Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico

Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico es un texto escrito por Sigmund Freud y publicado en 1912.
He decantado las reglas tcnicas que propongo aqu de mi experiencia de aos. Todas, o un buen nmero, se resumen en un
solo precepto:
1.- La tarea inmediata a que se ve enfrentado el analista que trata ms de un enfermo por da le parecer, sin duda, la ms
difcil (guardar en la memoria nombres, fechas, ocurrencias, producciones patolgicas) La tcnica es muy simple.
Desautoriza todo recurso auxiliar, consiste en no querer fijarse en nada en particular y en prestar a todo cuanto escucha la
misma atencin libremente flotante. Evita el peligro de incurrir en una seleccin del material obedeciendo a sus expectativas o
inclinaciones. Al seguir sus inclinaciones falsear la percepcin sensible (Nachtlglich); si obedece sus expectativas, no hallar
ms de lo que sabe. Fijarse en todo por igual es el correspondiente necesario de lo que se exige al analizado. Si se comporta
de otro modo, el analista aniquilar en buena parte la ganancia de tal obediencia (a la RF) Uno debe alejar cualquier injerencia
cc sobre su capacidad de fijarse y abandonarse por entero a sus memorias icc. Tcnicamente uno debe escuchar y no hacer
caso si se fija en algo.
2.- No cabe objetar que se hagan algunas excepciones (sobre el registro escrito durante la sesin) para fechas, textos de
sueos o ciertos resultados dignos de nota puedan desprenderse del contexto y puedan utilizarse como ejemplos autnomos. A
los ejemplos los registro por la noche, y los textos de sueos hago que los pacientes mismos los fijen por escrito tras relatar el
sueo.
3.- Tomar notas durante la sesin podra ser justificado en el caso de una publicacin cientfica. Pero rinden menos de lo que
se esperara de ellos (un protocolo exacto de un historial) No parece el camin para remediar la falta de evidencia que se
descubre en las exposiciones psicoanalticas. No sustituye la presencia en anlisis y fatiga al lector.
4.- La coincidencia entre investigacin y tratamiento es uno de sus ttulos de gloria; mas la tcnica que sirves al segundo se
contrapone a la de la primera. Mientras el tratamiento de un caso no est cerrado no es bueno elaborarlo cientficamente
(componer su edificio, colegir su marcha, supuestos sobre su estado actual) Se asegura mejor cuando uno procede como al
azar, se deja sorprender por sus virajes, abordndolos con ingenuidad y sin premisas.
5.- Tomen por modelo al cirujano que deja de lado todo afecto y an su compresin humana, y concentra sus fuerzas
espirituales en realizar una operacin lo ms acorde posible a las reglas del arte. Se justifica (la frialdad de sentimiento) porque
crea para ambas partes las condiciones ms ventajosas: para el mdico, el cuidado de su propia vida afectiva; y para el
enfermo, el mximo grado de socorro posible.
6.- Todas las reglas que se han presentado convergen en crear para el mdico correspondiente a la R.A.F. Como el analizado
debe comunicar cuanto atrape en su observacin, sin objeciones lgicas y afectivas, igual el mdico debe ponerse en estado
de valorizar a los fines de la interpretacin, todo cuanto se le comunique, sin sustituir por censura propia la seleccin que el
enfermo resign; debe volver hacia el icc emisor del enfermo, su propio icc como rgano receptor. Lo icc del mdico se habilita
para reestablecer desde los retoos comunicados, esto icc mismo. Si ha de servirse de su icc, no puede tolerar resistencias
que aparten de su conciencia lo que su icc ha discernido. Introducira si no, un nuevo tipo de seleccin y desfiguracin.
Cualquier represin no solucionada corresponde a un punto ciego en su percepcin analtica (Stekel) Si alguien se propone
seriamente la tarea, deber llevar a cabo en s mismo, un psicoanlisis. Adems obtendr, vivencindolas uno mismo,
impresiones y convicciones que no encontrar en libros y conferencias.
