Educacion Medica Nuevos Enfoques, Metas y Metodos
Educacion Medica Nuevos Enfoques, Metas y Metodos
Educacion Medica Nuevos Enfoques, Metas y Metodos
EDUCACIN MEDICA:
Nuevos enfoques,
metas y mtodos
Nv
Jos Venturelli
v-vn
v>j>
Educacin Mdica
Nuevos enfoques, metas y mtodos
Inminencia y necesidad del cambio en el camino de la
equidad, calidad y eficiencia de una salud para todos
Jos Venturelli
Profesor de Pediatra
Universidad de McMaster
Hamilton, Ontario (Canad)
1997
PREFACIO
Pensando en el futuro, el Programa Ampliado de Libros de Texto (PALTEX),
de la Organizacin Panamericana de la Salud, ha decidido iniciar esta Serie. Sobre
todo, pensando en el futuro y en la vida, ms que en las enfermedades y en la
muerte, para darle ms voz a otras voces de la sociedad, no necesariamente
mdicas. Porque ellas tambin tienen mucho que decir sobre los temas que unen
la vida cotidiana de los individiuos y de las colectividades con las preocupaciones
y requirimiento para que la salud sea una forma ms feliz y ms justa de vivir para
todos y no solo para unos pocos. Por eso nos referimos al prximo siglo, a cuyas
puertas ya nos encontramos y al binomio salud-sociedad, territorio en donde casi
todo est an por descubrirse, y esta Serie quiere sumarse a las tentativas de
explorarlo.
Pensando en el futuro, pero tratando de responder al presente, en especial a la
necesidad urgente de disponer de herramientas conceptuales adecuadas para
entender y actuar mejor en estos campos, en donde se requieren, pero no bastan, ni
la lgica matemtica ni las frmulas convencionales. Por eso la Serie seleccionar
cuidadosamente los temas y buscar que cada uno responda a problemas de inters
real para tratarlos con la mayor profundidad terica y, al mismo tiempo, intentar
suminitrar elementos concretos para la investigacin y la accin.
La Serie Salud y Sociedad 2.000 se propone tambin ampliar el espectro de
usuarios y lectores. Se quiere que estos temas interesen ms a los estudiantes de
pre y post-grado de enfermera, bioanlisis, odontologa, veterinaria, ingeniera
sanitaria y medicina; pero tambin, que lleguen a estudiantes y profesionales de
derecho, sociologa, historia, economa y poltica. Asimismo, que sean tiles al
promotor de salud, al maestro de escuela, al funcionario del servicio de salud, al
promotor de saneamiento y al ciudadano comn y corriente para quien la salud no
es una metafsicia, sino un derecho y deber elementales. Tambin, esta Serie desea
ser un intrumento til en la defensa de este derecho y en la ilustracin de este
deber.
La Organizacin Panamericana de la Salud desea reafirmar con esta Serie su
compromiso de buscar diferentes respuestas y caminos hacia la meta invariable de
mejorar substancialmente y en el menor tiempo posible las condiciones de vida y
de salud de la poblacin del Continente. Asimismo, desea lanzar una nueva invitacin a la produccin intelectual de avanzada en el campo de la salud y a su
concrecin en respuestas posibles e instrumentos eficaces para la accin sanitaria.
PRLOGO
Este libro ha sido el resultado de varios aos de trabajo. Viajando por Amrica
Latina y otras partes del ancho mundo, al igual que en varias consultorias, pude
ver un creciente inters y absoluta necesidad de un cambio educacional en las profesiones de la salud. El aumento de la mano de obra profesional mdica en
Amrica Latina, que pasa de la escasez de las dcadas del 60-70 a una verdadera
pltora de mdicos: de unos 120.000 mdicos para una poblacin de 200 millones
en los aos sesenta, hemos llegado ahora a unos 600.000 y la poblacin ha crecido
al doble!!" Sin embargo, esto no logra cambiar el contexto global en lo que a
equidad, calidad, relevancia o eficiencia se refiere. Si esos son postulados no
negociables sobre los que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y su oficina
regional en Amrica (OPS) han venido insistiendo ya por muchos aos, cmo es
posible, entonces* que tengamos an muchas de las mismas limitantes ya mencionadas mucho antes o, todava peor, que no podamos identificar la forma
adecuada de implementar un sistema de salud que responda a esos postulados y lo
haga en el contexto global? La formacin profesional ha seguido, desgraciadamente, un proceso que ha sido de simplemente aumentar las cantidades de
contenido sin identificar mejores y ms eficientes formas de hacerlo. La metodologa de aprendizaje de los adultos que es lo que este libro trata de discutir, en
el contexto de la salud no es considerada en el grueso de los planes educacionales universitarios. Eso hace la educacin inflexible, irrelevante, poco
estimulante y, peor que todo, altamente ineficiente. Los aspectos de la evaluacin,
que determinan la forma de estudiar, han sido simplemente ignorados y se han
mantenido sistemas que hacen del estudiante un pasador de exmenes y no una
persona que va a responder a las necesidades de un pas en un rea determinada.
Los aos de fines de la dcada del sesenta fueron intensos y de mucha discusin:
se buscaban soluciones a los problemas de la humanidad, la historia la hacamos
todos y cada uno de nosotros. Era un momento de compromiso personal y social.
Si bien el mundo se trata de vestir con otras ropas e intenta transformar perodos
de la historia en simples modas, sigo pensando que eso era y es vlido. Mientras
no se responda a las necesidades de equidad, educacin, salud, justicia y libertad,
mal podremos hablar de que hemos avanzado en lo que la historia llama progreso.
Los profesionales de la salud y los educadores tenemos, como el resto de las
personas de esta tierra en la que vivimos, el mismo desafo de entonces. Quisiera
que esto no se perdiera entre las pginas y los aspectos a veces tcnicos que un
libro de este tipo puede tener.
Sir George Alleyne, Director de la Organizacin Panamericana de la Salud. Discurso de apertura de la XVI
Conferencia de Facultades de Medicina de Amrica Latina. Punta del Este, Uruguay, 10 de Octubre de
1994..
v
Freire P. Pedagogy of the Oppressed. New revised 20th anniversary edition. Traduccin al ingls de Mayra
Bergman Ramos (Una de las personas claves en la creacin e implementacin de la New Pathway de la
Universidad de Harvard!). Nueva York; The Continuum Publishing Co; 1995.
La versin inglesa, de donde he traducido este texto, usa la palabra pueblo -people- que en ingls a menudo
es ms para indicar personas, a diferencia de sus equivalentes hispnico o portugus que son ms dinmicos
y operantes, con un ms alto valor social e interactivo, precisamente, con los procesos educacionales.
Vi
VH
Pienso que estos cambios, cuando se aplican con la idea de responder a las
necesidades de salud de un pueblo y sociedad determinada, cuando responden a
los problemas prioritarios y buscan que la atencin de salud pueda ser entregada a
toda la poblacin, considerndola como un derecho y no una mercanca, entonces,
los educadores de las profesiones de la salud podremos decir que s hemos
avanzado en la buena direccin. La educacin en salud debe ser eficiente y
altamente utilitaria: debe responder a las necesidades de la sociedad que la sustenta
y debe buscar el camino de la equidad y de la democratizacin en su entrega. Los
directamente afectados o beneficiados la comunidad en su expresin ms
amplia y sencilla debern ser, cada da ms, parte del proceso de discusin y de
toma de decisiones con respecto a los planes que se hagan sobre la solucin de los
problemas de salud. Los nuevos profesionales debern ser formados en esa idea si
queremos que ellos mismos sean relevantes. Ese desafo lo tenemos ante nosotros
y cada una de nuestras acciones puede contribuir a que as sea. Para hacer estos
cambios quisiera insistir en que debemos creer en los estudiantes y en sus cualidades. Los estudiantes son los que, en ltimo trmino, representan el futuro y la
posibilidad de que sigamos mejorando. Al hacerlo, tambin estaremos creyendo
en nosotros mismos. Si no entendemos ni ponemos en prctica estos principios, es
poco probable que podamos mejorar los procesos educacionales y, mucho menos,
contribuir a la verdadera emancipacin de nuestros pueblos.
El creciente modus vivendi mercenario que se intenta imponer en las
sociedades del mundo bajo ropas de todo tipo, incluso de eficiencia ha ido
alejando la posibilidad de que s haya salud para todos en el ao 2000. Peor es el
hecho determinante que la salud se haya ido desarrollando, en forma impresionante, con conceptos totalmente comerciales, en casi todo el mundo. Es decir
que, adems de ser ineficientes, los mdicos, entre otros, tambin contribuimos a
que la salud se haga an ms cara y menos accesible. Casos como Uruguay, donde
existen probablemente las mejores condiciones de vida para la poblacin general,
indican que la poblacin tiene una muy mala distribucin del presupuesto de salud.
En un pas con tres millones de habitantes, la mitad que se atiende en el sector
pblico gasta un 2% del PBI, mientras que el otro milln y medio de personas, que
se atienden en el sector privado, gastan un 7% del PBI (un 77% del gasto total de
salud!). Por ello es importante ver que los indicadores de salud son ms importantes que las cifras aisladas. Uruguay tiene un gasto similar al de los pases
industrializados y muchos de sus indicadores provienen, fundamentalmente, de
los programas que son financiados por el sistema pblico: los de promocin, prevencin, que nunca son considerados por el sector privado ya qu "no seran
rentables". Esto tambin se ha visto reflejado en la creacin de escuelas de
medicina con fines de lucro: el principio de formar profesionales cambia, de
buscar formar profesionales que respondan a las necesidades de una sociedad (que
ix
es la que los prepara) a producir tcnicos que buscan un mercado que sea rentable
(para quienes los empleen y para ellos mismos). Eso determina que inmensos
recursos vayan a ser puestos en directa oposicin a lo que la sociedad requiere:
educacin, salud, bienestar. Y los nmeros que se van sumando a esta pltora
(Brasil tan slo tiene 82 escuelas de medicina!) no logran corregir el problema: lo
hacen ms grave. Chile, en un plazo breve ha creado ya tres escuelas privadas y
hay otras en planificacin. Y as, muchas ms en toda Amrica Latina.
Dejo estas lneas para el uso de los colegas y estudiantes con la intencin de
que sean criticadas y modificadas, segn la realidad vaya demostrando la
necesidad de hacerlo. Para producir los cambios hay que atreverse... y, lgicamente, hacerlos. Como dice el poeta espaol, "al andar, se hace camino..."
Espero que estas pginas puedan ser tiles para mejorar la formacin profesional
y, especialmente, la atencin de la salud de los ms amplios sectores de la
sociedad.
Jos Venturelli
DEDICATORIA
Pienso en las grandes necesidades de los pueblos ms postergados, sean los
pueblos mapuches del extremo sur del continente o los no menos cordiales
esquimales del norte canadiense, pasando por todas las estaciones intermedias
donde hay muchas esperanzas pero tambin un exceso intolerable de miseria,
injusticias y esperanzas ausentes. Los compromisos establecidos en forma
repetida, pero no necesariamente exitosos, de asegurar la mxima equidad dentro
de un marco de calidad, eficiencia y relevancia de las acciones de salud para con
los pueblos del mundo, nos obliga a seguir buscando el camino de la reforma educacional en las profesiones de la salud, como tarea central.
Quisiera, por ello, dedicar estas lneas a los trabajadores y educadores de la
salud, de las ms distintas profesiones y actividades, que siempre buscan mejorar
las condiciones de vida junto a sus pueblos. Esto debe reflejarse en el mundo educacional a travs del trabajo con las nuevas generaciones profesionales y, espero,
con las ya formadas, pero que requieren apoyo constante para hacerlas ms eficientes y adecuadas a las necesidades actuales.
Tambin lo dedico a los estudiantes de medicina y de las dems profesiones de
la salud en la esperanza de que ellos tomen la responsabilidad de que la salud sea
un derecho de todos los seres humanos y no, como la excesiva e irresponsable proliferacin de actividades educacionales en salud con fines de lucro nos permite
temer, una mercanca de intercambio.
Pienso, finalmente, en mis amigos Jaime Fuentes y Arturo Hillems, quienes
fueran un ejemplo de compromiso profesional con los ms necesitados. Ambos,
en diferentes lugares, entendieron la necesidad de trabajar con las comunidades,
reconociendo sus derechos y sus habilidades nicas para participar creativamente
en el proceso de la salud. Quiero modestamente plasmar sus anhelos con los de
tantos otros que han luchado por los principios bsicos de libertad y justicia en
tantas otras latitudes. Si el progreso debe reflejarse en algo, esto debe ser en que
las sociedades caminen hacia mejores condiciones de vida, de justicia, educacin
y oportunidades para la poblacin en su conjunto.
Jos Venturelli
XI
Xlll
NDICE
Prefacio
iii
Prlogo
Captulo 1:
Captulo 2:
Captulo 3:
1
31
51
Anexo:
69
Captulo 4:
Captulo 5:
155
181
.193
206
Captulo 6:
Captulo 7:
Captulo 8:
Captulo 9:
Apndices:
119
135
.235
CAPTUL01
MODERNIZACIN DE LA EDUCACIN MDICA:
ILUSIONES INTILES O NECESIDAD IMPERIOSA?
Un nmero importante de las referencias hechas en este trabajo1 son el
resultado de una larga experiencia como docente en la Universidad de McMaster,
de los aos en los que he podido observar con diferente grado de cercana el trabajo
educacional que se hace en varias partes de Amrica Latina y, especialmente, de
los aos sabticos pasados en 1987 y 1992-1993 en la Universidad Catlica y en la
Universidad de Concepcin en Chile, respectivamente. Esta ltima experiencia se
insertaba en un proceso de renovacin curricular para el que fui especialmente
invitado y durante el que tuve experiencias muy valiosas, as como la posibilidad
de intercambiar con colegas y estudiantes de gran calidad profesional y moral. A
pesar de las dificultades encontradas, creo que la gran mayora deseaba que el
cambio se produjera. Durante esta experiencia pude observar directamente las
objeciones que se le ponen a los procesos de cambio. Debo decir que la oposicin
siempre fue ms bien por los temores que la inercia impone y, en una buena
medida, por la misma inercia existente en un pas y medio universitario que haba
sufrido de un alto grado de represin intelectual, abierta o encubierta, pero que
dej una marca clara expresada en un buen grado de resistencia a innovar y a usar
la imaginacin. Son, sin dudas, los resabios que dejan las situaciones represivas
como la que viviera Chile por 17 aos. El dao impresionante que los procesos
represivos ejercen en las universidades y medios culturales, desgraciadamente, va
mucho ms all que el rgimen que los creara. Una de las facetas ms claras es la
de tratar de quebrar la imaginacin y el sentido universitario, libertario y democrtico sin el cual la educacin no es nada. Por ello es que las dictaduras producen
cambios que tienden a mediocrizar todo lo que tocan, especialmente en educacin
y cultura. Los estudiantes no parecen escapar a ello, aunque son los ms proclives
a atreverse a sacudir las limitantes del pasado. Un aspecto importante que quisiera
enfatizar es que el proceso educacional es un proceso eminentemente democrtico,
liberador. La educacin es precisamente eso: un agente de progreso y de liberacin de los individuos y de las sociedades en las que estn insertos. Los docentes
debemos, en forma constante, remitirnos a este principio cuando estamos analizando si el proceso educacional es adecuado o no. La respuesta se puede
encontrar, fcilmente, en la pregunta "ayuda esto a una mejor expresin del
individuo, a su aplicacin y, en ltimo trmino, es un proceso liberador o no?"
1
Parte de este material ha sido presentado y discutido en conferencias, talleres y cursos hechos en la
Universidad de Concepcin (Chile), en la Universidad de Valparaso (Chile), en la Universidad San
Sebastin (Concepcin, Chile), Universidad de Santa Mara (Ro Grande del Sur, Brasil) y en la
Universidad de Xochimilco (Mxico).
World Health Organization. Innovative Tracks at Established institutions for the Education of Health
Personnel.
An Experimental Approach to Change Relevan! to Health Needs. Ginebra; WHO Publications
N0 101; 1987.
Venturelli J. The challenge of the Nineties. Intervenciones en la Conferencia de Educacin Mdica en las
Amricas, Ro de Janeiro, Brasil, 1990. Publicado en el Informe Final del Proyecto de Educacin Mdica
para las Amricas. Federacin Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina (FEPAFEM) y la
Asociacin Brasilera de Educacin Mdica: 128-129 y 165-166.
hemos pasado ya la mitad de la dcada del 90, los cambios actuales de la economa
y los nuevos enfoques polticos han creado un ambiente que permite hacer creer
que todo est bien si las empresas de alto nivel y el sistema financiero estn
contentos. Esta dcada bien puedeser llamada una dcada en la que los valores
mercenarios intentan determinarlo todo: privatizar y transformarlo todo en actividades donde el lucro pase a ser lo central. Y eso se refleja en educacin, salud,
programas sociales, etc. Prevalecen solamente los derechos de los que tienen: la
situacin de la educacin, la accesibilidad y la calidad del sistema de salud, las condiciones de vida y lo que deben ser las ganancias sociales han ido cayendo
brutalmente en la ltima dcada. Este mismo fenmeno que lleva a una cada en
esos rubros se ve incluso en pases desarrollados, donde Francia, Estados Unidos,
Inglaterra, y otros, como Canad establecen el principio de atencin de la salud
como un derecho universal, (Brasil lo ha establecido en su Constitucin y tambin
lo ha hecho Africa del Sur en su flamante nueva Constitucin!) va produciendo
conflictos importantes. En diciembre de 1995, comienzos de 1996, la poblacin
francesa rechaza, con manifestaciones multitudinarias, el deterioro de las condiciones sociales (salud, bienestar social, educacin, derechos laborales, equidad) por
las que han luchado por muchas dcadas. Tanto es as que el recin elegido
gobierno de Chirac debe aceptar trminos muy diferentes. El potencial de trastomar la estructura y el vivir social que conllevan estos cambios del reduccionismo
economicista ("down-sizing" del que habla el mundo anglosajn), creo, no es an
totalmente apreciado por las lites gobernantes. Tampoco el hecho de que la sustentabilidad que todo proceso social requiere es absolutamente negada al poner a
millares de personas cesantes, al privatizar la educacin, la atencin de la salud, los
servicios de todo tipo. Esto destruye, precisamente, la sustentabilidad de mejores
condiciones de vida, de la equidad como proceso de crecimiento constante e,
incluso, el bienestar econmico de las sociedades. La distancia entre los que tienen
y los que no se hace mayor y la masa de pobres aumenta. Vivimos un ciclo donde
se desarrolla una creciente falta de respeto hacia el ser humano. En este contexto,
se hace doblemente importante la necesidad de mirar a la salud y al proceso de
formacin profesional que debe enfrentar ese desafo. Lo queramos o no, la
duracin de este tipo de perodos en la historia tiene directa relacin con la actitud
que todos nosotros tengamos. Las profesiones de la salud son unas de las ms directamente tocadas y el desafo mencionado es para ellas aun ms apremiante.
En la Conferencia de Albuquerque se revisaron varios programas que haban
iniciado cambios importantes y que se designaban como innovadores. Entre ellos se
encontraba el de Harvard que al ao siguiente iba a transformar todo su programa a
la New Pathway, rompiendo incluso con los planes originales de esperar hasta el
trmino de su proyecto y luego evaluarlo. Desde entonces sabemos de numerosas
4/Educacin
4
5
6
7
8
9
Serecomiendavivamente la lectura de los nueve artculos de Stella Lowry, aparecidos en el British Medical
Journal, desde el 21 de noviembre de 1992 hasta el 30 de Enero de 1993.
Nooman ZM, Schmidt HG, Ezzat ES (editores). Innovation in Medical Education: An evaluation ofits
present status. Springer Series on Medical Education. Nueva York; Springer Publication Company; 1990.
Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM (editores). Problem-based learning as an educationat
strategy. Maastricht; Holanda; 1993.
Neufeld VR, Woodward CA, MacLeod SM. The McMaster M.D. program: A case study of renewal in
medical education. Acad. Med. 1989;64:423-432.
Barrows HS, Tamblyn RM: Problem- based Learning: An approach to medical education. Springer Series
on Medical Education. Nueva York; Springer Publication Company; 1980.
Barrows HS. How to design a Problem-based curriculum for the pre-clinical years. Springer Series on
Medical Education. Nueva York; Springer Publication Company; 1985.
Este enunciado lleva a pedir la "coordinacin de esfuerzos de las autoridades de salud, de las organizaciones profesionales y de las escuelas de
medicina para que estudien y apliquen nuevas formas de prctica profesional
y de condiciones de trabajo que permitan a los profesionales identifcar las
necesidades de salud, la respuesta a dichas necesidades a fin de aumentar la
calidad, relevancia, eficiencia y equidad de la atencin de salud".I0
Estos principios deben servir para medir las acciones y planes educacionales y
de atencin en salud que vayamos realizando. Los cambios que se vienen dando,
el rea tecnolgica incluida, son tan importantes, especialmente si reconocemos
que los cambios en conocimiento van creciendo en forma casi descontrolada. Los
futuros mdicos que empiezan a estudiar hoy da, estarn ejerciendo an hacia el
10 Reorienting Medical Education and Medical Practice for Health for Ali. The Forty-eight World Health
Assembly, 1995. Publicado en Education for Health 1996;9(1): 5-11.
6/Educacin
ao 2040. Esperar que los estaremos graduando con los conocimientos de por
vida y que no requerirn aprender nada ms, o esperar que sean eficientes sin desarrollar destrezas educacionales y crticas de por vida es una quimera. Por ello es
igualmente importante que logremos desarrollar un sistema educacional continuo
que permita no slo actualizar a los ms de medio milln de mdicos en Amrica
Latina, sino que consiga darles las destrezas que no tienen, estimular las actitudes
que faltan, asegurar un pensamiento crtico que no fue entregado y mantener la
relevancia como forma de asegurar la calidad y la eficiencia dentro del sistema.
Este proceso de educacin mdica continua deber establecerse como parte de
las bases de acreditacin de universidades y sistemas de salud, cuyos objetivos
debern ser medidos y evaluados regularmente. Esto conlleva el principio de certificacin y recertificacin profesional que se requiere para asegurar un cierto
grado de eficiencia y de mantencin de destrezas, as como de desarrollo de
aquellas que sigan apareciendo. La OPS ya est lanzada en este tipo de programa
con el apoyo de las Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina en
Amrica (FEPAFEM) o en Amrica Latina (ALAFEM). Organizaciones no
gubernamentales y sin objetivo de lucro, como la Fundacin Kellogg, que ha
patrocinado el programa Una Nueva Iniciativa (UNI) en Amrica Latina, estn
tambin interesadas en este trabajo. Es importante que los gobiernos, a travs de
sus ministerios de salud, al igual que todas las asociaciones de profesionales de la
salud, como lo indica el documento de la OMS WHA48.8, se sumen a esta tarea
que permitir trabajar con los profesionales ya en ejercicio. Una amplia cooperacin continental debe reforzar este tipo de trabajo que, no es necesario insistir, es
de muy largo aliento.
La situacin actual de la enseanza mdica en Amrica Latina
A pesar de que ya existen serios intentos de innovacin en varios pases y de
que es generalmente aceptado en los foros educacionales de las profesiones de la
salud, el cuadro de que el cambio es imprescindible, no deja de ser inquietante. Se
requiere trabajar con las generaciones futuras de profesionales, pero: Podemos
dejar de lado a los ms de 600.000 mdicos ya titulados y en ejercicio? De all que
el problema, para responder al desafo de la Organizacin Panamericana de la
Salud, tendr que considerar esta situacin si es que queremos realmente hacer
soluciones vlidas y durables. En Chile, casos como el de la Universidad de La
Frontera, en Temuco, debe ser reconocido como un intento de los que recin se
inician pero que an, en lo que a metodologa se refiere, se sigue caracterizando
ms bien por el uso de recursos tradicionales. Esta universidad ha logrado establecer proyectos con varias universidades y fundaciones en el mundo. El
intercambio que se consigui, al igual que el financiamiento que ha trado, la ha
puesto en una posicin de vanguardia dentro del pas y de la subregin. Con variaciones que pueden ser importantes, dado el diferente grado de financiamiento,
desarrollo educacional y existencia reciente o no de procesos dictatoriales, el
panorama educacional en salud tiene algunos elementos comunes para muchos
pases latinoamericanos. Las encuestas hechas entre los egresados demuestran
que la base cientfica, as como muchas de las destrezas que se requieren para el
mdico moderno, simplemente no han sido adquiridas. En Concepcin (Chile), al
igual que en el resto del pas, se ha hablado de innovacin curricular por ms de
diez aos, pero todava no se ha logrado avanzar en forma significativa. Existe
una normativa de innovar en forma educacional a nivel de toda la universidad,
pero ella slo existe en forma de recomendacin y no ha sido claramente apoyada
con la fuerza que se requiere. En esta misma institucin, con excepcin de un
curso de introduccin a la medicina, que intenta usar los grupos pequeos y los
problemas de salud (aunque en un contexto muy rgido y que no es facilitador del
proceso) y de otros intentos de cambios menores que se ahogan en el sistema tradicional y que terminan por ser intrascendentes, el nfasis contina siendo puesto en
"pasar materias" en una forma sobredimensionada y que inmoviliza al estudiante
y lo deja en una funcin de absoluta pasividad. Al mismo tiempo, no le permite
adquirir destrezas, desarrollar aptitudes, un pensamiento crtico, cientfico y capaz
de reconocer la realidad para as contribuir a mejorar la salud de los individuos y
de la sociedad que lo ha formado. La metodologa actual de ctedras aisladas y sin
conexin alguna con las dems imposibilita una prctica integradora continua que
armonice las ciencias bsicas con las ciencias de los mbitos clnicos, socioeconmicos y conductuales que son las grandes determinantes de los estados de salud
del individuo y de los grandes grupos humanos.
Recientemente, en un viaje al Estado de San Paulo (Brasil), tuve la oportunidad
de trabajar con colegas de las universidades de Marlia, Botucat y Londrina. Me
impresion la decisin de querer avanzar en el camino de los cambios. Si bien las
situaciones son muy diferentes entre s, y los factores determinantes son tambin
variables segn el lugar en el que se est, lo central es el deseo de cooperar cosa
rara en el mundo torpemente competitivo por fondos, oportunidades, facilidades,
etc. que a menudo vemos y de identificar problemas comunes para, juntando
fuerzas que independientemente pueden ser demasiado dbiles para la tarea,
puestas juntas pueden dar una opcin ms factible. Un lugar en el que bien vale la
pena mantener la atencin porque puede dar interesantes sorpresas. La
Conferencia de Bogot, en octubre de 1995, en ocasin de la Tercera Conferencia
Mundial sobre Educacin Mdica, demostr tambin un muy alto inters y
decisin de trabajar hacia los cambios educacionales en las ciencias de la salud,
mucho ms all de las inquietudes metodolgicas o intelectuales que a veces
8/Educacin
^adicional
Evaluacin fomativa
continua
Centrada en el docente
estudiantes pasivos
Uso de exposiciones
repetitiva
No da espacio al individuo
Entrega pasiva de informacin
Auto aprendizaje
Analtica, creativa
Uso de electivos
Programas establecidos
Usa oportunidades existentes
No acepta electivos
Secuendal, desintegrada,
impositiva
SSSKSSTS*.
**-.
Basada en NECESIDADES
prioritarias de salud
y atencin primaria
Centrada en hopitales
No establece prioridades
Centrada en patologa
Cuadro 1;
de varios modelos educacionales se puede ver en el cuadro 1. Por cierto que debe
tomarse como un continuo entre ambos extremos, ya que las diferencias ni son tan
marcadas nirgidascomo cualquier cuadro pudiera mostrarlas.
El documento "Mdicos para el Siglo XXI," producido en 1984 por la
Asociacin de Escuelas Mdicas de Norteamrica, resume con claridad los
problemas identificados y entrega lneas generales de accin para su mejora. La
conferencia de Edimburgo de 1988 plantea en trminos similares, y a esto se
agregan las repetidas recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud,
sobre la necesidad imperiosa de producir cambios fundamentales en las metodologas y orientaciones educacionales en todas las profesiones de la salud. El
Encuentro Continental de Educacin Mdica de Punta del Este (Uruguay),
realizado en octubre de 1994, y al que se alude en el N0 102 de la Serie Desarrollo
de Recursos Humanos de la OPS ", es tambin un momento importante en el
anlisis de la situacin y posibles soluciones para el problema en Amrica Latina.
La profesin mdica, que ha hecho probablemente ms investigacin al respecto,
sin embargo, va muy detrs de otras profesiones, como por ejemplo enfermera,
que se ha ido adecuando mejor a los cambios y necesidades de las sociedades en
las que est inserta. Un riesgo importante en el que se cae a menudo es desligar la
realidad de los cambios potenciales que se requieren. Esto lleva a una actividad
irrelevante, y por ser ajena a las prioridades de salud, altamente ineficiente.
La situacin se hace ms confusa y pesimista si se observa que el complejo
mdico-industrial, que crece en forma desorbitante en sofisticacin y costos,
hace que el acceso a la promocin, prevencin y, especialmente, la atencin de
la salud, sea cada da menos alcanzable. No podemos permitir que esto contine.
A esto debemos sumar que en la dcada de los 80, se vio una crisis econmica
sostenida, que produjo un impacto negativo en el desarrollo tecnolgico, educacional y de salud en la mayora de los pases latinoamericanos y de todo el Tercer
Mundo. En Chile, esto fue especialmente cierto en lo que a salud y educacin se
refiere. Es as como, la baja del financiamiento universitario y de los programas
de salud, tambin llev a una baja indita de las condiciones de trabajo y remuneraciones del personal acadmico y administrativo de las universidades. El
fenmeno implic que un amplio sector debiera buscar respuesta a sus necesidades esenciales fuera del mbito institucional (servicios pblicos de salud y
universidades). Esto, naturalmente, en este momento de alto crecimiento tecnolgico, de multiplicacin de la informacin y del reforzamiento en la medicina
11
as que los planes actuales en ese pas son de desincentivar a los hospitales universitarios o con programas de postgrado. Por cada especialista en formacin en
Estados Unidos, los hospitales reciben setenta mil dlares al ao. Dado que esto
no ha dado los resultados esperados, se espera una reduccin del nmero de especialistas en formacin en un cincuenta por ciento del nivel presente. Esta
situacin es repetida en forma dramtica en pases como Brasil en los que, en este
momento, la casi totalidad de los graduados mdicos (seis aos de formacin) se
inscriben en programas de postgrado (promedian cuatro aos adicionales). Al fin
de este perodo, como no hay cargos de especialistas para todos, estos mismos
mdicos, despus de diez aos de formacin, regresan a hacer medicina general as hayan estudiado ciruga cardiovascular o neurociruga y, cuando lo
consiguen, destinan un diez, veinte, treinta o ms por ciento de su tiempo a la
prctica de especialista. Esto es una distraccin inmensa de recursos y una distorsin del proceso educacional que debe ser rectificada. Slo la cooperacin que
exige la OMS entre los ministerios de salud (empleador por excelencia) y las universidades, podr dar una buena respuesta a las necesidades de la formacin
profesional mdica. No hay que olvidar que la formacin de mdicos generalistas
que en Amrica Latina dura seis o siete aos es la que mejor se adapta a la
necesidad de salud de esas poblaciones. Aumentar la formacin de enfermeras y
de otras profesiones es tambin clave. El resto lo hacen las mejores condiciones
de vida, bienestar social y equidad. Los especialistas tienen su funcin indiscutible, pero nunca en los nmeros que se pretende o con la distribucin e
ineficincia que estamos observando.
durante los ltimos aos, a los internos, becados y residentes durante ese ao en la
Universidad de Concepcin, me mostr el mismo problema que aqueja al grueso
de los sistemas de salud: falta total de utilizacin e integracin de las ciencias
bsicas a la clnica. Esto incluye la necesidad de integrar las ciencias bsicas
con la clnica en forma constante y durante todos los estudios. Este proceso
debe iniciarse en el primer mes de la escuela, a fin de llegar a una rutina en este
aspecto. El egresado ya no recuerda su tiempo universitario sino como uno de
memorizacin y aislamiento que no le dej instrumentos de trabajo en sus manos
ni le permiti aprender a trabajar en equipo o a analizar la informacin en forma
cientfica. La exigencia que se recuerda y se observa es la de haber tenido que
escuchar y repetir, cuando se le ordenaba, esa misma informacin que tampoco era
evaluada. Durante sus aos de estudio ni siquiera pudieron aprender a usar los
recursos de la universidad en forma adecuada (ver el captulo 3, Las disciplinas y
el curriculum: caractersticas programticas y su relacin con los objetivos). De
all que, cuando se da como disculpa para no innovar que "nuestra universidad no
tiene los recursos que otros tienen", hay que recordar que los estudiantes no tienen
ni siquiera el tiempo como para usar los recursos de biblioteca u otros ya existentes. Mucho menos saber sacar el mximo provecho de ellos.
En Concepcin, el curso de Introduccin a la Medicina permiti demostrar que
los estudiantes, a pesar de estar dominados por un curriculum que no les da espacio
para el autoaprendizaje y los sobrecarga con actividades que slo denotan aprendizaje pasivo y uso de la memoria, lograron un alto grado de satisfaccin y
eficiencia en el aprendizaje integrador de problemas de salud. En una visita hecha
en noviembre de 1994, un ao despus de mi sabtico all, pude observar que los
estudiantes siguen, desgraciadamente, con un margen muy pequeo de espacio
para desarrollar un aprendizaje centrado en ellos y basado en problemas. El
sistema se defiende ante las innovaciones y deja solamente algunos elementos que
son ms bien formales pero que no cambian el contexto tradicional y centrado en
el docente que ha existido hasta ahora. Existe an una clara falta de liderazgo
acadmico y eso, necesariamente, influye negativamente en el avance de cualquier
proceso de cambio. La necesidad de reforzar las instancias de colaboracin, planificacin y evaluacin son an enormes y, sin ellas, es poco probable que se puedan
aplicar los cambios necesarios.
3. Aprendizaje basado en problemas
Este es el proceso normal de aprendizaje en la vida real de todo trabajador.
Tambin es el caso de mdicos y otros profesionales de la salud. El aprendizaje
de temas aislados no permite analizar situaciones. Los problemas, al establecer
16/Educacin
6. Uso detiempoelectivo
El sistema educacional actual no permite que el estudiante tenga sus propios
objetivos profesionales. De este modo, su formacin depende de la oportunidad
de haber odo o, en el mejor de los casos, visto situaciones que le sirvan de
modelo. Hoy vemos que muchos mdicos se gradan y no tienen claro cules
son sus objetivos ni en qu deben fortalecerse para su vida profesional. Slo se
les ha dado el modelo de pasar exmenes y, ya a punto de salir egresados, no
saben aspectos fundamentales de su trabajo ni cmo evaluar situaciones de salud
o, en el terreno ms directo, ni siquiera establecer los principios bsicos de reanimacin y traslado de pacientes graves. Mucho menos de poder hacer una
buena evaluacin de la literatura disponible. Los electivos permiten al estudiante reconocer, dentro del contexto de la profesin y de las necesidades de
salud, lo que son sus propios objetivos. El sistema educacional debe estimular
este proceso. Al hacerlo dentro del contexto de los objetivos profesionales
generales y establecidos por la escuela, permite un esfuerzo ms centrado en las
necesidades especficas de cada individuo. No debemos olvidar que cada
persona tiene su propio estilo de aprendizaje, hecho del cual la educacin tradicional no toma nota en absoluto. Estos electivos permiten al estudiante alcanzar
esos objetivos y ponerlos dentro del contexto de su propio desarrollo profesional. Ellos pueden ser normados y priorizados de forma que los estudiantes se
puedan inscribir en experiencias vlidas y fructferas.
Generalmente, las escuelas de medicina, en casi todas las partes del mundo
estn rodeadas de una poblacin importante y, dentro de los trminos relativos de
la sociedad en cuestin, tienen una infraestructura de salud importante, tanto a
nivel de atencin comunitaria como en los niveles primarios. Los electivos, que
en la actualidad son poco usados, deberan ser desarrollados y fortalecidos en la
regin y tambin con convenios con otros servicios y universidades del pas. Esto
tambin les dar una visin ms real de la situacin general del pas en la que ellos
debern actuar. Al establecerse estos convenios y proyectos se debe buscar el
financiamiento respectivo. Los docentes de la universidad podrn facilitar la
formacin de otros profesionales de la salud como docentes y as contribuir a una
buena base de actividades electivas y de atencin primaria que se debern desarrollar como base de aprendizaje basado en la experiencia. El proyecto UNI,
mencionado anteriormente, ha sido un buen facilitador para la formacin de
nuevos docentes, precisamente, en los lugares de atencin primaria y ambulatoria
extrahospitalaria. Es importante reconocer que universidades que estaban acostumbradas a mirar hacia sus propias realizaciones, eventualmente, aceptaron los
principios educacionales que se discuten en este documento como vlidos y nece-
familia o tratante no sepa, pueda ni quiera discutir cmo mejor establecer una
terapia paliativa y que d confort al paciente. Esto lleva a reanimaciones intiles
y costosas. Debemos ayudar a que los mdicos entiendan que el tratamiento
agresivo innecesario es una agresin al paciente, ineficiente para la sociedad y
altamente daino para los familiares del paciente y para los miembros del equipo
de salud. De all que los programas de comunicacin en las profesiones de la salud
van ms all de los conceptos tradicionales de semiologa. El saber comunicarse
debe ser tomado con seriedad. Este punto es largamente abordado en el documento
Mdicos para el Siglo XXI.15 Otra instancia importante que discuti este problema
es la Conferencia de Bellagio.I6
Incluso en escuelas con tradicin innovadora como McMaster, encontramos
con frecuencia una tendencia a inmovilizar a los estudiantes y a hacer crecer en
forma desmesurada el uso de mtodos pasivos, centrados en el docente y que no
permiten pensar ni usar realmente el aprendizaje basado en problemas porque
simplemente no se les deja el tiempo necesario. Tambin, al poner al estudiante en
actividades centradas en el docente (clases, charlas, demasiados grupos
ampliados) los estudiantes van perdiendo la relacin de relevancia que debe existir
entre objetivos y mtodos educacionales.
La figura 1 enfatiza la necesidad de coordinacin entre los diferentes grupos
que influyen en el proceso de atencin de salud. Los gobiernos, las instituciones
de salud, las universidades, tienen un rol muy importante. Deben trabajar en
conjunto para evitar la ineficincia y poder as, en forma sistemtica, centrar los
procesos educacionales en los problemas prioritarios de salud. Esto llevar
tambin a que los profesionales as formados sean consecuentes con los principios
educacionales y las necesidades de salud.
