Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

HISTORIA CLINICA
PARTE INFORMATIVA

N Recibo

Cliente: _________________________________________________ DNI: _________

Direccin:__________________________________________ Telef: ___________
Especie: Perro Gato Vacuno Ovino Equino Otro _______Sexo: F. NAC:
Raza: __________________________________________________ Reg: ________
Color y part: __________________________________________________________
Alergias y otros: _______________________________________________________
Ingreso:
Enfermedades anteriores:________________________________________________
Enfermedades a vacunar
1_______________________
2_______________________
3_______________________

4_______________________
5_______________________
6_______________________

VACUNACIONES
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Fecha
Prog.

Fecha
Aplic

1 2 3 4 5 6 7

7______________________

DESPARASITACIONES
Reg. Vacuna

Fecha
Aplic

Anlisis
laborat

Antiparasitario

Firma

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

CONTROL DE PESO DEL ANIMAL

Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__

Peso(Kg)

Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__

Peso(Kg)

Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__

Peso(Kg)

PESO EN Kg

GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL

Acondicione la escala de acuerdo a la especie y edad del animal

EDAD

Fecha
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__
__/__/201__

Peso(Kg)

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Fecha
-

-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201
-201

REGISTRO DE CONSTANTES CLNICAS

Hora
F Card
F Resp
F Pulso
F Rum
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Temp

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

ESTUDIANTES A CARGO
Fecha de inicio

___/___/201__

Fecha de finalizacin

___/___/201__

N
1

10

Apellidos y nombres

N Mat

Celular

Direccin

Firma

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

ACTO MEDICO
Fecha: ___ de ___ del 201__
ANAMNESIS: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMEN FISICO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXMENES AUXILIARES SOLICITADOS
EXAMEN
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

FECHA
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

DIAGNSTICO:
Sindrmico: ___________________________________________________________
Presuntivo:

___________________________________________________________

Definitivo:

___________________________________________________________

Pronstico:

___________________________________________________________

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Rp/.

Indicaciones

Fecha

: __/__/201__

Prox cita

: __/__/201__

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Rp/.

Indicaciones

Fecha

: __/__/201__

Prox cita

: __/__/201__

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

HOSPITALIZACIN Y ALTA
Fecha y hora de
hospitalizacin

Nombre y Firma

Observaciones

Nombre y Firma

Observaciones

___-____-201_
___:____ hrs
Fecha y hora de
Alta
___-____-201_
___:____ hrs

SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA

Yo, _____________________________________________________________ identificado(a)
con DNI N _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________ declaro bajo juramento que:
- He sido informado(a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del rea de
hospitalizacin de mi animal sin la autorizacin de ALTA respectiva
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi animal por la
accin que realizo.
As pues, de forma voluntaria, SOLICITO el retiro anticipado de mi animal del servicio de
hospitalizacin y asumo la entera responsabilidad por el estado de salud de mi animal.

_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciud. Univ. s/n UNA - Puno Per

AREA DE HOSPITALIZACIN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

TEMPERATURA
42
41.5
41
40.5

GRADOS C

40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
34
0

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

20

____-____-201_

TIEMPO

FRECUENCIA CARDIACA
340
320

LATIDOS POR MIN

300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

TIEMPO

20

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciud. Univ. s/n UNA - Puno Per

AREA DE HOSPITALIZACIN
GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

FRECUENCIA DE PULSO
340

PULSACIONES POR MIN

320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

____-____-201_

12

16

20

20

____-____-201_

TIEMPO

FRECUENCIA RESPIRATORIA
340

PULSACIONES POR MIN

320
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

TIEMPO

20

12

16

____-____-201_

20

12

16

____-____-201_

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

AREA DE HOSPITALIZACION

PLAN DE ALIMENTACIN
Fecha
__-__-201_

Racin 1
Hora

___:___

Se administr:

SI

Cantidades

Como _____g
Dej ______g

__-__-201_

Hora

___:___

Se administr:

SI

Cantidades

Como _____g
Dej ______g

__-__-201_

Hora

___:___

Se administr:

SI

Cantidades

Como _____g
Dej ______g

__-__-201_

Hora

___:___

Se administr:

Cantidades

SI

Como _____g
Dej ______g

Racin 2
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g

Racin 3
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g

Racin 4
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g

Racin 5
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g
Hora

___:___

Se administr:

SI

Como _____g
Dej ______g

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

AREA DE HOSPITALIZACION

ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS

INDICACIN: ________________________________________________________
Este formato debe estar acompaado obligatoriamente de la Receta del Mdico Tratante
Droga
Fecha

Droga

Droga

Droga

Droga
Firma
Responsable

Hora
Via

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

__-__-201_

__:__

Cant

Via

Cant

Via

Cant

Via

Cant

Via

Cant

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIN

QUIRURGICA
Yo, ______________________________________________________________ identificado
con DNI N _____________, propietario/a del animal con nombre______________________
de especie __________________ y de raza _____________declaro bajo juramento que:
- He comprendido la naturaleza de la intervencin quirrgica que me ha sido explicada
satisfactoriamente por el Mdico Veterinario y Zootecnista y he podido formular todas
las preguntas que he considerado oportunas y necesarias.
- He sido informado de los mtodos alternativos de tratamiento, en caso de que los
hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
- Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, as como los derivados
de la anestesia que en su caso se aplique.
- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo anestsico y quirrgico que me ha sido
explicado y he realizado las preguntas necesarias sobre dicho riesgo y no existen
garantas absolutas de que el resultado de la ciruga sea el ms satisfactorio.
As pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento:
- Para que se realice a mi mascota dicho(s) procedimiento(s) quirrgico(s), as como las
maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervencin.
- Para que se le administre la anestesia que se considere adecuada para la operacin, as
como las medidas complementarias oportunas.
- Para que se puedan realizar fotografas o/y grabar la intervencin, as como su
utilizacin con fines didcticos o cientficos.

_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

HOJA QUIRURGICA
TECNICA(S) QUIRRGICA(S):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
Ayuno
Desde ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Hasta ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.
Otros : ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INDICACIN ANESTESICA: ____________________________________________

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

FECHA PROGRAMADA
FECHA EJECUTADA
HORA DE INICIO:
HORA DE TERMINO:

___-___-20___ HORA PROGRAMADA: ____ :_____

___-___-20___
____ :_____ hrs
____ :_____ hrs

INDICACIONES POST OPERATORIAS:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIN ANESTESICA

Yo,
________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coaccin alguna el estar informado y haber hecho las preguntas
necesarias y suficientes sobre la INTERVENCIN ANESTESICA al animal de mi
propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad: _______,
nombre: ___________________. Y acepto se realice dicha intervencin con fines de:
____________________________________________________________________
Puno, ____ de ________________ del 20___

_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

HOJA ANESTESICA
FECHA: ____ - _____- 201__
Cantidad de Droga (indicar la unidad de medida)
Droga
Droga
Droga
Droga
Droga
HORA
N

Via

____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____
____:____

___________________________________
Firma Mdico Veterinario y Zootecnista
Nombre: __________________________

N Recibo

Frec
Card

Frec
Resp

Frec
Pulso

Temp

Observaciones

Nombre del Animal

NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

N Recibo

AUTORIZACIN DE EUTANASIA
Yo,
________________________________________________________________
identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________
_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,
de propia voluntad y sin coaccin alguna el estar informado y AUTORIZO la Eutanasia
del animal de mi propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad:
_______, nombre: ___________________. Y se utilizar el mtodo:________________
________________________ Del mismo modo autorizo el envo de muestra de tejido
enceflico si hubiera sospecha de Rabia.
Puno, ____ de ________________ del 20___

_________________________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _____________________________________
DNI ____________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Servicio de Cardiologa
INFORME ELECTROCARDIOGRFICO
PERROS
Propietario:
Indicacin:
Sexo:

Macho

Hembra Edad:

aos

RESULTADOS
PARMETROS
RESULTADOS

N Recibo

Fecha:
Raza:
meses Peso:

- 20

PERRO NORMAL

Ritmo

Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal

Frecuencia

70 160 LPM (180 razas peq.; 220 cacchorros)

Eje elctrico

+40 a + 100

Onda P

Ancho: 0,04 segundos

Onda P

Altura: 0,4 mV

Intervalo PR

0,06 0,13 segundos

Complejo QRS

Hasta 0,06 segundos (0,05 seg. Raza peq.)

