G6PD

Deficiencia:
Distribucin
Global,
variantes genticas y Terapia primaquina
Abstracto
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD) es una
anormalidad enzimtica hereditaria potencialmente
patgeno y, al igual que otros polimorfismos de
glbulos rojos humanos, es particularmente
frecuente en pases histricamente endmicas de
malaria. La extensin espacial de la malaria por
Plasmodium vivax se solapa ampliamente con la de
la deficiencia de G6PD; por desgracia, el nico
frmaco autorizado para la cura y prevencin de
recadas radical de P. vivax, primaquina, puede
provocar anemia hemoltica severa en individuos
con deficiencia de G6PD. Este
captulo repasa el pasado y los datos actuales de
esta asociacin farmacogentica nico, que se est
convirtiendo cada vez ms importante como varias
naciones consideran ahora las estrategias para
eliminar la transmisin de la malaria en vez de
controlar la carga de su clnica. Deficiencia de G6PD
es un trastorno muy variable, en trminos de la
heterogeneidad espacial en la prevalencia y
variantes moleculares, as como sus interacciones
con P. vivax y primaquina.
Consideracin de factores que incluyen aspectos de
la fisiologa bsica, diagnstico y clnica
Se requiere desencadenantes de hemlisis inducida
primaquina a evaluar los riesgos y beneficios de la
aplicacin de la primaquina en diversos entornos

geogrficos y demogrficos. Dado que las drogas

anticaida
hemoliticamente
txicos
sern
probablemente las nicas opciones teraputicas
para la prxima dcada, es evidente que tenemos
que entender en la deficiencia de G6PD profundidad
y primaquina-hemlisis inducida para determinar las
estrategias teraputicas seguras y efectivas para
superar este obstculo y lograr la eliminacin de la
malaria
1. INTRODUCCIN
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD) es una
enzima expresada de forma ubicua que tiene un
papel de limpieza en todas las clulas, y es
particularmente crtico para la integridad y el
funcionamiento de los glbulos rojos (GR). El gen
G6PD tiene muchos alelos mutantes que implican
una disminucin de la actividad de la enzima, que
expresan el fenotipo deficiente en G6PD. Este rasgo
se ha generalizado en muchas poblaciones humanas
en los que varios de los mutantes subyacentes
alelos
estn
presentes
en
las
frecuencias
polimrficas variables. La deficiencia de G6PD
afecta selectivamente los glbulos rojos, por dos
razones. En primer lugar, las mutaciones ms
conocidas causan una disminucin de la estabilidad
de la enzima, y ya que estas clulas no tienen la
capacidad de sintetizar protenas, el nivel de la
enzima disminuye a medida que envejecen las
clulas durante su vida til 120 das en circulacin.
En segundo lugar, los glbulos rojos son sumamente
sensibles al estrs oxidativo de los agentes

oxidantes exgenos en la sangre, as como los

radicales de oxgeno generados continuamente a
medida que los ciclos de hemoglobina entre sus
formas desoxigenadas y oxigenados. Cuando la
actividad de G6PD es deficiente, tienen una menor
capacidad para soportar el estrs, y por lo tanto el
riesgo destruccin (hemlisis).
Afortunadamente, la gran mayora de los sujetos
deficientes de G6PD no tienen manifestaciones
clnicas y la condicin permanece asintomtica
hasta que se exponen a un factor desencadenante
hemoltica. Durante siglos, el gatillo conocida ms
comn de hemlisis ha sido habas y favismo sigue
siendo un problema de salud pblica en las zonas
donde estos son un alimento comn y la deficiencia
de G6PD es prevalente. Sin embargo, un disparador
hemolizante de gran importancia para la salud
pblica
contempornea
es
la
primaquina
antimalrico, un medicamento clave para el control
de la malaria como el nico tratamiento autorizado
en contra (i) las etapas hepticas recidivantes de
Plasmodium vivax - hipnozoitos - que se convierten
en estado latente en los hepatocitos infectados y
posteriormente reactivan infecciones de la sangreetapa, y (ii) las etapas de sangre sexuales de todas
las especies de Plasmodium. Desde su introduccin,
la primaquina se ha convertido en un importante
desencadenante de hemlisis de drogas en
individuos con deficiencia de G6PD, haciendo de
este un paradigma de la farmacogentica. Este
captulo se centra en el uso de primaquina como
hypnozoitocide en P. vivax. El complejo problema de

su uso como gametocytocide de malaria por

Plasmodium falciparum no se considera ms aqu:
revisiones detalladas de la eficacia y seguridad de
una dosis nica de primaquina bloquea la
transmisin se ha realizado recientemente por el
grupo de revisin de la evidencia de la OMS
primaquina (Recht et al., 2012) y en una revisin
Cochrane.
La prevalencia generalizada de la deficiencia de
G6PD en las poblaciones en las zonas endmicas de
malaria ha dificultado el uso de esta droga, a pesar
de su gama nica til de propiedades teraputicas.
Uno de los objetivos de estudiar defciencia G6PD es
aumentar el acceso a la primaquina. Optimizacin
de uso de primaquina implica la entrega de la droga
de una manera tal como para mantener su actividad
teraputica contra los parsitos, mientras que la
reduccin del riesgo para los individuos con
deficiencia de G6PD.
En este artculo examinamos la base de
conocimientos y las interacciones entre los
diferentes componentes de esta relacin (el gen
G6PD humano, el parsito y la droga). Todos estos
elementos deben tenerse en cuenta al sopesar los
riesgos y beneficios de poner este valioso frmaco
para trabajar. Examinamos estos factores en el
contexto
histrico
de
su
desarrollo
el
descubrimiento de la deficiencia de G6PD haber sido
atado a las primeras investigaciones en la
primaquina, y consideremos las lagunas de
conocimiento importantes que se mantienen a pesar

de seis dcadas de uso continuo de este

medicamento. Mucho trabajo se realiz en mediados
del siglo XX para mejorar las opciones de
quimioterapia para el tratamiento de P. vivax, en
particular contra su forma recurrente. Este captulo
comienza revisando esos primeros experimentos,
afirmando por qu la deficiencia de G6PD parece ser
un obstculo importante en la teraputica
inevitablemente hypnozoitocidal. Examinamos lo
que se conoce acerca de G6PD - la enzima, sus
mutaciones y la gentica de poblaciones. Luego
consideramos cmo este problema est siendo o
puede ser gestionado en el marco de los objetivos
actuales para la eliminacin de la malaria. Esto nos
lleva a sugerir medidas que deben adoptarse para
avanzar en una nueva era en la que la deficiencia
de G6PD impide ya no en serio el tratamiento de la
infeccin por P. vivax en pacientes individuales y
cuando primaquina se puede utilizar en todo su
potencial como una herramienta esencial para la
eliminacin de depsitos de P. vivax.

