Apartado 7 - Formulacion de Recomendaciones

7.
Formulacin de recomendaciones
Pablo Alonso, Rafael Rotaeche, Arritxu Etxeberria
En este apartado se desarrollan los principales aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de formular las recomendaciones de la GPC. Se describe el sistema SIGN modificado (que combina los mtodos de SIGN y del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford), para clasificar la calidad de la
evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. Tambin se presenta la propuesta, actualmente
en desarrollo, del grupo internacional GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation, Graduacin de la valoracin, desarrollo y evaluacin de las recomendaciones). Adems
se aporta informacin para orientar al grupo elaborador de la gua sobre cmo recomendar lneas para
futuras investigaciones.
Introduccin
Cuando se formulan recomendaciones, el grupo elaborador de la gua (GEG) debe plantearse hasta qu punto se puede confiar en que llevar a cabo una recomendacin conllevar ms
beneficios que daos. Esta decisin no es sencilla y est influida por mltiples factores que
convierten esta etapa en una de las ms complejas de la elaboracin de una gua.
El Instrumento AGREE, dentro de la dimensin Rigor en la elaboracin (criterios
10-12), hace especial hincapi en la etapa de formulacin de recomendaciones mediante
las siguientes preguntas (ver anexo 7):
Los mtodos para formular las recomendaciones estn claramente descritos?
Han sido considerados al formular las recomendaciones los beneficios de salud,
los efectos secundarios y los riesgos?
Hay una relacin clara entre cada una de las recomendaciones y las evidencias
cientficas en las que se basan?
Los sistemas de formulacin de recomendaciones se comenzaron a proponer desde
hace ms de dos dcadas. Estos sistemas diferenciaban ya inicialmente el nivel de evidencia cientfica (la adecuacin de los diferentes diseos de estudios para contestar a los diferentes tipos de preguntas) de la fuerza de las recomendaciones. Desde entonces los diferentes sistemas han ido evolucionando e incorporando otros aspectos ms all del diseo
de los estudios que hay que tener en cuenta a la hora de formular recomendaciones.
7.1. Etapas para la formulacin de recomendaciones

Las etapas para la formulacin de recomendaciones son fundamentalmente dos:
Evaluacin de la calidad global de la evidencia cientfica.

Graduacin de la fuerza de las recomendaciones.
ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MANUAL METODOLGICO
45
La valoracin de la importancia de las variables de resultado es una etapa preliminar

que debe tener lugar en la fase de formulacin de las preguntas clnicas en formato PICO
(ver apartado 4, Formulacin de las preguntas clnicas de la GPC).
Las variables de resultado pueden tener una importancia muy diferente a la hora de
tomar decisiones. Por ejemplo, los pacientes y cuidadores pueden valorarlas de manera
diferente a los clnicos. El hecho de conocer la importancia relativa de las variables de resultado es relevante, ya que como se ver ms adelante, las variables de resultado de mayor importancia son las que debern tener un mayor peso al evaluar la calidad de la evidencia cientfica disponible para cada pregunta.
7.1.1. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica

La etapa inicial de la formulacin de las recomendaciones es la evaluacin de la calidad de
la informacin de la que se dispone. Por calidad de la evidencia cientfica se entiende la
confianza que se tiene en que el efecto que reflejan los estudios es cierto. En el contexto de
una GPC, la calidad de la evidencia cientfica hace referencia a la confianza en que la estimacin de un efecto es adecuada para apoyar una recomendacin1. Cuanto ms alta sea la
calidad, mayor ser la confianza y por tanto, menor ser la probabilidad de que estudios
posteriores modifiquen el efecto observado.
Para llevar a cabo la evaluacin de la calidad (ver apartado 6. Evaluacin y sntesis
de la evidencia) es necesario contar con las tablas de evidencia de los estudios que se han
seleccionado, y priorizar los diseos ms apropiados para cada tipo de pregunta (por ejemplo, revisiones sistemticas de ensayos clnicos en preguntas sobre la eficacia de un tratamiento).
7.1.2. Graduacin de la fuerza de las recomendaciones

En esta segunda etapa, el GEG debe decidir hasta qu punto puede confiar en que si se pone
en prctica una determinada recomendacin, sta conllevar ms beneficios que riesgos.
Aparte de la calidad de la evidencia cientfica, existen otros factores que se deben tener en
cuenta y que pueden afectar a la fortaleza con la que se formule la recomendacin.
7.2. Sistemas para formular recomendaciones

Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia cientfica y graduar la fuerza de las
recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. En este manual se describen dos sistemas de formulacin de recomendaciones: el sistema SIGN modificado y el
sistema del grupo GRADE.
A continuacin se describen de forma detallada el sistema modificado SIGN.
46
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
7.2.1. Elaboracin de las recomendaciones con el sistema

modificado de SIGN
El sistema SIGN modificado se basa en el sistema del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford2 (CMBE) para las preguntas sobre diagnstico, y en el de SIGN para
el resto de preguntas (tratamiento, pronstico, etc.).
El sistema SIGN3 ha sido ampliamente utilizado en los ltimos aos por esa institucin y otras de reconocido prestigio como el Grupo Neozelands de GPC4. En nuestro
medio lo ha utilizado el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza).
a)
Resumen y clasificacin de la evidencia cientfica
La escala de SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica (nivel de evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo. Para la clasificacin del diseo del
estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4. El nmero 1 corresponde a ensayos clnicos o a
revisiones sistemticas de estos ensayos, y el 4 a la opinin de expertos. Para evaluar el riesgo
de sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++, + y -) (ver tabla 7.1). De esta forma, con la
ayuda de la plantilla de lectura crtica se evala cada estudio, ya sean estudios individuales
(ECAS, cohortes, etc.) o revisiones sistemticas (RS) (ver apartado 6 de este manual: Evaluacin y sntesis de la evidencia). Esta valoracin de la calidad de la evidencia cientfica de
los diferentes estudios disponibles para responder a las preguntas formuladas, ser posteriormente utilizada en la graduacin de la fuerza de las recomendaciones.
Tabla 7.1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN3

Niveles de evidencia cientfica
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgos.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgos.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de

cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer
una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que
la relacin no sea causal.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
47
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados

como 2+
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
Buena prctica clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer
nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn
relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente.
Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de
destacar dicho aspecto.
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los
estudios sobre preguntas de diagnstico. En este sistema, al usar una nica clasificacin
para la calidad de la evidencia cientfica de acuerdo al diseo de los estudios, los nicos que
pueden llegar a ser de calidad alta son los ensayos clnicos o las revisiones sistemticas. En
el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios transversales o
de cohorte, el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica. Aunque
estos diseos son los ms apropiados para evaluar la validez diagnstica de una prueba, el
mximo nivel que pueden alcanzar en esta clasificacin es el de 2 (estudios observacionales), y por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a estas limitaciones, diversas instituciones, como NICE5, introducen una adaptacin del sistema del
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford2 para los estudios de pruebas diagnsticas. (ver tabla 7.2).
48
Tabla 7.2. Niveles de Evidencia cientfica y formulacin de recomendaciones

para preguntas sobre Diagnstico5
Niveles
de evidencia
cientfica
Tipo de evidencia cientfica
Ia
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.
Ib
Estudios de nivel 1.
II
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2.
III
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.
IV
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.
Estudios de Nivel 1
Cumplen:
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida.
Espectro adecuado de pacientes.
Estudios de Nivel 2
Presentan slo uno de estos sesgos:

Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar
la prueba).
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba que
se evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba influye en la realizacin del patrn oro).
Comparacin no enmascarada.
Estudios casos-control.
Estudios de Nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
b)
Recomendacin
Evidencia
Ia o Ib
II
III
IV
Formulacin de recomendaciones
La formulacin de las recomendaciones es una de las tareas ms complejas, debido a la

multiplicidad de factores que es necesario valorar para realizarla de una manera objetiva,
explcita y ordenada. El sistema SIGN fue uno de los primeros en establecer de forma
explcita los diversos factores, adems de la calidad de la evidencia cientfica, que hay que
tener en cuenta a la hora de formular y graduar la fuerza de las recomendaciones. Este
proceso, denominado Evaluacin formal o Juicio razonado, parte de la utilizacin de
las tablas de sntesis o tablas de evidencia.
49
Tal como se presenta en el apartado 6 de este manual, para cada pregunta clnica en
la tabla de sntesis se reflejan las principales caractersticas de los diferentes estudios incluidos (diseo, poblacin, variables de resultado y magnitud del efecto), as como su potencial riesgo de sesgo o validez interna (ver anexo 14-a).
En el proceso de Evaluacin formal o Juicio razonado se valoran los siguientes
aspectos clave (ver Anexo 14-a):
50
Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cientfica: es importante valorar el

nmero de estudios localizados y su calidad metodolgica. Cuando los estudios
localizados son escasos o de calidad insuficiente, las recomendaciones deben hacerse con mayor cautela. Lo mismo ocurre si los estudios localizados se componen
de un nmero reducido de pacientes o de eventos.
El GEG debe valorar si el efecto observado es consistente para las distintas poblaciones de los diferentes estudios evaluados. En ocasiones (por ejemplo, en el
caso de las revisiones sistemticas), se dispone de anlisis estadsticos que evalan
el grado de homogeneidad entre los estudios. En caso de presentar un grado considerable de heterogeneidad, la confianza en los resultados ser menor. Es necesario explorar las razones que explican esa variabilidad en los resultados. La heterogeneidad puede ser debida a la diferente calidad metodolgica de los estudios, a
las caractersticas de la poblacin (grupos de edad, presencia de comorbilidad,
estadios de la enfermedad, etc.) o de las intervenciones (dosis y posologa de frmacos, intensidad de las intervenciones, etc.).
Generalizacin de los resultados: El sistema SIGN hace hincapi en la necesidad
de sopesar si la evidencia cientfica de los ECA alejados de la prctica real (por
ejemplo, con criterios de exclusin muy restrictivos) puede ser la misma en un
entorno de prctica clnica diferente. La presencia de estudios observacionales o
de ECA con criterios ms cercanos a la realidad clnica (ms pragmticos) reforzar la confianza en el efecto observado. De manera similar, la ausencia de estudios pragmticos en el contexto de ECA con poblaciones muy seleccionadas, y
con un pronstico potencialmente diferente de la poblacin de inters de la gua,
puede disminuir la confianza y llevar al grupo a formular una recomendacin con
menos fuerza.
Aplicabilidad: es importante valorar si los estudios disponibles son directamente
aplicables a la poblacin a quien va dirigida la GPC. Es necesario por tanto comparar las potenciales diferencias (por ejemplo, diferencias en el riesgo basal, en la
etnia o el sexo de los pacientes, tipo de poblacin, atencin primaria o especializada, etc.). Asimismo es importante valorar aspectos diferenciales en los proveedores de salud, en los recursos disponibles, o en los relacionados con factores culturales (diferencias en los valores y preferencias tanto de pacientes como de profesionales sanitarios).
Impacto clnico: una de las cuestiones finales que el GEG debe plantearse es si los
beneficios esperables de llevar a cabo una recomendacin son suficientes para
justificarla. Esto depende de varios aspectos entre los que estn: balance riesgobeneficio, el tamao de la poblacin diana, la magnitud del efecto con respecto a
otras opciones o la duracin del tratamiento. SIGN recomienda que si no se han
evaluado los estudios disponibles sobre las consecuencias econmicas relaciona-
dos con una recomendacin, el grupo debera considerar algunas cuestiones que
se apuntan a continuacin:
La accin propuesta por la recomendacin conlleva la utilizacin de recursos
disponibles en la actualidad en el Sistema Nacional de Salud?
Si no es as, estos recursos estn probablemente disponibles en cualquier lugar
del sistema de salud?
La implantacin de la recomendacin conllevar una utilizacin de recursos
adicionales o la reubicacin de recursos ya disponibles actualmente?
Cul es la importancia y la cuanta de estos recursos adicionales en caso de ser
necesarios? Estara justificado llevar a cabo un anlisis econmico completo?
c)
Otros aspectos
La clasificacin de SIGN est siendo actualmente revisada para optimizarla a partir de los
avances metodolgicos y de las necesidades actuales. En concreto est considerando aspectos tales como la valoracin de las variables de resultado de acuerdo a su importancia
relativa o como la integracin de la evidencia cientfica cualitativa dentro de las recomendaciones. En el anexo 14-a se desarrolla un ejemplo de la formulacin de una recomendacin a partir de una pregunta clnica mediante el proceso de juicio ponderado del SIGN.
Para ampliar los aspectos desarrollados sobre el sistema SIGN est disponible en
formato electrnico su manual3 y en concreto el captulo de formulacin de recomendaciones6 y el anexo D de dicho documento7.
7.2.2. Elaboracin de las recomendaciones con el sistema

GRADE8
a)
Clasificacin de la importancia relativa de las variables de resultado
En esta etapa el sistema GRADE recomienda que el GEG establezca de forma explcita
las variables de resultado de inters para las preguntas y clasifique su importancia relativa.
El GEG debera llevar a cabo la evaluacin de la importancia relativa de las variables de
resultado en la etapa inicial de formulacin de las preguntas clnicas (ver apartado 4 del
Manual). Se recomienda clasificar su importancia mediante la siguiente escala de nueve
puntos:
1 3: variable de resultado no importante. No incluir en la tabla de evaluacin de

