Seminario 2 - Farmacologia Clinica

ANTIPSICOTICOS,
ANSIOLITICOS Y
ANTIDEPRESIVOS
KETHY
DOCENTE
AMPARO RESPONSABLE
TOVAR LAURA
V CICLOTALAVERA
3ER AO
Dr. ERIC HUARTAS
SEMINARIO
ANTIPSICOTICOS, ANSIOLITICOS Y ANTIDEPRESIVOS
INDICE
SEMINARIO DE PSICOFARMACOS: ANTIPSICOTICOS, ANSIOLITICOS Y

ANTIDEPRESIVOS
1. HISTORIA
2. CLASIFICACION DE LOS PSICOFARMACOS
3. ANTIPSICOTICOS
a. Origen Y Definicin
b. Propiedades Farmacolgicas
c. Reacciones toxicas y efectos adversos
i. Efectos neurolgicos
ii. Efectos cardiovasculares
iii. Hematolgicos
iv. Endocrinos
v. Sexuales
vi. Sobre el peso
vii. Dermatolgicos
viii. Oftalmolgicos
ix. Hepticos.
d. Usos Mdicos Diversos De Los Antipsicoticos.
4. ANSIOLITICOS
b. Etiologa De La Psicosis
c. Qumica Y Estructura
d. Benzodiacepinas
e. Barbitricos
5. ANTIDEPRESIVOS
b. Clasificacin
c. Formas De Administracin
d. Mecanismos de Accin
e. Farmacocintica de los Antidepresivos
f. La era del Prozac.
g. Patologa Neuroendocrina
h. Reacciones Adversas Y Contradicciones.
i. Efectos Secundarios

HISTORIA
La introduccin de la clorpromacina por dos grupos de psiquiatras franceses
simultneamente en 1952 para el tratamiento de la agitacin manaca, y
ms tarde la esquizofrenia, se considera generalmente como uno de los
hitos principales en la historia de la Medicina del siglo XX y el comienzo de
la moderna Psicofarmacologa (Lpez-Muoz et al., 2005). La utilidad de la
clorpromacina, en particular para el tratamiento de la agitacin y los
sntomas psicticos evitando la sedacin profunda, fue descubierta
casualmente por Jean Delay y Pierre Deniker en 1952, que en un principio
describieron su accin como un sndrome con caractersticas muy similares
a la enfermedad de Parkinson, caracterizado por "enlentecimiento motor,
indiferencia afectiva y neutralidad emocional", pero preservando el estado
de percepcin y de consciencia (Delay y Deniker, 1952). En 1955, el propio
Jean Delay propuso el trmino "neurolptico" (del griego, literalmente que
ata los nervios) para definir el efecto de esta sustancia, sin emplear el
moderno trmino "antipsictico". En realidad, fue necesaria una intensiva y
larga campaa de divulgacin informativa y comercial, bajo los auspicios de
la empresa farmacutica Rhne-Poulenc (hoy parte de la multinacional

farmacutica Sanofi) con el fin de convencer de su utilidad, primero a
psiquiatras franceses y luego norteamericanos, en su mayora reacios al
empleo de la medicacin sedante frente a la psicoterapia en pacientes
psicticos. El propio Deniker reconoca que "Los americanos estaban
horrorizados tenga en cuenta que se defina un grupo de frmacos por sus
efectos adversos y preferan trminos como tranquilizantes, usando ms
tarde la expresin tranquilizantes mayores y finalmente antipsicticos"
(Deniker, 1989). Delay y Deniker evitaban usar el trmino "antipsictico"
prefiriendo siempre el trmino "neurolptico", en parte porque la induccin
de estos efectos considerados adversos se relacionaba claramente con su
efecto teraputico y porque, en realidad, no eliminaban los sntomas
psicticos, sino que simplemente mejoraban o disminuan algunos sntomas
psicticos.
Actualmente, la mayora de los sntomas descritos por Delay y Deniker como
"sndrome neurolptico" se engloban bajo el nombre de "sntomas
extrapiramidales" o SEP. Estos sntomas son un conjunto de alteraciones del
movimiento muy frecuentes con estos frmacos, que merman en gran
medida la calidad de vida de los pacientes, empeorando los sntomas
negativos, y que pueden aparecer de forma brusca o progresivamente a lo
largo de aos de tratamiento continuado. Consisten en temblor en reposo
de las extremidades, lentitud de movimientos, rigidez muscular e
inestabilidad postural (sntomas Parkinsonianos), distonas (dolorosas
contracciones involuntarias de los msculos del cuello, laringe, prpados,
msculos oculares o del tronco), discinesia tarda (movimientos
involuntarios rtmicos orofaciales) y acatisia (incapacidad de permanecer
quieto y sensacin subjetiva de agitacin). Algunos de estos sntomas son
irreversibles, como la discinesia tarda, y no tienen tratamiento, pero los SEP
se desarrollan en la mayora de personas con esquizofrenia que suelen
recibir
aos
de
tratamiento
continuado
con
estos
frmacos.
Paradjicamente, gran parte de estos efectos adversos son causados por el
mismo mecanismo de accin teraputica comn a todos los antipsicticos
conocidos hasta ahora: el bloqueo de los receptores del neurotransmisor
dopamina a nivel cerebral, principalmente los del tipo D2 presentes en gran
cantidad en estructuras cerebrales relacionadas con la modulacin y
generacin de los movimientos voluntarios como los ganglios basales.
Adems, los frmacos antipsicticos tienen muchos ms efectos adversos
frecuentes relacionados, en parte, con sus efectos antagnicos sobre la
dopamina, otros derivados del bloqueo de receptores de otros
neurotransmisores (histamina, noradrenalina, adrenalina, acetilcolina,
serotonina, etc.) y otros con mecanismos desconocidos que incluyen los
siguientes entre los ms frecuentes: sedacin, disminucin de la atencin,
alteracin de diversos procesos cognitivos, apata, disfuncin sexual,
alteraciones endocrinas, ganancia de peso, hipotensin, alteraciones
cardacas, diabetes tipo II, hiperlipemias y mayor riesgo de convulsiones de
tipo epilptico, entre otras.
Los antipsicticos de segunda generacin, conocidos como antipsicticos

atpicos (AA) se introdujeron a finales de la dcada de 1980 en la prctica
clnica y actualmente se recomiendan, generalmente, como primera lnea
de tratamiento para la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Gran
parte de su xito reside en la escasa incidencia de SEP de los AA, en
comparacin con los antipsicticos clsicos o de primera generacin. La "era
de los AA" comenz con la reintroduccin del AA clozapina utilizado ya en
los aos 60 y posteriormente retirado por su toxicidad para el tratamiento
de la esquizofrenia resistente (casos con ms de dos tratamientos
farmacolgicos sin xito), a pesar de su potencial para causar
agranulocitosis, efecto adverso hematolgico potencialmente mortal que se
da en un 1% de los que la toman. Su utilidad para casos de esquizofrenia
resistente se bas fundamentalmente en un estudio de Kane y cols. (1988),
en el que despus de 6 semanas de tratamiento, un 30% de los pacientes
con esquizofrenia respondieron con un 20% de disminucin de los sntomas
en una escala de impresin clnica comparado con un 4% del grupo tratado
con clorpromacina. Ciertamente la clozapina tiene un perfil farmacolgico
muy complejo, ya que su accin bloqueante sobre los receptores D2 de
dopamina es muy inferior al resto de antipsicticos conocidos, actuando
sobre todo a nivel de receptores de serotonina y otros neurotransmisores. La
clozapina es un ejemplo claro de nuestro desconocimiento sobre la
esquizofrenia y sus mltiples grados de manifestacin sintomtica. Se debe
tener en consideracin, que a pesar de su tasa de respuesta tan modesta en
esquizofrenia resistente, los frmacos antipsicticos en su conjunto tienen
una tasa de respuesta en esquizofrenia que no supera el 60% adems de
ser parcial en la mayora de sus sntomas (APA, 1997). Despus del xito
comercial de la clozapina, se desarrollaron mltiples AA con el intento de
emular los mecanismos de accin de la clozapina, como la olanzapina, la
risperidona, la quetiapina, la ziprasidona, el sertindol, la paliperidona o el
aripiprazol.
Algunos estudios a doble ciego muestran que un 20% de los pacientes con
esquizofrenia no recaen en brotes psicticos si reciben antipsicticos
continuamente durante un ao, en comparacin con un 53% que reciben un
placebo (Kaplin y Sadcock, 1989). Sin embargo, el riesgo de recada si se
abandona el antipsictico se triplica a los 10 meses en comparacin con los
que no dejan el tratamiento (53% frente al 16%) (Gilbert y cols, 1995). Estos
ltimos datos son an ms preocupantes, dada la elevada tasa de abandono
que supera el 70% al cabo de 1 ao y, adems, sugiere un evidente efecto
neurotxico a largo plazo de estos frmacos sobre ciertas estructuras
cerebrales (Ho et al., 2011). Los AA se anunciaron en su da como ms
eficaces que los antipsicticos clsicos para tratar los sntomas negativos de
la esquizofrenia, los ms incapacitantes a largo plazo, pero tambin
desprovistos de los temidos SEP. Por desgracia, estudios multicntricos a
gran escala recientes, no financiados por la industria farmacutica, en los
EE. UU. y el Reino Unido (estudios CATIE y CutLASS), han demostrado que ni
su eficacia supera a los antipsicticos de primera generacin, ni ofrecen
ninguna ventaja superior en trminos de calidad de vida o efectos adversos
para el paciente con esquizofrenia, con la excepcin de la clozapina para la

esquizofrenia resistente (Foussias y Remington, 2010). Parece ser que la
mayora de los AA tienen diversos efectos adversos an ms peligrosos que
los primeros neurolpticos, entre los que destacan el mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad por problemas cardiovasculares derivados del
llamado "sndrome metablico" (obesidad, hiperlipemia, hipertensin y
diabetes tipo II) (Haddad y Sharman, 2007).
En definitiva, las expectativas iniciales sobre la supuesta mayor eficacia y
seguridad de los nuevos AA se han desvanecido en la actualidad, pero a
pesar de ello los AA siguen siendo recetados como tratamiento de primera
eleccin por la mayora de los psiquiatras en formacin europeos (Jauhar et
al., 2012). Por cierto, un estudio reciente ha puesto de manifiesto que
existen evidencias de publicacin selectiva en la prensa cientfica de
resultados slo favorables acerca de la eficacia de los modernos
antipsicticos, con un 17% de estudios negativos no publicados frente a los
presentados para su aprobacin por las autoridades sanitarias en los EE.UU.
(Turner, Koepflmacher y Shapley, 2012).
La prescripcin off-label de los antipsicticos, es decir, para indicaciones no
aprobadas o demostradas mediante ensayos clnicos aleatorizados, ha
aumentado en esta ltima dcada de forma alarmante y varias
multinacionales farmacuticas han sido multadas por fomentar esta prctica
dirigida sobre todo a nios y ancianos (Leslie y Rosenheck, 2012). Sirva de
ejemplo que el uso de antipsicticos en demencias como la enfermedad de
Alzheimer es frecuente, a pesar de que est asociado a un mayor riesgo de
mortalidad por problemas cardiovasculares o ictus y empeora su deterioro
cognitivo. Estos ltimos estudios son una clara evidencia de la influencia
escandalosa del lobby de la industria farmacutica y sus estrategias de
marketing sobre las decisiones clnicas de los psiquiatras.
Por ltimo, la calidad de los ensayos clnicos en esquizofrenia es
generalmente pobre (Thornley y Adams, 1998). La mayora de los ensayos
reclutan a un pequeo nmero de pacientes, no duran ms de seis
semanas, tienen un inadecuado diseo experimental y emplean un gran
nmero de escalas psicomtricas de dudosa relevancia para la prctica
clnica cotidiana. En este sentido, un alarmante estudio reciente indica que
la mayora de los instrumentos y escalas utilizadas para valorar la respuesta
de los antipsicticos en esquizofrenia no son demasiado relevantes a nivel
clnico (Lepping et al., 2011) o incluso que en ms del 60% de los estudios
publicados se calculan mal las puntuaciones de una de las pruebas ms
empleadas, la escala de sntomas positivos y negativos (PNASS) (Obermeier
et al., 2011).
Por si todo la anterior fuera poco, a pesar de que la esquizofrenia no tratada
se ha asociado a una mayor mortalidad, pobre funcionamiento social y baja
calidad de vida (Tandon et al., 2010), por el contrario el uso de
antipsicticos convencionales y atpicos en los pacientes con esquizofrenia
no ha tenido efecto en su esperanza de vida (Saha, Chant y McGrath, 2007).
Tampoco la medicacin, incluso con el empleo de AA, parece que no mejora,

