Angiofluoresceinografa

Angiofluoresceinografa
Benjamin F. Boyd, MD
Jay L. Federman, MD
Samuel Boyd, MD
Ciruga de Retina y Vitreoretina, Dominando las Tcnicas Ms Avanzadas
(Highlights of Ophthalmology, pp. 17-32, 2002)

La angiofluoresceinografa se ha utilizado
ampliamente por muchos aos. Los patrones
fluorescentes de prcticamente todas las enfermedades retinales han sido descritos en libros y
atlas publicados por prominentes especialistas de
retina. El objetivo de este captulo es proporcionar una comprensin prctica de la vasculatura
de la retina, sus funciones, y la identificacin de
los patrones angiofluoresceinogrficos principales tanto normales como anormales, as como
definir cundo est indicado el tratamiento con
lser.
McLean y Maumenee fueron los primeros
en utilizar el tinte fluorescente en seres humanos vivos en 1955). En enero de 1960, Novotny
y
Alvis
realizaron
el
primer
angiofluoresceinograma, y desarrollaron el sistema fotogrfico bsico requerido para la documentacin secuencial del flujo a travs del fondo.
La angiofluoresceinografa permite complementar la informacin obtenida por visualizacin clnica directa con evidencia de la dinmica de lquido alterada en el iris, la retina y la
coroides y para diagnosticar cambios estructurales en el epitelio pigmentario retinal.

Existen varios aspectos anatmicos y fisiolgicos a considerar en la interpretacin del

angiofluoresceinograma. Los vasos sanguneos
se observan ms grandes en la angiografa que
en la oftalmoscopa o la fotografa a colores.
En la angiografa, se observa todo el calibre de
la luz del vaso, mientras que en los otros mtodos, solamente se visualiza la columna sangunea central, no se observa la capa marginal de
plasma transparente. Alrededor de cada arteria
retinal y en menor grado, de cada vena retinal,
hay una pequea zona avascular. En un
angiograma de alta calidad es posible ver fcilmente esta zona circundante a las arterias
retinales. Sin embargo, slo en algunas ocasiones es posible observa la zona avascular de las
venas.
La zona avascular foveal, aunque es raro,
puede estar cruzada por un gran vaso retinal, y
debe considerarse una variante del patrn normal.
La visibilidad de la coroides depende de
la densidad y la distribucin del pigmento en las
clulas del epitelio pigmentario y en menor grado, de la densidad del pigmento coroideo. Hay
menos transmisin de fluorescencia de la

coriocapilaris en la regin de la mcula debido a

que estas clulas del epitelio pigmentario retinal
son ms altas y ms pigmentadas.
Las fugas de fluorescena de la
coriocapilaris penetran la coroides y son parcialmente absorbidas por la esclera. Puede haber
fluorescencia de la esclera en reas donde hay
deficiencia del epitelio pigmentario. Las cicatrices en el rea pueden ser teidas por la
fluorescena, provocando aumento de la fluorescencia.
En el ojo normal, la cabeza del nervio ptico fluoresce luego que el tinte pasa por el sistema circulatorio. El tinte de la coriocapilaris en
el margen de la cabeza del nervio ptico perfunde
la cabeza del nervio. Habr tinte en la cmara
anterior y el vtreo debido a que hay cierto grado
de fuga normal de fluorescena del cuerpo ciliar.
De acuerdo con los expertos, cinco factores estn relacionados con la obtencin del mximo provecho de la angiofluoresceinografa: las
caractersticas fsicas y qumicas del tinte de
fluorescena, la anatoma del ojo humano, la habilidad del fotgrafo, la sofisticacin del equipo
fotogrfico y (ms crtico) la habilidad del profesional en la interpretacin correcta de la informacin relacionada con otros hallazgos clnicos.

El Tinte Fluorescente
Propiedades Fsicas y Clnicas
La fluorescena sdica es una sustancia
estable, altamente soluble en agua,
farmacolgicamente inerte, econmica y relativamente segura. Fluoresce con niveles normales de pH en sangre, absorbe y emite luz en el
rango visible del espectro, permitiendo el uso de
equipo y accesorios fotogrficos estndar.
Fisiolgicamente, la molcula de
fluorescena sdica es lo suficientemente pequea para difundirse rpidamente dentro de los
compartimentos lquidos y an lo suficientemente grande como para no atravesar las uniones

endoteliales de los vasos sanguneos retinales

sanos y del epitelio pigmentario retinal. Cuando es estimulado por la luz, este tinte re-emite
una luz de mayor longitud de onda a un nivel
energtico inferior casi instantneamente.