la calidad o de resultados. Estas variables de resultado no jugarn un papel importante en la formulacin de las recomendaciones.
4 6: variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones.
7 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.
Por ejemplo, en una gua de prctica clnica sobre osteoporosis, un GEG puede seleccionar las siguientes variables de resultado que hay que tener en cuenta en la evaluacin
de la eficacia del tratamiento con bifosfonatos: fractura de cadera, fractura vertebral clni-
51
ca, fractura vertebral radiolgica, fracturas no vertebrales, calidad de vida, densidad mineral sea y cambios en los marcadores seos (ver Figura 7.1). Probablemente el grupo valorar las variables fractura de cadera, la fractura vertebral clnica y la calidad de vida como
las variables de resultado clave para la toma de decisiones (puntuacin de 7 a 9), mientras
que considerar importantes pero no clave a las fracturas no vertebrales distintas de las de
cadera (puntuacin de 4 a 6) y a las vertebrales radiolgicas. Finalmente puede considerar
como no importantes la DMO y los cambios en los marcadores seos (puntuacin de 1 a
3). Es importante resaltar que los estudios sobre resultados intermedios suelen ser ms
numerosos que aquellos con resultados finales importantes para los pacientes. Este hecho
se ve reflejado en el triangulo que aparece en la figura 7.1.
En el anexo 14-b se presenta una tabla para llevar a cabo esta evaluacin de forma
estructurada. La forma para acordar la importancia relativa de las variables de resultado
es mediante consenso.
Figura 7.1: Jerarqua de las variables de resultado de acuerdo a la importancia

para los pacientes en la evaluacin del tratamiento con bifosfonatos
en mujeres osteoporticas
Importancia de las variables

Fractura de cadera
Fractura vertebral
clnica
Calidad de vida
Fractura no vertebral
Fractura vertebral
radiolgica
)
)
)
DMO
Marcadores seos
Clave
para la toma de
de decisiones
Importante,
pero no clave
No importante para los pacientes
N Estudios
52
b)
Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica
En el sistema GRADE la etapa de la evaluacin de la calidad se realiza para cada una de

las variables de resultado seleccionadas. Por tanto, para una pregunta clnica habr muy
probablemente variables de resultado con diferentes calificaciones de calidad. Inicialmente, al igual que otros sistemas, GRADE comienza con la evaluacin de la evidencia cientfica por el diseo de los estudios y su adecuacin para responder a cada tipo de pregunta.
Se valora como calidad alta los ensayos clnicos aleatorizados y como calidad baja los
observacionales. No obstante, en el caso de los ECA sugiere cinco aspectos que pueden
disminuir la calidad y en el caso de los observacionales sugiere tres circunstancias que la
pueden aumentar (ver tabla 7.3). Finalmente, la calidad de la evidencia cientfica ser valorada como alta, moderada, baja o muy baja.
Aspectos que pueden disminuir la calidad:
Limitaciones en el diseo o en la ejecucin: por ejemplo, en el caso de un ECA, la

ausencia de ocultamiento de la secuencia de aleatorizacin, enmascaramiento inadecuado, prdidas importantes, ausencia de anlisis por intencin de tratar, finalizacin del estudio antes de lo previsto por razones de beneficio. Si la ejecucin
de los estudios es muy baja de forma generalizada y presentan limitaciones importantes, el grupo puede decidir bajar la calidad desde alta hasta baja. En otros casos,
ciertas limitaciones en algunos estudios pueden penalizar la calidad y calificarla
como moderada en lugar de como alta.
Resultados inconsistentes: estimaciones muy diferentes del efecto del tratamiento
(heterogeneidad o variabilidad en los resultados) en los estudios disponibles sugieren diferencias reales en dichas estimaciones. Estas pueden deberse a diferencias en la poblacin, en la intervencin, en las variables de resultado o en la calidad de los estudios. Cuando exista heterogeneidad no explicada de manera razonable la calidad disminuye.
Ausencia de evidencia cientfica directa: puede presentarse en varias circunstancias. Por ejemplo, si se da la ausencia de comparaciones directas entre dos tratamientos, la evidencia cientfica disponible puede provenir de una comparacin
indirecta de cada uno de ellos frente a placebo. La extrapolacin de los resultados de un estudio con un determinado frmaco al resto de frmacos de su misma
familia en ausencia de un efecto de clase demostrado, tambin se considera evidencia cientfica indirecta. La forma ms clsica de evidencia cientfica indirecta
se da cuando existen grandes diferencias entre la poblacin donde se aplicar la
GPC y la incluida en los estudios evaluados. Por ltimo, en esta etapa deben ser
tambin valorados los aspectos de la potencial aplicabilidad en nuestro entorno o
la validez externa de la evidencia cientfica disponible.
Imprecisin: cuando los estudios disponibles incluyen relativamente pocos eventos y pocos pacientes y, por tanto, presentan intervalos de confianza amplios, la
evidencia cientfica puede considerarse como de menor calidad.
Sesgo de notificacin: la calidad, y por tanto la confianza, pueden disminuir si se
tiene la duda razonable sobre si los autores han incluido o no todos los estudios
(por ejemplo, el sesgo de publicacin en el contexto de una revisin sistemtica) o
si los autores han incluido o no todas las variables relevantes de resultado (sesgo
53
de notificacin). Un ejemplo de esto sera, en el primer caso, disponer de pocos

ensayos, de pequeo tamao y financiados por la industria.
Aspectos que pueden aumentar la calidad en los estudios observacionales:
Efecto importante: cuando el efecto observado muestra una asociacin fuerte

(RR > 2 o < 0,5) o muy fuerte (RR > 5 o < 0,2) y consistente, basada en estudios
sin factores de confusin, es improbable que ste sea debido nicamente al diseo
ms dbil del estudio. En estas ocasiones se puede considerar la calidad como
moderada o incluso alta.
La presencia de un gradiente dosis respuesta
Situaciones en las cuales todos los posibles factores confusores podran haber reducido la asociacin observada. Por ejemplo, si los pacientes que reciben la intervencin de inters presentan un peor pronstico y, an as, presentan mejores resultados que el grupo control, es probable que el efecto observado real sea mayor.
Otros estudios
El sistema GRADE tambin incluye un sistema para evaluar los estudios diagnsticos y econmicos. Este sistema est pendiente de publicacin.
Tabla 7.3. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica segn el tipo de diseo

de los estudios
Calidad
de la evidencia
cientfica
Alta
Diseo de estudio
ECA
Moderada
Baja
Muy baja
Disminuir si*
Aumentar si**
Importante (-1) o muy

importante (-2) limitacin de la calidad
del estudio
Asociacin: evidencia cientfica de una fuerte asociacin: RR > 2 o < 0,5 basado
en estudios observacionales
sin factores de confusin
(+1). Evidencia cientfica de
una muy fuerte asociacin
RR > 5 o < 0,2 basada en
evidencia cientfica sin posibilidad de sesgos (+2)
Inconsistencia
importante (-1)
Estudio observacional
Cualquier otra evidencia

cientfica
Alguna (-1) o gran

(-2)
incertidumbre
acerca de la que evidencia cientfica sea
directa
Datos escasos o
imprecisos (-1)
Alta probabilidad de
sesgo de notificacin
(-1)
Gradiente dosis respuesta