2. RESEA HISTRICA
2.1. favismo
La conciencia de los sntomas asociados con la
deficiencia de G6PD estaba bien establecida mucho
antes se entendan los mecanismos subyacentes
(Beutler, 2008). Las primeras notificaciones de
sospechas de la deficiencia de G6PD son de
Pitgoras prohibiendo a sus estudiantes a comer
habas (Vicia faba). Su fuerte aversin a estos granos
de consumo habitual debe significar que favismo ya
haba sido reconocida como una enfermedad
peligrosa; y ya que la deficiencia de G6PD es comn
en Grecia, es posible que l o alguno de sus
seguidores puede haber sufrido de favismo, la
condicin hemoltica provocada por la ingestin de
estos granos (Simoons, 1998). En tiempos ms
recientes ha habido una vasta literatura sobre
favismo. Las habas son nicos entre otros granos,
ya que contienen altas concentraciones de dos
glucsidos, vicina y divicina; y sus respectivos
agliconas, con vicina y isouramil, son poderosos
factores desencadenantes de estrs oxidativo que
causa los ataques hemolticas caractersticos
2.2. El camino a la primaquina
Aunque el azul de metileno fue el primer compuesto
sinttico utilizado con xito para tratar la malaria
aguda, nunca fue desarrollado o distribuido. La
primera
de
estas
drogas,
estructuralmente
derivados de azul de metileno, fue el pamaquina 8aminoquinolina (Fig. 4.1), que lleg a ser

ampliamente utilizado, y rpidamente se tema.

Mientras Muelhens (1926) fue correcto al afirmar en
1926 que la produccin de su laboratorio de
pamaquina (comercializado como Plasmochin) era
de "gran importancia" y que tendra "efecto
incalculable sobre los pases de la malaria" (trad.),
Con los ensayos clnicos (realizada entre el
paludismo individuos infectados de origen europeo)
no apoyaron sus garantas sobre su seguridad. Los
nicos efectos secundarios reportados en su
documento inicial haba algunos casos de cianosis
en los labios, las encas, la lengua y las uas, que l
no consideraba prohibitivos al uso generalizado de
la droga (en retrospectiva, esto fue probablemente
la cianosis causada por metahemoglobinemia). Al
menos 250 informes de casos de reacciones txicas
a pamaquina se publicaron posteriormente; estos
fueron los casos de anemia hemoltica aguda (AHA),
algunos con resultado de muerte (Beutler, 1959;
Hardgrove y Applebaum, 1946). En 1938, la
Sociedad de Naciones recomienda contra el uso de
esta droga.
En 1941, ninguna droga sinttica compitieron
eficazmente con la quinina para el tratamiento de la
malaria, y la quinina no poda proteger contra la
malaria recidivante. La holandesa oper un cartel
global sobre el comercio de la quinina, con un 95%
de la produccin proveniente de las plantaciones de
rboles de quina en Java en las Indias Orientales
Holandesas. La cada de las explotaciones a las
fuerzas armadas imperiales japonesas a principios
de 1942 oblig a los aliados a utilizar los pocos

inferior drogas sintticas disponibles, principalmente

atebrina (tambin llamados mepacrina o quinacrina)
y pamaquina (Elyazar et al., 2011). Los
norteamericanos sostienen asediados a cabo en la
pennsula de Bataan y Corregidor Island, cerca de
Manila (enero a abril 1942) sufrieron terriblemente
por la malaria. CondonRall (1992) encapsula el
significado de esto, indicando que el desastre
mdico que se desarroll entre las tropas de Estados
Unidos en Filipinas fue "un sntoma tanto como una
causa de la derrota militar general americano". En la
regin
de
Nueva
Guinea,
1.598
soldados
estadounidenses murieron a causa de las heridas
sufridas en la batalla, mientras que 6.292 murieron
con un diagnstico de la malaria.
Cifras similares se registraron entre las fuerzas
australianas, que sufrieron 21.600 bajas de malaria
durante las mismas campaas. En Guadalcanal en
las Islas Salomn en 1942, la divisin del Ejrcito de
EE.UU. Americal sufri tasas de ataque de malaria
de 1,3 / persona-ao (a pesar atebrina profilaxis).
Ms revelador, sin embargo, fue lo que le pas a
esta divisin cuando fueron evacuados a no
malricas Fiji para el descanso y la recuperacin: la
tasa de ataque de la malaria fue de 3,7 / personaao, casi todos de la misma recadas de P. vivax
(Downs et al, 1947). La Armada de Estados Unidos
estima que el 79% de los 113.774 casos registrados
de la malaria eran las recadas
A pesar de la gran demanda de la terapia anti
recada, en 1943 los EE.UU. Cirujano General retir

pamaquina para la prevencin de recadas (Oficina

de theSurgeon General, 1943), debido a su
toxicidad, que fue altamente significativa enalgunos
individuos. Ataques hemolticas agudas podran ser
provocados por el useof dosificacin diaria
pamaquina (30 mg1), con ictericia asociada,
debilidad urineand oscuro debido a la anemia grave
(Earle et al., 1948). Adems, whenused con
atebrina, sus niveles plasmticos aumentaron 10
veces causando problemas de toxicidad graves
(Baird, 2011). Esta interaccin inesperada frmacofrmaco elimina efectivamente la nica opcin
teraputica a la grave amenaza de recada de la
malaria. El gobierno de Estados Unidos respondi a
este problema mediante el lanzamiento de uno de
los mayores esfuerzos de investigacin biomdica
hasta ese momento. Creada en 1943, la Junta de
Coordinacin de Estudios Malaria supervis la
investigacin bsica y clnica en ms de 14.000
compuestos para actividad antimalrica (CondonRall, 1994). A partir de 1944, los investigadores
clnicos acadmicos y estadounidenses fuerzas
armadas mdicos establecieron la capacidad para
estudiar la malaria inducida en voluntarios en una
serie de prisiones de los Estados Unidos (Coatney et
al., 1948), y de la penitenciara en Stateville, Illinois
especializados en la evaluacin de las terapias
contra la recada (Confort, 2009). Ellos apalancadas
una cepa de P. vivax tomada de un soldado
estadounidense infectados en Nueva Guinea en
1944, llamaron la cepa Chesson (Alving et al, 1948;.
Craige et al, 1947)..

En el contexto de los ensayos clnicos, esta cepa

ofreca la ventaja de recadas relativamente
frecuentes, rpidos, y mltiples en comparacin con
cepas de Corea o de Amrica del Norte, aunque
tambin se requiere dosis de los frmacos ms altas
para lograr la curacin radical del todo eficaz.
Un protocolo de estudio Stateville Penitenciario de
1948 los estados que participaron aproximadamente
500 voluntarios (Alving et al., 1948) a pesar de una
reciente revisin de la totalidad del proyecto sugiere
que miles de presos fueron inoculados en ltima
instancia y se incluyen en los experimentos
(Confort, 2009). El ambiente de la prisin muy
moderno y controlada proporciona un entorno ideal
para el funcionamiento de mltiples protocolos
complejos que implican muchos compuestos
diferentes, especialmente de 8-aminoquinolinas
(Craige et al, 1948 (Alving et al, 1948).;. Earle et al,
1948;. Jones et al., 1948). El escenario estaba listo
para tanto, la observacin clnica cuidadosa de la
AHA inducida por esta clase de compuestos. La
investigacin de antecedentes de los 24 candidatos
8-aminoquinolinas, una familia de frmacos cuya
eficacia antirelapse haba sido demostrada por
pamaquina, para la seguridad, tolerabilidad y
eficacia en sujetos no sensibles a la hemlisis
se haba completado en alrededor de 1949.
Posteriormente, el mejor candidato, primaquina
(Edgcomb et al, 1950;.. Elderfield et al, 1955), fue
ampliamente
utilizado
en
los
soldados
estadounidenses en la guerra de Corea (1950-1953).

