neurologa neonatal

Malformaciones del sistema nervioso central:

correlacin neuroquirrgica
Juan C. Jimnez-Len, Yaline M. Betancourt-Fursow, Cristina S. Jimnez-Betancourt

Resumen. Las malformaciones congnitas del sistema nervioso central se relacionan con alteraciones en la formacin del
tubo neural, en las que se incluyen la mayora de las entidades de tratamiento neuroquirrgico, disrafismos y craneosinostosis, alteraciones de la proliferacin neuronal, microcefalias y megalencefalias, anomalas de la migracin neuronal,
lisencefalia, paquigiria, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopas y displasias corticales, malformaciones
raquimedulares y disrafias medulares. En el presente trabajo se clasifican las diferentes malformaciones del sistema nervioso central susceptibles de corregirse mediante ciruga en el menor tiempo posible y se exponen los mecanismos de
gnesis de estas lesiones cada vez mejor estudiadas desde las reas neurogentica y neuroembriolgica. Esto involucra la
posible conexin de reas de conocimiento novedosas, como los mecanismos de alteracin de la induccin dorsal (cierre
del tubo neural) y ventral (telencefalizacin) con los mecanismos actuales de correccin, y tambin las anomalas de la
proliferacin y diferenciacin celular de la migracin neuronal y, finalmente, el complejo de malformaciones que afectan
la fosa posterior y las posibilidades actuales de correccin de stas.

Hospital General de Castelln;

Castelln, Espaa (C.S. JimnezBetancourt). Instituto Neurolgico;
Instituto Docente de Urologa
(Y.M. Betancourt-Fursow). Escuela
de Medicina; Universidad de
Carabobo (J.C. Jimnez-Len).
Valencia, Venezuela.

Palabras clave. Craneosinostosis. Disrafismos craneales. Disrafismos espinales. Hidrocefalia congnita. Malformacin de
Chiari. Malformacin de Dandy-Walker. Malformaciones congnitas del sistema nervioso central.

E-mail:
[email protected]

Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Jimnez Len.
Centro Policlnico Valencia.
Avda. Carabobo. Torre C. Piso 1.
Cons. 112. Urb. La Via. Valencia
2001, Venezuela.

Declaracin de intereses:
Los autores manifiestan la
inexistencia de conflictos de
inters en relacin con este artculo.

Introduccin
Las anomalas congnitas del sistema nervioso central (SNC) constituyen una importante causa de minusvala infantil, con una incidencia que vara entre
0,8 y 1,3 cada 100 nacidos vivos. Se asocian a una
amplia variedad de sndromes genticos y anomalas
cromosmicas. Para comprender mejor las anomalas del SNC, recordaremos brevemente cmo es el
desarrollo normal de dicho sistema. En el desarrollo
normal del embrin, en la fase germinativa entre la
primera y segunda semana postovulatoria, se inicia
el perodo embrionario, desde la segunda semana
hasta el fin del segundo mes. En l, las tres capas generan cambios extraordinarios (ectodermo, mesodermo y endodermo). El mesodermo subyacente se
denomina inductor y enva seales al ectodermo,
que es el tejido inducido, instruyndolo a desarrollar
el tejido neural, la formacin de la cresta y el tubo
neural. Al plegarse el ectodermo neural a lo largo del
embrin, en la fase de neurulacin primaria, se cierran el neuroporo anterior (das 24-26) y despus el
neuroporo posterior (das 26-28). La fase de regionalizacin y especificacin del SNC ocurre a lo largo
del tubo neural en sentido rostrocaudal y dorsoventral. En la porcin rostral se forma el cerebro anterior, medio y posterior, y en la parte caudal, la mdu-

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la espinal. Este proceso resulta de la interaccin de

genes que definen los territorios de los diferentes tipos de clulas germinales, que se distribuyen por un
patrn guiado por los genes denominados Sonic
hedgehog, que actan como molculas sealizadoras
de las reas neurales del embrin [1].
Las clulas ms dorsales del tubo neural (cresta
neural) forman, mediante la proliferacin y migracin, la mayor parte del sistema nervioso perifrico.
Muchas clulas proliferan dentro del tubo neural y
se adelgazan y desplazan a travs de las paredes, movindose para ocupar posiciones clave en el neurodesarrollo; por ejemplo, el desarrollo del crtex del
cerebro anterior (prosencfalo), donde la zona de la
matriz germinal, tejido adyacente a la luz del tubo
neural (el futuro sistema ventricular), contiene clulas madre neurales, que son las precursoras de las
neuronas y de los dos tipos de clulas gliales, los oligodendrocitos y los astrocitos, que migran a travs
de clulas gliales radiadas a ocupar sus lugares en las
diferentes seis capas de la corteza cerebral [2].
Aunque cada clula del SNC est especficamente
programada y ubicada en su lugar, se inician el crecimiento axonal y las sinapsis, as como la creacin de
las redes neuronales y gliales. El mecanismo que controla estas conexiones es complejo y no se entiende
por completo. Algunas clulas fallan en sus conexio-

Aceptado tras revisin externa:

04.06.13.
Cmo citar este artculo:
Jimnez-Len JC, BetancourtFursow YM, Jimnez-Betancourt CS.
Malformaciones del sistema nervioso
central: correlacin neuroquirrgica.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1):
S37-45.
2013 Revista de Neurologa

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nes y van hacia la apoptosis, que es el resultado del

fallo en obtener los factores de supervivencia producidos por las clulas diana pluripotenciales [2].

