo derecho con escasa movilidad y fuerza,
lo que indica hemiparesia
Emitiendo sonidos ininteligibles: Disartria y Afasia, lo que nos indica
que esta afectada el area de broca (zona 44 y 45 de las areas de
Broodman) que esta ubicada en la tercera circunvolucin frontal
inferior en el hemisferio dominante para el lenguaje
Al primer control de PA: 190/110 mm Hg , a las dos horas PA: 180/110
mm Hg
Primer control: FC: 102 x, a las dos horas FC: 74 x
Primer control FR:22 x, a las dos horas FR: 22 x
Primer y nico control de T 36,8 C
Al ingreso satura de O2 89% a FiO2 ambiental, a las dos horas satura
87% a FiO2 ambiental
Dficit de Valoracin
Antecedentes mrbidos como por ejemplo:
Hipertensin
DM
Dislipidemia
Uso de drogas, tabaco, alcohol, ACO y abuso de sustancias
Sedentarismo
Antecedentes de cardiovasculares previos
Antecedentes hereditarios
Valoracin del estado de Deglucin : Prueba del vaso de agua
Toma de exmenes tales como : Gasometra venosa, Examen clnico
neurolgico, TAC ,Exmenes generales: Qumica sangunea, Examen
general de orina, enzimas sanguneas, perfil lipdico, tiempos de
coagulacin RX simple de crneo. ECG
Protocolo de Tamizaje para Disfagia: prueba del vaso de agua. Esta nos
indica si el reflejo de deglucin es positivo. En este caso la paciente se
encuentra en sopor profundo y con Glasgow 8, por lo cual, debemos
asumir que este reflejo esta abolido y se realizara intubacin endotraqueal
para evitar que se ahogue con la lengua y dejar vas areas permeables.
ACV Hemorrgico
Ocurre cuando una arteria cerebral profunda se rompe, que se
esparce entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daa.
La gravedad de este tipo de ictus reside no slo en el dao local
sino en el aumento de presin que origina dentro del crneo, lo que
afecta a la totalidad del encfalo y pone en peligro la vida. Algunas
personas tienen defectos en los vasos sanguneos del cerebro que
hacen que esto sea ms probable.
Causas
El mayor riesgo del accidente cerebrovascular hemorrgico es tener
Hipertensin arterial. Alrededor de dos de cada tres accidentes
cerebrovasculares hemorrgicos son provocados por este factor
Aneurisma Intracraneano: inflamacin de un vaso sanguneo en el
cerebro Esto puede ser provocado por hipertensin arterial, o
puede ser de nacimiento
Debilitamiento de los vasos sanguneos en el cerebro. Esto puede
suceder debido a presin arterial no controlada o, a veces, por
acumulacin de una protena llamada amiloide en las paredes de los
vasos sanguneos (amiloidosis cerebral)
Malformacin arteriovenosa
Alteraciones de la coagulacin
Uso de drogas
Lesin en la cabeza. Esto puede provocar que los vasos sanguneos
se revienten y sangren dentro y alrededor de su cerebro
Fisiopatologa
HIPERTENSIN ARTERIAL
LIPOHIALINOSIS
MICROATEROMAS CON
TROMBOSIS EN LA LUZ DEL
VASO
BRUSCOS ASCENSOS DE LA PA
DESENCADENAN ACV
HEMORRGICO
INTRAPARENQUIMATOSO
PIC
Signos y Sntomas
Los sntomas del accidente cerebrovascular dependen de qu parte del
cerebro est daada. En algunos casos, es posible que una persona ni
siquiera se d cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular.
La mayora de las veces los sntomas se presentan de manera sbita y sin
aviso. Sin embargo, los sntomas pueden ocurrir a intervalos durante el
primero o segundo da. Los sntomas por lo general son ms graves
apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden empeorar
lentamente.
Signos y Sntomas
Dolor de cabeza intenso y repentino
Prdida de conciencia
Vmitos
Convulsiones
Mareos y vrtigo
Dificultad para hablar y que lo entiendan
Entumecimiento, debilidad o imposibilidad de mover la cara,
brazo o pierna de un lado del cuerpo
Dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
Fiebre
Sensibilidad a la luz
Inquietud y confusin (delirio)
Diagnstico
TAC
Exmenes importantes: Tiempo parcial de
tromboplastina / protrombina (TP/TPT)
Si el mdico cree que tuvo una hemorragia subaracnoidea, le harn una
puncin lumbar luego, una vez confirmada, le harn un angiograma Esto
ayudar a su mdico a encontrar la hemorragia en su cerebro.
Exmenes Neurolgicos
Escala de Glasgow
Leve
14 15
Moderado
9 13
Grave
3-8
05
Moderado
6 10
Moderado-Severo
11 15
Severo
16 19
Muy Severo
20 y ms
Lista de Problemas
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnsticos de Enfermera
1.
