GUIA DE ATENCIN DE

ENFERMEA SEPSIS NEONATAL

INDICE
INTRODUCCION
I.

TITULO DE LA GUIA

II.

DEFINICION

III.

OBJETIVO GENERAL

IV.

OBJETIVO ESPECIFICO

V.

PERSONAL RESPONSABLE

VI.

GRUPO POBLACIONAL

VII.

ESTABLECIMIENTO

VIII.

MARCO TEORICO

IX.

ANALISIS DIAGNOSTICO

X.

PLANIFICACION DE ENFERMERIA

XI.

FLUXOGRAMA

XII.

FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICOS

XIII.

BIBLIOGRAFIA

DE LA GUA

INTRODUCCION
Las infecciones hospitalarias (IH) son causa de importante morbilidad y
mortalidad en los recin nacidos (RN) y afectan mayoritariamente a aquellos
internados en las UCIN.
En los ltimos aos, el uso de terapias invasivas y la administracin de surfactante
ha aumentado la sobrevida de los prematuros menores de 1500 grs. Estos
pacientes permanecen internados por perodos prolongados de tiempo con el
consecuente aumento de las IH. Las tasas de IH en las UCIN son las ms altas de
los pacientes hospitalizados. A su vez, esta mayor incidencia de infeccin prolonga
aun ms los das de internacin de estos pacientes y aumenta los costos en salud.
La prevencin y control de las IH en las UCIN en prematuros cuyas defensas
inmaduras se acentan an ms con la utilizacin de procedimientos invasivos y
episodios de IH son el mayor desafo para el personal de la UCIN.
Las infecciones neonatales constituyen uno de los problemas de salud
ms importantes de la poblacin en general. De cada 100 muertes infantiles 71
son en neonatos y entre 10% a 50% de las muertes neonatales en hospitales son
por septicemia neonatal (1). Un 2% de los nios se infecta in tero y hasta un 10%
de los recin nacidos en perodo neonatal. El feto y neonato son ms susceptibles
a la infeccin y cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Est
demostrado que las respuestas inmunolgicas primarias y secundarias estn
disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de
ms procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa no son los
adecuados.
La Sepsis Neonatal es un sndrome clnico de infeccin hematogena
como respuesta sistmica a una posible infeccin, con o sin localizacin en
diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce
dentro de las primeras 4 semanas de vida.
Alrededor del 85% de los neonatos spticos, presentan los sntomas en
las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24 y 48 horas de vida y el resto los
presenta entre las 48 horas de vida.
Para entender mejor las Infecciones Neonatales, es importante definir
algunos trminos como son:

La Bacteriemia, es el hallazgo de grmenes de forma transitoria

(hemocultivo positivo), sin alteraciones morfolgicas y metablicas
importantes en el neonato.

La Septicemia Neonatal, es la infeccin aguda con manifestaciones

toxico-sistmicas a una infeccin, ocasionadas por la invasin y
proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diferentes
rganos, con hemocultivo positivo.

Potencialmente Infestado: Es el recin nacido con factores de riesgo

predisponentes que no presenta evidencia clnica local o sistmica de
infeccin

I.

TITULO DE LA GUIA:
GUIA DE ENFERMERIA PARA EL MANEJO DE SEPSIS NEONATAL
DEFINICION:
Los cuadros infecciosos en el recin nacido siguen siendo una importante
causa de morbimortalidad en el neonato. El feto y neonato son ms
susceptibles a la infeccin y cuando ella se presenta adquiere rasgos de
mayor severidad. Est demostrado que las respuestas inmunolgicas
primarias y secundarias estn disminuidas, siendo particularmente
vulnerables los prematuros, pues sufren de ms procedimientos invasivos y
sus mecanismos de defensa no son los adecuados.

II.

OBJETIVO GENERAL:
Brindar cuidado de enfermera con calidad al neonato y familia, con
algn tipo de Infeccin neonatal, a travs de una atencin
individualizada especializada.

III.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Investigar el marco terico del tema Sepsis neonatal.
Valorar la sintomatologa y crear diagnsticos de enfermera.
Establecer un plan de cuidados de enfermera en base a los
diagnsticos posibles frente a una sepsis neonatal.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE:
Alumnos:
1. Herrera Villn Bertha Liz
2. Caballero Bustamante Joselin
3. Cano Zarzosa Junior
4. Tmara cadillo Jessica
5. Pea Chileno Andrea
6. Len Evangelista Flor Yuly

7. Chavarra Gonzales Yuly Flor

8. Mamani Maraza Fabiola
9. Huanuco Huamn Marga
V.

GRUPO POBLACIONAL:
Neonatos con sepsis neonatal atendidos en el servicio de Neonatologa
del Hospital ll ESSALUD Huaraz

VI.

ESTABLECIMIENTO:
Hospital ll ESSALUD Huaraz

VII.

MARCO TEORICO
SEPSIS NEONATAL

1. DEFINICION: La Sepsis Neonatal es un sndrome clnico de infeccin

hematgena como respuesta sistmica a una posible infeccin, con o
sin localizacin en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo
positivo o no, que se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.
2. ETIOLOGA
La etiologa es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por
hongos y virus suponen menos del 1% de los casos. Dentro de las
bacterias, las ms frecuentemente implicadas son Streptococcus
agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. coli).
En relacin con el peso al nacimiento, el EGB es ms frecuente en nios
de ms de 1500 gr. y E. coli en nios menores de 1500 gr. Otros
grmenes implicados en las sepsis verticales, aunque ms infrecuentes,
son E. faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes, dentro
de los Gram positivos y Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter dentro
de los Gram negativos.
3. FACTORES DE RIESGO:
MAYORES:
Infeccin Materna: (Vas urinarias,
predisponen a RPM y Corioamniotitis).
RPM mayor de 18 horas.

cervicitis,

vaginosis,

 Fiebre materna intraparto mayor de T38C.

Corioamnionitis: Si se encuentra al menos uno de los siguientes
datos: Fiebre materna intraparto mayor de 38C, FC mayor de
160/min sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secrecin
vaginal ftida, leucocitosis materna mayor de 20 000/mm3.
Prematuridad: Menos de 35 semanas.
MENORES:

RPM antes del trabajo de parto mayor a 12 horas.

Leucocitosis materna mayor de 15 000/mm3
Fiebre materna intraparto mayor de 37.5C.
Instrumentacin obsttrica.
Paro atendido en medio sptico.
Estado socioeconmico bajo.
Adiccin a drogas (alcohol, cocana, herona).
Loquios ftidos.
Colonizacin materna a estreptococos tipo B.
Procedimientos invasivos durante el trabajo de parto
(amniocentesis, tactos vaginales repetidos, punciones de cuero
cabelludo fetal).
Prematuridad menos de 35 semanas.
Muy bajo peso al nacer menos de 1500gr.
Asfixia al nacer o perinatal (Apgar menos de 5 al min o menos de
7 a los 5 min).
Sexo masculino.
Primer gemelo.
Reanimacin neonatal.
Cateterismo.
Nacimiento traumtico.

4. CLASIFICACION:
SEPSIS PRECOZ:
Menos de las 72 horas. Los grmenes son adquiridos de la flora
materna vaginal o de las heces; Estreptococo del Grupo B y la
Escerichia Coli en pases desarrollados. En nuestro pas predomina la
E.Coli y la Klebsiella.
SEPSIS TARDIA:
Mayor a 72 horas.