o incluso empeora, las funciones cognitivas (Hill et al., 2010).
En definitiva, la eficacia general en el tratamiento de la esquizofrenia de los
frmacos antipsicticos (de primera o segunda generacin), medida en
cuanto al tamao de sus efectos y no slo en lo que respecta a la
significacin estadstica frente a un placebo, es slo moderada en los
sntomas positivos, mnima sobre sus sntomas negativos o depresivos y
nula, o incluso con efectos adversos, sobre sus sntomas cognitivos (Tandon,
Nasrallah y Kasheva, 2010). Actualmente, cuando se cumplen 60 aos
desde la introduccin de los primeros neurolpticos en el tratamiento de la
esquizofrenia, la euforia inicial sobre su eficacia como frmacos llamados
antipsicticos se ha desvanecido en gran medida. De hecho, diversos
expertos cuestionan su impacto real sobre la calidad y esperanza de vida de
las personas diagnosticadas con esquizofrenia, an en mayor medida que
cuando se celebr su 50 aniversario (Stip, 2002).
La utilizacin de antidepresivos (AD), ansiolticos (A) e hipnticos (H) para el
tratamiento del trastorno mental comn ha experimentado un gran
aumento durante las ltimas dcadas en la mayora de los pases de nuestro
entorno. Este aumento ha sido marcado en el caso de los AD (NO6A) desde
finales de los ochenta y principios de los aos noventa, coincidiendo con la
comercializacin de los nuevos AD, especialmente los inhibidores selectivos
de la recaptacin de la serotonina (ISRS)9 and 10. El consumo de A (N05B) e
H (N05C) (A-H) presenta un incremento continuado desde los aos setenta
hasta la mitad de la dcada de los noventa, en que comenz a dar seales
de estancamiento y en algunos pases a experimentar una reduccin, ms
marcada en el caso de los A y menos en los H2.
Espaa no ha sido ajena esta tendencia, aunque los datos de consumo
disponibles sobre consumo son escasas, especialmente en el caso de los
AD. Por otra parte, los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de
2012 corroboran esta tendencia, al mostrar que el 7% de la poblacin
espaola refera haber consumido algn AD durante las 2 semanas
anteriores y el 17% algn A o medicamento para dormir, duplicndose en el
caso de los ancianos. Los datos de otros pases desarrollados son similares o
incluso superiores.
Existe controversia sobre si este aumento de prescripcin de AD est
justificado por una mejor deteccin y diagnstico de los pacientes que
presentan depresin en las consultas de atencin primaria, o si responde a
una clara situacin de sobrediagnstico y sobretratamiento relacionada con
la progresiva medicalizacin de la vida. Del mismo modo, se han planteado
dudas sobre la magnitud del beneficio real del consumo de estos
medicamentos en la poblacin. En el caso de los AD, incluso los nuevos, por
presentar una mayor frecuencia de efectos adversos de lo observado
inicialmente, tales como molestias gastrointestinales, trastornos de la libido,
sndrome de descontinuacin, sndrome serotoninrgico, hiponatremia,
osteopenia, riesgo de hemorragia digestiva, aumento de la cadas y de la
mortalidad en ancianos, o porque, segn algunos autores, su efecto en

realidad es poco mayor al del placebo. En el caso de los A-H, por desarrollar
dependencia, mayor riesgo de cadas, de deterioro cognitivo e incluso
aumento de la mortalidad total en ancianos.
Por ltimo, existe escasa informacin sobre el importe para las arcas
pblicas del tratamiento con tranquilizantes y AD en nuestro medio.
DEFINICIONES
LAS PSICOSIS son estados graves que se acompaan de trastornos
severos de la conducta, manifestados por desconexin de la realidad,
incapacidad para pensar coherentemente, falta de reconocimiento de
estas
anormalidades
(inconsciencia
de
la
enfermedad),
y
eventualmente, delirios y alucinaciones, estas ltimas definidas como
percepciones en ausencia de un objeto real (el ejemplo tpico es el del
alcohlico que "ve" elefantes rosas), a diferencia de las ilusiones, que
son percepciones en presencia de un objeto real (cuando vemos doble o
cuando se cree que una pared que s existe se derrite, etctera).
Las psicosis pueden dividirse en :
Idiopticas
Orgnicas
1.LAS PSICOSIS ORGNICAS se caracterizan no slo por alteraciones

conductuales, sino tambin por desorientacin en el tiempo y espacio y
fallas de la memoria; las psicosis orgnicas se asocian frecuentemente a
estados txicos, trastornos metablicos o enfermedades neurolgicas
como tumores, infecciones, enfermedad de Alzheimer, etctera.
2. LAS PSICOSIS IDIOPTICAS se han clasificado en:
trastornos afectivos,
esquizofrenias
psicosis delirante crnica o paranoia.
Los trastornos afectivos pueden dividirse en bipolares, cuando se

presenta usualmente de manera cclica, un componente manaco
(euforia, fogosidad, falta de sueo, irritabilidad, etc.) y uno
depresivo; si alguno de ellos predomina generalmente es el
estado depresivo entonces se les llama unipolares, o simplemente
depresin.
Las psicosis afectivas se presentan como severas anomalas de la
conducta, con fuertes componentes emocionales (cambios bruscos
del estado de nimo).
LAS ESQUIZOFRENIAS constituyen cuadros de pensamiento

alterado, con desprendimiento del sujeto de su ambiente, delirios,
trastornos emocionales, alucinaciones, catatonia, etctera.
PSICOSIS
ESQUIZOFRENIA
El termino psicosis denota una

variedad de trastornos mentales
Es un tipo de psicosis que se

caracteriza por un sensorio claro
, y
una perturbacin del
pensamiento
CLASIFICACIN DE LOS TRANSTORNOS PSICOTICOS

Dentro de los trastornos considerados psicticos se describen:
La esquizofrenia: como una alteracin persistente por al menos 6 meses que incluye
como mnimo un mes de sntomas activos que incluyen ideas delirantes,alucinaciones,
lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado catatnico, junto
a otros sntomas negativos.
El trastorno esquizofreniforme, caracterizado por una presentacin de sntomas
equivalentes a la esquizofrenia pero con una duracin menor y la posibilidad de no
presentar deterioro funcional.
El trastorno esquizoafectivo, como una alteracin en la que se presentan
simultneamente un episodio afectivo y sntomas de la fase activa de la
esquizofrenia, teniendo contiguidad temporal con dos semanas de ideas delirantes o
alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del estado de nimo.
El trastorno delirante, caracterizado por al menos un mes de ideas delirantes no
extraas, en ausencia de otros sntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
El trastorno psictico breve, alteracin psictica que dura ms de un da, remitiendo
antes de un mes.
El trastorno psictico compartido, desarrollada en un sujeto influenciado por
Alguien que presenta una idea delirante similar.
El trastorno psictico debido a enfermedad mdica, en el que se considera que los
sntomas psicticos son consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
El trastorno psictico inducido por sustancias, en el que se considera que los
Sntomas psicticos son consecuencia fisiolgica de una droga de abuso, medicacin,
exposicin a un txico.
El trastorno psictico no especificado, que incluyen las manifestaciones psicticas
que no cumplen los criterios suficientes para otro trastorno o presentan informacin
Insuficiente o contradictoria.
LOS PSICOFRMACOS SUELEN CLASIFICARSE EN TRES GRANDES GRUPOS:
1.-Los neurolpticos antipsicticos tranquilizantes mayores

Se les suele suministrar a pacientes psicticos y esquizofrnicos, pero tambin se
suministra a otro tipo de pacientes, los antipsicticos constituyen desde su
introduccin a mitad de la dcada de 1950, el principal tratamiento de la esquizofrenia,
fase maniaca de los trastornos bipolares y alteraciones de la conducta. Actualmente,
sus indicaciones clnicas van ms all del campo de la psiquiatra, estando indicados
en el control de los vmitos, en el hipo intratable, y potenciando el efecto de otros
frmacos como analgsicos y anestsicos generales
Los neurolpticos ms conocidos son:
Triciclitos: Fenotiazinas, tioxantenos, dibenzodiacepinas
Buitirofenonas: como el haloperidol
Derivados fenotiacnicos como la clorpromazina , la perfenacina y la tioridacina
Entre los ms nuevos se encuentran la clozapina (Leponex) y la risperidona
(Risperdal).
2.-Los ansiolticos (Tranquilizantes menores)

La ansiedad es un estado desagradable de temor que se manifiesta externamente a
travs de diversos sntomas y signos, y que puede ser una respuesta normal o
exagerada a ciertas situaciones estresantes del mundo en que vivimos, aunque
tambin puede ser una respuesta patolgica y anormal producida por diversas
enfermedades mdicas y/o psiquitricas. Cuando se acompaa de sntomas
vegetativos como sudor, temblor, taquicardia, etc. recibe el nombre de
angustia.
Los ansiolticos son frmacos con accin depresora del sistema nervioso
central, destinado a disminuir o eliminar los sntomas de la ansiedad.
Algunos de los ms conocidos son taquicardia, sensacin de ahogo,
insomnio, etc. Estas manifestaciones clnicas pueden variar para cada uno
de los trastornos de ansiedad puntuales
Los dos grandes grupos de esta clase son los barbitricos y las
benzodiazepinas. En la actualidad, los ansiolticos que gozan de mayor
reputacin son las benzodiazepinas.
3-.Antidepresivos (Timolpticos)
9
La depresin es un trastorno del humor caracterizada por los sentimientos

de tristeza, pesimismo, autodespresio, falta de inters, retraso psicomotor,
insomnio, trastornos alimentarios y otros. Existen dos neurotransmisores
involucrados en la gnesis de la depresin: la serotonina y noradrenalina.
Los antidepresivos son inhibidores de la MAO; Inhibidores
de la
recaptacin de la serotonina.
Los antidepresivos son medicamentos que actan directamente en los
neurotransmisores, aumentando la disponibilidad de estos en el cerebro. Lo
que buscan es corregir el desequilibrio qumico que ha provocado la
depresin. Existen, fundamentalmente, dos tipos de antidepresivos: los
tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS
o IRSS).
Dentro de los timolpticos tenemos:
ISRS: Fluoxetina, paroxetina, sales de litio, sertralina, etc.
I. ANTIPSICTTICOS
Los trminos antipsicticos y neurolpticos se usan de manera indistinta para referirse
a un grupo de de frmacos que se utilizan, principalmente en el tratamiento, de la
esquizofrenia, pero que tambin son eficaces en algunas otras psicosis y estados de
agitacin.
A. ANTECDENTES.
Los antipsicticos se usan en la medicina occidental durante 50 aos. La reserpina y la
clorpromazina fueron los primeros frmacos que se encontraron tiles en la
esquizofrenia. Aunque la clorpromazina todava se usa para el tratamiento de la
psicosis, estos frmacos han sido superados por medicamentos ms recientes. Sin
embargo, su impacto en la psiquiatra -especialmente en el tratamiento de la
esquizofrenia- ha sido enorme: la cantidad de pacientes que requera hospitalizacin
en instituciones mentales disminuy de manera notable, y el pensamiento psiquitrico
se desplaz a una base ms biolgica.
A.1. Naturaleza de la psicosis y la esquizofrenia
10
El trmino psicosis denota de una variedad de trastornos mentales. La esquizofrenia

es un tipo particular de la psicosis que se caracteriza principalmente por un sensorio
claro, pero una perturbacin del pensamiento muy manifiesta.
La patognesis de la esquizofrenia se desconoce. Se ha sugerido, como resultado de
investigaciones estimuladas por el descubrimiento de los antipsicticos, una
predisposicin gentica como una condicin necesaria, mas no siempre es suficiente
como fondo del trastorno psictico.
Esta suposicin est apoyada por la incidencia familiar de la esquizofrenia. El trmino
de la primera fase del proyecto del genoma humano que contribuye con los diferentes
fenotipos clnicos que subyacen a la amplia clasificacin clnica de la esquizofrenia. Al
menos un gen el cual codifica la neuregulina 1- se asocia con la esquizofrenia en
poblaciones de Islandia y del noreste de Europa. An debe determinarse de qu forma
contribuye a la esquizofrenia y si esto es aplicable a otras poblaciones. La base
molecular de la esquizofrenia elude una definicin completa, pero se ha realizado un
gran esfuerzo intentando relacionar el trastorno con anormalidades del funcionamiento
del neurotransmisor amina, en especial e la funcin dopamina. No obstante, son
significativos los defectos de esta hiptesis y sugieren que el trastorno es todava ms
complejo de lo que se supona al inicio.
A.2. BASES FARMACOLGICAS DE LOS ANTIPSICTICOS
Tipos qumicos:
Se ha relacionado una cantidad de estructuras qumicas con las propiedades
antipsicticos. Los medicamentos se pueden clasificarse en varios grupos:
Derivados de la fenotiazina.
Hoy da se usan tres subfamilias de las fenotiazinas, basadas principalmente en la
cadena lateral de la molcula, fueron algunos de los antipsicticos ms usados. Los
derivados alifticos (clorpromazina) y los de la piperidina (tioridazina) son los menos
potentes. Los derivados de la piperazina son ms potentes en el sentido de que son
ms eficaces a dosis ms bajas, y tambin son ms efectivos en sus efectos
farmacolgicos.
Derivados del tioxianteno.
Estos frmacos estn ejemplificados principalmente por el tioxianteno. En general,
este grupo de compuestos es ligeramente menos potente que sus homlogos
fenotiaznicos.
Derivados de la butirofenona.
Este grupo, del cual el haloperidol es el ms utilizado, tiene una estructura muy
diferente respecto a la de los dos grupos anteriores. Las difenilbutilpiperidinas son
compuestos que estn estrechamente relacionados. Estos agentes tienden a ser ms
potentes ya tener efectos autnomos menores.
Estructuras diversas.
11
Estos nuevos frmacos, no disponibles en EUA, tienen una variedad de estructuras e

