PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

La evaluacin es la piedra angular de una excelente atencin en el paciente

traumatizado, igual que en otros pacientes en estado crtico, la evaluacin
es la base para todas las decisiones de tratamiento y traslado.

El primer objetivo de la evaluacin es determinar el estado actual del

paciente.
Al hacerlo as, el profesional de la asistencia prehospitalaria puede crearse
una impresin general del estado del paciente y establecer los valores de
referencia para los aparatos respiratorio y circulatorio y el estado
neurolgico del paciente.

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe realizar la evaluacin del

paciente de forma rpida y eficaz, con el objetivo de reducir al mnimo el
tiempo empleado sobre el terreno.
Los pacientes en estado crtico no deben permanecer sobre el terreno ms
tiempo del necesario para estabilizarlo para el traslado, a menos que est
atrapado o que existan otras complicaciones que impidan su traslado
inmediato (la hora dorada).

El Dr. R. Adams Cowley desarroll el concepto de la hora de oro en los

traumatismos. Pens que el tiempo transcurrido desde la lesin hasta la asistencia
definitiva era crtico.

La hora de oro se denomina ahora perodo de oro porque algunos pacientes tienen
menos de una hora para recibir asistencia. El tiempo empleado en el lugar del
incidente no debe superar los 10 minutos y cuanto ms corto sea, mejor.
El tiempo ideal para la llegada desde el suceso, la atencin y el traslado no debera ser
mayor a 15 minutos el tiempo restante seria de manejo intrahospitalario.

El profesional de la asistencia prehospitalaria tiene tres prioridades al llegar a la

escena:
1. La primera prioridad para cualquier persona que participa en un incidente
traumtico es valorar la escena (Usar las 3 eses).
2. El profesional de la asistencia prehospitalaria debe conocer la existencia de
incidentes con mltiples pacientes y las grandes catstrofes.
3. Iniciar la atencin y valoracin primaria y corregir hallazgos importantes.
En la valoracin primaria y secundaria se deben evaluar el
A, B, C ,D, E del trauma (en RCP cambia a C, A, B, D)

En la valoracin primaria se debe evaluar de forma rpida el estado general del

paciente (vivo, muerto, respira o no, consiente o no, tiene pulso o no, sangra, Etc) y
corregir los hallazgos si se es posible en el sitio.
En orden en la valoracin primaria se deben evaluar el A, B, C y D (segn la AHA
2010 en RCP este cambia a la secuencia C, A, B, D) y el AVDI. Estas siglas
corresponden a lo siguiente:

1.
2.
3.
4.

Area (va area) y control de cervicales.

Buena ventilacin.
Circulacin y control de hemorragias.
Dficit neurolgico :
AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente) nemotecnia para evaluar el
estado de conciencia de forma rpida en un paciente.

La evaluacin de la va area y el control y estabilizacin de la columna cervical es lo

segundo a evaluar en la atencin a un paciente. En la valoracin primaria se debe
evaluar y asegurar la permeabilidad de la va area(conducto por donde pasa el aire
desde nariz y boca hasta los pulmones) y controlar la limitacin del movimiento de la
columna cervical para evitar posibles lesiones. Si la va area esta comprometida,
inicialmente debe ser abierta usando mtodos manuales (elevacin frente mentn o
traccin mandibular en trauma)

En la valoracin primaria en la va area se debe revisar en el paciente la presencia de

cuerpos extraos que obstruyan la va area o tejidos y secreciones que la puedan
obstruir como lo son la lengua, sangrados, vomito, chicles, dientes quebrados ,etc. En
caso de encontrar estos objetos se deben retirar manualmente (tcnica de dedo
cruzados si es solido) tambin se deben retirar objetos que puedan ser motivo de
obstruccin mas adelante como caja de dientes etc, puede ser necesario usar la
maniobra de heinlich.
Tambin se puede dejar la va area superior permeable con una cnula oro farngea

Cnulas de guedel 0,1,2,3,4,5

Cnulas de mayo

MANIOBRA DE EXTRACCION O SUBLUXACION

MANDIBULAR(SI SE SOSPECHA LESION CERVICAL

MANIOBRA DE ELEVACION FRENTE MENTON (EN

PACIENTE NO TRAUMATICO)

Collar de philadelphia

Collar de Thomas o
blando

Inmovilizadores
laterales cervicales

Stifneck o ajustable

SIGNO UNIVERSAL DE ASFIXIA

En la valoracin primaria en la ventilacin se debe evaluar rpidamente si el paciente

respira o no lo hace (esto debe evaluarse observando el la expansin del trax y debe
realizarse simultneamente al evaluar el pulso y no debe tardar mas de 10 segundos la
evaluacin) si el paciente no respira se debe iniciar inmediatamente las maniobras de
reanimacin.
Para dar ventilaciones asistidas se pueden usar diferentes dispositivos como lo son la
mascaras de ventilacin boca mascara boca con filtro, BVM,