7.- Inconveniencia de una tcnica afectiva que descubra los complejos anmicos y conflictos del mdico para lograr un clima de
confianza e intimidad, para vencer sus resistencias. No logra sino vencer resistencias convencionales, es sugestivo, no supera
resistencias profundas, dificulta la solucin de la transferencia (una de las tareas principales) El mdico no debe ser
transparente para el analizado, sino, como la luna de un espejo, mostrar slo lo que le es mostrado.
8.- Tentacin de la actividad pedaggica. Debe tomar por rasero menos sus propios deseos que la aptitud del analizado. No
todos los neurticos poseen un gran talento para la sublimacin. Darse por contento si ha recuperado un poco la capacidad de
producir y gozar. La ambicin pedaggica es tan inadecuada como la teraputica. El proceso de sublimacin suele consumarse
slo en personas aptas.
9.- Sobre la colaboracin intelectual del analizado en tratamiento. Lo decide la personalidad del paciente. Precaucin y reserva.
Inadecuado dictar deberes, como recopilar recuerdos y reflexionar. Debe aprehender que ni en virtud de una actividad reflexiva,
voluntad y atencin, se resolvern los problemas de la neurosis; slo por la obediencia paciente de la R.A.F. (desconectar la
crtica a lo icc y retoos) Debera mostrarse particularmente inflexible sobre esto (R.A.F.) en personas que practican el arte de
escaparse a lo intelectual, reflexionando mucho sobre su estado, ahorrndose el hacer algo para dominarlo. No buscar la
aquiescencia de familiares dndoles a luz una obra; prematura la natural hostilidad, de suerte que el paciente ni siquiera podr
iniciarse.Perplejidad y desconfianza en el tratamiento de parientes

El inicio del tratamiento

En un texto titulado Sobre la iniciacin del tratamiento, Freud trata el tema del inicio de la cura psicoanaltica y lo hace en
trminos de las reglas de un juego. Dichas reglas son referidas a ttulo de consejos, y se aclara que no deben ser tomadas
como obligatorias, pues resulta imposible mecanizar la tcnica psicoanaltica.
Freud aborda primero el tema de la seleccin de los pacientes. Su costumbre era tomar los casos que conoca poco una o dos
semanas, en un periodo de prueba, y as definir si eran aptos para el psicoanlisis. Sin embargo, algo que no queda muy claro
es cmo se define si un caso no es apto para el tratamiento. Adems, habra que decir que la sancin de un psicoanalista
sobre la presunta aptitud de un paciente no es garanta de que un tratamiento tendr un buen destino, pues a nadie le es dado
ver el futuro. En todo caso, podramos considerar lcito que el psicoanalista decida no tomar un caso porque no se siente
convocado. Existen lugares donde las personas acuden a solicitar un tratamiento, y se les realiza una preconsulta para
posteriormente ingresar en el limbo de una lista de espera. Los terapeutas acuden a la oficina donde se archivan las
preconsultas, y eligen aquellos casos que consideran aptos para su tratamiento. Aqu llegan a operar mecanismos de exclusin
bastante paradojicos, se comienza por excluir los casos relacionados con adicciones, luego aquellos donde existan
alucinaciones o delirios, y se termina por elegir a aquellos pacientes que se encuentran sanos. La clnica implica otra
disposicin: la disposicin de recibir el caso, as como viene, en su propia singularidad.
Uno supondra que la cura psicoanaltica inicia cuando alguien acude al consultorio de un psicoanalista a solicitar el
tratamiento, pero tambin puede ocurrir que el inicio de la partida psicoanaltica resulte menos tpico. Algunos tratamientos
inician en un aula, al final de una clase, cuando un alumno de psicologa se acerca a su maestro para expresarle algo que a l
le pasa. Otras veces, lo que inicia como una supervisin de casos da lugar a un psicoanlisis. En una ocasin tom el caso de
una persona, luego de que su llamada fue enviada por error a mi oficina. Segn una historia que escuch hace tiempo, Lacan
inici la cura de un taxista luego de que este lo llevara a un destino luego de una noche de juerga. El taxista lo habra
reconocido como aquel famoso psicoanalista del que hablaban los peridicos, habra expresado su inters en psicoanalizarse,
y Lacan presuntamente le habra dicho: Considere esta como su primera sesin. Verdad o mentira, la respuesta de Lacan a
este taxista es una respuesta acertada. El caso contrario: una psicloga me cont que estaba tratando el caso de un nio, cuya
madre la abord al final de la sesin para contarle sus infortunios. La psicloga le dijo: Creo que sera importante que usted
hablara esas cosas con un psiclogo. Acaso no estaba ya la mujer en cuestin hablando de sus problemas con una
psicloga?
