Solicitud de Vinculacin Persona Natural

Solicitante

Fecha de Diligenciamiento

CLIENTE

CODEUDOR

Datos Personales
Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Genero
F

Tipo de Identificacin
CC
TI
CE
Pasaporte

Nmero Identificacin

Fecha Expedicin Documento

Ciudad Expedicin

Fecha Nacimiento

Registro Civil
Carn Diplomtico

Pas de Nacimiento

Ciudad/Depto de Nacimiento

Nacionalidad
Otra, cul?

Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*)?

SI

NO

Mi nmero de SSN/TIN en EE.UU. es:

*U.S. PERSON es una definicin que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial en los Estados Unidos mayor a 183 das durante los
ltimos tres aos).

Estado Civil
Soltero
Casado
Unin Libre

Nivel de Estudios
Separado
Viudo

Primaria
Secundaria
Tcnico
Universitario

Profesin
Especializacin
Master
Doctorado

Tipo de Vivienda

Empleado
Empleado con Negocio
Estudiante
Pensionado
Ama de Casa
Jubilado
Independiente
Rentista
Direccin Residencia (Especificar Nombre de Conjunto/Edificio, N apto/casa)

Correo Electrnico

Barrio

Ocupacin

Ciudad / Departamento

Telfono Celular

Propia
Familiar
Alquilada

N Personas
a cargo

Telfono Residencia

Datos Laborales
Nombre de la Empresa / Negocio

Fecha Ingreso Empresa/Actividad

Tipo de Salario (Solo para empleados)

Tipo de Vinculacin / Contrato

Integral

Convencional

Fijo

Direccin Empresa / Oficina (Especificar N de local o N de Oficina, Barrio)

Servicios

Indefinido

Telfono Empresa

Actividad Econmica Principal de la Empresa / Negocio (Solo para independientes)

Comercial
Industrial
Turismo
Transporte
Construccin
Minero

Cargo

Comunicaciones

Obra
Extensin

Corretaje

Otro

Ciudad / Departamento

Cdigo CIIU
Educacin

Agrcola

Salud

Servicios Financieros

Otro, cul?

Autorizacin Envo de Correspondencia

Gracias por considerar el medio ambiente. Los extractos de todos sus productos, estados de cuenta o cualquier notificacin, sern puestos a su disposicin a travs del Correo Electrnico que usted
relacion en este formulario.
Si usted prefiere otro medio marque aqu:

Direccin de Residencia

Direccin Laboral

Datos Financieros en Pesos

Ingresos /Ventas Mensuales

Otros Ingresos Mensuales

Total Activos

Total Pasivos

Descripcin Otros Ingresos

Relaciona Bienes en Fiducia
SI

Total Ingresos Mensuales

Total Egresos Mensuales

Descripcin de la Clase de Recursos(Fiducia) e identificacin del bien que se entrega

NO

Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera?
SI
NO
Banco

Tipo de Operacin en M.E.

normalmente realiza:

Nmero de Cuenta / Producto

que

Exportacin
Prstamos en M.E.
Moneda

Importacin
Pago de Servicios

Otro, Cul?

Saldo / Valor Crdito

Producto Financiero

Ciudad / Pas

Origen de Fondos y/o Bienes

Mis recursos econmicos provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, etc):

Datos Representante o Apoderado

Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de Identificacin
CC
TI
CE
Pasaporte

Registro Civil
Carn Diplomtico

Nmero Identificacin

Autorizaciones y Declaraciones
De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y dems autoridades pertinentes declaro que:
1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIN DE LA INFORMACIN. EL CLIENTE se obliga con EL BANCO a entregar informacin veraz y verificable y a actualizar su informacin personal, comercial y financiera, por lo menos una (1) vez al ao, o
cada vez que as lo solicite EL BANCO, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligacin, faculta a EL BANCO para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relacin que
tenga con EL CLIENTE.
2. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio, de
manera voluntaria y dando certeza que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de fondos y/o bienes al Banco de Occidente, con el propsito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:
A. El origen de los dineros que deposito en mi cuenta y dems operaciones que tramito a travs del Banco, proceden del giro ordinario de actividades lcitas.
B. No admitir que terceros efecten depsitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que

lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
C. Autorizo saldar las cuentas y depsitos que mantenga en esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin
errnea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.
3. AUTORIZACIN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES EN LA CENTRAL DE INFORMACIN CIFIN Y A
CUALQUIER OTRA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO. En mi calidad de titular de informacin, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable al BANCO DE OCCIDENTE S.A, o a quien
represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar toda la informacin que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros pases de la misma naturaleza, a la Central
de Informacin CIFIN o a cualquier otra entidad pblica o privada que administre o maneje bases de datos, cualquier otra Entidad Financiera de Colombia, o a quien represente sus derechos.
Autorizo irrevocablemente al Banco de Occidente S.A. compartir con las entidades filiales del Banco la informacin aqu suministrada as como los documentos aportados, cuando las mismas los soliciten por vinculacin a sus productos.
Conozco que el alcance de esta autorizacin implica que el comportamiento frente a mis obligaciones ser registrado con el objeto de suministrar informacin suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras,
comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros pases de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Informacin -CIFIN o a cualquier otra entidad pblica o privada
que administre o maneje bases de datos podrn conocer esta informacin, de conformidad con la legislacin y jurisprudencia aplicable. La informacin podr ser igualmente utilizada para efectos estadsticos.
Mis derechos y obligaciones as como la permanencia de mi informacin en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurdico aplicable del cual, por ser de carcter pblico, estoy enterado.
En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efecte, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesin a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorizacin se extendern a ste en los
mismos trminos y condiciones. As mismo, autorizo a la central de informacin a que, en su calidad de operador, ponga mi informacin a disposicin de otros operadores nacionales o extranjeros, en los trminos que establece la ley, siempre y
cuando su objeto sea similar al aqu establecido.

4. AUTORIZACIN GENERAL PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. Declaro que la informacin suministrada por m y la que en el futuro suministre a El Banco, a travs de cualquier medio, sea esta comercial, profesional, tcnica,
administrativa o financiera, es veraz, actual, verificable, completa y exacta.
En calidad de titular de mi informacin personal, incluida la de carcter financiero, crediticio, comercial, de servicios, datos biomtricos y la proveniente de terceros pases, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera previa y expresa
para que directamente o a travs de terceros El Banco, su matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de dicha matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de El Banco y en general las sociedades y dems Entidades vinculadas, o quien
represente sus derechos, sea como cesionario, beneficiario de estos derechos o en cualquier otro carcter, realice(n) el siguiente tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin, sin que esto de lugar a pagos ni retribuciones de ningn
tipo a mi favor:
1. La almacene(n), consulte(n), analice(n), evale(n), compare(n), procese(n), reporte(n), obtenga(n), actualice(n), compile(n), trate(n), enve(n), rectifique(n), emplee(n), elimine(n), suministre(n), ordene(n), catalogue(n), clasifique(n), grabe(n) y
conserve(n).
2. La divulgue(n) a los operadores, centrales o bases de informacin, reas de crdito y/o a cualquier otra Entidad nacional o extranjera que tenga los mismos o similares fines a los expresados en el presente escrito.
3. La verifique(n), confirme(n), valide(n) y/o investigue(n) con los datos que obtenga y los que disponga(n) legtimamente.
4. La suministre(n) a contratistas o terceras personas nacionales o extranjeras, quienes desarrollen procesos operativos propios del objeto o de administracin de riesgos bajo la responsabilidad del Banco.
5. Para que acceda(n), consulte(n), compare(n) y analice(n) mi informacin almacenada en bases de datos de centrales de riesgo crediticio, financiero, de antecedentes judiciales o de seguridad legtimamente constituidas, de naturaleza estatal o
privada, nacional o extranjera, o en cualquier base de datos comercial o de servicios que permita establecer de manera completa e histrica mi comportamiento como deudor, codeudor, usuario, cliente, garante, endosante, afiliado, asociado,
beneficiario, suscriptor, contribuyente y/o como titular de servicios, servicios financieros, comerciales o cualquier otra actividad asociada a las anteriores.
Las finalidades de las actividades de tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin que realice(n) las autorizadas anteriormente, son las siguientes:
1. Para establecer y mantener una relacin contractual cualquiera que sea su naturaleza.
2. Para efectuar evaluacin de riesgos derivados de una relacin contractual potencial y/o vigente.
3. Adelantar estudios de mercadeo, investigaciones comerciales y/o estadsticas.
4. Ofrecer de manera individual o conjunta con terceros, productos y servicios propios o de terceros, as como para realizar campaas de promocin.
5. Adelantar cualquier trmite ante autoridad pblica o persona privada, incluido el cobro de cartera.
6. Transmitir la informacin y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas y/o convenios aplicables.
7. El envo de notificaciones, alertas e informacin legal y de seguridad al terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para telfono inteligente (smartphone en ingls), y/o cualquier otro mecanismo de contacto.