En la evaluacin inicial se debe evaluar la presencia del pulso, As mismo se debe

evaluar la presencia de hemorragias externas u otras alteraciones del sistema
circulatorio como paro cardiorespiratorio al lo cual se debe iniciar maniobras de
reanimacin inmediatamente.
Se debe evaluar el llenado capilar (no debe ser mayor de 2 seg), temperatura
humedad y color de la piel (diaforesis, cianosis peribucal y perifrica)

Uno de los puntos muy importantes en la valoracin primaria es evaluar

rpidamente el estado neurolgico del paciente (determinar si el paciente se
encuentra consciente o no) para esto se utiliza inicialmente la escala AVDI:

Alerta: pacientes que encontramos con ojos abiertos, conscientes, despiertos.

Verbal: pacientes que responden a los estmulos verbales, responden o reaccionan
cuando los llamamos.

Dolor: paciente que solo reaccionan, despiertan cuando les realizamos un estimulo
doloroso.

Inconsciente: pacientes que no nos responden a ningn estimulo que les

realicemos.

VALORACIN SECUNDARIA

En la evaluacin secundaria se debe realizar una evaluacin mas minuciosa

del paciente con el objetivo de encontrar lesiones o problemas que no
fueron identificados en la evaluacin primaria, en esta ultima se evalan los
problemas que pueden poner en riesgo la vida como un paro
cardiorespiratorio, hemorragias masivas etc.
por lo general en la evaluacin secundaria se tratan problemas menos
serios o que dan un poco mas de espera, aunque es muy importante su
realizacin no debe retrasar el traslado del paciente. Preferiblemente debe
realizarse en espacios cerrados (ambulancia). Se debe seguir la secuencia
de evaluacin A, B, C, D, E del trauma. (Orden segn guas de la AHA 2010
en RCP C ,A ,B, D).

Air way (va area):

VALORACIN SECUNDARIA

Breathe (ventilacin - respiracin):

Circulation (circulacin):
Neurological Deficit (dficit neurolgico):

Exposure and physical examination (exposicin y examen fsico):

VALORACIN SECUNDARIA

134 phtls
2008
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe comprobar la va area del
paciente de inmediato para asegurarse de que est permeable (abierta y sin
obstculos) y de que no existe riesgo de obstruccin. Si la va area est
comprometida, debe abrirla inicialmente con mtodos manuales, Por ltimo en la
evaluacin segundaria cuando disponga de material y tiempo, el control de la va
area puede realizarse con mtodos mecnicos (cnula oro farngea, cnula
nasofarngea o intubacin endotraqueal) o metodos transtraqueales (ventilacin
transtraqueal percutnea).
Tubo endotraqueal

Mascara larngea

Tubo larngeo

VALORACIN SECUNDARIA

Insercin de cnula orofarngea

VTP (ventilacin
transtraqueal
percutnea
Insercin de cnula nasofarngea

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe hacer llegar de forma eficaz

oxgeno a los pulmones del paciente para iniciar el proceso metablico.

VALORACIN SECUNDARIA

Puede producirse una hipoxia por una ventilacin inadecuada de los pulmones y por la
falta de oxigenacin de los tejidos del paciente. Si el paciente no respira (apnea), debe
comenzar de inmediato la ventilacin asistida con un dispositivo de mascarilla-vlvulabolsa (BVM) con oxgeno suplementario a una frecuencia de 8 a 10 ventilaciones por
minuto (1 ventilacin cada 6 a 8 segundos)

VALORACIN SECUNDARIA

BVM
VENTILADOR MECANICO

CILINDRO DE OXIGENO
PORTATIL

HUMEDIFICADOR

VALORACIN SECUNDARIA

CANULA NASAL

VENTURY

MASCARA DE NO REINHALACION

MASCARA SIMPLE

VALORACIN SECUNDARIA

Se debe evaluar en la circulacin el pulso tambin sus caractersticas

principales: Frecuencia: es la cantidad de veces que se siente en pulso en 1
minuto.
Amplitud: es la fuerza con que viene este pulso (dbil o fuerte)
Ritmo: patrn regular del pulso (es igual con cada pulsacin, igual lazo de
tiempo entre una pulsacin y otra). Si hay ausencia de pulso debe iniciarse
maniobras de RCCP segn ultimas guas de la AHA. Se debe evaluar
preferiblemente el pulso carotideo (adultos) y el braquial (lactantes y recin
nacidos).