(+1)
Todos los posibles factores
confusores podran haber
reducido el efecto observado
(+1)
* En el caso de los ensayos clnicos aleatorizados (ECA) se puede disminuir la calificacin de la calidad de la evidencia cientfica
** En el caso de los estudios observacionales se puede aumentar la calificacin de la calidad de la evidencia cientfica.
54
Una vez evaluada la calidad de la evidencia cientfica para cada variable de resultado, el
sistema GRADE propone que las variables de resultado clave son las nicas que se tienen
que tomar en cuenta para evaluar la calidad de forma global. Por ejemplo, en el caso del
tratamiento de las mujeres con osteoporosis y fractura vertebral previa, el GEG puede
considerar como variables de resultado clave la fractura de cadera y la fractura vertebral
pero no la densidad mineral sea o los marcadores seos en orina. Por tanto a la hora de
evaluar la calidad global tendrn en cuenta la calidad de las variables de resultado clave y
en el caso de que la calidad sea diferente, se tendr en cuenta la calidad ms baja de todas
las variables clave. Esta etapa de evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica para las
diferentes variables de resultado puede reflejarse en formato de tabla (ver Anexo 14-b).
c)
Graduacin de la fuerza de las recomendaciones
La graduacin de la fuerza de las recomendaciones en este sistema es relativamente

sencilla pues solo considera dos categoras: recomendaciones fuertes y recomendaciones
dbiles.
En las recomendaciones fuertes el GEG confa en que los efectos beneficiosos

superan a los perjudiciales o viceversa, que los daos superen a los beneficios. En
el primer caso la recomendacin es fuerte a favor. En el segundo es fuerte en
contra.
Las recomendaciones dbiles, tambin pueden ser a favor o en contra. Una recomendacin es dbil a favor, cuando el GEG concluye que los efectos beneficiosos
de llevar a cabo la recomendacin probablemente superan los perjudiciales, aunque no est completamente seguro. En cambio es dbil en contra, cuando los
efectos adversos probablemente superan a los beneficiosos.
Implicaciones de las recomendaciones

Pacientes/cuidadores
Clnicos
Gestores/Planificadores
Fuerte
La inmensa mayora de las

personas estaran de acuerdo con la accin recomendada y nicamente una pequea parte no lo estaran
La mayora de los pacientes

deberan recibir la intervencin recomendada.
la recomendacin puede
ser adoptada como poltica
sanitaria en la mayora de las
situaciones.
Dbil
La mayora de las personas

estaran de acuerdo con la
accin recomendada pero
un nmero importante de
ellos no.
Reconoce que diferentes

opciones sern apropiadas
para diferentes pacientes
y que el mdico tiene que
ayudar a cada paciente
a llegar a la decisin ms
consistente con sus valores
y preferencias.
Existe necesidad de un
debate importante y la participacin de los grupos de
inters.
55
Factores que hay que tener en cuenta en la graduacin de las recomendaciones:
Balance entre beneficios y riesgos: Para realizar una adecuada valoracin del balance entre los beneficios y los riesgos es necesario tener en cuenta el riesgo basal
de la poblacin a la que va dirigida la GPC, y el efecto tanto en trminos relativos
como absolutos. Por ejemplo, los glucocorticoides inhalados en el asma moderado
a grave presentan importantes beneficios en trminos de una reduccin del nmero y gravedad de las crisis con mnimos efectos secundarios. No obstante, en el
caso del tratamiento antibitico para las infecciones agudas no complicadas del
tracto respiratorio inferior los beneficios son mnimos y los potenciales efectos no
deseables (efectos secundarios y aumento de las resistencias) podran ser importantes a largo plazo. Por tanto, en el primer caso sera ms adecuada una recomendacin fuerte a favor y en el segundo una dbil en contra.
Calidad de la evidencia cientfica: antes de llevar a cabo una recomendacin es
necesario conocer la certidumbre sobre la estimacin del efecto observada. Si la
calidad de la evidencia cientfica no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuir la confianza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una
recomendacin.
Valores y preferencias: la incertidumbre sobre los valores y preferencias de la poblacin diana, a la cual va dirigida la gua, ser otro de los factores que hay que
tener en cuenta. Dado que siempre habr beneficios y riesgos a sopesar, es importante conocer como se han valorado esos beneficios y riesgos a la hora de graduar
las recomendaciones y si esos valores reflejan los del personal sanitario, los del
colectivo de pacientes o los de la sociedad en general. A pesar de que existe poca
informacin sobre valores y preferencias de los pacientes, es importante tener en
cuenta la que est disponible y al menos sopesar y establecer de forma explcita
este factor en el proceso de formulacin y graduacin de las recomendaciones
(ver apartado 9 del manual).
Costes: los costes, a diferencia de otras variables de resultado, son mucho ms variables en el tiempo, en distintas reas geogrficas y en funcin de diversas implicaciones. As, aunque un coste elevado disminuye la probabilidad de graduar
como fuerte una recomendacin, el contexto ser crtico en la valoracin final. A
la hora de considerar la asignacin de recursos, los grupos elaboradores deben ser
muy especficos sobre el entorno en el cual es aplicable la recomendacin y sobre
la perspectiva que se utiliza (social o del pagador por ejemplo).
En el anexo 14-b se desarrolla un ejemplo de la formulacin de una recomendacin a

partir de una pregunta clnica. Para profundizar sobre como aplicar el sistema GRADE
ver las lecturas recomendadas al final del apartado.
d) Representacin de la calidad de la evidencia cientfica

y la fuerza de las recomendaciones
Existe escasa evidencia cientfica sobre cual es la forma ms efectiva de informar sobre la
graduacin de las recomendaciones a los usuarios de las guas. Este sistema de clasificacin
56
no excluye que para graduar la fuerza de las recomendaciones, el grupo pueda utilizar
otros trminos alternativos a fuerte o dbil, como algn smbolo o letra que represente la
calidad de la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones. Por ejemplo, en la
calidad se pueden utilizar, junto con los trminos propuestos, smbolos como en la tabla
adjunta, y en el caso de las recomendaciones pueden ser letras o nmeros (recomendacin
fuerte 1 y dbil 2) (ver Figura 7.2).
Figura 7.2. Representacin de la calidad de la evidencia cientfica y de la fuerza

de las recomendaciones
Calidad de la evidencia cientfica
A
B
C
D
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
Fuerza de la recomendacin
Recomendacin fuerte a favor de utilizar una intervencin

Recomendacin dbil a favor de utilizar una intervencin
?
Recomendacin dbil en contra de utilizar una intervencin

Recomendacin fuerte en contra de utilizar una intervencin
1
Prximamente se publicar un manual completo, accesible gratuitamente en Internet, para

la aplicacin del sistema GRADE para grupos elaboradores de guas de prctica clnica.
7.3. Recomendaciones de investigacin futura

