EL PACIENTE INCURABLE, EL PACIENTE MORIBUNDO.

Clasificamos a este tipo de enfermo como aquel al que le quedan unos

meses de vida, con una enfermedad incurable. Tambin se llama enfermo en
fase terminal. Es importante precisar el concepto de enfermo terminal, ya que,
pese a parecer intuitivo, la prctica demuestra una gran disparidad de criterios
a la hora de su aplicacin a pacientes concretos. El diagnstico de sndrome
terminal de enfermedad se produce cuando concurren las siguientes
circunstancias:

enfermedad de evolucin progresiva

pronstico de supervivencia inferior a un mes
ineficacia comprobada de los tratamientos
prdida de la esperanza de recuperacin.

Las entidades patolgicas que con mayor frecuencia conducen al sndrome

terminal de enfermedad son las afecciones crnicas del sistema cardiovascular
(arteriosclerosis, miocardiopatas), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
el cncer, y la cirrosis heptica.
En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas ticos
ms importantes con los que debe enfrentarse el mdico. Constituye una
paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina tienen es
que se permita al estudiante que concluye sus estudios de pregrado y que todo
lo concerniente con el proceso de morir sea aprendido durante la prctica
clnica. Una de cada 5 muertes hospitalarias sobreviene en mayores de 65
aos.
El mdico no puede rehuir este tema, que encontrar desde el primer da, ni
puede esquivar su propia responsabilidad. por consiguiente, debe prepararse
para ello desde su perodo de formacin, reflexionar y asumir las ideas que le
permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de
una manera coherente esta situacin. Ante el hecho de la muerte slo tenemos
dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del
momento.
Para el mdico en la antigedad, la muerte era la prueba de inutilidad de la
medicina y la incompetencia del ejercicio profesional. Por esta razn todo
paciente afectado por un mal incurable representaba una serie de amenaza
para su reputacin, por lo que siguiendo los principios hipocrticos, se negaban
a tratar al enfermo desahuciado y con muertes inminentes.
Esto ha provocado la practica mecanista, con una crisis de valores que ha
llevado a la deshumanizacin del ideal mdico. El enfermo terminal representa
un grave problema a todos los niveles y especialmente para el personal de
salud, ya que el mdico tiene que estar capacitado para no poner obstculos a
la muerte, respetar el proceso del buen morir que corresponde a la ortotanasia
y evitar la distanasia, que es la medida de ensaamiento teraputico, que
corresponde a una agona prolongada, con sufrimiento de paciente y familiar.

Por otro lado la idea fija del mdico de poder curar y dar vida que es
hipnotizante para escoger la profesin crean un sentimiento de impotencia, que
se hace fcil mejor negar la muerte y ser doliente de lo que no pudo hacer por
su paciente.
Etapas
Cada paciente reacciona de manera diferente ante la noticia de que sufre
una enfermedad terminal. En general, casi todos los pacientes pasan por cinco
etapas hasta aceptar su dramtica situacin, segn el modelo de Kbler-Ross,
cuando se diagnostica una enfermedad terminal o una prdida catastrfica:

Negacin. Es solamente una defensa temporal para el individuo. Este

sentimiento es generalmente remplazado con una sensibilidad
aumentada de las situaciones e individuos que son dejados atrs
despus de la muerte.
Ira. El individuo reconoce que la negacin no puede continuar. Debido a
la ira, esta persona es difcil de ser cuidada debido a sus sentimientos
de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o energa es
sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.
Negociacin. Involucra la esperanza de que el individuo puede, de
alguna manera, posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la
negociacin por una vida extendida es realizada con un poder superior a
cambio de una forma de vida reformada.
Depresin. Empieza a entender la certeza de la muerte. Debido a esto,
el individuo puede volverse silencioso, rechazar visitas y pasar mucho
tiempo llorando y lamentndose. Este proceso permite a la persona
moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor y cario. No es
recomendable intentar alegrar a una persona que est en esta etapa. Es
un momento importante que debe ser procesado.
Aceptacin. Es la etapa final; llega con la paz y la comprensin de que
la muerte est acercndose. Generalmente, la persona en esta etapa
quiere que la dejen sola. Adems, los sentimientos y el dolor fsico
pueden desaparecer. Esta etapa tambin ha sido descrita como el fin de
la lucha contra la muerte.