incluyen pimozida, molindona, loxapina, clozapina, quetiapina, risperidona, ziprazidona
y aripiprazol.
A.3. FARMACOCINTICA
Absorcin y distribucin.
La mayor parte de los antipsicticos se absorben fcilmente, pero de manera
incompleta. Mas an, muchos de ellos sufren un metabolismo de primer paso
importante. As, las dosis orales de clorpromazina y tiorididazina tienen una
disponibilidad sistmica de 25 a 35%, en tanto que el haloperidol, que es menos
probable que sea metabolizado, tiene una disponibilidad sistmica promedio de 65%.
La mayor parte de los antipsicticos son muy liposolubles y se fijan bastante a las
protenas (92% a 99%). Tienden a tener grandes volmenes de distribucin (por lo
general, > 7 L/Kg.). Es probable que debido a que estos medicamentos son
secuestrados en los compartimientos lipdicos del cuerpo y tienen alta afinidad para
receptores de neurotransmisores selectivos den el mismo sistema nervioso central
(SNC), por lo general tiene una duracin de accin clnica mucho mas prolongada que
lo que poda estimarse a partir de sus vidas medias plasmticas. Esto es comparable
con la ocupacin prolongada del receptor D 2 de dopamina en el cerebro. Los
metabolitos de la clorpromazina pueden excretarse en la orina semanas despus de la
ltima dosis del frmaco administrado de manera crnica. De modo similar, la recada
total tal vez no suceda hasta las seis semanas, o ms, despus de descontinuar
muchos antipsicticos.
Metabolismo
La mayor parte de los antipsicticos son metabolizados casi por completo en diversos
procesos. Aunque algunos metabolitos sugieren actividad, por ejemplo, la 7hidroxiclorpromazina y el haloperidol reducido, no se consideran que stos sean muy
importantes en la accin de estos frmacos. La nica excepcin es la mesoridazina, el
principal metabolito se la tioridiazina, que es ms potente que el compuesto original y
causante de la mayor parte del efecto; este compuesto se comercializa como una
entidad separada.
Excrecin
Cantidades muy pequeas de cualquiera de estos frmacos se excretan de manera
inalterada, puesto que se metabolizan casi por completo a sustancias ms polares.
B. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS
Los primeros antipsicticos fenotiaznicos, con la clorpromazina como prototipo,
demostraron tener gran variedad de efectos en el sistema SNC, sistema nervioso
autnomo y endocrino. Estas acciones se relacionaron con efectos bloqueadores en
un nmero notable de receptores que incluyen a los receptores de la dopamina y
receptor alfa adrenrgico, muscarnicos, histamnicos H 1 y serotonina (5-HT2). De
estos, el receptor de dopamina se convirti rpidamente en el principal foco de inters.
B.1 .Sistemas Dopaminrgicos
12
Se reconocen cinco sistemas o vas dopaminrgicos importantes en el cerebro.

La primera va la ms estrechamente relacionada con la conducta- es la
mesolmibica-mesocortical, que se proyecta desde los cuerpos celulares cercanos a
la sustancia negra hasta el sistema lmibico y neocorteza.
La segunda va la va nigroestriada- consiste en neuronas que se proyecta desde la
sustancia negra hasta el ncleo caudado y el putamen; esta implicada en la
coordinacin de los movimientos voluntarios.
La tercera va la tuberoinfundibular- es la que conecta el ncleo arcuato y las
neuronas periventriculares con el hipotlamo y la hipfisis posterior, la dopamina
liberada por estas neuronas inhibe fisiolgicamente la secrecin de la prolactina.
La cuarta va dopaminrgica la va medular-periventricular- se compone de
neuronas en el ncleo motor del vago, cuyas proyecciones no estn bien definidas,
este sistema quiz est involucrada en la conducta alimentaria.
La quinta va la va incertohipotalmica- forma conexiones de la zona medial cerca
al hipotlamo y a la amgdala. Parece regular la fase anticipatorio de movimientos del
comportamiento copulatorio de ratas.
Despus que se reconoci a la dopamina como un neurotransmisor en 1959,
investigadores demostraron que sus efectos sobre la actividad elctrica en las sinapsis
centrales y sobre la produccin de cAMP, por la mayor parte de los antipsicticos. Esta
evidencia llev a la conclusin, a principios del decenio de 1960, de que estos
medicamentos deberan considerarse como antagonistas de la dopamina. Ahora se
cree que la accin antipsictica se produce por su capacidad para bloquear la
dopamina en los sistemas mesolmibico y mesofrontal; adems el antagonismo de la
dopamina en el sistema nigroestriado explica el efecto indeseable de parkinsonismo
producido por estos medicamentos.
B.2. Receptores de dopamina y sus efectos
Hoy da se han descrito cinco diferentes receptores de dopamina, que consisten en
dos familias separadas, los grupos de receptor similares a D 1 y D2. El receptor D1 se
codifica con un gen en el cromosoma 5, aumenta el cAMP por activacin de la
adenilciclasa y est situada principalmente en el putamen, ncleo acumbens y
tubrculo olfatorio. El segundo miembro de esta familia, D5, es codificado por un gen
en el cromosoma 4, tambin eleva el cAMP, y se localiza en el hipocampo e
hipotlamo. La potencia teraputica de los antipsicticos no se correlaciona con su
afinidad por la fijacin al receptor D1. El receptor D2 es codificado en el cromosoma 11,
disminuye el cAMP (por inhibicin de la adenilciclasa) e inhibe los canales de calcio,
pero abre los canales del potasio. Se encuentra tanto presinptica como
posinpticamente en neuronas de ncleo caudado-putamen, ncleos, acumbens y
tubrculo olfatorio. Un segundo miembro de la familia del receptor D 3, se codifica por
un gen el cromosoma 11, se considera que disminuye cAMP y esta situado en la
corteza frontal, bulbo raqudeo y mesencfalo. Los receptores D4, los miembros mas
recientes de la familia similar a D2, tambin disminuyen cAMP. Todos los receptores de
dopamina tienen 7 dominios transmembrana y estn acoplados con protena G.
13
La activacin de los receptores D2, por una diversidad de agonistas directos e

indirectos causa mayor actividad motora y conducta esterotipada en ratas, un modelo
que se ha utilizado ampliamente para el escrutinio de antipsictico. Cuando se
administra a los humanos, los mismos medicamentos agravan la esquizofrenia. Los
antipsicticos bloquean los receptores D2 estereo-selectivamente, prcticamente en su
totalidad, y su afinidad de fijacin est correlacionada con la potencia antipsictica
clnica y extrapiramidal. En algunos estudios se ha reportado que el tratamiento
continuado con antipsicticos produce aumento transitorio en las concentraciones del
metabolito de la dopamina, cido homovanlico (HVA), lquido cefalorraqudeo, plasma
y orina. Despus de 1 a 3 semanas, las concentraciones del HVA disminuyen por
debajo de las cifras normales, y este decremento persiste. Estos cambios pueden
explicarse como sigue: el perodo inicial del bloqueo de los receptores produce un
incremento compensatorio en el retorno del transmisor, lo que eleva las
concentraciones del HVA. Con el tratamiento crnico, la inhibicin retroalimentaria
causada por las elevadas concentraciones sinpticas de dopamina reduce la liberacin
y el retorno de la dopamina. Algunos estudios han fracasado para confirmar estos
datos.
Como se mencion antes, estos datos se han incorporado en la hiptesis de que la
dopamina est relacionada con la esquizofrenia. Sin embargo, an no se han
respondido muchas cuestiones de maneras satisfactorias, y gran nmero de
observaciones no se han confirmado completamente. Por ejemplo, los receptores de
dopamina existen formas tanto altas como bajas de afinidad, y no se sabe si la
esquizofrenia o los antipsicticos alteran las proporciones de receptores en estas dos
formas. Con la introduccin de aripiprazol, que demostr en estudios preclnicos efecto
agonista parcial en los receptores D2 y 5- TH1A, la relevancia de la proporcin de
receptores en varios estados afines pueden ser particularmente importante para el
entendimiento del grado de respuesta a este medicamento.
Adems an, la progresin inducida por el medicamento de los cambios

extrapiramidales desde la funcin disminuida (que se asemeja al parkinsonismo)
hasta la actividad aumentada (manifestada por discinesias)- a menudo se presenta de
meses a aos. Esta escala de tiempo es mucho ms prolongada que la descrita para
otros cambios inducidos por frmacos en la funcin del receptor. Los ms importante
es que los frmacos recientemente inducidos, como la clozapina, olanzapina,
quetiapina, aripiprazol, o son agonistas muy potentes sobre los receptores D 2, lo cual
sugiere que acciones adicionales son crticas para sus efectos antipsicticos.
Hasta el momento, no ha sido posible probar si el antagonismo de cualquier receptor
de dopamina, aparte del D2, desempea alguna funcin en la accin de los
antipsicticos. Los antagonistas selectivos para receptores D3 podran ser parte del
tratamiento, pero an no se dispone de ellos. Los antagonistas especficos de los
receptores D1 se desarrollaron y, al menos uno, se comprob que fracaso en los
ensayos clnicos. Los intentos para evaluar los efectos del antagonismo sobre D 4, han
mostrado resultados desalentadores tempranos. El glutamato, GABA y acetilcolina son
otros receptores en la fisiopatologa de la esquizofrenia, tambin son sugerencias.
Agentes dirigidos a sistemas glutamatrgicos y colinrgicos empiezan a evaluarse en
la esquizofrenia.
14
B.3. Diferencias entre antipsicticos

Aunque todos los antipsicticos eficaces bloquean a los receptores D2, la intensidad de
este bloqueo, en relacin con otras acciones sobre receptores, vara
considerablemente entre diferentes medicamentos. Se han realizado mltiples
experimentos de fijacin de receptor a ligando, en un esfuerzo para descubrir una
accin simple de receptor que pudiera predecir mejor la eficacia antipsictica. Por
ejemplo, los estudios de fijacin in Vitro indican que la clorpromazina y tioridazina
bloquean los receptores alfa 1 adrenrgicos con mayor potencia que los receptores D 2.
De igual modo, bloquean los receptores de serotonina 5- HT 2 con relativa potencia. No
obstante, es relativamente dbil su afinidad con los receptores D 1, determinada por el
desplazamiento de un ligando D1, selectivo, el SCH 23390. Los frmacos como la
perfenazina y el haloperidol actan de manera predominante sobre los receptores D 2,
tienen cierto efecto en los receptores 5-HT 2 y alfa 1, pero efectos muy leves sobre los
receptores D1.
La pimozida acta casi exclusivamente sobre los receptores D2. El antipsictico atpico
clozapina, que muestra diferencias clnicas notables respecto a los dems, se fija ms
a los receptores D4, 5-HT2, alfa 1 e histamina H1 que a los otros receptores D2 o D1. La
ripesridona tiene una potencia extremadamente igual en el bloqueo de receptores D 1 y
5-HT2. La olanzapina, es algo ms potente como antagonista de los receptores 5-HT 2,
y con menor y con aproximadamente igual potencia de los receptores D 1, D2 y alfa 1.
La quetiapina es un compuesto de potencia ms baja, con un anatagonismo
relativamente similar de los receptores 5-HT2, D2, alfa 1 y alfa 2. De la misma manera
que la clozapina, tanto la olanzapina como la quetiapina son inhibidores potentes de
los receptores hitaminrgicos H1, lo cual es consistente con sus propiedades sedantes.
Se ha reportado que el antipsictico ms recientemente comercializado, aripiprazol,
tiene efectos agonistas parciales a nivel de receptores D2 y 5-HT1A. Un resumen de las
potencias relativas del receptor- fijacin de los 3 frmacos clave, en tales
comparaciones, ilustra la dificultad de llegar a una simple conclusin con base en
estos experimentos:
Clorpromazina = alfa 1 = 5-HT2 > D2 > D1

Haloperidol
= D2 > D1= D4 > alfa 1 > 5-HT2
Clozapina
= D4 = alfa 1 > 5-HT2 > D2 > D1
La investigacin actual esta dirigida hacia el descubrimiento de antipsicticos atpicos

que sean ms selectivos para el sistema mesolmbico o que tengan efectos sobre los
receptores de los neurotransmisores centrales como los aminocidos excitadores y la
acetilcolina- que han sido propuestos como nuevos blanco para la accin antipsictica.
En contraste con la bsqueda de eficacia, tales diferencias en los efectos del receptor
de varios antipsicticos explican muchos de sus efectos txicos. En particular la
toxicidad extrapiramidal parece estar relacionada con una alta potencia D 2. Se tiene la
idea de que pueda encontrarse alguna combinacin de varias acciones de receptores
para mitigar estos efectos indeseables, as como incrementar la eficacia antipsictica.
15
C. REACCIONES TXICAS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICTICOS

Los antipsicticos tienen un alto ndice teraputico y por lo comn son agentes
inocuos. Adems, muchas fenotiazinas, el haloperidol, la clozapina y la quetiapina
generan curvas de dosis/ respuesta relativamente planas y se pueden utilizar en
lmites muy amplios de dosificacin.
Aunque se han informado defunciones ocasionales por sobre dosificacin, esto es raro
si el paciente recibe asistencia mdica y si la sobre dosificacin no se complica por la
ingestin concurrente de alcohol u otras sustancias. Con base en datos obtenidos en
animales, el ndice teraputico es mnimo para la tioridazina y la clorpromazina, ms
que en el caso de los agentes ms potentes como fenotiazinas.
Pacientes adultos han sobrevivido a dosis de clorpromazina de hasta 10 g, y al
parecer no sean informado muertes por la sola sobre dosificacin de haloperidol,
aunque el sndrome maligno por neurolpticos y las reacciones distnicas que alteran
la respiracin pueden resultar letales.
Los efectos adversos suelen ser extensiones de las muchas acciones farmacolgicas
de estos frmacos. Las ms importantes son las que ocurren en aparato
cardiovascular, sistemas nerviosos autnomo y central, y funciones endocrinas. Otros
efectos peligrosos son convulsiones, agranulocitosis, toxicidad cardaca y
degeneracion pigmentaria de la retina, fenmenos todos ellos raros.
Dosis teraputicas de las fenotiazinas pueden ocasionar lipotimias, palpitaciones y
efectos anticolinrgicos que incluyen congestin de las vas nasales, xerostoma,
visin borrosa, estreimiento, empeoramiento del glaucoma y retencin urinaria en
varones prostticos.
C. 1. EFECTOS NEUROLGICOS
Aunque ya se coment en el apartado de clasificacin que los antipsicticos
convencionales tienen un perfil distinto de efectos secundarios segn sean de
alta o baja potencia, todos ellos pueden inducir efectos neurolgicos adversos.
De hecho, los antipsicticos atpicos, por menor que sea la frecuencia de
presentacin de estos efectos adversos, tambin pueden desarrollarlos.
DISTONA AGUDA
Alrededor de un 10% de los pacientes tratados con neurolpticos
pueden presentar distona aguda. Se caracteriza por la contraccin de
un grupo muscular de forma lenta y mantenida. Puede afectar al cuello
(tortcolis espasmdica), la mandbula, la lengua, los ojos (crisis
oculogiras) o los msculos paravertebrales produciendo escoliosis o
espasmos torsionales. En casos graves puede producirse distona
16
glosofarngea que puede provocar disfagia e incluso dificultad en la

respiracin.
Normalmente aparece la distona aguda a las primeras horas o das de
tratamiento, y es ms frecuente en hombres jvenes. Se cree que es
debida a la hiperactividad dopaminrgica de los ganglios basales que
reactiva al bloqueo producido por el antipsictico. El tratamiento consiste
en la administracin de anticolinrgicos como el biperideno y/o relajantes
musculares como el diacepam.
ACATISIA
La acatisia es un trmino que designa la sensacin subjetiva de
inquietud a nivel muscular que provoca en el paciente necesidad de
levantarse o incluso llegar a estar agitado o sentirse disfrico. La acatisia
puede aparecer en cualquier momento del tratamiento por lo que a
veces se atribuye a la exacerbacin de la psicosis. No existe un
tratamiento especfico para la misma, si bien se puede aliviar en
ocasiones con anticolinrgicos, bloqueadores beta, benzodiacepinas o
clonidina. La mejor alternativa consiste en reducir la dosis a la mnima
eficaz o bien cambiar a otro antipsictico, ya que genera el suficiente
malestar como para provocar el incumplimiento.
PARKINSONISMO
La aparicin de un sndrome parkinsoniano inducido por antipsicticos
es una posibilidad que hay que tener en cuenta especialmente con los
clsicos de alta potencia, si bien pueden aparecer con cualquiera. Los
sntomas que pueden aparecer son rigidez, hipomimia, bradicinesia,
temblor, dificultad en la marcha y sialorrea. El temblor suele ser postural
grosero, afectando en ocasiones la regin perioral, denominndose
entonces sndrome del conejo. El tratamiento consiste en la reduccin de
dosis a la mnima posible, el cambio a otro antipsictico con menor
posibilidad de induccin o la administracin de anticolinrgicos. Se suele
desarrollar tolerancia a estos efectos con el tratamiento mantenido, si
bien en ocasiones es necesaria la administracin mantenida de
correctores.
DISCINESIA TARDA
La discinesia tarda consiste en la aparicin de movimientos
coreoatetsicos involuntarios e irregulares que pueden afectar a
cualquier grupo muscular, si bien son ms frecuentes los que implican a
la regin perioral apareciendo protusiones de la lengua o muecas
bucofaciales. Se genera por la supersensibilidad de los receptores
17
dopaminrgicos en los ganglios basales tras el tratamiento mantenido

con antipsicticos por un periodo superior a un ao. Los pacientes
tratados con antipsicticos convencionales desarrollaban discinesia en
aproximadamente el 10% de los casos , siendo muy inferior en el caso
de los atpicos, e incluso habindose informado de mejoras tras la
administracin de atpicos como la clozapina. Es ms frecuente la
discinesia tarda en las mujeres mayores de 50 aos con existencia de
afectacin cerebral. El mejor tratamiento actual para la discinesia tarda
consiste en evitar la administracin de antipsicticos convencionales por
periodos prolongados. Una vez que se desarrolla, lo razonable es retirar
el frmaco responsable e introducir un atpico en caso necesario. Hasta
un 50% de las discinesias tardas remiten en los meses siguientes a la
retirada del antipsictico.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
El sndrome neurolptico maligno es una de las complicaciones ms
graves asociada al tratamiento con neurolpticos aunque
afortunadamente poco frecuente. Puede aparecer en cualquier momento
del tratamiento y los sntomas son rigidez muscular en forma de tubo de
plomo, sntomas autonmicos como sudoracin e hipertensin arterial y
fiebre. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis, elevacin de la
creatinfosfoquinasa, de las transaminasas y mioglobinuria que puede
producir fracaso renal . El sndrome puede durar 5-10 das con una
mortalidad de hasta el 25% sobre todo en el caso de neurolpticos
retardados. El tratamiento, adems de las medidas sintomticas para el
mantenimiento de constantes, implica la administracin de agonistas
dopaminrgicos
como
la
bromocriptina
y
amantadina
o
antiespasmdicos como el dantrolene, si bien no se ha podido constatar
una mayor eficacia para alguno de estos agentes. Una vez superado el
sndrome se debe considerar la administracin de un antipsictico
atpico con los que existe una menor incidencia de aparicin.
SEDACIN EXCESIVA
Otro posible efecto secundario neurolgico relacionado con la
administracin de antipsicticos es la sedacin, resultado del bloqueo de
los receptores histaminrgicos H 1 y que es ms frecuente con los
antipsicticos de baja potencia. Los atpicos como la olanzapina o
quetiapina tambin pueden provocar somnolencia. Los antipsicticos
producen tambin una disminucin del umbral convulsivgeno, por lo
que pueden inducir la aparicin de crisis, epilpticas. Esta posibilidad es
ms frecuente con los neurolpticos de baja potencia como la
clorpromacina que con los de alta potencia o los atpicos. El tratamiento
18
con clozapina tambin puede inducir crisis, sobre todo en dosis

superiores a los 500 mg/da. Por ltimo, aquellos con mayor actividad
anticolinrgica pueden aumentar las alteraciones cognitivas
preexistentes e inducir la aparicin de cuadros confusionales.
C. 2. EFECTOS CARDIOVASCULARES
Algunos antipsicticos clsicos de baja potencia como la tioridacina se asocian
a alteraciones de la repolarizacin cardaca como la prolongacin del intervalo
QT. En pacientes predispuestos puede ser la causa de una muerte sbita. De
entre los nuevos antipsicticos, esta posibilidad slo parece existir en el caso
de la ziprasidona.
Los antipsicticos clsicos de baja potencia, as como los atpicos clozapina y
risperidona, pueden producir hipotensin ortosttica. Suele aparecer en los
primeros das de administracin y se desarrolla posteriormente tolerancia a
este efecto.
C. 3. EFECTOS HEMATOLGICOS
Se ha comunicado la aparicin de leucopenias no graves y reversibles con
muchos antipsicticos. Sin embargo, la complicacin potencialmente ms grave
es la aparicin de agranulocitosis que se da con mayor frecuencia con la
clozapina (aproximadamente 1%) por lo que se requiere la monitorizacin
semanal del hemograma durante las primeras 18 semanas y posteriormente,
de forma mensual mientras dure el tratamiento. Existe ms riesgo durante el
primer trimestre de tratamiento.
C. 4. EFECTOS ENDOCRINOS
El aumento de prolactina es ms frecuente con los antipsicticos
convencionales que con los atpicos. Se produce por bloqueo dopaminrgico
en el tracto tuberoinfundibular y, como consecuencia, puede provocar
galactorrea y amenorrea en las mujeres y ginecomastia en los varones.
C. 5. EFECTOS SEXUALES
Hasta un 50 % de los pacientes tratados con antipsicticos convencionales
pueden sufrir disfuncin sexual de algn tipo como disminucin de la libido,
anorgasmia o impotencia. Se han descrito casos de eyaculacin retrgrada con
la tioridacina y risperidona.
19
C. 6. EFECTOS SOBRE EL PESO

Todos los antipsicticos pueden producir aumento de peso. Esto es ms
frecuente con los clsicos y con el atpico olanzapina.
C. 7. EFECTOS DERMATOLGICOS
Como con todos los frmacos se pueden presentar casos de dermatitis
alrgica, ms frecuentes durante las primeras semanas de tratamiento.
Adems, con algunos antipsicticos convencionales como la clorpromacina se
puede producir una reaccin de fotosensibilidad tras la exposicin al sol similar
al eritema solar o incluso pigmentaciones.
C. 8. EFECTOS OFTALMOLGICOS
Un efecto potencialmente grave es el causado por la tioridacina cuando se
administra a dosis superiores a los 800 mg/da. Puede producir este compuesto
una pigmentacin irreversible de la retina similar al de la retinosis pigmentaria.
La clorpromacina puede provocar la aparicin de opacidades en la crnea o
conjuntiva sin afectar la visin.
C. 9. EFECTOS HEPTICOS
La administracin de fenotiacinas como la clorpromacina puede producir una
ictericia colestsica. Se observa con una frecuencia del 0,1% y aparece con
ms frecuencia durante los primeros meses de tratamiento.
Una elevacin transitoria y benigna de las transaminasas puede aparecer con
la administracin de algunos antipsicticos atpicos como la olanzapina.
D. USOS MEDICOS DIVERSOS DE LOS ANTIPSICTICOS
Los antipsicticos tienen diversas aplicaciones, adems del tratamiento de pacientes
psiquitricos. Predomina entre estas aplicaciones la teraputica para nusea y vmito,
alucinosis alcohlica, ciertas enfermedades neuropsiquitricas caracterizadas por
trastornos de los movimientos (en particular, sndrome de Tourette y enfermedad de
Huntington) y, en ocasiones, prurito (para el cual se recomienda trimeprazina) e hipo
resistente a otras medidas.
Nusea y vmito: muchos antipsicticos pueden prevenir el vmito de causa
especfica cuando se proporciona en dosis no sedantes relativamente bajas.
Otros entornos neuropsiquitricos: los antipsicticos resultan tiles para el
tratamiento de diversos sndromes con rasgos psiquitricos que se caracterizan
tambin por trastornos el movimiento.
20
Entre ellos destacan el sndrome de Tourette (caracterizado por tics, otros