En el proceso de elaboracin de una GPC se identifican lagunas en el conocimiento, por lo
que el GEG puede considerar necesario recomendar lneas para futuras investigaciones, si
considera que pueden ser relevantes para profesionales y pacientes.
Es deseable que esas propuestas de investigacin se planteen con un cierto grado de
concrecin para que sean tiles y comprensibles para un futuro proyecto de investigacin.
Si la evidencia cientfica sobre un tema en general es escasa, la propuesta puede ser genrica. Por el contrario, cuando un tema ha sido estudiado con profundidad, la propuesta de
investigacin puede llegar a concretarse ms, por ejemplo especificando una determinada
subpoblacin o un periodo de seguimiento9.
El formato para las propuestas de investigacin debera concretar, en la medida de lo
posible, los principales aspectos del formato PICO (sugerir la poblacin, las potenciales
intervenciones y comparaciones as como los resultados de inters). Idealmente, y si la
pregunta de investigacin lo requiere, se debera especificar el diseo del estudio y el tiempo de seguimiento.
57
Un ejemplo de recomendacin concreta sera:

Realizar ensayos clnicos en atencin primaria que, en pacientes con antecedentes de
ictus o accidente isqumico transitorio (edad media 75 aos, ratio hombre-mujer 1:1,
tiempo desde el evento cerebrovascular de al menos un ao), evalen la eficacia del
tratamiento con suplementos de cido flico frente a placebo para la reduccin de
eventos vasculares graves (ictus, infarto de miocardio, muerte cardiovascular), los efectos adversos, y el riesgo de abandonar la medicacin por estos efectos.
Un ejemplo ms genrico:
Estudiar las potenciales diferencias en los valores y preferencias entre mdicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante oral.
La formulacin de las recomendaciones es una etapa en la que es necesario valorar una multiplicidad de
factores para realizarla de una forma objetiva, explicita y ordenada.
Esta etapa consta de dos partes: a) Evaluacin de la calidad de global de la evidencia cientfica. b) Graduacin de la fuerza de las recomendaciones.
La calidad de la evidencia cientfica es la confianza que se tiene en que la estimacin del efecto que reflejan
los estudios es cierto. En la graduacin de la fuerza de recomendaciones el GEG debe decidir hasta qu
punto puede confiar en que si se pone en prctica una determinada recomendacin, sta conllevar ms
beneficios que riesgos
Para la formulacin de las recomendaciones, el sistema SIGN utiliza la evaluacin formal o juicio razonado,
en el que se valoran los siguientes aspectos clave: cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cientfica; generalizacin de los resultados; aplicabilidad e impacto clnico. El sistema GRADE incluye la calidad
de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, los valores y preferencias y los costes.
Lecturas recomendadas
Scottish Intercollegiate Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook

(n 50). Edinburgh: SIGN; 2001.
Guyatt G, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schnemann HJ.
GRADE: An Emerging Consensus on Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations. BMJ (Serie de 5 artculos; En prensa)
GRADE Working Group. Clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Atencin primaria [consultada 20 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.gradewo
rkinggroup.org/_ES/publications/Traduccion_GRADE-BMJ-Atencion_Primaria.pdf
Bibliografa
1. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Gunn EV Yngye FY, Schunemann HJ. What is quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ. En prensa 2007.
58
2. Oxford Centre for Evidence-based Medicine [sede Web]. Oxford: [consultada 15 de mayo de
2007]. Levels of Evidence and Grades of Recommendation. Disponible en http://www.cebm.net/
index.aspx?o=1047
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook (Publication n
50). Edinburgh: SIGN: 2001 [actualizado mayo de 2004; consultada 18 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html
4. New Zealand Guidelines Group [sede Web] Wellington: New Zealand Guidelines Group: 1998
[consultada 2 de noviembre de 2007]. Disponible en http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?
5. NHS. Scoping the Guideline. En: National Institute for Clinical Excellence. [Internet]. The
guidelines manual.. London: National Institute for Clinical Excellence: 2004 [Actualizado 13
abril de 2007consultada 15 de mayo de 2007]. Disponible en http://www.nice.org.uk/
page.aspx?o=422950
50). Captulo de formulacin de recomendaciones. 2001.Edinburgh: SIGN: 2001. [actualizado 21
de mayo de 2004; consultada 18 de junio de 2007]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/
guidelines/fulltext/50/section6.html
50). Anexo D. Edinburgh: SIGN: 2001. [actualizado 25 de mayo de 2004; consultada 18 de junio
de 2007]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexd.html
8. GRADE working group. Grading of Recommendations of Assessment Development and
Evaluations. [Internet]. [consultada mayo de 2007]. Disponible en: http://www.gradeworkinggr
oup.org/
9. Brown P, Brunnhuber K, Chalkidou K, Chalmers T, Clarke M, Fenton M, et al. How to formulate research recommendations. BMJ. 2006; 333: 804-6. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/
reprint/333/7572/804.pdf
59
Anexo 1. Evaluacin de la Calidad de GPC.

Instrumento AGREE (versin reducida)
Gua:__________________________
Evaluador: _____________________
ALCANCE Y OBJETIVOS
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
1. Los objetivos generales de la gua estn especficamente descritos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
2. Los aspectos clnicos cubiertos por la gua estn especficamente

descritos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la gua estn especficamente descritos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
4. El grupo que desarrolla la gua incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus

preferencias
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
6. Los usuarios diana de la gua estn claramente definidos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
7. La gua ha sido probada entre los usuarios diana
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
8. Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia cientfica
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
9. Los criterios para seleccionar la evidencia cientfica se describen

con claridad
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
10. Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn

claramente descritos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
12. Hay una relacin explicita entre cada una de las recomendaciones
y las evidencia cientficas en las que se basan
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
13. La gua ha sido revisada por expertos externos antes de su publicacin
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la gua
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
15. Las recomendaciones son especificas y no son ambiguas
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condicin se presentan claramente
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
17. Las recomendaciones clave son fcilmente identificables
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
18. La gua est apoyada con herramientas para su aplicacin
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora

de aplicar las recomendaciones
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicacin de

las recomendaciones
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
21. La gua ofrece una relacin de criterios clave con el fin de realizar
la monitorizacin o la auditoria
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
22. La gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
23. Se han registrado los conflictos de inters de los miembros del

grupo de desarrollo
Muy de acuerdo
Muy en
desacuerdo
PARTICIPACION DE LOS IMPLICADOS
RIGOR DE LA ELABORACION
CLARIDAD Y PRESENTACION
APLICABILIDAD
INDEPENDENCIA EDITORIAL
EVALUACION GLOBAL
Recomendaras esta gua para su uso en la prctica?
Muy recomendada
Recomendada (con condiciones o modificaciones)
No recomendada
No se sabe
86
Anexo 14. Ejemplo de la evaluacin de la calidad

de la evidencia cientfica
y formulacin de las recomendaciones
a partir de una pregunta clnica
Pregunta: En pacientes con asma cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados?
Estudios localizados: tres ensayos clnicos aleatorizados.
Sistema de clasificacin SIGN
Ejemplo de tabla de evidencia.

Ejemplo de tabla de juicio ponderado.
Sistema de clasificacin GRADE
Ejemplo de tabla de variables de resultado.