Acercamiento con el paciente terminal

El mdico piensa en la muerte como su enemigo natural, de ah parte que el
mdico se ve en una encrucijada donde el enfermo terminal le representa
aspectos ticos, morales, humanitarios. Una primera situacin es aquella que
se presenta cuando se enfrenta el dilema de decir la verdad o no al paciente.
En algunos casos el mdico no est seguro sobre que es la verdad con
plena seguridad y a corto plazo. Decir toda la verdad es hipottico puesto que
el mdico no siempre sabe exactamente la demarcacin entre verdadero y
falso. El Dr. Len en su libro sobre tica en Medicina menciona que la verdad

es aquello que el mdico espera que va a suceder, en base a un anlisis

honesto de su propia experiencia y de las otras personas calificadas, a las
cuales debe consultar en lo tocante a la situacin especfica del paciente
(Len A. actitud ante el paciente incurable y el paciente moribundo, tica en
medicina. Barcelona: editorial Cientfico mdica, 1973), en estos casos la
actitud del mdico tiene que ser individualizada y considerando la capacidad
del paciente para conocer la verdad y sus posibilidades de adaptarse a esta
nueva realidad.
El mdico adems est obligado a informar a familiares cercanos o a
quien l paciente autorice. Hay algunos autores que apoyan la teora de no
decir, especialmente a la familia, para evitar las reacciones emocionales de los
familiares con el enfermo, pero si consideramos al enfermo como persona
humana y para que pueda tener libertad para decidir su futuro, es mejor
muchas veces decir- Es muy comn que en los pacientes con cncer se
decida comunicarse primero con el familiar y este decidir si est en capacidad
para recibir la noticia el enfermo.
Otro aspecto que tiene que manejar el mdico con bases tanatolgicas y
con el concepto del buen morir es ser comunicador y reconciliador, y en este
aspecto la comunicacin con la familia es crucial.
De esta forma, la relacin entre el moribundo y quien le asiste debe por
consiguiente caracterizarse por un comn escuchar: "la paciencia de
concederle al otro realmente el que sea l mismo. Podremos acompaar al
paciente en su morir, y esto supone una serie de consideraciones:

No esperar lo imposible; no hacemos milagros ni tenemos las

respuestas a todas las preguntas.
Asistir al paciente moribundo supone admitir la muerte; si somos
sinceros con nosotros mismos y lo preguntamos, veremos como
nuestros sentimientos son idnticos a los de otros.
No existe un modelo de edad, tipo de diagnstico, circunstancias
familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir lo
que se va a comunicar al enfermo. No obstante, si que existe un
modelo de conducta frente al enfermo moribundo y su familia: el
mantenimiento de una va de comunicacin permeable.
No somos inmunes al morir del otro; en el momento en que
construyamos una "coraza protectora" perdemos nuestra
capacidad de "asistir", de "compasin", aun cuando conservemos
un manejo adecuado y cientficamente elaborado del control de
los sntomas.
La adaptacin de cuidados a cada enfermo es una necesidad
evidente puesto que este enfermo en particular es diferente de los
dems; la flexibilidad y la adaptabilidad de los comportamientos
debe ser la nica norma comn.
La esencia misma de los cuidados al enfermo moribundo es
aliviar, y no "curar"; si partimos de la idea de que cuidar es igual a