8. Seleccionar conocimientos esenciales
Los programas actuales no consiguen establecer prioridades. Es muy difcil
para los estudiantes poder distinguir lo central de lo secundario si sus modelos sus
docentes no logran establecer dichas prioridades. No podemos entonces esperar
con tranquilidad que los futuros profesionales tengan esa habilidad primordial que
se requiere para ser eficaces y eficientes. Los mtodos actuales no permiten considerar que el aprendizaje es un continuo y que debe ser desarrollado
15 Muller S (chairman). Physicians for the Twenty-First Century. Report of the Project panel on the General
Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine. J. Med. Educ 1984;59(11);
Part2.
16 Medical Education for Health. A Strategic framework for Action. Bellagio International Conference
Summary. Recomendaciones. Nueva York; Fundacin Rockefeller; agosto de 1988.
investigacin, organizacin, mtodos audiovisuales, desarrollo de proyectos, establecimiento de programas educacionales y de investigacin basados en las
necesidades prioritarias de la poblacin local, regional y nacional, conocimientos
sobre principios bsicos y eficientes de los procesos administrativos, etc. Esta
formacin docente, fuera de ser necesaria, entrega una meta y nuevos objetivos
acadmicos, los que son muy necesarios en la hora actual. Es necesario desarrollar, a nivel de las facultades de ciencias de la salud, programas que permitan
educar a su propio cuerpo docente. La improvisacin educacional es la mejor
forma de eternizar las limitaciones de un mtodo que el tiempo ha sobrepasado. El
factor de poder pesa mucho en las situaciones actuales, es decir, el hecho de no
aceptar ni reconocer que el mdico quien siempre ha sido puesto en el tope de la
pirmide de los sistemas de salud puede saber medicina pero no ha sido formado
para ensear. Cambiar este enfoque y poner a los futuros y actuales docentes en
un camino de aprendizaje, de real formacin docente, permitir, en un ambiente
cordial y productivo, poner la educacin del futuro profesional de la salud en una
direccin altamente propicia. Esto tambin incluye entender que el futuro de la
salud de un pas es tambin parte de los grandes considerandos de la formacin
profesional en medicina y otras carreras de la salud.
10. Estrechar los lazos entre docentes y estudiantes
La educacin actual, con los estudiantes corriendo de curso en curso y de
prueba en prueba y, al mismo tiempo, con sus docentes en actividades similares
ms las otras funciones acadmicas, no permite que se cree este lazo altamente
estimulante para estudiantes y docentes. Adems, dado que los cursos pueden ser
de varias decenas, incluso centenas y hasta sobre mil estudiantes, no hay forma de
que los docentes y estudiantes puedan establecer lazos significativos.17 El trabajo
en grupos pequeos permite esto y mucho ms. El proceso educacional se
transforma en una prctica no slo ms eficiente: es mucho ms agradable!1819
Tambin, las estrategias de bsqueda de literatura mdica reciente y relevante es
una tarea que permite crear nuevos lazos entre docentes y estudiantes. Las estrategias para hacerlo deben ser enseadas a docentes y estudiantes.20 Esto permitir
tambin saber reconocer si el material encontrado es de buena calidad cientfica y
17 Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. How to read a clinicai journal. En: Clinicai Epidemiology, a basic
sciencefor clinicai medicine. Boston-Toronto; Little, Brown and Company; 1985.
18 Lowry S. Making change happen. British Medical Journal 1993;306:320-2.
19 Lowry S. Serie de artculos publicados en British Medical Journal entre las fechas del 21 de Noviembre de
1992 y el 23 de Enero de 1993. Comienza con el artculo titulado: What is wrong with medical education in
Britain, y termina con :Trends in health care and their effects on medical education.
20 Walker CJ, McKibbon KA, Ryan NC, Ramsden MF, Fitzgerald D, Haynes RB. Methods for Assessing the
Competence of Physicians' use of MEDLINE with Grateful Med. Proceedings of the Thirteenth Annual
Symposium on Computer Applications in Medical Care. Nueva York; Institute of Electronic Engineers
1989;2:526-529.
puede, sin peligro de errores enormes, ser aplicado a la poblacin de pacientes que
estudiantes y docentes estn enfrentando en su prctica diaria.
11. Desarrollar la capacidad de anlisis y de evaluacin crtica
Esto permite al estudiante analizar la informacin, ser exigente con lo que
obtiene y con lo que l mismo hace. La capacidad de autoevaluacin es una
destreza que se puede y debe adquirir muy temprano en la educacin del adulto
joven. Ella permite mantener niveles de exigencia personal altos y la habilidad de
poder evaluar su propio trabajo y mejorarlo en forma constante. Evita el autocontentamiento que no corresponde a la realidad. El desarrollo de las normas y reglas
bsicas del razonamiento clnico, as como de las leyes de la lgica y causalidad,
permite la adquisicin de instrumentos de trabajo de por vida. Es, a su vez, un
enorme estmulo profesional para docentes y estudiantes.
12. Uso de grupos pequeos y de docentes facilitadores
Este mtodo facilita el desarrollo de un pensamiento crtico. El estudiante
encuentra un lugar donde expresar sus ideas y en donde se puede dar realmente
cuenta de lo que entiende o no. Recibe en esas situaciones una evaluacin
formativa constante. Esta evaluacin constructiva slo se puede dar en los grupos
pequeos, ya que ella es inexistente en grandes grupos. Los docentes pueden all
ejercer diferentes roles educacionales.
Poner el cambio en el camino de las acciones y establecer un liderazgo
efectivo
La facultad de medicina, junto con los departamentos de otras facultades que le
prestan servicios, tienen docentes altamente motivados y con quienes hay que trabajar
en forma coordinada, ms all de los lmites de sus propias facultades. En realidad, el
que sean parte del mismo proceso educacional debe permitirles tener una voz clara en
los proyectos que se elaboren. Este diseo curricular debe obedecer a un grupo centralizado, en el que participen los diferentes grupos pero cuya meta sea el mdico
general y no intentar secuestrar espacio para sus respectivas disciplinas. Esto ltimo
transformara su participacin en una lucha con sus colegas de otras asignaturas, en
vez de ser un proceso de cooperacin. Este grupo humano debe tener el tiempo y el
apoyo de las autoridades de sus facultades y de la universidad, el que deber
expresarse claramente en espacio, tiempo, recursos y reconocimiento acadmico.
Un segundo aspecto es el liderazgo. Hasta ahora el liderazgo ha tomado un
papel demasiado pasivo. Un cambio curricular de esta envergadura requiere del
Resistencia al cambio...
un fenmeno natural
Tareas de lder educacional
genera en forma espontnea. Sin embargo, una vez que se toman decisiones y el
proceso se pone en movimiento se debe tambin exigir que la discusin sea de alto
nivel acadmico. La oposicin al cambio en la facultad de medicina, tanto en la
facultad misma como desde fuera, no se ha caracterizado por un espritu de
discusin y de desarrollo de planes alternativos. Por ello es necesario que se
promueva y establezca, al ms corto plazo posible, un proceso de evaluacin educacional en profundidad. Este proceso permitir ayudar a reconocer las
necesidades de cambio. Una vez que estas sean reconocidas se avanzar en forma
ms rpida. Por ahora se debe exigir una actitud facilitadora hacia las actividades
innovadoras que se fomentan. La experiencia relatada por H. Barrows en la
Escuela de Medicina de la Universidad de Southern Illinois es interesante.
Buscando el mximo de compromisos y queriendo lograr una mayor aceptacin
del proceso de cambio, se dieron cuenta de que haban creado un sistema doble
que traa descontentos a los estudiantes y que los pona en disyuntivas inaceptables. Ello llevaba a un rechazo al cambio, no por ser inadecuado sino porque era
una imposicin sobre el sistema tradicional que no haba sido cambiado para nada
y que no permita a los estudiantes desarrollar sus verdaderas fuerzas educacionales, su curiosidad e ingenio. La conclusin de Barrows es que "los
compromisos simplemente no funcionan!"21 Esto lleva a insistir tambin en que
cada escuela sea capaz de mirar a sus propias cualidades y que no intente
copiar esquemas ajenos sin hacer una evaluacin crtica de su realidad y del
contexto en el que ella est inmersa. El cambio implica el uso de nuevas tcnicas
educacionales que slo sern exitosas en la medida en la que se basen en un buen
anlisis de la realidad local y de las necesidades del pas y regin en cuestin. La
realidad latinoamericana debe ser mirada cuidadosamente y slo de esa manera
podremos producir los profesionales necesarios. La copia de planes forneos ha
llevado frecuentemente a la enajenacin de nuestros profesionales en forma
muchas veces masiva.
La total ausencia de un proceso de evaluacin que permita reconocer la
necesidad del cambio debe ser, por lo tanto, transformada. Esto tambin requiere
liderazgo y decisin. Mientras esto no suceda seguiremos viendo que algunos
sectores de la facultad de medicina, pero tambin desde departamentos que
"prestan servicios", mantendrn un franco bloqueo, sin anlisis acadmico alguno,
de cualquier intento de innovacin curricular que se plantee desde los organismos
de planificacin de la facultad. Es importante reconocer que los sectores que ms
se oponen son precisamente los que no hacen evaluacin de sus actividades ni han
hecho intentos relevantes de innovacin en su trabajo educacional. Sus acti-
21
Barrows HS. How to design a problem-based curriculum for the pre-clinical years. Springer Series on
Medical Education. Nueva York; Springer Publication Company; 1985.
procesos y programas que sean, ellos mismos, responsables ante las necesidades
sociales de los pueblos que han permitido que dichas universidades se formen y
crezcan. Este proceso de cambio no puede ser ajeno a estas variables y realidades.
La tarea colectiva de asegurar una cada vez mayor humanizacin del proceso educacional y de su corolario: la respuesta a las necesidades de salud de los pueblos en
forma equitativa, es un desafo para todos y cada uno de nosotros.
CAPITULO 2
EDUCACIN MDICA: OBJETIVOS GENERALES'
En los ltimos diez a quince aos la educacin en las ciencias de la salud ha ido
desarrollando un impresionante cambio que se expresa en un ya incontable
nmero de programas que han ido innovando en sus mtodos y planes educacionales2. Por todos lados se habla de poner el nfasis en el aprendizaje y no tanto
en la transferencia pasiva de informacin. La exibilidad educacional ha entrado
a pasos agigantados en las aulas universitarias. Se habla de integracin, de
educacin centrada en el estudiante, de aprendizaje basado en problemas (y de su
corolario lgico, el de la solucin de estos mismos problemas, que es la forma en
la que cualquier quehacer se expresa en la vida real). La integracin, como
proceso facilitador de un aprendizaje coherente, ha ido imponindose tranquilamente y, al hacerlo, ha permitido que el estudiante fuera desarrollando un
pensamiento crtico, capaz de llevar adelante, desde temprano, los principios del
razonamiento clnico. Ms que a la cantidad, se ha puesto atencin a la calidad del
If
1977
I
0
Vida Profesional
1995
1
18
2002
25
2047
1
65+edad
Filil ra
1
2
Se recomienda leer la traduccin abreviada de las conclusiones del documento Mdicos para el Siglo XXI,
que se hizo en ocasin de la Conferencia de Consenso de las Escuelas de Medicina de Norteamrica, en
1984.
World Health Organization. Innovative tracks at established institutions for the education of health
personnel. An experimental approach to change relevam to health needs. Ginebra; WHO Publications N"
101; 1987.
3
4
Venturelli J. Nuevas experiencias educacionales en las ciencias de la salud (La educacin centrada en el
estudiante: una experiencia y su potencial). Atenea. Universidad de Concepcin, Chile; 1990;462:183-212.
Tancredi FB. Institucionalizao e sustentabilidade: desafos permanentes dos UNI (editorial). Divulgao
em Sade Para Debate. Ro de Janeiro; CEBES; septiembre de 1995. [Este nmero est dedicado a la presentacin de todos los proyectos UNI de Brasil].
Neufeld VR, Maudsley RF, Pickering RJ, et al. Demand-side medical education: educating future physicians for Ontario. Can Med Assoc J. 1993;148(9):1471-1477.
Ser capaz de integrar las ciencias bsicas con la clnica, entender los conceptos
de atencin primaria y los relacionados con fomento de la salud y prevencin.
Boshuizen HPA, Schmidt HG, Wassmer L. Curriculum style and the integration of biomedical and clinicai
knowledge. En: Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM. Problem-based leaming as an educational
strategy. Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993.
Ferrier BM, Woodward CA. Does premedical background influence medical graduales perception of their
medical school or their subsequent carrer paths and decisions? Medical Education 1983;17:72-78.
Friedman CP, de Bliek R, Creer DS et al. Charting the wihds of change:Innovative Medical Curricula.
Academic Medicine 1990;65:8-14.
mucho ms altos, sino que producen costos de atencin mucho ms elevados: hacen
muchos ms procedimientos, piden ms exmenes de laboratorio, hospitalizan
mucho ms, etc. Con ello, cada hospital de postgrado docente de Estados Unidos
deja de recibir alrededor de 70.000 dlares por ao. La medida ha sido tomada precisamente por la falta de eficiencia del sistema. El riesgo de que los mdicos se
formen en funcin de otras necesidades y regidos por el fin de lucro que conlleva la
formacin de muchas escuelas de medicina en el sector privado (formacin de
mdicos ms para que se ganen la vida y no para las necesidades planificadas de la
poblacin nacional), es algo que debe discutirse seriamente. Si la salud, en
trminos del progreso social, es considerada un derecho que el Estado debe en
alguna forma proveer o asegurar que se d en forma equitativa, es importante
tambin que se logren coordinar los factores qu determinaran su eficiencia. Esto
implica analizar las cantidades de profesionales a formar, cmo sern formados,
dnde sern formados, y los tipos de prcticas que se requieren y son aceptables
para estos futuros profesionales. Las interacciones con los servicios de seguros
privados, las escuelas privadas y los hospitales clnicos privados o pblicos debern
ser analizados en su contexto. La mentalidad de libre mercado aplicada a los
servicios de salud y a la produccin del estado de salud pleno no ha demostrado, en
salud, ser ni eficiente ni contribuir a un mejor estado de salud de una poblacin.
La posibilidad de la formacin de mdicos de familia en Amrica Latina requiere
ser cuidadosamente considerada y puesta en el contexto correspondiente. El hecho
de que en Amrica Latina los programas duren de 6 a 7 aos hace necesario considerar que si se da una buena formacin, entonces los programas de medicina
familiar no requieren de dos a tres aos adicionales para un ejercicio de medicina
general! Es posible y un desafo interesante que se forme un buen mdico en
ese tiempo. En estos casos se da la posibilidad que los graduados, mediante un buen
programa de educacin continua, por perodos limitados, puedan desarrollar algunas
destrezas adicionales. Pero, tener que hacer varios aos adicionales es de una
altsima ineficincia. Los costos no son permisibles para ese resultado. Las necesidades de salud, de calidad y eficiencia de las poblaciones latinoamericanas no
necesitan de un aumento de los tiempos educacionales. Si bien este libro no tiene
como objetivo tocar este punto en detalle, es importante mencionar que la formacin
general que se proporcione al futuro profesional debe ser puesta en el contexto de
cunto tiempo se requiere para graduar a un mdico que encontrar trabajo y que lo
desempear en una forma equitativa, altamente eficiente y con la mejor calidad
posible. Para que esa educacin sea tambin relevante, en lo que a aspectos adicionales sea necesario, es mejor plantearla con los mdicos ya en prctica. Los
servicios de salud y los ministerios de salud debern incluir estas formas educacionales en sus planes de desarrollo y funcionamiento.
Aplicacin de objetivos
Una nueva propuesta debe consistir en una serie de innovaciones importantes:
ellas deben ser respuesta a los problemas y necesidades identificados en el medio
en el que se deban hacer. Dado que un programa educacional slo puede ser el
reflejo del nivel de sus docentes, entendemos que no se puede hacer un cambio
completo de la noche a la maana: los mismos que implementaban un programa
tradicional no podran cambiar totalmente. Por otra parte, a nivel de la universidad
debe existir un consenso en tomo a la necesidad urgente de hacer grandes cambios
educacionales que lleven hacia las grandes lneas actuales, o el iniciar nuevos
programas que se pongan a tono con los niveles internacionales donde estos
cambios se van dando con una rapidez vertiginosa.
Se necesita un profesional nuevo. Tan recientemente como en el mes de mayo
de 1996, en reuniones patrocinadas por la Organizacin Panamericana de la Salud,
los presidentes de las asociaciones panamericanas y latinoamericanas de
facultades y escuelas de medicina lo reconocen y se lanzan en un proceso
ambicioso que intenta dar respuesta a esta inquietante realidad. Las universidades
de casi toda Amrica Latina estn en lo mismo. Chile, a travs de su Asociacin
de Facultades de Medicina, por ejemplo, ha llegado tambin a la misma conclusin. Los documentos de Mdicos para el Siglo XXI de todas las facultades de
medicina de Estados Unidos y Canad (ver conclusiones anexas) y las conferencias mundiales de educacin mdica (primero de Edimburgo y luego de
Bogot) indican tambin un camino similar al propuesto en este documento.
Necesitamos trabajar juntos y, en este proceso, avanzar, aprender y llegar a las
metas que se vayan estableciendo. Otros intentos, como el de Nuevo Mxico9, en
Estados Unidos, tambin han ido buscando respuestas a sus necesidades. Por
cierto que cada uno de estos modelos funcionar en la medida en que respondan a
sus necesidades concretas y sean el resultado de un trabajo colectivo. El tiempo y
el trabajo (este "andar haciendo camino") le mostrarn a cada uno si hemos
avanzado o nos hemos quedado en la retrica.
Kaufman A et al. The New Mxico experiment: Educational Innovation andlnstitutional Change. Acad.
Med. 1989;64:285-294.
versitarios son adultos no nios ...y dejemos nuestras actitudes un tanto paternalistas para ponerlas en el contexto educacional real y necesario!). Una innovacin
real busca establecer una metodologa que promueva el desarrollo intelectual, cientfico, cultural y social pleno del estudiante. Sus mtodos, en todo momento la
evaluacin incluida! favorecen que el estudiante aprenda a aprender, a buscar la
informacin y a cotejarla con la realidad, a criticarla. El docente juega un papel fundamental como facilitador y como gran apoyo en la comprensin de conceptos.
Busca el entendimiento de conceptos por encima del uso excesivo de la memoria. Se
entregarn al estudiante las herramientas para que sea un estudiante de por vida, ya
que la ciencia est constantemente entregando nuevas informaciones que modifican
los enfoques de fomento, prevencin, evaluacin, diagnsticos y tratamientos.
2. Programa educacional integrado
En vez de basarse en clases expositivas, que mantienen al estudiante pasivo y
dentro del marco de asignaturas limitadas en el tiempo, este programa busca la
intregracin horizontal de conceptos y temas de las reas biolgica, psicolgica y
socioeconmica. Es as cmo las ciencias bsicas sern usadas y estimuladas a
travs de todo el programa, favoreciendo la comprensin real, en sus mecanismos
ntimos, de los procesos patolgicos y situaciones de salud. Por ejemplo, los
Aprendizaje integrado y centrado en el estudiante
La interaccin de recursos y su proceso
Objetivos del programa
Recursos humanos
Consultores, etc.
Historia personal,
experiencias y
conocimientos previos
Recursos educacionales
Biblioteca, ordenadores,
comunidad, instituciones
Disciplinas, electivos
Servicios clnicos
Finura 2:
Objetivos y metas
personales
Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-based learning: an approach to medical education. Nueva York;
Springer Publishing Co; 1980.
Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-based learning: an approach to medical education. Nueva York;
Springer Publishing Co; 1980.
Educacin innovada
P F Aprendizaje centrado
^ ^ ^ en el estudiante
Programa ^ v
integrado
\.
Prioridades
en salud
s'
A C P Aprendizaje en grupos
* * " * pequeos
N \y
y^
A R P Aprendizaje basado
" " ^ en problemas
Caractersticas bsicas
Diaiiama
Este diagrama, modificado de uno hecho por Bill Shragge, ex Director del
Programa de Medicina de McMaster, indica los puntos ms relevantes dentro
del organigrama del programa. Bill Shragge, al terminar su perodo de director,
persegua una renovacin importante con cambios mayores para orientar mejor
la educacin hacia la comunidad y hacia los problemas prioritarios, as como
adaptarlo a mejorar las deficiencias que todo programa va encontrando, en la
medida que se evala y analiza su impacto.
Este documento tiene similitudes con el de "Las disciplinas y el curriculum". Ambos discuten objetivos:
ste lo hace desde el punto de vista de los objetivos del estudiante; el otro se relaciona a la articulacin que
deben alcanzar las disciplinas para presentar un bloque coherente de experiencias que lleven al cumplimiento de estos objetivos. No debemos olvidar que los crditos no son para las asignaturas, sino que se
refieren a las actividades de los estudiantes: ellas sern evaluadas por su relevancia con los objetivos.
Haber adquirido un claro concepto del respeto hacia las personas, tanto en
su papel de enfermos como con los que integran el mundo de trabajo que
lo rodea. La honestidad profesional est ligada a un alto grado de respeto
y humildad personal.
2. Destrezas educacionales
Poder establecer sus objetivos educacionales en forma compatible con los
objetivos globales de carrera y aquellos especficos para primer ao. Esto implica:
a) Poder identificar sus habilidades y limitaciones, as como la forma de
resolver las dificultades.
b) Poder reconocer los principios de organizacin del conocimiento y de
cmo se pueden entender y manejar conceptos y mecanismos. Esto en
forma prioritaria sobre el detalle aislado de su contexto.
c) Poder adquirir la capacidad de ir donde sea necesario para obtener una
respuesta adecuada y, en forma creciente, hacerlo en la forma ms completa
y eficiente.
d) Desarrollar estrategias que le permitan hacer uso ptimo de bibliotecas y
otros recursos, incluidos los de tipo humano que la universidad y la
sociedad puedan ofrecer para su desarrollo equilibrado.
e) Desarrollar un buen entendimiento de los cambios tecnolgicos y, en
forma constante, adaptarlos a su trabajo (por ejemplo, iniciar el uso de
computadoras e incluirlas en su quehacer).
f) Poder comunicar sus ideas por escrito y verbalmente y tener la habilidad
para defender sus planteamientos en base a un enfoque crecientemente
cientfico. No temer a la crtica sino saber usarla como recurso educacional.
3. Destrezas clnicas
(Destrezas profesionales es un trmino ms adecuado, ya que permite cubrir
una amplia gama de aspectos).
Esto implica desarrollar las bases que permitan establecer un razonamiento
clnico en el que se puedan identificar:
a) Generacin de hiptesis.
b) Habilidades para comunicarse con pacientes, colegas y otros profesionales.
c) Destrezas en el examen fsico a nivel primario.
d) Manejo de informacin.
e) Destrezas bsicas de la atencin de urgencia.
f) Experiencia de haber enfrentado al ser humano y familia en su medio
(haber llevado los problemas de salud a su medio natural).
tiempo propio!). Esto implica haber iniciado un claro entendimiento de las bases
conceptuales y funcionales de los procesos vitales. Slo as podremos habilitar al
estudiante para el estudio integrado y multidisciplinario de los grandes sistemas
vitales en las etapas subsiguientes.
5.2 Perspectiva psicolgica
Haber desarrollado un enfoque ante los procesos de desarrollo de afectos y del
establecimiento de las diferencias individuales. Los procesos de memoria y aprendizaje y aquellos relacionados con los estados subjetivos, emociones, sensaciones
y sntomas, permiten una mejor comprensin de los procesos humanos en los
estados normales y anormales. Adquisicin de las destrezas de comunicacin que
permiten incursionar en la bsqueda de datos, informacin y comprensin de los
afectos y sntomas. Entender los roles de enfermo y las conductas que de la
enfermedad derivan. Saber reconocer los principios de socializacin y los tipos de
vida y sus impactos.
5.3 Perspectiva socioeconmica
Haber establecido un entendimiento claro sobre:
a) Determinantes de los estados de salud y de su alteracin.
b) Estructura, funcin y utilizacin del sistema de salud, as como de los
aspectos que determinan su utilizacin.
c) Concepto de magnitud de un problema de salud y de anlisis de los
programas que se establecen ante ellos.
d) Enfermedad, prevencin y fomento de la salud.
e) Riesgo y conclusiones del anlisis del estudio de poblaciones.
f) Eficiente uso de tests y medicamentos, con fundamentos cientficos
objetivos y no por razonamiento de tipo anecdtico o simplemente
rutinario.
CAPTULO 3
LAS DISCIPLINAS Y EL CURRICULUM:
CARACTERSTICAS PROGRAMTICAS Y SU RELACIN CON LOS OBJETIVOS1
Un curriculum renovado, cuyas caractersticas impliquen un cambio completo
del enfoque educacional, debe ser cuidadosamente definido. Dado que en un
programa centrado en el estudiante y de integracin curricular constante, la metodologa de autoaprendizaje y el uso de problemas son lo central, es entonces muy
importante que los objetivos de la escuela y de cada perodo (por ejemplo unidad,
semestre, ao, bloque) estn muy claramente especificados2. Cada rea de informacin debe claramente buscar una metdica que permita el desarrollo del
individuo en forma completa. En esta situacin, el estudiante juega un papel
central en su educacin y ya no es ms el ser pasivo a quien se le entrega informacin que debe recibir sin ningn sentido crtico y a quien se le exige tan solo
repetir en pruebas y exmenes para obtener evaluaciones sumativas que no han
demostrado relacin alguna con la calidad profesional requerida. La discrepancia
creciente entre las necesidades y prioridades de salud (y de los hallazgos encontrados por los mltiples estudios sobre la situacin de la salud de los pueblos), con
lo que es la prctica diaria de una gran mayora de los mdicos en la gran mayora
de los pases del mundo, debe hacemos reexaminar estos objetivos, su importancia
y la forma en cmo son llevados a la prctica en virtualmente todas las escuelas de
medicina. 3 En los pases del llamado Tercer Mundo, esto es una emergencia si
queremos actuar en forma eficiente. Varios documentos y conferencias han
expresado esto como la base fundamental que permitir una formacin adecuada
de los profesionales del rea de la salud.4 La experiencia de H. Barrows,
actualmente en Southern Illinois pero con una larga trayectoria en la Universidad
de McMaster, es muy interesante. Se recomienda leer tambin su libro ms
reciente5.
En los programas tradicionales, la sobrecarga de informacin, que paraliza al
estudiante y no le permite estudiar en forma integrada ni crtica, lleva a la entrega
por mtodos pasivos de largas listas de informacin. Estas listas implican el uso
1
2
3
4
5
Venturelli J. Modificado del artculo publicado originalmente en Revista Chilena de Docencia, Servicio e
Investigacin en Salud. Universidad de la Frontera, Temuco (Chile); 1993;1 (2): 19.
McMaster University. Objectives of the M.D. Programme. General Cuide. Hamilton, Ontario; 1989.
Venturelli J. Foreword Unit One Handbook. M.D. Programme. McMaster University; Hamilton, Ontario;
1988.
Muller S. (chairman). Physicians for the Twenty-First Century. Report of the Project Panel on the General
Professional Education of the Physician and College Preparation for Medicine. J. Med. Educ. 1984;
59:No.ll,Part2.
Barrows HS. Practice-Based Leaming: Problem-based Leaming Applied to Medical Education.
Springfield, Illinois; Southern Illinois University School of Medicine; 1994.
la. etapa
Cuanta del problema (de salud)
"Impacto del problema"
>
6a. etapa
Monitoria
2a. etapa
Causalidad
5a. etapa
Sntesis y ejecucin
3a. etapa
Eficiencia comunitaria
Figura 1:
6
Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB. Measurement Iterative Loop: A framework for the criticai
appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J. Chron. Dis. 1985;38:339-351.
De all que ese esfuerzo docente no impida, en absoluto, que las clases y tests que
se hacen y que se dirigen fundamentalmente a un proceso de repeticin y no de
anlisis y aplicacin razonada sean rpidamente olvidados. Especialmente,
cuando no estn integrados a una realidad y a una prctica. Este nuevo enfoque
busca una integracin conceptual y favorece la adquisicin de destrezas facilitadoras
del proceso educacional. Esto no quiere decir que los estudiantes no vayan a olvidar
muchas cosas. Sin embargo, por haberlo enfrentado en situaciones con un contexto
ms cercano a la realidad, analizado dentro de un conjunto, coherente con la realidad,
y de haberlo usado permanentemente en forma integrada, el estudiante mantiene la
posibilidad de traer nuevamente dicha informacin o de saber encontrarla con
facilidad y eficiencia. Es en este contexto que se debe mirar este intento de favorecer
una permanente relacin conceptual. El proceso no slo debe ser integrado, sino que
debe facilitar la integracin del estudiante a la realidad profesional.
Se recomienda, al usar estos conceptos y favorecer su integracin, que tanto
docentes como estudiantes usen (es decir, desarrollen, adecen, definan) las reas
de integracin. La lista que se da como anexo (Malla conceptual, apndice 2) es
una modificacin del autor de la que ha sido usada por aos en McMaster y muy
similar al documento usado en la Universidad de Concepcin en su primer ao de
medicina. Cada escuela debe desarrollar sus instrumentos y adaptarlos creativamente a lo que son sus condiciones y realidades. Esta malla permite al
estudiante registrar si ha logrado entrar en diferentes reas del conocimiento y del
quehacer de su futura vida profesional. Puede permitir confrontarlo con los
objetivos a corto y largo plazo.
Niveles de organizacin en las ciencias de la salud:
Nivel molecular: las ciencias y su relacin con la vida.
Nivel celular: las primeras unidades funcionales.
Nivel tisular: especializacin y cooperacin.
Nivel orgnico: integracin morfolgica y funcional.
Nivel de los sistemas corporales: integracin de las disciplinas.
Nivel corporal: en salud y enfermedad.
Nivel familiar y comunitario: el ser y su medio.
Evans JR et al. Toward a shared direction for health in Ontario - Report of the Ontario Health Review Panel;
Ontario; June 1987.
dizaje basado en problemas, han usado problemas, generalmente clnicos, para sus
propios ramos. Por ejemplo, usan el caso de un hombre de 56 aos que tiene un
infarto y luego es seguido por un accidente vascular para que los estudiantes
estudien los problemas de un colesterol sanguneo elevado. Aunque esto parece
til, en los conceptos tradicionales, no sirve si se quiere caminar por los caminos de
la integracin curricular en lo que a ciencias bsicas, preclnica y clnica se refiere.
El que se estudie solo el problema de los lpidos no ayuda ms que a una clase y una
prueba sobre el mismo tema. No logra adquirir el valor de informacin integrada y
transferible a nuevas situaciones. El aprendizaje basado en problemas implica que
los estudiantes sean estimulados a ver el conjunto, saber desglosarlo en sus partes y
reintegrar los conocimientos en forma relevante. Usar "casos" para que simplemente el estudiante siga encerrado en el mundo de un ramo, sin conectarlo con
otras disciplinas, es un error frecuente. Mientras los docentes vean que su funcin
es independiente del conjunto y de los objetivos globales, es poco probable que se
pueda integrar el conocimiento dentro de una profesin especfica. Esa etapa debe
ser identificada y sobrepasada con apoyo de las autoridades educacionales, las que,
repito, deben mantenerse en la primera lnea del proceso de cambio.
Un problema que los docentes sufrimos con frecuencia es que nosotros mismos
no sabemos reconocer qu es necesario: exigimos "todo" sobre cualquier tema.
Eso hace que el estudiante sea bloqueado en un tema, en vez de ayudarle a
encontrar lo esencial y cmo se integra con otras ideas e informacin en un
problema especfico, y as llegar a ser parte de un concepto, con un mecanismo
claro de base. De all que, al exigirlo todo negamos la posibilidad de integrar.
Esa angustia por la calidad de una parte del conjunto slo hace que "siempre nos
quedemos en los rboles y no logremos ayudar a que el estudiante vea el bosque".
La experiencia con los intentos de cambio curricular de la Universidad de la
Frontera, aunque es una facultad de medicina (y universidad!) mucho ms joven, es
ms prolongada, diferente y, hasta cierto punto y considerando las diferencias, ms
interesante. La facultad de medicina tiene siete programas de formacin profesional enfermera, kinesiologa, nutricin, medicina, tecnologa mdica,
obstetricia y, de comienzo ms reciente, odontologa y su decano se ha puesto a la
cabeza del proceso innovador. El ltimo programa intent partir con algunos principios innovados: han hecho un serio esfuerzo por trabajar en grupos pequeos, de
facilitar los procesos de autoaprendizaje y de buscar el uso de los problemas reales
del trabajo profesional como la fuente ms importante de aprendizaje.
De hecho, dicho programa ya ha establecido una slida base de orientacin
comunitaria y sus docentes buscan reforzar dicha tendencia. Los estudiantes han
ido tomando como responsabilidad curricular propia el hacer el seguimiento de
Cero innovacin
Enfermera
llll^^llll
Obstetricia
liiiiiii
i!i|||:||||||i|
Medicina
>>
Tecnologa Mdica
Nutricin
Kinesiologa
|pl||B|lJ| (\
iBBBHp
iliHllillllll!
Odontologa
Duracin del
Programa
Figura 2:
Prioridades de salud, educacin e investigacin en la IX" Regin de Chile. Este proyecto es entre las universidades de McMaster y la Frontera. Se inici en 1988. Se encuentra en su segunda fase y durar hasta
1998. Su fmanciamiento proviene de la Agencia Canadiense Internacional de Desarollo. El autor de este
libro es el director de dicho proyecto.
El autor desarroll un taller sobre un perodo de algunos meses con los docentes de dicha facultad y esos
ejercicios fueron llevados adelante con docentes y estudiantes de las diferentes carreras.
Embriologa
Neuroanatoma
20 Tutores
Ciencias de la conducta
Introduccin a
*.
tica mdica
la medicina
Semiologa
Destrezas de
comunicacin
Fisiologa
Farmacologa
Anatoma y ciencias
morfolgicas
Patologa
Biologa
Epidemiologa clnica
Ciencias Sociales
Fisiopatologa
Recursos humanos
informticos, impresos, etc
Otros
HORAS PROGRAMADAS: 12-20
2 Tutoras por semana de 2-3 horas c/u+
actividades interactivas
Fiura 3:
Salud Pblica y
Salud Comunitaria
Fsica/Qumica/Matemticas,
Bioqumica, Estadsticas...segn
necesidad
"HORAS LIBRES" del estudiante
Para estudiar, integrar, buscar...
Mnimo: 50-70%
algo que se aprende de por vida en los dos primeros aos de las escuelas de
medicina, como se ha pretendido. Requiere que el futuro profesional considere en
forma sistemtica y a travs de su vida profesional, que siempre necesitar
revisitar los conceptos morfolgicos. Esto saca a la anatoma de un rincn oscuro
de ser slo "otra materia sobre la que hay que pasar un examen" y la pone como
una disciplina de uso casi constante. As facilita la integracin que hoy falta. El
docente debe buscar cmo establecer mdulos integrados de aprendizaje morfolgico. Para esto existen hoy muchos programas y ejemplos.10"1213
2. Ciencias bsicas y su relacin con el mundo vivo:
Ellas deben reflejar su contribucin a la comprensin del mundo vivo, de sus
procesos bsicos y del desarrollo del pensamiento cientfico:
Biologa celular
Qumica
Fsica
Matemticas
Bioqumica
Fisiologa
Por ejemplo, ms que la bsqueda de la qumica tradicional (o fsica, bioqumica, etc.) generalmente enseada por qumicos (u otros especialistas que no
conocen la relevancia en el campo profesional de la salud) que poco o nada saben
de lo que en medicina se necesita, se debe buscar que el estudiante pueda entender
los principios qumicos de los exmenes de laboratorio. Esto dentro del anlisis
de casos reales y que permitan apreciar el rango de confiabilidad y precisin de
dichos exmenes. Al mismo tiempo permitira saber costos y especificidad de
dichos tests. Sin querer caer en el simplismo ms desenfrenado, es necesario
reconocer que aquellos conceptos matemticos para tomar un ejemplo
cuando sea necesario pueden y deben ser enfocados en torno a realidades
relevantes y no fuera de contexto como se hace tradicionalmente. Los logaritmos,
por ejemplo, tienen valor cuando son parte de una realidad: problemas para
entender el pH de los gases en sangre y no hacerlo fuera de contexto. La simple
repeticin de la qumica bsica no permite a los estudiantes ganar destrezas ni
conocimientos duraderos. De hecho, a la medicina de laboratorio se la presenta
como algo que hay que hacer pero para lo que no se le dan al estudiante los
10 Spaulding WB. Implications of the core concept in medical education. Annals of the Royal College of
Physicians and Surgeonsof Canada 1976;9:119.
11 Pallie W, Brain E. "Modules" in morphology for self study: A system for learning in an undergraduate
medical program. Journal of Medical Education 1978;12:107-113.
12 Branda LA. The teaching of biochemistry to medical students at McMaster University. Bulletin XVIII
1981;(2):48-51.
13 Barrows HA. How to design a problem-based curriculum for the pre-clinical years. Nueva York; Springer
PublishingCo;1985.
Microbiologa / fisiopatologa
Defensas propias y adquiridas:
- Inmunologa / farmacologa
Ciencias de la conducta
El arte de comunicarse con pacientes y el medio profesional
Alcances ticos y legales de estas relaciones
14 Waterman RE, Duban SL, Mennin SP, Kaufman A. Clinicai Problem-Based Leaming: A workbook for integrating Basic and Clinicai Science. Albuquerque; University of New Mxico Press; 1988.
Si queremos que nuestros estudiantes aprendan en forma relevante, es fundamental que les facilitemos un proceso que integre realmente los verdaderos
determinantes de los cambios de salud: la realidad biolgica, integrada no como
una serie de rganos, tejidos y funciones que se aprenden para pasar exmenes
sino en un contexto coherente; la realidad emocional y conductual, la que afecta,
modula y determina las acciones y decisiones que transforman la salud del ser
humano en forma permanente; y, finalmente, la realidad socioeconmica, que el
mundo no puede seguir desconocindola y poner al profesional por encima de lo
que determina la morbimortalidad de l mayor parte de la realidad sanitaria del
mundo. Desconocerlo, o no favorecer que el profesional aprenda a integrarse y
coordinar sus acciones con profesionales de otras disciplinas y sectores sociales,
es facilitar la esterilidad e ineficincia del esfuerzo social en salud. Las hambrunas
y epidemias que vemos hoy en muchas partes del mundo son testigos de esta
realidad. La respuesta al hambre, a las epidemias o a las enfermedades ms importantes no se encuentra en las tcnicas o tecnologas aisladas. Los profesionales de
la salud deben saber a qu puertas golpear y cmo trabajar eficazmente. Sin querer
15
16
17
Kantrowitz M, Kaufman A, Mennin S, Flop T and Guilbert JJ. Innovative tracks at established institutions
for the education of health personnel: An experimental approach to change relevant to health needs.
