Viernes 1 de febrero de 2013

Seminario:
Trastornos de la marcha y
exploracin de miembros inferiores

Exploracin de la marcha
y miembros inferiores

Moderador:
Jaime Garca Aguado
Pediatra. CS Villablanca. Madrid.
Ponente/monitora:
n Ana M.a Bueno Snchez
Facultativo Especialista de rea. Servicio
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (Seccin
de Infantil). Hospital Universitario de Getafe.
Madrid.

Ana M. Bueno Snchez

Facultativo Especialista de rea. Servicio de Ciruga Ortopdica
y Traumatologa (Seccin de Infantil). Hospital Universitario
de Getafe. Madrid.
[email protected]

Textos disponibles en

www.aepap.org

Cmo citar este artculo?

Bueno Snchez AM. Exploracin de la marcha y
miembros inferiores. En AEPap ed. Curso de
Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: Exlibris Ediciones;
2013. p. 175-81.

RESUMEN
Antes de abordar el contenido de este seminario Exploracin de
la marcha y miembros inferiores y, sobre todo, para entender el
porqu de la forma de caminar del nio a lo largo de su crecimiento, es necesario aceptar como falsas unas mximas sobre el
nio que durante mucho tiempo se han aceptado, como: el nio
es un adulto en miniatura, el nio es como un tallo verde y con
el nio vale todo. Las tres son falsas, lo veremos a lo largo de la
exposicin.
Durante la infancia el aparato locomotor sufre una serie de cambios y modificaciones que van buscando la situacin anatmica
del individuo adulto. El nio va alargando sus msculos y tendones
en pos del crecimiento de sus huesos; son los huesos los que
crecen, poseen cartlagos de crecimiento en sus extremos y un
periostio muy grueso que permite el crecimiento perifrico. Por
otro lado, la forma, torsin y direccin de los huesos tambin van
cambiando para poder realizar la funcin requerida en el punto
anatmico donde se localicen. Incluso las trabculas seas van
adaptando su trayecto y grosor para soportar las nuevas demandas del individuo adulto sano. Esto es, en muchas ocasiones la
forma de caminar del nio es la adaptacin anatmica de su
cuerpo y extremidades a las nuevas demandas y caminar con la
punta del pie hacia dentro no refleja ms que la solucin del organismo para centrar su cadera en una situacin de anteversin
femoral aumentada, como tienen la mayora de los nios.

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Actualizacin

en

Pediatra

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
Antes de iniciar el tema que vamos a tratar haremos un
comentario sobre unas mximas dadas como ciertas y
que no lo son, para definitivamente desterrarlas: el nio
es un adulto en miniatura, el nio es como un tallo
verde y con el nio vale todo. Las tres son falsas.
Durante la infancia el aparato locomotor sufre una serie
de cambios y modificaciones que van buscando la situacin anatmica del individuo adulto. El nio va alargando
sus msculos y tendones en pos del crecimiento de sus
huesos; son los huesos los que crecen, poseen cartlagos
de crecimiento en sus extremos y un periostio muy
grueso que permite el crecimiento perifrico. Por otro
lado, la forma, torsin y direccin de los huesos tambin
va cambiando para realizar la funcin requerida en el
punto anatmico donde se localicen. Incluso las trabculas seas van adaptando su trayecto y grosor para soportar las nuevas demandas de un individuo adulto sano
que posiblemente recuerde, cuando sea adulto tambin,
al que don sus genes.
Ahora fijemos los objetivos:
1. Identificar como dentro de la normalidad las distintas variantes de la marcha del nio segn su edad.
2. Reconocer cundo esa marcha es patolgica o supera el lmite de variante de la normalidad, aunque
sea acorde con la edad.
3. Identificar como dentro de la normalidad las modalidades en los ejes de los miembros inferiores (MMII)
segn la edad y cundo supera la normalidad.
4. Localizar el origen anatmico de la cojera durante
la primera infancia (cadera, rodilla, etc.).

del nio: El genu varo, el genu valgo y el genu recurvatum;

la anteversin femoral, la torsin tibial interna y la torsin
tibial externa; el antepi adductus o metatarso varo; la
marcha en rotacin interna y en rotacin externa, la
marcha patolgica y el pie plano.

CONCEPTOS BSICOS
El varo: partiendo de un punto que es el que tomamos
de referencia, es varo todo lo que distal a ese punto de
desplaza hacia dentro del plano sagital.
El valgo: partiendo de un punto que es el que tomamos
de referencia, es valgo todo lo que distal a ese punto de
desplaza hacia fuera, en el plano sagital.
El recurvatum: partiendo de un punto que es el que
tomamos de referencia, es recurvatum cuando el ngulo
que se forma en ese punto tiene el vrtice a posterior
y el segmento distal hacia anterior en el plano coronal.
En el antecurvatum el ngulo es anterior.
Rotacin interna: partiendo de un punto que es el que
tomamos de referencia, es rotacin interna, cuando,
respecto al plano sagital, el segmento analizado forma
otro plano sagital en ngulo con el previo, abierto a interno.
Rotacin externa: partiendo de un punto que es el que
tomamos de referencia, es rotacin externa, cuando,
respecto al plano sagital, el segmento analizado forma
otro plano sagital en ngulo con el previo, abierto a
externo.

