Meningococcemia

MENINGOCOCCEMIA
Dra. Katherine Pea R.

Escuela de Medicina
Universidad de Talca
Descrita por primera vez hace 2 siglos por Vieusseux (Ginebra,

1805) como fiebre cerebroespinal epidmica, la infeccin
meningoccica, continua siendo motivo de preocupacin debido a
su incidencia mundial en forma endmica o epidmica.
Aunque la colonizacin nasofarngea rara vez produce una

enfermedad diseminada, el curso fulminante y rpidamente mortal
en un nio es difcil de olvidar.
Etiologa:
El agente causal de la Enfermedad Meningocccica (EM) es la

Neisseria meningitidis (NM).
Es un diplococo gram negativo de menos de1 de dimetro
Son aerobios y anaerobios facultativos por lo que su hbitat

natural y nico es la faringe humana.
Posee una gran tendencia autoltica y es muy frgil y vulnerable

ante diversas sustancias y agentes fsicos, como el frio y la
desecacin.
Necesita medios apropiados que contengan sangre o suero y

determinadas
condiciones
ambientales
de
crecimiento,
fundamentalmente una atmosfera hmeda a 35 - 37C,
enriquecida con 5-10% de CO2.
Produce un polisacrido que le proporciona una cpsula.
Basndose en diferencias antignicas de los polisacridos

capsulares, los meningococos se clasifican en serogrupos.
Se han identificado 13 serogrupos, siendo los principales: A, B, C,

W-135 e Y.
Epidemiologa:
La enfermedad se presenta principalmente en nios, en especial

en menores de un ao y adultos jvenes, siendo ms frecuente en
hombres.
El factor de mayor riesgo es la proximidad del enfermo,

especialmente si se comparte la misma habitacin y se es < 5
aos.
Los factores de riesgo asociados son el hacinamiento, el estado

inmunitario del husped, el bajo nivel socioeconmico, las
infecciones concurrentes de las vas respiratorias superiores y la
exposicin pasiva o activa al humo de tabaco.
Situacin epidemiolgica en Chile:
En Chile, segn el DS N158/2004, la Enfermedad Meningocccica

es de notificacin universal e inmediata, su importancia est
basada en un alto potencial epidmico y alta letalidad, adems de
la existencia de una medida de control efectiva para evitar casos
secundarios a travs de la aplicacin de quimioprofilaxis a los
contactos y el uso de vacunas efectivas para su control
(serogrupos A-C- W135-Y).
La portacin asintomtica de NM se estima en 10% - 25% de la

poblacin en algn momento, con tasas potencialmente mucho
ms altas en situaciones de epidemia.
Es una enfermedad estacional de los meses fros
Es una enfermedad endmica en Chile, que durante el periodo

2000 al 2010 tuvo una baja progresiva de su tasa de incidencia,
desde un 3,7 a unos 0,5 casos por 100.000 habitantes, con un
predominio de serogrupo B.
Desde el ao 2011 el serogrupo W135 empez a aumentar el

nmero de casos hasta alcanzar el 2012 un 57,7% del total de
casos de la EM, desplazando al serogrupo B como el principal
causante de mortalidad y morbilidad por esta causa.
El ao 2012 se presentaron 134 casos de EM, de los cuales 60

fueron por serogrupo W135.
La letalidad de este serogrupo fue de 31,7% para ese ao, el

principal grupo etario afectado fueron los menores de 5 aos
seguido de los adultos mayores de 65 aos. El ao 2012 se
implement el Plan de Accin W135 para reducir el impacto de
esta enfermedad en el pas, entre cuyas acciones estuvo la
inmunizacin con vacunas conjugadas en la poblacin entre 9
meses y 5 aos.
Mecanismos de transmisin:
La transmisin de N.meningitidis se realiza por contacto de

persona a persona, o por inhalacin de gotas respiratorias que
contienen al meningococo.
Al no sobrevivir en el ambiente y no tener un reservorio en

animales, el hombre constituye su nica posibilidad de sobrevivir y
propagarse.
El contacto es usualmente de un enfermo o un portador