Gram Negativas (61%): Enterobacter

Pseudomonas sp, Enterobacter aerogenes.

cloacae,

Serratia

sp,

Gram Positivas (38%): S. Epidermidis, S. Aureus.

Hongos 1%: Cndida.
5. TRANSMISION:
La infeccin se transmite cuando el husped entra en contacto con un
microorganismo patgeno; cuando este prolifera, sobrepasa las
defensas del husped y cauda infeccin. Las fuentes de infeccin en el
recin nacido son diversas:
Transmisin Transplacentaria:
Se inicia cuando ocurre infeccin materna durante el embarazo, los
grmenes pasan al feto a travs de los vasos placentarios y por
aumento de la permeablidad de las membrana placentaria. Entre estas
infecciones destacan el SIDA, la citomegalivitosis, el sarampin la
rubeola, la sfilis, la toxoplasmosis, la hepatitis B, el herpes simple la
gonorrea.
Transmisin Transamnitica:
Esta forma de transmisin esta siempre ligada esta siempre ligada a la
rotura temprana de las membranas amniticas.
Infeccin Nosocomial:
Ocurre cuando en el periodo neonatal, el recin nacido adquiere la
infeccin de la madre, del ambiente nosocomial o del personal con el
que tiene contacto.

6. FISIOPATOGENIA
Para comprender los distintos mecanismos que intervienen en la produccin
de la infeccin neonatal, podemos tener en cuenta 3 procesos principales:
1- Infeccin intrauterina: La misma supone una infeccin materna
generalmente solapada o con signos clnicos inespecficos. La va de
infeccin fetal ms frecuente es la hematgena, a travs de la placenta.

2- Infeccin adquirida durante el parto: Se relaciona en la mayora de los

casos con corioamnionitis, infeccin urinaria materna y en especial con la
rotura prematura o prolongada de las membranas ovulares.
3- Infeccin postnatal: Est condicionada por mltiples factores, siendo los
ms importantes la prematurez, el bajo peso al nacer. Otros aspectos a tener
en cuenta son las caractersticas inmunolgicas (deficiencias transitorias
tanto en la inmunidad celular como humoral), las asfixias, las patologas
subyacentes no infecciosas, la permanencia prolongada en el hospital, los
procedimientos especiales, las intervenciones quirrgicas, la alimentacin
con frmulas lcteas y las deficientes medidas de profilaxis y control en los
servicios hospitalarios.
7. SINTOMATOLOGIA:
Aparato Respiratorio:
Retracciones, quejido espiratorio, cianosis, taquipnea, apnea,
respiracin irregular y aumento de los requerimientos de oxigeno. El
pulmn es el sitio ms comn de infeccin en el neonato.
Aparato Cardiovascular:
Mala perfusin, taquicardia, taquipnea, choque.
Alteraciones en la Termorregulacin:
Hay inestabilidad trmica, lo ms frecuente es la hipotermia; la
hipertermia, aunque no es comn, tambin puede ocurrir.
Aparato Gastrointestinal:
Pobre alimentacin, mala tolerancia al alimentar, distensin abdominal,
regurgitacin, residuo gstrico bilioso, vmitos, leo, sangre oculta en
heces, diarrea y disminucin de las evacuaciones, descoloracin de la
pared abdominal o hiperemia.
Neurolgico:
Irritabilidad, letargo, hipotona o hipertona, temblores, convulsiones,
fontanelas abombadas.
Piel:
Petequias, purpuras, palidez, cianosis, ictericias, vesculas, pstulas,
piel moteada.

Aparato Circulatorio:
Disminucin de la perfusin perifrica, cambios en la coloracin de la
piel (moteada, cianosis o palidez, edema generalizado, hipotensin
arterial (debido al edema intersticial), acidosis metablica ( como
consecuencia de la mala perfusin sangunea), taquicardia ( para
compensar la mala perfusin secundaria la hipotensin).
Metablicos:
Hipo e hiperglucemia, acidosis metablica.
8. DIAGNOSTICO MEDICO:
Cuadro Clnico.
Anlisis de Laboratorio.
*** HEMOGRAMA COMPLETO:
Recuento de leucocitos: se considera anormal cuando es menos
de 5000/mm3 o mayor de 25000/mm3.
Leucocitosis: Ocurre un aumento de los leucocitos en la fase inicial
de la infeccin, puede alcanzar valores normales o aun disminuidos
una vez instalada la infeccin.
Relacin entre la proporcin de las formas leucocitarias jvenes
(inmaduras), como bastones, metamielocitos, y el recuento total de
leucocitos (clulas maduras, como los segmentados).
V/T=

Total de clulas jvenes o inmaduras

Total de clulas maduras + Total de clulas inmaduras

Si el valor de la proporcin I/T es mayor de 0.3; existe una gran

probabilidad de infeccin bacteriana presente debido a que cuando
esto ocurre hay un gran aumento del nmero de basofilos jvenes o
inmaduros presentes en la sangre. En este caso decimos que ocurre
una desviacin de la proporcin hacia la izquierda.
Plaquetas: El valor normal se encuentra entre 150000 y 400000. Es
un parmetro importante debido a que en el caso de septicemia
disminuye de forma considerable.

*** ANALISIS BACTERIOLOGICOS:

En condiciones Bacteriolgicos: En condiciones normales los cultivos
que se tornan positivos lo hacen durante las primeras 72 horas
(98%); para obtener resultados definitivos es necesario esperar 5
das.
Hemocultivos (se recomienda la muestra antes de iniciar el
tratamiento antibitico).
Orina (se recomienda obtener la muestra con sonda vesical o
puncin suprapubica para que sea estril).
Puncin Lumbar: La citologa del liquido cefalorraqudeo es
importante debido a que el 15% de los pacientes con hemocultivos
positivos presentan tambin alteraciones en el LCR. El valor de
protenas aumentado mayor de 100 es sugestivo de meningitis.
Otros cultivos: aspirado gstrico, rinofaringe, lesiones cutneas,
drenaje ocular.
***ANALISIS SEROLOGICOS.
Son importantes cuando
toxoplasmosis y sfilis.

se

sospechan

infecciones

como

*** PCR (PRETEINA C REACTIVA):

Protena producida por el hgado despus de 6 a 8 horas de un
estimulo inflamatorio. Las concentraciones en los recin nacidos son
menos de 1.6mg/dl en el primero y segundo das de vida y menos de
1 mg/dl despus.
*** RADIOGRAFIA DE TORAX
9. TRATAMIENTO:
Medidas Generales:
Control de temperatura corporal, hidratacin, equilibrio hidro electroltico
y acido bsico, ventilacin y oxigenacin, perfusin, volumen y gasto
cardiaco, nutricin, etc.
Eleccin de Antibiticos:

El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical

(teraputica emprica) con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre
los principales grmenes implicados en estas infecciones.
Si se sospecha la existencia de meningitis asociada, se iniciar el
tratamiento con ampicilina y cefotaxima. Una vez confirmada la sepsis
con el hemocultivo, el tratamiento antibitico se debe fundamentar en el
antibiograma.
Adems del tratamiento con antibiticos se ha de realizar una
teraputica de soporte que con frecuencia es compleja (dieta absoluta,
soporte nutricional parenteral, ventilacin mecnica en caso de apnea,
drogas vasoactivas si hipotensin o shock, diurticos y/o hemofiltracin
si insuficiencia renal, etc.). La duracin del tratamiento no debe ser
inferior a 10 das para la sepsis sin infeccin focal, y de 14 das para
casos con meningitis asociada. No obstante, este tiempo podra
acortarse basndose en la monitorizacin seriada de la PCR, de manera
que podran suspenderse los antibiticos, cuando se obtienen dos
valores normales (< 10 mg/L) separados al menos 48 horas.