movimientos involuntarios, explosiones de agresividad, gruidos y vocalizaciones que
en muchos casos son obscenas) y la enfermedad de Huntington (caracterizada por
coreoatetosis grave y progresiva, sntomas psiquitricos y demencia, con una base
claramente gentica). En la actualidad, el haloperidol se considera el frmaco
preferente en estos trastornos, aunque tal vez no sea nico entre sus acciones
antidiscinticas. Se utiliza tambin pimozida, una difenilbutilpiperidina (de manera
caracterstica, en dosis diarias de 2 10 mg.) La pimozida entraa cierto riesgo de
trastornar la repolarizacin cardiaca, y debe interrumpirse su administracin si la
duracin del intervalo QT pasa de 470 milisegundos, sobre todo en un nio. En el
sndrome de Tourette pueden ser eficaces tambin la clonidina y otros antidepresivos.
La clozapina y la quetiapina se toleran relativamente bien en presencia de psicosis que
surge con tratamiento con agonista de receptor de dopamina en la enfermedad de
Parkinson.
Sndrome de abstinencia: los antipsicticos carecen de utilidad en el tratamiento de
la abstinencia de opioides, y esta contraindicado su aplicacin para tratar la
abstinencia de barbitricos y otros sedantes, o de alcohol, por el gran riesgo de que
produzcan convulsiones. Se pueden utilizar de manera eficaz y sin riesgos en las
psicosis que concurren con el alcoholismo crnico, en especial el sndrome conocido
como alucinosis alcohlica.
II. ANSIOLITICOS
A. ORIGEN
El litio es un elemento qumico de la Tabla Peridica que en el organismo humano se
encuentra a unas concentraciones sricas del orden de 10 a 40 mcg/l.
El litio se utiliz como remedio para diferentes enfermedades, hasta que se asent
como agente farmacolgico para el trastorno bipolar, tambin conocido como psicosis
maniaco-depresiva, cuyas vctimas alternan estados extremos de euforia (o mana) y
depresin que les llevan literalmente al cielo y al infierno, del resplandor a las tinieblas,
de una exaltacin sin lmites, a un abatimiento intolerable.
Simund Freud lleg a sacar la enfermedad bipolar del cajn de las psicosis para
incluirla en las neurosis narcisistas, porque en sus dos fases se produce una
acentuacin de las necesidades ligadas al amor propio. Los delirios de grandeza de la
fase maniaca se convierten durante la depresin en los reproches caractersticos de
una crisis grave de autoestima. Si en la euforia un individuo puede firmar letras de un
piso de lujo, porque se lo merece todo, en la depresin, como no se merece nada,
podra llegar a quitarse la vida. En la euforia las vctimas de este mal se aman; en las
depresiones se detestan.
El intervalo libre de sntomas comprendido entre una crisis maniaca y una crisis
depresiva recibe el nombre de periodo eutmico. Durante este periodo, la persona
puede llevar una vida normal, normalmente utilizando estabilizantes farmacolgicos
del estado de nimo como el litio.
La ciclotimia, que es llamada "la hermana pequea" de la bipolaridad, consiste en la
alternancia de crisis de hipomanas (o euforias suaves) con depresiones de carcter
leve, que ocasionalmente tambin suelen tratarse con cortos periodos de uso de litio.
21
Los frmacos ansiolticos constituyen un grupo grande y qumicamente

heterogneo. Con la posible excepcin de las benzodiacepinas, la mayor parte
de los medicamentos ansiolticos modernos tiene accin sedante como la que
se observa con los barbitricos. Incluso las benzodiacepinas comparten esta
propiedad cuando se administran en dosis altas y cabe aadir que se
encuentran entre los frmacos ms comnmente prescritos o usados en el
mundo. Cada ao cerca de 10% de los estadounidenses usa alguna
benzodiacepina en algn momento. Entre 30% y 50% de los pacientes
hospitalizados reciben este frmaco.
B. ETIOLOGA DE LA PSICOSIS:
En 1950, Eugene Roberts y J. Awapara descubrieron el GABA (cido gamma

aminobutrico), otro tipo de neurotransmisor inhibitorio. El GABA acta como un
freno del los neurotransmisores excitatorios que llevan a la ansiedad. La gente
con poco GABA tiende a sufrir de trastornos de la ansiedad, y los
medicamentos como el Valium funcionan aumentando los efectos del GABA. Si
el GABA est ausente en algunas partes del cerebro, se produce la epilepsia.
C. QUMICA
Identificacin: Las sales o el carbonato de litio tienen un color blanco y se
comercializan en cpsulas y tabletas, bajo diferentes denominaciones por ejemplo:
Plenur, Carbolitium, Neurolitium, etc.
D. BENZODIACEPINAS
Inicialmente, el clordiacepxido se introdujo en el mercado en 1960. Este frmaco fue
seguido por diacepam (1963) y oxacepam (1965), y muchos otros desde esa fecha. La
popularidad de estos medicamentos se debe a la combinacin de sus acciones
farmacolgicas, su seguridad relativa, as como l demanda de agentes de este tipo,
tanto por mdicos como por sus pacientes. Las benzodiacepinas se pueden clasificar
con base en suestructura qumica, caractersticas cinticas e indicaciones
teraputicas.
PROPIEDADES QUMICAS:
Qumicamente estn constituidas por un sistema anular heterocclico formado por la
unin de un anillo bencnico (A) y un anillo (B) que contiene dos tomos de nitrgeno,
este es el anillo diacepnico, las benzodiacepinas importantes contienen un sustitutivo
5-aril (anillo C) y un anillo 1,4- diazepina, el termino se refiere ahora a las 5-aril-1,4benzodiacepinas.
Las diferentes sustituciones en los radicales originan las diferentes benzodicepinas
con predominio de algunas propiedades: ansiolticas, hipnticas, anticonvulsivantes o
antagonistas del receptor.
MECANISMO DE ACCIN
22
Las BZ son agentes GABA agonistas indirectos (GABA: cido gamma amino butrico)
es decir que potencian o amplifican la neurotransmisin gabargica inhibitoria. La
administracin de bicucullina o pitrazepina que son antagonistas o bloqueadores del
receptor GABA- A, anulan las acciones de las BZ. Lo mismo ocurre experimentalmente
cuando se administran inhibidores de la sntesis del GABA como la tiosemicarbazida.
Es decir que las BZ necesitan una transmisin gabargica intacta para producir sus
acciones farmacolgicas.
El GABA es el neurotransmisor inhibitorio ms importante del SNC de los mamferos y
se estima que entre el 30 y 50% de las sinapsis del cerebro son gabargicas. La
sntesis y liberacin del GABA no se encuentra bajo la influencia o el control de las BZ
ya que estos procesos son controlados por mecanismos de autorregulacin neuronal.
Como las accin es de las BZ se deben a la accin reforzadora o amplificadora de la
neurotransmisin gabargica es importante el conocimiento de la misma.
ACCIN FARMACOLGICA:
La principal aplicaicion clnicas de las benzodiacepinas se refiere a sus efectos
sedantes y ansiolticos.
Se absorve bien por via oral y las cifras plasmticas suelen ser mximas en plazo de
una a cuatro horas. El grado de fijacin de las benzodiazepinas a proteinas
plasmticas se correlaciona con su solubilidad en lpidos y varia entre 99 %, en el caso
del diazepan, y 85 % en el del clonazepam.
Tanto diazepam como la N- desmetildiazepam se hidroxilan con lentitud hasta otros
metabolitos activos, como oxazepam. La viada media del diazepan en plasma es de
uno a dos dias, en tanto que la N-Dismedil Diazepan es casi de 60 hrs. El Clonazepan
se metaboliza principalmente por reduccin del grupo nitro para generar derivados 7Amino inactivos. Se recuperas menos uno por ciento del frmaco sin cambios en la
orina.
RECEPTORES DE BENZODICEPINA LIGADOS A GABA.
Tanto GABA (a 1M) como muscinol (a 100nM), agonista de GABA, aumentan la
fijacin de 3H-diacepam a su receptor, por ello se piensa que el de la benzodiacepina
se halla ligado en forma cooperadora con el receptor GABA. Los niveles elevados de
GABA en el encfalo se asocian con tejido nervioso estable y suprimido
elctricamente. Se piensa que las benzodiacepinas producen su efecto anticonvulsivo
al incrementar el efecto de GABA en su receptor.
Los receptores postsinpticos de GABA estn enlazados funcionalmente con,os de
benzodiacepina, de barbitricos y del canal del in Cl-, que constituyen en conjunto el
comlejo receptor GABA/ionforo de cloruro, el cual participa en la mediacin y
modulacin de la transmisin inhibidora GABArgica. Los efectos fisiolgicos de GABA
son mediados por aumentos en la conductancia de cloruro, pero los tres receptores
contribuyen a la regulacin del ionforo de cloruro.
ANTAGONISTA DE LA BENZODIACEPINA
La investigacin sobre el papel que desempea el receptor de la benzodiacepina ha
sido progresada por el descubrimiento de un antagonista selectivo y especfico, el
23
flumacenil. Esta sustancia bloquea o revierte los efectos del diacepam, sin que al
parecer tenga actividad intrnseca propia. Cuando se administra a monos que han
tomado durante mucho tiempo diacepam, el antagonista precipita un sndrome de
supresin de benzodiacepina.
-Carbolinas
Tambin se han descubierto propiedades antagnicas a la benzodizcepina entre
ligandos receptores estructuralmente diferentes del flumacenil. Varios derivados de Carbolina se fijan especficamente a los receptores 3H-diacepam, pero causan efectos
opuestos a los de las benzodiacepinas; es decir, muestran actividad proconvulsiva y
ansiognica. Por tanto, se han denominado agonistas inversos ms que antagonistas.
Se ha sugerido que las -Carbolinas producen los mismos efectos opuestos, debido a
que estos agentes reducen el acoplamiento de los receptores GABA al ionfero del Cl , con lo que aminora la frecuencia de aberturas del canal de cloruro. Es interesante
hacer notar que el flumacenil tambin bloquea el efecto de las -Carbolinas, ya que
obstaculiza la fijacin al receptor de agonistas inversos, as como de agonistas.
FARMACOCINTICA
Absorcin
Despus de su administracin oral, la absorcin de diacepam, alprazolam y triazolam
es rpida. La concentracin plasmtica mxima ocurre aproximadamente una hora
despus de su ingestin. Esta asimilacin rpida puede explicar la somnolencia
subjetiva aguda, la sensacin de flotar en el espacio exterior o el deterioro motor
despus de que se ingiere el medicamento. Estos efectos tambin se relacionan con la
dosis. El diacepam tiene una biodisponibilidad sistmica de 100%; el oxacepam, el
loracepam y el pracepam se absorben de manera ms lenta, y alcanzan su
concentracin plasmtica mxima de dos a tres horas despus de la ingestin. La
biodisponibilidad del oxacepam oral es aproximadamente de 50% a 70%. En el
estmago, el cloracepato se convierte por hidrlisis cida a su forma activa, el
desmetildiacepam; los anticidos reducen la velocidad de conversin y disminuyen los
efectos mximos del frmaco.
Cuando el diacepam o el clordiacepxido se inyectan por va intramuscular a personas

sanas o alcohlicos en abstinencia, la absorcin es lenta (alcanza su concentracin
plasmtica mxima en un lapso de 10 a 12 horas) y errtica, pero al final es completa.
Como consecuencia, los efectos clnicos pueden demorarse y ser impredecibles. Por
tanto, estos frmacos por lo regular no deben administrarse intramuscularmente.
Fijacin a protenas.
La mayor parte de las benzodiacepinas se fijan extensamente a la albmina del suero
(p. ej., el diacepam tiene una capacidad de 98% a concentraciones teraputicas). Esta
propiedad hace que disminuya la concentracin de frmaco libre activo en equilibrio
con los sitios de accin y eliminacin. No obstante, la droga puede abandonar
rpidamente sus lugares de unin en las protenas y quedar disponible en los sitios de
24
accin. La filtracin glomerular de muchas benzodiacepinas es baja debido a su

enlace extenso a las protenas sricas.
BIOTRANSFORMACIN Y DISPOSICIN DE FRMACOS INDIVIDUALES