Alteraciones en la formacin del tubo

neural: anomalas de la induccin dorsal
Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo
neural (craneal o caudal), se origina un disrafismo
(comunicacin persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo cutneo). El tubo neural se fusiona entre el da 18 y 26 tras la ovulacin.
Alteraciones en la formacin del tubo neural pueden provocar anencefalia, encefaloceles y espina
bfida abierta y oculta. En relacin con la etiologa
de ests malformaciones, se habla de un origen multifactorial. Se trata del grupo de malformaciones
ms frecuentes del SNC y su prevalencia vara entre
las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1
cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asociados comunes a estas lesiones, tanto genticos como
medioambientales, se incluyen el dficit de folatos,
madres adolescentes, bajo nivel socioeconmico,
ingesta de cido valproico o exposicin a radiaciones y antagonistas del folato, como el trimetoprim,
la carbamacepina, la fenitona y el fenobarbital [3].
El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvieron un hijo con defecto del cierre del tubo neural es
del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anencefalias [3,4]. En el Reino Unido, la anencefalia y la
espina bfida tienen igual prevalencia, y juntas constituyen el 95% de todos los defectos de cierre del
tubo neural [1]. Actualmente, muchos pases, en
sus programas de prevencin, incluyen la ingesta
de polivitamnicos que contengan cido flico para
reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta
mnima de 400 g/da antes de la concepcin y durante las primeras 12 semanas del embarazo previene muchos de los defectos de cierre del tubo
neural [4].
El diagnstico prenatal de los defectos de cierre
del tubo neural puede realizarse midiendo los niveles de -fetoprotena en el suero materno y en el lquido amnitico mediante amniocentesis las primeras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de
-fetoprotena impone realizar ultrasonido de alta
resolucin, que puede detectar estos defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir as el
control de la patologa [1,3].

Disrafismos craneales
Cuando existe fallo global del cierre ceflico del tubo

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neural, se produce la anencefalia, condicin letal,

afortunadamente infrecuente por el rpido diagnstico prenatal. Existe degeneracin de las clulas
neurales, ausencia de tejido mesodrmico dorsal y
ausencia del hueso craneal, y slo estn presentes
restos distales del SNC, como el tallo y la mdula
espinal, asociados a raquisquisis cervical y exencefalia (herniacin del tejido cerebral). Algunos neonatos pueden tener automatismos de succin, reflejo de Moro y crisis que remedan los espasmos
infantiles. Su sobrevida es de das o semanas [3].
La atelencefalia consiste en un defecto en el que
existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las
estructuras por encima del diencfalo; por tanto,
no existe corteza cerebral. En el grupo de los encefaloceles, en los que existe un defecto mesenquimal con herniacin de estructuras cerebrales y sus
cubiertas a travs de l, estn descritos el crneo
bfido, el encefalomeningocele donde slo hay
protrusin de las meninges a travs de un defecto,
generalmente de la lnea media, los encefaloceles
anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoidales y frontonasales) que se asocian a hipertelorismo, anomalas pticas, alteraciones endocrinas y
asociacin a fstulas de lquido cefalorraqudeo.
Este grupo de entidades son susceptibles de correccin quirrgica mediante abordaje del defecto
y duroplastia para prevenir la aparicin de meningitis recurrente; actualmente, podemos abordarla
por va transesfenoidal o combinando tcnicas craneales y esfenoidales en colaboracin con los endoscopistas de otorrinolaringologa. Finalmente,
los encefaloceles posteriores, con contenido occipital o cerebeloso, pueden asociarse a malformacin de Arnold-Chiari y a anomalas de la unin
occipitocervical, susceptibles de correccin neuroquirrgica [5].