En el texto que hemos comentado, Freud expone las desventajas de un conocimiento previo entre el paciente y el
psicoanalista. Segn l, son especialmente difciles los casos en los que hay una amistad o trato social entre el psicoanalista y
el paciente.
El psicoanalista a quien se le pide que tome bajo tratamiento a la esposa o al hijo de un amigo ha de prepararse para que la
empresa, cualquiera que sea su resultado le cueste aquella amistad. (1)
Analizar a familiares y amigos era una prctica que a Freud no le resultaba ajena. Imaginemos a esa primera generacin de
psicoanalistas para los cuales Freud era un amigo, un mentor y un psicoanalista. Recordemos que el caso Juanito fue realizado
por el padre del pequeo, quien adems era discpulo de Freud. El sueo de la inyeccin de Irma, presentado en La
Interpretacin de los Sueos, expresa las preocupaciones de Freud con respecto a la crtica de sus colegas a propsito del
resultado de un tratamiento practicado en la persona de Irma. Cabe preguntarse si este consejo de Freud, respecto a no tomar
por pacientes a familiares o amigos, no es ms bien un consejo para s mismo. An ms, se tratara de un consejo que Freud
nunca sigui.
Otro de los consejos de Freud en el texto al que nos referimos es el relativo a la frecuencia con que ha de llevarse a cabo el
tratamiento. Freud asignaba una hora a su paciente, y dicha hora estaba destinada a l, acudiera este o no a la consulta. Freud
reciba a sus pacientes con una frecuencia de hasta seis veces por semana, la frecuencia mnima era de tres consultas por
semana. Aqu reside otro de los prejuicios con respecto al psicoanlisis, aquel que dice que si no se trabaja con al menos tres
sesiones por semana, entonces no se est haciendo un psicoanlisis. En realidad, la frecuencia del tratamiento no hace el
psicoanlisis. Hay casos que bien pudieran acudir diariamente a la consulta sin mostrar el mnimo avance. Existen sujetos que
slo una vez acuden a consulta, y a partir de algo que les fue dicho en esa nica sesin realizan un cambio de vida. A fin de
cuentas, no es en la sesin que se realiza algo del psicoanlisis, sino en el espacio entre una sesin y otra.

El tema del dinero tambin es tratado por Freud en este trabajo. El psicoanlisis reconoce en el dinero y su manejo la
participacin de poderosos factores sexuales. En su trabajo sobre el carcter y erotismo anal, Freud nos haba revelado la
equivalencia que para el inconsciente existe entre el dinero y las heces. Durante la fase anal, el nio muestra un gran aprecio
por sus heces y experimenta el placer de retenerlas y expulsarlas a voluntad. La relacin del nio con el excremento marca la
relacin del adulto con el dinero. De manera que el costo del tratamiento, su pago, es un tema que se encuentra implicado ya
en un entramado pulsional de carcter inconsciente que habr de ser materia del mismo anlisis. El psicoanalista no puede ser
un filntropo desinteresado, ha de cobrar su trabajo y ha de cobrarlo bien. Freud relata que l mismo practic el psicoanlisis
en forma gratuita durante cierto tiempo, y seala que los efectos de un psicoanlisis gratuito son ms nocivos que benficos.
Cuando Freud plantea que el psicoanlisis debe ser caro, no falta quin seala que por ello el psicoanlisis es un producto
burgus. Una acusacin de tal naturaleza se viene a tierra cuando encontramos que en la ms humilde casita de madera no
falta el televisor de plasma de 32 pulgadas. En Mxico, las familias hacen grandes sacrificios y contraen deudas enormes a fin
de poder celebrar la fiesta de los quince aos de las hijas. Siendo as las cosas por qu habramos de pensar que un pobre
no puede acceder a un psicoanlisis? Si al acudir al tratamiento un sujeto realiza una apuesta por el cambio, y est seguro de
que en esa apuesta va a ganar, no sera lo adecuado que apueste una buena cantidad y no un monto pequeo?