SEPSIS
SIN FOCO EVIDENTE

PRIMERA ELECCION
Ampicilina
Gentamicina

SEGUNDA
ELECCION

+ Cefotaxina
Amikacina

Penicilina Cristalina +
Gentamicina
CON MENINGITIS

Ampicilina + Amikacina Cefotaxina

Amikacina
Meropemen
Amikacina

CON
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE

+
+

Agregar al esquema Considerar

inicial
Metronidazol

CON SOSPECHA DE Ceftazidima

INFECCION
Amikacina
NOSOCOMIAL

+ Meropemen
Amikacina

VIII.

ANALISIS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

1. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN

DIAGNSTICO: Infeccin sistmica relacionado con factores de

riesgo neonatales evidenciado por recuento de leucocitos
120000/mm3, Plaquetas 90000, hemocultivo positivo, PCR 15mg/dl.
2. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a

sndrome de hipo ventilacin, inmadurez neurolgica evidenciado por
polipnea, dificultad respiratoria, desaturacin.
3. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

DIAGNOSTICO: Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado a

proceso infeccioso, hipotensin arterial evidenciado por Petequias,
cianosis, ictericias, vesculas, pstulas, piel moteada.
4. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

DIAGNOSTICO:
Termorregulacin
ineficaz
relacionada
a
enfermedad, edad extrema, inmadurez, evidenciado por hipotermia.
5. DOMINIO 2: NUTRICION

DIAGNOSTICO: Dficit del volumen de lquidos relacionado a

prdida activa del volumen de lquidos evidenciado por vmitos,
diarrea, residuo gstrico incrementado y/o bilioso.

IX.

PLANIFICACIN DE ENFERMERA

1). DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN

DIAGNSTICO: Infeccin sistmica relacionado con factores de riesgo neonatales evidenciado por recuento de leucocitos
120000/mm3, Plaqueta90000, hemocultivo positivo, PCR 15mg/dl.
DX.
ENFERMERI
A

Infeccin
sistmica
relacionado
con factores
de riesgo
neonatales
evidenciado
por recuento
de
leucocitos
120000/mm
3, plaquetas
90000,
hemocultivo
positivo,
PCR
15mg/dl.

VALORACION

Se valorar lo
siguiente:
-Exmen fsico
-Cuadro
Clnico.
-Anlisis
de
Laboratorio.
-Hemograma
completo

METAS U
OBJETIVOS

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Neonato
mejorar cuadro
clnico presente.

Lavado de manos
estricto
antes
y
despus
de
manipular al nio.

Los exmenes
de laboratorio
llegarn a
valores dentro
de lo normal.
Anlisis
Laboratorio:

de

-PCR

-Hemograma
completo

-Hemocultivo

-PCR: <5mg/dl.

-Anlisis
LCR

de

-Hemocultivo:
negativo

-Recuento
Plaquetas:

de

-Anlisis
de
LCR: negativo
-Recuento
de
Plaquetas:1600
00.

Utilizar
tcnica
asptica mdica y
quirrgica en todos
los procedimientos
que se realicen al
nio.
Evaluar por signos
de
sepsis:
piel
marmrea,
petequias,
edema,
piel
fra,
llenado
capilar lento, letargia,
taquicardia, poliguria
e hipotensin.
Evaluar por signos
de
bajo
gasto,
palidez, hipotensin,
mal llenado capilar.
Asistir al nio y
ayude al mdico en
la
toma
de
exmenes: puncin
lumbar,
hemocultivos,
hemograma.

EVIDENCIA CIENTIFICA

Previene la contaminacin,
evita la propagacin de
infecciones.
La tcnica asptica la
constituyen un conjunto de
medidas, procedimientos y
actividades, destinados a
disminuir la contaminacin
microbiana de pacientes y
equipos.
Permitir
tomar
las
medidas correspondientes
y a tiempo.
El apoyo y trabajo en
equipo contribuye en la
mejora del neonato.

COMPLICACIO
NES

-Meningitis
-Shock
sptico
-Invalidez
-Muerte

INTERVENCION
MULTIDISCIPLIN
ARIA

-Medico
-Enfermera
-Tecnlogo
medico
(Laboratorio
Rayos X).
-Tcnico
en
enfermera

RESULTADOS
ESPERADOS

Neonato
mejora su
estado de
enfermedad:
Exmenes de
laboratorio dan
resultados
favorables,
- leucocitos en
10000/mm3.
- Recuento de
plaquetas:
150000
-Hemocultivo
negativo
-PCR: negativo

Administre
antibiticos
prescritos.

los

Control estricto de
lquidos ingeridos y
excretados.
Realizar
examen
fsico en busca de
lesiones en piel:
escoriaciones,
flebitis,
onfalitis,
conjuntivitis, heridas
infectadas presencia
de hongos en rea
del paal.
Mantener al nio en
aislamiento
de
acuerdo de acuerdo
al sitio de infeccin y
germen
que
lo
produce:
(sangre,
respiratorio, etc.).
Evaluar
estado
neurolgico del nio:
respuesta
al
estmulo, irritabilidad
hipoactividad,
letargia,
convulsiones).
Administrar
anticonvulsionantes
si hay convulsin.
Evaluar respuesta al
tratamiento
al
disminuir
sintomatologa.

2) DOMINIO 3

: ELIMINACION E INTERCAMBIO
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a sndrome de hipo ventilacin, inmadurez neurolgica
evidenciado por polipnea, dificultad respiratoria, desaturacin.
DX.
ENFERMERIA

VALORACI
ON

METAS U
OBJETIVOS

Deterioro del Se valorara RN

intercambio
gasometra mantendr
gaseoso
arterial
intercambio
relacionado a alterada:
gaseoso
sndrome de
PH: adecuado
hipoventilacin Menor
a evidenciado
,
inmadurez 7.35
una
por
neurolgica,
Mayor
a SatO entre
evidenciado
88 92%;
7.45
por polipnea, mmHg
FR=
40dificultad

PC 60*min,
respiratoria,
O2: Menor Y valores de
desaturacin.
a 35-Mayor gasometra
a 45mmHg arterial
dentro
del

P0
2: Menor a rango
50-Mayor a normal:

PH:
80mmHg
7.35 7.45

HC
mmHg
O3Na:Men
PCO
or a 22-
35Mayor
a 2:
45mmHg
26mEq/lt

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Realizar
manos.

Controlar
vitales.

lavado de

funciones

EVIDENCIA CIENTIFICA
Previene
contaminacin,
propagacin
infecciones.

evita

la
la
de

Permite evaluar el estado

hemodinmico
del
paciente y detectar
signos de alarma.

Determinar mtodo de
oxigenacin a utilizar,
y administrar segn
indicacin mdica:
Fase
I:
Canula
binasal, casco ceflico
u oxihood.
Fase II: CPAP nasal.
Fase III: Ventilacin
Mecnica.

Elegir
la
fase
de
oxigenacin adecuada al
paciente, permite brindar
el oxigeno adecuado a las
necesidades del paciente,
satisfacer su necesidad,
con el menor riesgo
posible.

Administrar
oxigeno
hmedo y tibio.