VALORACIN SECUNDARIA

Debe evaluarse la presin arterial y signos de shock hipovolmico (hipotensin,

diaforesis, taquicardia, llenado capilar retardado entre otros) y dar tratamiento a las
hemorragias (Los torniquetes controlan de forma muy eficaz la hemorragia grave
externa y se deben utilizar cuando la presin directa o el vendaje compresivo no
consiguen controlar la hemorragia en un miembro, usar como una tcnica de ltimo
recurso).
En el tratamiento del shock hipovolmico deben canalizarse 2 venas de grueso calibre
con catter 14 o 16 y pasar lquidos endovenosos a chorro hasta que la presin
arterial este sobre 90/60, evitar el exceso de administracin de lquidos ya que pueden
causar edema pulmonar y posterior disnea y falla ventilatoria. Puede usarse si se
dispone del PNA (pantaln neumtico antishock)

torniquete

VALORACIN SECUNDARIA

Solucin salina
normal

macrogotero
Hemacell y
gelofusine

PNA (pantaln
neumtico anti
shock

Catter
endovenosos

VALORACIN SECUNDARIA

El objetivo es determinar el nivel de conciencia del paciente y evaluar el riesgo

de hipoxia. El profesional de la asistencia debe considerar que el paciente
beligerante, combativo o poco colaborador est hipxico a menos que se demuestre lo
contrario. La mayora de los pacientes aceptan la ayuda cuando su vida est
amenazada.
Una disminucin del nivel de conciencia debe alertar al profesional de la asistencia
prehospitalaria de cuatro posibilidades:
1. Disminucin de la oxigenacin cerebral (por hipoxia o hipoperfusin).
2. Lesin del sistema nervioso central (SNC).
3. Sobredosis de alcoholo drogas.
4. Transtorno metablico (diabetes, convulsiones, paro cardaco).

VALORACIN SECUNDARIA

La escala del coma de Glasgow (GCS) es una herramienta utilizada para determinar el
nivel de conciencia Se trata de un mtodo sencillo y rpido para evaluar la funcin
cerebral y predice el pronstico del paciente. Su mejor puntaje 15/15 y menor 3/15
TCE leve: puntaje en la (GCS) entre 15/15 a 14/15
TCE moderado: puntaje en la (GCS) entre 13/15 a 9/15 (debe ser trasladado a un nivel 3 de atencin)
TCE severo: puntaje en la (GCS) menor o igual a 8/15 (indicacin para intubar al paciente)

VALORACIN SECUNDARIA

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe evaluar las pupilas con las cuales
puede sospechar hipoxia, Sobredosis de alcoholo drogas, Lesin del sistema
nervioso central (SNC) entre otros. Tambin evaluamos la pupilas verificando que
sean PIRRL (pupilas, iguales, redondas, reactivas a la luz)

Normalmente las pupilas se contraen al estmulo de la luz (PIRRL) esto con el fin de
dejar ingresar al interior del ojo la luz necesaria para poder ver.

VALORACIN SECUNDARIA

Si ambas pupilas estn ms grandes de lo normal > 5mm de dimetro (Midriasis o

pupilas midriticas), la lesin o enfermedad puede indicar shock, hemorragia severa,
hipoxia, agotamiento por calor, o drogas tales como cocana o anfetaminas.
Si ambas pupilas estn ms pequeas de lo normal < 2 mm de dimetro (Miosis o
pupilas mioticas), la causa puede ser una insolacin o el uso de drogas tales como
narcticos.
Si las pupilas no son de igual tamao (diferencia mayor de 1 mm anisocoria),
sospeche de un trauma craneo encefalico del lado de la pupila de mayor tamao o
una parlisis.
Las pupilas normales (entre 5 mm y 2 mm de dimetro) y sin diferencia entre una y
otra son llamadas isocoricas.

Si estas no son reactivas a la luz se puede tener una fuerte sospecha de muerte en
el paciente, muerte cerebral.

VALORACIN SECUNDARIA

VALORACIN SECUNDARIA

Un paso inicial del proceso de evaluacin es quitar la ropa del paciente porque es
fundamental la exposicin del traumatizado para detectar todas las lesiones.
No siempre es cierta la afirmacin la parte del cuerpo no expuesta es la que
presenta la lesin ms grave, pero s en muchas ocasiones, por lo que resulta
obligatoria una exploracin corporal total. Adems, la sangre puede acumularse en
la ropa y ser absorbida y pasar desapercibida.
Cuando el profesional de la asistencia
prehospitalaria ha explorado todo el
cuerpo del paciente, debe volver a cubrirlo
para conservar el calor corporal.

La ropa puede retirarse con rapidez cortndola

como se indica por las lneas de puntos.

