MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

MODELOS DE ACTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Acta de Denuncia Verbal.

Formato de Denuncia de parte.
Acta de registro Personal.
Acta de Registro Vehicular.
Acta de Registro Domiciliario.
Acta de Arresto Ciudadano.
Acta de Entrevista al Testigo.
Acta de Entrevista a la Vctima.
Acta de Reconocimiento en rueda de personas con participacin del
Ministerio Publico
10. Acta de Reconocimiento de persona en ficha RENIEC.
11. Acta de Reconocimiento de personas en lbum fotogrfico
12. Acta de Constatacin y/o verificacin de domicilio
13. Acta de Control de Identidad
14. Acta de Lacrado de Droga
15. Acta de Hallazgo
16. Acta de Levantamiento de Cadver por delegacin
17. Acta de Lectura de Derechos al imputado
18. Acta de Informacin de derechos del nio/nia/adolescente victima de
violencia sexual
19. Acta de Intervencion PoliciaL.
20. Acta de Lectura de Derechos del investigado en sede policial
21. Acta de Recojo de Indicios
22. Formulario Ininterrumpido de Cadena de Custodia
23. Acta de Declaracin del investigado -------- (---)
24. Acta de Recojo de Indicios encontrados en cadver
25. Informe Policial.
26.
Acta de Intervencin policial

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ACTA DE DENUNCIA VERBAL N

POLICA NACIONAL DEL PERU

- 09-CPNP._____

En Trujillo, distrito de___________________ siendo las __________ horas del da

____________,
se
present
ante
el
suscrito,
la
persona
de
______________________________________________, Natural de __________,
Estado Civil________, de Ocupacin _________________________con DNI
No.________, domiciliada en ___________________________, denunciando que
el
da
______
a
horas______
Aprox.
fue
vctima
del
delito
de
_______________por
parte
de
la
persona
de
_______________________________________________(detallar generales de
ley) : o (contra los que resulten responsables, detallando sus caractersticas). Al
respecto
la
denunciante
seal
que
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lo
que
denuncia ante la PNP para los fines de Ley, firmando la presente Acta e
imprimiendo su ndice derecho en seal de conformidad,
en presencia del
Instructor que certifica.-----------------------------------------------EL INSTRUCTOR

EL DENUNCIANTE

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POLICA NACIONAL DEL PERU

ESCRITO :
SUMILLA : Formulo Denuncia Penal
SEOR FISCAL DEL PRIMER DESPACHO DE INVESTIGACION DE LA
SEGUNDA
FISCALA
PROVINCIAL
PENAL
COORPORATIVA
DE
TRUJILLO.
XXX (Nombres y Apellidos completos), Identificado
con Documento Nacional de Identidad N con
direccin
domiciliaria
en..Provincia ...... Departamento
de ..y con domicilio procesal en la Casilla N
..del departamento de notificaciones del Colegio de
Abogados de .., a usted, atentamente digo:
I. PRETENSIN PUNITIVA:
Formulo denuncia penal contra (Nombres y Apellido) por la
presunta comisin del delito.............................................................................
A quien se le notificar en............................... Distrito de........... Provincia y
Departamento de., conforme a las razones siguientes:
II. FUNDAMENTOS DE HECHO:
II.1 Realizar un relato, claro, cronolgico de los hechos mas relevantes del hecho
delictuoso
II.2 .
II.3..
III. FUNDAMENTACION JURIDICA:
Cdigo Penal: Artculos
Cdigo Procesal Penal 2004: .
Cdigo Procedimientos Penales 1940.
Constitucin Poltica del Estado:
Tratados Internacionales.
(Sealar algunos de ellos porque depender de la naturaleza del delito)
IV. MEDIOS PROBATORIOS:
1. En merito de la copia de fecha.que se demuestra..
2. En merito de la copia del oficio Nro..
V. ANEXOS DE LA DENUNCIA:
ANEXO A: Copia del D.N.I.
ANEXO B: Copia del .
ANEXO C: Copia.

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POR TANTO:
A usted; pido, Seor Fiscal, se sirva formalizar la presente denuncia y remitir al
Seor Juez Penal para que dicte el Auto Apertorio de Instruccin y se inicie las
investigaciones correspondientes.
PRIMER OTROSI DIGO: Que, de conformidad con el artculo ..del Cdigo
Procesal Penal vigente, corresponde al conocimiento oportuno de los hechos que
son objeto de la presente denuncia al seor Fiscal Provincial en lo Penal de Turno.
SEGUNDO OTROSI DIGO: La reparacin civil se determina conjuntamente con la
pena y comprende la restitucin del bien o, si no es posible, el pago de su valor y la
indemnizacin de los daos y perjuicios; por cuya razn, estando a la gravedad del
hecho como a la magnitud del dao, solicitado, se fije una cantidad no menor de S/
.. Nuevos Soles.
Trujillo,..de ....2009

Firma del Abogado

(Firma del DENUNCIANTE) N C. A. L.