Todas las benzodiacepinas sufren biotransformacin en el hgado, principalmente por
la actividad del citocromo P450 o por conjugacin. Sus velocidades y patrones de
biotransformacin varan considerablemente entre seres humanos sanos y enfermos.
Tanto el clordiacepxido como el diacepam tienen dos metabolitos activos principales
que contribuyen a sus efectos clnicos y toxicidad:
1. El clordiacepxido se convierte a desmetilclordiacepxido y luego a
demoxepam.
2. El diacepam cambia a desmetildiacepam y despus a oxacepam, que de
esta forma es una benzodiacepina que se ofrece comercialmente. El
desmetildiacepam tiene una vida media ms prolongada que el frmaco
del cual se deriva (50.9 6.2 horas a diferencia de 32.6 11.3 horas). Por
coincidencia, la vida media del diacepam en horas es aproximadamente
igual a la edad del paciente en aos; sin embargo, hay muchas
excepciones a esta regla. Se excreta una cantidad reducida de diacepam
por la bilis y la eliminacin lenta no se debe a la recirculacin
enteroheptica.
Estas vidas medias prolongadas y la variacin entre pacientes, hacen que resulte muy
difcil predecir el tiempo de reaccin clnica mxima o el grado de toxicidad, pero en la
teraputica prolongada cabe esperar que las benzodiacepinas tengan efectos
acumulativos y de larga duracin con vidas medias largas. En promedio, el periodo de
acumulacin para alcanzar la concentracin mxima en la administracin oral
prolongada es aproximadamente cinco veces mayor que la vida media del frmaco,
por ejemplo, en el caso del clordiacepxido corresponde a tres das, para el diacepam
a siete y para el desmetildiacepam a 10 das. La acumulacin lentas del frmaco
significa que no puede determinarse el efecto teraputico pleno ni la toxicidad durante
un tiempo considerable; por tanto, la dosis no se debe ajustar hasta que se logra la
acumulacin mxima. Asimismo, la eliminacin del medicamento es lenta y la
desaparicin de su efecto puede ser retardada.
En teora, debido a las vidas medias prolongadas del clordiacepxido y del diacepam,
resultan innecesarias las dosis mltiples diarias. Sin embargo, si la cantidad total
prescrita para 24 horas se da en una sola toma, puede causar una sedacin extrema.
Debido a esta accin sedante es mejor administrar la mayor parte de la dosis diaria
antes de dormir. En los pacientes con enfermedad grave heptica es deficiente la
biotransformacin de clordiacepxido, diacepam y desmetildiacepam, y su vida media
puede disminuir hasta seis veces. El disulfurn o etanol administrados de manera
concomitante inhiben la biotransformacin del clordiacepxido.
El loracepam, una benzodiacepina ms potente, es semejante al oxacepam en
estructura y patrn de disposicin. Posee biodisponibilidad completa despus de la
inyeccin intramuscular. A diferencia del clordiacepxido y el diacepam, el loracepam y
el oxacepam pueden biotransformarse simplemente por conjugacin con glucurnido a
25
metabolitos inactivos. Adems en virtud de que la vida media promedio del oxacepam
es de siete horas, la acumulacin es menor y la respuesta teraputica completa ocurre
despus de unas cuantas dosis. En forma similar, la sedacin excesiva desaparece
con rapidez. No obstante, para que el efecto teraputico se mantenga, el frmaco ha
de administrarse tres veces al da. Ni la enfermedad del hgado ni la edad avanzada
alteran la vida media del oxacepam o del loracepam. Estos frmacos pueden ser
preferibles para tratar un trastorno de ansiedad agudo, cuando se requiere titulacin
de la dosis y se desea evitar la resaca o letargia diurna. Sin embargo, la absorcin
ms lenta del oxacepam y del loracepam demeritan un tanto su utilidad como
hipnticos.
El clonacepam constituye una benzodiacepina de accin prolongada, y la vida media
del compuesto original vara de 18 a 50 horas. Aunque su perfil farmacolgico es
similar al de otras sustancias de la familia, se emplea principalmente para el
tratamiento de la epilepsia.
El midazolam es una benzodiacepina de accin corta (vida media de una a cuatro
horas) que se encuentra disponible slo en la formulacin inyectable de su sal
clorhidrato hidrosoluble. Se usa tanto para sedacin preoperatorio como para la
induccin de anestesia. Esta sustancia por s misma es altamente lipfila y tiene un
inicio rpido; as mismo, resulta inmediata la anulacin de su efecto debido tanto a la
redistribucin como a la biotransformacin. Con frecuencia, el midazolam ocasiona
amnesia antergrada.
Distribucin
Las benzodiacepinas se distribuyen ampliamente en el cuerpo; sus concentraciones
titulares en encfalo, hgado y bazo exceden las del frmaco no fijado en el suero. Los
volmenes de distribucin de estas drogas se correlacionan bien con las mediciones in
vitro de sus solubilidades lpidas. Por tanto, el diacepam es ms lipfilo que el
clordiacepxido y, en apariencia, se distribuye mejor. Los volmenes de distribucin
del clordiacepxido y el diacepam son ms grandes en las mujeres que en los
varones, y en pacientes ancianos (mayores de 70 aos de edad) que en los ms
jvenes. Este fenmeno explica, en parte, la vida media prolongada del frmaco en
ancianos. Tanto el clordiacepxido como el diacepam y el esmetildiacepam penetran
en el SNC a velocidades proporcionales a sus solubilidades lpidas, mientras que las
concentraciones de estado estable en el lquido cefalorraqudeo son determinadas por
el grado en que se fijan estos frmacos a las protenas sricas. El diacepam y el
clordiacepxido cruzan la barrera placentaria y aparecen en cantidades pequeas en
la leche materna.
26
TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y SUPRESIN

En estudios con animales y seres humanos se ha demostrado tolerancia aguda,
subaguda y crnica a las benzodiacepinas, la cual durante la administracin
prolongada, por lo regular se manifiesta como una disminucin en los efectos
adversos.
La tolerancia a las benzodiacepinas parece ser de naturaleza bsicamente funcional
ms que metablica. Se ha demostrado que las personas la desarrollan contra los
efectos sedantes, anticonvulsivos y relajantes musculares de estas sustancias. En
general, sus efectos ansiolticos persisten durante el tratamiento crnico, aunque no
hay acuerdo total a este respecto. Es posible que quienes tomen grandes cantidades
de diacepam (ms de 40 mg/da) o clordiacepxido (ms de 200 mg/da) desarrollen
dependencia fsica, amn de que se pueden observar los signos y sntomas derivados
de la supresin si se suspende la administracin del frmaco. No obstante, la
eliminacin del diacepam y del clordiacepxido (as como de sus metabolitos) es
suficientemente lenta, por lo cual la reaccin de supresin es retardada y con
frecuencia moderada debido a que los niveles titulares de estas benzodiacepinas
declinan lentamente y los receptores tienen ms probabilidad de retornar a un estado
normal. Cuando se produce una reaccin , las manifestaciones clnicas son: ansiedad,
temblores, insomnio, trastornos de la percepcin y rara vez convulsiones.
Las benzodiacepinas de eliminacin ms rpida pueden producir un sndrome clnico
de supresin ms intenso. La causa de esto es que una vez que se concluye el
tratamiento con una benzodiacepina de accin corta, los niveles tisulares del
medicamento disminuyen rpidamente y se inician las reacciones de supresin antes
27
de que se produzca el retorno a la sensibilidad normal. De la misma manera que

sucede con los opiodes, es posible que dichas reacciones, inducidas por antagonistas
de la benzodiacepina, no sean idnticas a la que ocasiona la interrupcin del frmaco.
Cabe la posibilidad de que se produzca dependencia psicolgica con cualquier dosis;
en estos casos, es difcil diferenciar los signos y sntomas resultantes de los que
ocasiona la respuesta de supresin y ansiedad. Los pacientes que han tomado dosis
teraputicas de benzodiacepinas durante un tiempo prolongado, con frecuencia
experimentan ansiedad intensa cuando se intenta suspender el frmaco. Informes
recientes indican que, de hecho, algunos de ellos sufren los efectos de supresin del
frmaco. El riesgo de dependencia fsica se puede reducir al mnimo cuando se evita
la teraputica prolongada (ms de seis semanas). Se ha manifestado preocupacin
porque las benzodiacepinas de alta potencia y de vida media corta, son ms proclives
a producir dependencia y a usar mayores reacciones de supresin cuando se
interrumpe el medicamento.
Casi todos los padecimientos en los que se ha comprobado la eficacia de la
benzodiacepina, slo requieren de dos a cuatro semanas de teraputica, que por lo
regular a corto plazo origina sntomas de supresin clnicamente importantes. A veces
el diagnstico no es claro por lo que resulta razonable realizar una prueba de terapia
con benzodiacepina.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Las benzodiacepinas interactan con muchos frmacos psicoactivos. Si se combinan
con alcohol etlico pueden perturbar la capacidad para conducir vehculos en un grado
mayor que el causado por la misma cantidad de malquiera de los frmacos solo. Este
hecho tiene importancia forense, y los mdicos deben advertir a los pacientes los
riesgos que corren al beber alcohol cuando toman benzodiacepinas. Asimismo, se han
documentado de manera suficiente las interacciones entre benzodiacepinas,
analgsicos, antihistamnicos, fenotiacinas y antidepresivos tricclicos. No resulta de
utilidad una lista de estas interacciones comprobadas, por lo cual siempre se debe
advertir a los pacientes que toman otros agentes psicoactivos junto con
benzodiacepinas que no deben conducir vehculos ni realizar otras actividades que
conlleven riesgos para otras personas o para ellos mismos.
Las benzodiacepinas no inducen la sntesis de enzimas transformadoras de frmacos;
tienen menos riesgo de interactuar con anticoagulantes a base de cumarina que los
barbitricos, y son ms seguras cuando se usan en combinacin con agentes
anticoagulantes, antiarrtmicos, antineoplsicos y antiepilpticos, los cuales con mayor
frecuencia interactan metablicamente con los barbitricos.
REACCIONES ADVERSAS
Las benzodiacepinas administradas oralmente ocasionan efectos adversos, que no
ponen en peligro la vida en menos de 10% de los pacientes hospitalizados que las
toman. Las reacciones negativas comunes de las benzodiacepinas son extensiones
directas de sus efectos farmacolgicos: somnolencia, ataxia, letargia y, muy pocos
casos, coma. No obstante, ocasionalmente puede observarse una excitacin
paradjica.
28
Las benzodiacepinas pueden interferir en la capacidad de memoria, en su retencin y

recordacin, amn de que todas pueden producir una amnesia antergrada.
La frecuencia de efectos adversos tanto del clordiacepxido como el diacepam
aumenta con la edad, dosis, duracin del tratamiento y coexistencia de enfermedad
del hgado e hipoalbuminemia.
En pocos casos se ha informado de toxicidad hematolgica, renal y heptica con estos
frmacos. Se han observado varias respuestas poco comunes, entre ellas pesadillas,
delirio y confusin paradjicos, depresin, agresin y conducta hostil. Raramente se
experimentan sequedad de la boca, sabor metlico o cefaleas. Es importante que el
mdico tenga en mente los efectos a veces extraos de estos frmacos.
Los efectos adversos poco comunes, pero importantes, que se observan con la
administracin intravenosa de benzodiacepinas, incluyen paro respiratorio, cardiaco o
ambos, hipotensin y flebitis en el sitio de la inyeccin. Las reacciones adversas que
ponen en peligro la vida tienen una frecuencia aproximada de 2% despus de la
administracin intravenosa rpida del diacepam. Los pacientes que en especial estn
en riesgo, con frecuencia padecen enfermedades pulmonares o cardiacas graves
coexistentes o han recibido de manera concurrente medicamentos depresores
cardiorrespiratorios. Siempre que sea posible y prctica, la velocidad de inyeccin
debe ser menor de 12.5 mg/min para el clordiacepxido y de 2.5 mg/min para el
diacepam. La flebitis es ms comn despus de inyecciones repetidas en el mismo
sitio y puede minimizarse al aplicar en la vena un bolo de 50 mL de solucin salina
despus de cada inyeccin.
No se ha comprobado que la administracin de benzodiacepinas a embarazadas sea
segura para el feto, por ello, durante esta etapa dichos frmacos slo han de
prescribirse cuando su uso sea imperativo, y en tal caso durante el lapso ms breve
posible.
Nunca resulta mortal una sobredosis de benzodiacepinas cuando se administran
solas. Dado que su margen de seguridad es amplio, deben usarse como sustituto de
los barbitricos. Sin embargo, como 35% de las sobredosis de frmacos conllevan
ms de un medicamento, son comunes las combinaciones de benzodiacepinas y
sustancias ms peligrosas como el alcohol, y esto puede causar la muerte.
APLICACIONES TERAPEUTICAS
La principal aplicaicion clnicas de las benzodiacepinas se refiere a sus efectos
sedantes y ansiolticos.
Se absorve bien por via oral y las cifras plasmticas suelen ser mximas en plazo de
una a cuatro horas. El grado de fijacin de las benzodiazepinas a proteinas
plasmticas se correlaciona con su solubilidad en lpidos y varia entre 99 %, en el caso
del diazepan, y 85 % en el del clonazepam.
Tanto diazepam como la N- desmetildiazepam se hidroxilan con lentitud hasta otros

metabolitos activos, como oxazepam. La viada media del diazepan en plasma es de
uno a dos dias, en tanto que la N-Dismedil Diazepan es casi de 60 hrs. El Clonazepan
29
se metaboliza principalmente por reduccin del grupo nitro para generar derivados 7Amino inactivos. Se recuperas menos uno por ciento del frmaco sin cambios en la
orina.
BARBITURICOS
En los tratamientos modernos se hallan muy limitadas las aplicaciones de los
barbitricos. Desde hace mucho tiempo estos medicamentos han sido sustituidos por
las benzodiacepinas, las cuales resultan en definitiva ms seguras.
Estructura qumica
Un barbitrico se produce por la condensacin de cido malnico y urea. El cido
barbitrico, por s mismo, no tiene un efecto sedante, pero cuando se sustituyen los
dos tomos de hidrgeno en c-5 por grupos etilo (c 2h5) o hidrocarburos mayores, los
productos resultantes son farmacolgicamente activos. La farmacopea britnica usa la
terminacin itone para determinar estos frmacos; la estadounidense prefiere
emplear el sufijo ital. Los frmacos en los cuales se reemplaza el oxgenos de c-2 por
un azufre se llaman tiobarbitricos; p. Ej., al tio equivalente del pentobarbital se le da el
nombre de tiopental. Estos compuestos son de accin muy rpida o breve cuando son
inyectados por va intravenosa, pero nada ms se administran de esta manera cuando
se les emplea para anestesia general.
Farmacocintica
Los factores que determinan la velocidad de inicio y duracin de la accin del
barbitrico son los que se mencionan a continuacin.
Solubilidad en lpidos.
En general, tanto la velocidad de inicio como la duracin del efecto dependen de la
solubilidad lpida relativa, lo que se refleja por el coeficiente de particin
membrana/agua. Los derivados de los barbitricos con mayor solubilidad lpida tienen
30
un inicio de accin ms rpido, pero su duracin es ms corta. El tiopental y otros de