curar, viviremos la muerte del paciente como un fracaso,

circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar al
paciente. Por otro lado, "no hacer nada" es un factor fuertemente
creador de ansiedad; para cada situacin existe siempre un
momento determinado para "hacer" y otro para "escuchar". Solo
cuando el enfermo es rechazado porque su muerte eventual es
inaceptable, el "no hacer nada" llega a ser angustiante.
Es preciso reconocer que las necesidades del enfermo y su
familia cambian con el tiempo.
Es perjudicial mantener la confianza cuando los miembros de la
familia y el mismo asistente han de tener cuidado de no contestar
a determinadas preguntas o revelar ciertos secretos,
especialmente si no se est de acuerdo en mantenerlos.
Las respuestas a los distintos problemas que pueden originarse
en el trabajo con enfermos moribundos deben buscarse en el
mismo contexto en el cual se dieron origen; los recursos propios,
de equipo, y los principios tanatolgicos son los elementos que
constituyen la base en la cual encontrar las respuestas ms
aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse,
matizadas por el sentido comn y la empata tan necesaria en
este trabajo.
En la asistencia a pacientes moribundos se est expuesto a
despertar la propia ansiedad y favorecer la depresin y el duelo.
Puede ser difcil darse cuenta cuando es necesario callarse y
cuando
es
necesario
estar
all.
Esto pide conocer al enfermo, comprender sus reacciones y
asistirle el tiempo suficiente como para objetivar qu pertenece a
l y qu es propio de nuestras reacciones ante su morir.
Aunque la respuesta al proceso de irmurindose pueda incluir
negacin en algunos y "decathexis" en otros, no hay un slo
patrn de respuesta ni deber anticiparse o animarse a que
ocurra de una forma particular.
EUTANASIA.

Definiciones

Suicidio asistido: consiste en la ayuda o asistencia a otra persona que

desea terminar con su existencia. Se considera asistencia al suicidio la
entrega del material necesario habitualmente medicamentos para su
realizacin ms no la intervencin directa. La ayuda puede ser facilitada
por profesionales mdicos, enfermeras u otras personas.
Eutanasia: es la accin u omisin que acelera la muerte de un paciente
desahuciado, siempre con su consentimiento, con la intencin de evitar
sufrimiento y dolor. Es ejecutada por personal mdico o un familiar.

La muerte es un fenmeno natural, universal y nico. Es natural en el

sentido de que, si no median causas antinaturales (asesinato, etc), se produce
siempre como consecuencia de accidentes, enfermedades y/o envejecimiento
ocasionados en la relacin con el medio ambiente o con procesos de desgaste
fisiolgico. Es universal, porque, mediando una u otra circunstancia, todos los
hombres han muerto y morirn. Es nico porque el propio concepto de muerte
(trmino de la vida) entraa la irreversibilidad y a cada persona le acontece una
sola vez.
De lo anterior se deriva que si la muerte es un fenmeno natural y universal,
est en manos de los profesionales de la salud poner los medios a su alcance
para evitarla, pero siempre habr un ltimo momento en el que, pese a todos
sus esfuerzos, llegar de forma inexorable. El fracaso del ejercicio profesional
no es por tanto la muerte misma, sino la negligencia en sus diversas formas y
grados.
Nadie puede dar lo que no tiene. La muerte es la continuacin de la vida y
ha de ser objeto de reflexin durante la misma. Una vez integrada naturalmente
dentro de los parmetros existenciales del profesional no representa una
situacin incmoda y marginada en el quehacer cotidiano, sino un aspecto ms
del mismo.
Dos cuestiones se plantean con cierta frecuencia en la sociedad
contempornea en torno al paciente terminal: la posiblidad de provocar la
muerte a demanda y la de defenderse de una excesiva y deshumanizadora
tecnificacin en las ltimas fases de la enfermedad.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia como
aquella accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del
paciente.
Esta definicin resalta la intencin del acto mdico, es decir, el querer
provocar voluntariamente la muerte del otro. La eutanasia se puede realizar por
accin directa, v.g. proporcionando una inyeccin letal al enfermo, o por
omisin, v.g. no proporcionando el soporte bsico para la supervivencia del
mismo. En ambos casos, la finalidad es la misma: acabar con una vida
enferma.
Los argumentos a favor y en contra de la eutanasia se dividen en tres
grupos: los relacionados con el consenso, la dignidad de la persona humana y
la autonoma personal.
El consenso:
Los derechos humanos no son otorgados por el nmero de votos obtenidos, ni
por la sociedad, ni por los partidos polticos, aunque deben siempre
reconocerlos y defenderlos. No se basan tampoco en el consenso social, ya
que los derechos los posee cada persona, por ser persona. Las votaciones
parlamentarias no modifican la realidad del hombre, ni la verdad sobre el trato
que le corresponde.