El oxigeno tibio ayuda a la

esta- bilidad trmica y la

COMPLICACIO
NES
Alcalosis
Respiratoria
Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Metablica
Acidosis
metablica
Hipo
ventilacin
Hiperventilaci
n

RESULTAD
OS
ESPERAD
OS
Medico
El
RN
mantiene
Enfermera
un
Tecnlogo
intercambio
medico
(Laboratorio gaseoso
adecuado
Rayos X).
una
Tecnico
en con
SatO
entre
enfermera
88 92%;
FR=
4060*min,
Y valores
de
gasometra
arterial
dentro del
rango
normal:

PH:
7.35 7.45
mmHg

PC
O2:
35-

INTERVENCION
MULTIDISCIPLIN
ARIA


FR:
P02:
Mayor
a 50-80mmHg
60*min

HCO
Cianosis
3Na:22Disnea
26mEq/lt
Irritabilidad
Frec
Agitacin
uencia,
ritmo,
profundidad
de
las
respiracione
s dentro del
rango
normal

humedad
evita
el
resecamiento de las mucosas
del
tracto
espiratorio.
Mantener al bebe en
posicin
semifowler
alineado, con el cuello
ligeramente extendido.

Mejora la expansin de la
caja torcico.

Mantener el ambiente
trmico neutro.

El tener un ambiente
trmico
y
neutro
promueve la conservacin
calrico,
adems
disminuye la demanda de
oxigeno.

Monitorizar Saturacin
de
Oxigeno,
permanentemente
y
mantenerla
en el
rango normal 86% a
menos
de
96%,
conectarlo al monitor
cardiaco.

Permite
controlar
los
niveles de oxigenacin
sangunea y el equilibrio
hemodinmica.

Monitorizar gasometra
arterial o venosa.

Los resultados de este

examen
ofrecen
parmetros
para
la
evaluacin
de
la
oxigenacin y para el
ajuste de la asistencia
ventilatoria y previenen la
administracin de altas
concentraciones
de
oxigeno que pueden tener
efecto toxico para el RN.

Vigilar
perfusin,
llenado
capilar
y
presencia de cianosis
distal.

Es un indicativo de
reduccin del aporte de
oxigeno a nivel capilar.

45mmHg

P02
:
5080mmHg

HC
O3Na:2226mEq/lt

Aplicar el protocolo de
manipulacin mnima,
de forma estricta.

Mantener al RN tranquilo
permite una ventilacin
ms
eficiente,
con
reduccin del consumo de
oxgeno.

Aplicar los cuidados

necesarios con cada
sistema de ventilacin

A fin de obtener la mayor

efectividad del sistema de
ventilacin seleccionado.

3). DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

DIAGNOSTICO: Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado a proceso infeccioso, hipotensin arterial evidenciado
por Petequias, cianosis, ictericias, vesculas, pstulas, piel moteada.

DX.
ENFERME
RIA
Perfusin
tisular
perifrica
ineficaz
relacionado
a proceso
infeccioso,
hipotensin
arterial,
evidenciad
o
por
petequias,
cianosis,
ictericia,
vesculas,
pstulas,
piel
morada.

VALORACION
Valorar los signos
de alteracin en
la
perfusin
tisular:
Color de la piel
(Cianosis,
reticulada).
Temperatura:
Hipotermia, RN
con T Axilar
menos
de
36.5C.
Llenado capilar
mayor de 3 seg.
Presin Arterial:
Sistlica menos
de
60mmhg,
Diastlica
menos de 20
mmhg.

METAS U
OBJETIVO
S
El
RN
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular,
evidenciad
a por :
Piel
sonrosada.
Temperatur
a Axilar de
36.5C

37C.
Presin
arterial
normal:
sistlica de
60

90mmhg;
diastlica
de 20

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

EVIDENCIA CIENTIFICA

Evaluar el color, la
temperatura
y
la
perfusin perifrica.

La perfusin perifrica
normal dura menos de 3
seg.

Controlar
las
constantes vitales. La
PA se sugiere en las 4
extremidades y debe
tomarse
preferentemente
cuando el bebe est
tranquilo o dormido.

Se debe controlar la
presin arterial inicial con
2 manguitos uno en la
extremidad
superior
izquierda y el otro en la
extremidad inferior del
mismo lado. Hacer lo
mismo
en
las
extremidades derechas.
Es importante utilizar el
manguito correcto segn
el peso y tamao del RN.
Si la diferencia entre las
presiones del miembro
superior y del inferior es
mayor de 10mmhg a 20
mmhg,
se
debe
sospechar la presencia de

COMPLICACIO
NES
Necrosis
periferica

INTERVENCION
MULTIDISCIPLIN
ARIA

Medico.
Enfermera.
Tecnico en
Enfermera.
Tecnlogo
medico
(laboratorio).

RESULTAD
OS
ESPERAD
OS
El RN
mantiene
una
adecuada
perfusin
tisular en el
turno
evidenciada
por la no
presencia
de piel
reticulada o
marmorea,
no cianosis,
no
hipotermia.

Frecuencia
Respiratoria:
Mayor
de
60*min.

60mmhg.

Fre
cuencia
Respirato
ria:
40
60*min.

patologa cardiaca.
Palpar
los
perifricos.

pulsos

Verificar
las
caractersticas de los
pulsos, si son dbiles,
fuertes,
asimtricos,
ausentes o galopantes.
La disminucin de los
pulsos perifricos y el
relleno capilar prolongado
pueden ser indicadores
de disminucin del gasto
cardiaco.
Estos
parmetros
permiten
evaluar
la
funcin
cardiaca.

Mantener
la
temperatura corporal
en
parmetros
normales.

La
hipotermia
y
la
hipertermia alteran la
perfusin perifrica, esto
causa vasoconstriccin o
vasodilatacin perifrica y
afecta
el
volumen
circulante. Esto a su vez
aumenta la necesidad de
caloras y el oxigeno, con
trastornos del equilibrio
acido base.

4. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

DIAGNOSTICO: Termorregulacin ineficaz relacionada a enfermedad, edad extrema, inmadurez, evidenciado por
hipotermia.

DX.
ENFERMERI
A
Termorregula
cin ineficaz
relacionada a
enfermedad,
edad
extrema,
inmadurez,
evidenciado
por
hipotermia.

VALORACION
Se encuentra:
Parmetros
anormales de T
Axilar: Menor de
36.5 o Mayor de
37C
Piel: Menor de
36C o Mayor de
36.5C
En
caso
de
Hipotermia, se
valoran
los
siguientes signos,
segn categora:
Leve o Grado I:
(35 -32C)
Sensacin de
frio,
piel
entumecida
Temblor.
Torpeza mental.
Disminucin del
rendimiento

METAS U
OBJETIVOS

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

EVIDENCIA
CIENTIFICA

COMPLICACI
ONES

El
paciente
mantendr la
temperatura
en parmetros
normales:
Axilar: 36,5
37C
Piel:
36

36.5C.

Controlar las constantes

vitales a horario e
incrementar
la
frecuencia
segn
necesidad.

Permite evaluar el
estado
hemodinmico del paciente
y detectar
signos de alarma.
Como consecuencia
de la hipotermia se
puede
producir
apneas, bradicardia y,
durante
el
calentamiento,
hipotensin,
esta
puede
presentarse
debido
a
la
vasodilatacin
perifrica,
la
administracin
de
volumen,
si
es
necesario,
para
estabilizar la PA segn
indicacin mdica.

HIPOTERMIA:
Dao cerebral.
Hipo perfusin
tisular

fin

de

detectar

HIPERTERMI
A:
Deshidrataci
n.
Convulsiones.