telfono
en ingls) y/o
cualquier
mecanismo
de contacto
Autorizo inteligente
el envo de(smartphone
informacin comercial,
financiera,
deotro
productos
y servicios
a mi terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para
SI
NO
Esta Solicitud se debe diligenciar completamente, en virtud de las disposiciones contenidas en el
Capitulo IV Titulo IV Parte I de la Circular Externa Bsica Jurdica No. 029 de 2014 emitida por la

Firma del Cliente:

Superintendencia Financiera de Colombia

No. De Identificacin

ndice Derecho

Uso Exclusivo del Banco

Resultado de la Entrevista o Visita / Concepto del cliente:

Fecha de Diligenciamiento

Hora
Maneja recursos del Estado
SI
NO
Persona Pblicamente Expuesta
(PEPS)
SI
NO
Nombre completo de quien entrevista y vincula

Cdula No.

Nombre Segmento de Banca

Nombre completo de quien verifica la informacin comercial

Cdula No.

Digitalizacin CD No.

FTO-SER-122

Mod.Nov/15

Solicitud de Vinculacin Persona Natural

Solicitante
CLIENTE

Fecha de Diligenciamiento
DD
MM

CODEUDOR

AAAA

Datos Personales
Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Sexo
F

Tipo de Identificacin
CC
TI
CE
Pasaporte

Nmero Identificacin

Fecha Expedicin Documento

Registro Civil
Carn Diplomtico

DD

Pas de Nacimiento

Ciudad/Depto de Nacimiento

Pais de Residencia Fiscal 1

Pais de Residencia Fiscal 2

MM

Ciudad Expedicin

Fecha Nacimiento

AAAA

DD

MM

AAAA

Nacionalidad
Numero de Identificacin Tributaria 1

Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*) u otro pas diferente de Colombia?

SI

Numero de Identificacin Tributaria 2

NO

*U.S. PERSON es una definicin que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial en los Estados Unidos mayor a 183 das durante los
ltimos tres aos).

Profesin

Ocupacin
Empleado
Estudiante
Ama de Casa
Independiente

N Personas a Cargo

Nivel de Educacin
Empleado con Negocio
Pensionado
Jubilado
Rentista

Correo Electrnico
Ciudad / Departamento

Estado Civil

Tipo de Vivienda

Primaria
Especializacin
Soltero
Secundaria
Master
Unin Libre
Tcnico
Doctorado
Casado
Universitario
Direccin Residencia (Especificar Nombre de Conjunto/Edificio, N apto/casa, Barrio)

Telfono Celular

Separado
Viudo

Propia
Familiar
Alquilada

Telfono Residencia

XXXXXXXXXXXX
Usted es ciudadano o residente en otro pais adici Nacionalidad 2
Pais de Referencia Fiscal 1

Pais de Referencia Fiscal 2

Numero de Identificacin Tributaria 1

Es responsable de impuestos en EE.UU. (U.S. Person*) u otro pas diferente de Colombia?

SI

Numero de Identificacin Tributaria 2

NO

*U.S. PERSON es una definicin que incluye ciudadanos y residentes de los Estados Unidos (poseedores de una Green Card de los Estados Unidos o que cumplen el requisito de presencia sustancial en los Estados Unidos mayor a 183 das durante los
ltimos tres aos).

Autorizacin Envo de Correspondencia

Gracias por considerar el medio ambiente. Los extractos de todos sus productos, estados de cuenta o cualquier notificacin, sern puestos a su disposicin a travs del Correo Electrnico que usted relacion en este formulario.
Si usted prefiere otro medio marque aqu:

Direccin de Residencia

Direccin Laboral

Datos Representante o Apoderado

Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de Identificacin
CC
TI
CE
Pasaporte

Nmero Identificacin

Registro Civil
Carn Diplomtico

Datos Laborales
Nombre de la Empresa / Negocio

Cargo

Fecha Ingreso Empresa/Actividad

DD

Direccin Empresa / Oficina (Especificar N de local o N de Oficina, Barrio)

Telfono Empresa

Actividad Econmica Principal de la Empresa / Negocio (Solo para independientes)

Comercial
Industrial
Turismo
Transporte
Construccin
Otro, cul?