Hay quien asume equivocadamente el principio legislativo como la nica fuente

de verdad y de bien, dejando la vida humana a merced del nmero de votos
emitidos en un Parlamento. Las legislaciones sobre el aborto, la clonacin
humana, la fecundacin extracorprea y la experimentacin embrionaria son
consecuencia de la aplicacin del principio de las mayoras.
La dignidad de la persona humana:
La dignidad de la persona humana, al igual que la libertad, es algo intrnseco a
ella y no definido por las circunstancias externas: el ser humano siempre, en
todo caso y situacin es excepcional e irrenunciablemente digno por s mismo.
Tambin se puede considerar la dignidad en otro plano, el que define el
diccionario como "gravedad y decoro de las personas en la manera de
comportarse". En ambos casos la dignidad nace de la persona, no es un
regalo de la sociedad ni del entorno.
El nacer y el morir son slo hechos. No pueden ser tenidos como dignos o
indignos segn las circunstancias en que acontezcan.
La autonoma personal:
"El derecho a morir no est regulado constitucionalmente, no existe en la
Constitucin la disponibilidad de la propia vida como tal". El derecho absoluto
sobre la vida conllevara otros derechos como la posibilidad de vender los
propios rganos, de alquilar el cuerpo para experimentacin sin lmite de
riesgo, de comerciar con el espectculo de la propia muerte, de aceptar
voluntariamente la esclavitud, etc.
El hombre, siendo una totalidad en s mismo, es a la vez social por
naturaleza. Nace, independientemente de su voluntad, inserto en un momento
histrico determinado, y asimila a lo largo de su vida el bagaje de
conocimientos de la sociedad que le rodea, que a su vez contribuye a
enriquecer. Vive en interaccin dinmica con su entorno natural y social, sin el
cual la supervivencia sera imposible. Por todo ello, el rechazo frontal a la vida
no slo es contrario a la naturaleza de la condicin humana, sino tambin a la
sociedad. Adems, la persona que sufre tiene derecho a esperar de la sociedad
en la que vive el soporte necesario para mitigar su padecimiento fsico o moral.
El principio de autonoma forma parte de los fundamentos de la biotica.
Subraya la libertad del individuo de decidir frente a las propuestas del entorno.
La eutanasia no resuelve los problemas del enfermo, sino que destruye a
la persona que tiene los problemas.
En Venezuela est prohibido el suicidio asistido.
La vida debe preservarse y en ello coinciden representantes de la Iglesia
catlica, evanglica y el gremio mdico. El turismo suicida en Suiza se ha
convertido en un atractivo para quienes buscan terminar con su vida.
La muerte asistida vuelve a estar sobre el tapete en muchos pases
luego que Brittany Maynard, la joven de 29 aos que padeca un cncer de