Cmo se Utiliza
La solucin se inyecta intravenosamente.
Existen muchas alternativas para su administracin: 1) Use una solucin de fluorescena sdica
al 10% (5 ml), 2) use una solucin al 25% en
menor cantidad. Algunos investigadores han
obtenido resultados igualmente satisfactorios,
con menos efectos adversos con la segunda opcin, o inyecciones an ms pequeas (2 ml) de
la solucin convencional al 10%.

Efectos Secundarios
Las reacciones ms comunes son las
nauseas pasajeras y vmitos ocasionales 30 a 60
segundos despus de la administracin y se presentan en menos del 5% de los pacientes. Las
reacciones adversas moderadas, que ocurren en
menos del 1% de los pacientes, incluyen
tromboflebitis, paresia, aumento de temperatura
y necrosis tisular localizada. Existe muy poca
incidencia de reacciones severas potenciales que
amenacen la vida como el edema larngeo,
broncoespasmo, anafilaxis, colapso circulatorio
e infarto del miocardio. Yannuzzi y otros han
reportado una sola muerte en un grupo de
220,000 estudios angiofluoresceinogrficos investigados.

Las Diferentes Fases de los

Estudios de la Fluorescena
La angiofluoresceinografa documenta tanto la anatoma funcional como la dinmica de
lquidos en el ojo. Al realizar la interpretacin,
es importante revisar los negativos u hojas de
contacto en la secuencia correcta de las fases.

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3

Los estudios fluoresceinogrficos tpicamente se dividen en cuatro fases: prellenado,

trnsito, recirculacin y tarda.
1) La fase de prellenado o pre-arterial ocurre despus de la administracin pero antes de
que el tinte fluorescente entre a la circulacin
del ojo. Los angiogramas tomados durante la
fase de prellenado son controles tiles para establecer niveles iniciales de pseudofluorescencia
o autofluorescencia que de otra forma podra llevar a errores de interpretacin.
2) La fase de trnsito corresponde al primer paso completo de la fluorescena a travs de
La vasculatura coroidea y retinal y ocurre dentro de los primeros 30 segundos despus de la
inyeccin del tinte. Despus de la perfusin de
la coroides y coriocapilaris, existen tres
subdivisiones de la fase de trnsito: la fase
arterial, que corresponde al llenado arterial completo, la fase capilar (y arteriovenosa), la cual
culmina con la primera evidencia del flujo venoso laminar, y la fase del llenado venoso (o laminar), que ocurre cuando las venas se llenan
completamente y las arterias comienzan a vaciar
el tinte.
3) La fase de recirculacin corresponde al
primer retorno de sangre fluorescente despus
de su paso a travs de la circulacin general y se
completa a los 3 minutos del estudio. La fluorescencia de recirculacin es mucho ms tenue
que la fluorescencia de trnsito. La tincin temprana o escape es generalmente evidente en esta
fase del estudio.
4) La fase tarda (de eliminacin) representa la remocin completa de la fluorescena
de la circulacin dejando solo manchas de escape residual y tincin tarda. Para efectos prcticos, la eliminacin se ha completado a los 30
minutos despus de la administracin.

Patrn Angiogrfico Normal

Secuencia de Eventos
La interpretacin del angiograma, ya sea
normal o anormal, requiere la evaluacin de cada
componente anatmico de la porcin posterior
del ojo: coroides, retina, disco y mcula. Cada
componente debe evaluarse a intervalos especficos de tiempo. Es til analizar un angiograma
en cuanto a las lesiones patolgicas que pueden
observarse en diferentes fases y sitios
Las ilustraciones mostradas en las
Figs. 3-1A, 3-2A, 3-3A, 3-4A, 3-5A, 3-6A,
3-7A, y 3-10A, son creaciones especiales de
HIGHLIGHTS para mostrar la funcin de la
vasculatura retinal a travs de estudios con
fluorescena durante las diferentes fases de la
circulacin. Las figuras en el lado derecho de
cada una de estas ilustraciones son fotografas
de angiofluoresceinografas que revelan el aspecto de cada una de estas etapas durante la
angiografa.
Luego de inyectar la fluorescena en la
vena antecubital, el tiempo que toma en llegar al
ojo depende de la circulacin brazo-retina del
paciente. Tpicamente toma de 12 a 15 segundos. Sin embargo, puede variar de 5 a 30 segundos, dependiendo del trabajo cardaco, la viscosidad de la sangre, y el calibre de los vasos sanguneos. El tiempo de circulacin aumenta en la
presencia de enfermedades que afecten al
miocardio y los grandes vasos, causando congestin en la circulacin pulmonar y sistmica
u obstruccin del sistema vascular.
Durante la fase pre arterial o de prellenado,
la fluorescena penetra la vasculatura coroidea a
travs de las arterias ciliares posteriores. En un
fondo muy poco pigmentado, se puede observar