asintomtico que aloja a la bacteria en la nasofaringe y que la
transmite por gotas respiratorias o secreciones orales.
Cabe destacar que la contagiosidad de la enfermedad se

desvanece rpidamente en un enfermo despus de iniciar la
terapia antimicrobiana.
Las defensas del husped juegan un papel muy importante en la

instauracin de la enfermedad.
La integridad del epitelio farngeo y respiratorio pueden ser muy

importantes en la proteccin de la enfermedad invasiva.
3
La presencia de IgG e IgM sricas bactericidas, son probablemente

los factores del husped ms importantes para prevenir la
enfermedad invasiva.
Factores de virulencia:
Cpsula de polisacridos: su rol es proteger a la bacteria de la

respuesta inflamatoria, de la activacin del complemento y de la
fagocitosis.
Pili: su principal rol es de promover la adhesin celular,

proporcionar resistencia a la destruccin mediada por neutrfilos.
Su receptor es la protena CD46.
Protenas Opa y Opc: protenas que intervienen en la adhesin e

invasin epitelial, endotelial y a los polimorfonucleares, a travs
del CD66 y proteoglicanos de la superficie celular.
Porinas: transporte de nutrientes y desechos, inhiben la

degranulacin de los neutrfilos y resistencia a la destruccin
mediada por el complemento.
Proteasa IgA1: degrada el anticuerpo del mismo nombre, el cual se

encuentra sobre la superficie mucosa.
Endotoxina: responsable por las manifestaciones locales y

sistmicas de la meningococemia.
Patogenia de la meningococcemia:
Adhesin al epitelio de la faringe
Entrada a la submucosa
Multiplicacin bacteriana y liberacin de endotoxinas

Liberacin de PG, citoquinas, etc.
Lesin vascular conllevando a vasculitis generalizada
Liberacin de factor tisular por el dao vascular
Estado protrombtico => CID
FOM y SHOCK
Patogenia de la meningitisa:
Bacteremia
Paso de la barrera hematoenceflica
Multiplicacin bacteriana en el LCR
Liberacin de endotoxinas
Respuesta inflamatoria
Inflamacin de las leptomeninges
Solo las cepas virulentas son capaces de producir la enfermedad.
La ausencia de anticuerpos IgM e IgG en personas con

colonizacin nasofarngea se asocia al desarrollo de la
enfermedad. (Esto incluye: esplectomizados o asplenia funcional).
Personas que tengan dficit del sistema de complemento.
La colonizacin de cepas no patgenas de N. meningitidis, de

N.lactamica pueden producir anticuerpos.
Cuadro clnico:
En el 40-50% de los casos esta precedido o se acompaa de un

catarro.
Hemocultivos positivos
Lesiones hemorrgicas de la piel y mucosas
En alrededor del 5% de los casos son de tipo macular o

maculopapular, especialmente en los primeros momentos de la
enfermedad, pero en la mayora son de tipo petequial.
En ocasiones (2%), las lesiones son palpables, dolorosas,

contienen un material hematopurulento, como de vasculitis
sptica localizada.
Raras veces son de tipo nodular parecidas a las del eritema

nudoso.
En el 15% de los casos aproximadamente, la hemorragia cutnea

es extensa equimtica.
Existe una relacin proporcional entre la extensin y tamao de las

lesiones y la gravedad de la sepsis.
En los pacientes graves que sobreviven, las lesiones pueden

evolucionar a zonas extensas de necrosis, que en ocasiones
presentan un halo vesicular y que dejan cicatrices o perdidas de
sustancia que pueden requerir injertos cutneos.
Las oclusiones
extremidades.
arteriales
pueden
acarrear
la
prdida
de
6
Meningococcemia benigna:
Segn su evolucin y gravedad, la meningococemia puede

clasificarse en benigna, crnica, aguda y fulminante.
La meningococemia benigna, denominada tambin bacteriemia

inaparente o bacteriemia autolimitada, es poco frecuente (menos
del 5% de los casos).
Se ha descrito principalmente en nios pequeos y jvenes