efecto ultracorto son altamente liposolubles y penetran el encfalo muy rpidamente
para producir anestesia casi instantneamente. Sin embargo, en un lapso de unos
pocos minutos son ampliamente redistribuidos en todo el cuerpo, lo que ocasiona que
la concentracin en el encfalo y, por tanto, la profundidad de la depresin central
disminuyan.
Los barbitricos con solubilidad ms baja en lpidos y accin ms prolongada
(pentobarbital y secobarbital) penetran al encfalo menos fcilmente que el tiopental y,
por tanto, resultan menos adecuados como anestsicos intravenosos. Adems, estos
agentes suelen tomarse por la boca, lo cual hace que su distribucin amplia en el
cuerpo quede muy por detrs de su ingreso en el sistema nervioso central. Por ello, la
recuperacin del pentobarbital y el secobarbital orales, depende ms de la
biotransformacin del medicamento que de su distribucin.
Biotransformacin
El sistema hidroxilante de frmacos del hgado biotransforma la mayor parte de los
barbitricos en metabolitos inactivos. Algunos de estos compuestos se transforman
lentamente. En los seres humanos, cerca de 20% de una dosis sedante de
fenobarbital se convierte en -hidroxifenobarbital y se excreta en la orina en un periodo
de cinco das; de 15 a 20% se elimina inalterado en el mismo lapso. La vida media
plasmtica promedio del fenobarbital no alterado es aproximadamente de 86 horas.
Con el barbital, se elimina sin alterarse hasta 90 por ciento.
Recientemente se han descubierto otras vas de metabolismo de los barbitricos, entre
ellas n-glucosilacin. Los pueblos orientales muestran una glucoslacin mucho mayor
en relacin con la hidroxilacin de los barbitricos que las poblaciones occidentales.
Sin embargo, el significado clnico de esta diferencia no ha quedado claro, adems de
que no afecta la vida media de eliminacin general del medicamento.
III. ANTIDEPRESIVOS
En la familia de los medicamentos o frmacos antidepresivos se incluyen todos

aquellos productos qumicos que han acreditado poseer la capacidad de
reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de
enfermos depresivos, efecto obtenido la mayor parte de las veces en el plazo
de tres a cinco semanas. En las denominadas happy pills (pldoras de la
felicidad) en Estados Unidos no se agrupan los productos antidepresivos sino
los tranquilizantes menores tipo benzodiazepinas, molculas desprovistas de
accin antidepresiva, capaces incluso de ejercer cierta accin depresgena a
partir de la edad de 40 aos. Lo ms lamentable es que estas sustancias se
vienen utilizando algunas veces en el tratamiento de la depresin, lo que
implica cuando menos una lamentable prdida de tiempo o un impulso hacia la
encronizacin del cuadro depresivo. Otra especificacin previa necesaria es
que la mayor parte de los productos antidepresivos se emplea tambin en otras
indicaciones. Baten el rcord en este sentido los productos inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina, utilizados en el tratamiento de
31
estas afecciones: ansiedad/pnico, fobias, sndrome obsesivo, sndrome de

estrs postraumtico, patologa psicosomtica, grupo de adicciones sociales y
qumicas (otro antidepresivo, el bupropion, es muy utilizado en el abandono del
tabaco), personalidad lmite, dficit de atencin por hiperactividad y dolor
crnico.
A. ORIGEN
Al igual que muchos medicamentos psiquitricos, los antidepresivos fueron
descubiertos por accidente. A comienzos de los aos cincuenta se
descubrieron los primeros antidepresivos tiles. Pertenecan al grupo de los
llamados IMAO o Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (en ingls: MAOI,
Mono Amine Oxidase Inhibitors). El primer miembro de este grupo fue la
Iproniazida, que haba sido desarrollada originalmente para tratar la
tuberculosis. El siguiente grupo fue el de los antidepresivos tricclicos. El
primero de ellos fue la imipramina. Resultaron efectivos y ms seguros que los
IMAO, pero todava eran bastante peligrosos en sobredosis. Todava se usan
hoy en da, pero han ido siendo reemplazados por otro grupo, los ISRS o
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina, (en ingls: SSRI
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). El primer ISRS fue la Zimelidina. Se
ha encontrado que los medicamentos de los tres grupos mejoran el nimo de
los pacientes depresivos. Los antidepresivos del tipo ISRS fueron los primeros
ejemplos del diseo racional de medicamentos (en ingls: rational drug design).
B. Clasificacin
Las distintas clasificaciones que han logrado algn predicamento se basan en
los siguientes criterios:
La ordenacin cronolgica
El mecanismo de accin farmacodinmico
El efecto neuroqumico
El efecto sedativo o estimulante.
Adelantemos que la clasificacin vigente ms importante es la que se atiene al

efecto neuroqumico.
B.1. La ordenacin cronolgica
Con arreglo a la cronologa de la aparicin del frmaco se distinguen los de la
primera generacin, que son los antidepresivos antiguos, los de la segunda
generacin o intermedios y los de la tercera generacin, los ms recientes. Se
32
trata de una divisin convencional que sirvi anteriormente para evitar caer en
el caos. He aqu la serie de productos incluidos en cada uno de los tres grupos
generacionales:
Antidepresivos de la primera generacin: la mayor parte de ellos son los
antidepresivos tricclicos, como la imipramina, desipramina, ciomipramina,
amitriptilina y nortriptilina.
Antidepresivos de la segunda generacin: un grupo muy heterogneo por su
estructura qumica, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la
mianserina y la viloxacina.
Antidepresivos de la tercera generacin: este grupo comprende sobre todo los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina (trazodone, nefazodone,
fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprn), ms otros
agregados tambin en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la
reboxetina y la mirtazapina.
B.2. El mecanismo de accin farmacodinmico
La clasificacin basada en el mecanismo de accin del frmaco ha quedado un
tanto eclipsada por la que toma como referencia el efecto neuroqumico. Sin
embargo, el conocimiento de los distintos mecanismos de accin resulta
indispensable para entender cmo se produce la modificacin neuroqumica.
El mecanismo de accin representa la va por la que el frmaco opera para
obtener el efecto neuroqumico propio, traducido casi siempre en la activacin
de un sistema neurotransmisor o de varios. Pues bien, la activacin de un
sistema neurotransmisor puede obtenerse por alguna de estas vas: el aumento
de la sntesis o la liberacin del neurotransmisor; la prolongacin del contacto
de la sustancia neurotransmisora con el receptor postsinptico mediante la
inhibicin de su recaptacin; el aumento de la sensibilidad de los receptores
postsinpicos; el aumento de la densidad o nmero de los receptores
postsinpticos; la inhibicin de la desintegracin del neurotransmisor. Los tres
mecanismos sustantivos de los que se valen preferentemente la mayor parte
de los psicofrmacos antidepresivos son los que modifican la sustancia
neurotransmisora, mientras que la accin sobre los receptores postsinpticos
ocupa casi siempre un lugar secundario.
Con arreglo al mecanismo operativo quedan los psicofrmacos distribuidos en
estos tres grupos:
33
Aumento de la sntesis o de la liberacin del neurotransmisor.

Lo cual puede deberse realmente al incremento de la sntesis a instancia del
aumento de la sustancia precursora o del bloqueo o desensibilizacin del
receptor presinptico o receptor inhibidor, llamado as porque inhibe la
liberacin de la sustancia neurotransmisora a partir de haber alcanzado una
cierta concentracin en la sinapsis. Tambin se le denomina autorreceptor
porque, afincado en el cuerpo de la neurona presinptica y en sus dendritas,
ejerce una accin autorreguladora sobre la liberacin del neurotransmisor, y
receptor somatodendrtico, por razn de su localizacin (cuerpo de las
neuronas y sus prolongaciones dendrticas). La mianserina se distingue por
facilitar el incremento de la tasa cerebral de noradrenalina mediante el bloqueo
del receptor presinptico y entre los ms modernos, la mirtazapina sobresale
en este sentido por desarrollar una accin bloqueante sobre los
autorreceptores o receptores presinpticos de la noradrenalina y la serotonina
provocando el incremento de la liberacin de ambos neurotransmisores. Se
trata, por tanto, en ambos casos de una accin inhibidora que se traduce en un
aumento de la liberacin de la sustancia neurotransmisora .
La funcin de los receptores presinpticos es inhibir la liberacin del

neurotransmisor en la sinapsis cuando ha alcanzado una concentracin
suficiente. El bloqueo de este dispositivo autorreceptor constituye el
mecanismo de accin de algunos frmacos antidepresivos, que as consiguen
incrementar la liberacin del neurotransmisor.
La prolongacin del contacto de la sustancia neurotransmisora con el
receptor postsinptico a causa de la inhibicin de su recaptacin por
parte de la neurona presinptica.
Los denominados inhibidores de la recaptacin del neurotransmisor son la
agrupacin de antidepresivos ms amplia y eficaz, segn veremos despus
(Figura 2).
34
Figura 2: Con la letra A representamos la accin de la sustancia

neurotransmisora sobre el receptor postsinptico. La B se refiere a la
recaptacin del neurotransmisor por la neurona presinptica. Con lo que se da
fin a su accin sobre el receptor postsinptico. La C indica que la recaptacin
del neurotransmisor se ha bloqueado con lo que se facilita la prolongacin de
su contacto con el receptor postsinptico mecanismo de accin propio de los
antidepresivos denominados inhibidores de la recaptacin de noradrenalina o
de serotonina.
La inhibicin de la destruccin de neurotransmisor.
Por lo general a causa de inhibir la actividad de la enzima denominada
monoaminooxidasa, que interviene con un papel primordial en la desintegracin
de los principales neurotransmisores. Se incluyen aqu las sustancias
conocidas como IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa)
La utilizacin de los IMAO se ha mantenido muy restringida porque su efecto
clnico es inconstante y difcil de controlar y adems porque su administracin
encierra ciertos riesgos, que nicamente pueden soslayarse evitando su
asociacin con algunos productos de extenso consumo (queso, habas, vinos,
caf) y con diversos frmacos antidepresivos. Si no se respeta esta
incompatibilidad puede aparecer el "efecto queso", en forma de una crisis
aguda de hipertensin arterial con riesgo de muerte, provocada por la
acumulacin de tiramina. Entre la administracin de un IMAO y un
antidepresivo de otra familia debe interponerse un intervalo por lo general de
dos semanas para evitar que se produzcan interacciones peligrosas entre
ambos.
Los nuevos frmacos IMAO actan slo sobre una fraccin de la enzima MAO,
por lo que se hallan libres del riesgo de provocar una crisis hipertensora. Pero
la eficacia ha descendido en ellos casi en la misma medida que su seguridad
resulta elevada. Los neurotransmisores sobre los que actan los antidepresivos
son la noradrenalina o norepinefrina (NA), la dopamina (DA, precursora de la
35
noradrenalina), la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5HT) y la acetilcolina (ACH).

Recordemos que la hiperactividad colinrgica se asocia con la depresin
endgena y que la administracin de agonistas (estimulantes) colinrgicos
implica la aparicin de sintomatologa depresiva. Sobre la acetilcolina ejercen
una accin antagnica importante varios antidepresivos clsicos, los
denominados antidepresivos tricclicos, mediante el bloqueo de los receptores
postsinpticos colinrgicos muscarnicos. Esta accin representa a la vez un
factor teraputico, que permite a estos productos lograr efectos especialmente
eficaces frente a las depresiones ms rebeldes, y una desventaja, al ser una
fuente de efectos secundarios indeseables (boca seca, visin borrosa,
estreimiento, retencin de orina).
B.3. El efecto neuroqumico
Los antidepresivos ms utilizados son los que actan a travs de la inhibicin
de la recaptacin de un neurotransmisor, con lo que consiguen prolongar la
actuacin de este sobre el receptor postsinptico. Por ello, la clasificacin que
se atiene al efecto neuroqumico se centra en los medicamentos que actan a
travs
de
la
inhibicin
de
la
recaptacin
(tabla
1).
36
Clasificacin de los antidepresivos segn el efecto neuroqumico.

(Selectivos = accin exclusiva. Preferenciales = accin repartida.)
Por tanto, segn nos muestra la Tabla 6, con arreglo al efecto sobre los
neurotransmisores se distribuyen los antidepresivos en siete grupos.
Precisemos que el antidepresivo atpico por antonomasia, la mirtazapina, un
derivado de la mianserina, que ya apuntaba las mismas acciones, es un
agonista noradrenrgico y serotoninrgico, cuya accin se verifica sobre ambos
sistemas mediante la inhibicin de los autorreceptores respectivos, y como al
mismo tiempo produce el bloqueo de los receptores serotoninrgicos 5-HT 2 y 5HT3 se agrega aqu la ventaja de evitar los efectos adversos originados por la
estimulacin de estos receptores: inquietud, irritabilidad, ansiedad, nuseas y
disfuncin sexual. Debido a su efecto antihistamnico, a causa del bloqueo de
los receptores histamnicos H 1 o H2, la mirtazapina produce sedacin y
favorece la instauracin del sueo y alguna vez aumento de peso, efecto
compartido con otros antidepresivos como el doxepn, la maprotilina y la
amitriptilina. De los efectos secundarios indeseables producidos por la
estimulacin de los receptores 5-HT2 tambin se libran el trazodone y el
nefazodone por ejercer una accin bloqueante sobre estos receptores. Una
caracterstica especial del bupropion, a causa de su accin estimulante sobre el
sistema dopaminrgico, es acompaarse de una disminucin de la tasa
plasmtica de prolactina.
B.4. El efecto sedativo o estimulante.
Con arreglo al efecto propio sedante/estimulante del antidepresivo producido
en todos los individuos sean o no enfermos depresivos, se obtiene la escala
siguiente:
Sedantes intensos: amitriptilina, trimipramina, doxepn, mianserina,

mirtazapina.
Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina, fluvoxamina, paroxetina,

citaloprn.
Neutros: imipramina.
Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina.
Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, amineptino, bupropion,

venlafaxina.
37
C. FORMAS DE ADMINISTRACIN.
Normalmente se administran por va oral y en ocasiones por va intravenosa.