INTERVENCION
MULTIDISCIPLI
NARIA
Medico.
Enfermera.
Tecnico
en
Enfermera.
Tecnlogo
medico
(laboratorio

RESULTA
DOS
ESPERAD
OS
El paciente
mantiene
temperatur
a de:
Axilar:
36,5

37C
Piel: 36
36.5C.

muscular.
Grave o Grado
II: (32C 28C)
Cese
de
temblores.
Rigidez
muscular.
Disminucin de
las
funciones
orgnicas.
Confusin.
Estupor.
Pupilas
dilatadas.
Severa o Grado
III: (Menos de
28C)
Inconsciencia.
Pulso
y
respiracin
indetectable.
Pupilas
dilatadas

midriasis.
En caso de
Hipertermia, se
valoran
los
siguientes
signos:
Intolerancia a
la
alimentacin.
Disminucin o
aumento de la
alimentacin.
Irritabilidad.
Llanto dbil o
ausente.
Hipotensin.
Extremidades
calientes.

Valorar
los
tempranos
Hipotermia
Hipertermia.

EN
CASO
HIPOTERMIA:

signos
de
e

tempranamente
alguna
de
descompensacin en
la temperatura que
nos pueda llevar a la
Hipotermia
y
Hipertermia,
as
mismo, tomar las
acciones
oportunamente.

DE

Proporcionar
calor
adicional con mantas o
lmparas.

El calentamiento debe
realizarse
lo
ms
lentamente
posible,
debido a que el
recalentamiento
rpido puede causar
vasodilatacin
perifrica
y,
en
consecuencia,
hipotensin.
Esto
afecta la perfusin de
los rganos vitales.
Para
evaluar
eficacia
recalentamiento.

Controlar la temperatura
del RN y de la servcuna
o incubadora, durante 30
minutos
durante
el
periodo
de
calentamiento, en caso
de hipotermia.

la
del

El consumo de O2 es
mnimo cuando la
diferencia entre la T
de la piel y la T del
ambiente es inferior a
1.5C.
Las
alteraciones
metablicas,

Rubor.
Taquicardia.
Taquipnea.
Deshidrataci
n.
Diaforesis.

Ajustar la temperatura
de la incubadora 1C a
1.5C por encima de la
T del RN, durante las
primeras
horas
del
recalentamiento
hasta
que se normalice la T
del paciente.
Mantener al RN
en
ayudas hasta normalizar
la T.

Controlar la glucemia
perifrica una vez por
hora hasta estabilizar la
T.

Monitorizar el cuadro
respiratorio,
observar
retracciones, saturacin
de O2 y gases en
sangre arterial.

EN
CASO
HIPERTERMIA:

consecuencia de la
hipotermia,
disminuyen
la
mortalidad
gastrointestinal
y
aumentan los riesgos
de
enterocolitis
necrotizante.
Puede
producir
hipoglucemia debido
al
aumento
del
consumo de hidratos
de
carbono
para
mantener la T.
Puede ocurrir hipoxia
debido al aumento de
la demanda de O2
para la produccin de
calor y disminucin de
la
produccin
de
surfactante.
Esto
empeora
el
cuadro respiratorio en
los casos de sndrome
de
dificultad
respiratoria, cuando
ya hay compromiso
del surfactante.

DE

Eliminar o disminuir las

fuentes extremas de
calor como: Mantas,
lmparas
calentadas,
luminoterapia, carpa o
halo con humidificacin
calentada.
Controlar la T de la

Ayudar a disminuir la
temperatura de la piel.

Evitar
bruscas

alteraciones
de la T

servocuna o incubadora,
disminuirla de forma
progresiva.

Controlar la aparicin de
signos de infeccin.
Controlar los signos de
deshidratacin,
como
turgencia de la piel y
mucosas, diuresis.

Controlar
las
convulsivas.

crisis

corporal,
que
interfieren
con
el
equilibrio
hemodinmico.
Algunos
cuadros
infecciosos
pueden
causar hipertermia.
La hipertermia puede
llevar a un cuadro de
deshidratacin debido
a aumento de las
perdidas insensibles
del agua.
Las
convulsiones
pueden ocurrir como
consecuencia
del
aumento
de
la
temperatura y afectan
el sistema nervioso.

5). DOMINIO 2: NUTRICION

DIAGNOSTICO: Dficit del volumen de lquidos relacionado a prdida activa del volumen de lquidos evidenciado por
vmitos, diarrea, residuo gstrico incrementado y/o bilioso
DX.
ENFERM
ERIA
Dficit del
volumen
de
lquidos
relaciona
do
a
perdida
activa del
volumen
de
lquidos
evidencia
do
por
vmitos,
diarrea,
residuo
gstrico
increment
ado
y/o
bilioso

VALORACION

METAS U
OBJETIVOS

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

EVIDENCIA
CIENTIFICA

COMPLICACIO
NES

Se
encuentra
Ingresos por
debajo del
rango
aceptado y
egresos
incrementad
os para el
peso
y
tiempo
de
vida:
Ingresos
del
Neonato:
Primeras
24h:
Menos
1000gr
=Menos de
100
ml/kg/24h
1000gr

1500gr
= Menos de

El
RN
mantendr
un adecuado
volumen de
lquidos
acorde a las
necesidades
del neonato,
evidenciado
por
un
control
estricto de
ingresos
y
egresos.
Ingresos
del
Neonato:
Primeras
24h:
Menos
1000gr
=100150
ml/kg/24h
1000gr

1500gr

Realizar lavado de
manos.

Medida de asepsia y
prevencin
de
infecciones.

Controlar funciones
vitales segn las
normas.

Observar signos de
agravamiento
general,
como
anasarca,
hipertensin arterial
y
signos
de
insuficiencia cardiaca
congestiva.

Deshidrataci
n.
Edema.
Anasarca.

Realizar
Balance
hdrico estricto.

Observar la funcin
renal.

Monitorizar
los
valores sricos de
sodio,
potasio
y
glucosa.

Para
evaluar
la
funcin renal y el
equilibrio
hidroelectrolitico. La
administracin
de
sodio y potasio debe
limitarse segn los
parmetros
de
laboratorio.

INTERVENC
ION
INTERDISCI
PLINARIA
Medico
Enfermera
Tecnico en
enfermera.

RESULTADOS
ESPERADOS
El RN mantiene un
adecuado volumen
de lquidos acorde
a las necesidades
del
neonato,
a
travs de un control
estricto de ingresos
y egresos.
Mantiene ingresos
y egresos en los
siguientes valores:
Ingresos
del
Neonato:
Primeras 24h:
Menos 1000gr
=100150
ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 80 100
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= 60 80
ml/kg/24h
Segundas 24h:
Menos 1000gr

80 ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= Menos de
ml/kg/24h
Segundas
24h:
Menos
1000gr
=Menos de
120/kg/24h
1000gr

1500gr
= Menos de
110
ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= Menos de
90 ml/kg/24h
Despus de
las 48h:
Menos
1000gr
= Menos de
140ml/kg/24h
1000gr

1500gr
= Menos de
140
ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= Menos
de120

ml/kg/24h
Egresos del
Neonato:
Vmitos:
Porrceos,
alimenticio,

= 80 100
ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= 60 80
ml/kg/24h
Segundas
24h:
Menos
1000gr
=120150
ml/kg/24h
1000gr

1500gr
= 110 130
ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= 90 110
ml/kg/24h
Despus de
las 48h:
Menos
1000gr
=140180
ml/kg/24h
1000gr

1500gr
= 140 180
ml/kg/24h
1500gr

2500gr
= 120 140
ml/kg/24h
Egresos del
Neonato:
Vmitos:
No
presenta.
Residuo
gstrico:
No
excede el 20%
de la dieta

Pesar diariamente.

