HISTORIA CLNICA - SEMIOLOGA

2015

HISTORIA CLNICA
DOCENTE:
Dr. BAUER ORMAECHEA, ERWIN
JOEL

1
1. ALARCON SIMEON, Vanesa
2. ALVARADO ALVA, Fernando

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DEDICATORIA

El presente trabajo est dedicado en primer lugar a

todos los interesados en conocer las pautas de la
relacin mdico - paciente y en particular en aquellas
personas (mdicos) que interaccin da a da con sus
pacientes con el nico propsito de mejorar la calidad
de vida de todos los seres vivos; para que se beneficien
con el contenido de esta monografa as como
nosotros lo hicimos al prepararlo.

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AGRADECIMIENTO

A Dios por bendecirnos con el don de la vida y

permitirnos llegar hasta donde estamos, a los docentes
de la Escuela de Medicina Humana en especial al Dr.
BAUER ORMAECHEA, ERWIN por proporcionarnos
sus conocimientos y colaborar con nuestra formacin
profesional, a nuestros padres por su apoyo
incondicional y a nuestros colegas estudiantes de
medicina humana por acompaarnos en el trayecto de
nuestra carrera.

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INTRODUCCIN

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera

una serie de informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha
informacin se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos
documentos lo que constituye la historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente
en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la
informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la
atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son:
la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y
epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin
sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen
el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una
ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de
historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).

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NDICE
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1. HISTORIA CLNICA6
2. ANAMNESIS....7
2.1 datos personales..9
2.2 motivo de consulta o internacin..10
2.3 enfermedad actual y antecedentes..11
2.4 Antecedentes personales...12
2.5 Antecedentes sociales y personales16
2.6 Hbitos...16
2.7 Antecedentes familiares.18
3. EXAMEN FSICO19
3.1 Estado de conciencia..19
3.2 Orientacin temporoespacial......20
3.3 Actitud y postura.......20
3.4 Marcha....22
3.5 Hbito constitucional y nutricional....24
3.6 Facies.........27
3.7 Sistema tegumentario.28
3.8 Sistema celular subcutneo..31
3.9 Sistema linftico...32
3.10
Sistema venoso superficial.....32
3.11
Sistema osteomuscular....32
3.12
Cabeza32
3.13
Torax33
3.14
Aparato respiratorio...33
3.15
Aparato circulatorio...34
3.16
Aparato genital..35
3.17
Sistema nervioso...35
4. RESUMEN SEMIOLGICO..........35
5. CONSIDERACIN DIAGNTICA....35
6. EVOLUCIN DIARIA.36
7. EPICRISIS36
8. HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE ANCIANO..37
9. CONCLUSIN38
10. Bibliografa..39

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HISTORIA CLNICA

La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un

paciente, as como sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Fue instituida
por Hipcrates hace 25 siglos.
Es un documento mdico, ya que refiere las caractersticas de la enfermedad
desde un punto de vista mdico: descripcin de hallazgos semiolgicos,
configuraciones de sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas
implantadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento
mdico, sin preconceptos ni desviaciones. El orden y la buena letra, en caso de
historias manuscritas, son aportes necesarios para la compresin del
documento escrito.

Es un documento cientfico: la descripcin de los hallazgos y de las

manifestaciones evolutivas debe servir para e mejor conocimiento de la
enfermedad. La patologa mdica como ciencia surge de la sntesis de
diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clnica.

Es un documento legal; todos los datos consignados pueden emplearse como

testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnsticas y teraputicas
implantadas, en el sentido de su adecuacin a las normas de buenas prcticas
clnicas.
Es un documento econmico, ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un
costo que deber ser cancelado por la institucin, el paciente, la obra social,
etc.
Es un documento humano; que debe reflejar la relacin establecida entre el
mdico y el enfermo con el objetivo fundamental de la curacin o el alivio de
este ltimo.

La historia clnica comienza con un apretn de manos que es testimonio de una

mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretn de manos
junto a la observacin de la cara y del aspecto general del enfermo, tambin
proporciona al mdico datos sobre el estado de salud de aqul.
La actitud del mdico debe ser de mxima alerta para no pasar por alto detalle
alguno que pueda servir para el mejoramiento de su paciente.

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ESTRUCTURA:
Comprende:
1. Interrogatorio o anamnesis.

Datos personales
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales:
1) Fisiolgicos
2) Patolgicos
3) De medio
4) Hbitos
Antecedentes hereditarios y familiares
2.
3.
4.
5.
6.

