Terapia Dialctico-Conductual:

Zambullirse donde los ngeles

temen dar un paso
Condiciones Clnicas

Terapias

Por Paula Jos Quintero - nov 23, 2012

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El estado de cosas era desanlentador, si pensamos en clientes severamente

perturbados y multiproblemticos, con conductas auto-lesivas, intentos de
suicidio y un fuerte desequilibrio emocional. Uno de los problemas principales
surga de los mismos profesionales de la salud mental, quienes reportaban tener
muchas dificultades en la alianza teraputica con estos clientes. Los clientes, por
su parte, abandonaban desesperanzados los tratamientos sintindose
expulsados y no obteniendo el alivio esperado.

Marsha Linehan y su equipo estuvieron desde el comienzo muy interesados en

esta problemtica y sus primeros intentos de aplicar Terapia CognitivoConductual estndar (TCC) con estos clientes no dieron los frutos esperados.
Decidieron entonces comenzar a aplicar cambios al tratamiento, de modo que
podramos decir que la Terapia Dialctico-Conductual (DBT) es una
modificacin del tratamiento TCC, pero a su vez los cambios implementados la
alejan de esta ltima convirtindola en un tratamiento con nombre propio que
podramos enmarcar dentro de las Terapias Conductuales de Tercera Generacin.
Uno de los hallazgos de estos primeros momentos en el desarrollo de la DBT, fue
notar que parte de los fracasos se explicaban por una tendencia demasiado
marcada hacia el cambio. Los clientes abandonaban los tratamientos porque se
sentan incomprendidos, como vena ocurriendo hasta el momento. Ambos,
clientes y terapeutas experimentaban frustracin.

DBT es un tratamiento
validado empricamente

Fue entonces que se comenzaron a

incorporar estrategias de validacin y
aceptacin sumndolas a las
estrategias de cambio y los resultados
obtenidos con este nuevo modelo de

trabajo se volvieron significativos.

DBT es un tratamiento validado empricamente para varias condiciones clnicas,
entre las cuales podemos mencionar el Trastorno Lmite de la Personalidad, los
Trastornos Alimentarios, el uso y abuso de Sustancias, la depresin crnica, el

Estrs Pos-traumtico y la impulsividad.

Una Terapia Dialctica

La filosofa dialctica ha existido durante miles de aos, desde la tradicin
budista zen hasta nuestros das. La perspectiva dialctica de la naturaleza de la
realidad subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del tratamiento
DBT. Se trata de un enfoque-gua del tratamiento en el cual la realidad se
entiende como una totalidad no esttica siendo su naturaleza el cambio y el
proceso ms que el contenido y la estructura.
Cambio y validacin son estrategias incompletas por si solas. DBT se trata
entonces de una terapia en donde terapeuta y cliente trabajan tanto para lograr
cambio como para lograr aceptacin, transitando juntos lo que solemos llamar el
Sendero del Medio. Hablamos de terapia dialctica porque promueve una sntesis
de los movimientos orientados hacia los polos de aceptacin y cambio, a travs de
la inclusin de estrategias conductuales tales como resolver problemas, cambiar
contextos, reforzar contingencias y exposicin emocional y de estrategias de
validacin y mindfulness, como promover habilidades de aceptacin radical,
tolerancia al malestar y habilidades de conciencia plena.
Terapeutas y clientes deben aprender
a estar cmodos con el cambio y a
abandonar el debate sobre lo que est
bien o mal ya que todas las posiciones
tienen algo de verdad y todas estn

Cambio y validacin son

estrategias incompletas
por si solas.

bsicamente incompletas. Las

estrategias de modificacin cognitiva
en DBT se basan en la persuasin dialctica. Se trata de desafiar creencias
problemticas no con razonamiento (no focalizando el contenido) o testeo de
hiptesis (no desafiando el contenido) sino a travs de crear la experiencia de las
contradicciones (inconsistencias) inherentes a la posicin del consultante.

Los Principios DBT

El equipo de profesionales DBT sostiene algunos principios que lo orientan hacia

una prctica crecientemente emptica y compasiva, estos son:
1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden
2. Quieren mejorar
3. Necesitan mejorar, probar, intentar ms y estar ms motivados al cambio
4. Podran no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que resolverlos
ellos
mismos de todos modos.
5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la forma que es vivida.
6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los contextos son
importantes.
7. Los consultantes no fracasan, las terapias s que no dispongamos de la
tecnologa
para asistirlos es parte de un dficit de nuestra profesin, no de ellos y su
problema.
8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y colaboracin.

Los Objetivos DBT

Cuando hablamos de DBT hablamos de un modelo psicoteraputico que
constituye un programa de tratamiento. Forman parte del programa DBT,
adems de las sesiones de psicoterapia individual y de farmacoterapia, clases
grupales de entrenamiento en habilidades, entrenamiento para familiares y
allegados, asistencia telefnica y reuniones de los terapeutas. Estos modos del
programa DBT sirven en conjunto al logro de las funciones globales del
tratamiento, que son las siguientes:

1) Aumentar las capacidades (habilidades) de los clientes para: a) regular las

emociones; b) estar presentes en el aqu y ahora, observando, describiendo y
participando sin juzgar; c) aumentar la efectividad interpersonal; d) tolerar y
sobrevivir a las crisis sin empeorarlas.
2) Lograr la generalizacin de las habilidades a los contextos relevantes.
3) Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales.
4) Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta.
5) Estructurar el ambiente: es decir, lograr que el ambiente refuerce las conductas
ms efectivas y de progreso y que a la vez no refuerce las conductas ms
problemticas.

