[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y

ESTUDIO DIAGNSTICO
SLEEP APNOEA: CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSTIC ALGORITHMS

DR. HENRY OLIVI R. (1) (2) (3)

1. Enfermedades Respiratorias. Profesor Adjunto de Respiratorio, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
2. Centro de Enfermedades Respiratorias y Unidad del Sueo. Departamento de Medicina Interna. Clnica Las Condes.
3. Unidad de Patologa Respiratoria del Sueo y Servicio de Respiratorio, Hospital Militar de Santiago.
Email: [email protected].

RESUMEN
El Sndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueo
(SAHOS) es un trastorno frecuente, crnico y evolucin progresiva. Se asocia a mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva y metablica, riesgo de accidentes, mala calidad de
vida y mortalidad aumentada. Afecta al 5% de la poblacin
adulta y al 2% de nios entre 4 y 5 aos. Tiene tratamiento
eficaz y rentable, por lo cual es imperativo su diagnstico y
tratamiento. Se caracteriza por episodios repetidos de obstruccin parcial o completa de la faringe durante el sueo,
que provocan hipoxia seguida de re-oxigenacin y despertares transitorios, responsable de las alteraciones fisiopatolgicas y sntomas, que aunque inespecficos, son muy sugerentes. El paciente tipo de SAHOS, es un hombre obeso,
de cuello corto, roncador de larga data, que acusa somnolencia diurna, sueo poco reparador, cansancio, nocturia y
leve deterioro cognitivo. Su pareja observa la aparicin progresiva de pausas respiratorias. Sin embargo, la presentacin
es heterognea y se distinguen diferentes fenotipos clnicos.
El diagnstico se basa en la sospecha y la evaluacin conjunta del cuadro clnico con estudios nocturnos confirmatorios
adecuados, siguiendo algoritmos propuestos, usando desde
PSG convencional hasta equipos simplificados.

SUMMARY
Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS) is a common
chronic and progressive disorder. It has cardiovascular,
neurocognitive and metabolic consequences. Also has
increased risk of accident, poor quality of life and higher
mortality. About 5% of adult population and 2% of children
aged 4 to 5 year are affected. OSAS therapy is efficient
and cost effective, so early diagnosis and treatment are
important. The hallmark feature is the recurrent episodes
of partial or complete upper airway collapse during sleep,
which is associated with hypopxia-reoxygenation and
microarousal which contributes to the pathophysiology and
symptoms which are not specific but quite suggestive of the
disease. The typical presentation of OSAS is represented by
an overweight, gross neck male patient complaining of loud
snoring, nocturia, excessive daytime sleepiness and mild
cognitive impairment, with a history of witnessed apnoeas
during sleep. Obstructive apnoea has a quite heterogeneous
presentation form and different clinical phenotypes have
been recognized. OSAS diagnosis is based on a high level
of disease suspicion, complete clinical assessment and the
adequate sleep study by using diagnostic algorithms.

Palabras clave: Sndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva

del Sueo, diagnstico, terapia.

Key words: Obstructive Sleep Apnoea Syndrome, diagnosis,

therapy.

Artculo recibido: 29-01-2013

Artculo aprobado para publicacin: 01-04-2013

359

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INTRODUCCIN
Podemos decir que desde siempre ha existido la idea o concepto que
un buen dormir es pre requisito bsico de una buena salud. Tambin la
asociacin inversa de enfermedad y muerte con alteracin del sueo es
antigua y se remonta a la mitologa griega donde Hymnos, la personificacin del Sueo era hermana melliza de Thanatos, personificacin de
la Muerte. Sin embargo, solo en las ltimas dcadas se ha producido el
reconocimiento cientfico y estudio de la relacin entre diferentes enfermedades y trastornos que ocurren durante el sueo, especialmente los
trastornos respiratorios, destacando entre ellos la Apnea del Sueo, no
solo por su alta frecuencia, sino por el gran impacto en salud.
La apnea obstructiva del sueo histricamente fue observada por primera vez en 1877, en forma magistral por Broadbent (1), en un paciente
con dao cerebral y posteriormente comunicado por Mackenzie en el
ao1880 (2). No fue sino hasta un siglo ms tarde, cuando en 1976
Guillerminault y colaboradores (3) lo reconocen como una entidad clnica de importancia y frecuente. Adems, le dan el nombre de Sndrome
de Apnea del Sueo.
Actualmente el concepto es ms amplio y la Clasificacin Internacional
de los Trastornos del Sueo (ISCD-2 de la sigla en ingls) (4) distingue
a los Desrdenes Respiratorios durante el Sueo, por un lado y al grupo
de los Desordenes No Respiratorios del Sueo por otro. A su vez, en el
primer grupo establece tres categoras principales:
1. Sndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueo (SAHOS).
2. Sndrome de Apnea Central del Sueo (SACS).
3. Sndrome de Hiperventilacin Alveolar durante el sueo (SH). Adems,
una 4 categora denominada Otras , que como su nombre lo indica, incluye a otras afecciones respiratorias que ocurren durante el sueo como
el asma nocturna, las alteraciones del EPOC del sueo, etc. (Figura 2).
El presente artculo est enfocado al SAHOS y se harn referencia a los
otros trastornos por razones comparativos, aspectos fisiopatolgicos o
de diagnstico diferencial.
En los aos que siguieron a la comunicacin de Guillerminault y colaboradores en 1976, se publicaron contados y espordicos estudios sobre
apnea del sueo, situacin que en la ltima dcada se ha incrementado
en forma exponencial, contndose por miles al ao las publicaciones
sobre este tema.
Lo anterior, no solo ha facilitado el conocimiento mdico y aumentando
su sospecha clnica, sino que ha trascendido a la poblacin general, permitiendo al pblico en general y a los pacientes en particular, encontrar
respuestas a muchas de sus molestias derivadas de esta afeccin.
EPIDEMIOLOGA
El SAHOS es un trastorno altamente frecuente que afecta del 2% al 4%
en mujeres y a los hombres entre el 4% al 6% de la poblacin adulta
de edad media (5, 6). Hay evidencia de que su prevalencia aumenta
360