Ginebra; WHO; Publicacin Offset N" 101; 1987.
Los cambios de la profesin y su influencia sobre la educacin mdica. Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos de OPS/OMS para la discusin con las Escuelas y Facultades de Medicina de Amrica Latina
como preparacin de la Segunda Conferencia Mundial sobre Educacin Mdica. Washington DC;
Septiembre 1992.
Medical education for health: A strategic framework for action. Bellagio International Conference
Summary. Recomendaciones. Nueva York; Fundacin Rockefeller; Agosto de 1988.
a) Socioeconmica:
b) Psicolgica:
Desarrollo y afectos, diferencias personales
Aprendizaje y memoria.
Estados subjetivos:
emociones / sntomas / sentimientos / cultura / raza /
historia / ideas / opiniones.
Relaciones interpersonales:
lenguaje / identidad.
Conciencia de enfermedad:
funciones, susceptibilidad, reaccin.
Socializacin y estilos de vida.
c) Biolgica:
Homeostasis y regulacin.
Estructuras morfolgicas:
molculas / clulas / tejidos
rganos / sistemas / el ser
humano.
Fundamentos cientficos: materia y
fuerzas.
2. Evaluacin crtica
Evaluacin de la evidencia.
Causalidad / historia natural / pronstico.
Capacidad analtica: lectura crtica.
Mtodo cientfico.
Control de calidad.
Desacuerdo clnico.
Examen fsico.
Manejo de informacin y datos.
Destrezas bsicas de emergencias.
Identificacin y definicin en el
proceso.
Valoraciones personales y sociales.
Las decisiones ticas: su proceso y
aplicacin.
5. Destrezas educacionales
Se debe estimular a los estudiantes a que sean sistemticos en sus autoevaluaciones y que, regularmente, revisen si son capaces de transformarse en recursos
potenciales de sus grupos o requieren trabajar ms en ciertas reas. Esto permite
que el estudiante se vaya acostumbrando a desarrollar metas objetivas que ella o
l pueden cumplir. A menudo, los estudiantes, cuando se les pide que se auto evalen, si lo hacen en forma infrecuente, pueden caer en actitudes casi
autodestructivas. La evaluacin de sus destrezas educacionales les permite
reconocer puntos fuertes y dbiles, sin pecar de superficialidad o de actitudes
poco objetivas. (Verfigura2).
6. Cualidades personales
nmeros y datos, una comprensin de su funcin y responsabilidades. El mercantilismo que hoy se ve en las sociedades modernas, desarrolladas o del Tercer
Mundo (o, eufemsticamente llamadas en vas de desarrollo, ya que ms bien viven
un proceso regresivo) ha ido postergando el sentido social y las responsabilidades
ticas y profesionales . Estas no pueden dejarse de lado y por ello, sobretodo,
debemos insistir en que se desarrollen objetivos claros, se conozcan los principios
de autoevaluacin y se mantenga la inquietud intelectual y curiosidad profesional
que permitir el progreso del profesional futuro y de un mejor rendimiento social
de su trabajo.
Como esta responsabilidad est generalmente dada por las instituciones
pblicas, con gran apoyo de recursos, es necesario normar la formacin profesional de modo que responda a las necesidades actuales y futuras de una poblacin
y sociedad18. No se puede dejar este proceso de formacin profesional bajo las
normas mercantilistas (y a menudo mercenarias!) que slo llevan a una mentalidad
hoy demasiado socorrida, y desgraciadamente, creciente...Eso de que la formacin
que se entrega es slo para que el individuo "se gane la vida" y, por ello, estimula
la idea de que establecer su propio negocio en la prctica privada. Deben ser los
problemas prioritarios y las necesidades de toda una sociedad los que deben ser
mantenidos en la mira del trabajo en educacin en las profesiones de la salud.
Estos profesionales, cual sea el rea de la salud en la que se encuentren privada
o pblica debern siempre reconocer los factores determinantes de salud de sus
pacientes y de la sociedad. Esta realidad es an ms importante reconocer en los
pases en desarrollo, donde slo el establecimiento del acceso a los sistemas de
salud como un derecho adquirido a travs del desarrollo histrico de una sociedad
determinada, podr permitimos hablar de que s hay progreso social. Aceptar que
la formacin profesional debe obedecer a una ley de la jungla, cada da menos
dada a reconocer derechos sociales y humanos bsicos, es simplemente no poner
la educacin en su verdadero contexto histrico-profesional. Esto que se viene
mencionando debe estar incluido en los grandes objetivos de la formacin del
futuro profesional.
18
Gastei B, Rogers DE (editores). Clinicai Education and the Doctor of Tomorrow. Proceedings from the
Josiah Macy, Jr. Foundation. National Seminar on Medical Education: Adapting Clinicai Medical Education
to the Needs of Today and Tomorrow. Nueva York; New York Academy of Medicine, 1989.
ANEXO CAPTULO 3
Bosquejo de una propuesta educacional mdica 1
Algunas explicaciones sobre las actividades educacionales
relacionadas con la propuesta curricular de cambio
La mayor parte de los conceptos relacionados con esta propuesta preliminar
son familiares para muchos docentes de la universidad. Un buen nmero de ellos,
especialmente en las carreras de kinesiologa, enfermera, obstetricia y odontologa, han estado usando muchos aspectos innovadores de educacin
universitaria y, especialmente en las ciencias de la salud, al hacerlo, han
demostrado un alto grado de competencia. Su trabajo, sin embargo, como se ha
explicado en mltiples ocasiones, slo se hace en los aos "clnicos", cuando los
estudiantes ya han tenido de dos a tres aos de actividades tradicionales, de
"clase-apunte-prueba-y-examen", muy poco basados en aspectos relevantes de
las carreras, con programas sobrecargados y que dejan virtualmente cero iniciativa al estudiante mismo. La sobrecarga en contenidos, que el estudiante
recibe en forma pasiva y ante la cual l se transforma solamente en un pasador de
exmenes, est en oposicin a los conceptos que hoy se promueven como fundamentales para crear destrezas de aprendizaje, nuevas actitudes, capacidad de
comunicarse y de evaluar crticamente la informacin existente y necesaria. En
una palabra, la necesidad de transformar al alumno en un estudiante de por vida y
acorde con las necesidades cambiantes de la poblacin, de sus problemas prioritarios y con un alto nivel humano, tico y de eficiencia en su trabajo, es la
respuesta necesaria para una poblacin mayoritariamente modesta y a la que se le
debe asegurar como derecho superior que las sociedades deben desarrollar
necesariamente la mejor atencin posible, que previene y comprende los determinantes de los problemas de salud. Al mismo tiempo, esa atencin debe ser del
ms alto y eficiente nivel tcnico.
La literatura mundial tiene ya una bastante clara evidencia de los caminos ms
coherentes a seguir en el proceso de innovacin educacional2. Por cierto que, de
todos modos, cada escuela deber reconocer su propia realidad y modificarla. El
tomar una cierta metodologa, deber ser en forma coherente y ser nica para la
Universidad de La Frontera o para cualquier otra Escuela de Medicina. Esta
propuesta intenta aplicar estos principios.
1
Estas son las lneas generales de un proyecto de curriculum, cuyo original fue presentado por el autor a la
Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera para consideracin y eventual desarrollo. Est dado
en los marcos de una realidad latinoamericana, en una ciudad de tamao mediano y con un rea rural
importante. Cualquier programa debe considerar las caractersticas locales, las debilidades y fortalezas de
la regin y de la universidad donde se desenvuelve.
Friedman CP, de Bliek R, Creer DS, Mennin SP, Norman GR, Swanson DB, Woodward A. Charting the
winds of change: Evaluating innovative curricula. Special article in Academic Medicine 1990;65:8-14.
Los mtodos de evaluacin del progreso estudiantil, muchas veces errneamente usados como "sistema de mortalidad educacional inducida", determinan la
forma en que los alumnos estudian. El proceso de aprender a aprender, de motivar
a los estudiantes y desarrollar un alto grado de responsabilidad personal en sus
futuras profesiones no se logra comunicar. Mayores detalles sobre este tema se
pueden encontrar en este mismo libro que, adems, provee amplias referencias
sobre las experiencias mundiales.
1. Evaluacin
Este es un aspecto fundamental en el que se debe innovar. Las razones no slo
son mltiples sino que ya son sabidas por muchos docentes de la universidad. Si
no se cambia la evaluacin ser muy difcil hacer nada que pueda ser consistente y
que logre ser eficiente y dure el test del tiempo.
Algunos aspectos que son cruciales:
Anexo: Captulo
3/71
Duracin
(Sem)
Segundo Ao
UNIDAD 1
Duracin
(Sem)
Tercer Ao
UNIDAD 1
Duracin
(Sem)
Introduccin: Aprendizaje y
perfiles profesionales futuros
Nutricin y digestivo
El sistema nervioso:
Desarrollo, funcin y
lmites
Hematologa/Oncologa
Conducta y emociones:
Infancia/adolescencia
Adulto/senescencia
Prctica rural
Integracin clnica e
Interdisciplinaria
UNIDAD 2
UNIDAD 2
UNIDAD 2
Comunicaciones e informacin
Movimiento y estructura
Electivo
Endocrinologa
Salud comunitaria
Perodo electivo
Medicina familiar
UNIDAD 3
UNIDAD 3
UNIDAD 3
Salud y prctica
hospitalaria
Funcin administrativa,
evaluacin de terapias y
progreso global
medicina nativa
regional
Sistemas de salud y
administracin
Cmo respiramos
Drogas, respuestas en
diferentes grupos.
Evaluacin de terapias
Aprendizaje basado en la
prctica4
REVISIN Y AVANCES
Evaluacin y progreso:
Del programa
Del estudiante
Del docente
Evaluacin y progreso:
Del programa
Del estudiante
Del docente
Evaluacin y progreso:
Del programa
Del estudiante
Del docente
Revisin
'Terapia educacional"
Electivo
Revisin
'Terapia educacional"
Electivo
Revisin
'Terapia educacional"
Electivo
3
4
Los objetivos y detalles son entregados en apndices adicionales y documentos descriptivos de las unidades.
Las tutoras usan casos reales (o simulados) en que la historia y el examen fsico llevan al trabajo regular de
tutora.
La evaluacin debe ser considerada como un rea prioritaria a trabajar y desarrollar durante el ao 1996. El itinerario de preparacin al cambio en 1997
debe ser estricto y debe incluir a la gran mayora de los docentes a fin de que no se
produzca una contradiccin entre planes de estudio y evaluacin. Si esto sucede,
las experiencias son negativas y los estudiantes se'sienten desorientados. 5 El
carcter ms complejo y lleno de matices de la evaluacin formativa requiere no
slo de talleres antes de iniciar un programa de este tipo; tambin debe ser
actividad importantsima durante los aos en que ya se haya establecido el aprendizaje basado en problemas (ABP).
ndice de evaluacin personal progresivo (IEPP): Se trata de un tipo de evaluacin que permite al programa, a los docentes y a los estudiantes saber en
qu punto se encuentran en relacin a contenido, medido por un test de
eleccin mltiple.6 Este tipo de test ha sido usado por mucho tiempo en la
Escuela de Medicina de la Universidad de Limburg (Maastricht, Holanda) y
en McMaster (Hamilton, Ontario - Canad). No necesita ser usado como test
que permite pasar o no a un estudiante, sino que le permite saber dnde se
encuentra en relacin al contenido que el test contiene. Las preguntas comprenden el espectro completo del perfil profesional del mdico general.
Incluye desde los conocimientos de las ciencias bsicas y preclnicas necesarias, as como de los que se van desarrollando con la actividad prctica y
profesional a la que los estudiantes se enfrentan en forma progresiva.
Idealmente, un estudiante de los ltimos niveles o internado debera estar en
condiciones de responder en forma satisfactoria la mayora de ellas.
Nota de cautela! Es fundamental reconocer que este test no permite identificar destrezas ni tampoco objetivos educacionales, incluido el contenido
y la capacidad del estudiante de razonar con esta informacin. La informacin que otorga es la capacidad del estudiante de reconocer, en el material
escrito que se le entrega en el momento del test mismo, las posibles respuestas.
La "curva de crecimiento" de su capacidad de identificacin del contenido
correcto es slo el resultado de una mayor exposicin a la informacin, en el
tiempo, y no debe usarse como un ndice central del crecimiento educacional
del estudiante. Este test no se basa en memorizacin ni permite identificar la
capacidad de ABP o de solucin de problemas. Su inclusin se sugiere slo
para su discusin y dentro de un contexto en el que la evaluacin formativa
debe ser el centro del proceso evaluativo. La adopcin del IEPP en forma
5
6
Anexo: Captulo 3/ 73
que siempre permita mejorar lo que funciona mal, es siempre la mejor forma
de evaluar. La segunda edicin del manual de evaluacin hecho por la
Facultad de Ciencias de la Salud de McMaster es un buen documento que
discute muchas formas de evaluacin usadas en diferentes partes del mundo.
Tambin indica sus mritos relativos. Una copia de ese manual fue entregada
a la Oficina de Educacin en Ciencias de la Salud (OFECS) de la Facultad de
Medicina de la universidad y puede ser usada como referencia.
2. Actividades relacionadas con la atencin de pacientes
En un programa innovado, a fin de entregar desde sus inicios una clara idea
del perfil profesional futuro y de cul es la estructura global a la que se deber
ir adecuando la adquisicin de conocimientos, las actividades con pacientes y
problemas de salud son incluidas en forma sistemtica y como elementos
centrales al proceso. Esto permite que el contenido que se quiera incluir sea
relevante y dirigido a los perfiles profesionales de cada carrera y no sean
colocados de manera aislada e irrelevante.
Comunicaciones: Esta es un rea altamente deficitaria en la formacin profesional. La habilidad para aprender a comunicarse con las personas y grupos
humanos es fundamental. En una profesin en la que se requiere obtener informacin mediante intervenciones preventivas, teraputicas y de rehabilitacin,
es fundamental hacerlo en forma precisa, influenciando comportamientos
nocivos para la salud personal o colectiva. Los pacientes deprimidos,
abusados fsicamente, aquellos que sufren emocionalmente moribundos,
paliativos, agresivos o familiares de pacientes con problemas graves deben
ser tratados en forma humana, eficiente y con precisin. Estas destrezas van
ms all de las que se encierran en la forma tradicional de semiologa clnica.
Las comunicaciones representan, por dar un ejemplo, el rea en que sistemticamente se encuentra ms del 90% de los juicios contra el sistema y
profesionales de salud. Grandes gastos innecesarios en salud y altamente
invasivos y desconcertantes para pacientes y familias se hacen por una mala
comunicacin. La comunicacin incluye la habilidad de educar a los
pacientes. Un paciente bien informado es mucho ms capaz de adherir a
pautas teraputicas y de ayudar al profesional de salud a llegar a un diagnstico preciso. Disminuye tambin los gastos exorbitantes que se pueden
hacer en exmenes diagnsticos. Este programa debe iniciarse por un perodo
de un ao mnimo pero debe seguir en el futuro con destrezas que deben
adquirirse segn los problemas que se vayan presentando. Es decir, se incluye
en una forma de aprendizaje basado en problemas. Tratamiento paliativo,
enfoque de pacientes terminales, comunicacin de malas noticias a pacientes
Anexo: Captulo
3/75
Mats TA, Barrows HC. Annex to proceedings of the AAMC consensus conference on the use of standardized patients in the teaching and evaluation of clinicai skills. Teaching and Leaming in Medicine: An
IntemationalJoumal 1994;(6)1.
9
McMaster University, Faculty of Health Sciences, Standardized Patient Program. 1993 Catalogue of simulations. (Disponible en la oficina de OFECS).
10 van der Vleuten CPM, S wanson DB. Assessment of clinicai skills with standardized patients: State of the
art. Teaching and Leaming in Medicine 1990; 2(2):58-76.
Trabajo con programas, servicios, centros de atencin y equipos de planificacin y administracin: Estas no son reas tradicionales en las que los
estudiantes se muevan con tranquilidad. Tambin puede, inicialmente, crear
cierta incomodidad el ver a algunos estudiantes movindose en esas reas.
Sin embargo, stas son experiencias importantes para los futuros profesionales
y, tanto la universidad como los diferentes sistemas de salud, deben facilitar
estas experiencias.
Es importante que los estudiantes se acerquen a los mismos docentes y vean
los dos aspectos de su funcin profesional en forma cotidiana. Su trabajo en
el sector pblico y en el privado son realidades y, por lo tanto, es importante
que la entrada de los estudiantes a ambos sectores sea facilitada. Debe
recordarse a los estudiantes que desenvuelvan todas sus funciones educacionales con los mismos criterios de tica, rigor profesional, respeto a la
privacidad y derechos de los pacientes. Este aspecto legal debe ser claramente
entendido por los estudiantes desde el momento en que ellos entren a una
escuela de medicina. Estos principios deben ser considerados seriamente, ya
que no es posible pretender que el terreno privado pueda ser "tab" para los
estudiantes. La confrontacin que se pueda imaginar debe ser resuelta educacional y ticamente. La experiencia de los sistemas privados que entran en la
formacin profesional en diversos pases desarrollados no demuestra conflictos ni con los pacientes ni con las instituciones que sean diferentes o
peores que los que puedan ocurrir en el sistema pblico.
Talleres de urgencias: Los estudiantes deben saber desde temprano el espectro
de las urgencias y sus determinantes. Este es un terreno en que el pblico rpidamente identifica sus necesidades y las destrezas que le son fundamentales.
Muchas de ellas no son de alta especialidad y, desde un comienzo, los estudiantes pueden y deben conocer las normas de prevencin de accidentes y
aquellas relacionadas con la reanimacin bsica de personas de todas las
edades y las formas de terapia ms simples. Esto les permite insertarse en la
vida cotidiana y poder dar consejo y apoyo segn sea necesario, en forma
creciente, en sus acciones educacionales y profesionales. Este conocimiento
que puede incluir desde ir con una ambulancia, hasta el trabajo con grupos en
tiempos de emergencias climticas y de los servicios de urgencias permite
adems adecuar muchas de las necesidades educacionales del estudiante, ya que
le facilitan centrarlas en la prctica profesional en sus distintos niveles. Un taller
de este tipo puede durar dos das y debe ser organizado con personal de salud de
todo tipo, ambulancistas, camilleros, bomberos, carabineros y profesionales.
Son actividades en que los objetivos deben ser claramente fijados y las actividades implican lectura y preparacin del material antes del taller. El taller
Anexo: Captulo 3/ 77
Anexo: Captulo
3/79
11 Eaton EK, Richardson E. Strategies for libraries serving problembased learning programs. En: Bouhuijs
PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM (editores). Problem-based learning as an educational strategy.
Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993.
12 Muller, S (chairman). Physicians for the Twentyfirst century. Report of the project panel on the general
profession education of the physician and college preparation for medicine. / Med. Educ Noviembre 1984;
59:11, Part 2.
13 Medical education for health: A strategic framework for action. Bellagio International Conference
Summary. Recomendaciones. Nueva York; Fundacin Rockefeller, Agosto de 1988.
14 Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM. Problem-based learning as an educational strategy.
Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993.
15 Woods DR. Problem-based leaming: How to gain the mostfrom PBL. Hamilton, Ontario; Griffin Printing,
Limited, 1994.
16 van der Woord, de Graaff E. Changing horses mid-course. The implementation of a problem-based
curriculum at the Department of Building Sciences of the Technical University Delft, The Netherlands. En:
Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM (editores). Problem-based learning as an educational
strategy. Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993.
Anexo: Captulo 3/ 81
Anexo: Captulo
3/83
17 Barrows H. How to design a problem-based curriculum for the pre-clinical years. Nueva York; Springer
Publishing Company; 1985.
UNIDAD 2
(12 semanas)
UNIDAD 3
(16 semanas)
Los grandes sistemas y su integracin.
La evaluacin como herramienta vital
-*
Comunicacin
Introduccin / SaludMedio Int. / Extemo Informacin
-*
Ciencias e Circulacin
Cmo
Regulacin Evaluacin y
integracin
Respiramos
y rion
progreso
Ciclo vital:
elserysu
vida laboral
y social
ndice de
evaluacin
personal
progresivo20
Taller Urgencias y funciones profesionales
inteidisciplinarios ( 2 ')
-*
-*
*
-*
-
-
-*
-*
Comunicaciones: Shis/sem.
22
-*
- * - * - >
Anexo: Captulo
3/85
27
La mayor parte de los conceptos tericos y las experiencias que existen en la literatura estn en el libro de
educacin mdica del autor de esta propuesta curricular. Una amplia lista de referencias se entrega all
tambin. Muchas de ellas estn en manos de la oficina de educacin (OFECS).
Estos elementos deben ser usados sistemticamente como base del contrato
educacional de parte del estudiante y su grupo (y con el tutor) y tambin como
aspectos precisos de la evaluacin. Hecho en forma sistemtica, permite una clara
progresin en el tiempo.
La primera y segunda unidad del primer ao pueden ser enfocadas en forma
interprofesional (es decir, puede ser tomada por todos los estudiantes de las siete
carreras de la facultad de medicina). Aunque es un problema de una logstica algo
compleja, no es imposible y puede iniciar un buen principio para el desarrollo de
una mentalidad de trabajo futuro de equipo. Esto no implica que todas las actividades de los estudiantes deban ser hechas juntas pero s un buen nmero de ellas.
Las necesidades especficas de cada carrera deben ser tomadas en cuenta y puestas
dentro del contexto interdisciplinario.
Se sugiere que la malla conceptual sea entregada a estudiantes y docentes al
comienzo de cada unidad. As, podrn reconocer los diferentes problemas e
indicar qu aspectos han sido relativamente desarrollados y permitir un crecimiento ms armnico del grupo. Le indica al estudiante tambin, si sabe reconocer
sus reas fuertes y dbiles, y dnde insistir en su trabajo. A fin de facilitar esta
tarea, se puede indicar en cada problema (identificado como Pl
etc.) y, para
tranquilidad de los docentes en esta fase de transicin, reconocer las mltiples
asignaturas o ramos que pueden ser parte de dichos conceptos. Esta hoja no es
para poner notas por el trabajo hecho, sino que es una gua conceptual que muestra
las reas en las que los estudiantes van adquiriendo nuevas experiencias.
Subunidad: Aprendizaje y perfiles futuros
El uso de talleres dados por OFECS y/u otras personas capacitadas para ello y
al que asisten docentes y alumnos, permite identificar cules son las normas
generales el "rayado de cancha", como se suele decir del programa. Su
aplicacin desde el comienzo permite a docentes y estudiantes familiarizarse
con el mtodo y ver el grado de xito que se va adquiriendo en ello. La evaluacin, que debe hacerse en cada tutora y debe identificar cualidades y
problemas para as corregir lo que sea necesario, permite este crecimiento permanente. Hay que resistir la tentacin de "no tener tiempo para hacerlo esta
vez" o de simplificarla "dndose una nota" que no expresa matices ni tampoco
permite reconocer lo bueno de lo malo, lo que es til de lo que requiere
mejorar. Los mltiples aspectos a desarrollar no deben ser trivializados: un
buen tutor no deja nunca de aprender ni de llevarse muchas sorpresas.
Tampoco tiene que ver con el grado de experiencia que tenga en su disciplina.
Los mejores especialistas, precisamente porque "saben demasiado o ms de lo
Anexo: Captulo
3/89
Anexo Captulo
3/93
problemas de salud y de las tres perspectivas. Los docentes buscan que los
estudiantes demuestren estas destrezas a travs de su trabajo en tutoras y
mediante algunas formas de evaluacin formativa que permiten integrar, en
corto plazo, dichas destrezas. El salto triple es una de ella (ver el captulo de
evaluacin). Los tutores ya tienen tambin una experiencia mayor que les
permite identificar las virtudes y capacidades de los alumnos. Los alumnos
han llegado a un alto grado de independencia en el proceso educacional y son
capaces de evaluar sus necesidades y progreso. La evaluacin continua
permite tambin identificar los problemas y sus posibles soluciones.
Los problemas deben identificar una amplia gama de temas, incluyendo casos
complejos en los que la anatoma y funcin (normales y anormales) de
sistemas complejos como el sistema nervioso, aspectos de terapia que ponen
al estudiante ante nuevos desafos de encontrar informacin de buena calidad
y usarla adecuadamente. Algunos ejemplos pueden ser:
1) Paciente con intoxicacin por acetaminfeno: el caso puede considerar la
prevencin, efectos de la droga sobre la estructura, las terapias y sus mecanismos.
2) Un paciente con convulsiones: cmo suceden las convulsiones y el funcionamiento de las neuronas, cmo es alterada la convulsin por los
anticonvulsivantes. Sus propiedades farmacolgicas: distribucin, vida
media, conceptos dinmicos y kinticos en farmacologa.
3) Alguna enfermedad del metabolismo y sus bases genticas, por ejemplo,
fibrosis qustica o algn trastorno del tipo fenilcetonuria. Los aspectos de
comunicacin de malas noticias a los padres, terapia gentica y consejera
gentica pueden ser consideradas en el desarrollo del problema. No todas
deben ser desarrolladas por los estudiantes pero s algunas. Cmo
funciona la anomala y sus bases bioqumicas al igual que las bases
clnicas del problema. Cmo funciona un programa de identificacin y
prevencin en las enfermedades de base hereditaria.
4) Alguna enfermedad infecciosa multifocal o sistmica: TBC u otra que
permita ver la integracin de disciplinas en cuanto a bacterias, drogas, sitio
y modo de accin, algunas terapias, sus mecanismos. Esto es para ver mecanismos y no para considerar que el estudiante ha visto ya para siempre la
TBC y eso es todo. La experiencia clnica ir enriqueciendo estos aspectos.
IEPP- ndice de evaluacin personal progresivo: Este es un test que se puede
hacer a mediados de la 2a unidad y que puede ayudar a evaluar contenido (ver
descripcin y limitantes del IEPP en pginas 72 y 160).
Los casos en esta unidad van tomando una clara orientacin dentro de los
sistemas correspondientes. Se los estudia en tomo a los grandes mecanismos y, especialmente, se enfatizan los aspectos descriptivos y mecanismos ms que las
patologas especficas. Por ejemplo, en el sistema circulatorio no se trata de buscar
todas las patologas posibles sino las con mayor contenido normativo e incluyentes
de los mayores problemas. Problemas de insuficiencia cardaca y vascular, infartos,
hipertensin, endocarditis e infecciones, arritmias simples o provocadas por intoxicaciones pueden ser usados en esta subunidad de 4 semanas (8 tutoras en total!). Se
aconseja el uso, a nivel bsico y con sus mecanismos, de algunas drogas cardacas,
sus mecanismos, costos y complicaciones. No debe olvidarse que el estudiante est
entrando en un nivel de complejidad mayor pero que su experiencia clnica ser dada
por electivos, rotaciones clnicas variadas y, especialmente por sus aos clnicos que
estn por venir. No es cuestin ahora de "pasarle toda la materia". Los aos clnicos,
a travs de un aprendizaje basado en la prctica (no en clases, tampoco) le permitir
identificar y enfocar los ms diversos problemas cardiocirculatorios. Un enfoque
similar se debe considerar en otras reas donde, por ejemplo, el grueso de la
nefrologia puede ser "trabajada" con tres tipos de problemas: hematria, hipertensin y edema. Los problemas pulmonares deben permitir al estudiante situarse en
el contexto respiratorio, ver los grandes cuadros sindromticos y no todas las patologas y, desde ellos, ser capaces de aprender a enfocar otros problemas.
Ms que nunca se insiste en usar, durante estas unidades, un enfoque que
permita claramente cumplir con los objetivos generales de:
Anexo Captulo
3/95
patologa deber ser parte del desarrollo hecho por los estudiantes. Su equivalente
debe ser usado en las otras reas que vienen en las subunidades futuras.
Subunidad:
Subunidad:
Subunidad:
Subunidad:
Sistema cardiovascular
Cmo respiramos
Regulacin y rion
Evaluacin y progreso
96 / Educ ac in
diantes. Las formas de correccin deben quedarle claras a los docentes y a los
estudiantes. Esta es toda un rea en la que se deber trabajar en detalle durante
1996 y en los aos subsecuentes. Se debe insistir en los principios de evaluacin
cada ao y reforzar estos conceptos a fin de asegurar que los objetivos educa
cionales y el apoyo que los estudiantes requieran se implementen.
ACTIVIDADES PROGRAMADAS: SEGUNDO AO DE MEDICINA
UNIDAD 2
(12 semanas)
Los grandes sistemas - 3
Electivo
UNIDAD 1
(12 semanas)
Los grandes sistemas-2
Prctica salud rural
Sangre y
cncer
Prctica
Rural
4 sem.
Movimiento Endcrino
y Estructura
4
Electivo
Medicina
nativa "
ndice de evaluacin
personal progresivo,2
ndice de evaluacin
personalprogresivo3'
-*
Talleres ticos38
-*
-
Talleres ticos
Talleres ticos
-*
-*
36
37
38
39
los problemas de tipo ortopdico con aquellos ms bien mdicos que afectan
el sistema locomotor. Los principios bsicos del desarrollo y metabolismo
muscular, as como aquellos que tengan origen gentico, deben ser considerados durante estas cuatro semanas. Los docentes del rea clnica que
participen en su planificacin debern trabajar junto con los docentes de
ciencias preclnicas y bsicas. Los tutores deben ser tomados de estos tres
grupos docentes y tener claro los objetivos de integracin, evaluacin y metodologa del programa.
Subunidad: Endocrinologa
Los conceptos de desarrollo del sistema endocrinolgico, su regulacin e
importancia en el contexto general del ser humano es el nfasis central de esta
subunidad. No debe, sin embargo, ser vista en forma aislada de los otros componentes y determinantes de la salud. Los conceptos morfofuncionales y las
interacciones de las ciencias preclnicas (fisiopatologa, farmacologa) deben
ser consideradas como el marco referencial. El laboratorio debe, una vez ms,
aumentar la comprensin de los principios diagnsticos y de la certeza que
estos puedan tener. Conceptos de qumica y de otras ciencias bsicas pueden
ser incluidos en el uso del laboratorio clnico. Los principios de razonamiento
clnico son parte de esta unidad y los estudiantes deben, en cuatro semanas,
obtener los conceptos globales bsicos y sus alteraciones que permitan comprender la temtica general. Patologas especficas diabetes, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, hipogonadismo, etc deben ser vistas en el contexto de las
mltiples interacciones con otras reas y/o sistemas para reforzar una comprensin integrada. Si bien los docentes de esta rea especfica deben tener,
como en otros sistemas, un papel facilitador y orientador, es importante que
los docentes no hagan predominar el sesgo del especialista sobre el de la comprensin conceptual que los estudiantes requieren. Los docentes de las
diferentes reas del saber en salud deben ser tutores en esta unidad.
Subunidad: Electivo
Estas cuatro semanas pueden ser usadas en cualquiera de las posibles actividades que se relacionan con salud. Los consejeros de los estudiantes que les
ayudan a elegir sus electivos deben respetar los intereses y necesidades de los
estudiantes. Se debe evitar que el docente haga una lista de electivos a fin de
cubrir las angustias o deficiencias que slo el consejero pueda tener. Estos
electivos deben ser vistos en el contexto general del programa y de las necesidades especficas del estudiante frente a los objetivos del mismo. El
aprendizaje experiencial versus el terico puro debe ser estimulado. Sin
embargo, en estas experiencias, el estudiante debe mantener los mismos principios de inquietud intelectual y de aprendizaje que durante las tutoras
regulares. La evaluacin de esta actividad debe ser obtenida, al igual que las
anteriores, inmediatamente antes de terminar dicha actividad y debe ser
entregada al estudiante y a su consejero. Ella ser incluida en la evaluacin
global de la unidad.
U N I D A D 3 : SALUD, CULTURA Y ENVEJECIMIENTO + EVALUACIN
Esta unidad busca integrar los conceptos alcanzados hasta este punto, reforzar
las destrezas educacionales y la habilidad de manejar la informacin en forma
eficiente y rpida. La integracin educacional es una constante a esta altura y los
estudiantes van integrando conceptos y perspectivas sistemticamente. Sus subunidades permiten un crecimiento adicional y dan al estudiante la oportunidad de
ligar la prctica con el trabajo de ABP. Crecientemente, el estudiante participa en
el anlisis y la solucin de problemas de salud, junto con los equipos de salud y
con el apoyo de diferentes recursos educacionales, impresos, institucionales, programticos y humanos. Los conceptos biolgicos encuentran su contexto y, al
mismo tiempo, el estudiante debe incorporar un alto grado de comprensin de los
mecanismos cientficos bsicos en su quehacer permanente.
Estos casos deben ser resumidos (pueden ser problemas de salud y no slo
casos de patologas individuales) en un documento que ser revisado de
acuerdo a criterios de evaluacin claros para el docente y el estudiante. Los
diagnsticos y terapias, as como los resultados, deben ser discutidos y
defendidos con argumentos que resistan una evaluacin estricta que siga los
principios de la epidemiologa clnica. La evaluacin del estudiante la da, por
lo tanto, no solo ei docente y l mismo, sino que tambin est dada por el
equipo de salud y los pacientes con los que haya trabajado. Esta ltima evaluacin debe ser formalizada en una retroalimentacin que permita mejorar
nuevas experiencias. Esta evaluacin debe transformarse en una norma que
le permitir al futuro mdico ser responsable, directamente ante las personas,
de sus propias acciones. La evaluacin debe ser muy precisa en cuanto a darle
al alumno una clara direccin de cmo puede mejorar. Los estudiantes
debern usar recursos mltiples (desde patologa hasta los aspectos de salud
pblica que correspondan) y hacerlo eficientemente. Los costos de atencin
deben ser analizados sistemticamente a fin de que el estudiante adquiera
experiencia en este terreno.
Anexo: Captulo
3/107
UNIDAD 1
UNIDAD 2 40)
UNIDAD 3
La Salud y la Prctica
Extrahospitalaria
TUTORA
TUTORA
TUTORA
El Sistema
nervioso:
Conducta y
emociones:
infancia y
adolescencia
adultos y
ancianos
6
Integracin
clnica,
trabajo
interdisci
plinario
funcin y sus
lmites
6 sem
Electivo
Salud
Medicina
Comunitaria Familiar
TUTORA
TUTORA
ndice de Evaluacin
Personal Progresivo (42)
Taller: El tra
bajo Interdisci
plinario (4I)
TUTORA
Sistemas de
Drogas,
Salud y
Respuestas en
Administracin diferentes
grupos.
Evaluacin de
terapias
4
REVISIN Y
AVANCES
Evaluacin y
progreso del
Programa
Estudiante
Docente 4
ndice de
Evaluacin Personal
Progresivo (43)
-*
Laboratorio"
Hospital
Radiologa
Talleres
ticos
Talleres de Economa y
Planificacin de Salud"
40
41
42
43
44
45
46
47
48
-*
-*
En la unidad 2 las actividades incluyen reuniones semanales sobre los casos o problemas de salud vistos, en
estilo de tutora y con bsqueda de informacinrelevantey discutida con su grupo por un perodo de 23
horas. Segn acuerdo con el docente (que acta como tutor) pueden hacerlas dos veces por semana a fin de
no inteferir con el trabajo de atencin o proyecto.
Con grupos de trabajo ya existentes en el sistema: rural, internado integrado, rehabilitacin (kinesiologa,
psicologa, educacin), salud pblica, oncologa (mdicoquirrgico, neonatalobsttrico, enfermera,
servicios sociales, etc.). Viernes y sbado de la ltima semana de la unidad 1.
ndice de evaluacin que permite dar una evaluacin formativa progresiva sobre conocimientos de todo el
espectro educacional de medicina. Se puede repetir cada seis meses en los primeros tres aos. Se hace en el
sbado de la semana 22 y dura todo el da. Ver discusin sobre limitaciones del 1EPP en pginas 72 y 160 de
este libro.
Ibid. Semana 37.
Se analizan programas de salud existentes (control de embarazo, prevencin en diferentes reas, alco
holismo, violencia familiar, Alzaheimer, diabetes, etc. Se siguen las normas de anlisis de evaluacin
crtica de programas. Los estudiantes deben tener un docente gua designado y entregar losresultadosde su
trabajo en un seminario general con proyecto escrito y de presentacin abierta.
Ibid 23.
El 25% de la clase se desarrolla en imagenologa y el resto en el laboratorio por medio da. Trabajan con
laboratoristas y en problemas tcnicos y administrativos. Anlisis de eficiencia y costos de servicios.
Los conceptos de planificacin y economa de salud son incorporados a travs de talleres y trabajos inde
pendientes hechos por los estudiantes.
Este curso debe: a) tener metodologa que facilite el programa y no ser entregado en "horarios normales"; b)
no interferir con el ABP; c) centrarse en el ingls tcnico de las ciencias de la salud y d) en el tercer ao debe
permitir participar en conversaciones sobre temas profesionales.
Anexo: Captulo
3/109
mecanismos son importantes de entender. Aquellos que tienen una clara base
funcional versus los con componentes anatmicos (normal y anormal) se
deben de presentar como una forma de estimular la integracin. As, siguiendo
las lneas generales de Barrows49, para el desarrollo de problemas podramos
considerar: demencias, convulsiones, retraso mental, cefaleas, vrtigo y
mareos, dolor, hempiaresias/parlisis, prdida de conocimiento, afasia,
prdida de la sensacin y parlisis de ambas extremidades inferiores, temblor.
Los problemas deben ser desarrollados en forma integrada con los docentes de
las diferentes ciencias; este es el camino para entender conceptualmente la
mejor forma de facilitar el trabajo de los estudiantes en sus tutoras o en otras
formas de apoyo que se requieran.