Figura 1-A : Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas

Grandes y Medianas

Figura 1-B: Llenado Temprano de Arteriolas Coroideas

Grandes y Medianas con Fluorescena

Esta serie de ilustraciones muestra la retina (R) y coroides

(C) en corte transversal durante la angiofluoresceinografa, con
su correspondiente fondo de ojo magnificado a cada etapa en
(A). Primero, hay un llenado temprano de las arteriolas coroideas
grandes (L) y medianas (M) con fluorescena (verde) que se observa en las vistas de fondo y de corte transversal. La fluorescena
no ha llegado an a la coriocapilaris (Y) en esta etapa. Observe
el llenado precoz del vaso retinal (V) dentro del la capa de fibras
nerviosas (N) de la retina.

La etapa ms temprana del estudio con fluorescena.

(Fotografa cortesa de William Tasman de su clsico libro
Clinical Decisions in Medical Retinal Disease, Captulo 1 por
el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)

discretamente el llenado de las arteriolas

coroideas grandes (Fig. 1A y B), aunque en general la primera evidencia de la presencia de la

fluorescena es el fondo irregular que corresponde a la prefuncin o llenado temprano de la

coriocapilaris (Fig. 2A y B).

Angiofluoresceinografa
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Figura 2-A: Llenado Temprano de la Coriocapilaris

Se observa el llenado temprano de la coriocapilaris (Y)
con fluorescena (verde). Se observa en la vista del fondo que la
fluorescena no se distribuye uniformemente (flecha negra) desde el lado eferente de la circulacin. Hay escape del tinte hacia
el espacio extravascular (flecha blanca) cerca de la membrana
de Bruch (BR).

En pacientes normales, el patrn de llenado de la coriocapilaris es en parches y variable. En la mayora de las investigaciones, no se
distinguen los detalles de la coriocapilaris y solamente un lavado coroideo se observa en el
angiograma. Poco despus del llenado de la
coriocapilaris, la primera visualizacin de
fluorescena en las arterias significa el inicio del
trnsito en la fase arterial que se extiende hasta
que las arterias estn completamente llenas.
Debido a las fenestraciones capilares en la
coriocapilaris, la fluorescena intravascular
coroidea se escapa rpidamente hacia el espacio
extravascular (Fig. 2A), empezando en las capas coroideas ms internas directamente debajo

Figura 2-B: Llenado Temprano de la Coriocapilaris

con Fluorescena
Se observa que las arteriolas ms pequeas y
medianas se dirigen hacia los parches de fluorescena
en la coriocapilaris. (Fotografa cortesa de William
Tasman de su clsico libro Clinical Decisions in
Medical Retinal Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)

Figura 3-A: Llenado Completo de la Coriocapilaris

Sigue el llenado completo de la coriocapilaris con
fluorescena (verde) (Y) La fluorescena ha comenzado a escaparse hacia el estroma coroideo extravascular. Aparece un lavado extravascular en la membrana de Bruch (BR) y las capas
coroideas extravasculares internas (flecha). Hay un llenado de
vasos retinianos adicionales (V) dentro de la capa de fibras nerviosas de la retina. Observe la apariencia del llenado completo
de la coriocapilaris en la vista del fondo arriba.

de la membrana de Bruch. (Fig. 3A). La

fluorescena se difunde en las capas coroideas
internas, estableciendo un equilibrio rpidamente entre los compartimentos intra y
extravascular incluyendo las fibras esclerales

Figura 3-B: Llenado Completo de la Coriocapilaris con

Fluorescena
El llenado difuso de la coriocapilaris enmascara gran
parte de la distribucin en parches observada anteriormente en
la Fig. 2B. El escape desde los capilares hacia el componente
extravascular de la coroides interna y la membrana de Bruch
contribuye a la fluorescencia difusa y ms uniforme. (Fotografa cortesa de William Tasman de su clsico libro Clinical
Decisions in Medical Retinal Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)

internas. (Fig. 4A). Durante la fase de llenado

venoso un poco ms tarde, la fluorescena aparece, menos pronunciada en el estroma de la
coroides externa (Fig. 4A-B).