con la edad (7) y tambin de que el riesgo de desarrollar SAHOS est

estrechamente relacionado con la obesidad y el gnero masculino.(6).
En las mujeres el SAHOS se presenta principalmente en la edad post
menopusica.
En nios es de comn ocurrencia, siendo su prevalencia de alrededor
de 2% entre los 4 y los 5 aos (8), con consecuencias similares a las
descritas en adultos (9, 10).
Constituye la tercera enfermedad respiratoria ms frecuente despus
del asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), es la alteracin ms frecuente que ocurre durante el sueo y
tambin la principal causa de hipoxia crnica en seres humanos, debido
a la hipoxia intermitente.
Esto significa que en Chile alrededor de 660.000 adultos y 77.200 menores de 15 aos lo padecen.
En relacin con morbilidad, la evidencia ha mostrado que el SAHOS est
asociado a trastornos cognitivos y a deterioro de la calidad de vida y en
nios afecta el aprendizaje y la conducta. El 35% de estos pacientes
presenta hipertensin arterial sistmica, tiene 2 veces ms hipertensin
pulmonar, 4 veces ms enfermedad vascular cerebral que la poblacin
general y la tasa de accidentes aumenta en 7 veces.
Tambin la mayor mortalidad de la apnea del sueo moderada a severa
sin tratamiento ha sido documentada desde hace mas de 20 aos por
los trabajos de He y colaboradores, publicados en 1988. Este mayor
riesgo, que ha sido corroborado por trabajos posteriores, aumenta con
los aos de observacin, es ms marcado en los sujetos ms jvenes (30
- 50 aos) y se debe principalmente a complicaciones cardiovasculares
y accidentes caseros, del trnsito, laborales e industriales. Tambin se ha
establecido que su tratamiento con presin positiva continua de la va
area (CPAP), es eficaz y revierte esta mayor mortalidad.

FISIOPATOLOGA
El sndrome de apnea del sueo es una enfermedad crnica, caracterizada por la obstruccin repetitiva de la va area superior (VAS) a nivel
farngeo durante el sueo con el cese completo del flujo areo (apnea)
o parcial (hipoapnea). Esto se produce por alteracin anatmica y funcional de la va area superior que hacen que esta sea ms colapsable
que en los sujetos normales.
Las apneas e hipoapneas recurrentes conducen a desaturaciones repetidas de la oxihemoglobina, determinando hipoxia intermitente, microdespertares con fragmentacin del sueo y oscilaciones significativas de
la presin intratorcica por aumento del esfuerzo inspiratorio en cada
evento apneico. Esto determina incrementos sbitos del tono simptico,
de la frecuencia cardiaca y la presin arterial (11), responsables de la
activacin simptica y la disfuncin endotelial. Todo lo anterior, es responsable de los efectos mrbidos del SAHOS a nivel neurocognitivo (10,
12), cardiovascular, (13, 16) y metablica (17). Tambin son la causa del
mayor riesgo de mortalidad general que presentan estos pacientes (18,

[APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y ESTUDIO DIAGNSTICO - Dr. Henry Olivi R.]

19). El cuadro clnico del SAHOS y sus consecuencias, son el resultado

directo de los trastornos provocados por la obstruccin cclica de la VAS
durante el sueo, siendo este hecho clave en la gnesis de la enfermedad (Figura 1).
Como se dijo anteriormente, el aumento de la colapsabilidad de la
faringe se debe a factores anatmicos, como cargas mecnicas y VAS
de menor calibre, a la alteracin de reflejos de compensacin durante
el sueo y a la prdida excesiva del tono muscular (20). Se ha determinado que para cada paciente existe una presin crtica que determina el colapso de la va area durante el sueo, existiendo todo un
espectro de colapsabilidad desde los sujetos normales y aquellos con
apneas obstructivas, pasando por los roncadores simples o en los que
predominan las hipoapneas. El rango de presiones se extiende desde
-10 cms H2O, - > 0 cm. H2O (21).
En la figura n1 se esquematiza que la mayor presin negativa pleural,
producida por el aumento del esfuerzo inspiratorio, determina bradicardia, aumento del retorno venoso y del gasto cardiaco, va reflejo

vagal, con el consiguiente aumento de la precarga (22). Por otro lado,

el mayor esfuerzo inspiratorio unido a la hipoxia e hipercapnia, determinan microdespertares no conscientes mediante la estimulacin de
receptores especficos, los que producen tanto fragmentacin y desorganizacin de la estructura del sueo, como activacin del sistema
simptico e hiperventilacin responsable de la taquicardia, aumento
del gasto cardiaco y de la resistencia vascular perifrica, lo que unido a la vasoconstriccin hipxica, producen aumento de la postcarga
(22-24).
La hipoxia intermitente descrita ms arriba, es la responsable del stress
oxidativo, mediante la activacin simptica, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberacin de citoquinas vasoactivas y proinflamatorias (23). Esto produce en el corto plazo los trastornos fisiopatolgicos ya descritos como taquicardia, vasoconstriccin, aumento de
la resistencia vascular perifrica y disfuncin endotelial. En el mediano
y largo plazo, se manifiestan clnicamente como hipertensin arterial,
arritmias, coronariopatas, complicaciones cerebrovasculares y/o metablicas (Figura 2 y tabla 2).

FigurA 1. Esquema de los factores fisiopatolgicos ms relevantes del SAHOS. Olivi,H.