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ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En
Trujillo,
Distrito
de________siendo
las
________horas
del
da
__________,presente, el Instructor ___________________________,en el lugar
sito en__________________, procedi a Levantar la presente Acta de Registro
Personal
respecto
de
la
persona
de:

, en
el lugar sito en__________________, a horas __________________a
quien
previamente a efectursele el Registro Personal, de acuerdo al artculo 210 del
Nuevo Cdigo Procesal Penal, se le invit a que exhiba y entregue los bienes
que lleve consigo, explicndole las razones de su ejecucin; indicndole que tiene
derecho a ser asistido en este Acto por una persona de su confianza, siempre que
este se pueda ubicar rpidamente y sea mayor de edad; al no contactarse con
persona de su confianza ubicable rpidamente (por no contar con ningn nmero
telefnico u otro medio), se procedi a realizar la diligencia de Registros de
Personas, a cargo del personal policial que suscribe con el siguiente resultado: ---

PARA
PARA
PARA
PARA
PARA

DROGAS-INSUMOS-----------------------NEGATIVO
MONEDA NAC./EXTRAN.-----------------NEGATIVO
JOYAS- ALHAJAS-------------------------NEGATIVO
ARMAS MUNIC/EXPLOS.-----------------NEGATIVO
OTROS:

---Siendo las______horas del mismo da se dio por concluido la presente diligencia

firmando en seal de conformidad, los participantes en la misma; precisando que
el Acta se hizo en esta dependencia policial, por medidas de seguridad, por lo
peligroso de la zona.----------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR

EL

INTERVENIDO

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ACTA DE REGISTRO VEHICULAR

En Trujillo, Distrito de_______siendo las_______ horas
del
da
______2,009,
la dotacin PNP del Patrullero ______, intervino a
las________horas, en el lugar sito en_______________________ al
vehculo de placa de rodaje:_____________________conducido por: ____
(generales de ley del conductor), el que se encontraba acompaado de:
__________________,
________________________________,
(generales de los ocupantes) _________________________, a quien, es
decir al conductor, previamente a efectursele el Registro Vehicular, de
acuerdo a los artculos 210 y 213 del Nuevo Cdigo Procesal Penal, se le
invit a que exhiba y entregue los bienes que lleva consigo, explicndole
las razones de su ejecucin. Asimismo se le hizo de conocimiento que tiene
derecho a ser asistido en este Acto por una persona de su confianza,
siempre que este se pueda ubicar rpidamente y sea mayor de edad. Luego
de esperar un tiempo prudencial y al no contactarse con persona de su
confianza ubicable rpidamente, se procedi a realizar el Registro
Vehicular con el siguiente resultado:

PARA DROGAS INSUMOS: -----------------------PARA MONEDA NAC./EXTRAN:---------------------

NEGATIVO
NEGATIVO

PARA JOYAS- ALHAJAS:-----------------------------

NEGATIVO

PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS:--------------------

NEGATIVO

PARA OTROS: ----------------------------------------

NEGATIVO

---Siendo las _________ horas del mismo da se dio por concluido la

presente diligencia firmando en seal de conformidad, los participantes en
la misma, precisando que la presente Acta se elabor en la Dependencia
Policial, por medidas de seguridad.-

EL INSTRUCTOR

CONDUCTOR DEL VEHICULO

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ACTA DE REGISTRO DOMICILIARIO

En Trujillo, Distrito de_____________siendo las _____ horas, del da _____,el
Instructor ___________________________(grado y nombre del personal PNP
interviniente), con autorizacin del propietario y/o conductor (generales de ley)
_________________________________________
del
inmueble
sito
en
_______________________, a quien (es), luego de hacerle de conocimiento de los
motivos de la intervencin policial, asimismo de lo dispuesto en en el artculo 214
y 259 del NCPP, que regula respecto de la incursin Policial en flagtrancia de delito,
se procedi a realizar la diligencia de Registro Domiciliario, con el siguiente
resultado:---------Al
respecto
(detallar
todos
los
hechos)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las _______ horas del mismo da se dio por concluido la presente diligencia
firmando en seal de conformidad, todos los participantes; precisando que el Acta
se hizo en esta dependencia policial, por medidas de seguridad.

EL INSTRUCTOR

EL (LOS) INTERVENIDOS

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ACTA DE ARRESTO CIUDADANO N

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-2012-CPNP.___________

En Trujillo, Distrito de ________________, siendo las ______ horas del da

________ del 2,012, se hizo presente a esta Dependencia Policial, la persona de
(Generales
de
ley
del
o
los
ciudadanos
que
arrestan)
__________________________________________________________________
____________________________quien (es) en aplicacin al artculo 260 del
Nuevo Cdigo Procesal Penal - Arresto Ciudadano, intervinieron en flagrancia
de
delito
el
da
___________a
horas___________a
la
altura
de
___________________, a la (s) persona (s), quien (es) que indico (caron)
llamarse:
1.
2.
3.
4.