Angiofluoresceinografa
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Figura 4-B: Llenado Completo de los Componentes Intravascular y Extravascular de la

Coroides Interna

Figura 4A: Llenado Completo de los Componentes

Intravascular y Extravascular de la Coroides Interna
Hay un llenado completo de los componentes
intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flechas blancas) de la coroides interna. Concentraciones densas equilibradas de fluorescena (verde) llenan los vasos coroideos (flechas
negras) y el espacio extravascular coroideo interno (flechas blancas). La concentracin extravascular en la coroides externa es
menor (flecha verde). En la vista del fondo se observa (A), que
todo el detalle coroideo est completamente enmascarado por el
tinte denso uniformemente distribuido.

A medida que continua el estudio, el proceso de perfusin coroidea se revierte. El resultado de la combinacin de la fuga, eliminacin y
distribucin del tinte a travs del volumen sanguneo es debido a que la concentracin
intravascular de fluorescena disminuye rpidamente, llega a ser menor que la concentracin
extravascular empezando en las capas coroideas
internas, y los vasos coroideos medianos se contrastan con el fondo extravascular an fluorescente (Fig. 5A-B).

Los componentes intravascular

y
extravascular de la coroides interna estn uniformemente llenos del tinte, enmascarando todo el detalle
coroideo. (Fotografa cortesa de William Tasman
de su clsico libro Clinical Decisions in Medical
Retinal Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay
Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)

La fase de recirculacin del angiograma sigue la fase de transito y representa el primer

retorno al ojo de la sangre con fluorescena (una
pequea cantidad). Esto ocurre luego que la sangre haya pasado por los riones.
Se observa que con el tiempo, la
fluorescena vuelve a entrar a los vasos coroideos
desde la coriocapilaris, la coroides externa, y las
capas esclerales internas, sucesivamente. Du-

rante las etapas tardas del proceso, la concentracin extravascular de fluorescena es mayor
en la coroides externa que en la interna, y los
vasos coroideos grandes se destacan en un relieve oscuro (Fig. 6AB). La fluorescencia durante la fase de recirculacin es muy tenue comparada a la fase de trnsito donde la concentracin del tinte en la sangre es mucho mayor.

Figura 5A : Visualizacin de Vasos Coroideos Medianos

Figura 5B: Visualizacin of Vasos Coroideos Medianos

A medida que la fluorescena recircula y es diluida por

el volumen sanguneo total, la concentracin coroidea
intravascular (flecha negra) llega a ser ms baja que la concentracin extravascular (flecha blanca). La concentracin en el
espacio coroideo extravascular (verde flecha) es igual que en el
espacio coroideo intravascular (flecha negra). Debido a que la
concentracin es mayor en las capas coroideas internas, en la
vista del fondo se observan los vasos medianos (M) de la coroides
interna y media en las fases tempranas del estudio. Observe que
los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve oscuro contra el tinte concentrado del espacio coroideo interno.

Los vasos coroideos medianos resaltan en un relieve oscuro contra el tinte concentrado en el espacio coroideo
extravascular interno. (Fotografa cortesa de William Tasman
de su clsico libro Clinical Decisions in Medical Retinal
Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay Federman, publicado por
Mosby, Inc., 1994.)

Angiofluoresceinografa
9

ra en la regin parafoveal donde la fluorescencia coroidea de fondo es enmascarada por el EPR

densamente pigmentado.
Los vasos anmalos que puedan estar nutridos por el sistema coroideo, tales como la
neovascularizacin del disco en la retinopata
diabtica y la neovascularizacin subretinal en
la degeneracin macular relacionada a la edad y
el sndrome de histoplasmosis ocular, normalmente se llenan antes que los vasos retinales normales.

Figura 6-A: Visualizacin Vasos Coroideos Grandes

A medida que ocurre la fase de recirculacin, se igualan
las concentraciones de fluorescena en la coroides externa e interna. (no se muestra). En las fases ms tardas y de eliminacin,
la concentracin extravascular en la coroides interna (flecha blanca) llega a ser menor que aquella en las capas coroideas externas
que eliminan ms lentamente (flecha verde). Los grandes vasos
(L) en las capas coroideas externas estn rodeados de regiones
extravasculares con concentraciones mucho mayores de
fluorescena (flecha verde). Estos grandes vasos (L) pueden observarse en relieve oscuro en la vista del fondo de ojo correspondiente. Observe que los vasos retinales (V) dentro de la capa de
fibras nerviosas de la retina ya han perdido el tinte y tambin
aparecen en relieve oscuro contra el tinte residual de la coroides
externa.

