Acta Comprobacion de Supervivencia y Persistencia de Derechos

Form.
IVS-41
ACTA DE COMPROBACIN DE SUPERVIVENCIA Y PERSISTENCIA DE DERECHOS
Acta No. ________. En la ciudad de ____________________, Departamento de __________________siendo

las __________ horas con __________ minutos del da __________del mes de
__________ del ao
__________,Yo,_______________________________ con nmero de registro/colegiado _______________,

me constituyo en la oficina ubicada en ________________________________________; y soy requerido (a)
por
el
seor(a)
____________________________________de__________aos
de
edad,
estado
civil__________, profesin u oficio _____________________________, guatemalteco (a) con residencia en

_____________________________________, que se identifica con documento personal de identificacin
nmero _______________________, expedido por ______________________, en presencia del testigo (a)
_____________________________ de ___________ aos de edad, estado civil _______________, profesin
u oficio _______________________________, de nacionalidad_____________________,con residencia en
_________________________________________, quien se identifica con
documento
personal de
identificacin nmero ____________________,expedido por ___________________________, los cuales

tengo a la vista, con el objeto de hacer constar su DECLARACIN JURADA DE SUPERVIVENCIA Y DE
PERSISTENCIA DE CONDICIONES QUE ORIGINARON EL DERECHO A LA PENSIN y bajo solemne
juramento prestado ante el Infrascrito ________________________________________ y enterado (a) sobre
la pena relativa al Delito de Perjurio determinado en el Artculo cuatrocientos cincuenta y nueve (459) del
Cdigo Penal, Decreto nmero diecisiete guin setenta y tres (17-73) del Congreso de la Repblica que
indica: Comete perjurio quien, ante autoridad competente, jurare decir verdad y faltare a ella con malicia. El
responsable de este delito ser sancionado con prisin de seis meses a tres aos y multa de cincuenta a un
mil Quetzales; se procede de la forma siguiente: PRIMERO: Declara que en cumplimiento a su obligacin
establecida en la legislacin vigente al momento de otorgarle la categora de pensionado del Programa de
__________________________________, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, por este medio
deja constancia de su SUPERVIVENCIA y la persistencia de condiciones que le dan derecho a seguir
percibiendo la pensin, lo cual procede a ratificar como sigue:
Form. IVS-41
Grupo familiar Causante
del
pensionado Beneficiario
Parentesco
No. Afiliacin
No. Afiliacin ( Causante)
Nombres y Apellidos
No. de
Documento de
Identificacin
Personal
No. Resolucin
Riesgo
No. Resolucin
Riesgo
Fecha de
nacimiento
Fecha de
nacimiento
Condiciones del Grupo Familiar

Pensionado Causante
Pensionado Beneficiario
SI
NO
SI
Esposa/Esposo
Mujer de
hecho
Matrimonio vigente
Nuevo matrimonio
Unin de hecho vigente
Nueva unin de hecho
Conviviente
Persiste vida marital
Nueva vida marital
En caso afirmativo a partir de:
Numerales
NO
Numerales
Hijos (as)
Madre
Padre
Contrajo matrimonio
Contrajo matrimonio
Formaliz unin de hecho
Formaliz vida marital
Contrajo matrimonio
Contrajo matrimonio
Hijos como Cargas Familiares o como Pensionados Beneficiarios

Numeral Descripcin
Numeral
Descripcin
1
Soltero
3
Pensionado
por
derecho propio
2
Incapacitado
4
Contrajo matrimonio,
formaliz unin de
hecho o vida marital
Fecha
SEGUNDO: El Infrascrito_____________________________Da Fe de haber comprobado la Supervivencia