reclutas.
Consiste en un cuadro febril agudo y autolimitado en el que los

hemocultivos resultan positivos para N. meningitidis.
Meningococemia crnica:
En ocasiones, estos cuadros recurren das o semanas ms tarde, a

veces durante meses, lo que se ha descrito como meningococemia
crnica.
Puede producirse esplenomegalia, endocarditis o bien, en alguno

de los brotes, una meningitis o sepsis grave.
El estado general est habitualmente conservado (60%) hasta el

punto de no hacer sospechar unas septicemia y esto lleva al riesgo
de que se desarrollen complicaciones severas en cualquier
momento de la evolucin.
Se propone una trada clsica: fiebre, erupcin cutnea y

artralgias.
Se desconocen las causas de esta forma clnica.
Inicialmente se lo haba relacionado nicamente a factores del

husped; sin embargo, recientemente se ha demostrado menor
liberacin de endotoxinas y menor capacidad de inducir la
produccin de IL-6 in vitro por cepas de N. meningitidis aisladas de
estos pacientes cuando se comparaban con cepas productoras de
meningococcemia aguda.
Meningococcemia aguda:
Lo habitual es que la bacteriemia meningoccica cause una pronta

colonizacin menngea, o bien que, con o sin ella, dicha
colonizacin aumente rpidamente de intensidad, traducindose
en un cuadro sptico de progresiva gravedad.
A este cuadro se refiere el termino meningococcemia aguda.
Su gravedad es variable, segn su propia dinmica de desarrollo y

el momento en que se comienza el tratamiento, pero casi siempre
incluye sntomas intensos y algunas de las lesiones cutneas antes
descritas.
Sntomas:
severo compromiso del estado general,

taquicardia,
cefalea,
escalofros,
fiebre alta, de alrededor de 40 C o ms (aunque puede faltar o
haber hipotermia).
o mialgias intensas artralgias o artritis.
o
o
o
o
o
Score > 3 > riesgo de mala evolucin y aumenta 4 veces el riesgo de

fallecer
Meningococcemia fulminante:
En el 8% de los casos se detecta en el momento de ingreso una

hipotensin que revierte fcilmente con el tratamiento adecuado,
pero en el 15% se desarrolla un shock que incluye un fracaso
miocrdico temprano.
En ocasiones este cuadro se acompaa de CID intensa con

extensas equimosis y necrosis hemorrgica de la glndula
suprarrenal y otros rganos, que conduce a la muerte en pocas
horas y constituye el cuadro denominado meningococemia
fulminante o sndrome de Waterhouse-friederichsen.
Los pacientes con meningococemia fulminante suelen tener

niveles extremadamente altos de mediadores proinflamatorios,
como el factor de necrosis tumoral, la IL-1, el interfern gamma y
la IL-8, as como de mediadores antiinflamatorios: antagonista del
receptor de IL-1 (IL-1Ra), receptores solubles de IL-1,receptores
solubles de TNF e IL-10.
Sndrome de Waterhouse-Friderichsen:
Raro pero catastrfico.
Se caracteriza por: Una infeccin bacteriana fulminante,

clsicamente asociada a septicemia por Neisseria meningitidis,
aunque en ocasiones producidas por otros microorganismos.
Shock
CID con prpura generalizada, especialmente en la piel.
Insuficiencia cortico suprarrenal de rpido desarrollo secundaria a

una hemorragia cortico suprarrenal masiva bilateral.
Puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente en

nios.
El mecanismo de la hemorragia suprarrenal es dudoso, pero podra

atribuirse a la siembra bacteriana directa de los vasos de pequeo
9
calibre de las glndulas, al desarrollo dela coagulacin

intravascular diseminada, a la vasculitis inducida por endotoxinas
o a alguna forma de vasculitis por hipersensibilidad.
Sea cual sea su causa, las suprarrenales se convierten en sacos de

sangre coagulada que prcticamente borra cualquier detalle
subyacente.
El estudio histolgico revela que la hemorragia se inicia en la

medula, en los vasos venosos sinusoidales de pared fina para, a
continuacin, extenderse perifricamente hacia la corteza.
Cuando se diagnostica pronto y se trata eficazmente con