SUEO
(dormir)

Reinicio del
sueo

ESTRECHAMIENTO
VAS

SAHOS

Hiperventilacin
post apnea

( colapsabilidad VAS)
Reapertura
VAS

Tono muscular
Tono simptica
Vasoconstriccin
Movimiento

Ronquido
Hipoapnea
Apnea
Esfuerzo insp.
P intratorcica

MICRODESPERTAR

Retorno venoso
Tono vagal
Bradicardia
Hipoxemia, Hipercarbia

Desorganizacin del sueo - hipoxia intermitente-activacin simptica

Hipersomnia diurna - sueo no reparador-cefalea-nicturia
Consecuencias Neuropsiquitricas, Cardiorrespiratorias, Metablicas

361

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

Figura 2a. SAHS un continuo desde la normalidad hasta un cuadro clnico florido,
con diversas consecuencias

RVAS: Resistencia va area superior.

FigurA 2b. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (ADULTOS)

Lugaresi E. et al. Snorinlg and sleep apnea: Natural history of heavy snorers disease. In Guillerminault c, Pertinen M, ads. Obtructive sleep apnea: clinical research and
treatment. New York Raven Press.

362

[APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y ESTUDIO DIAGNSTICO - Dr. Henry Olivi R.]

Tabla 1. Sntomas y signos del Sndrome

de Apnea Hipoapnea durante el Sueo
Sntomas Nocturnos

Sntomas Diurnos

Apneas observadas.
Ronquidos.

Somnolencia excesiva

Asfixias.

Sueo poco reparador.

Movimientos anormales.

Cansancio o Fatiga crnica.

Nocturia (adultos),
enuresis (nios).

Cefalea matutina.

Insomnio.

Irritabilidad.

Reflujo gastroesofgico.

Apata.

Polidipsia durante la noche.

Depresin.

Diaforesis nocturna.

Dificultad para concentrarse.

Congestin nasal.

Prdida de memoria.

Salivacin excesiva.

Alteracin de la libido e
impotencia.

Pesadillas.

Sequedad farngea y bucal

matutina.

Tabla 2. Trastornos fisiopatolgicos

caractersticos del SAHS y consecuencias
clnicas
Trastornos Fisiopatolgicos

Consecuencia clnica

Fragmentacin del sueo

- Trastornos neuropsiquitricos
- Hipersomnolencia diurna

- Trastornos depresivos.
- Irritabilidad.
- Deterioro intelectual.
- Trastornos de la conducta y la
personalidad.
- Prdida de la memoria.
- Disminucin de la habilidad
motora.

Trastornos en el intercambio
gaseoso intrapulmonar:
- Hipoxemia intermitente.
(Estrs oxidativo)
- Hipercapnia intermitente

- Hipertensin arterial sistmica.

- Hipertensin pulmonar y Cor
pulmonale.
- Patologa Cardiaca:
Cardiopatas, Arritmias.
- Ateroesclerosis: Patologa
coronaria y carotidea.
- Cefalea matutina.
- Poliglobulia secundaria.

Trastornos de la secrecin
hormonal

- Alteracin de la libido e
impotencia.
- Nicturia / Enuresis.
- Retraso del crecimiento en
nios.

CUADRO CLNICO
Como se dijo anteriormente, la apnea del sueo es una enfermedad heterognea por el lento y progresivo desarrollo de los sntomas, que tiene
un amplio espectro de formas de manifestacin clnica, siendo la forma
tpica de presentacin la de un hombre de edad media, con sobrepeso u
obeso, con ronquidos progresivos de larga data, cada vez ms intensos y
molestos. A esto se agregan pausas respiratorias nocturnas, observadas
por sus parejas o compaeros de dormitorio.
El paciente puede referir cansancio, sueo no reparador o presentar excesiva somnolencia durante el da, con mayor o menor interferencia de
sus actividades habituales. Puede referir nocturia, sntomas de reflujo,
cefalea matinal o algn grado de deterioro cognitivo.
El paciente tpico de SAHOS es un hombre de 40 aos, obeso, de
cuello corto, roncador de larga data, en el que su pareja observa la
aparicin progresiva de pausas respiratorias asociado a sntomas como
somnolencia diurna, sueo poco reparador, cansancio y cada vez ms
pasivo. Puede o no acompaarse de disminucin de la ibido, nocturia,
cefalea matinal y otras molestias.
El examen fsico puede evidenciar adems del sobrepeso, la edad y
gnero, otros factores de riesgo, ya sea de origen alrgico respiratorio
(obstruccin nasal por rinitis alrgica, adenoides o asma), cardiovascular (HTA, arritmias), neurolgico (dficit cognitivo), metablico (diabetes
mellitus), endocrino (bocio) u otorrinolgico destacando la existencia
de hipertrofia amigdaliana obstructiva, frecuente en apnea de nios y
adolescentes. Este hecho es de importancia, ya que su correccin quirrgica soluciona el cuadro. Tambin es relevante detectar los antecedentes
familiares de ronquidos y apneas en abuelos, padres o hermanos que
traducen la predisposicin gentica familiar de estos pacientes. En la
historia natural de esta enfermedad, los sntomas se hacen evidentes o
se acentan marcadamente en relacin al aumento de peso de 5 - 10 o
ms kilos, con un punto de inflexin entre los 30 y 40 aos (25).
Sintomatologa
Los sntomas de la apnea del sueo se pueden agrupar en diurnos y
nocturnos, de acuerdo al momento de su presentacin, los que se detallan en la Tabla 1.
Los sntomas nocturnos principales son los ronquidos y apneas o pausas
presenciadas por testigos, mientras que en los sntomas diurnos se destacan la somnolencia diurna excesiva y el cansancio o sueo no reparador, ambos muy sugerentes de enfermedad, aunque menos especficos
que los nocturnos (26). Estos cuatro se consideran los sntomas mayores
o principales y la existencia de dos o ms de ellos obligan a plantear un
cuadro clnico de SAHOS y la necesidad de descartarlo. Por la relativa
alta sensibilidad de estos sntomas mayores, se deben buscar dirigidamente en todo paciente que se sospeche SAHOS.
La anamnesis detallada de los sujetos con sospecha de SAHOS es vital
para la sospecha diagnstica, teniendo en cuenta que la edad, el incre363