Por tanto, es importante entender que los 8aminoquinolinas no fueron evaluados para una
seguridad ptima en los sujetos con deficiencia de
G6PD.. se buscaba una droga antimalarica. En lugar
de ello, el programa del Ejrcito de EE.UU. despus
se esforz para evaluar la seguridad de la
primaquina sola en sujetos vulnerables.
Los estudios se llevaron a cabo con pamaquina para
investigar las condiciones predisponentes que
hicieron
algunas
personas
particularmente
vulnerables a la hemlisis. Estos sugieren que la
sensibilidad pamaquina se correlacion racial,
siendo ms frecuente en sujetos de origen africano
(6 de 76) que los caucsicos (1 de 87) (Earle et al.,
1948). Ellos tambin encontraron que la hemlisis
era poco probable que se asocia con los niveles
pamaquina plasma. Estas observaciones llevaron a
los investigadores a sospechar de un "factor de
predisposicin" en ciertos individuos, provocada por
la actuacin de drogas como un "factor
desencadenante" (Earle et al, 1948.); aunque
encontraron carrera para ser el predictor ms
significativo de hemlisis cuando se considera junto
con una serie de factores hematolgicos y
exgenos, su base gentica permaneci slo una
posibilidad. De hecho, se requiere 10 aos ms de
investigacin para concentrarse en esa causa.
Carson et al. (1956), que trabaja en el Stateville
Penitenciario, se describe la deficiencia de G6PD
como la base de la "sensibilidad primaquina" en
1956.

El mdico recin titulado, Ernest Beutler (19282008), fue a Stateville y particip en el trabajo
innovador que caracteriza a la deficiencia de G6PD.
El resto de su vida profesional prolfico y distinguido
avanz sustancialmente la comprensin de este
importante trastorno (Beutler, 2009).
A la Universidad de Chicago archivos de base de
datos de aproximadamente 150 publicaciones
derivadas de los ensayos Stateville Penitenciario
tratamiento
de
la
malaria
(http://www.lib.uchicago.edu/e/collections/sci/malari
a.html). En la siguiente seccin, se revisan los
estudios relacionados con la deficiencia de G6PD y
la tolerancia a la dosificacin de primaquina eficaz.
Si bien estos estudios se han celebrado como un
excelente ejemplo de la experimentacin humana
no tico (Harcourt, 2011), su legado sigue siendo la
base de P. vivax cura radical hoy.

2.3. La primaquina tolerabilidad y seguridad

Los estudios clnicos experimentales tempranos en

individuos NO deficientes establecieron que era
necesaria
una
dosis
total
de
primaquina
aproximadamente 200 mg para lograr P. vivax cura
radical (Alving et al, 1953;.. Coatney et al, 1953;.
Edgcomb et al, 1950). El siguiente paso fue el
establecimiento de un rgimen de dosificacin
eficaz con perfiles de seguridad aceptables. La
mayora et al. (1946) describe un rgimen de 14

das de la quinina y pamaquina muy temprano en el

programa de desarrollo clnico de 8-aminoquinolina,
que consideraban ser el compromiso ptimo entre la
seguridad (de 3 a 7 das de dosificacin vino con
alto riesgo de intolerancia o toxicidad ) y
funcionalidad (dosificacin hasta 21 das arriesg
mal cumplimiento). Los 14 das de diario 15 mg de
dosis se aplic posteriormente a todos los
candidatos 8-aminoquinolinas, por la sencilla razn
de que sus ndices teraputicos eran esencialmente
similares a pamaquina. El curso de la hemlisis en
los sujetos con deficiencia de G6PD, con el inicio de
los sntomas despus de la tercera dosis, permite la
retirada del tratamiento despus de relativamente
poca exposicin a la droga. Dosis diarias ms altas
ms de una duracin ms corta, aunque igualmente
eficaz, se consideraron demasiado arriesgado para
su uso en pacientes no controlados. El rgimen de
14 das surgi antes de la deficiencia de G6PD se
conoce como la base de la toxicidad ms grave los
8-aminoquinolinas. As, el compromiso incluye
efectivamente
pacientes
defcient
G6PD
apantallados. De hecho, el Ejrcito de Estados
Unidos no defender sus tropas para la deficiencia de
G6PD hasta 2005. A su juicio, los regmenes de
dosificacin recomendados no amenazaba, en gran
parte debido a la retirada de la terapia despus de
la exposicin a bajas droga era al menos posible, y
hasta 14 das de tratamiento no parece seriamente
perjudicial
entre
las
tropas
afroamericanas
expuestos a esa dosis.

Sensibilidad primaquina fue, sin embargo, un

problema importante durante el desarrollo de la
primaquina (Editorial, 1952, 1955) (aunque no
impeda su licenciamiento por la Food and Drug
Asociacin de Estados Unidos [FDA] en 1952) y
extensos estudios se llevaron a cabo en Stateville
de entender este problema. Toxicidad La primaquina
se investig entre ambos Americana voluntarios
prisioneros Africana (Hockwald et al., 1952) y
Europeo-Americana (Clayman et al., 1952), la
comparacin de la toxicidad de la primaquina con
pamaquina, y evaluar la influencia de la coadministracin con la quinina. Seguimiento de los
experimentos se llevaron a cabo en individuos
sensibles que se haban sometido hemlisis para
investigar la gravedad y la toxicidad de los
tratamientos a mltiples frmacos y regmenes en
los mismos individuos. Aunque todos los casos de
hemlisis severa recuperados sin transfusin
despus de la interrupcin del tratamiento, la dosis
ms alta de 30 mg de primaquina diaria fue
considerado
demasiado
peligroso
para
la
administracin sin la supervisin: de 110 voluntarios
afroamericanos dado 30 mg de primaquina
diariamente durante 14 das, cinco desarrollaron
anemia severa con la gravedad comparable con la
siguiente dosis equivalente de pamaquina, y hubo
17 casos de anemia leve. La reduccin del horario
de dosis diarias de 15 mg no provocar ningn caso
de anemia severa, por lo que este se considera una
dosis diaria segura; sin embargo, 12 pacientes
todava desarrollan anemia leve. La dosis de 15 mg