antibiticos, el paciente tiene una posibilidad de recuperacin,
pero la evolucin clnica suele ser devastadora, brusca y, si no se
diagnostica de inmediato y se trata de la forma adecuada la
muerte se produce en cuestin de horas o pocos das.
Meningitis Meningoccica:
La meningococemia se complica con meningitis en ms del 80%

de los casos.
La expresividad de la meningitis vara desde los casos en los que

el citoqumico del LCR es normal pero el cultivo es positivo hasta
aquellas en la que el cuadro es el tpico de una meningitis
purulenta.
En aproximadamente el 15% de los casos de meningitis no hay

signos clnicos ni biolgicos de meningococemia, aunque los
hemocultivos puedan resultar positivos.
Una meningitis meningoccica sin meningococemia ocurre

tambin en algunos pacientes afectos de una fstula rinocraneal.
10
Diagnstico:
Hemocultivos al igual que el cultivo del LCR, permite aislar el agente
microbiano y es imprescindible realizarlo, es considerando el gold
standar para el diagnstico etiolgico, permite adems conocer la
susceptibilidad.
Estudio de LCR:
a.- Citoqumico/Citolgico del LCR: las siguientes caractersticas son
sugerentes de meningitis:
Liquido de aspecto turbio
Protenas: > 100 mg/dl
Recuento de leucocitos: > 100clulas/mm3
Glucosa : < 40mg/dl
b.- Tincin de Gram: es imprescindible realizarla. De gran utilidad para

orientar el tratamiento antimicrobiano inicial cuando resulta positiva.
Tcnica de ltex en LCR: es un mtodo accesorio, que solamente
puede orientar sobre el agente etiolgico, mientras se esperan los
resultados de otras pruebas. Este tipo de examen presenta un
desempeo muy variable, es especialmente pobre en sensibilidad en
lquidos con cultivo negativo o carga bacteriana baja, por lo que nunca
reemplaza al cultivo ni la tincin de Gram.
11
PCR : tcnica de biologa molecular basada en la deteccin de DNA

bacteriano.
Estudios de Clonalidad: En caso de sospecha de brotes de N.
meningitidis, el ISP dispone de tcnicas de tipificacin gentica, como
electroforesis de campo pulsado.
Tratamiento:
El cuidado mdico de las infecciones meningoccicas debe estar

dirigido al manejo comunitario, tratamiento antimicrobiano y al
manejo de emergencia de la septicemia y meningitis
meningoccica que puede incluir tambin tratamiento de shock y
presin intracraneal aumentada.
El paciente con sepsis meningoccica grave debe ser hospitalizado

en una unidad de cuidados intensivos, principalmente para el
tratamiento ms adecuado del shock y de la coagulacin
intravascular diseminada (CID).
En el shock que no revierte con las medidas iniciales habituales

debe pensarse en la posibilidad de algn grado de insuficiencia
suprarrenal y administrarse hidrocortisona (1mg/kg cada 6 hrs).
Si el cuadro clnico es de una meningitis aguda con nula o escasa

septicemia se debe realizar una puncin lumbar cuanto antes.
Ante el hallazgo de un LCR turbio, se proceder a la administracin

inmediata de una dosis de Dexametasona
En fin que, el pilar fundamental del tratamiento es la

administracin de antibiticos va endovenosa lo ms pronto
posible luego de sospechado el diagnstico.
El Antibitico de eleccin es la Ceftriaxona: 100mg/kg/da cada 24

hrs.
Tambin se puede administrar Cefotaxima :200mg/kg/da cada 6-8

hrs.
Cloranfenicol: 100mg/kg/da cada 8 hrs

Penicilina sdica: 500.000U/kg/da cada 4-6 hrs.
12
Quimioprofilaxis:
Indicaciones:
Personas que conviven en el mismo domicilio del enfermo.
Nios que conviven en la misma clase de la escuela o de la

guardera.
Personas que hayan tenido contacto con las secreciones

nasofarngeas del enfermo (besos, compartir cubiertos, comida o
bebida).
Personal sanitario en contacto directo con las secreciones