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Al
respecto
(detalle
de
los
hechos)
________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Refieren los arrestados que no han sido lastimados fsica o psicolgicamente
(detallar su condicin fsica). Que se le hizo de conocimiento de sus derechos
contemplados
en
el
artculo
71
del
NCPP.
-----------------------------------------------------------------------Siendo las _____ horas se dio por concluida la presente Acta de Arresto
Ciudadano, firmando el personal (ciudadano) Interviniente, los Intervenidos y
personal PNP que
suscriben.------------------------------------------------------------------------------------

MINISTERIO PBLICO

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EL INTERVINIENTE

EL INTERVENIDO

EL INSTRUCTOR

ACTA DE ENTREVISTA AL TESTIGO

---En Trujillo, distrito de_________siendo las ______ horas, del da _______,
presente ante el Instructor (grado, nombres y apellidos), en
el lugar sito en___________________________la persona de (testigo), Nacido
el______________,en
el
Distrito
de___________________,Provincia
de_____________,
Departamento
de
________________,de
Estado
Civil______________,con
Instruccin______________de Ocupacin _______a
quien se le puede notificar en____________con Telfono No.__________,Correo
Electrnico __________________________, quien tiene relacin con la (vctima o
investigado)
(detallar si o no)__________________; cuyas
caractersticas
fsicas
son:_______________________________________________________________
___________________________ a quien previamente a la realizacin de la
presente entrevista se le inform de sus Obligaciones y Abstenciones conforme lo
establecen los Artculos 163 y 165 del NCPP,
para el registro de la
misma.------------------- Al respecto,
el Testigo seal (relatar los hechos:
participo/presenci/conoci)____________________________________________
__________________________________________________________________
________
---Siendo las ____ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
entrevista, firmando el Testigo en presencia de su Abogado, del Fiscal (en caso
participan)
y del Instructor que suscribe. -------------------------------------

EL INSTRUCTOR

EL TESTIGO

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ACTA DE ENTREVISTA A LA VICTIMA

En Trujillo, Distrito de________________, siendo las ____ horas, del da ____,
presente ante el Instructor en _______________________________, la persona
de
(Vctima),
Nacido
el_________,en
el
Distrito
de___________________,Provincia
de____________,
Departamento
de
____________________,de
Estado
Civil_______,con
Instruccin_____________________de Ocupacin___________________, a quien
se
le
puede
notificar
en_______________________,
con
Telfono
No._______________,Correo Electrnico, quien tiene relacin con (el investigado;
detallar si o no) _____________________; cuyas caractersticas fsicas
son:___________________________________________ --Al respecto,
el
agraviado
seal
(relatar
los
hechos:
participo/presenci//conoci)________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---Siendo las ____ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
Entrevista, firmando el Agraviado en presencia de su abogado, del Fiscal (en caso
participen) y de Instructor que suscribe. --------------------

EL INSTRUCTOR

EL DENUNCIANTE

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POLICA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE RECONOCIMIENTO EN RUEDA DE PERSONAS CON PARTICIPACIN

DEL MINISTERIO PBLICO

En
Trujillo,
distrito
de
____________,
siendo
las
___horas,
del
da___________,presentes en la CPNP________________, el Instructor, el Dr.
(Fiscal)________________________________________;
el
Agraviado

Testigo__________________________; el
Detenido (generales de Ley)
____________________________________________ a quien se le asigna el N
01,
debidamente
asesorado
por
su
Abogado
Defensor
_______________________, de los colaboradores (se les asigna un Nmero
correlativo)
__________________________________________________________________
____________________________se procedi a realizar la presente diligencia,
conforme lo establece el Art.189 Reconocimiento de Persona; con el siguiente
resultado:------1. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: detalle Ud. las caractersticas fsicas del
o los sujetos que le arrebataron____________________(detallar el bien, la hora y
fecha)? Dijo: -----------------------------------------------------------------------------EN ESTE ACTO SE UBICA AL DETENIDO (S) EN EL PATIO DE LA CPNP
(DETALLAR LUGAR), EN RUEDA
DE PERSONAS DEBIDAMENTE
NUMERADAS DEL No.01 AL No.______, PARA QUE LA (AGRAVIADA
TESTIGO) REALICE EL RECONOCIMIENTO CORRESPONDIENTE.
2.
PREGUNTADO DIGAN EL RECONOCENTE: Cual de las personas que se le
muestra a la vista en rueda de Personas, numeradas del 01 al No.____, colocados
primero de espaldas, luego de perfil y de frente, puede reconocer, como los
presuntos autores
del Delito de___________(detallar el delito y el bien
sustrado)? Dijo: -----------------------------------------------------------------------3.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del o
los sujeto (s) que ha reconocido en los hechos materia de Investigacin? Dijo:
---------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
Reconocimiento Personal, firmando los intervinientes, en presencia del Fiscal y del
Instructor que suscribe. ----------------------------------------------

MINISTERIO PBLICO

EL MINISTERIO PBLICO
---------------------------------

POLICA NACIONAL DEL PERU

EL RECONOCENTE
------------------------------

ABOGADO DEFENSOR
--------------------------------EL INSTRUCTOR
--------------------------COLABORADOR N 02
--------------------------------

EL DETENIDO
------------------------EL RECONOCIDO N 01
------------------------COLABORADOR N 03
----------------------------

ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONA EN FICHA RENIEC

---En el distrito de ______, siendo las ___horas, del da _____, presentes en la
CPNP______________,
el
Instructor;
el
Dr.
(Fiscal)__________________________________del
agraviado
(o
Testigo)
__________________________________________, a quien para los efectos de la
presente ser el (la) RECONOCENTE; se procedi a realizar la presente
diligencia, conforme lo establece el Art.189 Reconocimiento de Persona en Ficha
del
RENIEC,
en
la
forma
siguiente:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AL RESPECTO SE CUENTA CON 05 FICHAS DEL RENIEC (o mas de ser el caso), LAS
CUALES SE UBICA UNA DE TRAS DE OTRA, NUMERDAS DEL No. 01 AL No 05 (o
mas de ser el caso),
APRECINDOSE SOLAMENTE LAS FOTOGRAFAS,
CUBRINDOSE LAS GENERALES DE LEY, DENTRO DE ESTAS SE ENCUENTRA LA
FICHA DEL INVESTIGADO.---------------1.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle Ud. las caractersticas fsicas
del o los sujeto (s) que le arrebataron su ___________________(detallar el
bien, la hora y fecha)? Dijo: ------------------------------------------------2. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: De las fotografas en ficha de RENIEC
que se le muestra a la vista, una de tras de otra, del No. 01
al No
______aprecindose solamente las fotografas, cubrindose las generales de ley,
puede reconocer, al presunto o presuntos
autor (es)
del delito
______________(detallar el delito y el bien)? Dijo:----------3. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del sujeto
(s) que ha reconocido en los hechos materia de la presente Investigacin?
Dijo:-----------------------------------------------------

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

---Siendo las______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia

de Reconocimiento Fotogrfico en Ficha de RENIEC, firmando los intervinientes,
en
presencia
del
Fiscal
y
del
Instructor
que
suscribe.
------------------------------------------------------MINISTERIO PBLICO

EL RECONOCENTE
----------------------

EL INSTRUCTOR

ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS EN ALBUM FOTOGRAFICO

---En el distrito de _______, siendo las ___horas, del da_____, presentes en la
CPNP____________,el Instructor, el Dr. (Fiscal) ________________________del
agraviado (o Testigo)_____________________________________________,a
quien para los efectos de la presente ser el (la) RECONOCENTE; se procedi a
realizar la presente diligencia, conforme lo establece el Art.189 Reconocimiento
de Persona en Ficha del RENIEC, en la forma siguiente -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AL RESPECTO SE CUENTA CON LOS ALBUNES FOTOGRFICOS
(DEPENDENCIA POLICIA)_______________________________________

DE

LA

1. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle Ud. las caractersticas fsicas del

o los sujeto (s) que le arrebataron su________________________ (detallar el
bien, la hora y fecha)? Dijo: ----------------------2. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: De las fotografas que aparecen
pegadas en los lbumes de la CPNP____________, que en este acto se le
muestra a la vista, puede reconocer, al presunto o presuntos autor (es) del
____________detallar el delito y el bien? Dijo: ----------------------------------3. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del
sujeto o sujetos (s) que ha reconocido en el lbum que se le ha puesto a la
vista, en los hechos materia de Investigacin? Dijo: --------Siendo las ______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia
de Reconocimiento en lbum fotogrfico, firmando
los
intervinientes,
en
presencia del Fiscal y del Instructor que suscribe. ------------

MINISTERIO PBLICO

MINISTERIO PBLICO
--------------------------------

POLICA NACIONAL DEL PERU

EL RECONOCENTE
-------------------------

EL INSTRUCTOR
-------------------------

ACTA DE CONSTATACION Y/O VERIFICACIN DE DOMICILIO

En Trujillo, Distrito de ______________,siendo las_____horas del da_____,el
Instructor,
el
Dr.
(Fiscal
si
participa
o
por
Delegacin)_________________________, se constituy al inmueble sito
en__________________________a fin de Constatar el domicilio del Investigado
(generales de Ley)___________________________________________ quien se
encuentra
debidamente
asistido
por
su
abogado
Defensor_______________________________________se procedi a realizar la
presente diligencia, conforme lo establece el Art.332 Inc. 3 ,
en la forma
siguiente -----1.
El suscrito se constituy a la direccin arriba sealada, constatando y/o
Verificando
(descripcin
del
inmueble):-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.
Que, al tocar la puerta fue atendido por una persona que se identific
como:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.
Que, el suscrito verific y/o constat que: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las _____________ horas del mismo da se dio por concluido la presente
diligencia firmando en seal de conformidad, los participantes en la misma;
precisando que el Acta se hizo en esta dependencia policial, por medidas de
seguridad, por lo peligros de la zona.-------------

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

EL FISCAL

EL INVESTIGADO

EL INSTRUCTOR

EL ABOGADO

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD

NUMERO DE ACTA
A. NOMBRE Y APELLIDOS :
-----------------------------------------------------------------------------B.
INICIO DE LA DILIGENCIA
Fecha:
__________Hora:__________
C. LUGAR EN EL QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD
- Dependencia Policial_______________________
D.