Disrafismos medulares
Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo
posterior y comprenden una amplia variedad de
malformaciones, desde las ms benignas, como la
espina bfida oculta sin lesin neurolgica, hasta las
ms complejas, como el mielomeningocele. En la
espina bfida oculta hay un defecto en el cierre del
arco posterior, generalmente de L5, asintomtico la
mayora de las veces. Se detecta por alguna exploracin radiolgica en la que se observa la falta de
cierre. La espina bfida tiene dos variantes: el meningocele, donde slo hay meninges en el saco disrfico; y el mielomeningocele, donde hay mdula
espinal, races y meninges, generalmente en ubicacin dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubi-

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cacin est directamente relacionada con el dficit

neurolgico asociado.
La etiologa de la espina bfida se corresponde
con un defecto primario del cierre posterior del
tubo neural, presente ya en la cuarta semana tras la
concepcin, que involucra factores genticos y ambientales [6]. La espina bfida y la anencefalia son
las dos malformaciones ms frecuentes del tubo
neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos.
Raramente se asocian alteraciones cromosmicas
en los pacientes con espina bfida. El factor teratgeno ms frecuente es el dficit de cido flico en
las primeras semanas de gestacin, que, correlacionado con malnutricin, nivel socioeconmico bajo,
diabetes o consumo de alcohol o de cido valproico
por la madre, produce un aumento de incidencia de
malformaciones del tubo neural. El 80-90% de las
disrafias espinales qusticas corresponden a mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de
los casos. Existe dficit sensitivo y motor, dependiendo del nivel lesional, que involucra el control
esfinteriano. Los nios sobrevivientes deben ser
cuidados en unidades multidisciplinarias con manejo ortopdico, urolgico, fisioterpico y psicoteraputico. El 5% de este grupo corresponde a meningoceles, mucho ms benignos, sin tejido nervioso dentro del quiste menngeo. No se asocian a hidrocefalia y el examen neurolgico es normal [7].
Cuando existen anomalas medulares asociadas o
mdula anclada (tethered cord syndrome), puede
aparecer incontinencia de esfnteres, trastornos locomotores o alteracin refleja [8,9].
La hidrocefalia es la complicacin ms importante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se
presenta en un 90% de los casos y se asocia a la malformacin de Chiari II en un 70% de los casos, en
los que se produce un descenso de las tonsilas cerebelosas y de la mdula oblonga debajo del foramen
magno hasta C2. Esta distorsin de las estructuras
de la fosa posterior asociada al mielomeningocele
puede causar alteracin de los pares craneales bajos
y apneas (muchas veces confundidas con crisis epilpticas) [8].
Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con meningitis, bien ascendente por infeccin del quiste, bien secundaria al tratamiento de la
hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la
poca prenatal. Si el diagnstico se hace tardamente en el tercer trimestre, los pacientes precisan tratamiento quirrgico; si es precoz, se realiza por
imgenes, ecografa o resonancia magntica (RM),
y con niveles de -fetoprotena. El abordaje debe
ser lo ms precoz posible antes de la ruptura del
saco menngeo malformado. Se ha intentado su re-

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Figura 1. Esquemas sagitales y axiales del mielomeningocele. Se muestra un esquema sagital con el
borde de la piel displsica y el contenido del saco, y con la mdula espinal anclada y las races. En el corte
axial se esquematiza el plano de acceso quirrgico de la lesin, donde se diseca y repara la duramadre y
las capas drmicas hasta un margen sano. (Figura de los autores).

paracin in utero, practicando una derivacin ventriculoamnitica y una cobertura del defecto con
membrana amnitica que podra mejorar el pronstico de estos neonatos, ya que reducira la masa
disrfica y la hidrocefalia al nacer [10]. Desde el
punto de vista prctico, es una de las intervenciones que ms se realizan en neonatos. La tcnica de
la reparacin del saco herniado y su contenido se
diseca y recoloca meticulosamente. Mediante tcnica magnificada se disecan las races y se cierra la
duramadre y la piel redundante. Se puede realizar
tercerventriculostoma endoscpica, ya que constituye una hidrocefalia obstructiva, pero un alto porcentaje termina en shunts ventriculoperitoneales
[11]. Un esquema personal del abordaje lo mostramos en la figura 1.
Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas
se asocian a estigmas drmicos, como nevos, lunares vellosos, senos dermales o masas subcutneas,
donde, si existe dficit neurolgico, se impone la
realizacin de una RM; en ella podemos encontrar
comunicacin a lipomeningoceles o senos drmicos que se asocian a lipomas intramedulares. stos
pueden producir meningitis recurrentes. En algunos casos, una banda sea divide el canal medular
en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta difcil de manejar, ya que su resolucin quirrgica es
delicada y controvertida [1,7,9].