Para
control
del
progreso ponderal y
monitorizacin de la
retencin hdrica.

Mantener al bebe en
un ambiente trmico
neutro.

Para
evitar
las
prdidas insensibles
cuando
hay
hipertermia.

Realizar
examen
fsico completo.

Observar los signos

de deshidratacin.

Cambiar el decbito
cada 3 a 4 horas.

Ayuda a movilizar los

lquidos acumulados
en
el
tejido
subcutneo como en
los
casos
de
anasarca,
tambin
proporciona
bienestar.

Controlar horario de
la diuresis, notificar
al mdico si la
diuresis es menor a
1ml/kg/h.

Minimizar
las
perdidas insensibles

Ayuda a monitorizar
la funcin renal, que
es la funcin vital
ms
factible
de
alterarse frente a un
desequilibrio
hidro
electroltico.
Ayuda a mantener el
equilibrio
hidroelectrolitico del
neonato.

=120150
ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 110 130
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= 90 110
ml/kg/24h
Despus de las
48h:
Menos 1000gr
=140180
ml/kg/24h
1000gr 1500gr
= 140 180
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= 120 140
ml/kg/24h
Egresos
del
Neonato:
Vmitos:
No
presenta.
Residuo gstrico:
No excede el 20%
de la dieta ingerida,
claro flemoso.
Diarrea:
No
presenta
Perdidas
Insensibles:
RNPT: 2 2.5
cc/kg/hr
RNAT:
1 1.5
cc/kg/hr

bilioso.
Residuo
gstrico:
cuando
excede el 20%
de la dieta
ingerida,
comunicar al
mdico,
porraceo,
bilioso.
Diarrea:
Liquida,
con
sangre.
Perdidas
Insensibles:
RNPT: Mayor
a 2.5 cc/kg/hr
RNAT: Mayor
a 1.5 cc/kg/hr

ingerida, claro
flemoso.
Diarrea:
No
presenta
Perdidas
Insensibles:
RNPT: 2 2.5
cc/kg/hr
RNAT: 1 1.5
cc/kg/hr

X.

FLUXOGRAMA

XI.

FLUXOGRAMA DE DIAGNSTICOS

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
1). Infeccin sistmica relacionado con
1). Infeccin sistmica relacionado con
factores de riesgo neonatales evidenciado
factores de riesgo neonatales evidenciado
por recuento de leucocitos 120000/mm3,
por recuento de leucocitos 120000/mm3,
Plaquetas 90000, hemocultivo positivo,
Plaquetas 90000, hemocultivo positivo,
PCR 15mg/dl.
PCR 15mg/dl.

VALORACION
VALORACIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
Se valorar lo siguiente:
Se valorar lo siguiente:
-Exmen fsico
-Exmen fsico
-Cuadro Clnico.
-Cuadro Clnico.
-Anlisis de Laboratorio.
-Anlisis de Laboratorio.
-Hemograma completo
-Hemograma completo
-PCR
-PCR
-Hemocultivo
-Hemocultivo
-Anlisis de LCR
-Anlisis de LCR
-Recuento de Plaquetas:
-Recuento de Plaquetas:

INTERVENCION
INTERVENCIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
-Lavado de manos estricto antes y
-Lavadode de
manosal nio.
estricto antes y
despus
manipular
despus de manipular al nio.
-Utilizar tcnica asptica mdica y
-Utilizar entcnica
mdica
quirrgica
todos losasptica
procedimientos
que y
quirrgica
en
todos
los
procedimientos
que
se realicen al nio.
se realicen al nio.
-Evaluar por signos de sepsis: piel
-Evaluar por
signos edema,
de sepsis:
piel
marmrea,
petequias,
piel fra,
marmrea,
edema,
piel fra,
llenado
capilarpetequias,
lento, letargia,
taquicardia,
llenado ecapilar
lento, letargia, taquicardia,
poliguria
hipotensin.
poliguria e hipotensin.
-Evaluar por signos de bajo gasto, palidez,
-Evaluar pormal
signos
de capilar.
bajo gasto, palidez,
hipotensin,
llenado
hipotensin, mal llenado capilar.
-Asistir al nio y ayude al mdico en la
-Asistirdeal exmenes:
nio y ayudepuncin
al mdico
en la
toma
lumbar,
toma
de
exmenes:
puncin
lumbar,
hemocultivos, hemograma.
hemocultivos, hemograma.
-Administre los antibiticos prescritos.
-Administre los antibiticos prescritos.
-Control estricto de lquidos ingeridos y
-Control estricto de lquidos ingeridos y
excretados.
excretados.

Realizar examen fsico en busca de

Realizar examen fsico en busca de
lesiones en piel: escoriaciones, flebitis,
lesiones en piel: escoriaciones, flebitis,
onfalitis,
conjuntivitis,
heridas
onfalitis,
conjuntivitis,
heridas
infectadas presencia de hongos en

RESULTADO
RESULTADOESPERADO:
ESPERADO:
Neonato mejora su estado de
Neonato mejora su estado de
enfermedad:
enfermedad:
Exmenes de laboratorio dan
Exmenes de laboratorio dan
resultados favorables,
resultados favorables,
- leucocitos en 10000/mm3.
- leucocitos en 10000/mm3.
- Recuento de plaquetas: 150000
- Recuento de plaquetas: 150000
-Hemocultivo negativo
-Hemocultivo negativo
-PCR: negativo
-PCR: negativo

rea del paal.

Mantener al nio en aislamiento de
Mantener al nio en aislamiento de
acuerdo de acuerdo al sitio de
acuerdo de acuerdo al sitio de
infeccin y germen que lo produce:
infeccin y germen que lo produce:
(sangre, respiratorio, etc.).
(sangre, respiratorio, etc.).

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:

Evaluar estado neurolgico del nio:

Evaluar estado neurolgico del nio:
respuesta al estmulo, irritabilidad
respuesta al estmulo, irritabilidad
hipoactividad, letargia, convulsiones).
hipoactividad, letargia, convulsiones).

2. Deterioro del intercambio gaseoso

2. Deterioro del intercambio gaseoso
relacionado a sndrome de hipo ventilacin,
relacionado a sndrome de hipo ventilacin,
inmadurez neurolgica evidenciado por
inmadurez neurolgica evidenciado por
polipnea,
dificultad
respiratoria,
polipnea,
dificultad
respiratoria,
desaturacin.
desaturacin.

Administrar anticonvulsionantes si hay

Administrar anticonvulsionantes si hay
convulsin.
convulsin.