Examen fsico
Resumen semiolgico
Consideraciones diagnosticas
Evolucin diaria
Epicrisis ( resumen de enfermedad ya que se da de alta al paciente)

1. ANAMNESIS
Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la
enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que la realice el
clnico a cargo ya que constituye la base real de la relacin con el paciente.
DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO:
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias: El mdico sigue
la exposicin con los ojos y los odos, valorando, entre otras cosas, las
anomalas de la voz (afonas) o del lenguaje (disartria, afasias); as
como el nivel intelectual del sujeto, cosa fcil atendiendo a su lxico y
manea de presentar la informacin de la enfermedad. La riqueza mmica
es abundante en los neurticos y los sujetos de tono vital alto
(hipertiroideos), y muy pobre en los addisonianos, hipotiroideos,
caqucticos, etc.
2. Intervencin del mdico ante un paciente poco explcito: Cuando el
enfermo se detiene por no saber ya qu decir, interviene el mdico
(interrogatorio dirigido) con la finalidad de aclarar y completar lo
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3.

4.

5.

6.

expuesto, consultando los datos aislados que ha estado anotando en la

hoja clnica.
Escuchar con atencin e impasibilidad benvola: Sobre todo ante las
apreciaciones etiolgicas y circunstancias extravagantes e imprecisas
Saber escuchar con bondad al que sufre, siempre un poco prolijo al
referir los accidentes que experimenta, es en parte, aliviarlo (Cabanis).
Guenau de Mussy deca del gran clnico francs Chomel, que bastaba
orlo interrogar y escuchar a sus enfermos, para comprender la
confianza que inspiraba. Nadie quiz como Siebeck enseaba a sus
alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar sosegadamente el
relato de las molestias de sus enfermos. Por el contrario, si el paciente
se da cuenta de que nuestra atencin est ausente y ocupada en otros
menesteres, como hojear papeles de la mesa, acudir a las llamadas
telefnicas (ms frecuentes ciertamente en las horas de consulta, por
cuanto los que nos buscan saben que es el momento en que pueden
encontrarnos con seguridad), dar rdenes a la enfermera, etc., pierde la
confianza, el inters se retrae y no se llega a la sintonizacin afectiva
indispensable para que la relacin del mdico con el enfermo sea
fructfera. Ed de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, por
cuanto esto significa falta de atencin.
Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin: El
tiempo que se emplea en ello nunca est perdido, por eso deca
Maram, que el aparato que ms haba hecho progresar a la medicina
era la silla. Incluso en las afecciones de ms clara organicidad y de
tratamiento manual evidente, hay que prestar atencin a lo que nos dice
el enfermo. El mdico ha de ser un buen interrogador, pero tambin ha
de saber ser un extraordinario oyente.
El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndole
la cara, sin mostrar impaciencia: Su inters ha de ser real, pero tambin
ha de hacerse aparente, visible. El enfermo ha de sentir que el mdico
concentra toda su atencin en el relato de su proceso. Deca Jimnez
Das que antes de la inspeccin, a percusin y la auscultacin, el mdico
ha de saber escuchar, no oir.
Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje: Esta
condicin esta impuesta por la cerrada del tecnicismo mdico; vale ms
preguntar por la boca boca del estmago que por el epigastrio por el
boca de Adn que por el cartlago cricoides, etc. Se aran pausas entre
las preguntas para que el enfermo pueda contestarlas con tranquilidad y
sin que se vea abrumada por el interrogatorio, y con una prudente
indeterminacin cuando nos referimos a sensaciones. En lugar de decir
lo que usted siente es como punzadas, diremos:? A que se parece
el dolor que tiene?.
En el primer caso, puede el enfermo contestar que si, no siendo cierto el
hecho; en el segundo, lo que contesta ser siempre lo ms aproximado