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Trastornos de la regionalizacin:
anomalas de la induccin ventral
El desarrollo anormal de la porcin anterior del
tubo neural (prosencfalo mediobasal) y sus estructuras asociadas (causadas por disturbios en la induccin ventral, donde se implican las tres capas
germinales) afectan la telencefalizacin (divisin y
expansin lateral de la vescula cerebral primaria), y
se asocian defectos de la lnea media craneofacial.
Esta anomala se relaciona con cromosomopatas
(trisomas 13 y 18) y factores ambientales [2,3].
La forma ms grave de esta malformacin es la
holoprosencefalia, en la que existe un fallo del prosencfalo al dividirse en los dos hemisferios cerebrales. Existe desorganizacin de la corteza cerebral
y hay un menor nmero de neuronas, que estn
desorientadas y no adoptan una laminacin normal. Est asociada a las trisomas 13-15 y 18 [12].
Estos trastornos se asocian a alteraciones morfolgicas de la lnea media facial, desde las formas ms
leves, como la aplasia olfatoria, hasta las ms graves,
como la ciclopa (anoftalmia asociada a agenesia nasal), en la que se desarrolla un solo ojo en la lnea
media en la zona medionasal no formada o se forma
un esbozo de nariz en forma de probscide. La cebocefalia es otra anomala facial, caracterizada por
una nariz pequea con un solo orificio nasal situada
debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos.
La anomala facial menos grave es el labio leporino
o agenesia premaxilar, que tiene diferentes grados
de dismorfa [3,12].
El diagnstico prenatal es posible mediante ecografa fetal, buscando el hipotelorismo y la estructura facial, y mediante RM, que se asocia a retraso
psicomotor variable, tetrapleja espstica y convulsiones [12,13].

Trastornos en el desarrollo cortical: anomalas

en la proliferacin y diferenciacin celular
Una vez cerrado el tubo neural, se producen alteraciones en la proliferacin celular anteriores a la migracin neuronal y la corticognesis. Existe una estrecha relacin entre las alteraciones de la migracin neuronal y las de la proliferacin celular, y aqu
vamos a describir la microcefalia, la macrocefalia y
la hemimegalencefalia.
En la microcefalia hay una variante, que es la microcefalia vera, en la que existe desproporcin craneofacial y una importante prdida de neuronas en
las capas II y III del neocrtex. Se han descrito patrones de herencia autosmica dominante de expre-

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sividad variable y autosmica recesiva [14]. Es importante determinar la circunferencia ceflica baja
en el perodo neonatal e investigar si existe asociacin con craneosinostosis, hecho que podra requerir ciruga precozmente. Cuando existe una causa
gentica de la microcefalia, se pueden asociar anomalas significativas, como liberacin piramidal, espasticidad y dificultades graves del aprendizaje. stas forman parte de ms de 450 sndromes de la base
de datos dismorfolgicos de Oxford [1]. Entre las
causas no genticas de microcefalia, se incluye la radiacin ionizante en el primer trimestre del embarazo, infecciones intrauterinas, txicos y frmacos, y
eventos hipoxicoisqumicos perinatales. Esto ltimo se expresa con una circunferencia ceflica normal al nacer, pero con una curva decreciente.
En la microcefalia radial, existen cerebros pequeos que conservan su estructura cortical radial en columnas, pero con reduccin de elementos neuronales y gliales, y cursa con retraso mental y epilepsia.
En la macrocefalia-megalencefalia, existe un exceso de proliferacin celular, a veces de tipo pseudotumoral o hamartomatoso. La clnica se relaciona con la etiologa del proceso. Muchas veces, la
macrocefalia es familiar, y hay asociacin con retraso del aprendizaje, anomalas neurolgicas y convulsiones.
La hemimegalencefalia es el agrandamiento unilateral de un hemisferio cerebral o cerebeloso. Es
una alteracin compleja que incluye trastornos tanto de la proliferacin como de la migracin. El patrn de las circunvoluciones del hemisferio afecto es
anormal y se observan reas de paquigiria o polimicrogiria. El neocrtex pierde su organizacin laminar, se observan clulas gigantes multinucleadas y
son frecuentes las heterotopas neuronales y gliales.
Cursa con retraso mental variable, hemiparesia y
epilepsia, muchas veces precoz y de difcil control
[3]. Puede presentarse de forma aislada o en el contexto de sndromes neurocutneos, asociada a errores innatos del metabolismo, como anomalas de la
cadena respiratoria [4], o como una encefalopata focal progresiva, y requerir una hemisferectoma para
el control de la epilepsia, como en la enfermedad de
Rasmussen, con relativo buen pronstico [15].

Anomalas de la migracin neuronal

Las neuronas, al migrar, pueden fallar o no llegar al
sitio originalmente fijado por el patrn gentico
programado dentro de la corteza cerebral. Estas
anomalas pueden ser focales o difusas. Cuando las
neuronas no alcanzan la zona periventricular, se