INTERVENCION
INTERVENCIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
VALORACION
VALORACIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
Se valorara gasometra arterial
Se valorara gasometra arterial
alterada:
alterada:
PH:
Menor a 7.35 Mayor a 7.45
PH:
mmHgMenor a 7.35 Mayor a 7.45
mmHg Menor a 35-Mayor a
PCO2:
PCO2:
Menor a 35-Mayor a
45mmHg
45mmHg
P02: Menor a 50-Mayor a 80mmHg
P02: Menor a 50-Mayor
a 80mmHg
HCO3Na:Menor
a 22-Mayor
a
HCO3Na:Menor a 22-Mayor a
26mEq/lt
26mEq/lt
EB:
+_3
EB:
+_3
Se valorara
adems:
Se
valorara
adems:
FR: Mayor a 60*min
FR:
Mayor
a
60*min
Cianosis
Cianosis
Disnea
Disnea
Irritabilidad
Irritabilidad
Agitacin
Agitacin

Lavado de manos
Lavado de manos
CFV.
CFV.
Determinar mtodo de oxigenacin
Determinar mtodo de oxigenacin
a utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.
a utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.
Administrar 02 hmedo y tibio
Administrar 02 hmedo y tibio
Mantener
al bebe en posicin
Mantener
al bebe en posicin
semifowler alineado, con el cuello
semifowler alineado, con el cuello
ligeramente extendido.
ligeramente extendido.
Promueve ambiente trmico neutro.
Promueve ambiente trmico neutro.
Mantener saturacin entre 86% y
Mantener saturacin entre 86% y
95%.
95%.
Vigilar perfusin, llenado capilar y
Vigilar perfusin, llenado capilar y
presencia de cianosis distal.
presencia de cianosis distal.
Aplicar protocolo de manipulacin
Aplicar protocolo de manipulacin
mnima.
mnima.
Aplicar los cuidados necesarios con
Aplicar los cuidados necesarios con
cada sistema de ventilacin
cada sistema de ventilacin

RESULTADO
RESULTADOESPERADO:
ESPERADO:
El RN mantiene un intercambio
El RN mantiene un intercambio
gaseoso adecuado con una
gaseoso adecuado con una
SatO entre 88 92%; FR= 40SatO entre 88 92%; FR= 4060*min,
60*min,
Y valores de gasometra arterial
Y valores de gasometra arterial
dentro del rango normal:
dentro del rango normal:
PH: 7.35 7.45 mmHg
PH: 7.35
7.45 mmHg
PCO2:
35-45mmHg
PCO2:
35-45mmHg
P02: 50-80mmHg
P02: 50-80mmHg
HCO3Na:22-26mEq/lt
HCO3Na:22-26mEq/lt
EB:
+_3
EB: +_3

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
3). Perfusin tisular perifrica ineficaz
3). Perfusin tisular perifrica ineficaz
relacionado a
proceso infeccioso,
relacionado a
proceso infeccioso,
hipotensin arterial evidenciado por Petequias,
hipotensin arterial evidenciado por Petequias,
cianosis, ictericias, vesculas, pstulas, piel
cianosis, ictericias, vesculas, pstulas, piel
moteada.
moteada.

VALORACION DE
ENFERMERIA:
Valorar los signos de alteracin
en la perfusin tisular:
Color de la piel (Cianosis,
reticulada).
Temperatura: Hipotermia, RN
con T Axilar menos de
36.5C.
Llenado capilar mayor de 3 seg.
Presin Arterial: Sistlica menos
de 60mmhg, Diastlica menos
de 20 mmhg.
Frecuencia Respiratoria: Mayor
de 60*min.

INTERVENCION DE
ENFERMERIA:
Evaluar el color, la temperatura y
la perfusin perifrica.
Controlar las constantes vitales.
La PA se sugiere en las 4
extremidades y debe tomarse
preferentemente cuando el
bebe est tranquilo o dormido.
Palpar los pulsos perifricos.
Mantener la temperatura corporal
en parmetros normales.

RESULTADO ESPERADO:
El RN mantiene una adecuada
perfusin tisular, evidenciada
por:
Piel sonrosada.
Temperatura Axilar de 36.5C
37C.
Presin arterial normal: sistlica
de 60 90mmhg; diastlica
de 20 60mmhg.
Frecuencia Respiratoria: 40
60*min

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
4. Termorregulacin ineficaz relacionada a
4. Termorregulacin ineficaz relacionada a
enfermedad, edad extrema, inmadurez,
enfermedad, edad extrema, inmadurez,
evidenciado por hipotermia.
evidenciado por hipotermia.

VALORACION
VALORACIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:

INTERVENCION
INTERVENCIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:

Parmetros anormales de T:
Parmetros anormales de T:
Axilar: Menor de 36.5 o Mayor de 37C
Axilar: Menor de 36.5 o Mayor de 37C
Piel: Menor de 36C o Mayor de 36.5C
Piel: Menor de 36C o Mayor de 36.5C
En caso de Hipotermia, se valoran los
En caso de Hipotermia, se valoran los
siguientes signos, segn categora:
siguientes signos, segn categora:
Leve o Grado I: (35 -32C)
Leve o Grado I: (35 -32C)
Sensacin de frio, piel entumecida;
Sensacin de frio, piel entumecida;
Temblor.; Torpeza mental; Disminucin
Temblor.; Torpeza mental; Disminucin
del rendimiento muscular.
del rendimiento muscular.
Grave o Grado II: (32C 28C)
Grave o Grado II: (32C 28C)
Cese de temblores; Rigidez muscular;
Cese de temblores; Rigidez muscular;
Disminucin
de
las
funciones
Disminucin
de
las
funciones
orgnicas; Confusin; Estupor; Pupilas
orgnicas; Confusin; Estupor; Pupilas
dilatadas.
dilatadas.
Severa o Grado III: (Menos de 28C)
Severa o Grado III: (Menos de 28C)
Inconsciencia;
Pulso
y
respiracin
Inconsciencia;
Pulso
y
respiracin
indetectable; Pupilas dilatadas
indetectable; Pupilas dilatadas
midriasis.
midriasis.
En caso de Hipertermia, se valoran los
En caso de Hipertermia, se valoran los
siguientes signos:
siguientes signos:
Intolerancia
a
la
alimentacin;
Intolerancia
a
la
alimentacin;
Disminucin o aumento de la
Disminucin o aumento de la
alimentacin; Irritabilidad; Llanto
alimentacin; Irritabilidad; Llanto
dbil
o
ausente;
Hipotensin;
dbil
o
ausente;
Hipotensin;
Extremidades
calientes;
Rubor;
Extremidades
calientes;
Rubor;
Taquicardia;
Taquipnea;
Taquicardia;
Taquipnea;
Deshidratacin; Diaforesis.
Deshidratacin; Diaforesis.

Controlar funciones vitales.

Controlar funciones vitales.
Valorar
los
signos
tempranos
de
Valorar
los
signos
tempranos
de
Hipotermia e Hipertermia.
Hipotermia e Hipertermia.
EN CASO DE HIPOTERMIA:
EN CASO DE HIPOTERMIA:
Proporcionar calor adicional con mantas.
Proporcionar calor adicional con mantas.
Controlar T del RN e incubadora.
Controlar T del RN e incubadora.
Ajustar la temperatura de la incubadora
Ajustar la temperatura de la incubadora
1C a 1.5C por encima de la T del
1C a 1.5C por encima de la T del
RN.
RN.
Mantener al RN
en ayudas hasta
Mantener al RN
en ayudas hasta
normalizar la T.
normalizar la T.
Controlar la glucemia perifrica una vez
Controlar la glucemia perifrica una vez
por hora hasta estabilizar la T.
por hora hasta estabilizar la T.
Monitorizar
el
cuadro
respiratorio,
Monitorizar
el
cuadro
respiratorio,
observar retracciones, saturacin de
observar retracciones, saturacin de
O2 y gases en sangre arterial.
O2 y gases en sangre arterial.
EN CASO DE HIPERTERMIA:
EN CASO DE HIPERTERMIA:
Eliminar o disminuir las fuentes extremas
Eliminar o disminuir las fuentes extremas
de calor.
de calor.
Controlar la T de la servocuna o
Controlar la T de la servocuna o
incubadora, disminuirla de forma
incubadora, disminuirla de forma
progresiva.
progresiva.
Controlar la aparicin de signos de
Controlar la aparicin de signos de
infeccin.
infeccin.
Controlar las crisis convulsivas.
Controlar las crisis convulsivas.