El uso del divn tambin es abordado por Freud en este trabajo. Las razones por las que Freud argumenta utilizar el divn son
sencillas: se trata de un elemento que representa un vnculo histrico con la hipnosis y los orgenes del psicoanlisis, la otra
razn es que a Freud le cansaba estar bajo la mirada de los pacientes ocho horas diarias, por ltimo, el divn evita que los
gestos del psicoanalista influyan en las comunicaciones del paciente. La asociacin entre el psicoanlisis y el divn es tan
fuerte, que mucha gente ubica al divn como garanta del anlisis. El error de muchos es pensar que si no hay divn, no hay
psicoanlisis. Conoc a un psiclogo que trabajaba en una institucin pblica, en la cul no haba un divn sino dos sillas, una
de estas sillas era colocada frente a la pared por el psiclogo para evitar que el paciente lo viera a la cara y as poder, segn l,
llevar a cabo el psicoanlisis. En pocas cosas encuentro un humor tan involuntario como en el artilugio de mi colega.
Freud prosigue en su texto con algunas consideraciones relativas a la regla fundamental del psicoanlisis: la libre asociacin de
ideas. Esta regla consiste en pedirle al paciente que hable, sin restriccin, de todo aquello que le venga a la mente, sin importar
que parezca vergonzoso o sin importancia. Uno de los efectos ms comunes cuando la regla de la libre asociacin de ideas es
expresada por el psicoanalista en dichos trminos es el silencio del paciente. Casi se podra decir que no hay forma ms
efectiva de callar a alguien que pidindole que hable de todo aquello que le venga a la mente. No me viene nada a la mente,
dirn los pacientes. Se trata ms bien de que el psicoanalista tenga disposicin a la escucha, que su escucha exprese al
paciente que puede hablar sin restriccin de todo aquello que le venga a la mente. Un psicoanalista, en cierta ocasin, le dijo a
un paciente: espero que esto no se est convirtiendo en una supervisin. El paciente era un estudiante de psicologa quien
comenzaba en la clnica, y hablaba de sus casos con su psicoanalista. Si la regla pide hablar de lo que venga a la mente, y a
este paciente le vena en gana hablar de su caso por qu el psicoanalista tendra qu preocuparse en distinguir el anlisis de
una supervisin?
La iniciacin del tratamiento es un texto sobre el que se han montado un conjunto de prejuicios y malos entendidos en el
psicoanlisis. Que no se puede analizar a familiares ni a amigos, que debe trabajarse al menos tres sesiones por semana, y
que debe haber un divn, pasaron de ser consejos para ser convertidos en mandamientos. El problema que tenemos aqu es
un problema de tica. Jaques Lacan dedic su seminario de 1959-1960 al tema de la tica en psicoanlisis. Lacan considera el
planteamiento del imperativo categrico de Kant: "Haz de tal modo que la mxima de tu accin pueda ser considerada como
mxima universal". Lo que Lacan llega a sealar es que las sociedades no slo viven muy bien teniendo como referencia
leyes que estn lejos de soportar la instalacin de una aplicacin universal, sino que ms bien,, las sociedades prosperan
por la trasgresin de estas mximas.(2)
Jaques Lacan fue un trasgresor de los pretendidos mandamientos psicoanalticos, se alegaba en su contra, entre otras cosas,
que no respetaba los 45 minutos que todos los psicoanalistas convenan para la duracin de la sesin. Adems de la
costumbre, no existe en realidad mayor razn para que una sesin dure ese lapso. La trasgresin de Lacan, su trabajo con la
escansin, implica un progreso en la tcnica psicoanaltica. El respeto a los mandamientos psicoanalticos es un respeto
reaccionario. El psicoanlisis slo puede conocer desarrollo cuando nos atrevemos a cuestionar sus mandamientos.