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

mento de peso, especialmente en hombres, la menopausia en las mujeres, el uso de medicamentos tranquilizantes o relajantes, son factores
que favorecen la inestabilidad de la va area superior, la instalacin de
la enfermedad y la aparicin de los sntomas. En la obtencin de estos
datos, la informacin dada por las parejas de los pacientes es generalmente muy importante (27, 28).
El Ronquido es el ruido producido por la vibracin de los pilares anteriores y las partes blandas del paladar por el paso de aire a travs de un
rea estrechada de la faringe, producto del flujo turbulento que genera
este estrechamiento. Es el sntoma ms frecuente y llamativo del SAHOS
y su ausencia disminuye la sospecha diagnstica; sin embargo, su valor
predictivo positivo es bajo por su alta prevalencia en la poblacin general (49% de los hombres y 25% de las mujeres), cifra que aumenta
progresivamente con la edad. En nios es el sntoma principal y se presenta hasta el 27% de los SAHOS (29-32). Puede ser crnico o de inicio
reciente, continuo o intermitente y estas interrupciones sugieren apneas.
La intensidad vara con la posicin al dormir y la etapa del sueo, aumentando en posicin supina y etapa REM (33). Tiene valor prctico
cuando se presenta ms de dos noches por semana y asociado a los
otros sntomas mayores, alcanza una especificidad para la existencia de
SAHOS clnico de hasta un 90%. Tambin se ha demostrado su asociacin con hipertensin arterial y ateroesclerosis carotidea en roncadores
no apneicos, lo que remarca su importancia tanto en el diagnstico,
como en las complicaciones cardiovasculares del SAHS (34, 35).
Las pausas respiratorias o apneas observadas, son episodios repetidos
durante el sueo, seguidos por hiperventilacin post apnea y a veces movimientos corporales que generalmente son inadvertidos para el paciente,
pero llama la atencin de la pareja, que es la que la reporta tanto al paciente, como al mdico. Junto con el ronquido, son la causa ms frecuente
de consulta y es un buen predictor de apnea del sueo confirmada por
Polisomnografa, aunque no se correlaciona con la severidad (5, 36).
La hipersomnolencia diurna o somnolencia excesiva durante el da
(SED), definida como la sensacin de dficit de sueo en los pacientes
con SAHS, es el resultado directo de la fragmentacin del sueo con
disminucin o ausencia de las etapas reparadoras del sueo, debido a
los microdespertares post apneas o hipoapneas. Es un sntoma inespecfico y siendo la apnea obstructiva del sueo la causa ms frecuente y
existen otros trastornos que lo producen y que deben ser descartados
(Tabla 3).
La evaluacin de la SED, se dificulta por su alto grado de subjetividad y
muchas veces los pacientes lo refieren como cansancio durante el da,
sueo no reparador, baja de la concentracin, sensacin de dficit de
sueo, prpados pesados o deseos de dormir (26, 36, 37). Como ayuda
en su medicin se han validado dos herramientas semi objetivas, la escala de somnolencia Epworth (ESE), descrita en 1991 (38, 39) y la escala
de somnolencia de Stanford (SSS) en 1972, (40). La primera es la ms
simple, difundida y utilizada. Fcil de realizar, pero sin estrecha relacin
con la severidad del desorden respiratorio de sueo (41).
364

Tabla 3. Diagnstico diferencial de

somnolencia diurna de la Academia
Americana de Medicina del Sueo (AAMS)
FISIOLGICA

- Relacionada con la edad o un estado: periodo

premenstrual, embarazo, ejercicio fsico intenso,
postprandial.

PATOLGICA

- Pueden deberse a un dficit de sueo por

hbitos incorrectos, cambios de horario de
trabajo, alteraciones del ritmo circadiano o la
ingesta de ciertos medicamentos o drogas.
Se clasifican en primarias y secundarias.
Primarias
- Narcolepsia.
- Hipersomnia diurna idioptica.
- Hipersomnias recurrentes.
- Sndrome de piernas inquietas.
(aunque su mayor sntoma es el insomnio)
Secundarias
- Trastornos respiratorios del Sueo.
- Enfermedades psiquitricas, frecuentemente en
depresin.
- Enfermedades neurolgicas.
- Enfermedades metablicas.
- Enfermedades infecciosas.
- Secundaria a trastornos del ritmo circadiano.

Entre los exmenes objetivos de somnolencia, hay que mencionar la

pupilometra, el test de latencia mltiple del sueo (TLMS), el test de
mantencin de la vigilia (TMV) y el test de latencia. El TLMS, constituye
el patrn oro para medir la hipersomnolencia diurna y se ha estandarizado como normal cuando es mayor a 10 minutos, indeterminado entre
5 y 10 minutos y anormal inferior a 5 minutos, pero en la prctica clnica
de los pacientes con SAHOS, un test inferior a 8 minutos implica un
grado de somnolencia leve. No se efecta de rutina por ser un examen
complejo, prolongado, caro, no fcil de implementar y se reserva para
pacientes con somnolencia residual post tratamiento, ante sospecha
de narcolepsia, o por razones mdico legales. El TLMS, no se asocia
significativamente con el ESE, ya que miden diferentes aspectos de la
somnolencia.
En la prctica habitual del SAHOS, la evaluacin, control y seguimiento de la ESE, se realiza mediante la historia clnica, la evaluacin en
conjunto de los sntomas y la medicin del ndice de Epworth (42, 43).
(Tabla 4).
Por ltimo, es importante destacar que la somnolencia diurna no solo
deteriora la calidad de vida y menor rendimiento en las actividades diurnas, sino adems representa un mayor riesgo de accidentes, tanto labo-

[APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y ESTUDIO DIAGNSTICO - Dr. Henry Olivi R.]

Tabla 4. ndice de Somnolencia de

Epworth
SITUACIN

PUNTUACIN

Sentado y leyendo un libro por ms de hora.