La znula occludens del epitelio

pigmentario retinal evita la difusin o el transporte de la fluorescena directamente de la
coroides a las capas retinales externas. Aproximadamente 1 segundo despus del lavado
coroideo, se percibe la fluorescencia en la columna central de las grandes arteriolas y rpidamente aumenta en intensidad, llenando las
arteriolas completamente.
Luego, la fluorescena atraviesa la red capilar, revelando los finos detalles de su estructu-

Figura 6B: Visualizacin de Vasos Coroideos Grandes

Los grandes vasos de las capas coroideas externas resaltan en relieve oscuro contra la fluorescena extravascular concentrada. (Fotografa cortesa de William Tasman de su clsico
libro Clinical Decisions in Medical Retinal Disease, Captulo
1 por el Dr. Jay Federman, publicado por Mosby, Inc., 1994.)

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Patrones Angiogrficos
Anormales
Hiperfluorescencia e
Hipofluorescencia
Los patrones angiogrficos anormales se
deben a disrupcin de las relaciones funcionales
normales entre varias estructuras oculares. Los
trminos
hiperfluorescencia
e
hipofluorescencia son las anomalas claves. Se
refieren a variaciones del patrn normal de fluorescencia en el ojo. Pueden estar relacionadas a
varias patologas oculares.
La Hiperfluorescencia puede corresponder a 1) la presencia de fluorescena en un rea
donde no se encuentra normalmente, como se
muestra en las Figs. 7AB, 8, 9, 2) una concentracin anormalmente alta de fluorescena en una
localizacin apropiada, y/o 3) la visibilidad anormal de una distribucin y concentracin normal
del tinte como resultado de defectos en las estructuras suprayacentes que podran normalmente enmascararla, como el EPR.
La Hipofluorescencia puede ser causada
por 1) una completa ausencia de fluorescena en
un rea donde debe teir normalmente, 2) una
concentracin anormalmente baja de fluorescena
en algn rea, y/o 3) la visibilidad anormalmente
obstruida de la luz, con distribucin y concentracin normal del tinte, debido a una patologa
superimpuesta.

Figura 7B: Hiperfluorescencia en un Paciente

con Desprendimiento del Epitelio Pigmentario
de la Retina
Esta rea de hiperfluorescencia es producida por un acumulo de tinte debajo del EPR. (Fotografa cortesa de William Tasman de su clsico libro Clinical Decisions in Medical Retinal
Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay Federman,
publicado por Mosby, Inc., 1994.)

Figura 7-A: La Hiperfluorescencia de un Desprendimiento

del Epitelio Pigmentario de la Retina
Se observa un ejemplo de hiperfluorescencia (H) en la
vista del fondo debido a la acumulacin del tinte en un sitio anmalo (flecha), en este caso en particular, es un desprendimiento
seroso localizado del epitelio pigmentario de la retina (P). Retina (R), coriocapilaris (Y) y grandes vasos coroideos (L).

Angiofluoresceinografa
11

Hiperfluorescencia
Un
excelente
ejemplo de
hiperfluorescencia causada por el acumulo de
tinte en un rea anormal se encuentra en el desprendimiento localizado del epitelio
pigmentario retinal (Fig. 7A-B). El lquido
conteniendo tinte que se acumula entre el EPR
y la membrana de Bruch en la regin de desprendimiento seroso del EPR produce un parche
hiperfluorescente con bordes ntidos y abruptos
(Fig. 7B).
La angiofluoresceinografa es til para la
exclusin de alteraciones tales como hemorragia debajo del epitelio pigmentario retinal o
en la retina. La angiofluoresceinografa puede
proporcionar informacin til en la evaluacin
de melanomas malignos, los cuales reflejan
una hiperfluorescencia inicial moteada o irregular (Fig. 8 ), y escapes puntuales discretos (Fig.
9).