Extensin

MM

AAAA

Ciudad / Departamento
Cdigo CIIU

Educacin

Agrcola

Salud

Servicios Financieros

Datos Financieros en Pesos

Ingresos /Ventas Mensuales

Otros Ingresos Mensuales

Total Activos

Total Pasivos

Descripcin Otros Ingresos

Relaciona Bienes en Fiducia
SI

Total Ingresos Mensuales

Total Egresos Mensuales

Descripcin de la Clase de Recursos(Fiducia) e identificacin del bien que se entrega

NO

Operaciones Internacionales
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera?
SI
NO
Producto Financiero

Banco

Tipo de Operacin en M.E.

normalmente realiza:

que

Exportacin
Prestamos en M.E.

Nmero de Cuenta / Producto

Importacin
Pago de Servicios
Moneda

Otro, Cul?

Saldo / Valor Crdito

Ciudad / Pas

Origen de Fondos y/o Bienes

Mis recursos econmicos provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad, etc):

Autorizaciones y Declaraciones
De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia Financiera de Colombia y dems autoridades pertinentes declaro que:
1. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIN DE LA INFORMACIN. EL CLIENTE se obliga con EL BANCO a entregar informacin veraz y verificable y a actualizar su informacin personal, comercial y financiera, por lo menos una (1) vez al ao, o
cada vez que as lo solicite EL BANCO, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligacin, faculta a EL BANCO para terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relacin que
tenga con EL CLIENTE.
2. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, identificado con el nombre y documento de identidad expedidos en el lugar y fecha establecidos, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio, de
manera voluntaria y dando certeza que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de origen de fondos y/o bienes al Banco de Occidente, con el propsito de dar cumplimiento a las disposiciones legales:
A. El origen de los dineros que deposito en mi cuenta y dems operaciones que tramito a travs del Banco, proceden del giro ordinario de actividades lcitas.
B. No admitir que terceros efecten depsitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones
destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
C. Autorizo saldar las cuentas y depsitos que mantenga en esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin
errnea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.

3. AUTORIZACIN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES EN LA CENTRAL DE INFORMACIN CIFIN Y A
CUALQUIER OTRA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO. En mi calidad de titular de informacin, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable al BANCO DE OCCIDENTE S.A, o a quien
represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar toda la informacin que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros pases de la misma naturaleza, a la Central
de Informacin CIFIN o a cualquier otra entidad pblica o privada que administre o maneje bases de datos, cualquier otra Entidad Financiera de Colombia, o a quien represente sus derechos.
Autorizo irrevocablemente al Banco de Occidente S.A. compartir con las entidades filiales del Banco la informacin aqu suministrada as como los documentos aportados, cuando las mismas los soliciten por vinculacin a sus productos.
Conozco que el alcance de esta autorizacin implica que el comportamiento frente a mis obligaciones ser registrado con el objeto de suministrar informacin suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras,
comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros pases de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de Informacin -CIFIN o a cualquier otra entidad pblica o privada
que administre o maneje bases de datos podrn conocer esta informacin, de conformidad con la legislacin y jurisprudencia aplicable. La informacin podr ser igualmente utilizada para efectos estadsticos.
Mis derechos y obligaciones as como la permanencia de mi informacin en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurdico aplicable del cual, por ser de carcter pblico, estoy enterado.
En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efecte, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesin a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la presente autorizacin se extendern a ste en los
mismos trminos y condiciones. As mismo, autorizo a la central de informacin a que, en su calidad de operador, ponga mi informacin a disposicin de otros operadores nacionales o extranjeros, en los trminos que establece la ley, siempre y
cuando su objeto sea similar al aqu establecido.