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producen heterotopas periventriculares. Si las neuronas, al migrar, no completan su trayecto cortical,

se produce la lisencefalia. Si unas neuronas no finalizan esta migracin y otras la completan, se producen heterotopas en banda o nodulares. Este complejo proceso de migracin puede alterarse por
causas genticas y adquiridas, dependiendo de la
edad gestacional, y ser ms o menos grave. En las
formas graves se produce lisencefalia (agiria, paquigiria o polimicrogiria) y en las formas menores hay
laminacin anormal del neocrtex o microdisgenesias, focales o multifocales [16,17].
En el complejo agiria-paquigiria, la lisencefalia o
agiria es una malformacin importante de la corteza cerebral caracterizada por una superficie cerebral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una
forma menos grave, con corteza engrosada y escasez de surcos cerebrales.
La lisencefalia clsica (de tipo I) es un trastorno
de la migracin neuronal producido por alteracin
en la expresin de los genes que median en la migracin. El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la
subunidad del factor activador de plaquetas acetilhidrolasa [18], y su mutacin da lugar a engrosamiento del crtex cerebral, con disposicin cortical
en cuatro capas anmalas, frecuentemente asociado
a heterotopas neuronales y disgenesia del cuerpo
calloso [3,19]. Hay un claro lmite entre la sustancia
gris y la sustancia blanca, y la proporcin entre ambas es de 4 a 1. Comprende un espectro de asociaciones sindrmicas variables: el sndrome de MillerDieker, que presenta lisencefalia clsica y crisis epilpticas frecuentes, se identifica con una delecin en
la regin 17p13.3 en el 92% de los casos; adems,
existen secuencias de lisencefalia aislada y de lisencefalia ligada al cromosoma X-heterotopa subcor
tical en banda (LISC-HSCB) [17-19]. Mutaciones
en un segundo gen del cromosoma X, DCX (doublecortin), causan tambin este tipo de lisencefalia.
La microlisencefalia es una lisencefalia con microcefalia congnita grave e hipoplasia marcada del
cerebro y el cerebelo.
En la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa, la lisencefalia cerebrocerebelosa no presenta microcefalia tan intensa como la descrita anteriormente.
En la lisencefalia tipo II, o sndrome de WalkerWalburg (displasia de tipo cobblestone), se describe
una corteza gruesa y granular resultado de una proliferacin mesenquimal. Est cubierta de meninges
engrosadas, existe malformacin cerebral y muscular, y los recin nacidos presentan anomalas oculares con displasia retiniana, macroftalmia y anomalas del segmento anterior ocular. Existen niveles
elevados de creatincinasa y mutaciones dentro del

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complejo distrofina asociadas a esta malformacin.

Es una malformacin cerebral compleja que asocia
cinco tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculomegalia, anomalas de la sustancia blanca, hipoplasia del cerebelo y tallo cerebral, y polimicrogiria cerebelosa. Se asocia con malformaciones oculares o
distrofia muscular congnita y agrupa tres sndromes con herencia autosmica recesiva [3,19,20].
Existe un grupo especial de trastornos de la migracin que genera heterotopas. Consiste en la disposicin inhabitual, fuera de las capas corticales, de
elementos neuronales o gliales. Las heterotopas periventriculares son grupos anormales de neuronas
en la regin subependimaria que pueden corresponder a un sndrome malformativo complejo, o
masas aisladas de heterotopas asintomticas. Pueden ser clnicamente silentes o asociarse a epilepsia
y trastornos del desarrollo. Las heterotopas subcorticales se dividen en dos grupos: heterotopas
nodulares de la sustancia gris, que se encuentran en
asociacin con otros trastornos de migracin y pueden causar crisis parciales, y heterotopas subcorticales laminares, tambin conocidas como heterotopas en banda o doble corteza [16].
Las displasias corticales son alteraciones focales
y limitadas de la organizacin de la corteza cerebral, en las que se altera la disposicin radial y laminar de las clulas, con heterotopas neuronales y
gliales. Son frecuentes las clulas gigantes multinucleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una
epilepsia parcial refractaria y son potencialmente
quirrgicas [21].
La polimicrogiria (microgiria) se caracteriza por
presentar macroscpicamente un cerebro con un
gran nmero de pequeas circunvoluciones, separadas por amplios surcos y leve engrosamiento focal de la corteza cerebral. Se presenta generalmente
despus del quinto mes de embarazo. Su etiologa
es multifactorial y se relaciona con infecciones virales intrauterinas (citomegalovirus y virus de EpsteinBarr), causas genticas e hipoxia. Las manifestaciones clnicas dependen de la extensin de la lesin y
su ubicacin.
Existe un sndrome perisilviano bilateral (sndrome opercular anterior), que puede corroborarse
mediante RM [13], en el que se visualiza la apariencia de la polimicrogiria. Estos pacientes presentan
parlisis pseudobulbar con disartria, prdida del
control voluntario facial y dificultad para alimentarse por trastornos en la motilidad lingual (se ha
notificado ocurrencia familiar) [14]. En la polimicrogiria se asocian heterotopas neuronales, ventriculomegalia y reas de paquigiria. Entre los diversos sndromes se describe la polimicrogiria bilateral

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parcial, unilateral y las esquisencefalias. Esta ltima

es la forma ms grave. Expresa un fracaso total y
segmentario en la formacin de la matriz germinal
o de la migracin de los neuroblastos contenidos en
dicha zona, y se produce una fisura que va desde la
corteza hasta la superficie ventricular. Se involucra
un mecanismo isqumico en el territorio de la arteria cerebral media que dificulta los mecanismos de
reparacin celular e interfiere con la migracin
neuronal en la zona. Puede ser uni o bilateral, y asociarse a displasias corticales y ausencia del septo
pelcido. Los bordes de la esquisencefalia presentan corteza polimicrogrica [14,20].