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a la verdad, precisamente porque lo hemos puesto, merced a nuestra
indeterminacin, en la necesidad de formar y emitir juicio propio.
7. Siempre que sea posible, la anamnesis deben ir animadas de una
orientacin o intencin diagnstica, omitiendo detalles sin sustancia:
Procede evitar que los enfermos, al referirnos sus molestias, nos
cuenten slo, y con infinidad de detalles, lo que les dijo don fulano o don
mengano, las teraputicas intiles que han efectuado, o bien slo nos
hablen de lo que creen afines a la propia, actitud que, en ocasiones se
empean a mantener bajo el pretexto de que nos estn contando algo
muy importante que pueda tener relacin con sus trastornos, cuando en
realidad, es casi siempre un labor dispersiva del diagnstico. Entre estos
enfermos, suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la consulta
con la clsica cartilla u hoja anotada, que repasan constantemente, para
no olvidar detalles que ellos creen decisivos.
8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias: Decir si el
enfermo tiene o no derecho a conocer la verdad absoluta sobre su
situacin es un problema que ha sido absoluta sobre su situacin es un
problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista (filosfico,
moral, jurdico, medico, y simplemente humano) sin haber sido posible
fijar de forma absoluta la conducta de seguir. Entre las dos posturas
extremas, decir siempre decir la verdad o no decirla nunca, hay toda una
seria de matices con los que la actuacin del mdico puede ir
paulatinamente sugiriendo la verdad sin suprimir del todo la esperanza.
Se puede, as, respetar el derecho del enfermo a conocer la realidad de
su estado, y se cumple el deber moral de no proporcionarle de forma
adicional a sus sufrimientos el que para la mayora supone enfrentarse
con la idea con la idea de un fin prximo. Por supuesto que la verdad
desnuda, salvo en casos de individuos de excepcional entereza, no se
puede comunicar de sopetn; hay que ir creando poco a poco el clima
adecuado para que sea el propio enfermo el que llegue a conocer su
situacin.
1.1 DATOS PERSONALES
Bajo este acpite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un
punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin,
domicilio y persona responsable, en caso necesario.
Nombres y apellidos: Etiquetan la historia clnica. Es til aadir la direccin y
nmero de telfono. Orientan sobre la nacionalidad y grupo tnico.
Grupo tnico: Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.
Segn Cuatrefages: Cada raza tiene sus caractersticas patolgicas de la
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misma manera que presenta sus peculiares rasgos fsicos. Insistiremos sobre
el particular al ocuparnos en la exploracin de los distintos sistemas o
aparatos.
Edad: Anotaremos la real o cronolgica y entre parntesis, la aparente.
Cotejando ambas, nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los aos o est
envejecido. Existe una evidente relacin cronolgica entre la mayora de las
enf3ermedades y los diferentes perodos de la vida, los cuales, a su vez,
imprimen a aqullas un curso evolutivo distinto; recurdese, por ejemplo, el
mejor pronstico de las enfermedades, exantemticas, glomerulonefritis aguda,
hepatitis vrica u neumona y, por otro lado el curso acelerado de los procesos
malignos y leucemia en la infancia y adolescencia en relacin con las edades
adulta y senil.
Como regla general en la que caben muchas excepciones diremos que en la
infancia y adolescencia predomina las enfermedades agudas y inflamatorias
(exantemticas, glomerulonefritis agudas, hepatitis vrica, reumatismo poli
articular aguda, parotiditis epidmica, tuberculosis pulmonar serosas, etc.); en
la adulta o viril, las metablicas (diabetes, litiasis renal o biliar, etc.) y
profesionales y en la vejez y procesos vasculares atrficos, y tumorales
malignos.
Sexo: En la mayora de los pases, los hombres viven menos que las mujeres.
Como causa se citan la mayor incidencia de enfermedades y taras hereditarias,
forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco, y condiciones biolgicas, si
bien es cierto que las mujeres enferman con ms frecuencia tambin lo es que
se recuperan con mayor rapidez. En el varn, son frecuentes los procesos
coronarios, respiratorios, gstricos, y hepticos crnicos. En las mujeres, privan
los procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, poliartritis crnica primaria,
distonia neurovegetativa e hipertensin esencial. La frecuencia de litiasis
urinaria es triple en el varn en lo que concierne a la pielitis y pielonefrtis, el
predominio del sexo vara segn la edad; en la niez existe igual proporcin en
ambos sexos, desde los 15 a los 50 aos existe un claro predominio del sexo
femenino (vida sexual activa), posteriormente a partir de los 50 aos, la
preponderancia es masculina, la mayora de las veces por problemas
prostticos.
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
El motivo de consulta o internacin es la caratula medica de la historia clnica y
debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientacin hacia el aparato
o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.
Para esta se deben consignar los sntomas o signos y su cronologa.

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As, por ejemplo: tos, fiebre y expectoracin, de 3 das de evolucin, indica un
proceso de respiracin agudo; o: dolores y deformidad de las articulaciones de
la mano, de 3 aos de evolucin, orienta hacia una enfermedad articular
crnica.
Es frecuente que en el motivo de ingreso se escriba: enviado por el Dr. NN
para su diagnstico y tratamiento. De ms est sealar que esta frase carece
de valor mdico, dado que no se menciona el problema que llevo al enfermo a
consultar con un profesional.
En casos especiales, la internacin tiene como finalidad la realizacin de un
procedimiento diagnostico (p. ej toma de biopsia, cateterismo, etc) o
teraputico (p. ej plan de quimioterapia antineoplsica), y este constituir el
motivo de internacin.
Se debe tener en cuenta que los sntomas o signos que el paciente refiere
como queja principal no siempre coinciden con el motivo de internacin, que en
ltima instancia implica una elaboracin intelectual del mdico que integra lo
relatado por el paciente, los hallazgos del examen fsico y los exmenes
complementarios iniciales. Por ejemplo, a un paciente que consulta solo por
padecer anorexia y astenia se lo interna porque en el examen fsico se detecta
una hepatomegalia con dureza ptrea, en otro caso, ese mismo motivo de
consulta inespecfico determina la internacin por el hallazgo de una cifra de
urea de 250 mg/dl.
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
As como en el motivo de consulta de internacin se debe ser sucinto y no
aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redaccin
precisa y en orden cronolgico de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Se toma nota de los datos en forma cronolgica, dejando que el enfermo
exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha
vivido, luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y
completar la exposicin.
En este captulo no hay que limitar las referencias a los sntomas o signos, sino
que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los mdicos
que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas que se instrumentaron,
los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la
calidad de vida que provoco la enfermedad.

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Las preguntas que habitualmente se formulan son:

Cundo empez a sentirse enfermo?