La Teora Biosocial y el nfasis en las

emociones
DBT enfatiza que los problemas conductuales (por ejemplo: las conductas
autolesivas) se deben a la Desregulacin Emocional. La regulacin emocional es
tan relevante en DBT que preferimos hablar de Desorden de Desregulacin
Emocional en lugar de hablar de Trastorno Lmite o Trastorno Borderline. Es ms
til para comprender el problema y definir un plan de tratamiento focalizar en
reas de desregulacin en lugar de categoras que slo describen de manera
topogrfica los problemas a los que nos enfrentamos.
Bien, de qu hablamos cuando hablamos de Desregulacin Emocional? La teora
Biosocial es una teora transaccional, esto es, propone que la desregulacin
emocional es el resultado de una transaccin (en la historia de la persona hasta la
actualidad). Se trata de una transaccin entre dos factores: la vulnerabilidad
emocional (de origen biolgico) y el ambiente invalidante.

DBT se trata de una terapia en donde terapeuta

y cliente trabajan tanto para lograr cambio como
para lograr aceptacin.
Concretamente, cuando hablamos de vulnerabilidad emocional, hablamos de: 1)
Una alta sensibilidad a estmulos emocionales negativos, 2) Una respuesta
emocional de gran intensidad y 3) Un lento retorno a la calma. Se trata de
personas que responden emocionalmente a estmulos que pueden ser
considerados pequeos para otros; experimentan esas emociones con mucha
intensidad y tardan ms tiempo en calmarse que el general de las personas. En
estos momentos el dolor suele ser experimentado como insoportable y aparece
el impulso (bajo la forma de necesidad) de deshacerse de l de forma urgente.
En este sentido la hiptesis central en DBT respecto a las conductas-problema de
nuestros clientes es que se trata de intentos de solucin de un problema
experimentado como insoportable y se trata de una bsqueda de alivio (nos
referimos a conductas que son mantenidas principalmente, aunque no
exclusivamente, por refuerzo negativo). Nos esforzamos por distinguir la
intencin que tienen estas conductas del efecto que pueden provocar en los
dems, desterrando los mitos sobre estas conductas consideradas como conductas
manipulatorias por algunos familiares y allegados as como por terapeutas y
que erosionan la capacidad y las ganas de ayudar a estos clientes.
El ambiente invalidante se refiere a un contexto (en general la familia de origen)
que responde de forma inapropiada a las experiencias privadas (emociones,
pensamientos, sensaciones) de la persona, especialmente durante la infancia. Esta
forma inapropiada incluye restar importancia y trivializar las preferencias,
pensamientos y emociones de una persona as como tambin responder de
manera extrema y exagerada; las respuestas de la persona son consideradas
invlidas, de modo que la persona aprende a desconfiar de su propia
experiencia emocional; se trata de un ambiente que falla en ensear habilidades
para modular las emociones.

Parece claro entonces porqu DBT incluye estrategias de validacin en la

psicoterapia.

La importancia de la Validacin y el estilo del

terapeuta DBT
Validar implica una serie de conductas, siendo el primer nivel observar y escuchar
al otro con toda nuestra atencin. Estar atentos implica sostener una actitud de
respeto por lo que nuestro cliente siente, piensa y hace. Validar no es estar de
acuerdo. No necesitamos comprender al otro para validarlo. Basta con que
consideremos que dada su historia de aprendizaje y el contexto actual de
surgimiento de emociones, pensamientos y conductas, stas tienen perfecto
sentido.
El terapeuta DBT balancear validacin y aceptacin con cambio. Podr sostener
los cambios de intensidad emocional en sesin sin retirarse. Ser, por momentos,
sumamente directivo y, por otros, muy flexible. Ser clido y genuino en la
comunicacin, autodevelando sus propias reacciones emocionales frente a las
conductas del cliente y tambin ser irreverente cuando sea necesario hacer
saltar al cliente de su asiento. Usar el movimiento, la velocidad y la variacin
de la intensidad en las sesiones. El terapeuta DBT no sobreenfatizar su rol, sus
respuestas estarn ms determinadas por la efectividad y los lmites naturales
que por las definiciones arbitrarias de rol; el terapeuta DBT desarrolla una
relacin real con el cliente y ayudar a que el cliente cambie dentro de esa
relacin. El terapeuta DBT es un terapeuta presente, directo y franco, llamar
espada a una espada, se zambullir donde los ngeles temen dar un paso.
Bibliografa
Gagliesi, P. Terapia Dialctica Conductual en el tratamiento del Desorden Lmite
de la Personalidad (DBT Foro Argentino)
Linehan, M.: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality
Disorders. Guilford Press, New York, NY, 1993.

Linehan, M: Skills Training Manual for Treating Borderline Personality

Disorders. Guilford, New York, NY, 1993.
Linehan,M.M., Armstrong,H.E., Suarez,A., Allmon,D., Heard,H.L. (1991).
Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients.
Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
Miller A. Dialectical Behavior Therapy: a new approach for suicidal adolescents.
American Journal of Psychotherapy. 1999; 53(3)
Miller A, Ratzus J y Linehan M: Dialectical Behavioral Therapy with Suicidal
Adolescents The Guilford Press, New York NY 2007.
APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based
practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.
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Paula Jos Quintero

Psicoterapeuta especializada en psicoterapias conductuales de tercera generacin.
Trabaja en Buenos Aires en Fundacin Foro para la Salud mental.

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1 Comentarios
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Jeancarlo Bolaos Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Excelente artculo. Gracias por compartirlo.
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