Ejemplo de tabla de evaluacin de la calidad y sntesis de los resultados, por variable
de resultado, del sistema de clasificacin GRADE.
133
134
OPTIMA
OByrne
2001
ECA
(doble ciego)
START
Pauwels
2003
ECA
(doble ciego)
Autor
y ao
Tipo estudio
(caractersticas)
CALIDAD 1
Aplicabilidad: s, aunque el intervalo de

dosis habitual en nuestro medio es cada
12 horas.
Intervencin: Slo el grupo A Tasa de exacerbaciones graves En el grupo no tratado previamente con 1+
/ paciente-ao:
GCI BUD reduce a la mitad el mal control
responde a nuestra pregunta.
del asma, aadir formoterol no disminuye
RR
de
exacerbaciones
graves:
exacerbaciones.
BUD 200 mcg
BUD frente a placebo: RR 0.40
BUD 200+ formoterol
(IC 95% 0.27-0.59).
Variable agregada/compuesta: no debera
- Das con mal control: BUD vs incluir la cada del pico flujo como exaPlacebo
placebo RR 0.52 (IC 95% 0.40- cerbacin grave.
0.67)
La intervencin temprana con GCI reduce 1++

el riesgo de crisis graves de asma. Valores
en el FEV1 postBD (indicador del crecimiento pulmonar) ligeramente mayores
con budesonida. Ensayo de calidad.
Pocas prdidas.
COMENTARIOS
>12 aos, asma

leve persistente,
sintomticos (N=
698) Grupo A sin
GCI en los 3 meses
previos,
FEV1
postBD > 80% terico, 2 o ms inhalaciones beta-2 /
RESULTADOS
Intervencin: budesonida 1 vez/ Budesonida reduce riesgo de crida, 400 mcg en >11 aos y 200 sis grave, HR 0,56 (IC 95% 0,450,71), NNT=43.
mcg en <11aos, vs placebo.
Duracin: 3 aos
Funcin pulmonar: FEV1
postBD aumenta 1,48% el primer
Variables principales:
Exacerbacin grave de asma (cri- ao y 0,88% el tercer ao.
sis que requiere ingreso, trata- Mejora de sntomas, menor
miento en urgencias con corticoi- uso de corticoides orales.
des sistmicos y broncodilatado- Velocidad de crecimiento
ligeramente inferior en nios con
res) o muerte por asma
budesonida (-0,43 cm/ao). El
efecto es mayor en los primeros 2
Secundarias:
aos, en comparacin con el terFuncin pulmonar: FEV1 postBD,
cer ao.
Otras
variables:
sntomas,
medicacin rescate, % das sin
sntomas, tandas de corticoides
orales.
Crecimiento,
efectos
adversos.
INTERVENCIN /
VARIABLES RESULTADO
Nios y adultos 566 aos, N=7165

Asma leve menos
de 2 aos de evolucin.
Definicin
asma leve: sntomas en los 3 ltimos
meses
al
menos una 1 vez/
semana (no diarios),
sin tratamiento con
GCI (Glucocorticoides). Funcin pulmonar normal.
POBLACIN
Pregunta: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en pacientes con asma?
Anexo 14-a. Ejemplo de tabla de sntesis de evidencia (SIGN)
135
FEV1 postBD % de terico: sin

diferencias significativas.
Mejoras significativas a favor de
budesonida en variables secundarias:
- Hospitalizaciones /100 personas-ao: placebo 4,4 vs budesonida 2,5
- Visitas a urgencias/100 personas-ao: placebo 22 vs budesonida 12
- Menos sntomas, menor uso
de corticoides orales
y de
medicacin de rescate
- Diferencia significativa en la
talla: 1,1 cm menor con budesonida, es evidente durante el primer
ao y no se incrementa despus.
Sin diferencias en la densidad
Intervencin: budesonida 200

mcg/12h (N= 311) vs nedocromil
8 mg/12 h(N=312) frente a
placebo (N=418)
N=1041
Edad: 5-12 aos
Asma leve-moderada, definida como
uso de beta-2 al
menos dos veces a
la semana o uso
diario de medicacin para el asma,
con respuesta a
metacolina.
Variables principales: FEV1
postBD ,% del terico
Secundarias: hospitalizaciones,
urgencias, beta-2 de rescate, tandas de corticoide oral, medicacin
adicional (beclometasona), efectos
adversos, talla, densidad mineral
sea
Duracin: 4-6 aos (media 4,3

aos)
BUD frente a BUD+ formoterol: no

mejora exacerbaciones ni otras
variables, mejora ligera en FEV1
(p=0,023).
RESULTADOS
Variables principales:
Exacerbaciones
graves
(que
requiere corticoides orales, hospitalizacin, visita a urgencias o
cada del pico flujo >25%), das de
mal control .
Secundarias: FEV1, das libres
asma, uso beta-2
INTERVENCIN /
VARIABLES RESULTADO
semana Variabilidad FEM > 15% o

aumento FEV1 post
> 12%
POBLACIN
CALIDAD 1
Mejor control clnico del asma con budes- 1++

onida, pero sin diferencias a largo plazo
en la funcin pulmonar.
A los dos aos no hay diferencias en el
FEV1 postBD. La duracin media de la
evolucin del asma es de 5 aos. No da
los IC de las variables de resultado.
COMENTARIOS
1. Calidad: para la evaluacin de aspectos relacionados con la calidad de los estudios estos se gradan segn su riesgo de sesgo (++, +, -). Esta valoracin puede llevarse a cabo mediante
diferentes planillas disponibles. El propio sistema SIGN dispone de sus propias plantillas disponibles en el anexo 8.
CAMP
2000
ECA
(doble ciego)
Autor
y ao
Tipo estudio
(caractersticas)
Referencias
Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000; 343(15): 1054-63.
OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392-7.
Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention
with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;
361(9363): 1071-6.
Anexo 14-a. (continuacin). Ejemplo de tabla

de juicio ponderado (SIGN)
Pregunta: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en pacientes con asma?
Juicio Ponderado: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en pacientes
con asma?
1.
Volumen de la evidencia cientfica
Incluir comentarios acerca de la cantidad de evidencias cientficas disponibles sobre este tema y su calidad
metodolgica
El momento de comenzar con GCI nunca ha sido bien establecido. Las guas que tratan especficamente
esta cuestin son aparentemente bastante homogneas y recomiendan tratar con GCI a los pacientes
con asma leve persistente. No obstante, la diferencia est en la definicin de asma leve persistente. As,
las GPC difieren al concretar las recomendaciones en funcin de la frecuencia de sntomas, frecuencia
de requerimiento de medicacin de rescate, funcin pulmonar o, en algunos casos, frecuencia de
exacerbaciones. Tanto la gua SIGN como la canadiense, en su ltima actualizacin han cambiado la
recomendacin en funcin de dos estudios recientes: los desarrollados por OByrne y Pauwels. La
actualizacin del EPR-2 basa su recomendacin en el estudio CAMP NEJM 2000.
Se han identificado tres ECA. El estudio START Pauwels valora la eficacia del tratamiento precoz con
GCI en nios y adultos. Una rama del estudio OPTIMA OByrne compara budesonida frente a placebo
en pacientes mayores de 12 aos con asma leve. El estudio CAMP NEJM 2000 valora la eficacia de
los GCI en el asma leve a moderada. As, tres ensayos con bajo riesgo de sesgo han mostrado que el
tratamiento del asma leve a largo plazo (1-4 aos) con GCI comparada con placebo o nedocromil reduce
el riesgo de exacerbaciones severas, disminuye las visitas a urgencias, la frecuencia de hospitalizaciones
y el uso de medicacin de rescate y mejora los sntomas. En dos de estos ECA, tambin se estudia el
efecto del tratamiento con budesonida a largo plazo en el asma leve sobre la funcin pulmonar (FEV1
posbroncodilatacin respecto al terico), y los resultados son distintos: al cabo de 1 ao en ambos mejora
el FEV1 postBD en el grupo budesonida, pero al cabo de 2-3 aos slo se mantiene esa diferencia en el
ECA que incluye pacientes con asma de comienzo reciente (<2 aos), en el CAMP (el tiempo medio de
evolucin del asma es de 5 aos) y el FEV1 postBD no mejora.
2.
Aplicabilidad y posibilidad de generalizacin
Comentar hasta qu punto las pruebas encontradas son aplicables a nuestro sistema de salud. Comentar
cmo es de razonable generalizar los resultados de los estudios utilizados como evidencia cientfica a la
poblacin diana de esta GPC
El intervalo de dosis habitual en nuestro medio es cada 12 horas y no 24 horas como en el ensayo
START.
136
3.
Consistencia
Comentar el grado de consistencia de la evidencia cientfica disponible. Si hay resultados discordantes