relativamente seguro en esta poblacin fue

corroborado por otros estudios de gran escala
(Alving et al, 1952;. Hockwald et al, 1952).. Se
llevaron a cabo estudios de toxicidad en paralelo
entre los voluntarios caucsicos. Como era de
esperar, tambin se reportaron quejas abdominales
entre otros para los regmenes de dosis altas (60,
120, 240 mg al da); no hay sntomas se reportaron
con 15 mg diarios regmenes (n = 699 voluntarios
caucsicos en Stateville Penitenciario), y slo
efectos secundarios leves observaron con la dosis
de 30 mg. Hemlisis severa no era encontrado en
este grupo de pacientes, incluso a dosis de hasta
240 mg diaria - esto contrasta claramente con el
umbral de la susceptibilidad hemoltica en los
voluntarios afroamericanos.
La hemlisis en los sujetos afroamericanos sensibles
primaquina se observ a ser autolimitada (Dern et
al., 1954a). Etiquetado Radiochromium (51Cr)
utilizado para marcar los eritrocitos sensibles y no
sensibles mostr que las clulas mantienen la
misma predisposicin hemoltica a arriesgar,
independientemente del estado de la hostia que se
transfunden en (Dern et al., 1954b). Series
cronolgicas de datos a continuacin caracterizan el
curso de la hemlisis y encontraron un autolimitada
patrn: a pesar de la continua administracin de
drogas en todo el hemlisis aguda inicial (que dur
alrededor de una semana, momento en el que hasta
la mitad de la poblacin de clulas originales haban
hemolizadas con Se observ la 30 mg / da de
dosificacin), una recuperacin marcada y luego re-

establecimiento
del
equilibrio
de
las
concentraciones
de
hemoglobina.
En
un
experimento, los sujetos con deficiencia de G6PD se
les dio 30 mg de primaquina da durante 4 meses
(Kellermeyer et al., 1961).
Siguiendo hematocrito mnimas alrededor de 7-10
das, estos niveles volvieron a la normalidad en una
semana o as que a pesar de dosificacin diaria
continua con primaquina. Este ciclo de los niveles de
hemoglobina refleja el porcentaje de reticulocitos en
la sangre (Dern et al., 1954a). Estudios 59Feetiquetado de los glbulos rojos demostraron que
los glbulos rojos nica de ms edad (63 a 76 das
de edad vs. 8-21 das de edad) fueron susceptibles este fenmeno dependiente de la edad condujo a
los investigadores conjeturar astutamente la
participacin de una deficiencia de enzima (Beutler
et al., 1954).
La naturaleza autolimitante de hemlisis inducida
primaquina en voluntarios americanos africanos, sin
embargo, no se puede generalizar a todos los
pacientes con deficiencia de G6PD globalmente. No
se
observaron
diferencias
entre
individuos
procedentes de diferentes zonas. Los estudios de
una variante de G6PD grave (variante mediterrnea)
en la dcada de 1960 mostraron incluso los
reticulocitos ms jvenes a ser vulnerables a la
primaquina (Piomelli et al., 1968). En otras palabras,
la dosificacin diaria continua dara lugar a prdidas
progresivamente ms pronunciadas de RBC y,
presumiblemente, la muerte si no interrumpido. La

existencia de estas variantes altamente vulnerables,

en contraste con el tipo africano relativamente no
amenazante (variante A-), impone riesgo de
resultados fatales con la aplicacin desenfrenada de
primaquina en las poblaciones donde las variantes
no se conoce el carcter de G6PD localmente
frecuente. La seguridad de la primaquina depende
de tu estado de G6PD y el fenotipo de sensibilidad
primaquina de la variante en cuestin.
Los impedimentos impuestos por la deficiencia de
G6PD y la toxicidad primaquina en estos pacientes
siguen limitando gravemente la eficacia de este
singular
importancia
drogas.
La
creciente
reconocimiento de este problema hoy en da,
especialmente en el contexto de las estrategias de
eliminacin de la malaria emergente, recientemente
ha activado los esfuerzos de investigacin en este
viejo y persistente problema. La bsqueda
decepcionante para medicamentos alternativos
superiores, tanto en su alcance y el resultado, que,
bsicamente, termin alrededor de 1980 se detalla
en el Captulo 4 del Volumen 80.
Slo existe un sucesor plausible primaquina hoy,
tafenoquina (Figura 4.1.), Una de GlaxoSmithKline
(GSK) - Medicines for Malaria Venture drogas (MMV)
la asociacin actualmente en Fase IIb / III de los
ensayos originalmente descubiertos y desarrollados
por el Ejrcito de los Estados Unidos (Crockett y Kain
, 2007;. Shanks et al, 2001). Sin embargo, siendo
tambin un 8-aminoquinolina, tafenoquina presenta
desafos hemolticas similares a la primaquina a las

personas con deficiencia de G6PD, y esto complica

el camino a la concesin de licencias: tafenoquina
ya ha estado en desarrollo desde la dcada de
1980. Captulo 4, Volumen 80 tambin establece
alternativas y enfoques inexploradas para mitigar la
toxicidad 8-aminoquinolina. La exclusin de
seguridad de los pacientes de los daos causados
por esta droga por el diagnstico de deficiencia de
G6PD actualmente requiere capacidades tcnicas
casi totalmente ausentes donde viven la mayora de
pacientes de malaria, aunque se est trabajando
para desarrollar una prctica kit de punto de
cuidado. Una mayor comprensin de la distribucin
geogrfica de la deficiencia de G6PD en relacin con
la malaria endmica informar a las decisiones
sobre la poltica y la prctica teraputica
primaquina. El resto de este captulo se detalla el
apuntalamiento de ciencia y tecnologatodos estos
esfuerzos importantes.

3. DEFICIENCIA glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: la

enzima y su gen
La enzima G6PD juega un papel crtico en el
mantenimiento de la integridad de RBC a travs de
catalizar una etapa clave en la produccin
metablica de la clula de equivalentes reductores
que mantienen reduccin-oxidacin (redox) de
equilibrio de la citoplasma. Esto protege a la clula
de ataque oxidativo por radicales derivados de
oxgeno y compuestos orgnicos tales como drogas
y sus metabolitos. A pesar de su funcin vital, la

enzima G6PD es muy variable, tanto bioqumica y

genticamente. Los detallados de la gentica, la
bioqumica y G6PD caractersticas clnicas han sido
publicados anteriormente
3.1. G6PD Gentica y Herencia
(. Martini et al, 1986) El advenimiento de
diagnstico molecular despus de la cartografa
exitosa de 13 exones del gen de la G6PD que
abarcan 18,5 kb, y la clonacin del gen y la
secuencia en 1986 (Persico et al, 1986;. Takizawa et
al, 1986. ) empezado a descubrir la base gentica a
gran variabilidad de la enzima (Vulliamy et al.,
1988) (Fig. 4.2). Este gen ligado al cromosoma X
mendeliana es uno de los ms altamente
polimrficas del genoma humano con habindose
descrito al menos 186 mutaciones (Minucci et al.,
2012). Dicho esto, no todas las mutaciones son
polimrficos y de importancia para la salud pblica,
pero muchos en su lugar aparecer slo
espordicamente dentro de las poblaciones: casi la
mitad (66 de 140 mutaciones revisados en 2005 por
Mason y Vulliamy) se asocian con los fenotipos
clnicos ms graves y son muy raros
La mayora de las mutaciones son sustituciones de
un solo punto (121 de 140 (Beutler y Vulliamy,
2002; Mason y Vulliamy, 2005)) que conducen a
sustituciones de aminocidos. La ausencia de
mutaciones ms severas refleja la funcin de
limpieza de la enzima que requiere alguna actividad
residual para la supervivencia celular. Estudios en
ratones knockout encontraron mutaciones-G6PD