POLICA QUE INTERVIENE

____________________________________________

E.
-

MOTIVO DE LA INTERVENCIN
Prevencin

F. ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

- Identificacin.
G.
DILIGENCIA EN LA DEPENDENCIA POLICIAL
- Identificacin:
- Requisitorias:
H.

CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA

MINISTERIO PBLICO

Fecha:_______,

POLICA NACIONAL DEL PERU

hora:_______

RESULTADOS:
Se
solicit
las
posibles
Requisitorias
a
la
Informando:_____________ (POSITIVO o NEGATIVO)

EL INSTRUCTOR

DIPOLJUD

EL INTERVENIDO

ACTA DE LACRADO DE DROGA

En Trujillo, siendo las ___ horas del da ____ represente en el complejo Alcides
Vigo, donde funciona el Laboratorio Regional de Criminalstica: El Personal PNP de
la CPNP ________: el SOT__ PNP______________, el perito de la
OFICRI ____________, el Fiscal Dr. (a) _____________ del _______Despacho
de_______ de la 2da. Fiscala Provincial Penal de Turno de Trujillo-La Libertad; Se
procedi a Lacrar la droga comisada a (los) intervenido (s) que se
indican.:------------------------------------1. ----------------------------------------------------------------------2. ----------------------------------------------------------------------MUESTRA: -------------------------------------------------------------RESULTADO: ----------------------------------------------------------PESO BRUTO: -------------------------------------------------------Se procedi a efectuar el lacrado de la droga comisada, con la firma del Fiscal, del
Perito y del Efectivo Policial en la Muestra (droga comisada), como se detalla a

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

continuacin:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ____ horas del mismo da, se levanta la presente Acta, firmando a
continuacin los participantes en seal de conformidad. ----------------------------EL INSTRUCTOR

PERSONAL PNP-OFICRI

EL FISCAL

ACTA DE HALLAZGO
En Trujillo, Distrito de________ Provincia de Trujillo, Dpto. La Libertad, siendo las
_____ horas del Instructor, en circunstancias que daba cumplimiento a los
operativos dispuestos por la superioridad, intervino
a la altura de (direccin
exacta)
:---------------------------------------,
a
horas------------------,
procedindose a levantar la presente Acta de hallazgo, con el siguiente resultado
(detallar
como
se
encontr
el
elemento
incriminado
y
en
que
lugar:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ______ horas del da ____________, se dio por culminada la presente
diligencia, firmando el Intervenido, testigos y RPM). La presente acta de levant en
la dependencia policial por medidas de seguridad.
EL INSTRUCTOR

EL TESTIGO

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADAVER POR DELEGACIN

En la ciudad de........... siendo las.horas del da..el suscrito.; por
Delegacin
del
Dr.
(Fiscal)

conjuntamente con (mdico de Turno Equipo de Peritos dependiendo el caso)

.
nos constituimos a a fin de efectuar la presente
diligencia, conforme los establecido en el Art. 195. inc. 02 del NCPP:
DESCRIPCIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS

IDENTIFICACION DEL OCCISO

Nombre y Apellidos del occiso
Edad aprox........................
Documento de Identidad
DESCRIPCION EXTERNA DEL OCCISO
Posicion del Cadaver.........
Ubicacin del cadaver ....

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

Descripcion de la ropa que tena puesto el occiso (estado, color, nmero de

bolsillos, tipo de prenda)

Describa el fsico del occiso con nfasis en caractersticas particulares o

peculiares(cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en los lbulos de las orejas,
en la nariz, etc.), incluir raza, estatura, peso aprox.

Describa signos de violencia en el occiso (heridas, golpes, contusiones, fracturas,

arrastre, sangre en la escena y en el cuerpo del occiso, segn lo sealado por el
Perito.

En el Registro Personal se le encontr las siguientes especies (enumere y describa

los artculos encontrados en el bolsillo y/o sobre la persona y su posicin con el
cadver).

OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE.

TIEMPO APROX. DE MUERTE (meses, das, horas aprox.).

En cumplimiento al Artculo 195 del NCPP vigente y conforme a lo dispuesto por el

seor Fiscal por delegacin, se ordena el levantamiento del cadaver disponiendo su
traslado a la Morgue Central para la Necropsia de Ley, de acuerdo al Art. 196 del
NCPP,
firmando
a
continuacin
los
intervinientes.
----------------------------------------------------------PNP INTERVINIENTE

MEDICO FORENSE
PERITOS OFICRI

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO

1.
2.
3.
4.
5.

SE INFORMA A____________________________
IDENTIFICADO CON ______________________
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE:
1._______________________________________
2._______________________________________
3._______________________________________
Y QUE EN DICHA CONDICION TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71 CPP)
Que puede hacer valer por si mismo, o a travs de su Abogado
Defensor, los derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de
detencin, a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden
de detencin girada en su contra, cuando corresponda.
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su
detencin y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un
Abogado Defensor.
Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado
Defensor est presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.

6.
7.