Viendo TV, tranquilo por ms de hora.
Sentado, inactivo en un espectculo (teatro,
cine, conferencia)
Como pasajero en tren, bus, auto, durante 1
hora sin detencin.
Recostado a media tarde (no siesta)
Sentado y conversando con alguien
Sentado despus de la comida (sin tomar
alcohol)
En su vehculo, cuando se para durante algunos
minutos debido al trfico
PUNTUACIN TOTAL (MX. 24)

Corresponde a una autoevaluacin que permite objetivar el grado de

somnolencia durante actividades diurnas, de no haberlas realizados debe
imaginar cmo le afectara. Paciente contesta Con qu frecuencia siente
Ud. somnolencia o cabeceo en las siguientes situaciones? Le otorga a cada
pregunta uno de los siguientes puntuaciones: 0 = nula posibilidad, 1 = escasa
posibilidad, 2 = moderada posibilidad, 3 = Elevada posibilidad. Se consideran
las puntuaciones totales como normal 1 9, hipersomnolencia leve 10 14,
moderada 15 19 y severa 20 24 puntos.

la insuficiencia cardiaca congestiva y con parasomnias. Otros sntomas

menos frecuentes, pero no raros son la cefalea matinal, la nocturia sin
causa obstructiva prosttica, la disminucin de la libido y la sequedad
farngea. Tambin la salivacin excesiva, congestin nasal nocturna, diaforesis, sntomas cuya relacin causal con la apnea se demuestra por la
mejora que tienen cuando se realiza un tratamiento efectico con CPAP
(27, 51).
Factores de riesgo
En el proceso de diagnstico del SAHS, tambin es muy relevante considerar los factores de riesgo ms importantes para esta enfermedad,
que se enumeran en la tabla 5, destacando los antecedentes familiares
de ronquidos y apneas que representan el riesgo gentico de desarrollar SAHOS. Tambin se ha demostrado que la edad es un factor de
riesgo para el SAHOS, cuya prevalencia aumenta en los grupos etreos
mayores y un punto de quiebre a partir de los 35 aos en los hombres
(3). El peso constituye un factor de riesgo no solamente por su valor
absoluto (IMC) y su efecto mecnico por depsito a nivel cervical y viceral, sino que importan tambin la evolucin en el tiempo y su relacin
con la aparicin de los sntomas (25). En relacin con comorbilidad en

Tabla 5. Factores de riesgo de SAHoS y

comorbilidad asociada
Pacientes con alto riesgo de SAHOS
1. Gentica: Antecedentes familiares de SAHOS.
2. Edad: Mayor a 30 40 aos.

rales como de vehculos motorizados. En la literatura no hay consenso

si esta asociacin se relaciona o no directamente con la severidad del
ndice de apnea/hipoapnea (44-48).

3. Sexo masculino y menopausia en la mujer.

4. Obesidad centrpeta con IMC >35 kg/m2

En cuanto a los sntomas menores descritos en la tabla I, interesa destacar que los pacientes con apnea se caracterizan por una latencia de sueo acortada, sin embargo, algunos presentan insomnio principalmente
de conciliacin y ms raro de mantencin o despertar precoz. En estos
pacientes se ha demostrado la asociacin con trastornos sicolgicos, la
existencia de mayor nmero de microdespertares completos, as denominados cuando el paciente tiene percepcin de los microdespertares
recurrentes que siguen a las apneas (49, 50).
Los ahogos nocturnos que refieren algunos pacientes con SAHOS, pueden corresponderse con apneas prolongadas que despiertan completamente al paciente, con sensacin de angustia y asfixia, aunque ms
frecuentemente son causados por episodios de reflujos gastroesofgicos con o sin espasmo gltico. Los ahogos nocturnos pueden ser concurrentes en un corto periodo o con intervalos de varios meses, lo que
dificulta que el paciente lo asocie con su roncopata. Hay que considerar que debe hacerse el diagnstico diferencial de estos episodios, con
asma de predominio nocturno, disnea paroxstica nocturna propia de

5. Factores que estrechen la va area superior

a. Obesidad.
b. Malformaciones congnitas.
c. Obstruccin nasal (rinitis alrgica, poliposis).
d. Hipertrofia amigdalina.
e. Macroglosia.
6. Comorbilidad
a. Hipertensin arterial.
b. Insuficiencia cardiaca congestiva.
c. Diabetes mellitus tipo 2.
d. Arritmias cardiacas.
e. Accidente cerebrovascular.
f. Hipertensin pulmonar.
g. Disfuncin tiroidea.
h. Insuficiencia renal avanzada.
i. Asma bronquial.

365

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

el SAHOS, destaca la hipertensin arterial no slo por su asociacin

con la apnea obstructiva, sino que se ha demostrado una relacin de
causa y efecto. Debe descartarse la existencia de apnea, especialmente
ante la presencia de hipertensin arterial refractaria al tratamiento o de
aparicin de reciente sin dip nocturno (52-54). Lo mismo es vlido para
los sujetos con AC x FA o accidente cerebro vascular (55). Conocida es
la mayor prevalencia de desorden respiratorio del sueo en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva, caracterizado no slo por la existencia de apneas obstructivas, sino tambin de apneas centrales, cuyos
mecanismos fisiopatolgicos son distintos. Interesante es sealar que
en estos pacientes el tratamiento con CPAP, no solo corrige la apnea
obstructiva, sino que mejora la funcin ventricular izquierda (56, 57).
Por ltimo, en el estudio del paciente con apnea, es importante detectar
la presencia de atopa, rinitis y/o asma, que por su caracterstica acentuacin nocturna con obstruccin de la va area favorecen o agravan
los riesgos de apnea obstructiva.

