MANUAL DE MANEJO Y ELABORACION DE EXPEDIENTE

CLINICO
EL SIGUENTE DOCUMENTO DA LOS LINEAMIENTOS Y NORMATIVAS DEL
EXPEDIENTE CLINICO SEGN LOS REGLAMENNTOS Y CODIGOS DE
HONDURAS.

DATOS
La normativa institucional sobre la conformacin del expediente clnico en
la Secretaria de Salud, establece una serie de documentos, entre
formularios, notas y grficos, y la historia clnico de emergencias, y
hospitalizacin:
HISTORIA CLINICA EMERGENCIA contiene la anamnesis, examen
fsico, laboratorio, rayos X, tratamientos, instrucciones a seguir, conducta a
seguir, fecha y firma del medico.
HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA En la se anotan datos generales,
la anamnesis con descripcin de la enfermedad actual, revisin de
sntomas, antecedentes personales, familiares y sociales, y un examen por
sistemas anatmicos. Si un paciente vuelve a padecer la misma situacin en
periodo de treinta das solo se anota lo que ha sucedido en el tiempo
transcurrido (reingreso).
Adems, va acompaada de notas de evolucin, relatos cronolgicos de la
evolucin diaria o cada hora segn la gravedad; notas de traslado a otro
servicio, y de egreso. Al final aparece el diagnstico definitivo y los
procedimientos quirrgicos realizados (epicrisis).Tambin incluyen:
En el FORMULARIO DE INGRESO Y EGRESO se describe la
hospitalizacin para fines estadsticos y se obtienen datos de identificacin,
diagnostico, condicin, tipo de egreso.
Las ORDENES MEDICAS son parte del contenido del EM, son las
indicaciones dadas con respecto al tratamiento, incluyen la fecha y hora
respectiva y son firmadas por l mdico tratante.
Las HOJAS DE MEDICAMENTOS registran el nombre del frmaco, fecha
de inicio, horas en que se administra, tiempo de duracin de la terapia y la
firma de la enfermera responsable.
La HOJA DE GRAFICAS DE SIGNOS VITALES proporciona una visin
rpida de los signos del paciente.
Las AUTORIZACIONES son documentos que dan paso a intervenciones o
procedimientos que de antemano, se entiende, se hacen en funcin de
mejorar la condicin de salud, por lo que se les pide a los familiares que

firmen una exoneracin ya sea por alta exigida o rechazo de un tratamiento

especifico.
La SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, contiene el
diagnstico preoperatorio, la operacin proyectada, as como la evaluacin
del riesgo quirrgico. Si se cancela una operacin se registran las causas o
motivos.
Se incluyen adicionalmente una serie de informe, tal el caso del informe de
laboratorio, con reportes originales ordenados cronolgicamente por fechas
ascendentes. Los informes de radiologa interpretados por un radilogo, los
informes de anestesia que anotan datos de valoracin pre-anestsica, los del
evento quirrgico y recuperacin en las siguientes 24 horas. El informe de
operacin se debe completar apenas haya terminado la operacin anotando
la fecha del informe y la firma del cirujano. En el informe de recuperacin
se incluyen datos de identificacin del paciente, la operacin realizada,
diagnstico, signos vitales, medicamentos, tratamiento, lquidos, excretas
mantiene un registro de lquidos administrados (oral y parenteral) y
excretados por la orina y otras vas. Estos datos sern anotados con la firma
de la enfermera responsable. Cada 24 horas l medico anota su
interpretacin de las anotaciones
MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO

7.9 Expediente clnico y registros asistenciales

7.9.1 Expediente clnico: en todo establecimiento de salud las atenciones
de salud realizadas en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalizacin
deben registrarse en un expediente clnico. La cual debe elaborarse con
lpiz tinta, forma clara y sin borrones ni manchones idealmente ,en casos
de correcciones estas deben ser realizadas con lpiz tinta y firmadas a la par
por la persona que est realizando la correccin, en caso de que sea
necesario eliminar partes de textos se rayan las mismas con una lnea. Las
correcciones se deben anotar en un espacio cercano al texto
correspondiente, de manera que no altere el resto del texto.
7.9.2 Cada anotacin que se realice debe contar con fecha, hora, nombre,
firma y sello del responsable y numero de colegiacin si corresponde. Al
inicio o al pie de cada folio debe consignarse la identidad del paciente, el
nmero de la historia clnica y, cuando corresponda la identificacin del
establecimiento, el servicio y numero de cama.
7.9.3 Informacin relativa a la evolucin de los pacientes
hospitalizados: las evaluaciones e indicaciones medicas en los pacientes
hospitalizados, sern consignadas por escrito en el expediente clnico con
letra legible en los formatos del establecimiento, e incluirn el nombre del

paciente, la hora, la fecha y el nombre del mdico que las indica, quin
adems incluir el respectivo sello de colegiacin profesional y firma.
7.9.3 Consignacin de diagnsticos en expediente clnico: todo
diagnostico registrado en un expediente clnico debe consignarse utilizando
trminos aceptados en la literatura mdica, los que sern codificados de
acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) vigente.
7.9.4 Archivo de expediente clnico: el establecimiento de salud debe
organizar, mantener y administrar un archivo de expedientes clnicos en
medio convencionales y / o electrnicas. El archivo de los expedientes
clnicos de los establecimientos que atiendan las veinticuatro horas del da,
debe garantizar el acceso a las mismas durante ese periodo, a efecto de
prestar la atencin inmediata al paciente.
7.9.5 Responsable del archivo de los expedientes clnicos: el responsable
del archivo de los expedientes clnicos debe adoptar las medidas de ndole
tcnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad y
confidencialidad de los datos de carcter personal y los relativos a la salud
de los pacientes.
7.9.6 Archivamiento de expedientes clnicos en medios electrnicos: los
expedientes clnicos que se archiven en medios electrnicos deben estar
debidamente protegidas para que identifique claramente el autor y para que
su contenido no sea alterado o eliminado. Es responsabilidad del jefe de
archivo mantener respaldos de seguridad que permitan recuperar la
informacin cuando fallen los archivos primarios u originales.
7.9.7 Conservacin de los expedientes clnicos: el plazo mnimo de
conservacin de los expedientes clnicos en archivo activo debe ser de
cinco aos, en archivo pasivo hasta diez aos y en casos especiales en que
se requiera de mayor tiempo de conservacin se regir por lo establecido en
la Norma Tcnica de Expediente Clnico.
7.9.8 Entrega de expedientes clnicos: en los casos que cese la actividad
de un establecimiento de salud, los expedientes clnicos deben ser remitidas
a la respectiva institucin del cual dependen o con la cual han establecido
una relacin contractual o en su defecto a la direccin de salud
correspondiente. En la norma tcnica de historias clnicas se debe
establecer el procedimiento de entrega de historias clnicas a las que se
refiere el presente numeral.
Lo relativo a los requerimientos y acceso estar conforme a lo dispuesto en
la Norma Tcnica del Expediente Clnico