Subunidad:
Conducta y emociones
infancia y adolescencia
adultos y ancianos
Esta subunidad permite acercarse, siempre integrando los componentes cientficos y las perspectivas determinantes de salud, a los grandes cuadros de los
diferentes grupos etreos. Aquellos que se observan en todas las edades y
aquellos que debutan desde muy temprano (retraso mental, convulsiones,
hemisndromes, etc.). Los problemas que se usen en esta subunidad deben
permitir al estudiante integrar la informacin y los recursos existentes en tomo
a los problemas del desarrollo y de los estados afectivos, as como los que
consideran las diferencias personales, los aspectos relacionados con la
memoria y mecanismos de aprendizaje. Los estados subjetivos, sentimientos,
cultura, raza, historia juegan un papel en esta subunidad y debern ser considerados ms all de las simples definiciones de las patologas psiquitricas.
El estilo de vida es importante como determinante y deber ser tambin considerado como aspecto clave de esta subunidad. Los problemas del lenguaje,
identidad, as como la conciencia de enfermedad, debern ser tratados en
forma similar.
49
Barrows H. How to design a problem-based curriculum for the pre-clinical years. Nueva York; Springer
Publishing Company; 1985.
Subunidades:
1. Electivo (4 semanas)
En esta unidad los estudiantes estn trabajando en el medio extrahospitalario y
desarrollan actividades en las que ellos son ahora mucho ms activos: los
electivos los llevan al trabajo directo de cualquiera de los servicios de salud.
Esto, por cierto, puede considerar, por ejemplo, un servicio de patologa donde
el estudiante estar profundizando los aspectos de la patologa misma, pero
integrndolo a larealidaddel paciente o de las situaciones de salud existentes.
Un infarto, en patologa, debe ser tomado por el estudiante en el contexto real:
as puede ir a una unidad de cardiologa, coronaria o de UCI donde ver la
realidad del paciente, de los aspectos de su terapia y de su rehabilitacin. Si el
estudiante toma un electivo eminentemente clnico deber, de todos modos,
incorporar los elementos de las ciencias segn se requiera. Los docentes que
actan como facilitadores o supervisores del electivo (o prctica de salud
Anexo: Captulo
3/111
por semana con sus tutores para discutir los casos y problemas que tengan.
Los instructores (o docentes que pueden ser de cualquier profesin de la salud
y son los que hacen el trabajo en terreno) deben informar al tutor del
desempeo de los alumnos ( esta informacin debe ser discutida primero
con el estudiante antes de ser entregada a nadie!!!30). Los estudiantes deben
ser capaces de preparar sus propias evaluaciones y discutirlas objetivamente
en el grupo y con los instructores y tutores.
U N I D A D 3 : FUNCIN ADMINISTRATIVA, EVALUACIN DE TERAPIAS Y
PROGRESO
Esta unidad contina usando el sistema de tutoras y debe permitir ya una clara
integracin de todas las ciencias necesarias en el manejo de casos y problemas de
salud. Los tutores deben ser designados segn sus habilidades como tutores y, al
igual que en otras unidades, el uso de especialistas o expertos en los temas claves
de la unidad o subunidad debe ser hecho segn los grupos y estudiantes lo
requieran. Se contina reforzando los principios de educacin ya establecidos.
Los estudiantes deben ejercer un alto grado de independencia y demostrar una
creciente eficiencia en su trabajo.
50 Este principio de evaluacin debe ser respetado durante todo el proceso educacional: la evaluacin debe
servir al estudiante para que alcance sus objetivos y, al mismo tiempo, le permita entender claramente
cules son las reas de calidad y las con problemas. La evaluacin tarda o "guillotina" no sirve a nadie y es
contraproducente. En cuanto el problema es identificado, ste debe ser discutido con el educando.
Evaluaciones de revisin a mediados y al final de la unidad o del perodo que estn haciendo son fundamentales para mejorar la calidad de la misma.
Anexo: Captulo
3/113
en el estudiante y con un alto sentido crtico. Las observaciones que los estudiantes puedan hacer deben ser hechas en base a un sentido prctico y utilitario
para los pacientes y para dichos programas. Se sugiere que los estudiantes
puedan entender los principios de organizacin, aquellos relacionados con
economa y salud, as como los que tienen que ver con la asignacin de
recursos en los programas de salud regional y nacional. Los problemas de
administracin de consultorios, de programas de terreno o de servicios y hospitales deben ser presentados a los estudiantes y ellos debern encontrar las
bases para la toma de decisiones ms racionales y eficientes posibles.
Cada estudiante debe ser capaz de identificar reas en las que es fuerte y en las
que presenta alguna debilidad. Ello les permitir poder adecuar los electivos
de los aos futuros para fortalecer las reas en las que presenta las debilidades
identificadas. Al mismo tiempo, debe poder hacer un plan de trabajo y
objetivos especficos a futuro, claramente relacionados con su desempeo
hasta este momento. Los contratos educacionales deben ahora ser parte de
una rutina de trabajo y los estudiantes, al momento de entrar al trabajo clnico
y de terreno en una participacin de mayor responsabilidad, junto a los
equipos de trabajo, deben claramente saber cmo identificar las necesidades
de informacin relacionadas con los problemas de los pacientes y con sus
propias necesidades de informacin y/o experiencias. Los electivos a tomar a
futuro deben ser identificados como parte de las necesidades del trabajo que se
van desarrollando. Esta evaluacin es importante. Como en los casos anteriores, es la resultante de un proceso continuo de evaluacin y que siempre
debe dar al estudiante los elementos para corregir los errores o debilidades
existentes. La evaluacin siempre debe ser discutida y entregada al estudiante
primero que a nadie. El principio de evaluacin de los docentes deber seguir
los mismos principios y los estudiantes deben usar los mismos trminos de
respeto y eficiencia para con los docentes que esperan recibir de parte de ellos.
Anexo: Captulo
3/115
4 Ao
o
5 Ao
1-8
Medicina
Pediatra,
Adolescencia
9-16
Ciruga
Obstetricia,
Ginecologa,
Salud de la
Mujer
25-32
17-24
41-46
33-40
1
Electivo
Especialidades
Electivo5
Psiquiatra5
Medicina
(Servicio de
Legal*
Urgencias)
Salud
Comunitaria
Las actividades durante estos dos aos deben mantener equilibrio entre las actividades intra y extrahospitalarias. Las cinco especialidades de medicina,
ciruga, obstetricia-ginecologa, pediatra y psiquiatra son de dedicacin
completa pero deben incluir trabajo de equipo e identificacin de problemas de
salud colectiva que permitan al estudiante investigar problemas y buscar/ofrecer
soluciones con apoyo de los diferentes recursos de salud, los docentes y los
equipos de salud existentes. Los estudiantes deben participar en turnos que deben
durar hasta medianoche, mximo una vez por semana ms uno y medio fin de
semana en toda la rotacin. Los objetivos deben estar centrados en los
problemas prioritarios de la especialidad en cuestin. Las rotaciones deben claramente incluir los aspectos nutricionales de los diferentes grupos de pacientes.
Cada paciente debe ser "usado educacionalmente" en forma similar a lo hecho con
los problemas de salud de los aos previos. Los planificadores de la rotacin
deben poner atencin en que las actividades prcticas reflejen los objetivos. El
uso excesivo de pacientes hospitalizados puede determinar una casustica excesivamente marcada de subespecialidades. Los estudiantes deben hacer una tutora
por semana en la que revisen casos y problemas reales y donde ellos son los que
buscan y discuten la informacin con un docente de la especialidad.
1
2
3
4
Electivo: Debe ser aprobado por oficina de electivos y debe ser evaluado en igual forma que el resto de rotaciones. Incluye un proyecto de evaluacin crtica del servicio o institucin donde haga su electivo.
Salud Rural: Los estudiantes ocupan este tiempo, en forma completa, en rotaciones en el medio rural. Se
recomienda que los estudiantes vivan en dichos lugares. Deben tener, en lo posible, un nmero como para
hacer una tutora. Los encargados locales deben ser entrenados en ABP y tutoras. Debe existir equilibrio
entre el trabajo intrahospitalario, de consulta extema y con los equipos de salud rural. Se les debe permitir
tener una visin clara de los problemas administrativos de dichos hospitales.
Electivo: Ibid 1; incluye proyecto de economa/planificacin en salud.
Medicina Legai: 2 semanas de consultorio mdico-legal
Medicina Comunitaria: 6 semanas en consultorio extemo de medicina familiar: Trabajo con pacientes y
equipo de salud comunitaria en tiempos iguales.
Psiquiatra: En servicios peditricos y de adultos. No se hacen tumos en psiquiatra pero los estudiantes
participan durante toda la rotacin en el servicio de urgencias, anexados a un tumo.
9-16
17-24
25-32
6 Afio
Medicina
Cuidados
Intensivos
Medicina
Comunitaria
Pediatra
Pediatra
Electivo 1
Ambulatoria
Urgencias 1
7 o Afio
Ciruga
General
Ciruga
Ambulatoria
Ortopedia
Ginecologa Obstetricia
Obstetricia
Geriatria
33-40
41-48
Rural
Psiquiatra Medicina
Urgencias 2 Familiar
Electivo 2
Durante el internado se sugiere que los internos se renan, por lo menos una
vez por semana, con un docente que funcione como tutor. Este puede estar
basado en el servicio donde roten los internos o, si no es posible, algn docente de
la facultad que se reunir con ellos, en grupos de 5 a 8 mximo, semanalmente.
Los internos deben encontrar casos, problemas de salud y preparar las discusiones
para estas sesiones. Todos los miembros de estos grupos deben preparar estos
casos y la discusin debe ser hecha con un alto rigor acadmico, con literatura e
informacin basada en evidencia y evaluada crticamente. El desacuerdo clnico,
elemento muy importante en el proceso de fortalecimiento intelectual de la
profesin, debe ser presentado como una fuente de enriquecimiento profesional.
Aprender a discutir los casos clnicos, a razonar en relacin a sus problemas, a la
eficiencia del manejo, sus costos, problemas ticos y legales, es un paso
importante en la formacin profesional. Los docentes no hacen clases, sino que
Anexo: Captulo
3/117
facilitan estas acciones y evalan el trabajo de modo formativo a fin de que los
internos vayan mejorando su trabajo en forma significativa. Los docentes e
internos pueden invitar a "expertos" en algunos terrenos para que ellos apoyen las
discusiones, segn sea necesario. Estas tutoras permiten asegurar que los internos
no pasen por sus rotaciones simplemente como un par de brazos adicionales para
el trabajo.
El trabajo de sala, consultorio o terreno en que se ven pacientes o desarrollan
trabajos, en cualquiera de las rotaciones o servicios de urgencia, deben tener apoyo
diario de parte de los docentes. La evaluacin, razonamiento clnico y terapia
de cada paciente debe ser hecha con los docentes y/o supervisores. Esto
asegura la calidad de la funcin docente y del servicio entregado a los pacientes.
Tanto el proceso de tutora como cada una de las rotaciones debe tener una
evaluacin, discutida y entregada por escrito al coordinador de carrera. Ella
debe basarse en los mismos principios mencionados anteriormente y deben considerar la funcin docente en detalle. Estas evaluaciones deben ser discutidas con
los docentes a fin de que ellos identifiquen las reas de calidad y las reas con
problemas. Esto les permitir introducir los cambios necesarios y ganar experiencia adicional. Dado que se trata de cumplir objetivos profesionales y no de
contestar algunas pruebas ms o menos, la evaluacin de los internos debe claramente indicar si la/el interna/o est capacitada/o efectivamente para
desempearse profesionalmente en forma eficiente, humana, tcnicamente
ptima y con el ms alto sentido tico posible. Esta responsabilidad de la universidad debe ser claramente cumplida y evaluada.
Este cuadro de rotaciones es una sugerencia y, por lo tanto, no incluye el ordenamiento de grupos y sistema de rotaciones que aseguren que los servicios no
estn sobrecargados y que los internos obtienen un mximo de dichas rotaciones.
Los tiempos y espacios deben ser negociados y los encargados claramente identificados para poder asegurar la calidad de dichas experiencias. Un encargado de
internado debe ser designado para estas negociaciones y para su organizacin y
evaluacin global.
DETALLES:
Los turnos deben ser uno cada cuatro o cinco das y deben ser supervisados con cada paciente a fin de
asegurar el valor educacional, para el interno, y la calidad de la atencin, para el paciente.
CAPTULO 4
APRENDIZAJE EN GRUPOS PEQUEOS O TUTORAS
1
2
Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problem-based leaming: A review of the evidence.
Acad. Med. Sep. 1992;67(9):557-65.
Moust JHC, Schmidt HG. Comparing students and faculty as tutors: How effective are they? En: Bouhuijs
PAJ, Schmidt HG and van Berkel HJM. Problem-based learning as an educational strategy. Maastricht,
Holanda; Network Publications; 1993.
Moust JHC, De Grave WS, Gijselaers WH. The tutor role: a neglected variable in the implementation of
problembased leaming. En: Nooman ZM, Schmidt HG, Ezzat ES (editores). Innovation in medical
education: An evaluation of its present status. Nueva York; Springer Publishing Company; 1990.
Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-based Leaming: An approach to medical education. Springer Series
on Medical Education; Nueva York; Springer Publication Company; 1980.
Barrows HS. How to design a problem-based curriculum for the pre-clinical years. Springer Series on
Medical Education; Nueva York; Springer Publication Company; 1985.
Barrows HS. Practicebased Leaming: Problem-based leaming applied to medical education. Springfield,
Illinois; 1994.
Waterman RE, Duban SL, Mennin SP, Kaufman. Clinicai problem-based leaming: A workbookfor integrating basic and clinicai science. Albuquerque; University of New Mxico Press; 1988.
docente de autoevaluarse, que no es estimulada en forma alguna en los sistemas tradicionales, se transforma en estmulo para el estudiante. El docente puede, adems,
crecer al recibir la evaluacin, tambin formativa, de los estudiantes.
Funcionamiento de los grupos de tutora
Estn constituidos por unos 5-8 estudiantes ms un tutor. Dado que los
sistemas educacionales deben constantemente mejorar la formacin de sus
docentes, se recomienda que en las fases de renovacin educacional, para poder
alcanzar una masa crtica de docentes, cada grupo de tutora cuente con un tutor y
un cotutor. Esto es tambin til como una forma constante de formar nuevos
tutores junto a los de ms experiencia. Una razn adicional para el uso del
co-tutor es que en ocasiones el tutor, por razones de trabajo o simplemente de
salud, debe ausentarse. Finalmente, si los tutores y cotutores trabajan en forma
armnica, es decir, sin roces ni actitudes de dominante-dominador, los estudiantes
reciben mayor respaldo, ya que hay diferentes experiencias y puntos de vista que
se pueden observar. La combinacin, por ejemplo, de un docente de las reas preclnicas, que tienen una base cientfica slida, con un docente clnico, que aporta
su conocimiento de la realidad profesional futura, da un grado cualitativo adicional
al trabajo grupai. Esto no quiere decir que sea necesario tener uno de cada uno. En
realidad, si se mira la experiencia de quienes son o deben ser los tutores, los
resultados son muy variados. De hecho, mientras ms experto parece ser el tutor
n la temtica que los grupos discuten, ms altas son las posibilidades de que el
docente tienda a tomar control del grupo, a dirigirlo y no a ser un facilitador. Esto
lleva a los estudiantes a un papel pasivo y al docente, nuevamente, a dictar clases
en forma repetida. Mi experiencia, como tutor ya por muchos aos, es de que en
las reas en las que yo soy relativamente experto, es donde tengo ms dificultades
para facilitar el proceso. Cuesta, en esas situaciones, permitir que los estudiantes
aprendan a reconocer los buenos de los malos caminos, es decir, que realmente
adquieran la experiencia educacional que requieren de por vida. La ECE debe ser
consistente consigo misma y nosotros, los docentes, debemos siempre buscar los
aspectos que refuerzan las habilidades y cualidades del estudiante.
Frecuencia de las reuniones
Estas varan, segn se trate de un sistema completamente centrado en el estudiante y con ABP o si se trata de sistemas de transicin, en los que el tiempo que se
le deje a los estudiantes para responder a sus necesidades educacionales es
limitado... Por ello, se necesita facilitar el aumento de este tiempo educacional.
En McMaster, y por lo que he podido ver en otras partes, una frecuencia de dos
tutoras por semana es apropiada. En las fases preclnicas (de primer a tercer
ao en las escuelas tradicionales, que es cuando se debe poner ms esfuerzo en la
integracin curricular para evitar la sobrecarga de material y el uso del tiempo en
forma ineficiente) es importante que la educacin responda a las necesidades
nacidas de las tutoras. A ese nivel, se recomienda hacerlas dos veces por semana,
siempre y cuando los estudiantes no tengan sus tiempos programados de manera
fija y con horarios que vayan ms all de un 30% del tiempo total. Es decir, los
planificadores deben dejar el "tiempo libre" para los estudiantes y, de un total de
40-45 horas semanales, los estudiantes deben tener por lo menos unas 28 a 30
horas que les son propias y que ellos administran segn sus necesidades. Si los
estudiantes tienen prcticas de terreno, clnicas o comunitarias que requieren
largos perodos de aprendizaje directo, basado en la experiencia (una de las
mejores formas de aprender) y esto sucede sobretodo ya en las fases ms
avanzadas de sus estudios es posible considerar que las tutoras se hagan una
vez por semana. Los principios generales de su funcionamiento siguen siendo
similares. En cuanto a la duracin de las tutoras, el tiempo que requieren sus
componentes debe ser de unas dos a tres horas. En general, si los grupos trabajan
eficientemente, establecen sus agendas y respetan los tiempos de trabajo con
objetivos claros y tareas definidas, se puede hacer en unas dos horas. Es
importante que se garantice el tiempo de evaluacin si se quiere que la evaluacin
entregue esa dimensin adicional de hacer el conocimiento transferible 8 . En mi
experiencia, dos horas y media es ms que suficiente y ms all de ese tiempo se
empieza a perder la capacidad de concentracin y de mantener activo al grupo. Si
por razones de distribucin de tiempo u otras necesidades se requiere hacer
tutoras ms largas, se sugiere que se d un tiempo de descanso "para recargar las
bateras".
La figura 1 se complementa, en cierto modo,9 con la grfica sobre el proceso
del ABP del captulo 8. Aqul est ms bien dirigido al proceso de ABP en su
forma ms terica. ste tiene el valor de ponerlo dentro del contexto de problemas
de salud ms especficos.
Entendemos por desarrollo el proceso de diseo de un problema, seguido por
su uso y eventual evaluacin, que debe llevar a su mejoramiento. Esta figura lleva
a establecer el uso de decisiones teraputicas y de datos de laboratorio, que son
parte de las situaciones de tipo clnico. Este grado de complejidad se alcanza
8
9
Needham D, Begg IM. Problem-oriented training promotes analgica! transfer: Memory-oriented training
promotes memory for training. Memory and cognition 1991;19(6):543-557.
Grfico modificado de Barrows HS. An overview of problem-based, self-directed leaming. En: How to
design a problem-based curriculumfor thepre-clinicalyears. Springer Seres on Medical Education; Nueva
York; Springer Publication Company; 1985.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
EVALUACIN
C>
6
3 i
01 <D
Este esquema es usado por Barrows para el uso de los problemas. Modificado
en la forma de instituir una evaluacin para cada problema, se puede tambin
expandir su uso para el desarrollo de problemas educacionales.
Examen fsico
Manejo de datos e informacin
Destrezas bsicas de emergencias
Las habilidades de anlisis y
conducta tica
Destrezas educacionales
Cualidades personales
3. Evaluar en forma escrita a su tutor y a otros docentes que hayan tenido una
participacin significativa en su trabajo.
4. Evaluar sus actividades, las del grupo y sus interacciones con los docentes.
5. Todas las fuentes de informacin y/o experiencias que vaya teniendo.
6. Su participacin busca la comprensin de mecanismos y conceptos en vez de
simples listas de datos y de informacin sin relacin con un contexto determinado.
7. Mantener un equilibrio entre sus objetivos y los del programa, entre sus necesidades educacionales y las tareas que se originan en el grupo.
8. Buscar la cooperacin y compartir las fuentes de informacin.
9. Desarrollar un alto sentido tico en su trabajo y favorecer el espritu de trabajo
de equipo.
10. Establecer un pensamiento crtico, capaz de evaluar toda informacin que
obtenga y de aplicarla a situaciones concretas.
11. Ser crtico con el programa en el que trabaja. Entregar sus comentarios y
crticas en forma constructiva, es decir, siguiendo los mismos principios que
l o ella espera sean usados en su propia evaluacin. Esta evaluacin es fundamental para el progreso del programa.
Funciones del tutor:
(Ver documento: Funciones y caractersticas de los docentes en un programa
centrado en el estudiante y basado en la solucin de problemas en el captulo 5)
1. Ser un buen facilitador: estimular a los estudiantes y guiar al grupo, sin
forzarlo ni dirigirlo, proveer un modelo de pensamiento crtico, de autoevaluacin y apoyar al grupo en el proceso de su propia evaluacin. Ayudarles a
que desarrollen un pensamiento de tipo cientfico.
Entre los puntos importantes del proceso de facilitacin est el hecho de
estimular a los estudiantes a que discutan entre s, cuestionen lo dicho, exijan
un razonamiento riguroso. No se debe permitir que los estudiantes establezcan preguntas y respuestas slo con el tutor. De all que el tutor deba hacer
preguntas del tipo "y todos estn de acuerdo con lo que dijo fulano?"
"Entiendes el problema tal y como lo explic tu compaera? Explcalo a tu
manera". Las discusiones refuerzan la comprensin!10
10
Barrows HS. The tutorialprocess (revised edition). Springfelds, Illinois; Southern Illinois University
Schoolof Medicine; 1992.
Organizar trabajo
Evaluacin
formativa
D Organizar trbalo: 5
Trabajo pndlente: 6090
11 Lactara del problema: 1S20
ffl
Evaluacin: 1030
mira 2:
Esta distribucin del tiempo sio debe ser tomada como una gua y sus tiempos
no deben ser seguidos al pie de la letra. Esta es una modalidad y un mismo grupo
puede querer usar los tiempos en forma variada y ensayar cambios que le puedan
ser ms eficientes.
6. Se establece con claridad cules son las reas que requieren discusin para
aclarar conceptos, entender mecanismos, reconocer dificultades. Es
importante reconocer que la tutora no es un momento en el que se produce
una repeticin masiva de lo que se haya estudiado. El objetivo es integrar la
informacin dentro de un contexto coherente que permita entender los
conceptos y mecanismos de lo discutido. Esto es lo que va a permitir que
los estudiantes logren usar esta informacin en situaciones futuras que tengan
algunas claves similares al problema discutido/usado. El proceso de razona
miento clnico se va introduciendo como elemento de anlisis y discusin en
forma progresiva.
7. Esto permite, regularmente, sacar las conclusiones sobre lo que se aprendi:
es decir, establecer qu es lo que se entiende con esta nueva informacin y qu
reas debern volver a buscarse o ser dejadas como preguntas a ser resueltas
ms adelante. El grupo debe decidir sobre cuntas preguntas se hace y en
qu profundidad las desea y puede desarrollar. Esto requiere que sea
analizado de acuerdo a lo que el grupo requiere y que sea coherente con el
132/Educacin
CAPTULO 5
FUNCIONES Y CARACTERSTICAS DE LOS DOCENTES:
Funcionamiento en un programa centrado en el estudiante y
basado en la solucin deproblemas
Las funciones educacionales tradicionales requieren cambios importantes. Se
trata de buscar verdaderos facilitadores del proceso educacional. Esto debe considerar que no debemos seguir esperando que los docentes sigan transfiriendo
informacin a individuos pasivos y que slo deben preocuparse de repetirla cuando
se les exige. De hecho, la investigacin educacional ha demostrado ' que cuando se
Conceptos - * Informacin
Conducta
Socio
econmico
Biologa
Conocimientos * Destrezas
Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis of problembased leaming: Areviewof the evidence
Acad. Med. Sep 1992;67(9):55765.
trata de transferir o usar la informacin en nuevos problemas de salud, los estudiantes de programas de aprendizaje basado en problemas lo hacen mejor que los de
los programas tradicionales y, adems, consiguen integrar conceptos de ciencias
bsicas con los de clnica en forma ms adecuada. Tambin promueve un inters
mayor por el tema y permite mejorar las destrezas educacionales en forma
mantenida. Esto requiere, y es importante recordarlo, que el proceso educacional
haya sido evaluado, que el estudiante haya, en su perodo educacional, evaluado normativamente.
De all que debamos mirar a estas funciones en forma crtica. Los tiempos
cambian... pero eso no quiere decir que las funcioness tradicionales de apoyo, fraternidad y apoyo entre estudiantes y docentes vayan a quedar fuera de lugar. Al
contrario: los principios generales de la educacin de adultos2 y de aprendizaje
responsable que aqu revisaremos sern aplicados a las funciones que requiere un
programa centrado en el estudiante. Algunos aspectos prcticos han sido discutidos en otro documento.3
TUTORES
Los tutores no son expertos en todo, como a veces se imagina. Sera imposible.
La experiencia no es concluyente, pero se ha podido observar en forma repetida
que mientras ms conocimientos el tutor tiene sobre un tema, ms altas son las
posibilidades que l/ella establezca nuevamente un proceso educacional pasivo,
donde el estudiante escucha y el docente dicta. Los tutores, por definicin, deben
conocer en detalle el programa educacional (sus mtodos, evaluacin, objetivos,
recursos educacionales, etc.) por el que transita el estudiante. Ayudan al estudiante
a reconocer sus objetivos dentro del marco de los objetivos del programa y, por
encima de todo, facilitan el aprendizaje de los estudiantes. Ellos son parte de un
conjunto de recursos humanos y, en cierto modo, son para el estudiante quien ms
les facilita aprender a aprender y a desarrollar las diversas estrategias educacionales con las que se debe armar de por vida.
Son una pieza clave del sistema. Estas destrezas son para ser usadas no slo
durante los aos de universidad sino que, preferencialmente, durante los 30 a 40
aos de vida profesional durante la que el mdico requerir identificar problemas,
reconocer sus deficiencias y necesidades personales, buscar la informacin
2
3
Knowles M. Self-directed learning: A guidefor learners and teachers. Nueva York; Association Press
1975.
Venturelli J. Nuevas experiencias educacionales en las ciencias de la salud (La educacin centrada en el
estudiante: Una experiencia y su potencial). Atenea, revista de ciencia, arte y literatura. Concepcin, Chile;
Universidad de Concepcin; 1990;462:183-212.
/137
Perodo
pre-dentfioo
Finura 2:
Desde los tiempos de los aprendices hasta hoy hemos recorrido un camino laigo
en tiempo pero no tanto desde el punto de vista metodolgico. En el ABP se
busca que el estudiante pueda llevar en forma paralela la teora y la prctica. Y
esto en cada nivel y ocasin de estudio y trabajo, con cada paciente o situacin
de salud. Posteriormente, ya en la prctica clnica o profesional, es importante
que cada paciente lleve al estudiante/mdico u otro profesional de la salud, a
estudiar sobre las mltiples reas que cada paciente trae como preguntas e
incgnitas. El problema es que no nos acostumbramos a descubrir los aspectos
educacionales, sino que buscamos llegar al diagnstico y en el proceso
formativo ms se exige de la memoria que del razonamiento. Esto no significa
que siempre la teona deba ir primero que la prctica o al revs, pero, en lneas
generales, se acompaan una con otra, integrndose de manera que el conocimiento se haga relevante.
Moust JHC, Schmidt HG. Comparing students and faculty as tutors: How effective are they? En: Bouhuijs
PAJ, Schmidt HG, van Berckel HJM (editores). Problem-based learning as an educational strategy.
Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993.
el programa^ docentes de la mismas escuelas, indican que stas no son importantes. Esto favorece la evidencia de que es ms importante en este proceso
conocer los objetivos del estudiante y el medioambiente en que se encuentran, que
los conocimientos mismos que se estn discutiendo. La funcin de facilitador del
proceso de autoaprendizaje es muy importante y debe ser constantemente puesto
en relieve.
Del tutor se espera:
a) Conocimiento cabal del programa de la escuela: Este es un objetivo muy
amplio. Implica entender los grandes cambios que se estn dando en
educacin a nivel local pero tambin de lo que va sucediendo en el terreno
internacional. De all que sea importante desarrollar un sistema de educacin
docente que permita el crecimiento de los miembros de la facultad. El no
hacerlo es permitir que se vuelvan a atrincherar en las funciones tradicionales
por falta de orientacin en sus nuevas responsabilidades Este aspecto tambin
facilita la planificacin integrada de los programas educacionales. Los
docentes que adquieren el concepto de aprendizaje basado en problemas, rpidamente pueden transformarse en excelentes planificadores e integradores de
recursos.
b) Conocer la logstica y los objetivos del.ao o perodo en que acta como
tutor. Es importante que existan docentes planificadores que informan a los
tutores la forma en que se establece la integracin educacional. Esto evita que
el estudiante sea "obligado" a repetir informacin en varias formas diferentes,
muchas veces contradictoria entre s, y que slo cumple con corresponder a
los puntos de vista de quien la hubiera entregado en sus clases y que luego ser
evaluada bajo esos mismos parmetros y no bajo los de un pensamiento crtico
que el estudiante puede haber encontrado en sus bsquedas de informacin.
Las tradicionales "materias" enseadas por el fisilogo, el bioqumico o el
qumico pueden ser muy diferentes entre s y muy lejanas al uso que de ellas
se haga enfisiopatologao en clnica.
c) Conocer las diferentes funciones educacionales y cmo usarlas adecuadamente: supervisores, consultores educacionales, consejeros estudiantiles,
preceptores en diferentes reas (destrezas clnicas de diferente tipo:
semiologa, razonamiento crtico, etc.) y coordinadores de unidades o de ao.
d) Conocer una variedad de recursos educacionales: tutoras, seminarios,
sesiones de grupos numerosos, viajes a terreno, sesiones de consulta, uso de
McMaster University, Programme for Educational Development. Triple Jump Exercise, Section IV,
Evaluation Methods: A Resource Manual. Hamilton, Ontario; April 1987.
Des Marchais JE, Chaput M. Validation by network and Sherbrooke tutors of problem-based leaming tutor
tasks. En: Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM (editores). Problem-based learning as an educational strategy. Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993:111-119.
Contrato educacional
Experiencia
y saber
P
E
R
S
P
E
C
T
I
V
A
D
E
S
T
R
E
Z
A
S
Necesidades educacionales
Recurso
potencial
.
.
/ H H \
1
N- "-^
Requiere
atencin
especial
Socioeconmica
Psicolgica
Biolgica
Evaluacin
Crtica
Clnicas
Autoaprendizaje
Desbezas de Trabajo Comunitario
10 Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinicai epidemiology: A basic sciencefor clinicai medicine. BostonToronto; Little, Brown and Company; 1985.
que tendrn en su prctica diaria por los prximos 35-40 aos!!); permitir que
los estudiantes se atrevan a expresar sus sentimientos sobre lo que pasa en el
grupo, especialmente si existen problemas no resueltos.
18. Saber hacer preguntas del tipo: cmo funciona tal droga? o cul es el
principio en el que se basa tal proceso? Esto permite evitar los grados de
superficialidad que a veces suelen plagar una tutora. Preguntar si todos han
entendido lo discutido es una forma de asegurarse que los temas son cubiertos
de manera clara y sin ambigedades. Tambin esto lleva a ver si el estudiante
que est demasiado silencioso entiende el concepto discutido o simplemente
no participa por no saber nada sobre el tema.
19. Atreverse a lanzar preguntas que permitan establecer un proceso de razonamiento y no las que se resuelven por una simple respuesta de contenido. Al
mismo tiempo, impedir que la tutora se transforme en una sesin de preguntas y
respuestas. La tutora es el momento que permite entender y compartir dudas,
donde se aclaran los problemas y se integra el esfuerzo en un resultado que es
ms que la suma de las individualidades. Desarrolle su propio estilo para
intervenir; hgalo en forma sutil, indirecta, sin tomar control de la situacin.
Cuando el grupo se encuentra en aprietos, haga todo para que el grupo encuentre
la solucin y no sea usted el que siempre lo resuelva todo. No hacerlo lleva a la
dependencia del grupo de una figura autoritaria que dirige y decide.
20. Al actuar como gua, hgalo con preguntas que hacen que el grupo deba
resolver el problema.
21. Sea paciente: Los estudiantes, especialmente al comienzo, deben "patalear"
un poco antes de que puedan encontrar el camino y lograr avanzar.
Rpidamente, los estudiantes no slo caminan sino que corren mucho ms
rpido que lo esperado (y que sus docentes!).
22. Fomente el pensamiento crtico: Que los estudiantes no teman que al cuestionar la informacin o explicacin dada, ellos sean considerados como mal
educados o poco solidarios con sus compaeros.
Un aspecto importante es que el tutor reconozca los pasos del proceso analtico
que se sigue en el trabajo educacional y profesional. Este, con las diferencias
correspondientes, no es tan diferente de otras reas de la actividad y, por lo
tanto, quien conoce sus caractersticas, bien puede ayudar a los estudiantes a
hacer uso del razonamiento clnico. Barrows lo describe en trminos muy
similares al esquema que viene a continuacin.
^w
Percepcii
TT
Anlisis
clnicas
Hiptesis de
manejo
Hiptesls
final
*
Sntesis del
problema
*
Estrategia de
manejo del
problema
Estrategia de la
encuesta
*
Tests o
informacln
adicional
+
Acciones a seguir
con casos o problema
Fiura 4:
+
+
23. No salte al medio del grupo simplemente para quebrar el silencio que suele
ocurrir en ms de una ocasin. Ello le quitar la oportunidad a que un estu
diante lo haga. Recuerde que hay grupos que son lentos y les cuesta salir
adelante. Estimule la maduracin del proceso grupai.
24. No sugiera temas de discusin: El grupo debe poder identificarlos de
acuerdo a los objetivos generales y especficos. Del mismo modo, no se
adelante ni anticipe a los estudiantes que el camino tomado es bueno o malo;
deles tiempo para darse cuenta por s solos. Ese aprendizaje es mucho ms
valioso y duradero que si usted los sobreprotege.
25. No presione a los estudiantes para que aumenten sus listas de estudios: Ellos
deben hacer lo que requieren y tambin saber cmo manejar el tiempo. Es
importante que ellos vean los resultados de lo que hacen. Al mismo tiempo
permtales, a travs de preguntas sobre el grado de compromiso individual y
colectivo, si estn haciendo el esfuerzo correspondiente que les permitir
cumplir con los objetivos personales y programticos.
26. Contribuya a crear un ambiente fraternal y respetuoso: Los grupos que desarrollan relaciones hostiles es frecuente que se produzcan actitudes de
distanciamiento de alguno de sus miembros y que el rendimiento personal y
grupai sufra mucho. Es fundamental que las razones de esa hostilidad sean
identificadas y aclaradas abiertamente. Tratar de ignorarlas es pernicioso. El
tutor debe, nuevamente, ser un facilitador de la solucin y no tomar lados en la
disputa.
27. El tutor debe hacer todos los esfuerzos posibles para que los estudiantes
tmidos se atrevan a participar. Sugerirle al tmido si tiene algo que agregar
o lo que piensa al respecto, por ejemplo.
28. Favorecer actitudes crticas y responsables: En los grupos que no usan una
actitud crtica es necesario estimularlos a ello (por ejemplo est seguro de lo
que dice? estn todos de acuerdo con lo dicho? etc.). Hacerlo ayuda a que el
estudiante y el grupo piensen sus intesrvenciones y se preparen para explicar
sus ideas, dando razones vlidas, cientficas y no frases vacas.
29. El tutor debe poder estimular a su grupo cuando existe un estudiante
dominante en la misma forma que lo hara con uno que es tmido. En el
momento de la evaluacin esto puede hacerse notar en relacin a las participaciones desequilibradas de cada uno. El slo hecho de poder analizar esa
situacin puede ser ms que suficiente.
30. El tutor debe dejar claro que la tutora no es para darse clases entre los estudiantes; muy por el contrario, es un tiempo de integracin y de
cooperacin. Los objetivos del grupo deben ser tomados por cada uno y luego
integrados. Hay que evitar que los estudiantes slo traten de hablar de lo
que saben. Es ms importante que lo hagan en tomo a lo que no saben y deben
saber. En los currculos tradicionales siempre se les ha pedido que hablen de lo
que saben sin permitirles identificar cmo resolver sus dudas. Ayuda el decir:
"Qu es lo que no sabemos en relacin a este asunto?"
31. El tutor debe evitar el forzar al grupo a discutir un tema especfico en un
problema. No hay que olvidarse que estos temas reaparecen regularmente y no
es necesario dominar al grupo. Hay que mantener un buen equilibrio entre lo
que es interesante para cada uno de los miembros del grupo y lo que se haya
identificado por el tutor como fundamental. Si se trata de un objetivo del
programa, entonces, seguramente volver a aparecer en otro problema.
"Son la columna vertebral del sistema. Para ser tutor es necesario, para la
mayora de los docentes, adquirir toda una serie de destrezas enteramente nuevas.
En vez de dar a los estudiantes la informacin y todos los datos mediante clases y
apuntes, ellos deben aprender a facilitar el aprendizaje e, indirectamente, guiar el
aprendizaje del estudiante. Deben permitir que los estudiantes determinen, por
ellos mismos, qu requieren aprender y, al mismo tiempo, sepan qu recursos les
sern necesarios, especialmente, los recursos humanos de la facultad. En vez de
decirle a los estudiantes exactamente lo que ellos deben aprender y en qu
secuencia deberan aprenderlo, el tutor debe ayudar a los estudiantes a determinar
esto en forma independiente. La destreza del tutor es hacer que el aprendizaje sea
centrado en el estudiante en vez de seguir siendo centrado en el docente. Se trata
de facilitar el aprendizaje en vez de dispensar conocimientos. Deben guiar en vez
de dirigir. Esta destreza est descrita en forma concisa y buena en el proverbio
oriental que dice: Dame un pez y comer hoy da; ensame a pescar y comer
toda la vida. El tutor debe constantemente dar al estudiante la oportunidad de
aprender a travs del descubrimiento".
"La funcin del tutor no es pasiva. Por el contrario, es muy activa en relacin al
proceso que caracteriza al aprendizaje basado en problemas. Muchas de las caractersticas se pueden deducir del proceso de utilizacin de problemas en la
educacin mdica. El tutor debe mantener vivos y activos el aprendizaje y las discusiones de los estudiantes mediante una estimulacin indirecta del tipo: qu
sucede? qu piensa/n usted/es? por qu dice/n usted/es eso? qu quiere/n decir
con eso? est/n usted/es de acuerdo con el comentario de su colega? no entiendo
lo que quiere decir cuan seguro est usted de lo que dice? es ese un tema para
estudiar?, etc.".