indicar cmo el grupo de trabajo se ha decantado por alguna de las distintas direcciones /opciones de la
evidencia cientfica
Entre guas: diferencias al concretar cundo iniciar el GCI en funcin de la frecuencia de sntomas, frecuencia
de requerimientos de medicacin de rescate, funcin pulmonar o frecuencia de exacerbaciones.
Entre estudios (tabla de evidencia): ensayos consistentes en cuanto a la mejora clnica y disminucin de
crisis en asma leve persistente. La diferencia entre los resultados de los estudios START y CAMP en cuanto
a la mejora del FEV1 post-BD a los 2-3 aos parece atribuible a que en el START los pacientes tienen asma
de comienzo reciente.
4.
Relevancia/Impacto clnico
Comentar el impacto clnico que la intervencin objeto de estudio podra tener: tamao de la poblacin,
magnitud del efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, implicaciones en recurso, balance entre riesgo
y beneficio.
El momento ptimo de cundo introducir el corticoide inhalado no ha sido claramente establecido. Las
evidencias cientficas recientes han demostrado el mejor control del asma leve con GCI y que muchos
pacientes categorizados como leves al incluirlos en un estudio tienen exacerbaciones frecuentes. En
contrapartida, el criterio de la gua SIGN de tratar a todos los pacientes que hayan presentado alguna
crisis en los dos ltimos aos puede suponer tratar a muchos pacientes con asma intermitente. Es pues
importante establecer de forma ms clara las recomendaciones en cuanto a cundo empezar a tratar
el asma con GCI, sobre todo tras la publicacin del estudio START en asmticos tratados de forma
precoz.
5.
Otros factores
Comentar otros factores tenidos en cuenta al evaluar la evidencia cientfica disponible

Nada reseable
6.
Calidad o nivel de evidencia cientfica
Resume la sntesis de toda la evidencia cientfica realizada por el grupo de trabajo en relacin
a la pregunta clave, teniendo en cuenta todos los puntos anteriores, indicando el nivel de
evidencia cientfica asignado
Nivel de
Evidencia
El tratamiento con GCI es eficaz en el control del asma leve persistente (OBYRNE,
PAUWELS Y NEJM 2000).
El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente reduce la frecuencia de
reagudizaciones graves [HR 0,56 (IC 95%: 0,45-0,71), NNT a 3 aos=43], mejora el
control de los sntomas, y produce una mejora a largo plazo en la funcin pulmonar
(PAUWELS). La mejora de la funcin pulmonar no se mantiene en pacientes con asma de
varios aos de evolucin (CAMP NEJM 2000).
1 ++
7.
1++
Recomendacin
Qu recomendacin se deriva para el grupo de trabajo, de toda la evidencia cientfica

evaluada. Indicar grado de recomendacin y discrepancias en la formulacin de la
recomendacin si las hubiera.
Grado de
Recomendacin
Se recomienda la introduccin precoz del tratamiento con GCI en el asma leve

persistente, tanto en nios como en adultos.
En pacientes con asma leve intermitente pero con crisis severas o frecuentes se debe
valorar individualmente el uso de GCI.
137
Anexo 14-b. Sistema de clasificacin GRADE

Pregunta clnica: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en
el asma?
Tabla de variables de resultado

Puntuar la importancia relativa para cada variable de resultado con una escala de nueve
puntos (1 equivale a una variable no importante y 9 a una clave)
1 3: no importante. No incluir en la tabla de evaluacin de la calidad o de resultados. Estas variables de resultado no jugarn un papel importante en la formulacin de las recomendaciones.
4 6: importante pero no clave para la toma de decisiones
7 9: clave para la toma de decisiones
Los componentes del grupo elaborador pueden valorar de manera independiente las diferentes variables de resultado sugeridas inicialmente y aadir otras si piensan que son relevantes para la pregunta clnica. Posteriormente el grupo trabajar para lograr, mediante
una valoracin media de los resultados, un consenso para explorar discrepancias y establecer el grupo de variables claves e importantes.
Variable de resultado
Miembros del grupo elaborador

(iniciales)
JP
IS
PA
RR
MR
Consenso
MZ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
138
Graduacin de la importancia de las variables

de resultado para la evaluacin del efecto
de la intervencin x en los pacientes y.
Variable de resultado
Importancia
1. Crisis severa segn el estudio START (Crisis de asma que requiere ingreso, tto. con
corticoides sistmicos o muerte. Seguimiento: 3 aos)
2. Crisis severa de Asma segn OPTIMA (Crisis de asma que requiere corticoide
sistmico. Seguimiento: 1 ao)
3. Necesidad de corticoides orales (Porcentaje de pacientes que requieren ciclo de