Necesitan varias semanas para producir los primeros efectos anmicos. Este
rezago est relacionado con retardos en el logro de las concentraciones
sanguneas teraputicas y con el intervalo que se requiere para bloquear los
mecanismos de inactivacin de ciertos neurotransmisores (noradrenalina,
dopamina y serotonina) cuyo desequilibrio se cree causante de la depresin.
D. MECANISMO DE ACCIN
Mecanismos inmediatos
Relacionado con el efecto antidepresivo.
Aumento de serotonina o noradrenalina. Posteriormente por mecanismos adaptativos

se produce el efecto antidepresivo. Se produce el efecto cuando se produce un
aumento de los receptores por mecanismos de adaptacin. (El aumento de
neurotransmisores ocurre de forma inmediata).
Mecanismos de accin de la IMAO.
Aumenta la calidad de neurotransmisores en la sinapsis, porque la MAO degrada las

catecolaminas (la IMAO se une a la enzima y no la deja trabajar). Pero al tiempo se
produce un efecto compensador y la neurona vuelve a su estado normal (efecto
tardo) que coincide con el alivio de la depresin.
Mecanismo de accin de los tricclicos, ISRS, velanfaxina y reboxetina.
ISRS: inhibe la recaptacin de serotina a nivel presinptico (aumento de

neurotransmisores en la sinapsis).
Tricclicos y venlafaxina: inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
Reboxetina: inhibe la recaptacin de noradrenalina.
Mecanismo de accin de la mirtazapina.
Bloqueo de los receptores presinpticos 2 a nivel de neuronas de noradrenalina y
serotonina. Aumenta la cantidad de serotonina y noradrenalina a nivel de la sinapsis.
No relacionado con el efecto antidepresivo.
Tricclicos:
Efectos anticolinrgicos muscarnicos (estreimiento, boca seca, visin borrosa) se
fijan a receptores muscarnicos y los bloquean.
38
Efecto bloqueante de los receptores 1 adrenrgicos (mareo, hipotensin).

Efecto antihistamnico H1 (aumento de peso, somnolencia).
Accin estabilizante de membrana bloquean los canales de Na. Y eso a nivel de
corazn es cardiotoxicidad.
Mirtazapina:
Efecto antihistamnico H1 (aumento de peso, somnolencia).
E. FARMACOCINTICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Buena absorcin por va oral, aunque la biodisponibilidad sistmica es baja.

Amplio metabolismo: CYP2D6 y CYP3A4 (metabolismo heptico).
Muchos poseen metabolitos activos.
Algunos poseen capacidad inhibidora enzimtica Producen interacciones.
Ej.: Fluoxetina y paroxetina CYP2D6.
Tienen vida media como para administrarlos slo una vez al da.
F. LA ERA DEL PROZAC

Hasta hace pocos aos, la inhibicin de la MAO constitua el tratamiento por
excelencia contra la depresin ya que cuando se impide la accin de esta enzima
dedicada a degradar ciertos neurotransmisores (dopamina y noradrenalina), aumentan
los niveles de serotonina permitiendo el incremento de la actividad neuronal. La
serotonina es un neurotransmisor que participa en muchos aspectos de las funciones
cognoscitivas superiores, como la planificacin y el proceso de toma de decisiones. El
incremento en los niveles de serotonina mediante la inhibicin de la MAO, que es lo
que ocurre normalmente cuando se ejerce el razonamiento, origina un aumento en la
actividad de los nexos receptores centrales. La serotonina normalmente es reciclada
por las clulas nerviosas, y "los nuevos frmacos antidepresivos como el Prozac
bloquean esta actividad de reciclaje con lo que aumenta la serotonina en los niveles
sinpticos". (2)
A partir de la dcada pasada el Prozac se ha convertido en la droga antidepresiva de
mayor venta en el mundo y se ha vuelto tanto una bandera como un estigma para toda
una generacin de personas que la consumen o que estn en contra de lo que
representa, esto es, la posibilidad de "tapar el sol con un dedo", o sea, de suprimir la
sintomatologa de un estado conflictivo sin resolverlo. Incluso hay libros y canciones
que utilizan la palabra Prozac como una alusin a la capacidad del sistema para
ocultar la insatisfaccin de los individuos y enmascararla bajo los efectos de una droga
a la que, adems se le atribuyen falsamente algunos efectos secundarios que algunos
encuentran deseables como sensaciones orgsmicas a la hora de estornudar.
G. PATOLOGA NEUROENDOCRINA DE LA DEPRESIN
39
El sistema neuroendcrino consiste de varios ejes hipotlamo-pituitarioglndula endocrina blanco. El hipotlamo segrega pptidos a los que se
denomina hormonas liberadoras u hormonas liberadorasinhibitorias (tales como
CRF y somatostatina, respectivamente). Estos factores, a su vez, estimulan o
inhiben la secrecin hipofisaria de otros pptidos (como ACTH y hormona de
crecimiento), que se liberan a la circulacin perifrica para afectar las glndulas
endocrinas perifricas (como la corteza adrenal). Existen tres sistemas
neuroendcrinos principales que se han encontrado significativamente
alterados en la depresin: el eje HPA, el eje hipotlamo-pituitario-tiroideo (HPT)
y la hormona de crecimiento (GH).
H. REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES
As como la accin antidepresiva se relaciona con el bloqueo de la recaptacin
de determinados neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina) y
con el consiguiente aumento de la concentracin y tiempo de accin de stos
en el espacio sinptico, los efectos secundarios son consecuencia del bloqueo
de
receptores
muscarnicos,
histaminrgicos,
alfa-adrenrgicos,
serotoninrgicos, etc., por lo que a menor afinidad en el bloqueo de estos
receptores, menores reacciones adversas producir el frmaco.
Inhibicin de la recaptacin o estimulacin de receptores:

Noradrenalina: estimulacin, insomnio, temblor, taquicardia, disfuncin sexual
Serotonina 5-HT-2: nerviosismo, insomnio, disfuncin sexual
Serotonina 5-HT-3: nuseas, vmitos, cefaleas
Dopamina: activacin psicomotriz, efecto antiparkinsoniano, agravamiento de
psicosis
Bloqueo de receptores:
Muscarnicos: sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, retencin
urinaria, taquicardia, dficit cognitivo.
Adrenrgicos alfa-1: hipotensin ortosttica, taquicardia, vrtigo.
Adrenrgicos alfa-2: bloqueo efecto hipotensor de clonidina, alfa-metildopa;
40
priapismo.
Histaminrgicos H-1: sedacin, aumento de peso.
Serotoninrgicos 5-HT2: hipotensin, disfuncin sexual, alivio de migraas.
Dopaminrgicos D-2: efectos extrapiramidales, galactorrea
Los primeros AD se consideran sustancias "impuras" en el sentido de que no

son selectivos en cuanto al bloqueo de la recaptacin del neurotrasmisor, y
adems tienen afinidad por mltiples receptores sin efecto teraputico conocido
y que en cambio producen reacciones adversas. Por el contrario, los nuevos
AD se caracterizan por su mayor selectividad en el bloqueo de la recaptacin
del neurotrasmisor, as como por el escaso bloqueo de los receptores que
producen efectos adversos.
No se recomienda el empleo de AD tricclicos en pacientes que hayan sufrido

recientemente infarto de miocardio. Son contraindicaciones relativas las
arritmias, la hipertrofia prosttica, el glaucoma de ngulo estrecho, la
insuficiencia renal y/o heptica, la epilepsia o antecedentes de convulsiones y
el embarazo.
Los AD heterocclicos pueden producir los mismos efectos adversos que los
tricclicos, pero con menor intensidad y/o frecuencia. Algunas reacciones
adversas particulares de este grupo son: el riesgo de efectos extrapiramidales
por amoxapina (por lo que se desaconseja su empleo en pacientes
parkinsonianos), la disminucin del umbral convulsivo por maprotilina y
amoxapina, las reacciones cutneas por mianserina y maprotilina, el priapismo
por trazodona, etc.
Los nuevos AD (ISRS, IRSN) pueden producir reacciones adversas de tipo

gastrointestinal (nuseas, diarrea, etc.) y cefalea. El insomnio, la ansiedad y la
disminucin del apetito y del peso corporal son ms frecuentes con fluoxetina,
la somnolencia con fluvoxamina y leves efectos anticolinrgicos con paroxetina.
41
Los IMAOs pueden producir insomnio (especialmente con tranilcipromina),

hipotensin ortosttica, aumento del apetito y del peso (con fenelzina),
disminucin de la libido, sequedad de boca, etc. Las crisis hipertensivas son las
reacciones adversas ms graves que pueden producirse durante el tratamiento
con IMAOs, debidas a las interacciones de estos frmacos con otros con
actividad simpaticomimtica o con alimentos que contengan tiramina. La
moclobemida (RIMA) produce menos reacciones adversas que los IMAOs y el
riesgo de interaccin con tiramina es mnimo.
CONTRAINDICACIONES
Epilepsia.
T.A.B.
Glaucoma.
Embarazo y lactancia.
Arrtimias, IAM.
ICC
Hipertrofia prosttica.
Sndrome confusional agudo
Depresin severa con ideacin suicida.
42
I.EFECTOS SECUNDARIOS
ANTIDEPRESIVOS
MS
FRECUENTES
DE
LOS
Inhibidores de la MAO
Triciclicos
Inhibidores SRS
Sequedad de la boca
Sequedad de la boca
Sequedad de la boca
Disminucin
de
tensin arterial
Ansiedad
la Disminucin
de
tensin arterial
la
Retemcin urinaria
Dolor de cabeza
Ansiedad
Disminucin del deseo y Disminucin del deseo y Disminucin del deseo y

la capacidad sexual
la capacidad sexual
la capacidad sexual
Insomnio
Somnolencia
Somnolencia o insomnio
Aumento peligroso de la Temblor fino

tensin arterial si se
combinan
con
sustancias
vasopresoras
Nausea
Aumento
de
frecuencia cardiaca
la
Estreimiento
Visin borrosa
Aumento de peso
MAO=Monoamino
oxidasa
SRS=Selectivos de recaptura de la serotonina
Los efectos secundarios ms comunes de antidepresivos tricclicos, y las maneras de

tratar de ellos son como sigue:
43
Boca seca - es provechoso beber sips del agua; goma sin azcar del chew;
dientes del cepillo diarios.
Estreimiento - los cereales, las pasas, la fruta, y los vehculos del salvado
deben estar en la dieta.
Problemas de la vejiga - vaciar la vejiga totalmente puede ser difcil, y la

corriente de la orina puede no ser tan fuerte como de costumbre. Ms viejos
hombres con condiciones agrandadas de la prstata pueden estar en el riesgo
particular para este problema. El doctor debe ser notificado si hay algn dolor.
Problemas sexuales - el funcionamiento sexual puede ser deteriorado; si esto

es worrisome, debe ser discutida con el doctor.
Visin velada - esto es generalmente temporal y no har necesario los cristales

nuevos. Los pacientes del glaucoma deben divulgar cualquier cambio en la
visin al doctor.
Vrtigos - el levantamiento de la cama o de la silla es lentamente provechoso.
Somnolencia como problema del da - esto pasa generalmente pronto. Una

persona que se siente soolienta o dada un sedativo no debe conducir o
funcionar el equipo pesado. Los antidepresivos de sedacin se toman
generalmente en el bedtime al sueo de la ayuda y reducir al mnimo
somnolencia del da.
Ritmo cardaco creciente - el pulso se eleva a menudo. Ms viejos pacientes

deben tener un electrocardiograma (EKG) antes de comenzar el tratamiento
tricclico.
BIBLIOGRAFAS:
LIBROS:
Goodman, alfred et all: goodman y gilman. Las bases farmacolgicas de

la teraputica, undecima edicin. 2006
Katzung, bertram g.: farmacologa bsica y clnica, novena edicion.
PAGINAS DE INTERNET:
Http://um-jmh.org/healthlibrary/meds_sp/sp_antipsychotics.html
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num3/art_7.htm
Http://www. Bibliotecadigital.ilce.edu.mx/.../sec_5.html
44
http://es.wikipedia.org/wiki/antidepresivo
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/archivos/apuntes/200
6_2007/farmacologiaclinica_i_ana_sanchez.doc
http://www.biopsicologia.net/fichas/page_4676.html
http://www.sebastianalvano.com.ar/docs/n301.pdf
Http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volum
en5/2_benzodiaz.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Antidepresivo_tric%C3%ADclico
www.depression-guide.com/lang/es/tricyclic-antidepressant.htm
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656714000031
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4018
http://es.wikipedia.org/wiki/Psicosis
45

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