"El tutor debe mantener el foco del proceso de aprendizaje basado en
problemas mediante comentarios indirectos. El tutor debe estar seguro que los
estudiantes siguen todos los pasos del proceso de aprendizaje basado en problemas
y de que se obtienen comentarios individuales y tambin el consenso de parte del
grupo. El tutor debe asegurarse que los estudiantes identifican sus necesidades de
estudio y que ellos progresan en la direccin de los objetivos acordados".
"Los tutores deben tambin ser capaces de manejar los conceptos bsicos de la
dinmica de grupos pequeos. Deben controlar al estudiante agresivo que domina
150/Educacin
consultor ayuda a aclarar conceptos que no han sido entendidos durante el trabajo
grupai y/o individual.
Este consultor ha sido designado por el programa para ser contactado por los
estudiantes y actuar como recurso educacional. Los estudiantes deben saber usar
este recurso humano en la mejor forma; el tener una buena pregunta es la mitad del
camino en la bsqueda de una buena respuesta. Este docente facilitar la bsqueda
de estas respuestas. Los tutores y el grupo pueden delinear con claridad la
pregunta que se desea responder.
Caractersticas del proceso que determina la participacin del consultor:
La pregunta: Propsito de la pregunta
Aqu me refiero especialmente a aquellos programas en los que se van desarrollando innovaciones y donde an existe una estructura educacional tradicional.
Los docentes deben ser educados en cmo desarrollar destrezas que faciliten el
autoaprendizaje y evitar repetir el proceso pasivo que siempre se ha vivido.
Los recursos de docentes clnicos se pueden usar en diversas formas: El que se
realicen cambios en una facultad indica que es necesario educar a los docentes
para estos cambios. La experiencia de Nuevo Mxico es interesante de seguir."
c) Apoyo a la tutora:
Estos permiten al estudiante enfocar un problema dentro del contexto de la
profesin y, adems, ver la validez de un problema. Los estudiantes pueden
tambin tener acceso a casos reales similares a los descritos en los problemas
usados en la tutora. Son fuente de informacin o referencias relacionadas con los
conceptos clnicos.
d) Consultores clnicos en destrezas de examen fsico, toma de historia y
otras destrezas profesionales:
Ellos pueden dar la oportunidad, en forma sostenida, de establecer los recursos
semiolgicos bsicos que se requieren para un curso o sistema especfico. Estos
obedecen a un programa con horarios, objetivos y planes preestablecidos. Este
docente debe completar un programa que, por ser objetivo de destrezas clnicas
fundamentales, debe ser hecho en su totalidad y evaluado en lo que a demostracin
de destrezas se refiere y a sus objetivos especficos. Es frecuente que los estudiantes se quejen de que fueron "mandados a ver un paciente (que a menudo el
docente ni siquiera conoce bien) y que luego se les pregunt sobre el caso". Es
muy importante que el docente demuestre cmo se toma una historia y cmo se
demuestran los hallazgos fsicos. Tambin lo es el que observe al estudiante en
accin y as pueda darle consejos de cmo mejorar. Este tipo de docente debe
responder a un plan global del programa. No es aceptable que no cumpla con los
principios de demostrar, observar y dar evaluacin formativa a los estudiantes.
Dado que se trata de objetivos educacionales mayores, es fundamental que sean
evaluados, como una forma de asegurar al estudiante de que s han conseguido
esas destrezas que son claves para la adquisicin de datos.
11
Mennin SP, Woodside WF, Bemstien E, Kantrowitz, Kaufman A. University of New Mxico: Primary Care
Curriculum. Principal characteristics of the parallel and conventional track programs. En: World Health
Organization. nnovative tracks at established nstitutionsfor the education of health personnel. Ginebra;
WHO Offset Publications N0 101; 1987.
Fsica
Anatoma
Neuroanatoma
Bioestadstica
Bioqumica
Patologa
Clnicos varios
Etctera!!
Socioeconmicos
Del comportamiento
Salud Pblica
Epidemiologa
Clnica
Sociologa
Administradores de
Salud
Polticos
Etctera
Psicologa
Psiquiatra
Antropologa
Comunicaciones
tica
Educadores
Etctera
Estos docentes pueden tambin ser invitados a reuniones de tutora en las que
se desea hacer un resumen sobre temas complejos o cuando se requiere, de acuerdo
con las necesidades del grupo, alguna forma de integracin conceptual y profesional adicional.
CONSEJEROS ESTUDIANTILES
Un sistema centrado en el estudiante debe proporcionar puntos de contacto al
estudiante para que, en forma regular y tambin en medio de las crisis, pueda tener
una persona que acte como consejero/a. Esta persona debe conocer el sistema
educacional y creer en l. El boicot inconsciente por poco entendimiento de
cmo pueden mejorar los problemas del estudiante puede llevar a una mayor
confusin de parte del alumno.
Es importante que se hagan reuniones regulares con el consejero. Estas se
deben hacer unas dos a tres veces por perodo y, especialmente, al haber problemas
o cuando se han hecho evaluaciones de mitad o de final de perodo. Las evaluaciones deben ser recibidas por el consejero para que as pueda discutirlas con el
estudiante y planificar los caminos a seguir. Cuando se vislumbre que una evaluacin puede ser insatisfactori, es fundamental que el tutor la haya conversado
primero con el estudiante (ver seccin correspondiente) y luego con el consejero,
para ver cmo se van a dar los pasos de correccin antes de que sea tarde.
FORMACIN ACADMICA Y DOCENTE
Los docentes de una facultad de ciencias de la salud son, en general, reclutados
entre aquellos profesionales que destacan en sus respectivas disciplinas. Sus habilidades clnicas o de investigacin son las que frecuentemente ms se consideran. Se
sobreentiende que les interesa y sern buenos para el proceso educacional. Este tipo
de ideas preconcebidas son peligrosas. Los docentes rara vez son confrontados con
las necesidades especficas del proceso educacional. Tampoco lo son en lo que se
refiere a administracin y metodologas de investigacin o educacionales. Es fundamental que en toda facultad de ciencias de la salud o, como an se las sigue llamando,
de medicina (aunque incluyan muchas otras profesiones!), se desarrolle un proceso
de formacin acadmica y docente que considere entregar destrezas adicionales a sus
docentes, en las reas de educacin y metodologa, destrezas y mtodos de investigacin12, administracin, uso y organizacin de material de informacin13, etc. Esto
12 Chambers LW, Stoddart GL, Sullivan B. Continuing education for health professionals and administrators:
Workshops on becoming a criticai user of health care research. Canadian Journal of Public Health 1983;
74:29-34.
13 Haynes RB. Organizing and accessing the biomedical literature. Bull. New YorkAcademic Medicine. Nueva
York 1989; 65:673-686.
permitir que se evite la improvisacin que ha sido casi una norma histrica de la
mayora de los programas de formacin de profesionales de la salud. Esto requiere de
presupuesto, personas con las habilidades correspondientes que planifiquen y
trabajen con sus respectivos cuerpos docentes y autoridades. Incluso ms, debe transformarse en un objetivo acadmico claramente definido para todos los acadmicos y
que lleve a un alto grado de estimulacin a aquellos que miren al proceso acadmico
como un camino profesional.
Los programas de desarrollo acadmico permiten tambin mostrar a los docentes
e investigadores que su trabajo es dinmico y apreciado. La evaleacm acadmica
debe tambin claramente considerar este tipo de actividades y dar el mrito correspondiente a quienes trabajen en educacin para los procesos de promocin
universitaria. Recordemos que an, por desgracia, muchas de las publicaciones que
se hacen en temas de investigacin son de modesta calidad y, tradicionalmente,
siguen siendo evaluadas como ms importantes que las contribuciones educacionales. En Amrica Latina, lo indicaba anteriormente, por razones de desarrollo
tecnolgico y por lo limitado de los recursos, la gran mayora de los acadmicos participan en la formacin de los futuros profesionales en forma intuitiva y, en muchos
casos, copiando programas educacionales extranjeros. Salvo honrosas excepciones,
el nivel de investigacin cientfica que se hace no se centra en lo que son las necesidades prioritarias de salud de los pueblos y sociedades donde estn basados14. Por
ello es fundamental que los docentes sean formados en la investigacin que responda
a esas necesidades y, mediante experiencias positivas, estn en condiciones de
estimular a sus estudiantes y futuros profesionales en un camino que responda a las
necesidades nacionales, y no a seguir en esa eterna lucha de conseguir financiamiento extranjero para proyectos de investigaciones que obedecen a otras
necesidades y que, nos guste o no, terminan por raptar al investigador y negarle una
contribucin eficiente a los problemas de su medio. Esta verdadera "fuga de
cerebros in situ", que no investigan sobre los problemas de sus propias poblaciones,
sino aquellos de quienes entregan elfinanciamiento,es una realidad creciente y que
debe ser considerada en los procesos de formacin acadmica. En este proceso es
fundamental que se entreguen estas destrezas y disciplinas adicionales. Ellas contribuirn a mejorar la calidad del trabajo acadmico, a hacer ms objetivo y justo el
proceso de promocin acadmica y, todava ms importante, los docentes mismos
podrn reconocer un alto grado de eficiencia y gratificacin en su trabajo cotidiano y
en sus contribuciones al proceso educacional, de atencin e investigacin en salud.
Un desafo adicional, necesario y saludable15.
14 MacDonald PJ, Chong JP, Chongtrakul P, Neufeld VR, Tugwell P, Chambers LW, Pickering RJ, Oates MJ.
Setting educational priorities for leaming the concepts of population health. Medical Education 1989;
23:429-439.
15 Friedman CP, de Bliek R, Greer DS, Mennin SP, Norman GR, Sheps CG, Swanson DB, Woodward CA.
Charting the winds of change: Evaluating innovative medical curricula. Special article. Academic Medicine
1990,65:8-14.
CAPTULO 6
LA EVALUACIN EN EL PROCESO DE FORMACIN DE
LOS PROFESIONALES MDICOS
PRINCIPIOS DE EVALUACIN FORMATIVA1
Aunque aqu se dan una serie de fuentes bibliogrficas consultadas, la mayor parte de las observaciones son
del autor, hechas en el curso de su trabajo en la Universidad de McMaster o en consultorias, especialmente
en la Universidad de Concepcin (Chile). Las conclusiones, por supuesto, son las del autor y no deben
considerarse las del plantel educacional de alguna de esas universidades.
Kantrowitz M, Kaufman A, Mennin S, Flp T and Guilbert JJ. Recommended strategies for implementing
change and Comparison between innovative track schools: Analysis of the questionnaires. En: World Health
Organization. Innovative tracks at eslablished institutionsfor the education ofhealth personnel: An experimental approach to change relevan! to health needs. Ginebra; Who; Publication Offset N" 101; 1987.
Se mejora si se practica
AUTOEVALUACIN:
Capacidad crtica
Razonamiento clnico
Uso permanente
EVALUACIN GLOBAL:
programa
docentes
* resultados
* materiales
cambios
3
4
5
Venturelli J. Evaluation in unit one handbook. M.D. Programme, McMaster University; 1989:54.
Barrows HS, Tamblyn RM. Evaluation in problem-based learning: An approach to medical education.
Springer series on medical education; Nueva York; Springer Publishing Company; 1980.
Verwijnen M, van der Vleuten C, Imbos T. A comparison of an innovative medical school with traditional
schools: An analysis in the cognitive domain. En: Nooman ZM, Schmidt HG, Ezzat ES (editores).
Innovation in medical education: An evaluation ofits present status. Springer Series on Medical Education;
Nueva York; Springer Publication Company; 1990.
/157
Las tcnicas de evaluacin que se han usado para aquellos aspectos no basados
en la repeticin de datos han evolucionado6. Tambin ellas tienen una serie de
fuentes de sesgo que hacen la tarea difcil. Sin embargo, ellas han aportado una
herramienta formidable: el dar retroalimentacin constante, formativa (que
permite implementarse inmediatamente y corregir la deficiencia identificada) y
favorecer que el educando madure y desarrolle sus propias tcnicas de intemalizacin (evaluacin) de sus actos y trabajo. Esto, adems, se produce en un marco
similar al que usar el futuro profesional, es decir, relevante por el medioambiente
en el que est inserto y porque est constantemente ligado a problemas similares a
los encontrados en la vida profesional. La investigacin que se desarrolla entre los
diferentes mtodos educacionales ha ido en aumento y, si en alguna se puede medir
el xito de los programas basados en problemas, es que las escuelas tradicionales
se mueven a pasos agigantados en esa direccin.78 La evaluacin pesa enormemente en la calidad del trabajo de docentes y estudiantes. No son las metas a
largo plazo las que se visualizan en los mtodos tradicionales, sino la habilidad de
repetir informacin que no ser relevante por no estar integrada a un contexto real.
Esto hace que el estudiante estudie para el profesor y para la nota, no para su
trabajo futuro. La forma de evaluacin que se haga determina no slo la forma en
que se estudia y adquieren diferentes destrezas... determina incluso la calidad de la
vida acadmica del docente y del estudiante por igual!
La evaluacin en el proceso de formacin de los profesionales mdicos
Es necesario mantener claro que hay razones y responsabilidades docentes y de
la universidad para que el proceso de evaluacin se cumpla. El no hacerlo o hacerlo
parcialmente nos hace violar algunas de las obligaciones que se indican a continuacin. Es importante reconocer que hoy da la sociedad espera ms de sus
profesionales9 y que, en lo que a salud respecta, los mdicos ven que hay varios roles
adicionales que se les han ido atribuyendo. Fuera de proveer el nivel ms alto y
humanizado en los cuidados mdicos, de ellos tambin se espera que sean capaces
de establecer comunicaciones directas, comprensibles y francas con sus pacientes y
Patel VL, Groen GJ, Norman GR. Two models of thought: A comparison of effects of conventional and
problem-based medical curricula. En: Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van Berkel HJM (editores). Problembased learning as an educational strategy. Maastricht, Holanda; Network Publications; 1993:33-42.
Berkson L. Problem-based learning: Have the expectations been met? En: Bouhuijs PAJ, Schmidt HG, van
Berkel HJM (editores). Problem-based learning as an educational strategy. Maastricht, Holanda; Network
Publications; 1993:43-68.
Friedman CP, de Bliek R, Creer DS, Mennin SP, Norman GR, Sheps CG, Swanson DB, Woodward CA.
Charting the winds ofchange: Evaluating innovative medical curricula. Special article. Academic Medicine
1990,65:8-14.
Neufeld VR, Bearpark S, Winterton C. Optimal outcomes in clinicai education. En: Gastei B and Rogers
DE (editores). Clinicai education and the doctor oftomorrow. Nueva York; The New York Academy of
Medicine; 1989.
familiares, que puedan proveer cuidados en el terreno de la salud, no slo a los individuos sino tambin a poblaciones (medicina preventiva, campaas, legislacin,
etc.); se espera que sea un educador de pacientes, pblico, legisladores, autoridades; se espera que sea un promotor de medidas de prevencin de salud
(problemas de desnutricin, enfermedades prevenibles, legislacin sobre la prevencin de accidentes uso de cinturones en vehculos, cascos de ciclistas,
prevencin de intoxicaciones "accidentales", las que son, prcticamente, todas
evitables. Los mdicos deben apoyar los conceptos de atencin primara y de
que la atencin en salud se transforme en un derecho universal. Aunque esto
suene mal en los momentos en que la privatizacin se ha transformado en nuevo
dogma oficial de muchos pases, es importante que los gobiernos y estados consigan
un grado eficiente, humanizado y universal para las necesidades de salud. En este
sentido, la humanidad habr demostrado un avance slido en el proceso histrico.
Los mdicos pueden y deben participar de esta tarea. Finalmente, a los mdicos se
les exige tambin participar en investigacin cientfica. Esto es primordial y ella
debe hacerse sobre todo en las reas de tipo prioritario. Hay un exceso de investigacin en el desarrollo y uso de frmacos. El complejo frmaco-industrial logra
acaparar a los investigadores, porque los fondos para investigacin de alto nivel y
sobre los problemas de salud primordiales son pocos y casi inexistentes. Los futuros
mdicos debern tomar nota de este problema. La evaluacin que se haga sobre esto
deber ser parte de un proceso en el que estos objetivos fueron incluidos y donde los
estudiantes pudieron tener experiencias directas.
Existen una serie de formas de evaluacin que se han ido desarrollando en los
programas educacionales innovados. Es fundamental el que recordemos, en forma
constante, que el proceso de evaluacin determina, en forma acentuada, los mtodos
de aprendizaje que los estudiantes utilicen. Las evaluaciones tradicionales, en las
que los estudiantes son estimulados a "pasar exmenes y pruebas" han desvirtuado
el objetivo central del aprendizaje: lo han hecho altamente prctico, a corto plazo y
sin visin de cules son las necesidades profesionales del educando. Mtodos como
el del salto triple10, o el OSCE (objective structured clinicai evaluation evaluaciones clnicas objetivas estructuradas)" han sido usadas ya por muchos aos y
tienen un alto grado de aceptabilidad. Importa insistir en que ellas sean consideradas
ms bien como un ejercicio educacional y menos como una especie de guillotina.
Otras formas de evaluacin son mencionadas en la tabla 3 sobre sistemas de evaluacin educacional12.
10
Venturelli J. Nuevas experiencias educacionales en las ciencias de la salud (La educacin centrada en el
estudiante: una experiencia y su potencial). Atenea, revista de ciencia, arte y literatura. Concepcin, Chile;
Universidad de Concepcin; 1990;462:183-212.
11 Roberts JG, Norman G. Reliability leaming from the objective structured clinicai examination. Medical
Education 1990; 24:219-223.
12 McMaster University, Programme for Educational Development. Evaluation methods: A resource manual.
Hamilton, Ontario; Abril 1987.
/159
El OSCE consiste en una serie de estaciones por las que van pasando los estudiantes. All se les enfrenta con casos reales, simulados o problemas prcticos con
materiales de exmenes clnicos. Los estudiantes deben demostrar una serie de
destrezas que van desde saber establecer una conversacin con un paciente o sus
padres o familiares, obtener la informacin adecuada en un tiempo limitado (generalmente 10-15 minutos). Actividades tales como hacer un examen fsico, discutir
con un paciente una situacin de violencia familiar o saber establecer un razonamiento clnico (cuya complejidad vara con el nivel de formacin que se tenga)
son posibles tareas que el estudiante debe llevar adelante. El docente que lo
observa debe ser capaz de reconocer los aspectos positivos y negativos y dar una
evaluacin formativa al estudiante en un tiempo que es parte del examen (10
minutos adicionales). Los estudiantes pasan por unas 6 a 10 estaciones en las que
tienen docentes y problemas diferentes. Este sistema es altamente apreciado por
los estudiantes y a los docentes les permite tambin obtener una idea sobre las
reas de fortaleza de los estudiantes en forma amplia y precisa. En Canad, a nivel
de los exmenes finales profesionales, se han ido incluyendo estas tcnicas de evaluacin, al punto que la parte "prctica" de los exmenes clnicos, est constituida
fundamentalmente por este sistema.
"Salto Triple" (en el cuadro 1). Este es un ejercicio frecuentemente usado y
que tiene grandes similitudes en proceso y contenido con los que se le presentan a
los profesionales de la salud, (y, conceptualmente, en cualquier rea del saber
humano) en la vida diaria. Est compuesto de tres partes: 1) Enfrenta al estudiante
con un problema especfico y se le pide que evale una situacin, que determine
cules son los componentes del problema y que establezca cules son sus propias
necesidades para resolver sus dudas (y el problema). 2) El estudiante debe establecer un plan de estudio y seguirlo en las dos a tres horas siguientes o en el perodo
que se contrate en el ejercicio (para detalles en su uso, ver el apndice N0 9). Durante
este tiempo, el estudiante puede buscar la informacin en libros, revistas,
bibliotecas, sistemas electrnicos, consultar con otros estudiantes o con cualquier
miembro de la facultad o agencias que puedan responder a sus preguntas. 3) Una
vez terminada la bsqueda de informacin recientemente adquirida, logra entender
mejor la situacin enfrentada y cmo puede ofrecer explicaciones y, si procede,
soluciones ms plausibles. El docente y el estudiante analizan la validez de la
informacin y tambin la eficiencia del proceso en todas sus fases. Un salto triple
insatisfactorio, por no ser un examen sino un ejercicio educacional, es seguido de
una evaluacin formativa que permitir mejorar en los puntos que corresponda.
Este proceso, si se le observa bien, no es diferente de lo que son los encuentros
entre los profesionales de la salud y los pacientes (u otras situaciones en el mbito
de la salud).
En los ltimos aos, el programa de medicina ha incluido un sistema de evaluacin de conocimientos y que slo sirve de referente y gua al estudiante. Es
similar al test hecho en la Universidad de Limburg (Maastricht, Holanda) '3. No es
incluido en las evaluaciones ni transcripciones del estudiante. Se trata del ndice de
progreso personal (PPI: personal progress ndex)14'15 Se trata de un test que es
aplicado cada cinco meses a todos los estudiantes y que tiene preguntas de eleccin
mltiple sobre todas las reas de la medicina y guiado por el programa de la escuela
(ver "Nuevas experiencias educacionales en las ciencias de la salud", donde se
describe el programa global de McMaster - captulo 9). Los estudiantes y su
consejero reciben la informacin de su desempeo en el test en forma absolutamente
confidencial. Se entrega la media de la clase como referente. Este test tiene como
objeto ayudar al estudiante a ver dnde se encuentra en las reas de conocimientos
especficos y no tiene ningn impacto en la formacin de los estudiantes, salvo para
ayudarlos a enfocar mejor las reas en las que pueden ser deficientes. La experiencia de McMaster, en la que el test es slo de tipo informativo para el estudiante,
no ha tenido un efecto negativo en la forma de estudiar en un programa de aprendizaje basado en problemas. Su peso real an est por demostrarse, aunque en una
clase ya nos ha demostrado que tiene una fuerte correlacin con los resultados de la
primera parte del examen de calificacin (mdica) del Consejo Mdico de Canad.
Esta correlacin, cuando se observan los estudiantes que han tenido un bajo rendimiento en este test y se les compara con los con buenos resultados, adquiere una
significancia del nivel de p<.00001!!). Este tipo de test requiere perfeccionarse y
lograr incluir, para darle real validez dentro de un contexto de aprendizaje basado en
problemas, una incorporacin e integracin real de las perspectivas biolgicas con
las socioeconmicas y conductuales. Tambin debe ser corroborado con rendimientos en otros tipos de tests, como es la parte 2 del mismo examen nacional, que
mira ms al grado de habilidad en el razonamiento clnico. Finalmente, su calidad
deber pasar el test de si todo esto contribuye a formar mejores profesionales y si
existe alguna correlacin con el rendimiento en el PPI y su calidad profesional. Esta
correlacinfinales bastante difcil de obtener... por razones obvias.
13
Van Heesen PAW, Verwijnen GM. Does problem-based leaming provide other knowledge? En: Bender W,
Hierastra RJ, Scherpbier AJJA, Zwierstra RP (editores). Teaching and assessing clinicai competence.
Groningen; Boek Werk; 1990.
14 Blake J. MD Programme, General Guide. Hamilton, Ontario; McMaster University; 1994:33.
15 Blake J, Johnson A, Mueller CB, Norman G et al. Progress report on the personal progress ndex.
Pedagogue: Prospectives on health sciencies education. 1994; 5 (2).
Bsqueda de la
informacin
Promueve el desarrollo de
mtodos de estudio personales
y el descubrimiento
Activa el conocimiento
anterior
Favorece el desarrollo de
buenas tcnicas de estudio
Permite al estudiante
establecer sus propios
objetivos y prioridades
Contribuye mejorar la
atencin del paciente y la
solucin de problemas
Favorece el intercambio de
conocimiento entre personas
con distintas experiencias
C u a d r o 1:
Aplicacin de la
experiencia
1. Par a el estudiante:
Permite ayudarle a alcanzar sus objetivos personales y los relacionados con los
de la formacin del profesional mdico.
Para ayudarle a reconocer sus cualidades y establecer el principio de autoevaluacin como parte de una rutina profesional.
16
McMaster University. Leaming Methods. M.D. Programme, General Guide. Hamilton, Ontario; McMaster
University; 1989:6.0-6.3.
17 McMaster University, Programme for Educational Development. Triple Jump Exercise. Section IV,
Evaluation Methods: A Resource Manual. Hamilton, Ontario; McMaster University; April 1987.
162/Educacin
Para hacerle notar sus reas dbiles y ayudarle a encontrar los caminos
para corregirlas.
"La evaluacin no debe ser nunca entregada a una tercera persona sin haber
sido, en forma previa, discutida en detalle con el evaluado".
La evaluacin debe ser claramente individualizada, especfica y hecha en
trminos formativos, es decir, que estimule y facilite corregir los problemas identificados y efectivamente lo consiga. La evaluacin no debe frustrar ni destruir a
quien la reciba. Ella debe hacerse en cada tutora e inmediatamente que el
problema es identificado. Esta evaluacin es parte fundamental del proceso y el no
hacerla daa seriamente al estudiante por omisin docente. La figura 1 da una
visin sinptica del proceso evaluativo.
En el manual de los estudiantes de medicina de McMaster, en 1986, ellos lean
un mensaje claro y sin ambigedades: "Si tenemos en mente que los objetivos de
la evaluacin y de la retroalimentacin (en el proceso educacional) son para
facilitar el trabajo de los estudiantes, es decir, lograr alcanzar sus objetivos educacionales y de formacin profesional, entonces toda reticencia y aprehensiones no
deberan (idealmente) jugar ningn rol en este proceso"18. Pero como esto es
difcil de recordar en forma permanente, es necesario enfatizarlo constantemente.
2. Para la universidad
La evaluacin permite a la universidad cumplir con sus responsabilidades
sociales, normativas y formativas.
3. Para el programa de medicina
Le permite analizar los resultados de sus objetivos y la puesta en prctica de los
mismos. Esto lleva a establecer los ajustes necesarios. Estos se deben ir haciendo
sobre la marcha: evaluacin continua y a mitad de ao. Es aconsejable que cada
perodo educacional (ao acadmico, curso, unidad) establezca un comit que vaya
revisando y evaluando el desarrollo de las actividades. En esos comits es muy
importante que, adems de los docentes y administrativos que se requieran, se pueda
escuchar directamente y sin inhibiciones, la voz de los estudiantes.
18
2: Ejercicios
escritos de
investigacin,
anlisis, etc.
3: Evaluacin de la
mitad de unidad.
Debe ser
documentada.
4: Evaluacin final
de unidad
documentada
Aqu se indica, dentro de una unidad (en este caso de 4 meses) la existencia de una evaluacin continua durante todas las tutoras, el proceso
de autoevalaucin que es constantemente estimulado, los saltos triples y
las evaluaciones formales (documentadas en forma escrita) que se
hacen. Ellas son el resultado de conversaciones con el estudiante, casi
siempre hechas con los miembros de la tutora. El PPI se hace como
parte de una evaluacin fuera del marco de las unidades.
NECESIDADES EDUCACIONALES
Experiencia y
conocimiento
Perspectiva
socioeconmica
Perspectiva biolgica
Perspectiva conductual
Evaluacin crtica
Destrezas profesionales*
Destrezas educacionales
Recurso potencial
para su grupo
Requiere atencin
especial
Objetivos:
Del programa
Del estudiante
Estas incluyen ms all que la semiologa: comunicaciones en el rea de pediatra, geriatria, de pacientes
terminales y del trato con sus familias, aspectos experenciales sobre tica (por oposicin a simples clases y
pruebas), aspectos mdico-legales de las enfermedades, sexualidad, violencia familiar, comunicaciones
inter-profesionales, destrezas comunitarias, evaluacin crtica, uso de recursos educacionales y computacionales, razonamiento clnico
19 Ver tambin Las disciplinas y el curriculum en este mismo libro.
20 Se incluyen aqu las recomendaciones hechas en un taller dirigido por el autor sobre evaluacin con estudiantes y docentes en McMaster, como parte del desarrollo de la unidad l.en 1988. Tambin se consideran
algunos aspectos impresos en los guas del estudiante en algunas de las unidades de la misma universidad:
pginas 36-40 y 43-44 de la gua de la unidad 2 (sistemas cardiovascular, respiratorio y renal). Coordinador:
J. Rosenfeld, MD Programme, Faculty of Health Sciences, McMaster University, 1994.
Descripcin de las caractersticas de este trabajo, de sus virtudes y dificultades, as como de las formas de corregir posibles errores o problemas.
Familiaridad con modelos conceptuales y habilidad para considerar y desarrollar alternativas.
Comprensin de dichos modelos y de sus implicancias.
Habilidad para enfocar problemas usando informacin nueva.
Precisin en la informacin obtenida y en su manejo.
Relevancia de la informacin.
Capacidad para reconocer las diferentes perspectivas en los problemas de
salud, de conectar dichas perspectivas y de aplicar las destrezas educacionales,
de evaluacin crtica y clnicas.
Destrezas especficas:
De comunicacin
Cualidades personales:
/167
168/Educacin
/171
1
2
(nunca)
.4
5
6
(siempre)
Biolgicas
Psicolgicas
Socioeconmicas
1. Puede el grupo y cada estudiante identificar sistemticamente los diferentes componentes de un problema en sus perspectivas?
2. Una vez identificados esos componentes/preguntas es capaz el estudiante de
establecer objetivos concretos y factibles de ser bien trabajados en el plazo
existente?
3. Logra el estudiante encontrar y usar en forma adecuada recursos educacionales en las tres perspectivas y ser crtico ante ellos?
4. Es el estudiante capaz de evaluar en forma crtica la informacin obtenida o
la entrega sin analizarla? (Habilidad para identificar problemas de mtodo,
diseo, evaluacin de las conclusiones y su validez, establecer su propia
opinin ante sus hallazgos).
5. Presenta el estudiante en forma clara, organizada y respeta el principio de
que todos tienen derecho a usar el tiempo de la tutora?
Alfinalde este libro se da una traduccin del autor, del formulario gua de evaluacin de los estudiantes de medicina de la Universidad de McMaster (apndice 3).
Este documento debe ser hecho con el concurso del estudiante, de su grupo de tutora
y debe incluir los rubros marcados. Este documento, por haber sido preparado con el
estudiante mismo, no debe traer ninguna "sorpresa" informativa. El estudiante lo
debe firmar y, por definicin, tiene la posibilidad de agregar alguna nota. Por cierto
que, dado el proceso evaluativo, tambin puede apelar una evaluacin. El hacerlo
no quiere decir que esto vaya automticamente a ser rechazado. De hecho, el que el
docente, su grupo tutorial y el estudiante mismo hayan sido parte de un proceso de
evaluacin continuo (durante todo el perodo de dicha unidad) y que ste se haya
preocupado de mirar al progreso (o falta de ste) y se haya hecho una evaluacin
resumen a mitad de la unidad y luego al final, hace que los estudiantes rara vez
apelen una evaluacin. Lo que s vemos es que cuando esos pasos no se cumplen, y
que son los que aseguran al estudiante la identificacin y correccin temprana de sus
deficiencias, a menudo se precipitan las apelaciones. Si el programa "promete una
evduacin formativa" para que el estudiante logre sus objetivos y sta no se cumple,
entonces, es lcito que el estudiante se queje.
I. Cmo podemos, en el proceso de transicin de un sistema tradicional a uno innovado, armonizar las estructuras y situaciones
reglamentarias existentes con una evaluacin de transicin?
La respuesta a esta pregunta es bastante ms compleja que la tendencia casi
natural a dar dos evaluaciones, sumarlas y sacar el promedio... Sabemos que ellas no
miden lo mismo y que sus mecanismos determinan diferentes actitudes del educador
y del educando. El sistema innovado fomenta, por ejemplo, la cooperacin y el
trabajo en equipo: el introducir evaluaciones numricas favorece la competencia y
distorsiona el proceso del trabajo grupai. Una de las dificultades actuales radica,
entre otras cosas, en que el sistema de puntajes es la base de los sistemas de
"seleccin y concursos" a los que postularn los nuevos mdicos (esperemos que en
el ao 2000, que es cuando ellos debern hacerlo, ya habremos avanzado algo y los
sistemas educacionales vayan por caminos educacionalmente ms adecuados).
Para entender mejor este captulo recomendamos leer el documento Las disciplinas y el curriculum. Este documento permite entender que si hacemos alguna
forma de ponderacin entre los dos sistemas educacionales, es porque todos
estamos en un proceso de aprendizaje: docentes y estudiantes. Los sistemas tradicionales han medido slo contenido y esto se ha hecho, generalmente, fuera de lo
que es el contexto real de la prctica profesional futura. Un sistema innovado pone
nfasis en muchos otros objetivos y plantea que el no alcanzarlos inhabilita al estudiante al paso siguiente. La evaluacin formativa, por otra parte, facilita la
resolucin de las dificultades encontradas. El estudiante que no reciba este tipo de
evaluacin, en un sistema innovado, deber buscar una solucin adecuada lo antes
posible. Esto pone un grado adicional de responsabilidad en el docente, dado que
plantea la responsabilidad de que los estudiantes tengan la oportunidad de
reconocer sus deficiencias y de ver posibles soluciones.
Un aspecto adicional a considerar es que la evaluacin del grado de competencia clnica debe responder a las caractersticas de la misma. Se trata de una
entidad multidimensional y, por lo tanto, al entrar en ese anlisis, se debern usar
mtodos combinados (ver tabla 2 sobre sistemas de evaluacin educacional
Evaluacin Salto
global
Triple
Simulacin
c/ordenador
MCQ
Revisin
fichas
Examen
oral
Conocimiento
++
+(++)
+++
+
(indirecta)
+
(indirecta)
Solucin de
problemas y
juicio clnico
+++
++
++
+++
Destrezas
interpersonales
++
(+)
+++
Destrezas
tcnicas
+++
+++
Actitudes
++
(+)
Destrezas
clnicas
++<+)
+
(indirecta)
()
+++
++
(indirecta)
21
Rangachari PK. Quality education for undergraduates in pharmacology: A canadian experiment. Trends in
pharmacological sciences Julio 1994; 15 (7):211-214.
/175
2. De acuerdo con la facultad de medicina, iniciar a nivel nacional las conversaciones necesarias con las otras universidades, para que las transferencias
eventuales entre las universidades se puedan desarrollar sin dificultades22.
Frente al ministerio de salud y otros eventuales empleadores de los mdicos que
se graduarn a partir del ao 2000, la universidad deber exigir que se desarrollen sistemas de concurso que incluyan las cualidades profesionales que los
perfiles educacionales de todas las escuelas describen pero que no implementan
ni evalan por ahora. Esto implica que los objetivos generales y especficos que
la universidad establece sern considerados como componentes fundamentales
y que todos los candidatos deberan haberlos cumplido en su totalidad.
b)
Formativa
Tradicional (sumativa)
Conocimiento
Evaluacin Crtica
Resolucin problemas
Anlisis/conducta tica
Destrezas educacionales
Cualidades personales
Satisfactorio (100%)
Insatisfactorio
Satisfactorio condicional
Conocimiento
terico
RANGO
prctico
0-100%
FACTOR DE CORRELACIN
0,60
^ M
F i i ura 4:
22
0,40
nota final
^0
nota asignatura
Ntese que los estudiantes que pidan ser transferidos a una universidad que ha iniciado el proceso innovador
estarn en clara desventaja, ya que no habrn tenido las experiencias formativas que este nuevo programa
ir implementando. Esto probablemente gravitar fuertemente en sus evaluaciones cuando lleguen a esta
universidad. En cuanto a aquellos estudiantes que piden su transferencia a otras escuelas, ellos se vern
beneficiados.
bajo la direccin del decanato, deben ser hechos para todos los docentes, de
modo de formar el mximo de docentes en las nuevas metodologas en un
plazo no superior a un ao. Aunque signifique postergar algunas otras tareas.
2. Las evaluaciones dentro del sistema innovado debern ser hechas en todas las
tutoras y debern ser formativas (es decir, tendrn que facilitar la correccin
del problema identificado en el curso del mismo perodo). Estas evaluaciones
formales (ver figura 1, Evaluacin formativa sistemtica) de mitad del perodo
debern transcribirse en un documento que se entregar al estudiante, al tutor
y al consejero del estudiante. Este documento debe indicar las reas que se
deben mejorar as como los puntos fuertes del estudiante. La evaluacin
formal de fin del perodo (anual) tambin deber ser documentada por escrito.
Estas evaluaciones debern ser la transcripcin del proceso de evaluacin
verbal que se haya desarrollado en el grupo de tutora entre el tutor, los estudiantes del grupo y cada miembro de ste. Los estudiantes y docentes debern
firmar estos documentos. Ninguna evaluacin puede ser llevada ms all del
grupo de tutora sin haber sido discutida en todos sus detalles con el evaluado.
3. Aquellos estudiantes que se perfilan como insatisfactorios potenciales, deben
ser informados inmediatamente y un plan de trabajo deber ser negociado con
ellos y el/los docente/s que corresponda (generalmente consultores). Una vez
discutido con el alumno se deber involucrar tambin al consejero del estudiante y al coordinador del ao.
4. Los estudiantes con evaluaciones satisfactorias condicionales debern ser
identificados con suficiente anticipacin para apoyarlos y desarrollar lneas
claras de trabajo para mejorar su situacin. Si logra cumplir con el plan trazado
y en el tiempo fijado este alumno ser considerado como satisfactorio y
su puntaje en las reas del conocimiento ser ponderado como se indica en la
tabla mencionada. De no lograr mejorar su rendimiento en las reas objetivo,
en el plazo que le reste del ao acadmico, se les considerar como insatisfactorio (no cumple requisitos) y deber volver a hacer el ao que
corresponda. Durante este ao de repeticin, el estudiante deber recibir
apoyo especfico en las reas en las que tuvo dificultades (ver la figura 4).
5. Se espera que las asignaturas, que tendrn una expresin prolongada a toda la
formacin del mdico (en vez de ser un curso completo, fijo en el programa y
que se olvida a poco andar, como es el caso de morfologa, bioqumica,
fisiologa, etc.) y que se integrarn paulatinamente en las diferentes reas, irn
adoptando y observando en forma creciente los objetivos integrados que se ha
trazado el programa. Esto permitir que las evaluaciones puedan finalmente uni-
Principios de evaluacin
formativa/177
EVALUACIN
Satisfactoria
Insatisfactoria
No cumpl requisitos:
establectr plan do
apoyo
Progresa
al nivel
superior
A
j :::> I
No
Responsabilidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Es puntual.