nula a ser letal (Longo et al., 2002) y un alto grado

de conservacin evolutiva de ciertas regiones del
gen se identific mediante la comparacin de la
posicin de las mutaciones a travs de 42
organismos diferentes, la localizacin de ciertas
regiones de como el gen altamente conservado, y
por lo tanto esencial para la funcin de la enzima y
la supervivencia celular (Notaro et al., 2000). Se han
encontrado Todas las mutaciones que se sabe
afectan las regiones codificantes del gen y ninguno
se describe en las regiones reguladoras (Beutler y
Vulliamy, 2002; Fig 4.2.), Lo que sugiere que los
niveles de actividad de la enzima reducidas estn
asociados con la inestabilidad de la enzima, en lugar
de deficiencias en el gen expresin.
La posicin del gen G6PD en el cromosoma X tiene
implicaciones importantes para la gentica de
poblaciones. A diferencia de en los hombres, para
quienes el fenotipo G6PD era temprano-en
observado que es binario con los individuos ser
deficientes o nondeficient dependiendo de cual fue
heredado alelo (Beutler et al., 1955), la herencia
ligada al cromosoma X del gen significa que la
deficiencia en las mujeres es ms compleja. Las
hembras heredan dos copias del cromosoma X y por
lo tanto tienen dos poblaciones de glbulos rojos,
cada uno expresando uno de los dos alelos de G6PD
que llevan. Si las hembras heredan dos alelos
idnticos (ya sea tanto normales o deficientes), su
fenotipo y los sntomas clnicos sern idnticos a los
de los hombres hemicigotos. Las mujeres
heterocigotas, sin embargo, heredan uno de tipo

salvaje y un alelo deficiente pero muestran un

efecto de mosaico de expresin como un nico
cromosoma X se expresa en cada celda. Una
poblacin de clulas expresar el alelo normal y la
otra poblacin la deficiencia (Beutler et al., 1962).
La proporcin de clulas normales a clulas
deficientes es variable, debido al fenmeno de
lyonizacin (Lyon, 1961). Lyonizacin es un proceso
aleatorio y las proporciones resultantes de las
clulas normales y deficientes puede desviarse
significativamente de la relacin de 50:50 esperado
(Beutler, 1994), llevando a algunos heterocigotos
para tener expresin prcticamente normal y otros
con los niveles de expresin comparables con los
homocigotos hembra (es decir, enteramente
deficiente). Por lo tanto, los heterocigotos pueden
expresar
un
espectro
de
fenotipos;
hacer
diagnsticos apropiados con mtodos binarios
estndar mucho ms difcil que para los varones
deficientes, como muchos heterocigotos ser
fenotpicamente normal. A nivel de la poblacin, la
deficiencia de G6PD se expresa con mayor
frecuencia en los hombres, aunque en poblaciones
con altas frecuencias de la deficiencia, la herencia
homocigtica puede ser comn, y la prevalencia de
heterocigotos afectados tambin puede ser de
preocupacin para la salud pblica. Ms detalles
acerca de la gentica de poblaciones del gen G6PD
son discutidos por Hedrick (2011)
3.2. La enzima G6PD

La enzima G6PD consiste de dmero o tetrmero

formas de una subunidad de la protena que
consiste en 514 aminocidos. Cada subunidad se
une a una molcula de NADP + por su estabilidad
estructural, que estn situados cerca de la interfaz
donde las dos subunidades de dmero se unen cada
uno (Au et al., 2000; Fig. 4.2). La mayora de las
mutaciones alteran la estabilidad estructural de la
enzima y por lo tanto reducir su actividad general. El
efecto de cada mutacin en la estructura y funcin
de la enzima depende de la localizacin del
aminocido sustituido. Por ejemplo, muchas de las
mutaciones ms graves mapa para el exn 10
(Mehta et al., 2000), que codifica la interfaz de
unin de las subunidades y por lo tanto alterar su
estructura cuaternaria y la estabilidad. Estas
mutaciones causan los sntomas clnicos ms graves
y, como tal, no alcanzan frecuencias polimrficas;
sino que generalmente resultan de mutaciones
espontneas independientes (Fiorelli et al., 2000).
Las mutaciones que no causan tales reducciones
severas
en
la
actividad
enzimtica
estn
ampliamente distribuidos en toda la regin de
codificacin del gen y en toda la estructura de la
enzima (Fig. 4.2), y se han encontrado para reducir
la eficacia de plegamiento de protenas, por ejemplo
(Gmez-Gallego et al . (1996)). La actividad
enzimtica residual de G6PD variantes de rangos de
<1% a 100% .Como con todas las enzimas, la
actividad G6PD disminuye con la edad de la clula:
se estima que en la sangre normal, reticulocitos
tienen alrededor de cinco veces ms altos niveles

de actividad que el 10% ms antigua de Los

glbulos rojos (Luzzatto, 2006). Las clulas ms
viejas son por lo tanto ms vulnerables al estrs
oxidativo. En los individuos con intrnsecamente
reducida actividad de la enzima G6PD debido a
mutaciones genticas, el proceso de envejecimiento
se acelera sea eficaz, con una mayor proporcin de
clulas que tienen niveles ms bajos de la enzima y
estar en mayor riesgo de dao oxidativo. Este tiene
implicaciones para la gravedad clnica de las
mutaciones, como veremos a continuacin.
Las propiedades de estas variantes de la enzima
corresponden a un amplio espectro de fenotipos
bioqumicos de la enzima, es decir, propiedades
electroforticas, estabilidad trmica y cintica de la
enzima. Directrices de la OMS (Grupo de Trabajo de
la OMS, 1989) para la caracterizacin bioqumica
estandarizada de la enzima llevaron a 387 variantes
de G6PD ser descritos por 1990 (Beutler, 1990),
aunque muchos de estos sera ms tarde llegar a
ser duplicados genticos.
Pocas
variantes
se
han
caracterizado
completamente, pero un puado de los que son
bastante comunes a ser de gran importancia para la
salud pblica han sido bien investigado. La actividad
enzimtica residual de estas variantes afecta a la
susceptibilidad celular primaquina. Aunque es
ampliamente
aceptado,
estos
deben
ser
inversamente correlacionados; poca evidencia
informa que la presuncin (Baird y Surjadjaja, 2011).
Tres de estas variantes han servido de base a las