Cmo comenz la enfermedad?
Con qu sntomas se present?
Cmo evolucionaron estos sntomas?
Es la primera vez que se presenta?
Tuvo algo parecido antes?
A qu atribuye su enfermedad?
Qu precedi al estado de enfermedad?
Realizo alguna consulta mdica?
Qu exmenes complementarios se le efectuaron?
Qu diagnsticos se realizaron?
Qu tratamiento recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

Es importante que se cuente con todos los documentos que testimonian las
medidas diagnsticas y teraputicas implementadas con anterioridad y no
repetir innecesariamente procedimientos costosos o de escaso valor para el
diagnstico.
En ocasiones, las instituciones que tratan a los enfermos no entregan a stos
los protocolos de los exmenes realizados. En estos casos, es conveniente
ponerse en contacto con la institucin con el objeto de obtener copia de la
documentacin clnica del paciente.
Por otro lado, si el paciente tiene antecedentes personales claramente
relacionados con la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo
de este apartado. Por ejemplo: paciente con antecedentes de hipertensin
arterial, diabetes y dislipidemia que en el da de la fecha present dolor retro
esternal.
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES
a) Fisiolgicos: se indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento
(parto normal o patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de
lactancia, lenguaje, marcha y denticin).
En la mujer se consignara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha
de la ltima menstruacin, el comienzo de las relaciones sexuales, los
embarazos, partos y lactancias.
b) Patolgicos: Se debe tener presente, cuando se investiga estos antecedentes,
que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado, de ah
la frase: todo tiempo pasado fue mejor, en general, porque no se recuerda lo
malo. Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una
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tendencia natural al no recordarlo. Esto significa que la anamnesis debe ser
cuidadosa y repetida. Para establecer la posibilidad de enfermedades,
conviene preguntar cundo se ha realizado consultas mdicas, o bien si hubo
alguna internacin y la causa que la motivo.
Para olvidar olvidos u omisiones es recomendable establecer un orden tal
como:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades medicas
Antecedentes alrgicos
Antecedentes quirrgicos y traumticos
b.1 Enfermedades de la infancia
Son las ms difciles de recordar y puede ser muy til la presencia de algn
familiar mayor del enfermo para obviar los olvidos. Son interesantes por las
secuelas posibles.
As, el sarampin puede determinar la aparicin de bronquiectasias; la
parotiditis, en su localizacin pancretica, diabetes insulinodependiente y en su
localizacin genital problemas de la fertilidad, la rubeola se debe investiga en
las mujeres ya que, si no fue padecida, es de buena prctica la vacacin, antes
de la edad frtil, dado que esta enfermedad puede producir malformaciones
graves en el feto si se presenta durante el embarazo.
En las personas jvenes que han sido vacunadas contra la mayora d las
enfermedades es lgico que estas no se hayan padecido. En estos casos, se
debe averiguar si de completaron todas las dosis necesarias para una
inmunidad sostenida.
b.2 Enfermedades mdicas: A veces no resulta fcil recordarlas. Conviene
preguntar en primer lugar por las consultas mdicas realizadas a lo largo de la
vida, cules fueron los diagnsticos efectuados y cuales las medidas
teraputicas instituidas. Es til para evitar omisiones, interrogar sobre sntomas
o diagnsticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Ejemplo:
Respiratorio: Tos, expectoracin, hemoptisis, asma, neumona,
pleuresa, bronquitis, tuberculosis.
Cardiovascular: Hipertensin arterial, dolor precordial, infarto de
miocardio, las palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos,
claudicacin intermitente, enfermedad de chagas, fiebre reumtica.
Gastrointestinales: Nauseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea,
constipacin, anorexia, ictrica, clico vesicular, enterorragia, melena,
lcera gastroduodenal, hepatitis.
Nefrourolgico: Clico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar, infeccin
urinaria, enfermedades venreas.
Endocrino-metablicas: Diabetes, obesidad, hiperuricemia, gota,
afeccines tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia.
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Inmunohematolgico: Anemia, problemas de la coagulacin,

mononucleosis, sida.
Nervioso: Cefalea, mareo, vrtigo, convulsiones, alteraciones motoras,
depresin, meningitis.
Ginecolgicos: Alteraciones del ciclo, amenorrea, menopausia (edad y
sntomas), ginecorragia, partos, abortos, anticonceptivos.

b.3 Antecedentes alrgicas

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias
ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:
1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados
en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar
son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser
alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una
intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, se debe
destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta).
2. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,
nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,
ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con
rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de
detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y
otros.
5. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

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ALERGIA A LOS MEDICAMNETOS

ALERGIA POR PICADURAS DE INSECTOS

b.4 Antecedentes quirrgicos y traumticos

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se
precisarn aquellas patologas que sean ms significativas.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion
que era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha
evolucionado y con qu se trata.
Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona
en esta seccin.