Valoracin Focalizada
Emisin sonidos ininteligibles: Disartria y Afasia
Ingresa con Glasgow 15 que en un rango de dos horas disminuye a 8
Ingresa con NIHSS de 14
Ingresa con una saturacin de O2 89% a FiO2 ambiental y a las dos
horas satura 87% a FiO2 ambiental
Diagnstico prioritario
Riesgo de aspiracin r/c disminucin de nivel de consciencia y
deterioro de la deglucin
Objetivo
La Sra. Ana Rojas no estar en riesgo de aspirar secreciones
salivales y fluidos gastrointestinales dentro de las prxima 12
horas.
Intervenciones
Administrar oxigenoterapia para mantener una saturacin de O2
mayor a 92-93%, . La finalidad es evitar la hipercapnia, que puede
incrementar la vasodilatacin cerebral con aumento de la PIC.
Aspiracin de secreciones S.O.S. Antes y despus de aspirar
secreciones es importante hiperventilar al sujeto con oxgeno al
100%. La aspiracin no debe durar ms de 10 -15 segundos para
evitar un una estimulacin del reflejo vagal.
Conservar la cabeza del enfermo en posicin neutra (en la lnea
media). Mantener la cabeza con elevacin mnima para facilitar el
drenaje venoso, salvo que el mdico indique lo contrario.
Evitar la rotacin extrema del cuello y su flexin, ya que la
compresin o torsin de las venas yugulares intensifican la presin
intracraneal.
Control de signos vitales cada 30 minutos (FC, FR, T, PA y Sat. O2)
Valorar patrn respiratorio (Distensibilidad, Profundidad, Uso de
Musculatura Accesoria y presencia de Ruidos Areos Adventicios)
cada 30 minutos .
Intervenciones
Valorar el nivel de consciencia ( Escala de Glasgow y Escala de
NIHSS) cada 1 hora. Con el fin de obtener parmetros de
evolucin del estado neurolgico.
Instalacin de va venosa de grueso calibre y administrar
suero fisiolgico al 9% (1,5 a 2 lts segn indicacin medica)
para mantener al paciente hidratado y as facilitar la expulsin
de secreciones
Sugerir al mdico la instalacin de CVC para efectos de
nutricin, hidratacin, administracin de medicamentos y
toma de exmenes
Enviar las interconsultas a fisioterapia y otras unidades de
apoyo para la recuperacin del paciente .
Criterios de xito
Saturacin de oxigeno mayor a 92-93%
Vas areas sin presencia de secreciones
Control de signos vitales dentro de parmetros normales:
- FR = 16-20 rpm
- FC = 60-100 por min
- T = 36 - 37 C
- P/A = 120/80 mmHg
Patrn respiratorio de predominio torcico, distensibilidad torcica
profunda, sin uso de musculatura accesoria y sin presencia de
ruidos areos adventicios
Escala de Glasgow superior a 8, escala de NIHSS no superior a 6
puntos
Complicaciones Potenciales
1. Edema cerebral s/c ACV hemorrgico
2. Herniacin Uncal s/c ACV hemorrgico
3. Paro cardiorrespiratorio s/a ACV hemorrgico
Edema Cerebral
Aumento en el contenido extracelular de agua, ya sea aislado o
acompaado de un aumento concomitante del volumen
intracelular, dando lugar a una hipertensin intracraneana (HTE) y
como consecuencias alteraciones de la funcin cerebral.
Suele tornarse clnicamente importante 2-5 das despus del ACV
Fisiopatologa
Mecanismos Compensatorios
Desviacin de LCR
Vasoconstriccin
Edema Cerebral
PPC
VASO DILATACIN
PIC
VSC
Signos Clnicos
Tratamiento
Manitol (diurtico osmtico parenteral). Dosis: 1 gr/K en 30 minutos. Para pacientes con
edema inicialmente, 1-2 g / kg IV, seguido de 0,25 a 1 g / kg IV cada 4 horas.
RAM: Pueden ocurrir desequilibrios electrolticos durante la terapia con manitol. La prdida
de agua en exceso de sodio puede conducir a la hipernatremia, y el paso del lquido
intracelular libre de sodio al lquido extracelular combinado con el aumento de la excrecin
de sodio puede causar hiponatremia.
Furosemida (diurtico de asa): Su administracin es a los 15 minutos despus del osmtico y
en dosis nica. La dosis es de 1 a 2 mg/kg I.V./da repartido en dosis cada 6 8 horas.
Corticosteroides (Dexametasona): Esta es considerada el corticoide de eleccin para tratar
el edema cerebral ya que es el que mejor atraviesa el sistema nervioso central. Para la
disminucin del edema en tumores craneales y aumenta la absorcin de LCR. Dosis: 10 mg
i.v. seguidos de 4 mg i.m. cada 6 horas hasta la remisin de los sntomas.