recomendaciones actuales de la droga, que se

discuten en la Seccin 8.2 (pg. 179).
Toda la evidencia ms temprana sobre el riesgo
hemoltica de la deficiencia de G6PD se refera a la
variante A- Africana (G202A / A376G), debido al
origen racial de los pacientes "primaquina
sensibles" estudiado en la dcada de 1950 los
experimentos Stateville primaquina (Seccin 2, pg.
136 ). Aunque es raro que una variante gentica
para tener una mutacin de doble punto, este tipo
de deficiencia es muy comn entre las personas de
origen africano al sur del Sahara. El A-variante
expresa caractersticamente la actividad enzimtica
residual alrededor del 10% de los niveles normales
(Beutler, 1991). Fue estudios con esta variante que
condujo al descubrimiento de la deficiencia de G6PD
(Carson et al., 1956). La variante de Mahidol
(G487A) es el alelo predominante entre muchas
poblaciones con deficiencia de G6PD de Myanmar y
tambin es comn entre los tailandeses (Seccin
5.3, p. 163 y Fig. 4.6A). La actividad enzimtica se
reduce a 5-32% de los niveles normales
(Louicharoen et al., 2009). Finalmente, la variante
del Mediterrneo (C563T) era originalmente
conocido por su asociacin con la patologa clnica
de favismo, y hace que algunos de los fenotipos
ms gravemente deficiente (Beutler y Duparc,
2007).
Esta
variante
generalmente
expresa
<actividad de la enzima 1%, con los niveles de
enzimas indetectables en los eritrocitos de mayor
edad (Piomelli et al., 1968). A pesar de expresar
esos bajos niveles de actividad de la enzima, los

portadores de esta mutacin son sin embargo

asintomtica
hasta
que
se
exponen
a
desencadenantes hemolticas

3.3. La pentosa fosfato Camino como un antioxidante

Defensa
Actividad de la enzima G6PD es necesario para la
supervivencia de RBC, ya que cataliza la nica va
metablica capaz de generar poder reductor a estas
clulas que carecen de mitocondrias (Pandolfi et al.,
1995). La reduccin de potencia, suministrada en
forma de NADPH, que es necesario como un
donador de electrones, es decir, reduccin qumica,
para desintoxicar desafos oxidativo a las clulas.
Las reacciones metablicas en cuestin son parte de
la va de la pentosa fosfato (PPP, tambin llamado el
shunt hexosa monofosfato), la primera y limitante
de la velocidad de paso que es
catalizada por la enzima G6PD: la oxidacin de la
glucosa-6-fosfato en 6-phosphoglucono--lactona, lo
que reduce simultneamente NADP a NADPH. El
electrn de NADPH pasa a la abundancia de dmeros
de glutatin (GSSG) a travs de otra enzima, la
glutatin reductasa. Monmeros de glutatin
reducido (GSH) representan la principal defensa
contra
perxidos
de
hidrgeno,
peroxidises
orgnicos, y radicales libres. Cuando las funciones
de G6PD normalmente, la fuga de electrones desde
la piscina NADPH causado por desafo oxidativo
dentro de la clula solicita al PPP para acelerar
segn las necesidades, es decir, mantener un
equilibrio NADP-NADPH que favorece fuertemente
NADPH.

Esto a su vez mantiene el glutatin reducido

oxidado (GSSG-2GSH) de equilibrio fuertemente en
la direccin de el estado reducido, es decir, 1: 500
en el estado estacionario (Greene, 1993).
Sin embargo, en las clulas que tienen un gen G6PD
mutante y defectuoso, el PPP puede, dependiendo
de la extensin del defecto actividad de la enzima,
la funcin a la tasa prxima al mximo incluso en el
equilibrio redox en estado estacionario. Cuando se
produce desafo oxidativo y el equilibrio de NADP a
NADPH se desplaza a la direccin oxidado, el PPP es
intrnsecamente incapaz de acelerar la rapidez
suficiente para forzar el equilibrio en favor de
NADPH. Esto obstaculiza de manera efectiva el flujo
de electrones a GSH, y que el equilibrio se desplaza
a favor
de GSSG. Los oxidantes que consumen estos
equivalentes reductores, a su vez, abruman la
capacidad de la clula para proporcionar ellos y
pueden entonces producirse daos.
Evidencia visible de tal se produce en forma de
cuerpos de Heinz en la membrana de glbulos rojos
que asisten a la anemia hemoltica inducida
primaquina-aguda (Greene, 1993). Cuerpos de Heinz
causan la membrana para ser rgida, y por lo tanto
disminuir la duracin de la vida de las clulas. El
mecanismo de hemlisis inducida primaquina-sigue
siendo incierto, pero se discutir con ms detalle
ms adelante en este captulo (Seccin 8.1, p. 175).

3.4. Manifestaciones clnicas de la deficiencia de

G6PD
En la discusin de las manifestaciones clnicas, es
importante tener en cuenta que la mayora de los
individuos
con
deficiencia
de
G6PD
son
asintomticos mayor parte del tiempo. La
importancia para la salud pblica de esta condicin
proviene de la enorme cantidad afectadas y en
riesgo potencial de desarrollar sntomas clnicos:
400 millones a nivel mundial (Cappellini y Fiorelli,
2008), o 350 millones de dlares dentro de los
pases endmicos de malaria (Howes et al, 2012)..
Los sntomas son inducidas cuando las clulas estn
expuestas a estrs oxidativo exgenos contra el que
no pueden defenderse. La gravedad de los sntomas
clnicos y la posterior tratamiento requerido
depende del grado de deficiencia de la enzima (que
es dependiente de la variante), la naturaleza y la
dosis total del agente oxidante, el curso de tiempo
de exposicin, la presencia de estrs oxidativo
adicionales y pre factores, existente como la edad,
la concentracin de hemoglobina y la infeccin
concurrente (Cappellini y Fiorelli, 2008). La
contribucin relativa de cada uno para determinar la
gravedad de la
la respuesta no se conoce totalmente, pero se
discute en la Seccin 8.2, p. 179).
El sntoma ms clnicamente grave de deficiencia de
G6PD es la ictericia neonatal (NNJ), que alcanza su
mximo de 2 a 3 das despus del nacimiento