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C) ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo,
de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la
primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se
podra traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos
sobre su composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua
potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad
que desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone, etctera.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona,
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado
de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual,
exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en
los meses anteriores.

Antecedentes mdicos familiares

d) Habitos
Entre los hbitos que se investigan destacan:
1. El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos
fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de
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haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado
desde que lo dej, y una estimacin de cunto fumaba. Una forma de
resumir esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao". Por
ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice
que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera
acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar
2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.

2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros
redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro
de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son
recomendables ingestas de ms de 150 g diarios de etanol en el
hombre, por el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona
sobre esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de
precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso,
pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas
constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr
dependiendo de cada caso.

4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc

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1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que
algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es
importante investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus,
alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias,
cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades
genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres

se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra
marca las dems personas afectadas por la enfermedad.

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2. EXAMEN FSICO
El examen fsico como parte de un expediente clnico. El expediente clnico
(o Historia clnica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento
donde se recogen en orden cronolgico todos los datos de la misma,
relacionados con su estado de salud o enfermedad. La historia clnica, sea cual
fuere la situacin clnica y el lugar donde se recoge (consultorio mdico,
domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario)
consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o
normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del
paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de
nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. Aunque es
posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscopia, de imgenes o
biopsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y
su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico.
Esto nunca debe faltar.
Las etapas clsicas que se siguen para efectuar el examen fsico son las
siguientes:
1.
2.
3.
4.

Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin

ESTADOS DE CONCIENCIA:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es

capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,
despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera
obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de
un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si
es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.

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Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos

capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no
voluntarias que son ms bien reflejos.

ORIENTACIN TEMPOROESPACIAL
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que
lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En

qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un

hospital? En su casa? Qu hospital es?...

Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si

est presente un familiar: Quin es esa persona?
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se
puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un
pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho
ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de
evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta
intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo
el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
ACTITUD Y POSTURA
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa,
que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura
puede tener caractersticas especiales.
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Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones
son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre.

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos

propios de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota

rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las
extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo
paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su
vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para
evitar el dolor.
Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de
rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el
pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a esta
postura es la posicin de Bleechmann, en la que el paciente est
sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia
adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su
cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre

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de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en

situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un
decbito dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y
abduccin. Facilita el examen ginecolgico.
Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra
acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se ha
levantado con unos tacos de modo que los pies quedan ms altos que la
cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.

MARCHA
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos en los que se nota coordinacin y
armona, y la persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una
lnea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades. A continuacin se presentan algunos ejemplos:

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque es inestable, con

base de sustentacin amplia, con una coordinacin alterada de modo
que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza
que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con
toda la planta. Se ve en pacientes con sndrome cerebeloso y tabes
dorsal.
Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de
sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria. Se puede ver en pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage").
Debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la
pierna de modo de no arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en
la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante de algunos
caballos (steppage).

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Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por
espasticidad; para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes
con sus caderas y logra dar pasos cortos.
Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo avanza la
extremidad inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando
el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, estn en
semiflexin y pronacin.
Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de
Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia
de braceo.

Tipos de marcha

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HABITO CONSTITUCIONAL Y NUTRICIONAL
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias
clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo

armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina
un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener
extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta,
asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se

observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan
signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios
pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son
el peso y la talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios
pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

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El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que
debe tener una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que
se
relaciona
con
la
mejor
sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la
persona para su talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera
pesar 77 kg). Luego se calcula la relacin de este peso "ideal" con el
peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa
84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal es
hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10%
bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no
es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se
considera
que
la
persona
est
obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente
confiables, sino que sirven de orientacin solamente ya que hay una
serie de variables que tambin deben ser consideradas: la contextura de
la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante
el ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:

ndice de Masa Corporal = Peso [kilogramos] / (Talla)2 [metros2]

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los

siguientes rangos:

IMC
20 25
25 28
Sobre 28
Sobre 40
Bajo 20

Estado
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso mrbido
Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una

persona para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera
como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el
resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es
2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en
kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

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Alimentos saludables

Comida rpida

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FACIES
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma
como el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado,
depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a
una determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,

macroglosia, protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento
de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la
piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor
cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a
exceso de corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel
se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea.
Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador
desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el
borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo
de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto
plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas
en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit
de hormona tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como
una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se
caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin
mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia),
pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras
labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las
mejillas y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral.
Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

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Facie parkinsoniana

Facie mitrlica

Facie febril

Facie hipotirodea o
mixedematosa

Facie hipertirodea

Facie acromeglica

Facie hipocrtica

Facie monglica

Facie cushingoide

SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y FANEREAS)

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se
deben evaluar los siguientes aspectos:

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a.
b.
c.
d.
e.
f.

Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.

.
Turgor
(pliegue en el antebrazo)

Turgor (pliegue en la regin

infraclavicular)

Acontinuacin se entrega una breve mencin de las caractersticas

mencionadas
a) Color. La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

i.

ii.