de la persona antes mencionada y de haber recibido bajo juramento, la informacin sobre la persistencia de
las dems condiciones que le dan derecho a seguir percibiendo la pensin, de conformidad con lo establecido
en la Resolucin que le otorg la calidad de pensionado. CUARTO: Expresa el (la) requirente que no desea
hacer constar ningn otro hecho o circunstancia, por lo que se finaliza la presente Acta en el mismo lugar y
fecha de sus inicio, siendo las _________ horas con _____________________ minutos, la cual se extiende
en __________________ hojas de papel bond que numero, firmo y sello. Leo lo escrito a los comparecientes,
quienes enterados de su contenido, objeto, validez y dems efectos legales, lo ratifican, aceptan y firman con
el Infrascrito que de todo lo actuado da fe.
Pensionado
Testigo
Trabajador Social/Notario
INSTRUCCIONES DE LLENADO
DEL ACTA DE SUPERVIVENCIA Y PERSISTENCIA DE CONDICIONES Form. IVS-41
a) El Acta puede ser llenada en forma manual o digital, en caso de llenarse manualmente deber ser con letra
de molde y con lapicero de tinta.
b) Sin alteraciones, manchas o borrones.
c) En original.
d) La informacin que se consigna en los espacios, deber ser verdica y estar debidamente confrontada con
la documentacin que avala el llenado.
e) Colocar nmero al Acta, de conformidad con el correlativo de quin la suscribe.
f)
Si el pensionado no puede firmar o colocar su impresin dactilar, deber presentar un testigo, para que
suscriban el Acta; el personal o funcionario que asienta el Acta deber llenar los datos completos del
testigo en los espacios previstos ubicados antes del PUNTO PRIMERO, quien deber firmar como testigo;
en caso de no ser necesaria la presencia del testigo se debern anular los espacios.
g) En el PUNTO PRIMERO se deber describir el nombre del programa que pensiona al interesado; en el
cuadro que describe el grupo familiar del pensionado, se debe colocar una x en el espacio en blanco que
corresponda, para sealar si el pensionado es causante o beneficiario, llenar los espacios en blanco que
correspondan dentro del cuadro, de acuerdo a los datos que se solicitan en los epgrafes y finalmente
colocar el numeral que corresponda de conformidad a la descripcin del cuadro, para plasmar la
persistencia de condiciones del grupo familiar como Carga Familiar (la cual corresponder a los
pensionados que perciben un 10% adicional por cada una de las Cargas Familiares reportadas al momento
de calificar el derecho) o Pensionado Beneficiario, segn corresponda.
h) En el PUNTOSEGUNDO se debe describir el cargo de la persona que suscribe el Acta.
i)
En el PUNTO TERCERO se registrar la hora y minutos en que se termina de suscribir el Acta y el nmero
de hojas de que consta.
j)
Al finalizar el Acta se debern colocar las firmas o impresiones digitales o dactilares, de las personas que
intervinieron en el Acta y el sello del personal o funcionario que suscribe el Acta; en caso de que el Acta la
suscriba un Notario, deber colocar el timbre notarial respectivo.
k) Para el pensionado residente fuera de la Repblica, el Acta deber llenar los pases de ley, es decir, deber
ser autorizada por el Cnsul de Guatemala, legalizado por el Ministerio de Relaciones Exteriores y en el
caso que el Acta de Supervivencia es suscrita en el extranjero por Notario Guatemalteco, slo necesitar
ser protocolizada en Guatemala.
l)
Como constancia de la Recepcin o Suscripcin de Acta de Supervivencia y persistencia de condiciones o

Comprobacin de Supervivencia a travs de Impresin Dactilar, se deber proporcionar al pensionado, una
copia del formato de Constancia de Comprobacin de Supervivencia y Persistencia de Derechos.

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__________,Yo,_______________________________ con nmero de registro/colegiado _______________,

civil__________, profesin u oficio _____________________________, guatemalteco (a) con residencia en

identificacin nmero ____________________,expedido por ___________________________, los cuales

Condiciones del Grupo Familiar

Unin de hecho vigente

Nueva unin de hecho

Persiste vida marital

Nueva vida marital

En caso afirmativo a partir de:

En caso afirmativo a partir de:

Formaliz unin de hecho

Formaliz unin de hecho

Formaliz vida marital

Formaliz vida marital

En caso afirmativo a partir de:

En caso afirmativo a partir de:

Formaliz unin de hecho

Formaliz unin de hecho

Formaliz vida marital

Formaliz vida marital

En caso afirmativo a partir de:

En caso afirmativo a partir de:

Hijos como Cargas Familiares o como Pensionados Beneficiarios

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