cerebro terminal y quera llevar a cabo un suicidio asistido cumpli su cometido

en California. Maynard se convirti en una reconocida defensora a nivel
nacional de la organizacin Compassion & Choices, que trata de aprobar leyes
de muerte asistida en ms estados de los Estados Unidos.
El primero fue el estado de Oregn, que tiene una ley sobre suicidio asistido
desde el 2 de octubre 1997, la ms antigua del pas. Luego se sumaron otros
cuatro estados: Washington (2008), Vermont (2013), Montana y Nuevo Mxico
-donde no hay ley especfica, pero la Corte interpret que la prctica es legal-.
El procedimiento
Los mdicos en Oregn pueden prescribirle sedantes mortales a
pacientes terminales que deben ser considerados capaces por profesionales de
la salud para que se administren la dosis. Los pacientes deben pedir las drogas
por escrito y, 15 das despus, realizar un pedido en forma verbal. Otros 15
das deben transcurrir para completar el trmite y firmar los papeles definitivos,
algo de lo que pueden arrepentirse.
Opinan las iglesias
La encclica Evangelium Vitae del papa Juan Pablo II, fechada el 25 de
marzo de 1995 afirma que la eutanasia es una grave violacin de la Ley de
Dios, en cuanto eliminacin deliberada y moralmente inaceptable de la persona
humana. Esta doctrina se fundamenta en la ley natural y en la Palabra de Dios
escrita; es transmitida por la Tradicin de la Iglesia y enseada por el
magisterio ordinario y universal. Semejante prctica conlleva, segn las
circunstancias, la malicia propia del suicidio o del homicidio.
Y va un poco ms all: Compartir la intencin suicida de otro y ayudarle
a realizarla mediante el llamado suicidio asistido significa hacerse
colaborador, y algunas veces autor en primera persona, de una injusticia que
nunca tiene justificacin, ni siquiera cuando es solicitada. No es lcito
escribe con sorprendente actualidad San Agustn matar a otro, aunque este
lo pida y lo quiera y no pueda ya vivir... para librar, con un golpe, el alma de
aquellos dolores, que luchaba contra las ligaduras del cuerpo y quera
desasirse.
Con esta, se fija la posicin tomada por la Iglesia catlica segn
palabras del prroco de la Baslica de Nuestra Seora de Chiquinquir y San
Juan de Dios Eleuterio Cuevas, la ratificacin de la doctrina del Papa al
derecho y el respeto a la vida desde la concepcin y hasta el final de los das
es lo que nos gua.
Destac que hace poco el papa Francisco durante la Semana del
Adulto Mayor habl sobre el respeto y el cuidado que deben tener para con
ellos y donde pidi a la familia que lo atiendan sin echarlo al abandono.
Con respecto al caso de Brittany Maynard dijo que se le aliger el
sufrimiento causado por el cncer con un crimen decente o cientfico, cuando

para eso existe la terapia del dolor, para aliviar el sufrimiento causado por
cualquier enfermedad sin causar dao a su vida.
Por su parte, el pastor y miembro de la directiva del Consejo Evanglico
de Venezuela Joaqun Pirela, seal: No podemos juzgar a nadie que decida
terminar con su vida o a los familiares que apoyen esta decisin, lo que s
podemos hacer los que creemos en Dios es apegarnos a lo que dice su palabra
y para ello nos remitimos a xodo 20:13 que indica No matars, o a la
enseanza que nos deja Job 2:9 cuando su esposa le dice: Todava
mantienes firme tu integridad? Maldice a Dios y murete! Esto por los males
que sufra, sin embargo, Job no se quit la vida.
Por ello la postura que maneja la Iglesia evanglica en Venezuela y el
mundo es de acompaar al enfermo y a su familia, seal Pirela.
Mdicos por la vida
La presidenta del Colegio de Mdicos del estado Zulia, Dianela Parra manifest
que los mdicos venezolanos se rigen por el Cdigo de Deontologa Mdica
que nos ensea que debemos indicarle a los pacientes terminales aquellos
cuya enfermedad hace que no duren ms de tres meses con vida que
pueden sobrellevar la enfermedad con los tratamientos requeridos en un
ambiente de cuidado familiar y con la gua espiritual que su fe as lo requiera.
Parra afirm que todo lo referido a los enfermos terminales y la actuacin
mdica est reflejado en el captulo V en los artculos 74 al 84 del Cdigo de
Deontologa Mdica. Nosotros los mdicos no estamos autorizados por
las leyes venezolanas a realizar un suicidio asistido o practicar la eutanasia. En
caso de un enfermo terminal que est conectado a una mquina solo podemos
proceder a desconectarlo si existe muerte cerebral.
Lo que reza la Constitucin:
Artculo 43. El derecho a la vida es inviolable. Ninguna ley podr establecer la
pena de muerte, ni autoridad alguna aplicarla. El Estado proteger la vida de
las personas que se encuentren privadas de su libertad, prestando el servicio
militar o civil, o sometidas a su autoridad en cualquier otra forma.