Cantidad de pigmento melnico (melanina). Esto depende de la

raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas
zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en
pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular, cantidad
de hemoglobina, oxigenacin y grosor de la piel. Segn esto se
puede observar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico. Esto
se notar mejor en personas de raza blanca (caucsicos). Una
buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de glbulos
rojos oxigenados, produce una coloracin rosada; en anemia, se
aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva
palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en
poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto
rubicundo; una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
niveles de hemoglobina reducida, se asocia a cianosis (lechos
ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados
de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin cutnea, se

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iii.

iv.

v.

vi.

asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies,

orejas, punta de la nariz).
La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta
naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en
ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs con
alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta.
Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la
piel. En hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro),
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis
heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se oscurece.
Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del
cuerpo que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el
cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho
tiempo frente a braceros adquieren en las zonas ms expuestas
al calor una pigmentacin reticulada.
Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces,
por estrgenos, puede aparecer una mayor coloracin en la cara,
especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma
gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden
presentar eritema en las mejillas (por la distribucin que adopta,
se conoce como "mariposa lpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento
melnico, tal como ocurre en el albinismo, que es una condicin
generalizada, de base gentica; el vitiligo, que es una alteracin
localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de
descoloracin, como ocurre en las cicatrices.

b) Humedad y untuosidad.
b.1 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin
de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
b.2 Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por
efecto de las glndulas sebceas.
c) Turgor y elasticidad.
c.1 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la
piel (p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con
la hidratacin de la persona. El turgor disminuye en personas
deshidratadas.
c.2 Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los
ancianos, disminuye.
d) Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Est
aumentada en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser
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un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis). Est difusamente
disminuida en casos de hipotermia generalizada, reaccin al fro ambiental
(vasoconstriccin) o por mala perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad).
e) Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en
aspectos como los siguientes:
i.
ii.
iii.

iv.
v.
vi.
vii.

Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son

mculas, ronchas, ppulas, etc.).
Cmo han evolucionado desde su aparicin.
Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a)
nicas o mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o
generalizadas; (c) de distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o
centrfuga (de extremidades); (d) ubicacin preferente (p.ej.: zonas
expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo (p.ej: siguiendo un
dermtomo en el herpes zster).
Si las lesiones tiende a confluir.
Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de
quemazn).
Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un
determinada enfermedad o por uso de medicamentos).
En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus
condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones
similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin

(p.ej.: ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin
que apareci primero (p.ej.: costras, cicatrices).

SISTEMA CELULAR SUBCUTNEO

Est constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo espacio
subdrmico. Su signo patolgico ms conspicuo es el edema, que aparece en
los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y debe buscarse en la
regin sacra en los enfermos que estn en cama, ya que ocupa las zonas
declives. Es caracterstico de la insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal y la
heptica. Otros hallazgos son los ndulos, los tofos gotosos, los lipomas y los
quistes sebceos.
En el caso de que se examine a un paciente del sexo femenino, junto con el
examen del tejido celular subcutneo se pueden estudiar las mamas; se
buscan cambios trficos y ndulos.
En el tejido celular subcutneo se encuentran tambin el sistema ganglionar
perifrico y las venas y las arterias.
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SISTEMA LINFTICO
Los grupos ganglionares ms accesibles son: los de la cadena carotidea, en el
cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrcleas, y los
inguinales. La patologa que pueden presentar es tumoral o inflamatoria
infecciosa.
Entre los tumorales se describen los grandes ganglios de la cadena carotidea
del linfoma de Hodking, el ganglio de Virchow, supraclavilar (manifestacin del
carcinoma gstrico) y los ganglios axilares del carcinoma de la mama.
Entre los infecciosos inflamatorios: los ganglios satlites a las infecciones y las
adenopatas mltiples de la mononucleosis infecciosa y de la rubola.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Se inspeccionar el trayecto de las venas superficiales y se prestar mayor
atencin a la bsqueda de dilatacin (vrices), trombosis y signos de
inflamacin (flebitis) as como tambin la presencia de trayectos venosos
anmalos (circulacin colateral).

SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR
En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetras, as
como la sensibilidad a la presin.
En las articulaciones pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la
fuerza, el trofismo, recordando que, en los diestros, estas caractersticas son
ms marcadas a la derecha; ocurre lo contrario con los zurdos. La fuerza se
mide oponindose al movimiento del enfermo. El tono est aumentado en las
lesiones de la primera neurona del sistema piramidal y en las del sistema extra
piramidal. En el primer caso se llama contractura y en el segundo, rigidez. El
trofismo depende de la edad, la actividad fsica del paciente y el estado de la
primera neurona perifrica. La hipotona es caracterstica de la lesin de la
primera neurona inferior. Las atrofias se pueden encontrar en los inmovilizados,
en los ancianos y en las lesiones motoras perifricas, como la poliomielitis.
CABEZA
Se observaran los dimetros longitudinales y transversales; la dolicocefalia es
el predominio de la longitudinal y la braquicefalia, del transversal.
Se estudian los pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, las fosas
nasales, los labios y la cavidad bucal, el grado de higiene y conservacin de las
piezas dentarias, la lengua, la mucosa yugal, las amgdalas y las fauces.