VALORACIN SECUNDARIA

En el examen fsico se deben identificar las lesiones y correlacionar los hallazgos

regin por regin, comenzando por la cabeza y continuando por el cuello, trax y
abdomen hacia las extremidades, concluyendo con una exploracin neurolgica
detallada. En el examen fsico se deben utilizar cuatro tcnicas de evaluacin estas
son:
Observacin: consiste observar todo lo que se esta evaluando buscando estigmas de
trauma, sangrados, deformidades entre otras.
Palpacin: consiste en hacer un recorrido con las manos buscando depresiones
seas, deformidades, sitios de dolor en el paciente, crepitaciones, abultamientos,
entre otros.
Percusin: Se utiliza por lo general en trax y abdomen, su objetivo es encontrar
zonas donde puedan haber sangrados internos o presencia de aire anormal, se
pueden escuchar sonidos timpnicos (sitios con aire como pulmones), resonantes
(sitios con aire y rganos como los intestinos), mates (sitios con rganos no huecos
como el hgado).
Auscultacin: se utiliza para escuchar con el fonendoscopio ruidos anormales en
trax o abdomen que puedan indicar neumotrax, hemotrax, taponamiento
cardiaco u otras lesiones que puedan ser percibidas al escuchar sonidos anormales.

VALORACIN SECUNDARIA

la percusin se hace con

un pequeo golpe de los
dedos ndice y anular sobre
los mismos dedos de la otra
mano los cuales estn
sobre alguna parte del
paciente.

VALORACIN SECUNDARIA

VALORACIN SECUNDARIA

Trax

VALORACIN SECUNDARIA

Evalu todas las estructuras del trax (costillas, clavcula), busque

deformidades, puntos dolorosos, presencia de heridas, hundimiento de
costillas, revise costilla por costilla, que un lado del trax sea simtrico
con el otro lado en la inspiracin y expiracin. Revise presencia de
enfisema subcutneo, cambios en la coloracin de la piel. Utilice la
palpacin, percusin, observacin y auscultacin.

VALORACIN SECUNDARIA

Abdomen
Evalu por cada rea del abdomen (1 hipocondrio derecho, 2 epigastrio, 3
hipocondrio izquierdo, 4 flanco derecho, 5 mesogastrio, 6 flanco
izquierdo, 7 fosa iliaca derecha, 8 hipogastrio, 9 fosa iliaca izquierda),
busque deformidades, puntos dolorosos, presencia de heridas, presencia
de zonas rgidas (abdomen en tabla) y difciles de oprimir, cambios en la
coloracin de la piel. Utilice la palpacin, percusin, observacin y
auscultacin.

Extremidades superiores

VALORACIN SECUNDARIA

Evalu todas las estructuras desde el hombro hasta la punta de los dedos
revisando cada extremidad superior por separado busque deformidades,
puntos dolorosos, presencia de heridas, ausencia de pulso en algn lugar
de la extremidad, crepitacin , revise dedo por dedo, cambios en la
coloracin de la piel. Utilice la palpacin y observacin.

pelvis
Evalu todas las estructuras busque deformidades, puntos dolorosos,
presencia de heridas, crepitacin , revise la snfisis pbica, cambios en la
coloracin de la piel. Utilice la palpacin y observacin.

VALORACIN SECUNDARIA

Las fracturas plvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con
un deterioro rpido del estado del paciente.

Extremidades inferiores

VALORACIN SECUNDARIA

Evalu todas las estructuras desde la ingle hasta la punta de los dedos
revisando cada extremidad inferior por separado, busque deformidades,
puntos dolorosos, presencia de heridas, ausencia de pulso en algn lugar de
la extremidad, crepitacin , revise dedo por dedo, palpe pulso poplteo,
cambios en la coloracin de la piel. Utilice la palpacin y observacin.

VALORACIN SECUNDARIA

La anamnesis es la bsqueda de informacin sobre aspectos importantes en el

paciente. Con la nemotecnia SAMPLE se recuerda fcilmente las preguntas
importantes en la revisin de urgencias.

S = Signos y Sntomas.
A = Alergias a algn medicamento u otros.
M =Medicamentos que toma el paciente.
P = PAST MEDICAL HISTORY ( Historia Medica pasada y actual en ingls)
L = LAST ORAL INTAKE ( ltimos alimentos ingeridos en ingls)
E = eventos relacionados con la enfermedad y/o accidente

Durante la asistencia al paciente traumatizado, un problema no detectado es una

oportunidad perdida de contribuir a la supervivencia. La probabilidad de sobrevivir de
un paciente con lesiones traumticas depende de la identificacin y correccin
inmediatas de los trastornos que interfieren con la perfusin tisular.

VALORACIN SECUNDARIA

La identificacin de estos trastornos requiere un proceso sistemtico, priorizado y

lgico de recogida de informacin y de actuacin. Este proceso se denomina
evaluacin del paciente.