(Luzzatto, 2010). Esto es muy variable en severidad,

pero puede dar lugar a kernicterus (Beutler, 2008) y
dao neurolgico permanente o la muerte si no se
trata (Doxiadis y Valaes, 1964; Luzzatto, 2006). No
todos los recin nacidos con NNJ son G6PD
deficiente, pero esta condicin congnita aumenta
en gran medida los riesgos, y en algunos pases es
la causa ms comn de NNJ (Luzzatto, 2010). AHA
es la manifestacin ms comn de la deficiencia, y
puede ser desencadenada por una serie de agentes
exgenos que causan hemlisis intravascular y la
ictericia, y puede incluir hemoglobinuria (orina
oscura) (Luzzatto, 2009). El resultado ms grave de
la AHA es la insuficiencia renal aguda (Cappellini y
Fiorelli, 2008). El ms conocido de estos factores
desencadenantes son habas: "favismo" puede ser
muy grave o incluso mortal si no se trata, sin
transfusin (Beutler, 2008; Luisada, 1941); favismo
es ms comn en los nios. La infeccin es otro
factor desencadenante importante de la AHA (Burka
et al., 1966), con patologa severa de haber sido
atribuido previamente a los virus de la hepatitis A y
B, el citomegalovirus, neumona y fiebre tifoidea
(Cappellini y Fiorelli, 2008). Por ltimo, una serie de
medicamentos que inducen hemlisis tambin han
sido identificados como factores desencadenantes
de la AHA (Joven et al., 2010); en el contexto actual
de la malaria por P. vivax, la ms pertinente es la
primaquina.
Las excepciones a la deficiencia de G6PD ser
asintomtica hasta provocados por ciertos factores
desencadenantes
exgenos
son
aquellos

espordicamente emergentes, variantes altamente

inestables
expresando
muy
baja
actividad
enzimtica residual. Estas variantes polimrficas
nunca alcanzan frecuencias debido a su patologa
grave, que se caracteriza por anemia hemoltica
crnica no esferoctica (CNSHA). Mientras que los
individuos con estas mutaciones representan slo
una pequea minora de la poblacin afectada por la
deficiencia de G6PD (casi siempre varones), que son
los ms clnicamente grave y puede ser
dependiente de transfusiones (Luzzatto, 2010).
Adems de la susceptibilidad a todos los
desencadenantes mencionados anteriormente de
AHA, los muy bajos niveles de enzimas residuales
significan que las clulas no pueden ni siquiera
protegerse contra los radicales de oxgeno
generados continuamente por el proceso en curso
de la hemoglobina de-oxigenacin. Por lo tanto,
CNSHA es una condicin de por vida, con hemlisis
en curso, incluso en estado estacionario.
Sobre la base de estas patologas, los alelos de
G6PD se pueden clasificar en tres tipos: (1) aquellas
variantes graves espordicos asociados con
sntomas crnicos, (2) tipos polimrficos que son
tpicamente asintomtica, pero susceptible de
desencadenar inducida por episodios hemolticas
agudas, y (3) aquellos con la actividad normal (Tabla
4.1).
Clasificaciones
anteriores
han
incluido
subdivisiones
adicionales
de
las
variantes
polimrficas en "leve" y los tipos "graves" (Grupo de
Trabajo de la OMS, 1989; Yoshida et al., 1971). Sin
embargo, segn lo sugerido por Luzzatto, las

distinciones entre estas clases adicionales son

borrosas y que ya no son tiles (Luzzatto, 2009).
Como tal, se distinguen tres tipos de variantes
(Cuadro 4.1)

En el contexto actual de la terapia de P. vivax, las

variantes polimrficas generalmente asintomticos
vulnerables a la AHA (tipo 2 variantes) son la
principal amenaza para terapia segura. Estas
variantes son el tema de esta revisin. La
primaquina inducida por hemlisis se discute ms
adelante en este captulo (Seccin 8.1, p. 175), pero
puede requerir transfusin incluso despus de dosis
relativamente bajas (Shekalaghe et al., 2010). La
identificacin de este riesgo es, por tanto, esencial.

4. DIAGNSTICO G6PD DEFICIENCIA

Dada la ausencia de un frmaco universalmente
seguro y la posible gravedad de AHA inducida
primaquina,
el
tratamiento
radical
seguro
generalizado de P. vivax est sujeto a un diagnstico
fiable de la deficiencia de G6PD. Hay dos tipos de
pruebas para el diagnstico de deficiencia de G6PD:
ensayos de actividad de la enzima bioqumica y

mtodos basados en el ADN molecular. Estos son

adecuados para diferentes situaciones, dependiendo
del tipo de diagnstico requerido y las capacidades
de laboratorio available.We discutir aqu las
actualmente
disponibles
y
considerar
sus
limitaciones con respecto a la heterogeneidad de
esta condicin, y luego examinar la evolucin en
curso hacia la mejora de estos mtodos.

4.1. Pruebas de diagnstico fenotpico

La mayora de las pruebas de deteccin de la
deficiencia de G6PD consideran el fenotipo
bioqumico - medidas cualitativas o cuantitativas de
la actividad enzimtica residual. Estos tienden a
usar tintes o marcadores fluorescentes que sirven
como indicadores directos o de proxy de la actividad
enzimtica que representan la tasa de reduccin de
NADP a NADPH (Beutler, 1994); evaluaciones
cualitativas generalmente permiten la clasificacin
como normal, intermedia, o deficiente, las pruebas
whilequantitative emplean espectrofotometra para
determinar las medidas exactas de la actividad
enzimtica. Uno de los mtodos de deteccin
tempranas han desarrollado la Motulsky y CampbellKraut, utilizando el tipo de cresilo brillante azul
decoloracin: si decoloracin no se hubiera
producido dentro de un marco de tiempo
predeterminado (comnmente 180 min), la muestra
se consider deficiente G6PD. Desarrollos a este
mtodo han incluido metahemoglobina de Brewer
(metahemoglobina) prueba de reduccin (Brewer et

al., 1962), el mtodo de DPIP de Bernstein (2,6dicholorophenol

prueba
de
tinte
indofenol
(Bernstein, 1962)), la prueba de Beutler mancha
fluorescente (FST) (Beutler y Mitchell, 1968; (.
Beutler et al, 1979), que es el mtodo recomendado
por la OMS), y ms recientemente el WST-8/1metoxi metosulfato de fenazina (PMS) mtodo
(Tantular y Kawamoto, 2003), creado para facilitar el
uso en el campo del diagnstico.
La aplicacin de estas pruebas de diagnstico en el
cribado de la poblacin a gran escala suele ser
factible en el contexto de los esfuerzos de
investigacin. Sin embargo, este ensayo no es muy
a menudo impracticable para la atencin de rutina
en aquellos entornos en los que viven la mayora de
los pacientes con malaria. La mayora de los
mtodos todava dependen de una cadena de fro y
equipo especializado de laboratorio. Incluso el FST,
quizs
la
prueba
ms
utilizada,
requiere
almacenamiento
en
fro
de
reactivos,
micropipetters, un bao de agua y una fuente de luz
UV. Otras limitaciones prcticas incluyen el tiempo
de retardo en la obtencin de los resultados, que
pueden tardar varias horas, y de las dificultades de
lectura
Se han encontrado juicios simple vista ser subjetiva,
con algunos de los cambios de color, que tambin
estn influidos por la temperatura ambiente y la
humedad - los resultados. Adems, aunque los
protocolos estandarizados para el uso de los
mtodos ms comunes fueron publicados en 1979,