Los tumores slidos, como el melanoma

coroideo o las lesiones metastsicas, muestran
hiperfluorescencia causada por las elevadas concentraciones del tinte en el estroma uveal cerca
del sitio del tumor (Figs. 8 y 9). La vascularidad
aumentada de estos tumores causa una
hiperfluorescencia temprana de los vasos. La
fluorescena se escapa al espacio extravascular.
Los hemangiomas coroideos tambin muestran
hiperfluorescencia en las etapas iniciales de los
estudios angiogrficos.
Otra
condicin
que
muestra
hiperfluorescencia es la corioretinopata serosa
central, en la cual el tinte se acumula entre la
retina neurosensorial y el EPR produciendo un
rea difusa de hiperfluorescencia.
En la histoplasmosis ocular, la elevacin
nodular de la EPR por la presencia de una membrana neovascular coroidea puede causar
hiperfluorescencia coroidea.

Figura 8: Hiperfluorescencia en Parches por Melanoma

Maligno

Figura 9: Hiperfluorescencia con Escape Definido o Localizado en el Melanoma Maligno

Se encontr un tumor pigmentado en el ojo izquierdo de una paciente de 67 aos. Su agudeza visual se redujo a
20/60 por un pucker macular. El tumor midi 11 mm en dimetro y 2.4 mm de espesor. En la angiofluoresceinografa, el tumor mostr una hiperfluorescencia no uniforme y en parches.
(Foto cortesa del Dr. Robert Johnson.)

Una paciente de 79 aos not visin borrosa en el ojo

izquierdo. La agudeza visual fue 20/50 debido a retinopata diabtica. Se encontr una masa coroidea pigmentada de 12 mm en
dimetro. El espesor mximo midi 5.9 mm. Observe la
hiperfluorescencia sobre el tumor con varias reas definidas de
hiperfluorescencia. (Foto cortesa del Dr. Robert Johnson)

12

Hipofluorescencia
La ausencia de fluorescena en un rea
donde debe teir normalmente puede atribuirse
a una falta de perfusin o a la ausencia del mismo tejido. En pacientes con colobomas, existe
una hipofluorescencia de fase temprana porque
hace falta la coriocapilaris. Solamente los grandes vasos de la vasculatura coroidea fluorescen
y son claramente visibles sin la obstruccin de
un EPR superimpuesto.
La hipofluorescencia tambin es causada
por un bloqueo en la transmisin de la fluorescencia coroidea. Esto ocurre cuando hay un acumulo de lquido, exudados, hemorragia, pigmento, cicatriz, material inflamatorio, etc., frente a
la vasculatura coroidea y profundamente en la
vasculatura retinal. Un desprendimiento
hemorrgico del EPR produce una regin correspondiente de hipofluorescencia (Fig. 10 A-B).
Un nevus coroideo es hipofluorescente, se asume que es debido a las numerosas clulas
pigmentadas que desplazan y bloquean la
fluorescena.
Otra causa de hipofluorescencia anormal
se debe a los defectos de llenado vascular. En la
fluorescencia bloqueada, la fluorescena se encuentra en la circulacin del fondo, ms no es
visible debido al enmascaramiento que produce
una zona de tejido o lquido. En un defecto de
llenado, la fluorescena no se observa porque
no est. Debido a que la fluorescena llega a la
retina y la coroides a travs de vasos, la falta de
fluorescena en cualquier sistema vascular indica un problema obstructivo.
Figura 10B: Hipofluorescencia en un paciente con
hemorragia debajo del epitelio pigmentario retinal
El rea hipofluorescente correspondiente se debe
a un bloqueo o enmascaramiento de la fluorescencia
coroidea normal por un desprendimiento hemorrgico
del EPR. (Fotografa cortesa de William Tasman
de su clsico libro Clinical Decisions in Medical
Retinal Disease, Captulo 1 por el Dr. Jay Federman,
publicado por Mosby, Inc., 1994.)

Figura 10A: Hipofluorescencia del Desprendimiento

Hemorrgico del EPR
Se muestra una hipofluorescencia en un paciente con
hemorragia (H) debajo del epitelio pigmentario de la retina (P).
Hay perfusin normal de la fluorescena de los espacios coroideos
intravascular es (flechas negras) y extravascular es (flecha blanca y verde), pero la transmisin est bloqueada (B), como se
observa en la vista del fondo, por un desprendimiento
hemorrgico del EPR suprayacente (P,H). Retina (R).