5. Intuir cul es el origen fisiopatolgico de la cojera

(inflamatorio, mecnico, etc.).

SITUACIONES CLNICAS

Determinar qu pacientes deben ser remitidos al traumatlogo y por qu: sospecho lo que le pasa y por ello
creo conveniente derivarle al traumatlogo.

1. Anteversin femoral

Para llegar a estos objetivos necesariamente hemos de

revisar los siguientes aspectos anatmicos y transitorios

Se define como el ngulo que forman el plano coronal

de los cndilos femorales y el del cuello femoral: este

Concepto

Exploracin de la marcha y miembros inferiores

est en un plano rotado a anterior, a externo, formando

con el de los cndilos un ngulo, el ngulo de anteversin
femoral. Por lo tanto, todos tenemos la cadera en anteversin, el de los nios (40) es mayor que el de los
adultos (15).
Por eso, al caminar, para centrar la cadera, rotan todo el
miembro inferior hacia interno, la punta del pie va hacia
adentro; es decir, durante una poca del crecimiento, los
nios caminan en rotacin interna. Por eso la rotacin
interna de la cadera est aumentada (figura 1).Y por eso
tambin, se sientan en W (figura 2).
Evolucin natural

Lo ms frecuente es la correccin espontnea, hasta los

10 u 11 aos, de tal manera que llegan a la edad adulta
caminando en ligera rotacin externa.

externa, situacin estticamente mejor aceptada para la

poblacin, pero puede ser causa de gonalgia en el adulto.
Finalmente hay personas que no la corrigen, mantienen
un ngulo de anteversin aumentado y pueden seguir
caminando y sentarse como lo hacan de nios.
Tratamiento

No podemos modificar la evolucin natural de esta alteracin en cada individuo, ni con las ortesis ms sofisticadas ni con fisioterapia ni con nada que no sea el tratamiento quirrgico: osteotoma desrotadora femoral,
tibial o ambas segn el caso. Pero solo est indicado en
contadas y excepcionales ocasiones, y desde luego no a
los 4 aos, edad esta significativamente frecuente de
consulta.

En ocasiones, la rotacin interna compensatoria del fmur para centrar la cadera, la mantienen. Estos nios en
la edad adulta, mantienen la marcha en rotacin interna.

2. Torsin tibial interna (TTI)

Otras veces, la rotacin interna del fmur se compensa

con una torsin externa de la tibia; en esta situacin el
ngulo Q de la rodilla aumenta y produce una desalineacin del aparato extensor. Contrariamente a los nios
anteriores, caminan con el pie a unos 10 de rotacin

La tibia y el peron no estn en el mismo plano coronal.

El peron est posterior a la tibia. Analizado a nivel del
tobillo, respecto al plano coronal 0, el plano que pasa por
el maleolo tibial y el peroneo, forma unos 20 a posterior,
en rotacin externa.

Concepto

Figura 1. Aumento de la rotacin interna en la anteversin femoral aumentada

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Figura 2. Aspecto clnico de una situacin de aumento

de la anteversin femoral

cional comn, que se asocia en un 2% a la displasia de

cadera. Frecuente, flexible y benigno y se resuelve espontneamente. Asocia con frecuencia TTI. El metatarso varo
es ms rgido.
Se trata, pues, de una alteracin del eje del antepi que
se divide en cuatro tipos segn el eje del pie corte el
segundo dedo, que es normal, el tercer dedo, sera leve,
entre el tercer y el cuarto dedos, moderado, y a partir
de aqu, grave.
Es diferente al hallux abductus y al pie en serpentina.

Existe una torsin tibial interna si por girar la tibia a interno ese ngulo disminuye; si aumenta, la torsin tibial
es externa. Es mucho ms frecuente la torsin tibial interna, que a veces se asocia a un aumento de anteversin
femoral, lo que acenta la marcha en rotacin interna.

Evolucin

Los leves no precisan atencin se corrigen con la marcha

y ejercicios. Los ms importantes y los rgidos no mejoran con el crecimiento ya que existe una retraccin fibrosa en las partes blandas mediales del pie.

La mejor forma de explorarla es en decbito prono.

Tratamiento
Evolucin

El recin nacido nace con una torsin tibial interna; ese

ngulo entre los dos planos puede ser cero. En muchas
ocasiones se mantiene durante la primera infancia. Cuando persiste en el tiempo porque espontneamente no
se ha corregido, no se puede modificar con ningn tipo
de ortesis.

En los leves, ejercicios y los ms acentuados o rgidos

pueden necesitar ortesis como las botas tipo bebas o las
escayolas correctoras. Un nio mayor no tratado o no
corregido puede requerir tratamiento quirrgico; la deformidad esttica y las dificultades a la marcha as lo
aconsejan, por lo cual el tratamiento debe iniciarse
desde que se identifica el problema, generalmente al
nacer o poco despus.