Termina las tareas asignadas.
Presenta informacin pertinente.
Identifica informacin irrelevante o excesiva.
Toma iniciativa/colabora en la mantencin de la dinmica del grupo.
Toma iniciativa/colabora en la definicin de los objetivos del grupo.
Estimula la discusin respondiendo/aadiendo a lo que se discute.
Identifica su propio estado fsico o emocional si estos afectan su comportamiento o el del grupo.
9. Da prioridad a los tutoriales sobre otras actividades.
10. Identifica falta de honestidad, en s mismo o en otros, que pueden interferir
CAPTULO 7
Los cambios: Campo de curiosidad, desafos y creacin
Cuando el tema de la renovacin curricular es aceptado como un proceso que
debe llevarse a cabo y es el tema central de muchas conferencias sobre educacin
en ciencias de la salud ya por muchos aos, entonces, es importante hacer algunos
comentarios sobre aspectos prcticos relacionados con el proceso de innovacin.
Un punto que s es importante es que hay que entenderse en lo que se considera
cambio curricular ahora, hacia el fin de este milenio. Ya no se trata de cambios
menores, cosmticos, basados en simples modas o en sofisticaciones irrelevantes.
El cambio debe mirar con claridad a las necesidades sociales, prioritarias, a las
que, hasta ahora, no se ha respondido. La salud debe llegar a alcanzar un grado
de equidad, ser eficiente y de alta calidad. Para ello, la educacin de los profesionales de la salud debe ser relevante, centrada en los problemas prioritarios,
entregar nuevas herramientas educacionales.
Aspectos que deben considerarse hacia el cambio educacional
Centrada en el estudiante; es educacin de adulto. Une la teora con la prctica y mide su impacto en la poblacin
en la que se aplica.
Entrega destrezas de aprendizaje para toda la vida; reconoce las fuentes educacionales y contribuye a mejorarlas.
Establece, permanentemente, la integracin de las ciencias bsicas, preclnicas y clnicas, asf como favorece la
adquisicin de nuevas destrezas y actitudes, en forma similar a la adquisicin de informacin.
Capacidad de evaluacin crtica ante terapias, nuevos conocimientos y la organizacin del proceso.
Promueve un alto grado de respeto, entrega, humanismo y eficiencia profesional.
Capacidad de comunicaciones en mltiples reas.
Capacidad de identificar los problemas de salud y ofrecer soluciones para aumentar la equidad, eficiencia y calidad.
Para ello debe cooperar estrechamente con los ministerios de salud y servicios de atencin.
Un alto grado de valores ticos demostrados y no slo basados en clases y pruebas tericas.
Comprensin de los procesos que determinan la salud.
Habilidad para integrar los conceptos biolgicos con los socioeconmicos y del comportamiento.
Usa una evaluacin formativa, permanente, que debe ayudar a cumplir los objetivos educacionales y sociales del
trabajo en salud.
Organiza los programas educacionales en forma central, de forma que no sean ms controlados por las ctedras o
departamentos. Establece una estructura matricial (y no piramidal) en el proceso generador de programas y administracin educacional.
El liderazgo educacional debe estar a la cabeza del proceso.
Desarrolla y mantiene claros objetivos educacionales, as como un plan de mantencin de las destrezas educacionales de los docentes.
La evaluacin docente, promocin e investigacin en educacin de las ciencias de la salud debe ser apoyada y comprometerse con las necesidades del sector.
La educacin debe ser flexible, los docentes deben tener funciones mltiples, saber ser facilitadores.
Los estudiantes y docentes deben desarrollar un alto grado de respeto mutuo.
Los comits educacionales deben usar la imaginacin de todos sus participantes, especialmente de los estudiantes.
Entrega al estudiante conocimientos basados en experiencia en el terreno de la administracin de salud, a nivel hospitalario, de consultorio externo, en medios urbanos y rurales.
Las escuelas y universidades deben desarrollar un proceso de acreditacin y certificacin.
Debe desarrollarse un proceso de educacin continua profundo, nuevo y eficiente, y uno de recertificacin profesional que promueva y facilite el cumplimiento de las metas y postulados de salud.
Los recursos educacionales, hoy muy mal usados, deben ser puestos en relevancia y usados en apoyo a la educacin
centrada en el estudiante.
Rovere MR. Planificacin estratgica de recursos humanos en salud. Washington DC; Organizacin
Panamericana de la Salud; 1993. (Serie Desarrollo de Recursos Humanos N" 93).
Lunes
Mircoles
Destrezas
Profesionales
Destrezas
Profesionales
Tbtora
Tutora'
Tutora
Cuadro 1:
2
3
Martes
Jueves
Tutora
Tutora
Tutora
Viernes
Reunin
General2
Sbado
Horario y tiempo programado por la escuela. El resto del tiempo (2/3!), mal
llamado "libre", es usado por el estudiante para buscar informacin, desarrollar
su autoaprendizaje. Los estudiantes pueden tambin buscar otras actividades
acadmicas que puedan darse en la facultad si les son directamente tiles. Si se
establecen demasiadas actividades, los estudiantes no tienen tiempo para
realmente trabajar en tomo a los problemas.
Centrada en el docente
Personalidad dependiente
independiente
Centrada en el estudiante
Individuo crecientemente
Papel de la experiencia
del estudiante
Se la construye en forma
independiente de las
necesidades
Fuente importante
de aprendizaje
Disponibilidad para
aprender
Se desarrolla a partir de
tareas y problemas
vivenciales
Orientacin para
aprender
Centrada en temas
Centrada en problemas
y tareas
Motivacin
Premios y castigos
extemos
Incentivos internos,
curiosidad
Knowles MS. Self-directed learning: A guidefor leamers and teachers. Nueva York; Association Press;
1975.
Neufeld VR, Bearpark S, Winterton C. Optimal outcomes of clinicai education. En: Gastei B, Rogers DE
(editores). Clinicai education and the doctor oftomorrow. Nueva York; Academia de Medicina de Nueva
York;1989;ll-23.
EDUCACIN CENTRADA EN
EDUCACIN CENTRADA
EL DOCENTE (O DIRIGIDA POR EN EL ESTUDIANTE (O
STE)
DIRIGIDA POR STE)
Clima
Informal
Mutuamente respetuosa
Colaborativa
Apoya al estudiante
Planificacin
Participativa en la toma de
decisiones
Diagnstico de
las necesidades
De acuerdo mutuo
Establecimiento de metas
Diseo de un
plan de
aprendizaje
Unidades de contenido
Silabario del curso
"Secuencia lgica"
Proyectos de aprendizaje
Contratos de aprendizaje
Secuencia establecida en
trminos de capacidades
adquiridas
Actividades educacionales
Proyectos de investigacin
Estudio independiente
Tcnicas experimentales
Evaluacin
Cuadro 3:
dieron remover del curso a esos mismos docentes (asignndoles nuevas tareas), por
lo que en opinin de los docentes afectados y ma, haba sido atreverse a la hereja de
intentar nuevos caminos educacionales...
Desgraciadamente, las autoridades a cargo de la universidad y facultad que
haban solicitado dichos cambios, no quisieron (o no se atrevieron) a ponerse a la
cabeza del proceso y defender los intentos de renovacin. Esto indica, nuevamente, que las autoridades universitarias, cuando hablan de cambios
acadmicos, deben ponerse al frente del proceso, entenderlo bien y demostrar no
slo su apoyo intelectual, sino que tambin tienen que atreverse a trabajar directamente con los docentes y, cuando sea necesario, defender a quienes desean
explorar los caminos de la innovacin. Las intenciones deben expresarse en la
prctica cotidiana y los docentes deben ver que el ejemplo viene desde un
liderazgo efectivo y, por ello, confiable.
p
n.
y^"^
iS
Estudiante
de
Jftediciar
LJ^^t
g
t 3
iiw
i/
i
d 1
nj
5l
Hasta cuando???
"S
My Afcwwro
D!
id
IPAREIT
El proceso de cambio
CAMBIO
Desconocimiento
Nivel funcional /
original ^ ^ ^ ^ r
J_1
fy 8 Integracin
Shock i
Emociones intensas:
depresin + sntomas
fsicos: pnico, culpa,
rabia
3 1
\
Resistencia, regresin
distanciamiento
f 7
f
I
^^m/
Mejor comprensin y
desempeo. Sentido
de direccin
Lucha entre aceptar
nueva realidad y
frustracin
5
Aceptacin, resignacin,
esperanza
La resistencia al cambio:
En su libro recin publicado, Don Woods6, que es profesor de ingeniera qumica
en la Universidad de McMaster, se refiere al "proceso de duelo" que se produce
cuando se inicia un proceso de cambio. Partiendo de un nivel de rendimiento establecido (antes de iniciar los cambios) se pasa por una fase de estado de choque y
negacin, luego vienen actitudes que tienden a contrarrestar el pnico y el rechazo.
Ellas son seguidas por una resistencia, a veces muy firme, lo que puede llevar, como
indicaba antes, a desplazar a acadmicos que se ven como "dbiles" o que aceptan
los cambios demasiado rpido. Luego viene (cuando los pasos de liderazgo y
actitudes positivas de parte de los lderes acadmicos se van dando) una fase de
lucha en que la nueva realidad empieza a ser vislumbrada. Luego ya se van viendo
algunos buenos resultados al igual que la aceptacin del proceso, su integracin y,
finalmente, la llegada a un nuevo nivel de rendimiento, superior al inicial.
Autonoma del consejo de carrera:
Para tener un programa integrado es necesario tener un grupo de planificadores
que desde las unidades y el consejo de carrera logren establecer objetivos, su
ejecucin, evaluacin y dems detalles del programa educacional. Ellos deben tener
la ltima palabra en cuanto al proceso integrador. Esto es particularmente importante
en aquellas escuelas donde muchos de los cursos son dictados por docentes miembros
de otras facultades (lo que es comn para la mayora de los cursos de aos preclnicos
o ciencias bsicas). La tradicin ha sido que el jefe de ctedra decidiera sobre lo que
l crea conveniente. Esto es lo que llev a la inmensa masificacin de informacin
irrelevante con la que los estudiantes han sido aplastados. Para que los programas
sean relevantes y el proceso facilite el autoaprendizaje, es necesario que las llamadas
ctedras acepten la gua educacional programtica entregada por el consejo de
carrera. Modelos como los entregados en los problemas de salud adjuntos en este
libro permiten esta integracin. Robert Waterman et al. en su libro Clinicai problembased leaming7 dan buenos ejemplos de integracin de los conceptos biolgicos. Ese
libro, sin embargo, tiene la limitante de no incluir con claridad la necesidad de integracin de las diferentes perspectivas que forman los determinantes de los problemas
de salud. Su integracin biolgica y el uso de conceptos cientficos mdicos bsicos,
sin embargo, es de muy buena calidad.
El decano y director de la escuela deben ser parte de este proceso hasta en sus
detalles. Especialmente cuando se est en su fase inicial, que es la que permite establecer el principio y la orientacin del cambio. Sus presencias moderadoras y guas
6
7
Woods DR. Are you ready for change? En: Problem-based learning: How to gain the mostfrom PBL.
Hamilton, Ontario; WL Griffin Printing; 1994.
Waterman RE, Duban SL, Mennin SP and Kaufman A. Clinicai problem-based leaming: A woorkbook for
integrating basic and clinicai science. Albuquerque; University of New Mxico Press; 1988.
pueden impedir que las discusiones se transformen en luchas de poder, como sucede a
menudo. El concepto de organizacin matricial (y no piramidal) facilita esto al dar a los
encargados educacionales del programa la independencia y autoridad que se requiere.
Las tareas de investigacin y cuidados asistenciales, que tienen un rol importante en
cualquier facultad de medicina, no deben, sin embargo, tomar el control de lo educacional, ya que sus perspectivas son forzosamente las de los especialistas y no tienen la
visin de conjunto de un programa de formacin profesional relevante y cuya meta es
formar profesionales de la salud (mdicos, enfermeras, etc.) para las necesidades
generales de salud del pas y a un nivel de generalista. Los programas de postgrado
deberan tener una fuerte ligazn con este consejo de carrera, ya que los especialistas
caen con frecuencia en el error de olvidar lo central e irse hacia la subespecializadn en forma exagerada. Este enfoque permite, adems, que los llamados ramos
preclnicos dejen de ser tales y se transformen en disciplinas que los estudiantes y
futuros profesionales identifiquen en cualquier ao de su educacin y vida profesional
como necesidades reales para su trabajo y las que deben volver a visitar cada vez que
sea necesario. Ya no se trata de pasar exmenes sino de usar esos conceptos para
entender lo que pasa y dar unarespuestade mejor calidad a sus pacientes.
Estudiantes... aliados o enemigos?:
Este es un tema complejo que a menudo funciona como un pndulo, dependiendo
de las personas y de los diferentes momentos de sus relaciones (entre docentes y estudiantes). La realidad es que no puede existir mejor aliado de los docentes para la tarea
de mejorar los programas educacionales que el estudiante mismo. En mi experiencia,
en diferentes situaciones, el poder trabajar con los estudiantes ha sido siempre un privilegio y una fuente constante de aprendizaje, inspiracin y de innovacin. Por ser
los estudiantes los primeros beneficiados del proceso (o su opuesto: los primeros
daados si ste no anda bien!) es fundamental que tengamos estrecho contacto con
ellos. No slo a travs de una evaluacin formativa constante sino que, especialmente, en los comits de planificacin y evaluacin del proceso educacional. Las
mejores ideas de planificacin, de flexibilidad del proceso, de acceso a la informacin, de ejecucin, no pueden funcionar bien si los actores de ellas no estn
cercanos. Esta cercana en la accin y en el pensamiento permite dar eficiencia al
proceso, mejorar los,errores comunes que se cometen sin tener que esperar a que estos
se transformen en taras del sistema y slo sean mirados cuando estallan crisis y situaciones de tensin entre docentes y estudiantes, lo que slo daa al proceso
educacional. Cada unidad de planificacin, desde las ms simples a las ms
complejas, incluidas los consejos educacionales de alto nivel, deben contar con la
participacin y apoyo de los estudiantes. No hacerlo es aceptar someter el proceso a
una lucha de fuerzas antagnicas, en vez de unirlas para trabajar juntas. Esto es fundamental en un proceso innovador, especialmente en uno que pretende iniciar
cambios. Mi experiencia me ha mostrado que los docentes, muchas veces con las
mejores intenciones, siguen tomando un papel paternalista frente a los estudiantes,
desconfan frecuentemente de ellos y por lo mismo, toman decisiones en su lugar y no
aceptan ponerlas al frente para que sean analizadas, escrutinizadas y modificadas
segn sea necesario. Trabajar con los estudiantes, saber escucharlos, pedirles sus
opiniones e ideas, es un paso mayor en la bsqueda que se quiere hacer para encontrar
mejores formas educacionales.
Atreverse a establecer prioridades educacionales:
Esto es ms complejo y difcil de lo que parece. La educacin mdica, sin querer
(o queriendo) perdi la capacidad de establecer problemas prioritarios de salud y, al
hacerlo, en cierto modo, estableci la validez absoluta de que "todo era indispensable". Al poner cada una de las patologas, por raras y poco frecuentes que ellas
pudieran ser, en los grandes textos de estudio, las hicieron igualmente importantes
que las que s eran centrales y que representaban problemas fundamentales o prototpicos. El que se las viera en el ndice de un texto mdico de cierto renombre
(renombre muy merecido en muchos aspectos) haca que los docentes no pudieran
establecer listas de prioridades e hicieran igualmente importante una neumona como
una enfermedad de Wegener. Por ello es que, sin querer ofender el gran valor del
famoso texto de estudio Harrison8, yo he comentado que debemos desharrisonizar la
educacin mdica. Por lo menos en lo que respecta a su planificacin y en el establecimiento de planes de estudio y de recursos. Estas grandes listas de patologas
tambin deformaron, sin duda alguna, la evaluacin del estudiante y produjeron una
alta distorsin de la educacin mdica misma, confundiendo un alto nivel de excelencia clnica en disciplinas y especialidades, con lo que son las grandes necesidades
de los mdicos en su formacin bsica para enfrentar y contribuir a la solucin de los
problemas ms importantes de sus poblaciones. No hay que confundir lo que un buen
libro de consulta en medicina interna -como el Harrison- puede dar, que es lo que ese
texto intenta ser, con lo que son las necesidades de la formacin profesional de los
mdicos generales, que no corresponden a los objetivos de ese libro.
Recursos materiales y de fnanciamiento:
Este libro no pretende entrar en los detalles de contabilidad y en los mecanismos
de fnanciamiento del proceso educacional. Eso es demasiado complejo y va ms
all de mis ms remotas posibilidades o competencia. Sin embargo, los lderes acadmicos deben saber buscar el apoyo de sus equipos administrativos, polticos, de los
contactos gubernamentales y de las autoridades de salud. Por ello, la obtencin de
8
Harrison's Principies of Internai Medicine. Publicado por McGraw-Hill Book Company en mltiples
ediciones y editado por eminentes clnicos a travs de muchas generaciones de mdicos y traducido a ms
de ocho idiomas.
192/Educacin
recursos es una tarea mayor en la que decanos, rectores o presidentes de las universidades deben entrar sin perder de vista que se trata de una tarea colectiva que no debe
hacerlos desaparecer del campo educacional y de sus labores de real liderazgo
acadmico, como he visto sucede en varias partes. En la bsqueda de una mejor
respuesta a las necesidades prioritarias de salud, la formacin de los profesionales de
salud es muy importante. De hecho, los mdicos, ms que ningn otro profesional, en
la medida que reconocen los problemas prioritarios y saben buscar las mejores soluciones, pueden abaratar el proceso sin perder en calidad, y asegurar los mejores
cuidados de salud para una poblacin. La profesin mdica debe ser educada en el
principio de hacer de la salud un derecho de todos los individuos y, para conseguirlo,
deben aprender a ser eficientes y a reconocer que sus acciones pueden hacer literalmente reventar cualquier presupuesto hospitalario o ministerial.
Al decir esto no quisiera caer, por ningn motivo, en el frenes actual de privatizarlo todo y transformar la medicina en una simple mercanca de intercambio. Esta
corriente actual es altamente peligrosa, ya que excluye a las grandes masas de los
pases, especialmente del Tercer Mundo. Aceptar que ese proceso predomine es un
grave peligro y olvida que el progreso social y de desarrollo no deben ser mirados con
la simplista visin de aplaudir por el mero hecho de que las empresas financieras
y/especulativas viven momentos de gran ganancia. Eso no es lo mismo que desarrollo nacional. Los ajustes econmicos ultraliberales de la dcada del 80 y,
especialmente, de esta primera parte de los 90, han llevado a un cada vez mayor
empobrecimiento de las poblaciones latinoamericanas. El llamado milagro chileno,
mexicano, argentino tiene su equivalente en el grado de aumento de los niveles de
pobreza y cada del poder adquisitivo. Eso repercute, indudablemente, en la situacin
de salud de esos respectivos pueblos. Incluso en aquellos pases donde los niveles de
vida son muchsimos ms altos, como Francia, Canad, Estados Unidos y muchos
otros, vemos el mismo proceso de aumento de los contrastes y de la pobreza que se
traduce indefectiblemente en mayores problemas y dao del estado de salud. En estos
ltimos pases, el acceso a los cuidados de salud se est haciendo cada vez ms difcil
para aquellos de niveles medios y bajos. Las denuncias de UNICEF sobre el estado
de salud de los nios del mundo es tan slo un ejemplo para no olvidar. Este desafo
ante la historia es simple: Contribuiremos a que el llamado avance social incluya
derechos bsicos como salud, educacin, alimentacin y derecho al trabajo o
aceptamos la privatizacin total y con ella el reinado absoluto de la ley de la jungla?
La formacin profesional no es ajena a esto. Y esta tarea le corresponde a todos los
interesados en el mejoramiento de la salud de sus pueblos, requiere la participacin
de todos y los mdicos pueden y deben contribuir con su parte. Para ello, deben tener
conciencia de esto. Eso puede, en un cierto grado, adquirirse a travs de una
educacin profesional ms realista.
CAPTULOS
RECURSOS EDUCACIONALES
Esta es un rea en la que se han hecho serios esfuerzos y que, sin duda alguna,
puede ser un elemento facilitador del trabajo de cualquier estudiante, en cualquier
tipo de programa educacional. El ordenamiento, incluso del material ya existente,
con un buen sistema de acceso y de un mnimo de facilidades para que sean
usados, ya, de por s, aumentara en mucho la mala utilizacin que vemos de
bibliotecas y otros recursos.
Este aspecto es a menudo usado, especialmente en estos tiempos de dificultades econmicas, pero con mayor grado en los pases en vas de desarrollo,
como una forma de evitar siquiera discutir la posibilidad de hacer cambios substanciales en alguna escuela en particular. La realidad es otra y, como de todos
modos debemos trabajar hacia el mejoramiento de los planes y programas educacionales, es mejor que lo empecemos a hacer desde ahora. A continuacin, se
entregan una serie de modalidades de estos recursos. Por cierto que la lista no es
exhaustiva. Aun mejor, ella se ir completando en cada lugar segn la imaginacin, capacidad y necesidades locales.
Desarrollar nuevos recursos educacionales
exmenes!) y slo se limitan a tomar apuntes, uno podra entenderlo, aunque nunca
justificarlo, por ser ajeno al principio de lo que es el aprendizaje profesional. La
realidad es que, en muchos casos, los estudiantes son mantenidos en programas
pasivos es decir, en aquellos que lesfijantodo el tiempo educacional con clases,
laboratorios, pruebas, exmenes, etc. y cuando terminan el da de clases,
encuentran que la biblioteca ya est cerrada. Es decir, slo se quedan con lo que les
dictaron, que bien sabemos, no induce a desarrollar un pensamiento crtico, aunque
siempre digamos que es lo que queremos (creemos?) postular. Tampoco contribuye
a formar un estudiante de por vida, que es lo que se necesita para tener mdicos y
otros profesionales que sepan mantenerse al da en sus conocimientos y destrezas.
Una manera de extender esos horarios de atencin de las bibliotecas, especialmente en los pases con pocos recursos, es darles responsabilidades a los
mismos estudiantes. Frecuentemente ellos son "contratados " (con salarios
nominales casi irrisorios) como "alumnos ayudantes" en varias ctedras o laboratorios. Este mismo mtodo se puede usar para que las bibliotecas puedan
funcionar hasta las horas que realmente los estudiantes estudian: hasta muy
avanzado en las noches, es decir, 10 y 11 de la noche! Las bibliotecas son tambin
un reflejo del inters y respeto que se tiene por el proceso de aprendizaje y ste
debe tener al estudiante como uno de sus objetivos ms importantes. Estas son
soluciones que no deben esperar. El uso que los estudiantes de medicina de la
Universidad de McMaster hacen de la biblioteca para estudiar, comparado con las
escuelas de medicina de universidades de tipo tradicional del pas, es mucho ms
amplio, con un promedio sobre las 5 horas de consulta diaria, versus 1,5 horas!'
Desarrollar una buena biblioteca, con horarios adecuados, agregar a eso un grupo
de trabajo que produzca los materiales que facilitan el aprendizaje centrado en el
estudiante y basado en problemas debe ser una tarea prioritaria para las autoridades
acadmicas. Las unidades de trabajo deben mirar con cuidado los tipos de materiales que ellos ven como los mejores para el uso por los estudiantes. Estos
materiales deben serflexibles,estimulantes y nunca obligatorios. Si los estudiantes
buscan en otros lados la fuente de la informacin y de sus experiencias, los docentes
deben estar preparados a mirar esas experiencias y materiales en forma desprejuiciada. No tenemos la exclusividad de hacer las cosas bien y debemos evitar ser
arrogantes!! Muchas veces los mejores materiales que se incluyen en nuevas
unidades provienen del intercambio de opiniones entre estudiantes y docentes que
evalan todo lo relacionado con una unidad de trabajo determinada. Y es aqu donde
un buen liderazgo que comprende bien la necesidad del progreso puede facilitar
el cambio y definitivamente poner en marcha el proceso innovador en forma exitosa.
1
O
I
n
O
ni
IV
VI
>
REFORZAMIENTO:
Demostracin/evaluacin formativa/razonamiento clnico
1 instructor/10 estudiantes/durante todos los estudios
Reuniones regulares cada 2 meses
(~)
1| V_0\^I}
/~o/<c 1|
Hffl^^HH
HfltilH
Formacin
docente +
apoyo
Presentado por el autor, en forma modificada, al Consejo Educacional del Programa de Medicina de la
Universidad de McMaster. Enero de 1993.
y que, para ello, ellas sern claramente evaluadas. De all que hoy hablemos de
la responsabilidad ineludible de las escuelas para que estas experiencias sean
implementadas, demostradas y evaluadas. Esto debe considerar la formacin
de los docentes en tcnicas educacionales y en asegurarse de que s se establecen los mecanismos de evaluacin que aseguran a la escuela y al futuro
profesional que efectivamente esas destrezas fueron adquiridas adecuadamente.
Esto, como lo indica la figura 1, puede y debe ser adquirido mediante el proceso
de educacin centrada en el estudiante y los recursos a desarrollar deben fortalecer ese principio (ver el captulo 9 para mayores detalles sobre la escuela de
McMaster).
Establecer programas de pacientes simulados
Esta modalidad educacional, usada en ms del 80 % de las escuelas de
medicina de Estados Unidos y Canad, pero que an no es considerada en forma
seria en Amrica Latina y en muchos lugares en Europa, ha ido tomando una
importancia cada vez mayor. McMaster, hace ya ms de 20 aos, bajo el
liderazgo de Howard Barrows, estableci un fuerte programa de pacientes
simulados (PPS) o estandarizados. Su uso se ha hecho muy amplio y la literatura
educacional ya muestra gran cantidad de material34. Esto ha permitido poner
ante los estudiantes una cantidad importante de situaciones y casos que, siendo
patrones importantes de los problemas de salud, no siempre eran enfocados en
forma directa, ya que a menudo los estudiantes "no tenan la suerte" de encontrarlas en las rotaciones o tiempos destinados para ciertas disciplinas. Es as
cmo el problema de las comunicaciones generalmente muy mal establecidas
en la mayora de los programas mdicos puede ser enfocado ahora en forma
ms sistemtica. Situaciones en las que por su frecuencia o gravedad no es
posible esperar que todos puedan enfrentarlas (violencia familiar, abuso infantil,
incesto, situaciones lmites en el terreno de pacientes terminales o paliativos,
problemas de suspensin de terapia, rechazo a resucitar y donacin de rganos,
etc.) y que a menudo han dado incluso motivo para el establecimiento de juicios
contra los mdicos que no han sabido hacerlo, es posible establecerlas como
claras experiencias educacionales. McMaster en la actualidad posee ms de 400
simulaciones5 que son usadas por todos los programas de la Facultad de Ciencias
de la Salud (Escuela de Enfermera, Terapia Ocupacional, Fisioterapia,
3
4
5
van der Vleuten CPM, Swanson DB. Assessment of clinicai skills with standardized patients: State of the
art. TeachingandLeaming inMedicine 1990;2;(2):58-76.
Stillman PL, Regan MB, Philbin M and Haley HL. Results of a survey on the use of standardized patients to
teach and evalate clinicai skills. Academic Medicine 1990; 65:288-292.
McMaster University, Faculty of Health Sciences, Standardized Patient Program. Catalogue ofSimulations.
Hamilton, Ontario; McMaster University; 1993.
198/Educacin
Obstetricia y Medicina) y que, adems, son frecuentemente solicitadas por diferentes programas de la universidad (Psicologa, Servicio Social, Educacin
Continua de Postgrado, etc.) y de varias otras universidades e instituciones de la
regin. Estos pacientes han sido tambin solicitados, en forma creciente, por el
sector privado en la formacin de su personal.
Las caractersticas de estos programas son6:
Quines son estos pacientes simulados?: "El simulador es una persona
sana que ha sido cuidadosamente entrenada para reproducir en forma creble y
eficiente, la historia, los signos fsicos y los estados emocionales de un caso especfico". Dado que en ciertas situaciones es posible usar pacientes reales como
pacientes estandarizados, hay que agregar a esta definicin el uso de pacientes
reales que por tener enfermedades no reproducibles en forma clara (patologas
cardacas, artritis, malformaciones, etc.) pueden ser un buen complemento a esta
forma educacional. Estos pacientes reales son ms difciles de usar y no son
fciles de organizar.
Disponibilidad: Esto permite que cuando la situacin real no se da o no es
posible presentarla a muchos estudiantes cuando se desea, entonces s se las puede
presentar en forma de pacientes simulados. Hay que recordar que por mucho que
se trabaje en grupos pequeos, por razones de responsabilidad educacional, todos
aquellos casos y situaciones que sean fundamentales o establezcan algn
prototipo, debern ser vistos por todos los grupos. Los pacientes reales no pueden
ser "usados" en exceso y las situaciones consideradas por los casos simulados son
tambin "porttiles", es decir, pueden ser llevadas a cualquier lugar.
Adaptabilidad: Las discusiones que se den en tomo a estos casos simulados
puede ser adaptadas segn los niveles y necesidades del educando. Un caso puede
servir para grupos de diferentes niveles y el simulador es entrenado en ese sentido.
Estos pacientes permiten, al mismo tiempo, usar situaciones que obligan al estudiante a integrar perspectivas y no slo a buscar las patologas. Es decir, pueden
forzar al estudiante a poner al paciente en el contexto socioeconmico, emocional
y biolgico que corresponde, evitando que slo se concentren en la medicina de
los rganos y no en la de las personas o medicina integral.
Reproducibilidad: Los pacientes reales, cuando son interrogados o examinados en forma repetida, se sienten usados y, a menudo, abusados. El paciente
simulado es entrenado para estas situaciones y es parte de su trabajo.
6
Venturelli J, Oaes MJ, Perritt M, Bignell J. Why? When? How? to use simulation. A Cuide to its proper utilization. Hamilton, Ontario; McMaster University; 1994.
Recursos educacionales / 1 9 9
Control sobre la situacin: Dado que la situacin real puede tener muchos
componentes, a menudo no se logra sacar de ella objetivos claros. Por ejemplo, el
paciente tiene tambin una agenda que no est clara y no se puede enfocar un
objetivo especfico. A menudo, con pacientes verdaderos, cuando la situacin ya
ha sido resuelta, no ponen el mismo inters y se toman mecnicos y pueden evitar
dar respuestas sobre reas que, por pudor o privacidad, no desean seguir exponiendo. Los pacientes simulados logran establecer una tarea muy precisa y pueden
mantener la expresividad y la "realidad" del problema.
Retroalimentacin (feedback): Estos pacientes son entrenados para
indicarle al estudiante y a los docentes las preguntas, comentarios e interacciones
que les ayudaron a sentirse cmodos o que les produjo rechazo en el proceso. Los
pacientes raramente dan este tipo de informacin y, cuando esto sucede, a menudo
ya es tarde y es hecho en forma casi violenta (la causa ms importante de litigios
contra los mdicos est dada por la falta de destrezas de comunicacin de los
mdicos!). Esta retroalimentacin permite a un estudiante establecer un tiempo de
espera y, segn sea necesario (de acuerdo a la evaluacin hecha por el paciente
simulado o por el docente facilitador que observa la interaccin), puede ser reiniciado hasta que el estudiante logre hacerlo bien. Estos pacientes simulados
tambin permiten facilitar sistemas de evaluacin que han demostrado ser muy
vlidos y reproducibles, como las evaluaciones (o exmenes), clnicas estandarizadas, objetivas (OSCE).
Referencias adicionales en relacin al uso de pacientes simulados: La literatura educacional reciente ha llevado esta modalidad a un alto grado experimental
y se la acepta como una forma madura y necesaria. Un simposio reciente en este
tema, dirigido precisamente por Howard Barrows, provee una buena cantidad de
experiencias de mucho valor.7
Uso de multimedios educacionales:
Programas educacionales interactivos por ordenadores, videos, diaporamas,
modelos para el examen fsico y muchas otras alternativas educacionales, se estn
desarrollando diariamente y es muy difcil mantener una lista al da. Estas
pueden/deben ser hechas por los servicios de recursos humanos de cada facultad, los
que son cada vez ms sofisticados y son una buena manera de iniciar el entrenamiento
de examen fsico en algunas reas ms complejas o delicadas, como son el examen
plvico y rectal. Una vez que los estudiantes adquieren cierta destreza, ellos pueden
7
Mast TA, Barrows HC (editores). Annex to the Proceedings of the AAMC Consensus Conference on the use
of standardized patients in the teaching and evaluation of clinicai skills. Teaching and Learning in
Medicine: An IntemationalJoumal 1994; 6 (1).
entonces usar pacientes simulados para estos mismos exmenes. De este modo,
cuando en sus actividades clnicas reales deben hacer exmenes fsicos ms
complejos, ya tienen una buena idea de cmo hacerlo, por haber sido entrenados por
sus docentes en estos modelos y en pacientes simulados. Sin embargo, debemos
insistir, estos recursos educacionales no deben ser usados como una excusa para
eliminar la necesaria relacin directa docente-estudiante en lo que es la demostracin,
observacin y evaluacin formativa de la adquisicin de destrezas profesionales.
Comunicaciones electrnicas
Aprendiendo a compartir recursos a distancia
Hoy en da las comunicaciones va correo electrnico (E-Mail) han avanzado
hasta un punto que puede empezar a tener un peso especfico importante en el
acceso a recursos educacionales. El acceso, va correo electrnico, al sistema de
Internet abre un campo inmenso de recursos que han sido llamados de dominio
pblico. Estos recursos incluyen programas grficos con imgenes educacionales
de anatoma, radiologa. Hay programas interactivos que permiten captar informacin, cursos, materiales didcticos excelentes que seran muy difciles de
adquirir dado el alto costo que ellos tienen. Hay muchos programas que usan, en
forma sistemtica, los sistemas de hipertexto y que ayudan a los estudiantes. Son
programas que permiten usar los sistemas de aprendizaje basado en problemas en
forma muy natural. La red WWW (World Wide Web) tiene un nmero creciente
de recursos relacionados con las ciencias de la salud y, una vez que los sistemas y
recursos de comunicaciones a distancia se vayan desarrollando, los estudiantes y
docentes podrn hacer uso extensivo de ellos. Este tipo de accesibilidad debe ser
considerado como parte de los planes educacionales a mediano y largo plazo. Son
parte de los recursos educacionales y, en esa medida, se pueden obtener sin costos
elevados (fuera de los costos de redes computacionales que se estn montando de
todos modos en las universidades). Estas interacciones permiten ahorrar en
algunas reas y as dedicar fondos a otros aspectos. Prcticamente, en cada especialidad mdica existen sistemas de acceso especiales para los interesados.
El sistema de Medline8 es hoy tambin accesible va correo electrnico. La
cantidad de material que los estudiantes y docentes pueden consultar es inmenso. Si
esto se organiza bien y los estudiantes aprenden a distinguir lo bueno de lo malo
8
Medline (junto con Catline, Avline, Chemline, Toxline, Dirline, Aidsline and Toxnet) son marcas registradas de la Librera Nacional de Medicina de Estados Unidos y son desarrollados en conjunto con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Servicio de Salud Pblica y los Institutos de Salud de los
Estados Unidos. La direccin de la Librera Nacional de Medicina de Estados Unidos es 8600 Rockville
Pike, Bethesda MD 20894, Estados Unidos. El acceso a estos servicios se puede hacer directamente
(online), a travs del sistema de discos compactos (CD-ROM) que son comprados y obtenidos mensualmente de parte del distribuidor y, ahora, va correo electrnico.
incluyan los lugares laborales y relacionarlos con los problemas de salud laboral y
ambiental. Esto es lo que se llama fomentar el aprendizaje relevante, es decir, el
que permite al estudiante conocer los conceptos y mecanismos insertos en su
realidad. Se fomentar y esperar que durante los aos "clnicos" los estudiantes
recurran a recursos de tipo "bsico" como son la anatoma, bioqumica, fisiologa,
segn sea necesario. Es decir, la integracin conceptual debe seguir siendo parte
de todo el proceso educacional y, consecuentemente, del resto de su vida profesional. No es posible, por ejemplo, que un estudiante haga una puncin lumbar
sin haber revisado (y demostrado que entiende) los aspectos morfolgicos relacionados al procedimiento y la fisiologa bsica de la formacin y circulacin del
lquido cefalorraqudeo. Los estudiantes pueden (y deben!) participar en acciones
de salud que tengan relevancia social, en casos individuales pero tambin en los de
salud pblica. El ideal es que estas acciones sean hechas por perodos relativamente largos, es decir, que permitan al estudiante una participacin real, que lo
entusiasme y le permita adquirir ese conocimiento que nace de la prctica y no
simplemente de los libros...!
CAPTULO 9
Nuevas experiencias educacionales en las ciencias de la salud
La educacin centrada en el estudiante:
Una experiencia y su potencial1
Introduccin
La Escuela de Medicina de McMaster, que comenzara sus actividades en 1968,
habr producido, en dos aos ms, veinte generaciones de mdicos. Desde su
origen; fue establecida como un programa que buscaba nuevas formas educacionales, ms adecuadas para su uso en la educacin de adultos y, en forma
prioritaria, estableci el principio de educacin centrada en el estudiante. Esto
requera de un programa coherente, flexible, en el que se dieran las posibilidades
reales para que los estudiantes pudieran efectivamente desarrollar una serie de
destrezas educacionales que no han sido parte de los programas tradicionales de
educacin. Implicaba, entre otras cosas, que los estudiantes fueran considerados
intelectualmente capaces de salir adelante en esta tarea y aceptar que la motivacin
de ellos puesta a prueba constantemente por un sistema en que ellos deben ser el
motor central no solo es tan fuerte como la de los docentes, sino probablemente
mayor. Es la vida y el futuro que se estn jugando...el de ellos!. El tiempo ha
demostrado que este enfoque no slo funciona, sino que permite enfrentar las
siempre cambiantes necesidades en educacin de los profesionales de la salud, con
una actitud de renovacin constante. Ms todava, el ejemplo de McMaster ha sido
mirado con curiosidad creciente y tambin imitado por muchas escuelas, incluida la
propia Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, que decidi pasar
totalmente su programa a un sistema centrado en el estudiante y de aprendizaje en
base a problemas en un plazo ms corto que el establecido en su plan renovador.