esteroides orales. Seguimiento: 3 aos)
4. FEV1 postbroncodilatacin (Diferencia en el FEV1 posbroncodilatacin)
5. Osteoporosis
De manera orientativa, las variables de resultado que deben ser incluidas dentro de la tabla de evidencia son las claves y las importantes para la toma de decisiones. El nmero de
variables de resultado debe ser razonable para permitir un trabajo fluido y efectivo del
grupo elaborador de una gua. Las variables no importantes no se tendrn en cuenta a la
hora de formular las recomendaciones y por tanto no son evaluadas. Las variables pueden
incluir efectos adversos potenciales siempre y cuando existan datos sugerentes de su existencia o riesgo de los mismos.
139
140
Diseo
Limitaciones
Consistencia
Evidencia
directa
Precisin
Otros aspectos
Tratamiento
Control
N de pacientes
Relativo
(95% IC)
ECA
Sin
limitaciones
Sin
inconsistencias
Evidencia
directa
No
117/3597
(3,3%)
ECA
Sin
limitaciones
Sin
inconsistencias
Evidencia
directa
No
30/228
(13,1%)
79/237
(33 %)
198/3568
(5,5%)
ECA
Sin
limitaciones
Sin
inconsistencias
Evidencia
directa
ECA
13
Casos
control
anidado
Variable: Osteoporosis
Sin
limitaciones
Sin
limitaciones
Sin
inconsistencias
Inconsistencia
importante(-1)2
Evidencia
directa
Evidencia
directa
Variable: FEV1 postbroncodilatacin (Diferencia en el FEV1 posbroncodilatacin)
Dosis
respuesta (+1)4
No
No
? 5
3597
547/3597
(15,2%)
3568
825/3568
(23,1%)
Variable: Necesidad de corticoides orales (Porcentaje de pacientes que requieren ciclo de esteroides orales. Seguimiento: 3 aos)
Variable: Crisis severa de Asma segn OPTIMA (Crisis de asma que requiere corticoide sistmico. Seguimiento: 1 ao)
OR 0,97
(0,92-1,03)
RR 0,59
(0,53-0,67)
RR 0.4
(0.27-0.59)
RR 0.56
(0,45-0,71)
WMD 1,79%
( ?)
79/1.000
(62-98)
202
(130-280)
22/1.000
(13-32)
Absoluto
Efecto
Resumen de hallazgos
Variable: Crisis severa segn el estudio START (Crisis de asma que requiere ingreso, tto. con esteroides sistmicos o muerte. Seguimiento: 3 aos)
N de
estudios
Evaluacin de la calidad
Pregunta clnica: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en el asma?
Baja
Moderada
Alta
Alta
Alta
Calidad
Anexo 14-b. (continuacin). Tabla de evaluacin de la calidad y sntesis

de los resultados, por variable de resultado, del sistema
de clasificacin GRADE
Importancia
La calidad global de la evidencia cientfica es la calidad de menor nivel de las variables de

resultado consideradas como clave (puntuacin entre 7 y 9). Por tanto, para esta pregunta
la calidad de la evidencia cientfica es alta. Las notas al pie son aclaraciones sobre algunas
limitaciones o caractersticas de los estudios.
1. START define crisis severa como aquella que requiere ingreso, tratamiento en urgencias o
2.
3.
4.
5.
muerte por asma. OPTIMA define crisis severa como aquella que requiere corticoides sistmicos.
Existen diferencias entre ambos estudios. En el START el GCI mejora y en el CAMP no. El
primero incluye pacientes recin diagnosticados (menos de dos aos) y el segundo son pacientes con 5 aos de evolucin.
Estudio de casos control anidado.
A dosis mayores de 2000 mcg y 8 aos de seguimiento el RR 1.61(1.04-2.5).
Datos no disponibles en la publicacin original y que no se pueden calcular con los datos del
artculo.
Referencias
Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000; 343(15): 1054-63.
OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392-7.
Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention
with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;
361(9363): 1071-6.
141
Anexo 14-b. (continuacin). Tabla de factores que

se deben tener en cuenta al formular
recomendaciones
Pregunta clnica: Cundo se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados en
el asma?
Factores que pueden disminuir la fuerza
de una recomendacin
Decisin*
S
No
S
No
En principio no hay datos que indiquen

que exista una variabilidad importante en
este aspecto. El efecto es importante y
los efectos secundarios mnimos.
S
No
Los beneficios netos son importantes. El

efecto es preciso. El tratamiento precoz
con GCI en el asma leve persistente
reduce la frecuencia de reagudizaciones
graves (HR 0,56 (IC 95%: 0,45-0,71)
S
No
No existe esta incertidumbre debido al

importante beneficio y precio razonable
de los corticoides inhalados.
Ausencia de evidencia de calidad alta
Incertidumbre o variabilidad en como los

diferentes individuos valoran las variables
de resultado
Beneficios netos escasos

beneficio-riesgo)
(Balance
Incertidumbre sobre si los beneficios

netos compensan los costes (incluido el
coste de la implementacin de la recomendacin)
Explicacin
La calidad es alta
* La presencia de varias respuestas S aumentan la probabilidad de que la recomendacin sea dbil.
Tipos de recomendacin:
Recomendacin fuerte: el grupo elaborador confa en que los efectos potenciales beneficiosos que se pueden dar como resultado de adherirse/llevar a cabo una recomendacin son mayores que los potenciales efectos perjudiciales.
Recomendacin dbil: el grupo elaborador concluye, aunque no est completamente
seguro, de que los potenciales efectos beneficiosos de llevar a cabo a una recomendacin probablemente son mayores que los potenciales efectos adversos perjudiciales.
En este caso concreto el grupo elaborador acord el llevar a cabo una recomendacin
fuerte a favor:
Se recomienda la introduccin precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en
nios como en adultos (Recomendacin fuerte, calidad de la evidencia cientfica alta).
142

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7.

7.1. Etapas para la formulacin de recomendaciones

Evaluacin de la calidad global de la evidencia cientfica.

ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. MANUAL METODOLGICO

La valoracin de la importancia de las variables de resultado es una etapa preliminar

7.1.1. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica

7.1.2. Graduacin de la fuerza de las recomendaciones

7.2. Sistemas para formular recomendaciones

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7.2.1. Elaboracin de las recomendaciones con el sistema

Resumen y clasificacin de la evidencia cientfica

Tabla 7.1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN3

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

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Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados

Buena prctica clnica

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

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Tabla 7.2. Niveles de Evidencia cientfica y formulacin de recomendaciones

Tipo de evidencia cientfica

Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.

Presentan slo uno de estos sesgos:

Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

La formulacin de las recomendaciones es una de las tareas ms complejas, debido a la

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Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cientfica: es importante valorar el

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7.2.2. Elaboracin de las recomendaciones con el sistema

Clasificacin de la importancia relativa de las variables de resultado

1 3: variable de resultado no importante. No incluir en la tabla de evaluacin de

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Figura 7.1: Jerarqua de las variables de resultado de acuerdo a la importancia

Importancia de las variables

No importante para los pacientes

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Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica

En el sistema GRADE la etapa de la evaluacin de la calidad se realiza para cada una de

Aspectos que pueden disminuir la calidad:

Limitaciones en el diseo o en la ejecucin: por ejemplo, en el caso de un ECA, la

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de notificacin). Un ejemplo de esto sera, en el primer caso, disponer de pocos

Aspectos que pueden aumentar la calidad en los estudios observacionales:

Efecto importante: cuando el efecto observado muestra una asociacin fuerte

Tabla 7.3. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica segn el tipo de diseo

Importante (-1) o muy

Cualquier otra evidencia

Alguna (-1) o gran

Gradiente dosis respuesta

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Graduacin de la fuerza de las recomendaciones

La graduacin de la fuerza de las recomendaciones en este sistema es relativamente

En las recomendaciones fuertes el GEG confa en que los efectos beneficiosos

Implicaciones de las recomendaciones

La inmensa mayora de las

La mayora de los pacientes

La mayora de las personas

Reconoce que diferentes