4. AUTORIZACIN GENERAL PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. Declaro que la informacin suministrada por m y la que en el futuro suministre a El Banco, a travs de cualquier medio, sea esta comercial, profesional, tcnica,
administrativa o financiera, es veraz, actual, verificable, completa y exacta.
En calidad de titular de mi informacin personal, incluida la de carcter financiero, crediticio, comercial, de servicios, datos biomtricos y la proveniente de terceros pases, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera previa y expresa
para que directamente o a travs de terceros El Banco, su matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de dicha matriz, las filiales, subordinadas y/o asociadas de El Banco y en general las sociedades y dems Entidades vinculadas, o quien
represente sus derechos, sea como cesionario, beneficiario de estos derechos o en cualquier otro carcter, realice(n) el siguiente tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin, sin que esto de lugar a pagos ni retribuciones de ningn
tipo a mi favor:
1. La almacene(n), consulte(n), analice(n), evale(n), compare(n), procese(n), reporte(n), obtenga(n), actualice(n), compile(n), trate(n), enve(n), rectifique(n), emplee(n), elimine(n), suministre(n), ordene(n), catalogue(n), clasifique(n), grabe(n) y
conserve(n).
2. La divulgue(n) a los operadores, centrales o bases de informacin, reas de crdito y/o a cualquier otra Entidad nacional o extranjera que tenga los mismos o similares fines a los expresados en el presente escrito.
3. La verifique(n), confirme(n), valide(n) y/o investigue(n) con los datos que obtenga y los que disponga(n) legtimamente.
4. La suministre(n) a contratistas o terceras personas nacionales o extranjeras, quienes desarrollen procesos operativos propios del objeto o de administracin de riesgos bajo la responsabilidad del Banco.
5. Para que acceda(n), consulte(n), compare(n) y analice(n) mi informacin almacenada en bases de datos de centrales de riesgo crediticio, financiero, de antecedentes judiciales o de seguridad legtimamente constituidas, de naturaleza estatal o
privada, nacional o extranjera, o en cualquier base de datos comercial o de servicios que permita establecer de manera completa e histrica mi comportamiento como deudor, codeudor, usuario, cliente, garante, endosante, afiliado, asociado,
beneficiario, suscriptor, contribuyente y/o como titular de servicios, servicios financieros, comerciales o cualquier otra actividad asociada a las anteriores.
Las finalidades de las actividades de tratamiento, manejo y administracin de dicha informacin que realice(n) las autorizadas anteriormente, son las siguientes:
1. Para establecer y mantener una relacin contractual cualquiera que sea su naturaleza.
2. Para efectuar evaluacin de riesgos derivados de una relacin contractual potencial y/o vigente.
3. Adelantar estudios de mercadeo, investigaciones comerciales y/o estadsticas.
4. Ofrecer de manera individual o conjunta con terceros, productos y servicios propios o de terceros, as como para realizar campaas de promocin.
5. Adelantar cualquier trmite ante autoridad pblica o persona privada, incluido el cobro de cartera.
6. Transmitir la informacin y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas y/o convenios aplicables.
7. El envo de notificaciones, alertas e informacin legal y de seguridad al terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para telfono inteligente (smartphone en ingls), y/o cualquier otro mecanismo de contacto.

inteligente
en ingls)comercial,
y/o cualquier
otro mecanismo
de contacto
Autorizo el (smartphone
envo de informacin
financiera,
de productos
y servicios a mi terminal mvil, correo electrnico, aplicaciones de mensajera para telfono
SI
Esta Solicitud se debe diligenciar completamente, en virtud de las disposiciones contenidas en el
Titulo I Capitulo XI de la Circular Externa Bsica Jurdica No. 007 de 1996 emitida por la

NO

Firma del Cliente:

Superintendencia Financiera de Colombia

No. De Identificacin

ndice Derecho

Uso Exclusivo del Banco

Resultado de la Entrevista o Visita / Concepto del cliente:

Fecha de Diligenciamiento
DD

MM

AAAA

Hora
Maneja recursos del Estado
SI
NO
Persona Pblicamente Expuesta
(PEPS)
SI
NO
Nombre completo de quien vincula

Cdula No.

Nombre Segmento de Banca

Nombre completo de quien realiza la entrevista

Cdula No.

Nombre completo de quien verifica la informacin comercial

Cdula No.

Microfilmacin CD No.

Datos de Mercadeo
Origen de Vinculacin
Gestin Comercial
Presentado por Cliente

Presentado por Empleado

Televenta

Outsorcing
Espontneo

Programa Referidos
Otro, Cal?

Programa Mercadeo
Cdigo