EXAMEN FSICO
Aunque el examen fsico en s, no es concluyente para el diagnstico de
SAHOS, tiene dos objetivos fundamentales: detectar los factores anatmicos predisponentes riesgo (Tabla 5) y por otro lado, excluir otras etiologas. Se debe incluir la anatoma crneofacial y el estado funcional de
los sistemas respiratorios, cardiovascular y neurolgico. El examen visual
debe evaluar la morfologa crneofacial, del cuello y partes blandas,
como tambin determinar la permeabilidad de las fosas nasales y el estado bucofarngeo. Por ser un importante factor de riesgo, debe registrarse
el peso, calcular el IMC y evaluar la distribucin del tejido adiposo, midiendo la circunferencia del cuello y el permetro abdominal. Tambin es
esencial, medir la presin arterial, descartar arritmias y obstruccin bronquial. Los puntos esenciales a evaluar en el examen fsico de un paciente
con sospecha de apnea de seo, se resumen en la Tabla 6.
Normalmente las fosas nasales aportan la mitad de la resistencia de la
VAS, por lo que cualquier alteracin anatmico o funcional a ese nivel
determinar un significativo aumento de esa resistencia. Esto puede ser
muy relevante en la gnesis o acentuacin del SAHOS y explica la importancia de descartar rinitis, disfuncin valvular nasal, alteracin septal
o alteraciones obstructivas de cornetes, plipos o tumores. A nivel bucofarngeo es crucial establecer cualquier desbalance de la interrelacin
entre el continente determinado por reduccin del paladar duro y la
estructura seo mxilo-mandibular por un lado o el aumento del contenido, dado por el crecimiento de partes blandas como amgdalas, lengua
y paladar blando.
La clasificacin de prediccin de intubacin oro-traqueal de Mallampat
(58), y la posterior modificacin propuesta por Friedman en su nueva
clasificacin anatmica en cinco categoras, exploran la anatoma de la
cavidad oral, relacionndose directamente con el riesgo de desarrollar
apnea e hipoapnea y tienen buena concordancia inter-examinador, (59).
(Figura 3a y 3b).
366

Tabla 6. Puntos esenciales a evaluar

en examen fsico de un paciente con
sospecha de apnea
Lo que no podemos dejar de mirar o medir ante la sospecha
de SAHOS:
Peso corporal, clculo de IMC y su evolucin en el tiempo.
Alrededor del 50 % de los SAHOS son obesos (IMC > 30 Kg / m).
Medicin del permetro cervical: En los pacientes con apnea
obstructiva, a menudo es mayor a 43 cm.
Inspeccin de cuello y crneo buscando masas, engrosamientos,
infiltrados, micro o retrognatia, y evaluacin la mordida y oclusin
Evaluar la permeabilidad nasal.
En la boca, inspeccin del tamao, movilidad y desplazamiento de
la lengua (en decbito).
Evaluar denticin y ausencia de dientes.
Evaluar el espacio farngeo tamao tonsilar, aspecto de la vula y
paladar blando.
Medir presin arterial repetidamente
Efectuar examen respiratorio, cardiovascular y neurolgico
habitual para descartar enfermedad coexistente.

FORMAS ESPECIALES DE PRESENTACIN

La apnea obstructiva del sueo es una enfermedad crnica y progresiva,
se caracteriza por ser heterognea, por lo que es interesante considerar
algunas formas especiales de presentacin.
En ancianos, no slo es ms frecuente, sino que hasta un 20% de los
individuos entre 80 y 89 aos presenta un SAHOS moderado a severo.
En este grupo etario desaparece la diferencia de gnero por los cambios
hormonales en las mujeres y la sintomatologa puede ser ms difcil de
reconocer al estar interferida por diferentes comorbilidad que abundan
a esta edad. Asimismo, el SAHOS agrava enfermedades preexistentes
como el Alzheimer y el Parkinson y se asocia con varias oftalmopatas
(60, 61). Por lo anterior y por la mejora clnica que se consigue con
adecuado tratamiento con CPAP, la sospecha de apnea debe hacerse
sistemticamente en los ancianos.
Histricamente la sospecha de SAHOS es ms tarda en las mujeres, las
que a su vez refieren sntomas ms vagos, menos especficos y menos
sensibles para percibir somnolencia que los hombres.
Las embarazadas presentan SAHOS en al menos un 10%, atribuido a

[APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y ESTUDIO DIAGNSTICO - Dr. Henry Olivi R.]

Figura 3a. Clasificacin de Mallampati, en 4 grados, para la visualizacin de

estructuras anatmicas farngeas a travs de la cavidad bucal

Grado I: Se visualiza vula completa, paladar blando con sus pilares y las amgdalas.
Grado II: Se visualiza solo base de la vula, pero no las amgdalas, ni los pilares.
Grado III: Se visualiza solo el paladar blando.
Grado IV: Se visualiza solo el paladar duro.

Figura 3b. Clasificacin de Friedman

Valora las estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta, la lengua dentro de la cavidad oral y sin depresor.
A: normal y E: mximo grado de obstruccin y en consecuencia de prediccin de SAHOS
(A) Se visualiza vula completa, amgdalas y pilares. (B) Se visualiza gran parte de la vula, pero no las amgdalas y los pilares. (C) Se visualiza el paladar blando y
base de la vula. (D) se visualiza parte del paladar blando, pero no las estructuras ms distales. (E) se visualiza solo el paladar duro.

367

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

varios factores como aumento de peso, cambios hormonales, alteracin

espacial del diafragma y congestin nasal. La somnolencia propia de
esta afeccin es interferida por el dficit de sueo fisiolgico habitual
del embarazo (62-64). Como se dijo anteriormente los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva, tienen una alta prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueo con apneas obstructivas, pero
tambin centrales, los que se asocian a un riesgo aumentado de arritmias. Esto y la respiracin de Cheyne Stokes propia de esta cardiopata son factores de mal pronstico, lo que se corrige significativamente
con adecuado tratamiento de apnea (56, 65). Por la alta prevalencia
del SAHOS y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), la
coexistencia de ambas no es infrecuente, lo que determina una mayor
fraccionamiento y desorganizacin el sueo por un lado y mayor riesgo
de saturacin bajo 90% y por lo tanto a desarrollar Hipertensin Pulmonar, taquiarritmias nocturnas y muertes durante la noche (66, 67).
La Insuficiencia Renal Crnica Avanzada (IRC), representa un fenotipo
especial de SAHOS, caracterizado por sobrecarga de volumen a nivel farngeo como causa etiopatognica de su estrechamiento y del desarrollo
de SAHOS, determinando una alta prevalencia en estos pacientes, que
habitualmente no son obesos, ni presentan sntomas tpicos, lo que dificulta su diagnstico. A su vez, se ha mostrado que el SAHOS deteriora
la progresin de la IRC y su tratamiento lo revierte y adems mejora la
calidad de vida (68-71).

DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL SAHOS EN EL LABORATORIO

La sospecha clnica es fundamental en el diagnstico del SAHOS, por
lo que una historia detallada y el examen fsico, constituyen la piedra
angular de la evaluacin inicial para cualquier paciente que se presente
con sntomas de desorden respiratorio u otro trastorno del sueo.
El sndrome de apnea hipoapnea obstructiva del sueo es un continuo,
que se presenta desde el roncador simple (ronquido sin apnea, ni sntomas
significativos) hasta el extremo opuesto, del paciente con apneas severas,
sntomas floridos e insuficiencia cardiaca congestiva Figuras 2a y 2b.
La recomendacin para evaluar y diagnosticar los desordenes respiratorios del sueo han cambiado, en los ltimos aos y se pueden resumir
en dos grupos de pacientes: a) Aquellos pacientes sintomticos en los
que el objetivo principal es el tratamiento de los sntomas y b) Aquellos
con factores de riesgos para SAHOS, en los cuales el objetivo es tratar
esos factores de riesgos, a pesar de la ausencia de sntomas claros, con
la idea de disminuir la morbilidad y mortalidad.
El efecto del beneficio del tratamiento para aquellos pacientes con riesgo cardiovascular est bien documentado (72), no as para el sndrome
metablico en el que se necesitan estudios de ms largo plazo (73, 74).
La Polisomnografa (PSG) convencional en el laboratorio sigue siendo el patrn oro para la confirmacin diagnstica y determinacin de la severidad
de estas afecciones. Sin embargo, es un examen caro que consume recursos
tanto de tiempo como de personal y logra diagnosticar solo una minora de
pacientes. Adems, es difcil de implementar en el nivel primario de salud.
368

Lo anterior, unido a la alta prevalencia del SAHOS, su morbilidad y mortalidad, as como la mayor conciencia a nivel mdico y de la poblacin
general, ha provocado un notable aumento en la demanda de atencin,
que a su vez ha generado un formidable incremento de los mtodos
simplificados y domiciliarios, que se han desarrollado tanto para el diagnstico, como para el tratamiento de la apnea fuera del laboratorio.
Desde la descripcin oficial de la Polisomnografa hecha en 1974 por
Holland y colaboradores (75) el progreso tecnolgico ha sido enorme, con
amplia aplicacin en diferentes campos clnicos y de investigacin. En la
actualidad su foco principal son los trastornos del sueo (76). Desde el
ao 2005 la indicacin de la PSG ha sido enmarcada por las guas de la
Asociacin Americana del Sueo (AASM) las que se resumen en la Tabla 7.
La PSG convencional en laboratorio, incluye registro de EEC, EOG, EMG
mentn, EKG frecuencia cardiaca, flujo areo, esfuerzo respiratorio y
saturacin de O2, con al menos siete canales y cuenta con la asistencia y
supervisin de un tcnico especializado, durante toda la noche.
Los canales de sueo de este examen registran los estados de vigilia y
sueo, sus diferentes etapas y las proporciones de cada una de ellas.
Los microdespertares y movimientos de extremidades (piernas). Los canales o variables respiratorias registran el flujo de aire nasal y bucal, el
esfuerzo inspiratorio, la saturacin de O2 arterial, los ronquidos, adems
el pulso y la posicin corporal. Esto permite detectar y cuantificar los
eventos respiratorios principales, apneas e hipoapneas.
Apnea se define como el cese del flujo por ms de 10 segundos. Hipoapnea es la disminucin del flujo entre 30% y 90%, por ms de 10
segundos, asociadas a desaturacin 3 % y/o a un microdespertar.
Adems, permite diferenciar las apneas obstructivas, de las de tipo central, caracterizadas por ausencia del esfuerzo inspiratorio.
La suma de apneas, e hipoapneas dividido por el nmero de horas de
sueo da el ndice de Apnea- Hipoapnea/hora de sueo (IAH). Se considera anormal un IAH >5/hora de sueo. Un valor de IAH >5 a 20 se considera alteracin leve, IAH>20 y <30 moderado y un IAH> 30 severo.
La sola existencia de un IAH anormal no es sinnimo de SAHOS, sino
que debe coexistir con sntomas y la gravedad clnica del SAHOS debe
considerar varios aspectos, adems del IAH (Tabla 8).
Como se dijo previamente, el uso de equipos porttiles se ha hecho
cada vez ms frecuente tanto en el laboratorio, como en domicilio. Estos
se pueden agrupar en tres tipos. Equipos PSG convencionales porttiles
(Tipo I) que incluyen las mismas variables de una PSG convencional, con
un mnimo de siete canales. Equipos porttiles modificados o de poligrafa respiratoria, con un nmero de 4 canales, que incluye variables respiratorias (flujo, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y saturacin
de O2) sin EEG (Tipo II) y equipos continuos simples o de canal dual que
incluyen flujo areo y saturacin de O2 con 2 o 2 canales (Tipo III) (77).
En resumen podemos decir que en el presente los estudios porttiles y
especialmente simplificados, estn indicados en los pacientes con una

[APNEA DEL SUEO: CUADRO CLNICO Y ESTUDIO DIAGNSTICO - Dr. Henry Olivi R.]