Las necesidades actuales en el terreno de la salud van ms all de una simple
reparacin de salud, es decir, de los aspectos de recuperacin. El enfoque debe ser
ms amplio sobre lo que se entiende por salud, ya que, incluso en los sistemas
donde la poblacin tiene un acceso amplio y sin barreras econmicas a la atencin
de salud, como es el caso de Canad, la poblacin no logra realmente tener ese
acceso igualitario a la salud (hay que diferenciar entre el estado de salud y el de
reparacin de la salud alterada). Esto es en el entendido de que salud implica una
serie de otras oportunidades y de que sus factores determinantes son mltiples y
1
Este artculo fue originalmente publicado en la Revista Atenea de Ciencia, Arte y Literatura de la
Universidad de Concepcin (Chile), en 1990. Algunas pequeas actualizaciones han sido hechas para esta
publicacin.
estn relacionados con las oportunidades que cada individuo tiene o no tiene en su
propia vida como ser social. Es as que la salud de ciertos sectores ms pudientes,
comparada con la de los sectores modestos o marginales en el caso canadiense,
por ejemplo, la poblacin nativa no es la misma. Esto tiene que ver con el
acceso a recursos tales como trabajo, ingresos, deportes, educacin, vivienda, etc.
La formacin de profesionales de salud no puede estar ajena a estos factores y es
as que McMaster busca, a travs de la integracin conceptual, en torno a los
problemas reales, una verdadera integracin del aprendizaje de conceptos relacionados no slo con la biologa sino tambin con los aspectos socioeconmicos y
conductuales que son indudablemente, desde un punto de vista social, los que
realmente determinan la situacin de salud de un individuo, familia y grupo social.
Es fundamental que al mirar hacia las formas de educacin de los profesionales
de la salud, tambin se tenga en mente cules son las expectativas que la sociedad
tiene de stos. Por ejemplo, en el caso de los mdicos, el concepto tradicional de
que el mdico debe ceirse a la antigua idea de que slo l (o ella) determina la
salud, est absolutamente sobrepasado. La idea de trabajar en equipo que
empieza a establecerse despus de la Segunda Guerra Mundial, aunque no se haya
expresado en cambios reales educacionales ya est plenamente aceptada como
de mayor eficiencia y que beneficia fundamentalmente al paciente. Sin embargo,
hoy da ese concepto tambin debe ser actualizado. Hay que mirar hacia una
formacin de profesionales que aceptan trabajar en equipo, responden a las necesidades de una sociedad determinada, entienden que el factor rector de las
necesidades de salud no puede ni debe estar en las manos de los tcnicos o tecnocratas: la poblacin debe participar en el proceso de evaluacin de los problemas,
de anlisis y de decisin. Esto debe incluir incluso la adjudicacin de prioridades
y presupuestos, entre otras... La expectativa social es que un mdico debe ser,
adems de mdico tratante frente al paciente, un buen miembro de un equipo de
salud, parte de un equipo de investigacin y anlisis de los problemas de salud,
capaz de aceptar que las estructuras de poder deben cambiar y de que junto con los
dems profesionales y la poblacin, debern saber analizar las formas ms eficientes de terapia, de intervenciones. Para ello debern tener los instrumentos de
anlisis que les permitan ver si son realmente eficientes o no. Las tecnologas
actuales en salud han alcanzado costos inmensos y cada nueva adquisicin debe
basarse sobre informacin slida y no sobre la subjetividad que la ha determinando
hasta ahora. El saber analizar una situacin conlleva una mayor eficiencia y un
equilibrio ms realista. La medicina ha demostrado tener pocorigorcuando se ha
tratado de evaluar su propia eficiencia. De all que deber aprender a trabajar con
los sectores "afectados" por su quehacer. Para consequir esto, el enfoque tradicional de seguir agregando cursos, pruebas y exmenes slo pude llevar a mayor
2
3
Ramos MB, Moore GT. Harvard Medical School. The New Pathway to medical education. En: Kantrowitz
et al. Tracks at established institutionsfor the education ofhealth personnel. WHO; Publications Offset
N"! 01, Ginebra; 1987:199-219.
Venturelli J. Foreword, Unit I Handbook. M.D. Programme, McMaster University, 1988.
210/Educacin
Los textos de estudio, por bien hechos que sean, estn siempre atrasados en
casi diez aos en el conocimiento global que incluyen. Finalmente, es tan inmenso
el crecimiento que existe en el conocimiento, que el continuar aumentando la
cantidad de ramas y materias que el estudiante debe aprender es una tarea
destinada al fracaso, por imposible. La tarea es entregar los medios para poder
mantenerse al da y ser capaz de encontrar la informacin que se requiera. Los
cuadros 2a y 2b slo expresan lo que creemos son objetivos comunes a todas las
escuelas de medicina.
La gua de la Escuela de Medicina de McMaster plantea como objetivos centrales:
"... producir un profesional hbil, capaz de enfrentar en forma competente y
humana los problemas de salud que se le presentan a todas las personas, y que se
preocupar de preservar la salud de la comunidad en la que ejerza su profesin.
Para resolver los diferentes problemas existentes en salud, deber estar preparado
para desarrollar estrechos lazos de cooperacin y colaboracin con otros profesionales del mbito de la salud"4.
McMaster University. Objetivos del Programa de Medicina. M.D. General Guide. Hamilton, Ontario; 1989.
^ffi^^M
Muller S .(chairman). Physicians for the Twenty-First Century. Repon of the project panel on the general
Professional education of the physician and college preparation for medicine. J. Med. Educ Nov
1984;59(ll)Part2.
salud/213
Neufeld VR, Woodward CA, Macleod SM. The McMaster MD program: A case study ofrenewalin medical
education. Acad. Med. 1989;64:423-432.
Conceptos
Informacin
Integracin conceptual
Biologa
Poblacional/Social
Conductual
2) Evaluacin crtica:
Causalidad
Evidencia
Escepticismo
Mtodo cientfico
3) Destrezas clnicas:
Tcnicas de comunicacin
Examen fsico
Razonamiento clnico
Personal
De grupo
Social
Honestidad
Destrezas evaluativas
Aspectos generales del programa de la Escuela de Medicina de McMaster. Estos
sern evaluados en cada etapa o unidad y se usa un formulario tipo, el mismo para
todas las unidades (ver detalle en captulo de evaluacin).
Cuadro 5:
Es difcil encontrar otra interpretacin que no sea la buena opinin que los estudiantes de McMaster han ido dejando a travs de los aos en sus lugares de trabajo
en postgrado y durante los perodos electivos que hayan hecho durante su formacin
de pregrado. Algunas cualidades educacionales, creemos, logran destacar.
Fisura 1;
Esta representa los casi tres aos cronolgicos de los estudios de Medicina en
McMaster. Las unidades y el clerkship son explicados en el texto. La revisin
final corresponde a un perodo de revisin para apoyar a los estudiantes en lo
que es el examen nacional de evaluacin. Los perodos de evaluacin en bloque
suman un total de 26 semanas. Sobre estas hay un nmero indeterminado de
electivos horizontales que dependen de las necesidades educacionales e
intereses particulares de cada estudiante. Los electivos deben corresponder a
los objetivos generales de la profesin y son aprobados por el consejero del estudiante y la oficina de electivos.
McMaster University. Domains of leaming. M.D. Programme, General Cuide. Hamilton, Ontario;
McMaster University; 1989:6.0-6.3.
Los periodos electivos son decididos por el estudiante en funcin de sus necesidades educacionales especficas, de acuerdo a los objetivos de la escuela y en
consulta con el consejero del estudiante.
parte del pas o el mundo, dependiendo de su habilidad para encontrar el financiamiento adecuado para dichos electivos.
Los estudiantes pueden tambin tomar lo que hemos llamado ao de enriquecimiento Durante este ao el estudiante puede tomar cualquier tipo de electivos.
En general, los estudiantes lo van a usar como una forma de desarrollar un rea de
experiencia ms extensa que lo que permiten los estudios en su tiempo normal.
La inclusin en equipos de investigacin, en diferentes terrenos, es la norma.
As, hemos tenido estudiantes que han identificado los mecanismos de transmisin
vertical del virus HIV en los recin nacidos en las poblaciones de Ruanda y
Burundi. En ese estudio, el estudiante trabaj en un proyecto con UNICEF y OMS.
Otros estudiantes han tomado perodos extensos de experiencia en reas comunitarias, a nivel internacional, etc.
Integracin educacional
Conceptos
Proceso
Informacin
Destrezas
Socioeconmica
Conductual
Biolgica
Evaluacin Crtica Clnicas
^^nqff^^M
^BHfllUgB
Educacin
E s t a fi ura
se
salud/219
McMaster University. Faculty organization and administration: M.D. Programme, General Cuide.
Hamilton, Ontario; 1989:54.
kw
T
identificar + caracterizar el
conocimiento necesario
Conocimiento J ^ .
J~L
bsico (previo) '-^>
V
identificar lo que ya se sabe
Hiptesis / Explicacin
Conocimiento
tf
Identifique lo que aprendi
Resuma lo aprendido
(Si puede, aplquelo a un nuevo problema
-A-
identificar recursos
educacionales adecuados
Recursos C>
f^
Encontrar informacin
y conocimientos nuevos
- ^ ^
Nuevos conocimientos
salud/221
Sackett DL, Hynes RB, Tugwell P. How to read a clinicai joumal in clinicai epidemiology, a basic science
for clinicai medicine. Boston-Toronto; Little, Brown and Company; 1985.
10 Venturelli J. Evaluation. En: McMaster University. Unit One Handbook, M.D. Programme. Hamilton,
Ontario; 1989:54.
docentes, al igual que el conocimiento que existe, no son finitos: son plausibles de
mejorar y aprender. La informacin escrita y en manos de los docentes es tambin
cambiante, de vida media muy corta y, por lo tanto, debe ser evaluada. Este proceso
a su vez debe ser continuo y es as cmo, en cada encuentro, los docentes tambin
recibirn una evaluacin formativa de parte de los estudiantes. Hacia la mitad de
cada unidad y al final de ellas se hacen evaluaciones comprensivas que permiten
indicar las formas de mejorar y reforzar los puntos adecuados. El proceso de evaluacin formativo es tal que sin evaluacin constante no se acepta que nadie sea
considerado insatisfactorio. La evaluacin como fenmeno permanente y objetivo
permite corregir los errores cuando se presentan, antes que se transformen en irreversibles o en rutina (para detalles, ver el captulo 6).
La evaluacin se hace en cada actividad y durante todos los aos de estudio. La
habilidad de reconocer errores y virtudes en el trabajo personal y de grupo, de saber
analizar los resultados y sus causas implica que el estudiante debe ser considerado,
desde el punto de vista intelectual y social, un igual del docente. Esto permite sacar
al estudiante del papel pasivo que los sistemas educacionales tradicionales le han
asignado y pone la relacin estudiante-docente en un terreno de cooperacin. No
se trata de estudiar para una nota: se estudia porque se quiere y es parte de las soluciones que los problemas enfrentados requieren. Las notas no logran distinguir
calidad ni pueden entregar informacin que le permita al estudiante, docente (o al
proceso, en general) encontrar los mtodos para mejorar la calidad del trabajo en su
conjunto. El docente debe preocuparse de saber y poder entregar la evaluacin que
permitir al estudiante mejorar su trabajo en tareas futuras. Y ste es un proceso
difcil, en el cual se debe permanentemente poner cuidado. Las notas, en los
sistemas tradicionales, difcilmente pueden entregar informacin cualitativa a los
estudiantes. Adems, insensiblemente, los llevan a entrar en luchas y competencias
en vez de promover un espritu de trabajo colectivo, de cooperacin. Los tutores y
otros docentes utilizan sistemticamente el proceso de evaluacin formativa. sta,
al mismo tiempo, le ensea al estudiante a relacionarse con su grupo y a formular
crticas constructivas, lo que no nos parece, es tambin altamente vlido en el
proceso de educacin que implican las acciones en salud. La evaluacin en los
exmenes tradicionales no permite en forma alguna predecir si los que pasan con
xito sern o no buenos profesionales. De hecho, la informacin que generalmente
se busca no tiene relevancia alguna con lo que es la vida diaria de un futuro profesional. La informacin directa y la solucin de problemas permiten dar una
retroalimentacin o feedback ms especfico, en tomo al que es posible hablar de la
calidad de la informacin obtenida, de la eficiencia en la utilizacin del tiempo y de
las energas gastadas. La evaluacin no debe buscar medir la capacidad de memorizacin: debe ser capaz de evaluar, en forma constante, la relevancia del trabajo hecho
Ki^^^Qm
Problemas
Buenas referencias
Evaluacin crtica de recursos
Recursos de informacin adecuados
224
no son tanto mayor que las que se ven en esa misma regin. El 69% son menores de
26 aos al ingreso (figura 4a). Dada la baja mortalidad acadmica menos del 2% al
llegar al internado, ese mismo porcentaje estar debajo de los 29 aos.
Menores de 21 aos
11 19{n)
:^^^^^^^^
21-23 (34)
' '~~~_^^^^^
24-26 (33)
s ^ ,
30-32 (9)
Ingeniera (3) ^ ^
E-r."-. ,
~ ~ 7 ^ ^ ^ ^ ^
^"H^
Ciencias (40)
.^
^ Artes (7)
Cifras dadas sobre matrcula total del curso que ingres en 1989. Artes y
ciencias es un grado mixto de bachiller. Ciencias se refiere a las ciencias tradi
cionales. Artes es bachiller en artes o humanidades. Kine: Kinesioterapia;
E.Fsica: Educacin Fsica.
Carta autobiogrfica
Evaluacin acadmica
Simulacin tutorial
Cartas de referencia
Entrevista personal
Macdonald PJ, Chong JP, Chong Trakul O et al. Setting educational priorities for leaming the concepts of
populaton health. Medical Education 1989; 23:429-439.
13 Neufeld VR, Bearpark S, Winterton C. Op/ma/ outcomes of clinicai education in clinicai education and
the doctor oftomorrow. Nueva York; The New Yoric Academy of Medicine; 1989; 11-23.
salud/227
f)
Singer PA, Robb AK. The ethics OSCE: Standardizad patient scenarios for teaching and evaluating
bioethics. University of Toronto, 1990.
han sido desarrollados con su apoyo, como ser, los programas con Indonesia,
Pakistn, Egipto, Uganda, Chile, etc. Varios otros proyectos son considerados.
La situacin actual econmica, que se deja sentir en todos lados, limita estos
proyectos, dado que McMaster debe tambin proteger la calidad de sus responsabilidades a nivel local. Un esfuerzo serio se ha estado haciendo en las
relaciones con Amrica Latina. Varios proyectos con ALAFEM y FEPAFEM
y nuevos planes para colaboracin se han ido diseando en los ltimos aos.
Un aspecto importante de este centro es que, junto con McMaster
Internacional (organismo de toda la universidad que coordina el trabajo internacional), favorece tambin la integracin de proyectos interfacultades en
tomo al trabajo de cooperacin internacional. Esto permite que, a travs de
este intercambio, McMaster pueda beneficiarse de las experiencias de otros
trabajadores de la salud del mundo, as como contribuir a ese mismo proceso.
i) Centro Educacional para el Anciano y la Salud (Educational Centerfor
Aging and Health -ECAH): Este centro ha sido un enorme estmulo para el
desarrollo de normas de atencin, investigacin educacional, profesional y
comunitaria en el terreno de la salud de la tercera edad. Actualmente, su
trabajo se ha extendido a toda la regin y han establecido lazos con los
programas regionales de Psicogeriatra. Ha ido desarrollando material de
informacin sobre el tema, adems de producir sus propias fuentes. La regin
recibe regularmente resmenes y documentacin con puestas al da en el
manejo del anciano, tanto a domicilio como institucionalizado l3
Flexibilidad y disponibilidad pemanente al cambio
McMaster est consciente de que an hay muchos nuevos aspectos en los que se
debe incursionar. Grandes cambios continuarn siendo necesarios. Aunque la
experiencia de McMaster ha demostrado resultados estimulantes y son seguidos en
diferentes partes, creemos que es preciso continuar abiertos a la bsqueda de los
cambios necesarios, aquellos que permitirn producir ms, mejores y ms eficientes
profesionales de la salud. La experimentacin natural que esto implica no debe ser
motivo para dudar de su validez: es, por el contrario, un estmulo permanente para
impedir el esclerosamiento educacional. Buscar constantemente mejores soluciones a los nuevos problemas es, en realidad, la tarea central de las escuelas
mdicas del futuro. Recientemente, en un artculo colaborativo, donde participan
docentes de McMaster, se hace una revisin de algunas de las caractersticas que las
escuelas de medicina deberan desarrollar para enfrentar los cambios que se
15 McMaster University, Faculty of Health Sciences. Educational center for aging and health: An annotated
description of audiovisual resources. Hamilton, Ontario; 1994.
5. Integracin curricular interdisciplinaria: los departamentos y ctedras contribuyen a objetivos educacionales globales e integradores.
6. El estudiante establece sus objetivos, en funcin de las metas del programa y
formula sus contratos educacionales. Favorece la comprensin de conceptos
ms que el simple uso de la memoria.
7. Evaluacin continua y formativa. Autoe valuacin y evaluacin del programa
y de sus docentes. Permite corregir errores y avanzar.
8. Solucin de problemas: problemas tipos, tericos, prcticos, clnicos, sanitarios. Estrechamente relacionado con el punto 4 pero no exactamente lo
mismo.
9. Flexibilidad ante las necesidades y disponibilidad al cambio. Bsqueda permanente del ms alto grado de eficiencia.
10. Estructura universitaria facilitadora del proceso. Evitar la verticalidad y
favorecer las decisiones de consenso y cooperacin
11. Grupos de tutoras: 5-6 estudiantes y un tutor.
12. Los docentes juegan diferentes y variados papeles: fundamentalmente son
facilitadores, estimulan la inquietud intelectual, la formulacin de preguntas y
la bsqueda de respuestas.
13. Reconoce el crecimiento de la informacin y busca facilitar el aprendizaje
conceptual mediante un anlisis crtico.
14. Promueve la capacitacin para identificar los problemas reales, asi como para,
mediante el trabajo de equipo y junto a la poblacin, buscar soluciones
adecuadas.
15. Buscar sistemticamente la forma de facilitar el autoaprendizaje y las evaluaciones formativas como estmulo educacional.
Caractersticas de la enseanza centrada en el estudiante
Casi al cerrar la revisin de este captulo, y un poco incmodo por los vientos de
privatizacin y mercenarismos que se dejan caer por todos lados como nueva moda,
y que daan esta querida, tranquila, productiva y agradable Universidad de
McMaster, donde no puedo dejar de hacerme preguntas algo inquietas sobre el
impacto de estos tiempos en su propio futuro, encuentro una nota de optimismo en la
participacin en el debate que hace un colega de McMaster y buen amigo personal.
Por ello, no quiero dejar pasar una carta al director del diario canadiense The Globe
and Mail, del 6 de Junio de 1996, hecha por Michael Rachlis18, conocido colega (con
quien compartimos, aos atrs, muchas horas de tumos, cuando l era un interno en
el Departamento de Pediatra de McMaster) y que ha dedicado su trabajo al estudio
de las polticas y economa de salud, siempre teniendo en la mira la necesidad de
mantener y mejorar la equidad en salud para el pueblo canadiense. Rachlis ha
trabajado por largos aos en McMaster y es parte del grupo de trabajo de CHEPA,
mencionado anteriormente en este libro. Michael explica cmo es un mito la
"pomada" que se trata de vender al pblico de que la privatizacin de la medicina es
una buena cosa (siempre hay que hacer la pregunta: para quin?).
"Yo apoyo que una parte adecuada de nuestra economa vaya a los servicios de
salud (en Canad es un 9% del PBI vs. un 15% en Estados Unidos). El cambiar a
un sistema privado le costara a Canad muy caro en nuestra competitividad internacional, relaciones laborales y otras reas de polticas sociales."
"El Ministro de Salud de Ontario... recientemente, proclam que la segunda
causa ms importante para que Honda (uno de los gigantes automotrices)
expandiera su planta en Alliston (Ontario - Canad), en vez de hacerlo en sus
plantas en Estados Unidos, fue porque Canad tiene costos en salud que son
mucho ms bajos. Un estudio de 1996, del Profesor Byrne, de la Universidad de
Queen's, concluye que la ganancia para los empleadores, por costos diferenciales
de salud, en Canad y Estados Unidos, es de US$6 por hora o, cerca de U$7.500
por ao y por trabajador! En lo que a las relaciones entre el sector empresarial y
laboral se refiere, los conflictos por los beneficios de salud, es la primera o
segunda causa que lleva a huelgas o despidos masivos".
"Fundamentalmente por el financiamiento privado y los costos de administracin, Estados Unidos gasta alrededor de un 15% de su PBI en salud, en este ao
de 1996. Estos costos aumentados, privados y pblicos, comprometen severamente la posibilidad de los estadounidenses para apoyar otros programas
sociales que podran mejorar la salud del pas ms gravemente enfermo y, a la vez,
ms rico del mundo".
18 Rachlis M, KushnerC. SecondOpinin: What's wrong with Canada'shealth curesystem... andhowtofix
it. Toronto, Ontario; Collins; 1989.
APNDICES VARIOS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
"Estrategias recomendadas para efectuar cambios educacionales" (Documento de la Organizacin Mundial de la Salud).
8)
9)
10)
Problemas de salud:
APNDICE 1
PEDIATRA COMUNITARIA12
CURSO: PEDIATRA
Antecedentes
En la fase preclnica, el estudiante est bloqueado por actividades que lo sitan
en una posicin pasiva: clases y estudio impuesto para tests y exmenes en los que
no se usa sentido crtico y en donde, por excelencia, se trata de repetir lo que se les
pide. La curiosidad y los objetivos personales no tienen espacio. Ya en los "aos
clnicos" los estudiantes se concentran en actividades exclusivamente centradas en
la patologa y principalmente hospitalarias. A veces esto sucede en consultorios,
pero siempre centrado en la patologa. All, sus actividades son de preparacin de
historias, exmenes fsicos, escritura de rdenes para tests diagnsticos y medicamentos, poniendo al da las anotaciones, comunicndose con personal, residentes,
internos, otros estudiantes, familias y pacientes. Sin embargo, rara vez se pide
analizar la informacin o establecer con claridad criterios de eficiencia, causalidad,
aplicar principios sobre sensibilidad, especificidad o valores predictivos de un test,
de una terapia u otras intervenciones. Los estudiantes de medicina, hasta ahora, no
han tenido la oportunidad de conocer al nio en su propio entorno y, por ello, han
tendido a buscar siempre soluciones que no consideran las necesidades emocionales
del nio ni los recursos de sus padres. La falta de familiaridad con la realidad
vivencial lleva al futuro mdico a usar slo lo que le es familiar: una medicina hospitalaria, exclusivamente basada en intervenciones complejas que excluyen a la
familia y separan al nio de su medio natural y afectivo. La resultante es una
atencin poco relevante y de costos excesivos. El concepto del derecho a la salud
plena, como lo establece la OMS en su lema de "Salud para Todos en el ao 2000"
parece alejarse a medida que el tiempo transcurre...
1.
2.
Este ejercicio, originalmente de la unidad S del Programa de Medicina de la Universidad de McMaster, fue
usado, en forma modificada, adaptado a la realidad local, por el curso de Pediatra de la Universidad de
Concepcin (Chile). El ejercicio intenta, precisamente, poner nfasis en los problemas prioritarios de salud
y en estimular a los estudiantes a que se relacionen con problemas reales de salud, ms all del caso intrahospitalario, y aprender a evaluar dichas situaciones y los resultados de sus propios trabajos. El ejercicio
fue desarrollado por los estudiantes.
Ejercicio organizado y supervisado por: Dra. Sonia Figueroa (Pediatra), Dr. Gustavo Molina (Salud
Pblica), Prof. Oriana Lagos (Salud Pblica), Prof. Olga Martnez (Salud Pblica), Dr. Rodrigo Zenteno
(Pediatra/Salud Pblica), Dr. Edgardo Condeza (Salud Pblica), Dra. Concepcin Sanies (Salud Pblica) y
Jos Venturelli (profesor visitante).
Objetivos generales
1. Este ejercicio de integracin ha sido diseado para ayudarle en la obtencin de
datos, su anlisis e interpretacin, mantencin de apuntes, comunicacin y
habilidad para resolver problemas de salud peditrica (infantil, del nio y adolescente) que se producen fundamentalmente en la comunidad. Adems, busca
facilitar y reforzar los principios de autoaprendizaje.
2. Identificar al paciente peditrico y sus familias en el medioambiente natural.
Lograr conceptualizar que las patologas, en su gran mayora, se originan en la
comunidad y que ellas tambin se resuelven all.
3. Conocer los recursos de la comunidad y de las familias para, junto con ellos,
poder hacer una contribucin de mejor calidad, de ms bajos costos (es decir,
ms eficiente) y que considere las necesidades emocionales y futuras del nio.
Objetivos especficos
1. Facilitar al estudiante un conocimiento cabal de los factores o determinantes
de la salud peditrica y de cmo ellos interactan.
2. Al conocer la realidad, adquirir destrezas que le permitan proponer soluciones
ms reales y relevantes a los problemas de salud de los pacientes.
3. Aprender a aplicar conceptos de calidad y causalidad en el trabajo cotidiano.
Esto implica el uso de conceptos de epidemiologa clnica elementales que le
permitan tener una actitud crtica frente a la informacin, las nuevas tecnologas y la informacin que encuentre.
4. Aprender a desarrollar nuevas destrezas educacionales de anlisis, investigacin, evaluacin crtica y aplicacin de las intervenciones.
5. Desarrollar una comprensin de los factores de causalidad, eficiencia, efectividad y la relacin con los costos de las intervenciones en salud peditrica
para el individuo y la sociedad.
6. Entender la responsabilidad profesional en los procesos determinantes de la
salud. Estos determinantes deben ser considerados en las tres perspectivas,
biolgica, socioeconmica y conductual. Ellas deben ser integradas para
entender la dinmica del problema del paciente y del medio que lo determina.
Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB. Measurement iterative loop: A framework for the criticai
appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chronic Diseases 1985;38:339-351.
Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinicai epidemiology: A basic science for clinicai medicine. Boston;
Little, Brown and Company; 1991.
nios de la regin del carbn pueden ser una buena oportunidad para conocer esa
realidad. Es posible investigar el trabajo infantil dado que son muchos los que
luchan por sobrevivir y las condiciones de trabajo que tienen determinan alteraciones inmediatas y futuras de salud y adquisicin de conductas sociales
peligrosas para ellos (drogadiccin, prostitucin, suicidio) o para la sociedad
(violencia)5. Un aspecto siempre dejado de lado y que las estadsticas no consideran son los grandes nmeros de nios que se dedican a la mendicidad (o son
forzados a hacerlo). Qu impacto tiene esto en las vidas futuras? Cuntos nios
viven en estas condiciones en esta regin y en el pas? La vida del nio y la calidad
de ella depende de sus padres y, por ello, es necesario considerar si los padres han
tenido problemas crnicos de cesanta u otras situaciones de desmedro que
presentan una imagen parental frustrada y potencialmente frustrante.
En el rea del crecimiento y desarrollo de nios y adolescentes analice crticamente el impacto que tienen las diferentes condiciones de vida. Obsrvelas y
disctalas, ya que ellas tendrn gran importancia en su trabajo futuro. Al visitar
una familia, si existen ancianos, incluya en su anlisis la eficiencia con que los
sistemas de salud responden a las necesidades de salud y vida de la poblacin
geritrica.
Investigue, por ejemplo, la incidencia que tiene en la educacin y futuro de los
nios, las inuencias del medioambiente. Qu programas existen (estudie
cobertura, eficiencia, costos, problemas de ejecucin) que permitan prevenir los
embarazos precoces no deseados, la drogadiccin, la violencia o la prostitucin
entre los jvenes?
Este ejercicio debe ser conciso y de la ms alta precisin para permitir una fcil
lectura por los docentes y una mejor comprensin de parte de los estudiantes que
lo lean o asistan a su presentacin. Las presentaciones deben ser breves y contener
solamente la informacin esencial que se desea comunicar verbalmente.
Este ejercicio ayudar a adquirir nuevas destrezas de trabajo y aprendizaje y,
para ello, les proponemos que sigan el bosquejo propuesto en la pauta de desarrollo ("Ejercicio de pediatra y salud comunitaria". Ver referencias alfinalde este
apndice).
5.
Docente a cargo:
_ rea donde se hizo estudio:
[]
[]
Servicio de Pediatra
Otro (cul?)
[]
[]
Salud Pblica
[]
10. Cul es la calidad de la evidencia que existe para relacionar los factores
causales con este problema de salud? Discuta su opinin en relacin a la
validez y carcter de los diferentes tipos de estudios que existen y la
calidad/precisin que ellos otorgan a sus resultados.
Estudios experimentales
Estudios de control de casos
[]
[]
Estudios de cohorte
Estudios descriptivos
[]
[]
11. Cules son los factores causales ms importantes y a los que se les debe dar
mayor importancia? La mayora de los problemas de salud son, de alguna
forma, multifactoriales. Analcelos. Determine si el riesgo es bajo, mediano o
alto y establezca cmo contribuye en este problema. Proponga soluciones
reales.
12. Cules fueron las mayores fuentes de sesgo y, si las encontr, las logr medir
para explicar mejor sus resultados?
13. Cul es la fuerza de la asociacin de causa/efecto que se postula?
14. Indique si otros investigadores han encontrado, en forma consistente,
resultados similares. De no ser as es la validez real?
15. Existe una relacin temporal aceptable para establecer esta causalidad?
16. Hay una relacin dosis/respuesta o una gradiente adecuada?
17. Tiene sentido epidemiolgico esta asociacin?
18. Es esta asociacin lgica, desde un punto de vista biolgico?
19. Es esta asociacin suficientemente especfica?
20. Existe alguna analoga entre esta asociacin y otra que usted conozca?
21. Si hace un balance de las probabilidades, cree usted que hay suficiente
evidencia como para concluir que s existe una relacin de causalidad?
Efectividad a nivel de la comunidad
22. Cul es la eficacia de las medidas de tipo preventivo, diagnstico y teraputico que se han tomado? (es decir, pueden funcionar las formas de
intervencin en condiciones ideales de adherencia a normas por parte de
pacientes y trabajadores de salud?). Especifique las medidas que pueden
funcionar en su caso.
23. Qu intervenciones preventivas alternativas existen para este problema de
salud? Explquelas en trminos prcticos con su caso segn si se trata de:
Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Prevencin terciaria
Discuta:
Sensibilidad
Especificidad
Valores predictivos positivos y negativos
25. Cobertura de las intervenciones que se hacen (es decir logran ellas alcanzar a
todos los que las necesitan? o cuntos de ellos reciben el beneficio de las
intervenciones propuestas?)
26. Conformidad (compliance) de los proveedores de la intervencin (es decir
adhieren a esta intervencin todos los profesionales/funcionarios de salud?)
27. Conformidad (compliance) de los pacientes con esta intervencin
28. Resumiendo, cree usted que hay suficiente evidencia para concluir que alguna
forma de intervencin (prevencin, terapia, rehabilitacin, de apoyo) produce
ms beneficio que dao para este problema de salud en especial (y para sus
pacientes en forma ms especfica)? Discuta sus razones.
Eficiencia
29. Cul es el costo para el paciente, para el sistema de salud y para la sociedad
de este problema de salud en forma especfica?
30. Existen evaluaciones econmicas de intervenciones alternativas para este
problema de salud?
Consideraciones para la atencin de estos problemas
31. Describa e intente medir la calidad de las intervenciones que se hacen para
este problema de salud. Identifique dnde se hacen ellas: casa del paciente,
instituciones privadas o pblicas; determine sus costos y eficiencia.
32. Qu aspectos importantes mdico-legales identifica en este tipo de
problema? Identifique sus relaciones con aspectos de salud ocupacional, de
acceso a la salud y potenciales conflictos de inters y de la calidad de la
atencin que entregan los profesionales de la salud. Identifique riesgos potenciales para juicios legales en relacin a los aspectos ticos.
33. Qu aspectos ticos importantes identifica en estos problemas y en las intervenciones que existen? Analice el por qu y proponga alternativas plausibles.
APNDICE 2
Programa de Medicina:
Organizacin de las perspectivas educacionales
MALLA CONCEPTUAL (1)
Asignatura
PI
P2
P3
P4
PS
TEMA/CONCEPTO
PERSPECTIVA SOCIOECONMICA:
* Detenmnntes de Iw estado* de alud/enfermedad
a. Socioeconmico
c. Ocupacional
* Estructura/funcin del sistema de salud:
a. Acceso: Pblico, privado
b. Costos: Al paciente, sociedad
c. Eficiencia
d. Administracin
* Magnitud de la enfermedad
* Fomento
* Prevencin
* Poblacin en riesgo: El ser humano en su medio
* Uso de recursos comunitarios
PERSPECTIVA PSICOLGICA
" Desairollo, afectos, diferencias personales
* Aprendizaje, memoria
* Estados subjetivos:
a. Emocin, sentimientos, sintonas
b. Cultura/raza/historia
c. Ideas, opiniones
* Relacin interpersonal: Lenguaje, identidad
* Conaendadeenfamedad:Roles, identificacin,susceptibUid*!
* Socializacin, estilos de vida, perspectivas
PERSPECTIVA BIOLGICA
* Homeostasis, regulacin:
a. Mecanismos, conceptos (Flsiologfa/fisiopatologa)
* Estructuras morfolgicas:
a. Clulas
b. "rfejldos: normales / anormales
c. rganos y sistemas
* Fundamentos cientficos:
a. Molculas: qumica/bioqumica
b. Materia, tuerca, electricidad
c. Fuerzas, interacciones
* Ciclo vital:
a-Fertilizadn
b. Gestacin
c. Crecimiento
d. Desarrollo
e. Envejecimiento
f. Muerte
* Injuria, respuesta, reparacin
a. Gentica
b. Inmunidad
c. Biologa molecular
d. Infeccin
e. Inflamacin/reparacin
f Isquemia
g.Neoplasia
h. Radiaciones
i. Toxicologia
j . Trauma
k. Degeneracin
1. Interacciones
* Principios de Terapia:
a. Farmacologa
c. Trabajo de eqmpo
d. Terapias caseras, populares, homeopticas
EVALUACIN CRITICA
* Evaluacin de evidencia:
Leyes de causalidad
Historia natural/pronstico
Observadones/testAerapia
* Capacidad analtica
Mtodo dentfflco
Control de calidad
Desacuerdo clnico
Lectura crftica de la literatura
RESOLUCIN DE PROBLEMAS CLNICOS
Destrezas para comunicarse
Examen Ostco
Manejo de informacin y datos
Destrezas bsicas de emergencias
HABILIDADES DE ANLISIS TICO
DESTREZAS EDUCACIONALES
d)
Modificado de Key Concept Grid, Escuela de Medicina de McMaster. La malla pennite a estudiantes y
docentes identificar el uso de las diferentes disciplinas en el manejo de los problemas de salud y, al mismo
tiempo, en las unidades especficas,reconocerlas reas que corresponden a problemas especficos. P1-P5 slo
indican algn problema que se quiere analizar segn las reas que se hayan incluido en su discusin y estudio.
APNDICE 3
McMaster University
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
M.D. PROGRAM
Decisin diferida:
Este estudiante no logr cumplir con los objetivos generales debido a:
Enfermedad, ausencias por enfermedad o urgencias familiares
Ausencia previamente aprobada por el coordinador de la unidad
Firma del tutor:
Fecha:
Firma:
Fecha:
Fecha:
Objetivos generales
Destrezas demostradas para resolver problemas.
Logr demostrar habilidades para analizar y manejar problemas clnicos (relevantes a la unidad).
Informacin obtenida de:
Observacin directa en la tutora
Participacin
Saltos triples
Ejercicios escritos
Observacin directa durante un encuentro con un paciente
Otras:
Objetivos de la unidad (tal como han sido especificados en la gua de la unidad).
1. Conocimiento: Adquiri y puso en prctica informacin y conceptos.
Fuentes de informacin
2. Destrezas de razonamiento crtico: Entiende la lgica y limitaciones del razonamiento clnico.
Fuentes de informacin
3. Destrezas clnicas ' : Es capaz de adquirir, sintetizar y registrar la informacin
clnica.
Fuentes de informacin
4. Conducta profesional: Describe la conducta profesional de acuerdo a los diferentes parmetros: Respeto, destrezas de comunicacin, responsabilidad,
capacidad de autoevaluacin (esto es en relacin a una pauta claramente
descrita en la gua de la unidad respectiva).
Asistencia (comentario)2
Resumen de la evaluacin
A. Cules son las cualidades ms notorias de este estudiante?
B.
En la actualidad nos referimos ms a destrezas profesionales, ya que ellas van ms all de lo que la palabra
clnica incluye. Las capacidades profesionales incluyen empatia, responsabilidad, comunicacin, razonamiento clnico, destrezas manuales pertinentes, capacidad de conectar la realidad con la teora, etc.
Dado que existen objetivos muy concretos y que ellos son permanentemente tratados y analizados en actividades tutoriales, la asistencia a estas actividades es tambin fundamental. Ellas permiten que se puedan
dar las oportunidades de expresin y evaluacin continua y formativa.
APNDICE 4
SUGERENCIAS PARA DAR Y RECIBIR CRTICAS
George FJ Lehner, Ph.D. Profesor de Psicologa, Universidad de
California, Los Angeles, Estados Unidos (publicado con autorizacin del autor; Traduccin de Jos Venturelli).
8. Concentre la critica en el valor que ella pueda tener para el que la reciba
y no en el valor o satisfaccin que pueda proveer al que la entrega
La crtica entregada debera servir al que la recibe y no al que la ofrece. La
ayuda y la crtica deben ser dadas y entendidas como un ofrecimiento y no como
una imposicin.
9. Concentre la crtica en la cantidad de informacin que la persona
que la recibe puede usar y no en la cantidad que usted tiene y
quisiera entregar
Abrumar a una persona con crtica puede reducir la posibilidad de que esa
persona la use eficientemente. Cuando entregamos ms de lo que se puede usar
podramos estar satisfaciendo nuestras necesidades y no ayudando al recipiente.
10. Concentre la crtica en tiempos y lugares propicios que ayuden a
compartir la informacin personal o privada
Debido a que el hecho de recibir y usar crtica despierta posibles reacciones
emocionales, es muy importante ser sensible en cuanto a lo apropiado de una
situacin. Una crtica excelente, dada en un momento inoportuno, puede hacer
ms dao que beneficio.