las pruebas son, invariablemente, modificados por

los usuarios (por ejemplo, en cuanto a los horarios
de cierre impuestas) y adaptada a las condiciones
locales y las limitaciones de la encuesta. Esta
variacin de diagnstico, por lo tanto, dificulta los
anlisis comparativos entre las encuestas mediante
la adicin de un nivel de incertidumbre en los
resultados. Adems, la anemia es un importante
potencialmente de confusin factor que aumenta la
probabilidad de diagnsticos falsos positivos. Esta
condicin reduce el nmero total de glbulos rojos, y
por lo tanto el nivel de enzima G6PD por volumen de
sangre. Por el contrario, la proporcin de
reticulocitos despus de la infeccin de la malaria
puede conducir a falsos negativos aumentado a
medida que los reticulocitos tienen los ms altos
niveles de actividad de G6PD. La influencia de los
parsitos de la malaria en las pruebas cualitativas
no ha sido evaluada.
La limitacin ms importante para estos ensayos
cualitativos, sin embargo, es su relativamente pobre
capacidad
de
diagnosticar
G6PD
hembra
heterocigotos deficientes. Como se ha explicado
anteriormente (. Seccin 3.2, p 146), heterocigotos
expresan un mosaico de dos poblaciones de
glbulos rojos: clulas que expresan el gen de la
G6PD normal y las clulas con la deficiencia. Las
clulas deficientes llevan exactamente el mismo
riesgo hemoltica como los de los individuos homo o
hemizygotic. Resultado de diagnstico heterocigoto
es dependiente de: (i) el umbral de la prueba de

diagnstico para determinar la deficiencia (el ms

largo es el retraso, mayor es la proporcin de
muestras que van a aparecer "normal"); (Ii) la
mutacin y el nivel de actividad de la enzima
residual expresaron; y (iii) la proporcin de clulas
normales a clulas deficientes - determinado por
lyonizacin, como se describi previamente. Estas
cuestiones presentan serios problemas para el
diagnstico heterocigoto, como la expresin normal
de la enzima en una poblacin de clulas pueden
enmascarar la deficiencia grave en otros. Un
heterocigoto puede tener, por ejemplo, el 70% de
sus glbulos rojos que expresan muy baja actividad
de la enzima, y por lo tanto muy sensibles a la
primaquina y vulnerable a dao, pero ella puede
probar como "normal" .Aunque se han encontrado
algunas pruebas bioqumicas para ser ms
adecuados para la deteccin de heterocigosidad,
incluyendo G6PD / 6-fosfogluconato deshidrogenasa
(6PDG) y G6PD / piruvato quinasa (PK) anlisis de la
relacin, y el ensayo de G6PD citoqumico esfuerzo
(Minucci et al, 2009;. Peters y
Van Noorden, 2009), estos
tcnicamente difcil y por lo tanto

son

altamente

impracticable a gran escala, las encuestas de

poblacin sobre el terreno, y rara vez se utiliza.
Los
mtodos
moleculares,
por
otro
lado,
proporcionan
un
diagnstico
inequvoco
de
heterocigotos genticos. Un ensayo de citometra de
flujo descrito recientemente (Shah et al., 2012)
aparece mucho ms prctico, aunque todava

limitada a la configuracin de los laboratorios

relativamente sofisticados.
Haunting todos estos mtodos es la pregunta
importante de lo que representa un nivel aceptable
de actividad de la enzima con respecto al riesgo de
hemlisis inducida primaquina. En otras palabras,
en qu nivel de actividad residual no cada prueba
clasificar a los pacientes de forma normal, y no esta
realmente excluye todo riesgo de dao? Este es el
tema de la sensibilidad. Especificidad plantea el
problema inverso al excluir a los pacientes que
podran recibir de forma segura el tratamiento eficaz
de la infeccin. Un balance de sensibilidad /
especificidad clnicamente apropiado debe ser
incorporado en los diagnsticos. Por desgracia, muy
poca evidencia sobre los fenotipos de sensibilidad
primaquina informa esta decisin
todo el amplio espectro de las enzimas mutantes.

4.2. Pruebas de Diagnstico Molecular

Un enfoque diagnstico aparentemente ms claraexamina el propio gen. Los mtodos moleculares
utilizan
cebadores
variante
especfica
para
identificar la presencia o ausencia de mutaciones
especficas. Estos mtodos directos superar las
incertidumbres
asociadas
con
la
actividad
enzimtica variable de corte-offs, anemia, ruptura
de
reactivos
y
clasificaciones
subjetivas.
Diagnsticos moleculares permiten penetracin en
la severidad de la condicin para aquellas

mutaciones para los que se conocen fenotipos nivel

de la enzima residual y fenotipos de sensibilidad
primaquina. Heterocigotos hembras no sern
peligrosamente mal clasificados como G6PD normal.
Independientemente de estos beneficios, los
requisitos de laboratorio de alta gama y desfases de
resultados dejan estos mtodos impracticables para
el cribado de la poblacin o la atencin de rutina en
su forma actual. Incluso si estas limitaciones podran
superarse, limitaciones ms profundas permanecen.
Aunque heterocigosidad puede ser diagnosticado, el
estado de lyonizacin, y por lo tanto el fenotipo
sigue siendo incierto, lo que podra poner individuos
con estos genotipos intermedios en riesgo. Por
ejemplo, un estudio en Tanzania inform de un caso
de hemlisis grave (definido como <5 g / dl) en un
heterocigoto A- nio femenino variante despus de
una
dosis nica de primaquina (mg dosis 45)
(Shekalaghe et al., 2010). Adems, aunque la
actividad enzimtica de los tres principales
variantes se ha caracterizado (Mediterrneo, A-,
Mahidol (Baird y Surjadjaja, 2011)), el carcter
clnico de la gran mayora siguen siendo
desconocidos; en estos casos, los diagnsticos
moleculares no pueden informar a la gravedad
clnica. Incluso en el genotipo A- bien estudiado,
ensayos de actividad enzimtica en Uganda
identificaron variacin sorprendente entre individuos
de la misma

Finalmente, los mtodos moleculares buscar

mutaciones especficas, que es por lo general slo
un subconjunto de todas las mutaciones descritas, y
por lo tanto no se puede diagnosticar de forma
fiable todos los casos de deficiencia potencialmente
clnicamente significativa. Por ejemplo, el estudio de
Tanzania se refiri anteriormente al cebadores
usados para identificar el comn A (A376G) y las
mutaciones A- (G202A), pero luego inform casos de
hemlisis en aparentes individuos de tipo salvaje B
(Shekalaghe et al., 2010). Parece plausible dado
mayor heterogeneidad, en la piscina de G6PD
variantes deficientes reportados de personas en
Gambia (Clark et al., 2009) y Senegal (De Araujo et
al., 2006), que la diversidad en otras poblaciones de
frica subsahariana tambin ha sido subestimado y
que algunos de los individuos de tipo salvaje de
Tanzania que hemolizadas eran en realidad
deficiente, pero que los cebadores empleados no
eran lo suficientemente amplio como para
identificar todos los casos de deficiencia de
fenotpica.