Tabla 7. Gravedad del SAHOS

Nivel de Gravedad

II

III

Leve
> 5 < 15

Moderada
> 15 - < 30

Severa
>30

90%
1-<5

89 80%
5 - < 10

80%
10

Leve desorganizacin
REM 10 20%

Desorganizacin moderada
REM < 10%
Ausencia NREM III

Desorganizacin marcada
Solo NREM I y II

Ritmo cardiaco

Bradi-taquicardia

Extrasstoles auriculares aisladas

Extrasstoles auriculares frecuentes

o ventriculares

Comorbilidad

No

HTA

HTA, Enfermedad coronaria,

Arritmia diurna, DM, EPOC

IDR
Desaturacin
CT90
Estructura del Sueo

Diferentes aspectos que se deben a considerar para establecer la gravedad del SAHOS clnico. IDR: ndice de Desorden Respiratorio. CT90: Porcentaje de tiempo con
SatO2<90%. REM: Movimiento Rpido de los Ojos. HTA: Hipertensin Arterial. DM: Diabetes Mellitus. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Olivi,H.

Tabla 8. Recomendaciones de la AASM para indicaciones de Polisomnografa

convencional
1. Diagnostico de los desrdenes respiratorios del sueo.
2. Titulacin de presin positiva en la va area (PPA) en los pacientes con SDRS.
3. Evaluacin preoperatoria de ciruga VAS por ronquidos o AOS.
4. Evaluacin de tratamiento en AOS moderado a severo: despus de buena respuesta clnica o recurrencia de sntomas a pacientes tratados
con DIO o ciruga.
5. Seguimiento clnico despus de: respuesta incompleta o recurrencia a- PPA- baja significativa de peso- aumento significativo de peso.
6. Evaluacin de pacientes con sospecha de apnea del sueo y comorbilidad relacionada- ICS o ICD con sntomas de apneaICC con sntomas
persistentes pese a tratamiento ptimo enfermedades neuromusculares con sntomas de apnea.
7. Diagnstico y evaluacin de narcolepsia (seguido de TLMS).
8. Diagnstico y evaluacin de pacientes con sospecha de MPP y trastornos del sueo.

Recomendacin de la Academia Americana de Medicina del Sueo para la indicacin de polisonnografia (PSG) convencional asistida. PPA: presin positiva de la va
area. SDRS: sndrome de desorden respiratorio del sueo. VAS: va area superior. AOS: apnea obstructiva el sueo. ICS, ICD, ICC: insuficiencia cardaca sistlica,
diastlica y congestiva.

alta probabilidad pre test de tener SAHOS moderado severo aunque

no tengan comorbilidad significativa (78). Un resultado negativo discordante, obliga a una PSG convencional.

mente para estudiar y diagnosticar a cada paciente en que se sospecha

apnea del sueo.

Para decidir el mtodo de estudio disponible ms adecuado, es necesario tener en cuenta el diagnstico diferencial de los diferentes trastornos
respiratorios del sueo, como alteracin la higiene de sueo, privacin o
restriccin de horas de sueo, narcolepsia, SPI, insomnio, depresin, somnolencia inducida por frmacos y diferentes enfermedades neurolgicas.

SNTESIS
Finalmente, es necesario decir que para establecer una adecuada estrategia de estudio diagnstico de estos pacientes, tanto a nivel nacional (sistema de salud) como local (institucional), lo ms recomendable
es tener un sistema de red con los diferentes niveles de especialistas,
equipos y tecnologa de estudio interconectado. Esta es la manera ms
eficiente de utilizar los recursos y dar la ms amplia cobertura a la alta
y creciente demanda.

Un algoritmo de estudio diagnstico se muestra en la figura 4, donde se

establecen los pasos a seguir de acuerdo con lo expuesto precedente-

369

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(3) 359-373]

Figura 4. algoritmo de estudio diagnstico de sahos

Pacientes de alto riesgo

Deteccin: Pacientes que

necesitan ser evaluados

-Ronquidos
-Apneas vistas por testigos
-Nocturia
-Somnolencia diurna
-Sueo no reparador

-Hipertensos
-Obesos (IMC> 35 k/m)
especialmente conductores
-Pre ciruga baritrica
-Hipertensin pulmonar
-Alteraciones metablicas y
Arritmias (Fibrilacin auric)
-Infarto e insuf. cardaca
-Miopatas
-Enf. con hipoventilacin

Diagnstico diferencial

Sntomas

Evaluacin clnica del

SAHOS

Intensidad de los sntomas

-Somnolencia que interfiere
con actividad social y laboral
-Somnolencia al conducir
-Episodios severo de ahogos
-Anamnesis y examen fsico
-Evaluacin ORL.
-Espirometras en fumadores
-Exmenes de sangre de rutina
con Hb. Glicosilada
-Chequear reflujo

-Higiene del sueo

-Restriccin de sueo
-Narcolepsia
-Sd. Piernas inquietas
-Insomnio
-Depresin
-Hipnticos
-Enfermedad neurolgica

Estudio del sueo

Claros sntomas de apnea de sueo

sin comorbilidad conocida

Poligrafa Respiratoria

Sntomas con comorbilidad conocida o sospecha de

Sndrome de Desorden No Respiratorio de Sueo

Si hay discordancia entre sntomas y P.R.

PSG convencional

Los tres pasos que siempre deben seguirse cuando se sospecha de apnea de sueo:- deteccin (pacientes susceptibles);- evaluacin clnica para determinar la
severidad de la enfermedad y el diagnstico diferencial; finalmente, - el estudio de sueo, debera efectuarse de acuerdo con la posibilidad pre test de apnea
de sueo y la presencia de comorbilidad conocida.
Modificado de: Diagnostic Algorithms in Respiratory Sleep Medicine. Josep M. Montserrat, F. Barb and J.F, Masa.En ERS Handbook 2012. Anita K. Simond, Wilfried
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El autor declara no tener conflictos de inters, con relacin

a este artculo.