nasofarngeas del enfermo antes de iniciado el tratamiento
antibitico (respiracin boca a boca, intubacin, aspiracin).
La profilaxis debe iniciarse lo antes posible (preferentemente en

las primeras 24 horas tras la identificacin del caso).
ANTIBITICOS RECOMENDADOS Y DOSIS:
Nios: Rifampicina 10 mg/kg c/12 horas durante 2 das.(dosis

mxima 600 mg c/12 horas)
Nios < 1 mes: 5 mg/kg c/12 horas durante 2 das.
Adultos : Ciprofloxacino 500 mg dosis nica
Embarazadas: Ceftriaxona 250 mg intramuscular, 1 dosis
13

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Dra. Katherine Pea R.

Descrita por primera vez hace 2 siglos por Vieusseux (Ginebra,

Aunque la colonizacin nasofarngea rara vez produce una

El agente causal de la Enfermedad Meningocccica (EM) es la

Es un diplococo gram negativo de menos de1 de dimetro

Son aerobios y anaerobios facultativos por lo que su hbitat

Posee una gran tendencia autoltica y es muy frgil y vulnerable

Necesita medios apropiados que contengan sangre o suero y

Produce un polisacrido que le proporciona una cpsula.

Basndose en diferencias antignicas de los polisacridos

Se han identificado 13 serogrupos, siendo los principales: A, B, C,

La enfermedad se presenta principalmente en nios, en especial

El factor de mayor riesgo es la proximidad del enfermo,

Los factores de riesgo asociados son el hacinamiento, el estado

Situacin epidemiolgica en Chile:

En Chile, segn el DS N158/2004, la Enfermedad Meningocccica

La portacin asintomtica de NM se estima en 10% - 25% de la

Es una enfermedad estacional de los meses fros

Es una enfermedad endmica en Chile, que durante el periodo

Desde el ao 2011 el serogrupo W135 empez a aumentar el

El ao 2012 se presentaron 134 casos de EM, de los cuales 60

La letalidad de este serogrupo fue de 31,7% para ese ao, el

La transmisin de N.meningitidis se realiza por contacto de

Al no sobrevivir en el ambiente y no tener un reservorio en

El contacto es usualmente de un enfermo o un portador

Cabe destacar que la contagiosidad de la enfermedad se

Las defensas del husped juegan un papel muy importante en la

La integridad del epitelio farngeo y respiratorio pueden ser muy

La presencia de IgG e IgM sricas bactericidas, son probablemente

Cpsula de polisacridos: su rol es proteger a la bacteria de la

Pili: su principal rol es de promover la adhesin celular,

Protenas Opa y Opc: protenas que intervienen en la adhesin e

Porinas: transporte de nutrientes y desechos, inhiben la

Proteasa IgA1: degrada el anticuerpo del mismo nombre, el cual se

Endotoxina: responsable por las manifestaciones locales y

Multiplicacin bacteriana y liberacin de endotoxinas

Lesin vascular conllevando a vasculitis generalizada

Liberacin de factor tisular por el dao vascular

Estado protrombtico => CID

Paso de la barrera hematoenceflica

Multiplicacin bacteriana en el LCR

Inflamacin de las leptomeninges

Solo las cepas virulentas son capaces de producir la enfermedad.

La ausencia de anticuerpos IgM e IgG en personas con

Personas que tengan dficit del sistema de complemento.

La colonizacin de cepas no patgenas de N. meningitidis, de

En el 40-50% de los casos esta precedido o se acompaa de un

Lesiones hemorrgicas de la piel y mucosas

En alrededor del 5% de los casos son de tipo macular o

En ocasiones (2%), las lesiones son palpables, dolorosas,

Raras veces son de tipo nodular parecidas a las del eritema

En el 15% de los casos aproximadamente, la hemorragia cutnea

Existe una relacin proporcional entre la extensin y tamao de las

En los pacientes graves que sobreviven, las lesiones pueden

Segn su evolucin y gravedad, la meningococemia puede

La meningococemia benigna, denominada tambin bacteriemia

Se ha descrito principalmente en nios pequeos y jvenes