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HISTORIA CLNICA - SEMIOLOGA

Se pueden estudiar los pares craneanos en este momento o durante
examen del sistema nervioso.

el

CUELLO
Se observara su simetra (son causas frecuentes las adenopatas y los bocios
nodulares) y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitacin
yugular y fistulas. La palpacin general del cuello permite comprobar la
presencia de crepitaciones (enfisema subcutneo), adenopatas, bocio, latidos,
frmitos y craqueo larngeo.
Para evaluar la movilidad cervical se realizan maniobras de motilidad activa y
pasiva: flexin, extensin, lateralizacin y rotacin.
La auscultacin permite detectar soplos carotideos y sobre la glndula tiroides.
TRAX
En el trax se examinan los aparatos respiratorios y circulatorios.
En general se observar la conformacin torcica para poner en evidencia
aspectos constitucionales o malformaciones como trax piriforme, trax en
carena o el trax en tonel de los enfisematosos.
Se buscarn
tumoraciones.

asimetras,

cambios

de

color,

movimientos,

latidos

En los pacientes de sexo femenino se pueden examinar las mamas.

APARATO RESPIRATORIO
En la inspeccin se consignar:
Tipo respiratorio: pude ser de dos tipos: masculino o costoabdominal y
femenino, o costal superior. Se puede modificar por patologas torcicas
o abdominales.
Frecuencia respiratoria: es de aproximadamente 20 respiraciones por
minuto (16 a 25); taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria y
bradipnea su disminucin.
Profundidad respiratoria: la respiracin puede ser superficial
(hipopnea) o profunda (batipnea).

En la palpacin se buscar cambios de temperatura, ndulos y puntos

dolorosos, y se explorar la expansin de los vrtices y las bases
pulmonares, la elasticidad del trax y las vibraciones vocales.
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En la percusin se evaluar la presencia de sonoridad, matidez o
submatidez en las distintas regiones. Se estudiar la excursin de las bases
pulmonares y se percutir la columna.
En la auscultacin se estudiarn los ruidos respiratorios normales en las
distintas regiones (murmullo vesicular, respiracin brnquica y
broncovesicular) y la aparicin de ruidos agregados (estertores, frotes, etc.).
La auscultacin de la voz tambin puede proporcionar datos de importancia,
como la pectoriloquia fona (escuchar con claridad la palabra articulada
dicha en secreto) o la broncofona (escuchar claramente la voz normal).

APARATO CIRCULATORIO
En la inspeccin se observarn latidos localizados y generalizados. El
choque de la punta es habitualmente palpatorio y debe estar situado en el
5 espacio intercostal por dentro de la lnea hemiclavicular. En la palpacin
se pueden percibir frmitos o frotes. La percusin carece de aplicacin
prctica, y en la auscultacin se escucharn los ruidos normales y
patolgicos, los silencios y los soplos. El examen de los pulsos perifricos
(carotdeo, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio) si puede realizar
en este momento, as como la determinacin de la tensin arterial.
ABADOMEN
En el examen del abdomen se investigaran el aparato digestivo y el
genitourinario.
En la inspeccin se observaran la simetra y la presencia de cicatrices,
circulacin colateral y latidos.
Para palpar conviene comenzar con la mano de escultor, de Merlo: con la
mano ligeramente cncava se realiza una palpacin muy superficial de la
pared del abdomen; esta maniobra permite la percepcin de la temperatura
y ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego de tomar el tono , la tensin
y el trofismo de los msculos ; se investigar la presencia de hernias y se
explorarn los diversos puntos dolorosos .
La palpacin profunda permitir examinar las vsceras huecas (marco
colnico) y los rganos slidos (hgado, bazo y riones).
La percusin es til para el diagnstico de la ascitis.
Mediante la auscultacin se certifica la presencia o ausencia de ruidos
hidroareos.

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APARATO GENITAL
En el hombre se palpan los testculos y los epiddimos. La prstata se
puede palpar mediante el tacto rectal.
En la mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigacin del tero y los
anexos.
SISTEMA NERVIOSO
Se deben investigar las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa
(fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo) y la marcha, la
sensibilidad superficial y profunda, u la coordinacin esttica u dinmica.
Los pares craneanos deben ser evaluados en forma independiente.

3. RESUMEN SEMIOLGICO

Est constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen fsico.
Cumple una doble finalidad; por un lado es una historia clnica abreviada de
fcil y rpida lectura, y por el otro, sirve de base para las consideraciones
diagnsticas.