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o

contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro
profesional de la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCION:
__________________________________________________________________________
________
Solicito se comunique mi detencin a:
Nombre y Apellido____________________________
Grado de parentesco_________
Telfono____________Direccin____________________
Solicito ser asistido por un intrprete en el idioma: _________
Solicito
se
comunique
a
su
abogado
defensor_______________________________________
Telfono____________Direccin____________________
Solicito se designe abogado de oficio SI
NO
Solicito ser examinado por un mdico SI
NO
Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________
Firmas (s)__________Huella______
CONSTANCIA DE BUEN TRATO
El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato fsico
y psicolgico, por parte del personal que realizo el procedimiento de captura y durante su
detencin ha sido tratado con dignidad y respeto
Firmas (s)___________Huella______

ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS DEL NIO/NIA/ADOLESCENTE

VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL
SE INFORMA A___________________________
IDENTIFICADO CON ______________________
Padre/madre/pariente
del
nio/nia/adolescente______________________________________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos
generales de las vctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3
del NCPPP:
a. A que los actos de investigacin y el proceso sean iniciados y continuados por la
autoridad fiscal hasta su culminacin.
b. A ser evaluada clnicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad
sexual, fsica y psicolgica), para los efectos de establecer el grado de afectacin.
c. A rendir su declaracin ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus
padres o de persona responsable, siempre que no fueran estos los denunciados.

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d. A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su eleccin.

e. A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta medica u hospital o al que
elija la victima, con el objeto que reciba una terapia psicolgica de apoyo, a efecto
que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber originado.
f. A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce aos de
edad salvo solicitud expresa.
g. A no concurrir a una diligencia de inspeccin judicial y reconstruccin de ser
menor de catorce aos de edad o al existir riesgo de ser afectada
psicolgicamente con su participacin.
h. A que se preserve su identidad durante la investigacin y proceso.
i. A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efecte las acciones previstas en el
Cdigo de los Nios, Nias y Adolescentes, para salvaguardar su integridad fsica,
material y moral.
j. A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones en
las que intervenga.
k. A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios si sus
representantes se constituyen en actor civil.
Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________
Firmas (s)__________Huella_______
Firmas (s)_________Cargo_______

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N

2012-CPNP____________

En ___________, siendo las _______ horas del da ______, en el lugar ubicado

en____________________________________,
el
instructor
que
suscribe:
____________________________,
D.N.I.
_____________,
domiciliado
en
____________________, con telefono fijo _________, telfono celular _____________, EMail ________________, de la Unidad Policial ____________________________, intervino,
a
las
horas
_________,
a
la
altura
de
_____________________________________________________, a la(s) persona (s) quien
(es) seal (aron) llamarse:
1. ____________________________________
(___),
D.N.I.
___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
2. ____________________________________
(___),
D.N.I.
___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.

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3. ____________________________________
(___),
D.N.I.
___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
A quien (es) se le (s) inform expresamente que el motivo de la intervencin
es:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A continuacin se le puso en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se
encuentran contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, procedindose luego a
formular las siguientes Actas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Acta de Lectura de Derechos: --------------------Acta de Registro Personal: ------------------------Acta de Registro Vehicular: -----------------------Acta de Hallazgo y Recojo: -----------------------Acta de Incautacin: -----------------------------Acta de Entrevista: -------------------------------Formulario de Cadena de Custodia: ---------------

(
(
(
(
(
(
(

____
____
____
____
____
____
____

)
)
)
)
)
)
)

Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin de la CPNP
___________________, con las Actas antes sealadas , para las investigaciones que
correspondan.
--- Siendo las ______ horas del mismo da se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en seal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluy en la
Dependencia Policial: CPNP ____________________, por medidas de seguridad del personal
policial interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR

EL INTERVENIDO

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INVESTIGADO EN SEDE POLICIAL

Siendo las _______ horas, del da _________, presente en una de las oficinas
de la CPNP de la Provincia de Espinar, se procede a realizar la Lectura de
Derechos que le asisten a la persona de --------, con D.N.I. ----, con domicilio
real en ------, contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, que son:
CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado
Defensor, los derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el
inicio de las primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del
proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado
de manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a:

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a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin,

a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole
la orden de detencin girada en su contra, cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su
detencin y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado
Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado
Defensor est presente en su declaracin y en todas las diligencias en
que se requiere su presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o
contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que
induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restriccin no
autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro
profesional de la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
Con lo que concluye la presente, siendo las _____ horas, del da de la fecha.

-------------------------------------D.N.I.

ACTA DE RECOJO DE INDICIOS

En Trujillo, siendo las _____ horas del da _________, presentes en el inmueble
ubicado
en:____________________________________,
Urbanizacin
__________________________, Distrito ________________________, Provincia
_______________________, Departamento __________________, el Perito IC
____________________________________________,
con
D.N.I.
_______________,
C.I.P.
______________________________________,
domiciliado en ____________________________________________, telfono
__________________
y
la(s)
persona(s)
de
:
_______________________________________, D.N.I. ___________________,
domiciliada
en
_____________________,
y
_______________________________________, D.N.I. ___________________,
domiciliada
en
_____________________,
en
mrito
del
Oficio
N
___________________________________ y previa coordinacin y autorizacin,

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se procedi a efectuar el recojo y traslado de los indicios que a continuacin se

indican,
a
la
Oficina
de
Criminalstica,
sito
en
_________________________________________________________, para su
anlisis respectivo:
INDICIOS:
1.