11. Concentre la crtica en lo que se dice y no en el por qu se dice
Los aspectos de la crtica que se refieren al qu, cmo, cundo y dnde de lo
que se dice son caractersticas observables. El por qu de lo que se dice nos lleva
de lo observable a lo deducible y nos introduce en el campo de los "motivos" o
"intenciones".
Es probablemente apropiado pensar en un "por qu" en trminos de objetivos
especficos o de metas en las que se deba considerar el tiempo, lugar, procedimiento, probabilidad de alcanzarla, etc. Pero, sacar conclusiones acerca de los
motivos de quien ofrece la crtica puede impedir que la escuchemos o distorsionar
lo que se dice. En otras palabras, si cuestiono el por qu alguien me hace una
crtica, puedo simplemente no escuchar qu es lo que se me est diciendo.
Resumiendo, hacer y/o recibir una crtica requiere valenta, destreza, comprensin y respeto por uno mismo y por los dems.
APNDICE 5
"LOS COMPROMISOS NO FUNCIONAN"
(De Howard Barrows: "How to design a problem-based curriculum for
the pre-clinical years")
Nota final de la introduccin a su libro Cmo disear un curriculum basado en problemas para los aos preclnicos. Howard Barrows, MD, F.R.C.P.(C) Decano Asociado para Asuntos Educacionales, Profesor de
Medicina (Neurologa) y de Educacin Mdica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Southern
Illinois. Investigador de larga data en educacin y gran innovador educacional, trabaj por varios aos en la
Universidad de McMaster. Acaba de recibir el Premio John P. Hubbard del National Board of M edical
Examiners, que se entrega por vez primera, en reconocimiento por sus contribuciones a la evaluacin en la
educacin mdica.
APNDICE 6
CARACTERSTICAS DE LOS NUEVOS PLANES DE ESTUDIO PARA
LOS PROFESIONALES MDICOS"
1. Seleccionar conocimientos esenciales para evitar la sobrecarga de informacin.
2.
3. Contar con un cuerpo docente con una visin total de la educacin mdica
general en vez de slo ser los especialistas en contenido que actan en forma
separada y no permiten la integracin.
4.
Mantener un estrecho contacto entre estudiantes y profesores; facilitar el razonamiento y trabajo comn en grupos pequeos.
5.
6. Usar mtodos educacionales interactivos, integradores y que favorezcan el razonamiento, el anlisis, el espritu crtico y la adquisicin de destrezas de educacin.
7. Fomentar el autoaprendizaje como la mejor herramienta para la prctica
eficiente y tcnicamente al da del futuro profesional mdico.
8. Introducir tiempo electivo para que el estudiante pueda alcanzar las experiencias que le den destrezas, conocimientos vlidos y un mejor entendimiento
de la realidad de las necesidades de salud.
9. Establecer las prioridades de salud del medio y sociedad en la que el futuro
profesional estar inserto. La educacin debe responder a la realidad local y
nacional y, al hacerlo, garantizar tambin un sentido realista, comprometido
y eficiente del futuro profesional.
10. Desarrollar un sentido altamente crtico que permita la autoevaluacin como
mtodo de trabajo de por vida. Esto permitir al futuro mdico mantener la
curiosidad y el sentido tico de mantenerse al da en sus conocimientos, ya
que ellos reflejarn una mejor contribucin a la salud de su sociedad.
11. Facilitar el trabajo en equipo, cooperativo, que permita dar y recibir crticas,
desarrollar planes de trabajo, ponerlos en prctica desde el comienzo de sus
estudios. Mantener al estudiante en actividades relevantes, que sean tiles y
reflejen su propia responsabilidad y compromiso.
a
Modificado y traducido del GPEP REPORT por Jos Venturelli. Esta forma simplificada puede ser distribuida y usada como una forma de establecer los puntos bsicos sobre los que se puede y debe buscar
consenso.
APNDICE 7
ESTRATEGIAS RECOMENDADAS PARA EFECTUAR
CAMBIOS EDUCACIONALES1
(Resumen de la Conferencia de Albuquerque, Nuevo Mxico, octubre de 1986)
Cmo empezar
1. Explorar los motivos extemos para el cambio:
Realidad del desarrollo de salud
Necesidades prioritarias de salud de la sociedad
Programas nacionales de salud
2.
Innovative tracks at established insttutions for the education of health personnel. An experimental approach
to changerelevamto health needs. Patrocinada y publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO
offset publication N" 101, Ginebra, 1987).
3.
APNDICE 8
CARACTERSTICAS IMPORTANTES EN LOS NUEVOS PLANES DE ESTUDIOS
PARA LA CARRERA DE MEDICINA
1.
2.
3.
4.
5.
APNDICE 9
SALTO TRIPLE
(Ver descripcin del salto triple en captulo 8)
JUANITO SE HA IDO!"
Esta informacin es entregada al estudiante y l debe establecer algunas hiptesis
iniciales que le faciliten la tormenta de ideas y la bsqueda de preguntas originadas en
tomo a las tres perspectivas. La seleccin de algunas preguntas claves le permitir establecer una agenda de estudio que llevar adelante en la segunda parte del salto triple
Presentacin:
Lugar:
Usted es:
Embarazo y parto:
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Peso: 4,95 kg
Largo: 60 cm Permetro craneano: 39 cm
No se observan equimosis ni signos de trauma.
Temperatura rectal 28C.
Sangramiento persistente de los intentos de establecer acceso venoso.
Radiografa de trax: No se observan imgenes compatibles con neumona,
barotrauma, anomalas de la silueta cardaca o del mediastino. No se ve congestin pulmonar. Se observa una fractura de la sptima costilla derecha sin
contusin pulmonar subyacente.
( ) No se palpan anomalas en el abdomen y los genitales se ven normales.
Datos de laboratorio:
( ) Autopsia: (Si este aspecto es tomado como parte de la agenda de estudio...)
El estudiante debe encontrar la informacin sobre cmo se hace una autopsia
en estos casos, los aspectos legales relacionados con ella. En qu forma
debe informar al sistema legal sobre una muerte de este tipo. Qu tipo de
encuesta se establece segn la ley?
( ) Radiografas de todo el cuerpo: su funcin en este tipo de casos
( ) Investigaciones de tipo metablico: Por qu?
( ) Se entrevist a los padres y se visit el lugar donde el nio fue encontrado
muerto?
( ) Se hizo una reunin de seguimiento con los padres y se les dieron los
resultados de la autopsia y de la encuesta?
Formulacin de los posibles problemas:
Los problemas que aqu se formulan son usados como una forma de centrar la
discusin del material encontrado por el estudiante. Los mecanismos que el estudiante haya decidido enfocar son ms importantes que un gran detalle de
informacin que simplemente repita sin entender bien su contenido. En esta
discusin se espera que el estudiante establezca principios de anlisis crtico de la
informacin encontrada.
1. Sndrome de muerte sbita [Sudden Infant Death Syndrome (SIDS)]: Relacin
con los episodios de aparente muerte inminente [Apparent Life Threatening
Event (ALTE).
2. Otras causas de muerte sbita:
Enfermedades metablicas
Negligencia (ahogamientos, electrocuciones, etc.), homicidio
Sepsis (meningitis, neumona, septicemia y otras)
Convulsiones prolongadas y muerte
Arritmias cardacas
Evidencia de apoyo:
t
Evidencia de este tipo es la que los estudiantes son capaces de encontrar, entregar
y discutir al retomar de su perodo de estudio. Para ello necesitan estmulo!
Qu ha encontrado la investigacin en estos casos y quin paga esta investigacin? Investigue las fuentes de sesgo versus las causas conocidas de muerte.
reconocer que hay diferentes estilos de aprendizaje entre los estudiantes y los
docentes, no siempre sabemos apreciarlos como corresponde.
Una alternativa para hacer un salto triple ms simple es dar al estudiante un
problema y no pedirle que busque reconstruir una historia clnica en tomo a las
primeras lneas. En el caso de problemas de salud, no de casos clnicos, sino
problemas de salud ambiental, salud pblica, epidemias u otros problemas, el estudiante puede hacer su propia tormenta de ideas y eventualmente seleccionar las
preguntas claves sobre las que va a ir a estudiar durante la fase dos del salto. Es
una buena forma de hacerlo y bastante ms libre. Esta forma permite ver los
recursos educacionales del estudiante y su capacidad crtica casi en mejor forma
que con los ejemplos ms rgidos.
Finalmente, la pauta de evaluacin del salto triple debe ser hecha con el estudiante. Es importante que el estudiante se evale primero. Eso le permite ser capaz
de analizar su propio trabajo. El docente confronta su evaluacin con la del estudiante y le indica sus razones en los puntos de discordancia (ver formulario adjunto
sobre la evaluacin del salto triple).
DOCENTE
FECHA
PROBLEMA
D
Ms como
I que II
D
Entre I
yn
II
Descripcin inicial es exacta y adecuada.
Propone alternativas y entiende
mecanismos.
Ms como
II que I
Igual a n
Incapaz de
evaluar
D
Igual a I
D
Ms como
I que II
D
Entre I
yn
II
Solicita informacin en forma
sistemtica; selecciona >80% de los
datos claves. Interpreta aspectos
clnicos con exactitud.
Ms como
n que I
Igual a II
Incapaz de
evaluar
I
Demuestra conocimiento superior
de conceptos de la unidad; capaz de
aplicar mecanismos al problema
II
Demuestra un pobre conocimiento
relacionado con el problema y sobre los
objetivos de la unidad. Incapaz de pensar en tomo a conceptos poco familiares
Igualai
Ms como
Iquell
Entrei
yH
Ms como
Ilquel
Igual a II
Incapaz de
evaluar
i
Imprecisin e inexactitud en el
planteamiento del problema.
Sugerencias para alternativas
ausentes o muy dbiles.
D
talai
II
Precisa y exacta descripcin del
problema(s) con presentacin de
mecanismos alternativos plausibles y
adecuados.
Ms como
Iquell
Entrei
yH
Ms como
11 que I
Igualai!
Incapaz de
evaluar
i
Propone preguntas claras y factibles
para estudiar. Establece prioridades
en forma adecuada.
II
Incapaz de identificar preguntas
claras; propone temas irrelevantes
y fuera del caso.
Igualai
Ms como
Iquell
Entrei
yfl
Ms como
Aquel
Igualan
Incapaz de
evaluar
6. Bsqueda de informacin
II
Perodo de estudio desorganizado
y sin equilibrio; recursos usados en
forma inadecuada y al azar.
i
Perodo de estudio bien planeado con
equilibrio entre la obtencin de
informacin y sntesis; los recursos
usados estaban bien centrados,
adecuados en cuanto a su cantidad
y calidad.
Igual a I
Ms como
Iquell
Entrei
Ms como
II que I
Igual a II
Incapaz de
evaluar
yn
7. Sntesis de temas
i
No explor los temas definidos al
fin de la primera etapa; no intenta
resumir conceptos claves ni sus
mecanismos.
D
Igualai
D
Ms como
1 que II
II
Adhiere a las preguntas originales
en la etapa 1; exploraciones adicionales
son apropiadas; resumen claro de
conceptos y mecanismos del caso.
D
Entrei
yn
D
Ms como
Hquel
Igual a 11
Incapaz de
evaluar
Igual a I
Ms como
Ique
Entrei
y
Ms como
II que I
Igualan
Incapaz de
evaluar
n
Evaluacin clara y sistemtica de su
desempeo con equilibro entre puntos
fuertes y dbiles; buenas ideas sobre qu
aspectos debe mejorar y cmo hacerlo.
Igual a I
Ms como
Iquell
Entrei
Ms como
Ilquel
Igualall
Incapaz de
evaluar
yn
Evaluacin final
D
Desempeo lmite
Desempeo insatisfactoro
Comentarios adicionales:
(Una hoja idntica es entregada al estudiante quien, al mismo tiempo que el docente, debe
hacer su propia evaluacin. Esto permite la discusin de los diferentes rubros).
APNDICE 10
PROBLEMAS DE SALUD
Estos problemas son slo modelos que fueron hechos para orientar a los estudiantes y docentes en el aprendizaje basado en problemas. Se recomienda que los
docentes hagan el esfuerzo de trabajar con colegas de otras disciplinas y logren
integrar las ciencias bsicas con las clnicas, as como las diferentes perspectivas
que son parte normal de cualquier problema de salud. El no hacerlo har que los
conceptos queden aislados de su contexto, lo que hace ms difcil su uso y la posibilidad ulterior de transferir estos conocimientos y de usarlos en otras situaciones.
El trabajo prximo a los estudiantes en el diseo y uso de estos problemas es
tambin una de las mejores formas de salir adelante. Hay que atreverse a experimentar en este terreno y aprender cometiendo errores. No intente hacer que los
estudiantes hagan un problema por una tutora, dos tutoras por semana y, sobre
eso, tratar de mantener un currculo tradicional "mientras se hacen los cambios".
Esa sera la peor forma de intentar un cambio: los estudiantes no podran ni usar
los problemas para buscar informacin, y, artificialmente, se impedira un trabajo
de bsqueda y calidad educacional. (Ver apndice 5).
Un pueblo pequeo, cerca de Concepcin (Chile), con una de las ms altas tasas de alcoholismo del pas.
Estos objetivos mnimos fueron colocados como una manera de apaciguar las angustias de algunos docentes
que no aceptaban que los estudiantes y docentes que actuaban como tutores pudieran "cubrir los aspectos
bsicos". De hecho, los estudiantes lo hicieron mejor que todo lo esperado...
OBJETIVOS MNIMOS6
Sistema de salud:
Ubique pacientes con este problema, converse con ellos y haga lo mismo con
miembros de sus familias. Visite un policlnico de especialidad y discuta este caso
con un gastroenterlogo para poder entender la conexin entre las ciencias bsicas
y los problemas del paciente.
Biologa:
Cules son las bases que permiten alterar la actitud del paciente alcohlico
para que deje de beber? Principios de dependencia.
c
Estos objetivos mnimos fueron colocados como una manera de apaciguar las angustias de algunos docentes
que no aceptaban que los estudiantes y docentes que actuaban como tutores pudieran "cubrir los aspectos
bsicos". De hecho, los estudiantes lo hicieron mejor que todo lo esperado...
salud/273
Anlisis tico:
Cules son las bases del examen fsico en un paciente de este tipo? Cuan a
menudo existe acuerdo o desacuerdo en las historias clnicas y sus exmenes fsicos?
GUA PARA EL TUTOR
Concepcin? Cules son los planes del Servicio Nacional de Salud frente al alcoholismo en Chile, en general, y en Santa Juana, en especial? Comente sobre los
recursos utilizados y la eficiencia de dicho programa. Cul sera su programa?
Cules son las cifras de gasto en alcohol, del tratamiento del alcoholismo.
Compare los gastos de varios pases en relacin a los problemas del alcoholismo
(incluya los aos potenciales de vida perdidos y su valor econmico probable) y
cules son las cifras que se mueven, econmicamente, en la industria del alcohol.
Perspectiva psicolgica:
El alcoholismo es un problema de profundas races emocionales: qu experiencias conoce usted, ha encontrado en la literatura de Chile y de otros pases?
Cules son las bases de los planes de prevencin y terapia? Principios de dependencia de sustancias y alcohol.
Perspectiva biolgica:
Homeostasis y regulacin: El hgado: funciones normales y su morfologa, desde
un punto de vista funcional. Cmo produce dao el alcohol a corto y largo plazo?
Razones para la presencia de edema de tobillos y de la distensin abdominal. Discuta
los principios del equilibrio hidrosalino y de los relativos a la nutricin en estas
personas. Cmo produce dao el alcohol en el caso del feto de madre alcohlica?
Ciclo vital: Envejecimiento prematuro o, su opuesto, la fuente de la juventud
eterna... De qu se trata?
Injuria, respuesta, reparacin:
a) Gentica: bases hereditarias del alcoholismo. Mito o realidad?
b) Inflamacin/reparacin: Cmo se produce la inflamacin y, en qu forma
se llega a un proceso de cirrosis?
c) Toxicologia: propiedades txicas del alcohol. Niveles legales de la alcoholemia y cmo debe ser determinada. Relacione esos valores con niveles de
funcionamiento. Cmo actan otros alcoholes etanol, metanol en diferentes tejidos? Importancia de la intoxicacin alcohlica en el trauma
producido por accidentes automovilsticos.
d) Interacciones: Cmo explica que estos pacientes presenten ginecomasta?
Principios de terapia:
a) Farmacologa: Metabolismo del alcohol y cmo afecta el sistema nervioso
central.
b) Trabajo de equipo: Explique su funcin en estos casos y su eficiencia.
salud/275
Evaluacin crtica:
Todo es vlido! Ntese que este problema fue usado por estudiantes de primer
ao de medicina y que no tenan ningn tipo de educacin universitaria previa.
Los recursos propuestos son slo un ejemplo para docentes y estudiantes. Este fue
el primer curso que utiliz el aprendizaje basado en problemas .
Humanos:
Nombre
Lugar
Fono
Anatoma
Patologa
Biologa
Qumica/bioqumica
tica
Salud Pblica
Fisiologa
Fisiopatologa
Medicina Interna
Psiquiatra
Servicios Sociales
rea de experiencia
+++ Etc.!!!!
Otras reas pueden ser usadas no solo porque se busca integrar los diferentes
conceptos, sino tambin porque los diferentes grupos de estudiantes pueden tener
diferentes intereses y buscar informacin en otras reas. El caso debe usarse con
flexibilidad. La lista anterior es solo una sugerencia para hacer un listado de
docentes que participan en los dos primeros aos del currculo de medicina.
Instituciones:
Persona Contacto
Servicio de Psiquiatra
Laboratorio, Hospital Regional
Programa de alcoholismo
Morgue (Autopsia)
Hospital de Santa Juana
Programa sobre Alcoholismo
Textos:
Sackett DL, Haynes BR, Tugwell P. Clinicai epidemiology: abasic science for
clinicai medicine. Boston-Toronto; Little Brown and Company; 1985.
YamadaT. Textbook on gastroenterology. Philadelphia; J.B. Lippincott; 1992.
Davenport HW. Physiology of the digestive tract. 5a edicin. Chicago; Year Book
Publishers Inc; 1982.
Artculos de revistas
Revisiones
Revistas con comit editorial y evaluacin crtica:
Nathan PE. Outcomes of treatment for alcoholism: Current data. Annals of
Behavioural Medicine 1986; 8:40-46.
Materiales de autoaprendizaje
Evaluacin del problema: Debe ser especfica y considerar todos los
aspectos del problema, desde su formulacin, calidad como modelo educacional, facilidades para el uso de recursos, relacin con pacientes y vida
real. Fueron los recursos adecuados, bien utilizados: encontr nuevos
recursos humanos y materiales que recomiende para una nueva versin de
este problema?
salud/277
Este problema fue usado en la Universidad de Concepcin, como parte del primer curso basado en
problemas de la Facultad de Medicina. Preparado por los Dres. E. Fasce y J. Venturelli.
OBJETIVOS MNIMOS
Sistema de salud:
Busque pacientes con este problema, converse con ellos. Visite un policlnico
de especialidad y discuta este caso con un cardilogo para poder entender la
conexin entre las ciencias bsicas y los problemas del paciente.
Biologa:
Anlisis tico:
La ciruga cardaca en Chile y su relacin con la experiencia mundial desde un
punto de vista de la asignacin de recursos, accesibilidad a ellos y "quines deben
y quines no deben operarse". Busque opiniones y literatura evaluada crticamente. Evale la informacin y opiniones que encuentre.
Gua para el tutor
Condiciones: Estas preguntas, inquietudes y discreta descripcin de
recursos deben ser formuladas por los estudiantes. De no poder hacerlo
ellos, el tutor deber facilitarles dicha discusin y bsqueda. Debe
sugerirse que estos artculos no son forzosamente los mejores y que ellos
mismos debern buscar la informacin de mejor calidad posible. Esto es
importante en el desarrollo de sus habilidades de aprendizaje y servir
para las futuras ediciones de estos mismos problemas. Estos son aspectos
que permiten al estudiante y su grupo enfocar este problema de forma de
responder a los objetivos globales. Se recomienda entregar estas listas a
los estudiantes hacia el final del uso/discusin de este problema o, si no
logran avanzar, ms hacia el comienzo. Estos problemas deben ser
evaluados por escrito por el grupo y las recomendaciones entregadas al
coordinador.
Determinantes del estado de salud:
Cul es la cobertura de salud de una persona que trabaja en las pesqueras?
Quin debe pagar y cunto cuesta hacerse los estudios completos para una
persona con estos sntomas? Si esto se hace privado o en el servicio pblico estatal:
Cunto tiempo toma y cul es la calidad? Determine en esta rea, objetivamente,
niveles de calidad en la atencin de salud. Cules son los factores que confunden
este problema? El cuidado agudo y crnico del paciente cardaco: indague sobre
dnde se hace, cmo se hace y cuan accesible es para diferentes grupos sociales.
Cul es el costo para una familia y para la sociedad de los gastos de salud y
educacin hasta los 18 aos para un nio normal versus uno con sndrome de
Down? Considere la calidad de vida que puede tener un nio con Down en
familias con ingresos mensuales menores a los $60.000/mensuales (50% de los
asalariados), a $150.000 o ms y en el caso de los nios abandonados. Cul es la
cobertura que existe de parte de las ISAPRES para el tratamiento quirrgico y
mdico de las malformaciones congnitas del monglico?
Injuria, respuesta, reparacin: El proceso de isquemia puede suceder en diferentes partes; usando el modelo cardaco, explique su mecanismo, su impacto y
cmo el organismo responde a l. En qu forma puede modificar los aspectos
mecnicos de la funcin cardaca? Puede tener alguna relevancia la arteriosclerosis en un caso como el del Sr. Vargas?
Cules son los principios bsicos a travs de los cules actan los medicamentos
que podran aliviar el dolor o mejorar su funcionamiento? Diferencias entre un dolor
anginoso y un infarto: explique su origen, bases patolgicas, sintomticas y cmo se
puede actuar sobre el dolor en uno y otro caso. Estos dolores, que pueden ser muy
intensos, hay formas de aliviarlos: Cules son las bases farmacolgicas del tratamiento del dolor de la angina y el del infarto? Cmo el trabajo de equipo puede tener
un buen impacto en un caso como ste? El papel de la hipertensin arterial.
El sndrome de Down o mongolismo tiene una base gentica cmo se produce
y por qu sus padres, a la edad de 42 y 45 aos tenan un riesgo mayor de tener un
hijo monglico que la poblacin general? Las malformaciones en estos pacientes
son mltiples: discuta cules son sus bases y por qu no todos los pacientes monglicos tienen los mismos problemas. Bases del diagnstico de laboratorio: use un
cuadro de 4 por 4.
Principios de terapia
Farmacologa: Cules son las bases farmacolgicas del manejo de la hipertensin? Alternativamente pueden discutir el manejo de las arritmias y del dolor
en estas situaciones.
Terapia mdico/quirrgica: En este caso se plantea un plan combinado: discuta los
principios de integracin de un equipo de salud. Incluya en su discusin el desarrollo
y eficiencia (con informacin objetiva) sobre la rehabilitacin del adulto con
problemas cardacos y su cobertura por los sistemas de salud pblico y privado
Evaluacin crtica:
Qu tipo de aumento presentan las enzimas cardacas? Disctalas desde un
punto de vista conceptual y utilice un enfoque matemtico. Cmo puede
determinar sus valores predictivos as como la sensibilidad y especificidad de las
diferentes fracciones usadas de la CK en el infarto del miocardio?
Qu grado de precisin (confiabilidad) le puede dar un ECG y una angiografa
radionuclear u otras formas de estudio? Use principios de epidemiologa clnica
para explicarlo.
El dolor al pecho, del tipo descrito por el Sr. Vargas, tiene algunas caractersticas que puedan considerarse tpicas? Cmo se puede diferenciar entre un
dolor real y uno que es simulado para obtener ganancias secundarias? Es posible
simular en forma real un ataque al corazn y "hacer leso" al doctor? Los
programas de prevencin y rehabilitacin cardacos existen en diferentes partes:
describa algunos y explique cuan eficientes son y qu cobertura tienen.
Incursione en el terreno de las comunicaciones sobre problemas de este tipo al
hablar con pacientes que sufrieron un ataque cardaco. Converse con los familiares
(hijos/as, cnyuges) y analice cmo se pueden "dar malas noticias en medicina".
En qu consiste un examen fsico y una buena historia del paciente cardaco?
Anlisis tico:
Diferencias del acceso a las "unidades coronarias mviles" en la poblacin y su
eficiencia. La ciruga cardiovascular es una realidad y, a veces, se hace menos de
lo que se debe y, en otras, en forma excesiva. Discuta con base en estudios e informacin objetiva sobre las indicaciones y contraindicaciones de dicha ciruga.
La ciruga cardiovascular, general (abdominal) y, ms recientemente, la
plstica han sido objeto de intensos debates ticos: Qu bases existen para su uso
en pases de diferentes niveles culturales y socioeconmicos.
Recursos educacionales
Ntese que este problema fue usado para estudiantes de primer ao de medicina
y que no tenan ningn tipo de educacin universitaria previa. Los recursos propuestos son slo un ejemplo para docentes y estudiantes. Este fue el primer curso
que utiliz el aprendizaje basado en problemas.
Humanos:
Nombre
Lugar
Anatoma
Cardiologa
Matemticas
Fsica
Biologa
Qumica
tica
Bioestadstica
Fisiologa
Gentica
Fono
rea de experiencia
salud/283
Instituciones:
Persona contacto
Textos
Braunwald E. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 4a edicin.
Philadelphia; W.B. Saunders; 1992.
Braunwald E (editor). Harrisons principies of internai medicine. 13a edicin.
Nueva York; McGraw-Hill; 1991.
Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3a edicin. Baltimore; Williams &
WilkinsCo;1992.
Sackett DL, Haynes BR, Tugwell P. Clinicai epidemiology: a basic science for
clinicai medicine.Boston-Toronto; Little Brown and Company; 1985.
Guyton AC. Guyton textbook of medical physiology. 8a edicin. Philadelphia;
W.B. Saunders Co; 1991.
Artculos de revistas:
Revistas con comit editorial y evaluacin crtica:
Ross R. Pathogenesis of atherosclerosis - An update. New England Journal of
Medicine 20 Febrero 1986; 314(8):488-500.
Revisiones:
Hillis LD, Brauwald E. Myocardial ischemia. Pars 1-3. New England Journal
of Medicine 1977;296:971-978,1034-1041,1093-1096.
The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen
activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function,
and survival after acute, myocardial infarction. NEJM 1993; 329(22): 1615-1622.
Kanel WB. A general cardiovascular risk profile: the Framingham study.
American Journal of Cardiology 1976; 38:46-51.
Materiales de autoaprendizaje: Hipertexto.
Evaluacin: Debe ser especfica y considerar todos los aspectos del
problema, desde su formulacin, calidad como modelo educacional, facilidades para el uso de recursos, relacin con pacientes y vida real. Fueron
los recursos adecuados, bien utilizados: encontr nuevos recursos
humanos y materiales que recomiende para una nueva versin de este
problema?
salud/285
Este problema fue desarrollado en un taller educacional hecho en la Universidad de Concepcin (Chile) y
fue luego usado en el primer ao de medicina en 1993. Los coordinadores de la confeccin del problema
fueron los Dres. Marisol Rodrguez y Jos Venturelli.
dado de alta, y cuando el nio es evaluado por el pediatra, se le informa oficialmente de que el nio tiene sndrome de Down, pero que no se le notan otras
malformaciones.
Durante los dos primeros aos de vida, el nio presenta infecciones respiratorias a repeticin y sus "controles de nio sano" muestran un retraso de
crecimiento y compromiso de su desarrollo psicomotor. A esa edad se le diagnostica un soplo en el rea precordial y se le deriva al Servicio de Cardiologa
Infantil. El cardilogo, que pide una ecocardiografa-M, una radiografa de trax
y un electrocardiograma, confirma una cardiopata congnita aciantica, tipo
comunicacin interauricular (CIA), para la que se recomienda ciruga. Los padres
rechazan esta idea.
Gua para el tutor
Consideraciones: Estas preguntas, inquietudes y discreta descripcin
de recursos deben ser formuladas por los estudiantes. De no poder hacerlo
ellos, el tutor deber facilitarles dicha discusin y bsqueda. Debe
sugerirse que estos artculos no son forzosamente los mejores y que ellos
mismos debern buscar la informacin de mejor calidad posible. Esto es
importante en el desarrollo de sus habilidades de aprendizaje y servir
para las futuras ediciones de estos mismos problemas. Estos son aspectos
que permiten al estudiante y su grupo enfocar este problema de forma de
responder a los objetivos globales. Se recomienda entregar estas listas a
los estudiantes hacia el final del uso/discusin de este problema o, si no
logran avanzar, ms hacia el comienzo. Estos problemas deben ser
evaluados por escrito por el grupo y las recomendaciones entregadas al
coordinador.
Perspectiva socioeconmica:
salud/287
El ser humano en su medio: visite una familia con medios econmicos altos
y bajos con nios con sndrome de Down. Investigue las facilidades existentes
a niveles pblico y privado para nios con retardo mental. Compare accesibilidad y eficiencia.
Perspectiva psicolgica:
Aprendizaje y memoria:
Qu grado de educacin y aprendizaje se puede desarrollar con los nios con
este sndrome? Distinga entre normalidad, inteligencia lmite, nios
educables, entrenables, con daos severos o profundos. En qu forma la
memoria juega un rol en estos procesos?
Estados subjetivos:
Los nios con retraso mental tienen sentimientos y afectos. Investigue la
importancia que ellos tienen en los nios con sndrome de Down.
Qu impacto psicolgico tiene el embarazo en una mujer aosa? Busque las
reacciones que se dan en las familias que saben que tendrn o tienen un nio
con este sndrome en el perodo del embarazo o al nacer. Cmo se dan las
noticias de un hallazgo de este tipo? Carga emocional para la familia de un
nio con trisoma 21: funcin del mdico y de otros profesionales de la salud.
Implicancias psicolgicas de un aborto para la madre y el padre.
Impacto emocional para una familia al saber que tiene un hijo con una anomala
congnita cardaca en nios sanos o con sndrome de Down. Variaciones culturales y
sociales ante este fenmeno. Existe informacin al respecto en la poblacin
mapuche? Cul es su opinin antes y despus de hacer una bsqueda de la Uteratura
y de conocer la experiencia mundial? Cules son los patrones de socializacin de
las familias con nios con retraso mental y qu impacto estas mismas reacciones
pueden tener en la calidad de la vida familiar y del nio en cuestin?
Homeostasis/regulacin:
Cmo afecta la circulacin y la oxigenacin sangunea la presencia de una
comunicacin interauricular? Describa qu es la cianosis y lo que significa
desde una perspectiva qumica. Cmo la cianosis puede afectar el funcionamiento celular y de los rganos?
a)
be)
Estructuras morfolgicas:
Cules son las causas, a nivel celular y gentico, del sndrome de Down?
Explique por qu existen diferentes grados de severidad en pacientes con
un mismo sndrome. Puede este sndrome ser incompatible con la vida?
Qu son los genes y cmo se ha podido demostrar que ellos son los depositarios de la herencia y de las caractersticas individuales? Explique los
conceptos de trisoma, translocaciones D/G 21 y G/G 21. Diferencias
entre el concepto de translocaciones heredadas y las espordicas.
Desde un punto de vista embriolgico, explique por qu se producen
alteraciones en la formacin del corazn de algunos nios con sndrome
de Down. Considere las diferencias entre una CIA, una comunicacin
interventricular y un "endocardial cushion defect". Cmo afectan la circulacin y la oxigenacin sangunea?
(a) El ordenamiento (abcde - etc) corresponde a los rubros indicados en Apndice 2 (p.245) y permiten identifcar reas especficas del conocimiento que pueden ser usadas en los problemas.
Fundamentos cientficos:
a)
bcd)
salud/289
Ciclo vital:
abe)
de)
Principios de terapia:
be)
Discuta lo que debe ser un enfoque moderno ante un paciente con este
sndrome. Discuta los aspectos relacionados con las malformaciones congnitas, en especial con la CIA. Impacto en el desarrollo pondoestatural
de las malformaciones congnitas cardacas.
c)
Funcin de los diferentes profesionales de la salud en estos casos.
Evaluacin crtica
Describa la historia natural de un nio con este sndrome y qu cambios han
ocurrido con el aporte del apoyo mdico, social y educacional.
los padres? En trminos estrictos, investigue cmo la ley enfocara este caso en su
pas y los costos potenciales para los padres y el profesional.
Objetivos mnimos
a)
Seleccione de la malla conceptual los que le permitan obtener una comprensin adecuada de este problema. Busque la comprensin integral y
coherente usando las tres perspectivas y las destrezas descritas en las disciplinas y el curriculum.
b) Desde el punto de vista de las ramas de las ciencias bsicas considere por lo
menos un tema de los descritos a continuacin:
1) Ciencias morfolgicas:
Anatoma: Estructuras cardacas normales y anormales en los nios con
sndrome de Down. Correlacione las ecografas abdominales y cardacas con
la anatoma real.
Histologa: Caractersticas del tejido interseptal cardaco. Por qu los nios
con Down son ms "flexibles" ? Bases histolgicas del retraso mental.
Embriologa Desarrollo embrionario del corazn y los grandes vasos.
2) Ciencias bsicas:
Biologa Describa la divisin celular y las alteraciones que sufre para que se
produzca un caso de Down. Explique las diferentes posibilidades que pueden
llevar a este sndrome. Cmo son los genes y cul es su ubicacin segn las
diferentes anomalas de estos pacientes?
Fsica: Explique los cambios hemodinmicos cuando se produce una comunicacin interauricular o interventricular. Discuta su impacto en la oxigenacin
sangunea. Factores que determinan la presin arterial y el flujo sanguneo.
Qumica: Explique las estructuras bsicas de los genes y en qu forma la
biologa molecular permite una mayor comprensin de estos fenmenos.
Fisiologa: Describa el proceso del embarazo y sus interacciones hormonales.
Bases del proceso de envejecimiento.
3) Otras:
Epidemiologa: Frecuencia de nacimientos con anomalas en la VEII Regin y
a nivel nacional. Comprelos con la experiencia internacional. Costos para
una familia y para la sociedad generados por la presencia de un nio con estas
anomalas.
Estructura de salud: Visite y conozca el servicio de pediatra. Discuta su funcionamiento y eficiencia. Conozca el programa de salud materna y perinatal.
Medioambiente: Converse con el grupo de gentica mdica y logre conocer
familias con nios con sndrome de Down y cules son sus alegras y
problemas. Sistemas educacionales existentes pblicos y privados para nios
con retraso mental. Eficiencia de estos servicios (accesibilidad, eficacia,
costos)
Evaluacin crtica: Sensibilidad y especificidad de los tests de embarazo,
ecografa y citodiagnstico para enfermedades congnitas.
Resolucin de problemas de salud: Investigue cmo se puede orientar a una
madre (y padre) ante la posibilidad de un hijo con sndrome de Down. Discuta
los aspectos ticos. Examen fsico del recin nacido normal y de un nio con
Down.
Destrezas educacionales: Organice con su grupo la adquisicin de los principios bsicos de atencin del parto a nivel extrahospitalario.
RECURSOS EDUCACIONALES
(Ntese que en este ejercicio se han indicado los recursos existentes en Concepcin,
en ese momento. De all los nombres e incluso horarios que se indican para algunos
de ellos...).
Humanos:
Nombre
Lugar
Pediatra
Anatoma
Embriologa
Matemticas
Fsica
Biologa
Bioqumica
Bioestadstica
Fisiologa
Dep. de Psicologa (Escuela de Educacin,
Humanidades y Arte)
Servicio de Pediatra (y Policlnico de Gentica)
HGGB
Neurologa Infantil
Policlnico de Cardiologa Infantil (HGGB)
Ciruga Cardiovascular
Epidemiologa
Oficina de Educacin Mdica 2564:
Autoaprendizaje y opciones educacionales para
nios con retraso mental
Fono
rea de experiencia
Indicaciones generales
sobre este problema
Instituciones:
1. Hospital Regional de Concepcin (ej. Guillermo Grant Benavente= HGGB)
a) Policlnico de Cardiologa Infantil (1er. piso)
b) Policlnico de Gentica (1er. piso)
c) Policlnico de Ciruga Cardiotorcica (1er. piso)
2. Consultorio O'Higgins
a) Matrona Jefe: Lunes a jueves: 8-17 horas; viernes 8-16 hs.
b) Programa de Salud Mental
3. Universidad de Concepcin
a) Laboratorio de Gentica: Dr. Mancinelli (lunes-viernes: 9-18 hs)
b) Departamento de Anatoma Normal, Patolgica y Medicina Legal
c) Departamento de Histologa
Textos
Rouviere H y Delmas A. Anatoma Humana: Descriptiva, topogrfica y funcional.
Tomo II, 9a. Ed. 1987.
Moore K. Anatoma con orientacin clnica. 1986.
Healey J. Anatoma clnica. 1972.
Langman J. Embriologa mdica. 1987.
Kenneth y Swaiman. Pediatric neurology. 1989.
Oski F y Lippincott JB. Principies andpractice ofpediatrics. 1990.
Bakulen. Cardiopatas congnitas. Cap.I: embriognesis y patomorfologa del
corazn
Garca Escanilla S. El nio con sndrome de Down. Mxico; Ediciones Diana;
1990.
Katona, F. Manual de prevencin, diagnstico y habilitacin precoz de los daos
cerebrales. Serie Divulgacin Instituto Internacional para la Investigacin y
Asesoramiento sobre la Deficiencia Mental; Madrid.
Revisiones
Jasso Gutirrez L. El nio con Down: mitos y realidades. Mxico; Edicin Manual
Moderno; 1991.
Pediatric Clinics ofNorth America:
Medical Genetics I (Vol 39(1), Feb 1992.
The Organization and delivery of clinicai genetic services
Support groups for patients with genetic disorders and their families
Health Supervisin and anticipatory guidance for children with genetic
disorders
Ethical issues in genetics
Medical genetics n (Vol 39(2), Apr 1992.
The practitioner's role in newbom screening
Genetic counselling for patients with birth defects
American Journal ofMedical genetics:
Trisomy 21 (Down Syndrome). Supplement 7; 1990.
Trisomy 21: Conference report and 1990 update;ll-19.