Tratamiento

En este caso el problema es nicamente esttico si el

nio solo presenta la deformidad torsional en la tibia; en
cuyo caso, no habra indicacin quirrgica.

3. Antepie adductus
Concepto

Tambin llamado metatarso varo, aunque se marcan

sutiles diferencias entre ambos. Es una deformidad posi-

4. Genu varo y genu valgo

Fisiolgico y patolgico

Hasta este punto hemos valorado un grupo de situaciones clnicas que producen alteraciones de la marcha y
toda ellas debidas a alteraciones rotacionales localizadas
en distintas zonas de los miembros inferiores. A continuacin analizamos otra patologa muy frecuente que es
debida a una alteracin en el eje, en el eje axial de los
miembros inferiores.

Exploracin de la marcha y miembros inferiores

Son las rodillas en parntesis o en X, respectivamente.

Figura 3. Genu varo llamativo pero no patolgico

Las causas de ambas son muchas:

1. Fisiolgico.
2. Idioptico.
3. Otras causas de genu varo:

n Enfermedad de Blount.

n Raquitismo.

n Otras metabolopatas:

Displasias seas
4. Otras causas de genu valgo:

n Metabolopatas.

n Displasias seas.

n Postraumtica (fractura de Cozen).

Evolucin

La evolucin natural del genu varo/valgo fisiolgico es a

la correccin. No hay ms que recordar la evolucin del
patrn de marcha:

paciente prximo a la pubertad no se ha corregido,

puede precisar tratamiento quirrgico; el resto de tratamientos no quirrgicos no son eficaces. Por ello,
aquellos pacientes en los que persiste el genu varo a
partir de los 3-4 aos o el genu valgo a partir de los
9-10 aos es recomendable derivarlos al traumatlogo.
Es importante identificar las situaciones asimtricas o
unilateral, pues igual que en el valgo suelen ser patolgicas (figura 4).

EL PIE

n Nacimiento: genu varo, (hasta 15) y hasta los dos

aos (figura 3).

1. El pie plano

n A los 3-4 aos: genu valgo progresivo (hasta 11) y

hasta los seis aos.

El pie plano fisiolgico

n Adulto: discreto genu valgo de 7 en la mujer y 5

en el hombre (+/-5).
Si no se corrige espontneamente (situacin excepcional), entonces se trata de un genu varo/valgo patolgico,
en la mayora de los casos, idioptico. Cuando en un

Es aquel que presentan los nios por su edad. Los nios

nacen con el pie plano, inician la marcha con el pie plano
y hasta los seis o siete aos no se estructura el pie del
adulto. Generalmente asocian valgo del taln y parece
que apoyan el borde interno del pie. Ambas situaciones
son debidas a la laxitud articular del nio. Las maniobras
exploratorias confirmarn esta situacin: articulacin

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Pediatra

Figura 4. Genu varo asimtrico, posiblemente patolgico

Otras causas de pie plano

Aquellos pacientes que pasada la edad de correccin

presentan unos pies que siguen muy planos o estos son
dolorosos, deben ser derivados al traumatlogo para
determinar las distintas causas de pie plano: coalicin
tarsiana, insuficiencia del tibial posterior u otros casos de
hiperlaxitud patolgica como el sndrome de Ehlers
Danlos o el sndrome de Larsen u otras malformaciones
congnitas.

2. Otras alteraciones en los pies

subastragalina libre, tendn de Aquiles no retrado y

maniobra de Jack positiva (figura 5).
Las plantillas solo evitarn la deformidad del calzado,
pero no corregirn el pie que haya de ser definitivamente plano de adulto. Los casos dolorosos con antecedentes familiares que no ceden al confort de las plantillas, en
torno a los 10 aos podran ser candidatos al tratamiento quirrgico.

Figura 5. Pie plano definitivo. Signo de Jack ()

A parte de los descritos, antepi adductus y variantes del

mismo, son importantes el pie talo, que es aquel que
tiene hipermovilidad hacia dorsal, frecuente en el recin
nacido y del que hay que descartar un proceso neurolgico. O el pie equino, que es el que no llega a neutro
por rigidez de tendn de Aquiles, habitual en muchas
parlisis espsticas, aunque no todos los nios que caminan de puntillas lo hacen por retraccin del tendn (se
descarta fcilmente si al mover pasivamente el tobillo,
con la rodilla en extensin, superamos la posicin de
neutro). El pie cavo (figura 6), que tiene un aumento del
arco plantar, si est asociado a una neuropata, suele ir
acompaado de un taln varo, dedos en garra y rigidez
del tendn de Aquiles fundamentalmente; en esta situacin es recomendable derivarle al neurlogo.

Figura 6. Pie cavo, de origen neurolgico

Exploracin de la marcha y miembros inferiores

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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las extremidades inferiores. Implicaciones clinicopatolgicas. Barcelona: Masson; 2000.
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