Onda R

Hasta 3 mV (2,5 mV razas peq)

Segmento ST

Elevacin: hasta 0,15 Mv

Segmento ST

Depresin: inf. 0,2 mV

Onda T

Inferior al 25% Onda R

Intervalo QT

0,15 0,25 segundos

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

____________________________
Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Kg

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Servicio de Cardiologa
INFORME ELECTROCARDIOGRFICO
GATOS
Propietario:
Indicacin:
Sexo:

Macho

Hembra Edad:

aos

RESULTADOS
PARMETROS
RESULTADOS

Fecha:
Raza:
meses Peso:

N Recibo

- 20

GATO NORMAL

Ritmo

Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal

Frecuencia

160 240 LPM

Eje elctrico

0 a + 100

Onda P

Ancho: 0,04 segundos

Onda P

Altura: 0,2 mV

Intervalo PR

0,05 0,09 segundos

Complejo QRS

0,045 segundos

Onda R

Hasta 0.9 mV

Segmento ST

No marcada depresin ni elevacin

Segmento ST

No marcada elevacin

Onda T

Inferior a 0.3 mV

Intervalo QT

0,12 0,18 segundos

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

____________________________
Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Kg

Nombre del Animal

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FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

N Historia clnica

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Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

SANGRE

Orden

Propietario:
Indicacin:
Sexo:

Macho

Hembra Edad:

Perro
cachorro

Fecha:
Raza:
meses Peso:

aos

Valores normales
Perro
gato
Adulto
cachorro

Detalle

Unidad

Eritrocitos

(10 )/ul

4.5

Hemoglobina

g/dl

11

18

12

18

Hematocrito

38

53

35

58

Leucocitos

(10 )/ul

18

4.8

18.3

9.1

Neutrof segm

62

80

60

77

Neutr banda

Neutrfilos

60

68

Linfocitos

10

Monocitos

Eosinofilos

Min Max Min

gato
adulto

Max Min Max Min Max

5.7

5.5

10

9.4

12.8

14

24

25

22

25

40

72

35

75

16

45

60

68

60

68

60

68

28

30

20

55

11

14

10

10

12

Basofilos

Plaquetas

(10 )/mm

200

500

200

800

TGP

UI/L

25

42

30

TGO

UI/L

25

42

35

FA

UI/L

75

150

20

190

DHL

UI/L

50

305

5.01 9.33

N Recibo

FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________
Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Result

- 20
Kg

Comentario

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

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N Recibo

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Propietario:
Indicacin:
Sexo:

Macho

Hembra Edad:

aos

Fecha:
Raza:
meses Peso:

MUESTRA: COPROCULTIVO UROCULTIVO OTRO

Microorganismo
aislado

Resistente

Sensible

FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________
Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Altamente Sensible

- 20
Kg

Nombre del Animal

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N Historia clnica

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Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

ORINA

Orden

Propietario:
Indicacin:
Sexo:

Macho

Parmetro

Hembra Edad:

Unidad

Perro
cachorro

aos

Fecha:
Raza:
meses Peso:

Valores normales
Perro
gato
Adulto
cachorro

Min Max Min

N Recibo

gato
adulto

Result

- 20
Kg

Comentario

Max Min Max Min Max

SEDIMENTO URINARIO: ______________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________
Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

ORDEN RADIOGRAFICA
N de placas

Proyeccin

Regin Anatmica

Fecha: ___/____/ 201__

Prxima cita: ___/____/ 201__

N Recibo

Cond especiales

Firma ____________________________
MVZ _______________
CMVP __________

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Servicio de Imagenologa
INFORME ECOGRAFICO
Propietario:
Indicacin:
Especie
Sexo:

N Recibo

Fecha:
Raza:
Macho

Hembra Edad:

aos

- 20

meses Peso:

RESULTADOS
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:

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_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Kg

Nombre del Animal

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

N Historia clnica

Ciudad Universitaria s/n UNA - Puno Per

Servicio de Imagenologa
INFORME RADIOGRAFICO
Propietario:
Indicacin:
Especie
Sexo:

N Recibo

Fecha:
Raza:
Macho

Hembra Edad:

aos

- 20

meses Peso:

RESULTADOS
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:

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_____________________________________________________________________
CONCLUSIONES:

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Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Kg