Angiofluoresceinografa
13

Defectos de Llenado en la
Vasculatura Coroidea

Interpretacin Angiogrfica de las

Patologas ms Comunes

La vasculatura coroidea normal usualmente es difcil de documentar con la

angiofluoresceinografa por la barrera epitelial
pigmentaria. Cuando existen defectos de llenado en los vasos coroideos, el epitelio pigmentario
comnmente est despigmentado o atrofiado secundariamente.
En estos casos la
hipofluorescencia debido al defecto de llenado
de la coroides y la coriocapilaris puede ser documentada angiogrficamente.
Cuando no hay llenado de la vasculatura
coroidea, aparecen parches oscuros de
hipofluorescencia debajo de la retina tempranamente en el angiograma. La distribucin y morfologa de la hipofluorescencia vara de acuerdo
con la enfermedad. Debido a que la circulacin
coroidea es completamente independiente de la
circulacin retinal, los defectos de llenado de la
vasculatura coroidea no se correlacionan a la distribucin vascular retinal.

Retinopata Diabtica
Retinopata Diabtica No
Proliferativa
En la retinopata no proliferativa (de fondo), el signo ms precoz que puede detectarse
en la angiofluoresceinografa es la dilatacin de
las venas retinianas. Adems se pueden observar reas lesionadas en las paredes venosas que
se tien con la fluorescena. Los cambios
subsecuentes incluyen microaneurismas, hemorragias y exudados. A medida que aumenta el
nmero de microaneurismas, muchos de los capilares retinales pierden sus pericitos y clulas
endoteliales, y se tornan no funcionales. Estas
reas de capilares no funcionales se observan no
perfundidas angiogrficamente. Si el rea de
falta de perfusin llega a ser muy grande, aparece como manchas algodonosas.

14

Retinopata Diabtica Pre

Proliferativa
Entre la retinopata no proliferativa y la
proliferativa, existe un patrn de cambios
retinales que se ha denominado retinopata diabtica pre proliferativa. Estos cambios, tales
como exudados suaves (manchas algodonosas),
anomalas venosas y de la microvasculatura
intraretinal (AMIR), pueden ser demostradas por
la angiografa como una red plana de capilares
tortuosos que no siguen la red capilar normal y
tienen escape. (Fig. 11)

Retinopata Diabtica Proliferativa

La apariencia de una neoformacin vascular
en el disco o en otro lugar de la retina indica una
retinopata diabtica proliferativa. Puede demostrarse por angiografa en ojos donde hay
neovascularizacin sobre el disco.
La
neoformacin de vasos en el disco se llena de

Figura 11: Retinopata Diabtica No Proliferativa

Note que en esta etapa de la enfermedad se observan
reas focales de hiperfluorescencia y de ausencia de perfusin
capilar, con reas de escape alrededor de los microaneurismas.
(Cortesa del Dr. Samuel Boyd).

fluorescena antes que la mayora de los vasos

retinales. Los nuevos vasos en otros lugares de
la retina se llenan durante la fase arterial del
angiograma. En las etapas tardas del
angiograma, hay una fuga marcada del tinte proveniente de las pequeas ramas vasculares y el
subsecuente llenado del vtreo con fluorescena.

Oclusiones de la Vena Retinianas

En la oclusin de la vena central de la retina, la fotografa sin rojo muestra una combinacin de venas tortuosas y dilatadas, hemorragias
intraretinales y borramiento de los bordes del
disco. La dilatacin marcada y la tortuosidad de
las venas se aprecian mientras que sus paredes
se tien con la fluorescena.
La apariencia ms caracterstica en una
oclusin de rama venosa retinal es la limitacin
de la actividad a un lado del raf horizontal. El
sitio de la oclusin venosa frecuentemente aparece como un rea hiperfluorescente en la
angiografa. La fluorescena comnmente muestra un aumento en la circulacin venosa retinal
distal a la obstruccin. (Fig. 12)
La angiografa es particularmente til
para la documentacin de la extensin del edema macular en algunas oclusiones venosas
maculares. Las fotografas tardas son tiles para
detectar la presencia o ausencia de espacios
qusticos.

Angiofluoresceinografa
15

Figura 12: Oclusin de Rama Venosa Retinal Inferior

Figura 13: Corioretinopata Serosa Central.

En este caso hay tincin de la pared de la rama venosa en

el rea ocluida. Tambin se pueden observar reas de ausencia
de perfusin en el lecho capilar y escape de los capilares no obstruidos. Hay bloqueo de la fluorescencia por hemorragias y edema macular persistente. (Cortesa del Dr. Samuel Boyd).

