Este documento presenta los datos de identificación y el perfil de un paciente masculino de 43 años llamado Francisco Mendoza Bravo que ingresó al hospital con quemaduras en sus piernas y brazo derecho. El paciente se queja de dolor en las lesiones dérmicas causadas por las quemaduras. Proviene de una familia estable donde su madre padece de hipertensión y su padre es diabético.
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Este documento presenta los datos de identificación y el perfil de un paciente masculino de 43 años llamado Francisco Mendoza Bravo que ingresó al hospital con quemaduras en sus piernas y brazo derecho. El paciente se queja de dolor en las lesiones dérmicas causadas por las quemaduras. Proviene de una familia estable donde su madre padece de hipertensión y su padre es diabético.
Este documento presenta los datos de identificación y el perfil de un paciente masculino de 43 años llamado Francisco Mendoza Bravo que ingresó al hospital con quemaduras en sus piernas y brazo derecho. El paciente se queja de dolor en las lesiones dérmicas causadas por las quemaduras. Proviene de una familia estable donde su madre padece de hipertensión y su padre es diabético.
Este documento presenta los datos de identificación y el perfil de un paciente masculino de 43 años llamado Francisco Mendoza Bravo que ingresó al hospital con quemaduras en sus piernas y brazo derecho. El paciente se queja de dolor en las lesiones dérmicas causadas por las quemaduras. Proviene de una familia estable donde su madre padece de hipertensión y su padre es diabético.
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ANAMNESIS BSICA
DATOS DE IDENTIFICACIN: NOMBRE
: Francisco Mendoza Bravo
SEXO
: Masculino
EDAD
: 43 aos.
RAZA
: Mestizo
ESTADO CIVIL
: Casado
OCUPACIN
: Comerciante
ESCOLARIDAD
: Primaria
NUMERO DE CAMA
: 3
NO. HISTORIA CLNICA
: 320295
DIRECCIN
: La Pioneada
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
: Quemadura de segundo grado
FECHA DE INGRESO
: 23 de Agosto del 2005.
FECHA DE EGRESO
MOTIVO DE CONSULTA
: Quemaduras y dolor
PERFIL DEL PACIENTE
INTERRELACIONES FAMILIARES
: Buena
ANTECEDENTES PERSONAL
: No refiere problema aparente
MEDIO AMBIENTE
: Bueno
BAO
: Servicio Higinico
ELIMINACIN DE BASURA
: Carro recolector
DIA IMPORTANTE PARA EL PACIENTE:
FECHA DE ELABORACIN
: 21 de Agosto del 2005
B. CAUSA DE LA CONSULTA.-Paciente que ingresa con quemaduras de 1er
grado en piernas derecha e izquierda y antebrazo derecho y mano derecha acompaada de dolor coherente y sensacin de adormecimiento de las reas afectadas. C. PROBLEMA ACTUAL.- Paciente de 43 aos de edad presenta dolor en lesiones drmicas producidas por las quemaduras. D.- PERFIL DE PACIENTE.- Casado con la, Sra. Clara Zambrano en la q tres hijos, su casa es de construccin mixta la cual tiene tres cuarto, una sala, comedor y cocina con buena condicin higinica. Sus gastos econmicos los solventa su esposo. Sus condiciones diarias es atender su hogar. No cuenta con una alimentacin balanceada.
ANTECEDENTES PERSONALES: NIEZ
: Sarampin
ADOLESCENCIA : No refiere ADULTO
: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE
: H.T.A
PADRE
: Diabtico
HERMANOS
: N.P.A
SOCIO ECONMICO
: Estable
EXAMEN FSICO Fecha:
23 de Agosto del 2005
SIGNOS VITALES Temperatura:
37C
Pulso:
80x1
Respiracin:
21 x1
Presin arterial:
120/80
APARIENCIA GENERAL Paciente de 43 aos de edad de contextura gruesa, aparenta la edad que tiene, orientando en tiempo y espacio con vestimenta limpia y buenas condiciones higinicas, colabora con el examen fsico. Cabeza Es proporcional a su cuerpo su cabello es de color castao claro, buena higiene e implantacin del mismo. Palpitacin No hay masas ni cicatrices y no dolorosas. Cara Su cara es redonda simtrica con facies plidas, piel reseca. Ojos Simtricos, no presenta patologa aparente. Nariz Fosas nasales permeables, proporcional al resto de su cuerpo, buena higiene Odos Su pabelln auricular simtrico proporcional al resto de su cuerpo con higiene buena no hay presencia de mancha ni cicatrices.
Boca Sus labios de color plido, placa dentaria completa con buena higiene. No presenta alteraciones algunas en orofaringeo. Cuello Es simtrico alargada sin presencia de masa ni adenopatas. Trax: Asimtrico con estado nutricional normal sin presencia de masas ni dolor, tiene temperatura proporcional a su cuerpo. Corazn Con ritmos cardiacos normales, se ausculta latidos cardiacos de 85x 1 Pulmones Campos pulmonares claros y ventilados. Abdomen Blando, no doloroso, ruidos hidroareos normales. Genitales Normales. Extremidades superiores Simtricas con movimiento de aduccin y extensin, presenta quemaduras en antebrazo derecho y mano derecha. Extremidades inferiores Simtricos con movimiento de aduccion y extensin acorde a las necesidades de marcha presenta quemaduras en pierna derecha y izquierda.