7.9.9 El Contenido de las recetas que emitan los profesionales mdicos:

las recetas que emitan los profesionales mdicos facultados para ello deben
contener en forma clara como mnimo la siguiente informacin:
a) Nombre, direccin y nmero de colegiacin del profesional que la
extienda, y nombre direccin y telfono del establecimiento de salud,
cuando se trate de recetas oficiales del establecimiento, dichos datos
debern figurar en forma impresa, sellada o en letra legible;
b) Nombre del producto objeto de la prescripcin con su denominacin
comn internacional DCI si la tuviera;
c) Concentracin del principio activo;
d) Forma farmacutica;
e) Posologa, indicando el nmero de unidades por toma al da, as como la
duracin del tratamiento;
f) Lugar, fecha de expedicin, firma habitual y sello del facultativo que
prescribe;
g) Informacin dirigida al qumico farmacutico que el facultativo estime
pertinente.
7.9.10 Contenido de los expedientes clnicos: los expedientes clnicos que
se elaboran en el rea de hospitalizacin debern contener la informacin
que establezca la Norma Tcnica de la Expedientes Clnicos.
7.9.11 Responsabilidad del llenado de los expedientes clnicos: la
responsabilidad del correcto llenado del expediente clnico corresponde al
mdico tratante o al jefe del equipo de los mdicos tratantes.
Lo dispuesto no incluye a los mdicos en fase de formacin: pasantes en
servicio social, internos y residentes.
7.9.12 Registro de procedimientos y de fuentes de informacin: los
procedimientos especficos para la utilizacin y evaluacin de indicadores
de calidad en los establecimientos de salud, se registrarn en un documento
oficial, as como las fuentes de informacin y los valores obtenidos, para
ser tomados en cuenta para la toma de decisiones y para cuando la
Autoridad Sanitaria lo requiera.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud COPIA DE LA
EPICRISIS Y DE SU HISTORIA CLNICA.
Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva
de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las
excepciones que la ley establece.
La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de
herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro
tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan
indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al
Ministerio Publico a su requerimiento POR EL MEDICO TRATANTE.
El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la
Historia Clnica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite (por medio del
debido instrumento judicial escrito); cuando sta solicite la Historia Clnica en
su forma original (por medio del debido instrumento judicial escrito), se emitir
un documento de entrega que ser firmado por el responsable de su traslado y la
devolucin se har al jefe de Estadstica e Informtica o a quien designe el jefe
del establecimiento.
En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la
autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el
establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar.
La autorizacin deber incluir

El nombre del hospital que deber brindar la informacin.

El nombre de la persona o institucin que deber recibir la informacin
El nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y direccin.
El propsito para el cual se requiere la informacin.
La naturaleza de la informacin que se desea y la magnitud que abarca.
La fecha en que se firm la autorizacin
La firma del paciente o del familiar responsable.

La autorizacin debidamente firmada, se conservar en la Historia Clnica.

Todo establecimiento de salud deber proveer los recursos necesarios para
asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clnica y el
acceso slo al personal debidamente autorizado.

CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA.

Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la
documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el
tiempo adecuado a cada caso.
El responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las
Historias Clnicas en el establecimiento de salud, cuando stas
permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacin a la
persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del
servicio asistencial o administrativo al que pertenezca.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo
ser de cinco aos, considerando la fecha de ltima atencin al paciente,
debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al
pasar al archivo pasivo las historias conservarn su nmero original.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo
ser de 15 aos, considerando la fecha de traslado del archivo activo al
pasivo.

Si durante este periodo de conservacin en el Archivo Pasivo el usuario

solicitase atencin, su historia se retirar del Archivo Pasivo y se
incorporar al Archivo Activo.
Toda Historia Clnica utilizada para el registro de atencin del paciente,
trmite administrativo, investigacin, docencia, etc. deber devolverse al
Archivo correspondiente, inmediatamente despus de concluida la atencin
o tramite respectivo.
BIBLIOGRAFIA
-RTH-SESAL-01:13 Reglamento Tcnico de Establecimientos de Salud.
Autorizacin y Funcionamiento
Direccin General de Regulacin Sanitaria, DGRS
Secretara Estado en el Despacho de Salud
-Manual de Organizacin y Funciones de las Regiones Sanitarias. Acuerdo
No. 2760. Del 09 de agosto de 2012.
-Manual de Organizacin y Funciones Direccin General de Regulacin
Sanitaria. Acuerdo No. 5685. Del 29 de diciembre de 2005.

-Manual General de Organizacin y Funciones Secretaria de Estado en el

Despacho de Salud de Honduras. Acuerdo No. 5582, del 23 de enero de
2006.