Trastornos de la organizacin cortical

Algunos pacientes presentan microdisgenesia cortical, que es una anormalidad microscpica de la
organizacin cortical de sus capas. Se ha descrito
en cerebros de pacientes con epilepsia, autismo, esquizofrenia y sndrome de alcohol fetal. Las investigaciones en esta rea para explicar la disfuncin
cerebral son motivo de amplios estudios y discusiones. Existen alteraciones de la organizacin cortical
macroscpica que pueden detectarse por neuroimgenes (tomografa axial computarizada y RM) y
estn asociadas a encefalopatas epilpticas o a pacientes con epilepsia de inicio precoz y refractario,
tanto focal como generalizada. La reseccin de estas reas de displasia cortical es objeto importante
para la ciruga de la epilepsia [22].

Anomalas de las estructuras de la lnea

media cerebral asociadas o combinadas
Existen anomalas que representan una superposicin entre diferentes clases de malformaciones. Los
perodos teratgenos estn espaciados estrechamente y se superponen, sobre todo ante las causas
ambientales. Cuando son sndromes determinados
genticamente, se afecta ms de un proceso del desarrollo.
La agenesia del cuerpo calloso puede ser asintomtica, con una prevalencia no bien determinada,
pero puede oscilar entre 0,05-70 de 10.000 en la poblacin general y aumenta a 230 de 10.000 en nios
con trastornos del desarrollo. La agenesia del cuerpo calloso puede ser completa o parcial; cuando es
completa, hay ausencia del cngulo. Debe distinguirse la agenesia del cuerpo calloso verdadera de
la asociada a malformaciones ms complejas del
prosencfalo, como en la holoprosencefalia. Cuan-

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do existe alargamiento asociado de los cuernos occipitales ventriculares, esta malformacin se denomina colpocefalia [16]. La agenesia del cuerpo calloso aislada puede ser hereditaria, pero el locus an
no se ha mapeado y la trasmisin gentica no sindrmica es infrecuente. Se ha asociado a las trisomas 13 y 18, y se ha notificado en ms de 20 sndromes malformativos autosmicos y ligados a X.
La agenesia del cuerpo calloso constituye parte del
sndrome de alcohol fetal y se observa, adems, en
la acidosis lctica y en la hiperglucemia no cetsica.
Cuando observamos agenesia del cuerpo calloso
como lesin nica, puede ser asintomtica, pero
generalmente hay trastornos en la integracin de
las funciones de los hemisferios, y en algunos nios
hay retraso mental, epilepsia y parlisis cerebral [3,
4]. Puede diagnosticarse con ultrasonido prenatal a
las 20 semanas de gestacin. Si se diagnostica al final del embarazo, el pronstico y el consejo a los
padres son ms complejos, ya que muchos casos
pueden tener curso benigno y asintomtico. Decidir la interrupcin del embarazo depender de la
asociacin a otras malformaciones en el feto [23].
La displasia septoptica es la ausencia del septo
pelcido con hipoplasia de los tractos pticos. Se
describen dos subtipos: la de tipo I, sin anomalas
concomitantes; y la de tipo II, asociada a anomalas
de la migracin neuronal [24].

Malformaciones de las
estructuras de la fosa posterior
Al final de la cuarta semana de gestacin, el tubo
neural se divide en las tres vesculas primordiales:
prosencfalo, mesencfalo y rombencfalo; este ltimo, a su vez, se subdivide en metencfalo y mielencfalo. Los hemisferios cerebelosos (neocerebelo) se derivan fundamentalmente del metencfalo,
mientras que el vermis (paleocerebelo) se deriva del
mesencfalo. Las malformaciones de las estructuras de la fosa posterior incluyen aplasia o hipoplasia
de los hemisferios cerebelosos, que pueden asociarse a malformaciones del tallo cerebral. Las malformaciones del vermis incluyen las siguientes:

Malformacin de Dandy-Walker
Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatacin
del IV ventrculo y alargamiento de las estructuras
de la fosa posterior. Aqu se produce una atresia de
los formenes de Luschka y Magendie, con persistencia de la estructura membranosa anterior, que
obstruye el IV ventrculo, aislndolo. Existe una di-

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latacin qustica del IV ventrculo, que comunica

con una megacisterna magna o hidrocefalia evolutiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalas
en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no
neurolgicas asociadas, como defectos de la lnea
media facial y cardiopatas congnitas. Se trata de
un evento no familiar [25]. Existen variantes de la
malformacin de Dandy-Walker que incluyen agenesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste
grande en el IV ventrculo, que puede solaparse
como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o
una megacisterna magna; en algunos casos se asocia a errores innatos del metabolismo.
Puede existir atresia completa de las foraminas
del IV ventrculo, que es una situacin diferente a la
malformacin de Dandy-Walker, aunque es infrecuente. Se desarrolla una hidrocefalia rpidamente
progresiva, y existe una membrana fibrtica y una
reaccin glitica que bloquean los formenes de la
fosa posterior. Los pacientes deben derivarse lo ms
rpidamente posible o intentar una tercerventriculostoma endoscpica [11,25].