...

2.

...

3.

...

4.

...

5.

...

6.

...

7.

...

8.

...

9.

...

10.

...

Siendo las _________ horas del da de la fecha, se dio por concluida la presente
diligencia policial, levantndose la presente Acta firmando y poniendo su impresin
dactilar los presentes, en seal de conformidad.
FISCAL
__________________________

PERITO IC
________________________________

AGRAVIADO (A)
___________________________

TESTIGO
________________________________

FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA N _____________________
ESPECIE
CONSISTENTE
EN:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________

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PRESUNTO DELITO: _____________________________________

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:____________________________
D.N.I.___________________,DOMICILIO:________________________________
_______ TELEFONO: _____________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA: __________________________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO:
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
RECIBIDO POR:
_________________________________________
LUGAR:
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
SE DESLACRO:
SI
NO
MOTIVO:
_________________________________________
ENTREGUE CONFORME
RECIBI CONFORME
_____________________________
____________________________
ENTREGADO POR: _________________________________________
CIP Y CARGO:
_________________________________________
FECHA Y HORA:
_________________________________________
RECIBIDO POR:
_________________________________________
LUGAR:
_________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
SE DESLACRO:
SI
NO
MOTIVO:

_________________________________________

ENTREGUE CONFORME

RECIBI CONFORME

_____________________________

____________________________

ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)

Siendo las ---- horas del da ----OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de
la Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en -----,
con telfono ----, se present la persona de ------, a quien por delegacin fiscal,
conforme al artculo 61 inciso 2 del Cdigo Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscala Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaracin en la investigacin que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de ----, sealndose que el investigado se
presenta en compaa de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N
-- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N ---, Oficina N ---,
Yauri, Espinar, con telfono fijo ---, con telfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que
previamente y sin perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone
en su conocimiento de los derechos que le asisten, contenidos en el artculo 71 del
Cdigo Procesal Penal, que son:

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CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del

imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado Defensor,
los derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado de
manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se le
exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de detencin
girada en su contra, cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y
que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est
presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su libre
voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de la
salud, cuando su estado de salud as lo requiera. ()

Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de
-----, en agravio de -----, lo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de
su presente declaracin, sealando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL
REFERIDO DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE
DECLARACION en forma espontnea, pudiendo negarse a la misma y que esta
decisin no podr ser utilizada en su perjuicio, ponindose en este acto a disposicin de
la defensa y el declarante los actuados que corresponden al presente caso, para su
revisin por un lapos de -- minutos, al cabo de los cuales se reinicia la presente y
pregunta al investigado si va declarar sobre los hechos materia de imputacin,
respondiendo que: SI va a declarar respecto de todos los hechos que le sean
preguntados, procediendo entonces a la realizacin de la presente, con el siguiente
resultado:
1. SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE
IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? --- DIJO:
Soy ------, con D.N.I. ----, con --- aos de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y
---- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura ---,
con cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de
----, quien seala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura
del ---, en forma de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --hijos: ---- (--) ----- (---) y ---- (---), con grado de instruccin ------, de profesin
-----, ocupacin actual -----, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario
de los siguientes bienes: Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/.
---, aproximadamente, con domicilio real en -------, N ---, Centro Poblado ----,
Distrito ---, Provincia Espinar, Departamento del Cusco, mi telfono fijo es ---, mi
telfono celular -----, mi E-Mail ----. Asimismo designo como mi Abogado
Defensor (de Oficio) al Dr. ----, con colegiatura N -- del Colegio de Abogados de
---, con domicilio procesal en ---- N ---, Oficina N ---, Yauri, Espinar, con
telfono fijo ---, con telfono celular -----, con E-Mail ----, quien ejercer mi
defensa en la presente investigacin.
2. PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? --- DIJO:
3.
4.
5.

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PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:

6.
7. PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR
MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:
El investigado, conforme a su declaracin hace entrega de los siguiente medios de
prueba:
1) ------,
2) ------3) ------Los mimos que se integran a los actuados
Con lo que concluy la presente, siendo las ---:--- horas del da de la fecha, firmando a
continuacin los intervinientes.

XXXXXXXXX SSSS XXXXX

D.N.I. ---------

____________________________
SOTPNP

_________________________
ABOGADO

ACTA DE RECOJO DE INDICIOS ENCONTRADOS EN CADAVER

En Trujillo, siendo las _____ horas del da _________, presentes en la Morgue
Central de Trujillo, en la diligencia de Necropsia realizada a quien en vida fuera:
_____________________________________________________________,
con
D.N.I.
_______________,
domiciliado
en
____________________________________________, por el mdico legista: Dr.
______________________________________, con intervencin del representante
del Ministerio Pblico: Dr. _____________________________________, Fiscal
Provincial ____________ del _____________ de la ___________ Fiscala Provincial
Corporativa de ________________, se procede al recojo de evidencias encontradas
en
_________________________________________,
consistentes
en
lo
siguiente:

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INDICIOS:
1.

...

2.

...

3.

...

4.