4. CONSIDERACIN DIAGNSTICA
Se fundamentan en los sndromes clnicos que surgen de los signos y
sntomas recogidos a travs de la anamnesis y del examen fsico. Sobres
la base de estos sndromes se hacen disquisiciones sobre diagnsticos
diferenciales y se arriba a uno o ms diagnsticos presuntivos (anatmico,
funcional o etiolgico). Estos ltimos orientarn el plan teraputico u los
estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnstico
definitivo. Se las debe considerar como la parte ms importante de la
historia clnica; en ellas se resumen toda la habilidad y el conocimiento del
mdico para la realizacin de una anamnesis un examen fsico adecuado
(los malos diagnsticos suelen ser buenos razonamientos sobre hechos
mal observados).

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Por ser la base para la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas,
constituyen el medio idneo para optimizar las ecuaciones costo-beneficio.

5. EVOLUCIN DIARIA
La historia clnica no finaliza con el examen fsico, ya que si debe observar al
paciente con posterioridad, tanto si est internado como si se trata de un
paciente ambulatorio. En el casi de la interaccin, se debe actualizar el examen
fsico en forma diaria y consignar los cambios que ha sufrido el enfermo.
En la evolucin diaria del paciente internado se deben consignar:
Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presin
arterial, frecuencia respiratoria, etc.
Resultado de los exmenes complementarios y la fundamentacin de
otros no previstos en el planteo inicial.
Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y
presentacin de reacciones adversas.
Evolucin general de la signo sintomatologa que motivo a la internacin
del paciente o que aparezca durante sta.

6. EPICRISIS
La epicrisis constituye el momento intelectivo culminante de la historia
clnica. Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. En ella
debern consignarse los datos del paciente, sus antecedentes patolgicos
relevantes y el signo sintomatologa que motiv su internacin. Los
diagnsticos diferenciales que se plantearon y los exmenes
complementarios a que dieron lugar. El tratamiento instituido y los
resultados obtenidos. La evolucin del enfermo m su estado en el momento
del alta y los problema diagnsticos y teraputicos pendientes, si los
hubiera. Por diagnsticos y teraputicos pendientes, si los hubiera. Por
ltimo, deber consignarse el diagnstico de alta, de ser posible con
diagnstico etiolgico, anatomopatolgico y funcional, el pronstico del
paciente, la teraputica pos alta y su seguimiento.

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HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE ANCIANO
En el anciano se debe tener en cuenta una serie de factores que dificultan
la relacin mdico paciente; en primer trmino, el mayor o menor grado de
deterioro de las funciones cerebrales superiores, sobre todo la memoria y la
prdida o disminucin de las funciones sensoriales, audicin, visin , gusto
y olfato . Todas las alteraciones condicionan el interrogatorio y el examen
fsico y constituyen adems una limitacin importante de las medidas
teraputicas.
Por otro lado, reviste vital importancia un diagnstico correcto del contexto
social en el que se desenvuelve el paciente. Se deben determinar las
caractersticas de su ncleo habitacional, si vive solo en familia, y en este
ltimo caso, cunto tiempo permanece solo en el da. Es muy importante
tratar de determinar el ingreso econmico del paciente y su cobertura
mdica y realizar un prolijo interrogatorio de sus hbitos de vida
(alimentacin, movilidad, sueo, automedicacin), que pueden ser los
responsables de so enfermedad actual o conspirar contra su recuperacin.
En algunas situaciones, el paciente anciano esta al cuidado de algn vecino
o amigo sin parentesco directo, aunque tenga familiares; se debe identificar
estos casos y buscar un contacto eficiente con estas personas, porque de
ellos depende el cumplimiento y control de las conductas teraputicas
prescritas.

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CONCLUSIN

La historia clnica es la narracin ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofsicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que
surgen de la anamnesis, del examen fsico y de la elaboracin intelectual del
mdico, y que permiten omitir un diagnstico de salud o enfermedad.
Debe destacarse la importancia de la exactitud y la claridad de los
conceptos vertidos en ella, ya que constituye el nico documento verdadero,
no slo desde el punto de vista mdico sino tambin desde el legal, sobre la
situacin cotidiana del enfermo, su evolucin y los resultados de las
intervenciones diagnsticas y teraputicas efectuadas.
La historia clnica no debe ser un simple registro esttico, sino
transformarse en un instrumento dinmico, estructurado y creativo orientado
a los problemas del enfermo. Tiene que ser concisa, convincente y
completa, no difusa, superficial y fragmentaria; debe servir al mdico
experimentado pero tambin puede ser inteligible para el estudiante; debe
permitir la libertad de expresin a los mdicos ms perceptivos, y a la vez
cumplir una forma y un orden para evitar una personalizacin del registro a
un punto tal que la subjetividad impida la comunicacin. La historia clnica
debe servir al paciente tanto cono al mdico; en consecuencia, tiene que
ser igualmente inteligible para todos los mdicos. Debe expresar completa
y concretamente las muchas variables y complejidades que rodean toda
decisin y representas fielmente los hechos, de modo que los errores
puedan ser detectados y pueden tomarse las medidas correctivas
apropiadas.
La historia clnica debe ser la extensin natural del adiestramiento en
ciencias bsicas del mdico; en resumen, debe constituir un manuscrito
cientfico.

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BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFA
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