Aplasias e hipoplasias cerebelosas

Pueden ser relativamente frecuentes. A veces son
un hallazgo en un estudio de RM. Suelen ser unilaterales y pueden asociarse a otras anomalas del
SNC, como ectopia de los ncleos del tallo cerebral,
agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y holoprosencefalia. Pueden cursar de forma asintomtica o
conllevar ataxia, retraso mental y variantes de una
parlisis cerebral atxica [25]. Pueden asociarse a
alteraciones de la organizacin de la corteza cerebelosa, que es un hallazgo relativamente frecuente
en una RM, y no suelen tener trascendencia, a no
ser que estn asociadas a otra patologa [13,25].

Sndrome de Joubert
Es un trastorno autosmico recesivo, ms frecuente
en varones, caracterizado por ausencia o hipoplasia
de la porcin posteroinferior del vermis. Puede haber hipotona neonatal o hiperpnea episdica en el
perodo neonatal, que alternen con pausas de apnea, movimientos oculares anmalos, ataxia, retraso mental de grado variable, anomalas oculares
(displasia retiniana y coloboma coroidoretiniano),
asimetra facial, dismorfa facial y quistes renales
[3,14]. Tambin puede haber polidactilia en algunos
casos, nefronoptisis y fibrosis heptica. La RM es
diagnstica, ya que la imagen formada por la hipoplasia del vermis, pednculos cerebrales elevados y
adelgazamiento mesenceflico con una fosa inter-

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peduncular profunda produce el signo del molar en

el corte axial de la RM.

Malformacin de Chiari
La primera descripcin de esta malformacin la
hizo John Cleland en 1883, pero fue Hans von Chiari en 1891 quien describi una serie pacientes con
una malformacin de la fosa posterior, donde hay
descenso de las tonsilas cerebelosas a travs del foramen magno, y las clasific en cuatro tipos segn
su gravedad. Puede describirse como una anomala
en la posicin del cerebelo, aislada o asociada a
otras estructuras del neuroeje [25]. Se asocia a siringomielia en un 25-75% de casos. La forma ms
frecuente en el nio es la de tipo II, que se asocia a
mielomeningocele [26]. Experimentalmente, se han
reproducido modelos de la malformacin al generar hipoplasia de la fosa posterior, lo que conlleva la
obstruccin del sistema de drenaje de la fosa y la
aparicin del descenso de las tonsilas y la hidromielia [27]. Estos trabajos fueron cruciales para plantear la correccin quirrgica a travs de una ampliacin de la fosa posterior con plastia de la duramadre occipital.
Malformacin de Chiari de tipo I
Es ms frecuente en el adulto entre la tercera y
cuarta dcadas de la vida. Consiste en un descenso
de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero
occipital, con ocasional descenso del bulbo raqudeo. Este descenso puede ser asintomtico. Se considera que un descenso de hasta 5 mm por debajo
de la lnea del agujero magno es normal. Cuando el
descenso es mayor, produce, generalmente, siringomielia, y all se asocian los sntomas mixtos de la
lesin de la unin craneocervical y los generados
por la siringomielia en s. Los pacientes presentan
alteraciones de la sensibilidad termoalgsica en los
miembros, con disociacin siringomilica (falta de
sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes,
ataxia, dolor nucal intenso y asociacin a hidrocefalia). La correccin quirrgica se realiza mediante
craniectoma de la fosa posterior, reseccin del arco
posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una
nueva circulacin del lquido cefalorraqudeo y una
fosa posterior ms grande, que acomoda mejor los
elementos que estaban estrechos dentro de una fosa
posterior hipoplsica, que genera la malformacin
y la mala circulacin del lquido cefalorraqudeo y
produce la hidrosiringomielia [25].
Malformacin de Chiari de tipo II
Se denominada tambin malformacin de Arnold-

S43

J.C. Jimnez-Len, et al

Figura 2. Resonancia magntica sagital de paciente con malformacin

de Chiari; en las tres imgenes superiores se observa la malformacin
preoperatoria con las tonsilas descendidas debajo del foramen magno
en C2 y con cavidad siringomilica desde C2 hasta el nivel dorsal bajo.
En las tres imgenes inferiores, correspondientes al postoperatorio seis
meses despus de la ciruga, las tonsilas estn desplazadas y la cavidad
siringomilica se ha reabsorbido.