...

5.

...

Las mismas que en este acto se proceden a lacrar para su procesamiento en el

_________________________________________,
elaborndose
adems
la
Cadena de custodia correspondiente. Siendo las _________ horas del da de la
fecha, se dio por concluida la presente diligencia policial, levantndose la presente
Acta firmando y poniendo su impresin dactilar los presentes, en seal de
conformidad.
FISCAL

MEDICO LEGISTA

_________________________________

INFORME POLICIAL N

___________________________

- 2012-CPNP-______

ASUNTO: Diligencias efectuadas,

con participacin del_____ Despacho de
Investigacin de la 2 FPPCT, en torno a la intervencin realizada por
Personal PNP de la CPNP __________,
de la persona de
____________________________, ocurrida el _________, a horas
_____, a la altura de ____________,a quien se le encontr_______.DA CUENTA:
REF.

Oficio No.

- 09- CPNP__________

------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------

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I. INFORMACION
Que,
personal
PNP
intervino
a
la
persona
de
________________________________________________________a quien se le
encontr
__________________________________________________________________
_______ _____________________________________________________
__________________________________________________________________
_______ _____________________________________________________

II.

Diligencias Preliminares Efectuadas

2.1 Declaracin de.-------------------------------------------2.2 Notificacin de Detencin de -------------------------2.3 Con Oficio No.---------------------------------------------Se

realiz
la
verificacin
del
detenido_______________________________

domicilio

del

registrar

el (los)

III. Documentos Recibidos

3.1
Un Acta de Intervencin No.--------------------------3.2
Un Acta de.
IV. Documentos Recepcionados
4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias
5.1 Antecedentes Penales
Se solicit los posibles Antecedentes Penales que pudieran
Detenido, cuyo resultado arrojo: __________________
5.2 Antecedentes Policiales
Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos,
la OFCRI inform: ______________________
5.3 Requisitorias
Solicitados las posibles Requisitorias
que pudiera registrar los detenidos,
OFICRI inform: _____________________________

la

VI. ANLISIS DE LOS HECHOS

A.
Que, personal PNP intervino a(en este punto se detalla
la intervencin policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o
incautan).-------------------------------Se recepcion la Declaracin ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de
informacin y documentacin del agraviado. De no presentarse detallar las
citaciones).-------------------------------------------

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Que,
se recepcion la declaracin del investigado, quien precis (todo lo que
pueda sealar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las
citaciones).------D.
Que, se recepcion la declaracin del testigo (todo lo que pueda aportar el
testigo)
E.
Que, en relacin a (comentario sobre los elementos incriminados
encontrados,
en
caso
de
droga
detallar
las
muestras
y
su
resultado).------------------------------------------Asimismo, se levant el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Qumico
Toxicolgico a los detenidos (este punto slo en casos de drogas);
arrojando:________.-----------------------------Que se devuelven
VII.

SITUACIN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES

A.
Que,
la
persona de______________
es puestos a disposicin
del
______(despacho de Investigacin o de Adecuacin) de la _____(2da. FPPCT o 1ra.
FPPCT) en calidad de ____________ (detenido o citado).--------B.
Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las
Actas de___________ sern remitidos a la (Fiscala o Unidad Especializada para el
peritaje
de
ley),
cuyo
resultado
se
dar
cuenta
oportunamente.--------------------------------------VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervencin Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________
Trujillo,______________
ES CONFORME
_______________________________

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

No.

2012-CPNP____________

En ___________, siendo las _______ horas del da ______, en el lugar

ubicado en____________________________________, el instructor que suscribe:
____________________________, D.N.I. _____________, domiciliado en
____________________, con telfono fijo _________, telfono celular
_____________,
E-Mail
________________,
de
la
Unidad
Policial
____________________________, intervino, a las horas _________, a la altura
de _____________________________________________________, a la(s)
persona (s) quien (es) seal (aron) llamarse:

MINISTERIO PBLICO

POLICA NACIONAL DEL PERU

____________________________________ (___), D.N.I. ___________,

domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
____________________________________ (___), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
____________________________________ (___), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
A quien (es) se le (s) inform expresamente que el motivo de la intervencin
es:________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A continuacin se le puso en conocimiento los derechos que le (s)
asisten y que se encuentran contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal
Penal, procedindose luego a formular las siguientes Actas:
Acta de Lectura de Derechos: --------------------( ____ )
Acta de Registro Personal: ------------------------( ____ )
Acta de Registro Vehicular: -----------------------( ____ )
Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------( ____ )
Acta de Incautacin: ------------------------------ ( ____ )
Acta de Entrevista: -------------------------------- ( ____ )
Formulario de Cadena de Custodia: --------------( ____ )
Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin
de la CPNP ___________________, con las Actas antes sealadas, para las
investigaciones que correspondan.
--- Siendo las ______ horas del mismo da se dio por concluido la presente,
firmando todos los participantes en seal de conformidad, precisando que la
presente
Acta
se
concluy
en
la
Dependencia
Policial:
CPNP
____________________, por medidas de seguridad del personal policial
interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).
EL INSTRUCTOR

EL INTERVENIDO