Opiceos en Hemorragia Subaracnoidea
Valoracin Focalizada
Se desconoce el tiempo en que estuvo Inconsciente, ingresando
con Glasgow 15 que en un rango de dos horas disminuye a 8,
debido a que es un ACV hemorrgico de alto riesgo (rpida
evolucin)
Al primer control de PA: 190/110 mm Hg , a las dos horas PA: 180/110
mm Hg
Complicacin Potencial
CP = Edema cerebral s/a Accidente Cerebrovascular Hemorrgico
Objetivos
Prevenir la aparicin de un Edema cerebral en las primeras 12 horas de
evolucin del cuadro.
Pesquisar signos y sntomas de un edema cerebral en las primeras 12 horas
Colaborar con el tratamiento mdico y farmacolgico
Intervenciones de Enfermera
Sugerir al medico instalacin de monitor intracraneal intraparenquimatoso
para monitoreo de PIC
Control de la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) cada 30 minutos (PPC=PAMPIC) .Es la fuerza conductora para el mantenimiento del F.S.C. Indica la
funcin cerebral, Debe mantenerse como mnimo a 70mmhg, Una PPC baja
puede comprometer regiones cerebrales con isquemia.
Conservar la cabeza del enfermo en posicin neutra (en la lnea media).
Mantener la cabeza con elevacin mnima para facilitar el drenaje venoso,
salvo que el mdico indique lo contrario.
Monitoreo constante de signos vitales cada 30 minutos (FR-FC-PA-SATO2)
Valorar el nivel de consciencia ( Escala de Glasgow y Escala de NIHSS) cada 1
hora. Con el fin de obtener parmetros de evolucin del estado neurolgico.
Valorar reflejo fotomotor cada 30 minutos, ya que cuando se esta cursando
un edema cerebral se comprime el VI par craneal que controla el musculo
abducens encargado de la desviacin lateral de los ojos.
Valorar presencia de cianosis central cada 30 min.(color violceo se aprecia en
la lengua, los labios, los lechos ungueales).
Restriccin de lquidos (1 1,5 lts/da), para evitar la sobrehidratacin y no
favorecer un edema cerebral.
Realizar balance hdrico para controlar ingresos y egresos de lquidos.
Intervenciones
Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica
Mantener vas areas limpias, realizando aseo nasal cada una hora,
para evitar hipoxia cerebral.
Vigilar presencia de vmitos cada 30 minutos. Estos sugieren una
evaluacin del manejo teraputico.
Control de la glicemia cada 2 horas. La hipoglicemia puede dar lugar
a acidosis metablica y por tanto a muerte cerebral y la
hiperglucemia dara lugar a un aumento en el metabolismo
produciendo lesin celular.
Criterios de xito
PIC = 3-15 mmhg o 70-150 cm de agua
PPC mayor a 70 mm de Hg
Control de signos vitales dentro de parmetros normales:
- FR = 16-20 rpm
- FC = 60-100 por min
- T = 36 - 37 C
- P/A = 120/80 mmHg
Escala de Glasgow superior a 8, escala de NIHSS no superior a 6 puntos
Reflejo fotomotor (+)
Ausencia de cianosis en la lengua, los labios y los lechos ungueales
Vas areas limpias, sin presencia de secreciones
Balance hdrico = 0
Ausencia de vmitos
Vas areas limpias
Glicemia = 70 110 mg/dl
Reflexin Personal
Al realizar este trabajo hemos descubierto que es posible llegar a un
diagnostico certero sobre la patologa, ya que teniendo conocimientos
previos fuimos capaces de rescatar los datos faltantes y as llegar con ms
seguridad al diagnostico final. En relacin al caso clnico mismo, es
realmente de impacto, ya que la paciente pierde su capacidad de
comunicacin, algo esencial para todos nosotros, una forma de validar
nuestros sentimientos y pensamientos, presenta prdida de la movilidad
fsica en su miembro inferior y superior derecho, situacin que genera
dependencia. No podemos dimensionar el impacto familiar y personal
que conlleva un accidente cerebrovascular.
Teniendo presente que 1/5 de las personas que sobrevive a un ACV
hemorrgico recin lograr independencia a los 6 meses siguientes, el
impacto en ella misma, en su vida, en su independencia, su autonoma
equivale realmente a un severo cambio en su estilo de vida, ya que no
sabemos con certeza que secuelas dejara este accidente cerebro vascular,
asumimos y aconsejaramos que exista un compromiso con su estado de
salud, constancia con la rehabilitacin , ya que si no existen cambios
reales es muy probable que vuelva a sufrir algn otro evento de magnitud
cardiovascular.
Bibliografa
http://es.scribd.com/doc/111068605/Edema-Cerebral-2012
http://www.ictussen.org/?q=node/90
http://www.bupasalud.com/salud-bienestar/vida-bupa/accidentecerebrovascular-hemorr%C3%A1gico
https://www.clinicadam.com/salud/5/000726.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2001/05.html
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f
014e64.pdf