Malformacin de Chiari de tipo III

Es la combinacin de un encefalocele occipitocervical con una fosa posterior pequea, lo que condiciona un desplazamiento completo de los elementos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebelo. Se asocia con otras anomalas cerebrales, como
displasia tentorial, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y agenesia del septo pelcido. Es la forma
menos frecuente, pero ms grave, de la malformacin, muchas veces incompatible con la vida [25].
Malformacin de Chiari de tipo IV
Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asociada a hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral.
Tambin puede asociarse a mielomeningocele, pero
se considera independiente de las otras tres formas
de la malformacin [25].
Las malformaciones de la fosa posterior, que incluyen defectos del mesencfalo, rombencfalo y mielencfalo, se diagnostican ahora mejor gracias al soporte de su base gentica y a la calidad de las imgenes. Faltara mencionar, entre las entidades menos
frecuentes, la lisencefalia relacionada con malformaciones del mesencfalo y rombencfalo, el sndro
me oculocerebrocutneo, la rombencefalosinapsis,
el sndrome de Chudley-McCullough, la hipoplasia
pontocerebelosa de tipos 1 al 6 y las distroglicanopatas, entre las que encontramos el sndrome de
Walker-Walburg, la enfermedad msculo-ojo-cerebro y la distrofia muscular de Fukuyama [29].

Conclusiones
Chiari y es la ms frecuente en nios. Consiste en
un desplazamiento axial descendente de las estructuras de la fosa posterior, vermis, amgdalas, bulbo
raqudeo, protuberancia y IV ventrculo por debajo
del agujero magno. La asociacin con mielomeningocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las manifestaciones clnicas en el neonato son variables, con
deterioro neurolgico troncoenceflico, estridor
respiratorio y apnea, disfagia, opistotonos y tetraparesis. En edades mayores predominan la ataxia,
nistagmos y afeccin de pares craneales bajos. La
correccin quirrgica se impone en este tipo de casos con un trabajo ms complejo, que implica shunt
ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos
para neuroendoscopia ventricular), correccin del
mielomeningocele y correccin de la fosa posterior
con duroplastia [28]. Los resultados quirrgicos
son satisfactorios (Fig. 2).

S44

Las malformaciones del SNC son un complejo grupo de entidades que se estudian y diagnostican cada
vez ms. Los avances en su diagnstico gentico
aportan una mejor comprensin de los mecanismos
intrnsecos que modulan el proceso de neuroembriognesis; para ello, la clasificacin y los trabajos
propuestos por Sarnat [19,30] aportan una va de
fusin diagnosticoteraputica, al darle soporte gentico a la morfognesis neural, aunque la clave de
esto es la prevencin de la malformacin, el adecuado control preconcepcional y prenatal, su manejo
estricto en el primer mes de concepcin y la deteccin temprana de las malformaciones ms complejas, con un adecuado asesoramiento familiar y gentico. Una vez que estemos manejando una malformacin, las oportunidades de correccin neuroquirrgica son cada vez mayores, desde la intervencin
in utero de la hidrocefalia y el mielomeningocele
hasta la correccin de disrafismos o epilepsias re-

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Neurologa neonatal

fractarias por displasia, o la prctica de hemisferectoma en entidades como la hemimegalencefalia o la

esquizencefalia. Hay tambin opciones cada vez ms
accesibles para corregir malformaciones de Chiari
mediante ciruga descompresiva de la fosa posterior
con duroplastia, con la consecuente resolucin de la
siringomielia asociada. Finalmente, toda esta labor
multidisciplinaria va a madurar en la medida en que
integremos grupos de trabajo para entidades especficas con mayor experiencia y mejor curva de
aprendizaje en su tratamiento.
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Central nervous system malformations: neurosurgery correlates

Summary. Congenital malformations of the central nervous system are related to alterations in neural tube formation,
including most of the neurosurgical management entities, dysraphism and craniosynostosis; alterations of neuronal
proliferation; megalencefaly and microcephaly; abnormal neuronal migration, lissencephaly, pachygyria, schizencephaly,
agenesis of the corpus callosum, heterotopia and cortical dysplasia, spinal malformations and spinal dysraphism. We
expose the classification of different central nervous system malformations that can be corrected by surgery in the
shortest possible time and involving genesis mechanisms of these injuries getting better studied from neurogenic and
neuroembryological fields, this involves connecting innovative knowledge areas where alteration mechanisms in dorsal
induction (neural tube) and ventral induction (telencephalization) with the current way of correction, as well as the
anomalies of cell proliferation and differentiation of neuronal migration and finally the complex malformations affecting
the posterior fossa and current possibilities of correcting them.
Key words. Chiari malformation. Congenital hydrocephalus. Congenital malformations of the central nervous system.
Cranial dysraphism. Craniosynostosis. Dandy-Walker malformation. Spinal dysraphism.

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