RESULTADO
RESULTADO
ESPERADO:
ESPERADO:
El
paciente
mantiene
El
paciente
mantiene
temperatura de:
temperatura de:
Axilar: 36,5 37C
Axilar: 36,5 37C
Piel: 36 36.5C.
Piel: 36 36.5C.
El paciente no presenta
El paciente no presenta
signos
tempranos
de
signos
tempranos
de
Hipotermia
e
Hipotermia
e
Hipertermia.
Hipertermia.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICODE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
5.
5. Dficit
Dficit del
del volumen
volumen de
de lquidos
lquidos
relacionado
relacionado aa prdida
prdida activa
activa del
del
volumen
de
lquidos
evidenciado
por
volumen de lquidos evidenciado por
vmitos,
vmitos, diarrea,
diarrea, residuo
residuo gstrico
gstrico
incrementado
y/o
bilioso
incrementado y/o bilioso

VALORACION
VALORACIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
Ingresos del Neonato:
Ingresos del Neonato:
Primeras 24h:
Primeras 24h:
Menos 1000gr =Menos de 100 ml/kg/24h

Menos 1000gr
=Menos=deMenos
100 ml/kg/24h
1000gr
1500gr
de 80
1000gr

1500gr
=
Menos de 80
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr
2500gr = Menos de ml/kg/24h
1500gr 2500gr = Menos de ml/kg/24h

Segundas 24h:
Segundas 24h:

Menos 1000gr =Menos de 120/kg/24h

Menos 1000gr
=Menos
120/kg/24h
1000gr
1500gr
= de
Menos
de 110
1000gr

1500gr
=
Menos
de 110
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= Menos de
1500gr
2500gr
= Menos de
90ml/kg/24h
90ml/kg/24h

Despus de las 48h:

Despus de las 48h:
Menos 1000gr = Menos

de 140Menos
1000gr = Menos de 140ml/kg/24h
ml/kg/24h
1000gr
1500gr= Menos de 140
1000gr
1500gr= Menos de 140
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr 2500gr= Menos de120
1500gr
2500gr= Menos de120
ml/kg/24h
ml/kg/24h
Egresos del Neonato:
Egresos del Neonato:
Vmitos: Porrceos, alimenticio, bilioso.
Vmitos:
Porrceos,
alimenticio,
Residuo
gstrico:
cuando
excede bilioso.
el 20%
Residuo
gstrico:
cuando
excede el 20%
de la dieta ingerida, comunicar
al
de la porraceo,
dieta ingerida,
mdico,
bilioso. comunicar al
mdico,Liquida,
porraceo,
Diarrea:
conbilioso.
sangre.
Diarrea:
Liquida,
con sangre.
Perdidas Insensibles:
Perdidas
Insensibles:
RNPT:
Mayor
a 2.5 cc/kg/hr
RNPT: Mayor a 2.5 cc/kg/hr

INTERVENCION
INTERVENCIONDE
DE
ENFERMERIA:
ENFERMERIA:
Realizar lavado de manos.
Realizar lavado de manos.
Realizar control de
Realizar control de
funciones vitales.
funciones vitales.
Realizar balance hdrico.
Realizar balance hdrico.
Monitorizar los valores
Monitorizar los valores
sricos de sodio, potasio
sricos de sodio, potasio
y glucosa.
y glucosa.
Pesar diariamente.
Pesar diariamente.
Mantener al bebe en un
Mantener al bebe en un
ambiente trmico neutro.
ambiente trmico neutro.
Realizar
examen
fsico
Realizar
examen
fsico
completo.
completo.
Cambiar el decbito cada 3
Cambiar el decbito cada 3
a 4 horas.
a 4 horas.
Controlar horario de la
Controlar horario de la
diuresis,
notificar
al
diuresis,
notificar
al
mdico si la diuresis es
mdico si la diuresis es
menor a 1ml/kg/h.
menor a 1ml/kg/h.
Minimizar
las
perdidas
Minimizar
las
perdidas
insensibles de agua.
insensibles de agua.

RESULTADO
RESULTADOESPERADO:
ESPERADO:
Ingresos del Neonato:
Ingresos del Neonato:
Primeras 24h:
Primeras
24h: =100Menos
1000gr
150
Menos
ml/kg/24h1000gr
ml/kg/24h
1000gr
1500gr
1000gr
1500gr
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
1500gr
2500gr
ml/kg/24h
ml/kg/24h

=100-

150

= 80 100
= 80 100
= 60 80
= 60 80

Segundas 24h:
Segundas 24h:

Menos
1000gr=120150
Menos
1000gr=120150
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1000gr
1500gr
= 110 130
1000gr
1500gr
= 110 130
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr 2500gr
= 90 110
1500gr
2500gr
= 90 110
ml/kg/24h
ml/kg/24h

Despus de las 48h:

Despus de las 48h:

Menos 1000gr=140- 180 ml/kg/24h

Menos 1000gr=140180
ml/kg/24h
1000gr
1500gr
= 140
180
1000gr

1500gr
=
140 180
ml/kg/24h
ml/kg/24h
1500gr
2500gr
= 120 140
1500gr
2500gr
= 120 140
ml/kg/24h
ml/kg/24h
Egresos del Neonato:
Egresos del Neonato:
Vmitos: No presenta.
Vmitos:
No presenta.
Residuo
gstrico:
No excede el 20%
Residuo
gstrico:
excede
el 20%
de la dieta ingerida,No
claro
flemoso.
de
la
dieta
ingerida,
claro
flemoso.
Diarrea: No presenta
Diarrea:Insensibles:
No presenta
Perdidas
Perdidas
Insensibles:
RNPT: 2 2.5
cc/kg/hr
RNPT:
2

2.5cc/kg/hr
cc/kg/hr
RNAT: 1 1.5
RNAT: 1 1.5 cc/kg/hr

XII.

BIBLIOGRAFIA:
1. Tamez Silva. Enfermedad en la unidad de cuidados intensivos
Neonatales. Asistencia del Recien Nacido de alto riesgo.
2. Cloherty Jhon y colaboradores. Manual de Cuidados Neonatales. Tercera
edicin, editorial Masson. Espaa. 1999
3. Diagnsticos enfermeros NANDA 2005 2006 Editorial Elsevier Espaa
2005.
4. http://www.funlarguia.org.ar/Herramientas/Guia-de-Prevencion-deInfecciones-Intra-Hospitalarias/Infecciones-hospitalarias-en-las-UCIN
5. http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/lc0023.pdF
6. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/3circulacion.pe

UNIVERSIDAD
PRIVADA
SAN PEDRO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CURSO
: SALUD DEL NIO Y
ADOLECENTE II
DOCENTE
CICLO

INTEGRANTES

LIC. JUANA DEPAZ

VIII
:

HERRERA VILLN BERTHA

LIZ
CABALLERO BUSTAMANTE JOSELIN
TAMARA CADILLO JESSICA
PEA CHILENO ANDREA
LEN EVANGELISTA FLOR YULY
CHAVARRIA GONZALES YULY FLOR
CANO ZARZOSA JUNIOR
MAMANI MARAZA FABIOLA
HUANUCO HUAMAN MARGA

LIMA - PERU