Caractersticamente, la fase venosa del angiograma muestra un rea de escape. La fase venosa tarda demostrar
extravasacin de fluorescena debajo de la retina sensorial semejando la tpica imagen fluorescente globosa. Tales patrones
ocurren por un pequeo desgarro en el epitelio pigmentario retinal
y la membrana de Bruch. (Cortesa del Dr. Samuel Boyd).

Retinopata Serosa Central

mente estn bien definidos revelando la extensin del desprendimiento sensorial. (Fig. 13).

La retinopata serosa central, conocida tambin como un desprendimiento seroso de la retina sensorial, es un desprendimiento espontneo
de la retina sensorial. Al inicio, hay una pequea
rea de escape de fluorescena hacia una estructura vesiculosa grande en la retina sensorial. La
fluorescena se difunde a travs del volumen de
esta elevacin serosa. La fase venosa temprana
muestra un rea puntual de escape. La fase
venosa tarda muestra la extensin del lquido
que asume una configuracin muy caracterstica
semejante a humo de cigarro (smokestack) debajo de un gran desprendimiento seroso de la
retina sensorial. Los bordes de la lesin usual-

Edema Macular Qustico

Este tipo de edema macular es una complicacin conocida de la extraccin de catarata.
Esta condicin est caracterizada por la separacin radial de las fibras nerviosas y la subsecuente coleccin de lquido en pequeas reas. El
acumulo de fluorescena puede no ser visible en
la angiografa hasta ms tarde, lo cual requiere
fotografas 30 minutos despus de la inyeccin
del tinte. El patrn caracterstico en ptalos de
flor se observa en el angiograma durante la fase
arteriovenosa tarda.

16

Degeneracin Macular
Relacionada con la Edad:
Neovascularizacin Sub-Retinal
La neovascularizacin sub-retinal est caracterizada por la presencia de un ramillete de
vasos debajo del epitelio pigmentario retinal. Este
tipo de degeneracin est asociado con drusen,
cambios pigmentarios y atrficos del epitelio
pigmentario retinal, desprendimientos serosos y
hemorrgicos del epitelio pigmentario retinal y
de la retina sensorial.
Los nuevos vasos sub-retinales se llenan con
fluorescena a una etapa ms temprana
(prearterial) del angiograma que la mayora de
los otros vasos retinales. En la presencia de san-

gre subretinal, se puede observar como una

zona oscura que rodea la membrana neovascular.
(Fig. 14)

Retinoblastoma
El retinoblastoma es predominantemente un
tumor de la infancia (entre 2-6 aos de edad).
El reflejo blanquecino del tumor a travs de la
pupila es muy caracterstico, especialmente en
su fase endoftica. El tumor puede extenderse del
nervio ptico a travs de la rbita y/o el cerebro.
Sus caractersticas principales con las calcificaciones intratumorales y la presencia de semillas
flotando en el vtreo. En casos de tumores
endofticos se observa una segunda circulacin.
El angiofluoresceinograma muestra una fuga de
tinte hacia el tumor y tincin del tumor en diferentes etapas. Durante la fase temprana del
angiograma, el escape hacia el tumor es mnimo
el cual evoluciona hacia una tincin extensa de
la lesiones en etapas tardas del angiograma.

Adelantos Recientes en la
Angiofluoresceinografa

Figura

14:

Neovascularizacin

Subre tinal

La NVSR puede tener una variedad de aspectos

angiogrficos. La diferenciacin entre los dos patrones
tpicos (clsico y oculto) es importante para determinar el tratamiento. Aqu podemos apreciar un rea bien delimitada de
hiperfluorescencia con escape significativo hacia el espacio
subretinal. Esta fotografa muestra una lesin extrafoveal
con un mejor pronstico para el paciente. (Cortesa del Dr.
Samuel Boyd.)

Dos importantes adelantos en los ltimos

aos
han refinado el uso de la
angiofluoresceinografa. Primero, la posibilidad
de digitalizar imgenes y utilizar las tcnicas de
sobreimposicin ayudan a evaluar la efectividad
de la fotocoagulacin con lser y a reducir el
rea de destruccin de la retina y coriocapilaris
al tener mejor control de las imgenes.
El segundo adelanto es la capacidad de
grabacin continua de la angiografa con tcnicas de video. Esta nueva tecnologa nos permite
ver y detectar especficamente nuevas caractersticas de problemas ya conocidos en diferentes
alteraciones retinales.