Historia Clínica UPLA Shirley Cirugiaa

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
FICHA CLINICA DE CIRUGIA ODONTOMAXILAR

Alumno: Shirley Marilyn Munive Garca Cd. Mat: A90422G
Anamnesis: Datos de Filiacin.
Nombre y Apellidos: Brando Antoni Crdova Lagos Edad: 21 aos Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Domicilio: Psje. Encimas # 300 Urb. S XX El Tambo Fono: 981600928 Ocupacin:
Estudiante de odontologa
Lugar y Fecha de Nac: Huancayo/18 Diciembre 1991 Lugar Procedencia: Huancayo
A. Motivo de Consulta: Deseo que me extraigan mis terceras molares, porque siento que
es la causa del apiamiento de mis dientes.
Experiencia Previa Quirrgica: Exodoncia de la pza. 1.4 y 2.4 sin complicacin alguna,
hace 5 aos por motivo ortodontico.
Enfermedad Actual (Inicio, Evolucin y Estado Actual de la Enfermedad): La
fecha 03/10/2013 se tom una radiografa panormica en la cual se encontr la pza. 3.8
impactado en posicin horizontal, actualmente asintomtico.
Medicacin Recibida: No refiere
B. Antecedentes Mdicos Familiares: Paciente refiere que sus abuelos por parte de
madre y padre sufren de presin alta controlada.
C. Antecedentes Personales (Hbitos): No refiere
Patolgicos: Paciente refiere haber tenido una gripe hace 1 mes por 2 semanas y refiere
haber tomado Paracetamol sin prescripcin mdica.
Antecedentes Farmacuticos: Paracetamol, sin prescripcin mdica.
Quirrgicos: Paciente refiere que le realizaron una intervencin quirrgica por Hernia, a
los 9 meses de nacido
Teraputicos Recientes: Np refiere
Sueo: Normal
Sed: Normal
Apetito: Normal
Ampliacin: ninguna
Examen Clnico General.
Funciones Vitales.
PA: 110/80 mm/Hg Pulso:69 por minuto Temperatura:
36.6C Frec. Respiratoria:18 por minuto
Estados del Paciente: ABEG, ABEN,ABEH y LOTEP
Examen Estomatolgico Elemental.
ATM: presenta crepitacin del lado derecho, en la
apertura no presenta dolor a la palpacin, a la apertura
presenta desviacin hacia el lado derecho y en el cierre
regresa a su posicin habitual
Ganglios: S.A.E
Labios: Presencia de grnulos de Fordyce en el labio
superior, sin lesiones
Carrillos: Color rosado, presencia de lnea alba en
ambos lados
Paladar Duro: Presenta paladar profundo, rugas
prominentes, sin lesiones
Paladar Blando: SAE
Lengua: Presencia de saburra en la parte posterior, tamao normal
Istmo de las Fauces: SAE
Piso de Boca: SAE
Reborde Gingival: SAE
Oclusin: RMI= II, RMD=II, RCI=I, RCD=I
Sistema Dentario: Ausencia de la pza 1.4 y 2.4; apiamiento 3.1,3.2,4.1,4.2 y destruccin

coronaria pza 3.6
Regin
Anatmica
Comprometida
Zona
Problema: zona Retromolar inferior derecha
Inspeccin: zona eritematosa
Exploracin: pieza 38 asintomtica
Percusin: vertical (negativo) horizontal (negativo)
Palpacin: asintomtico
Movilidad Dentaria: No presenta
Prueba de Vitalidad Pulpar: Calor: Negativo
Fro: Negativo
Conducta Observada Durante el Examen clnico:
Depresin: No presenta
Ansiedad: No presenta
Otro:_______________________________________________________________________________________
__
Diagnstico Presuntivo: pieza 38 retenida
Exmenes de Ayudad Diagnostica:
Estudio Imagenolgico: presencia de adenoide en ambos lados, desviacin del tabique
nasal al lado derecho, neomatizacin del seno maxilar derecho e izquierdo, cndilo
mandibular derecho ms elevado que el izquierdo y presenta desgaste del cndilo del lado
izquierdo, pieza 3.8 impactado en posicin horizontal.
Estudio de Modelos y Diseo de Incisin: Pza. 3.1 lingualizado, 4.1 vestibularizado,
incisin lineal festoneado
Anlisis de Laboratorio: Monocitos disminuidos, segmentados levemente aumentado,
dems clulas en cantidades dentro de lo normal
Interconsultas: ninguna
Diagnstico Definitivo: Pieza 3.8 con posicin horizontal impactado en la cara distal de la
segunda molar inferior.
Pronostico: Favorable
Plan de Tratamiento:
1) Asepsia- Antisepsia
2) Anestesia troncular /infiltrativa
3) Diseccin del colgajo
4) Osteotoma
5) Incisin lineal
6) Exodoncia propiamente dicha
7) Irrigacin (suero fisiolgico)
8) Reposicin del colgajo
9) Sutura
10) Medicacin
Pre Medicacin:
Indicacin
Antibiticos
Analgsicos
Antiinflamatorios
Ansiolticos
Frmaco
Dosis / Va
Dexaneurobion
1millon /amp IM
Hora de
Administracin
1 h
antes de la
ciruga
Medicacin Post Quirrgica:

Frmaco
Dosis / Va
Amoxicilina
500mg Va oral
Zaldiar
6 capsulas/ Va Oral
Hora de
Administracin
Cada 8 horas x 3
Das
Cada 12 horas x 3
Das
Otros:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Evolucin:
14/11/13: Presento dolor severo en el cual tomo el medicamento Zaldiar y se le
coloco hielo sobre la inflamacin calmando as la molestia
15/11/13: a las 4 horas de la ciruga presento inflamacin de la cara del lado derecho,
con dolor a la apertura y cierre de la boca, tuvo molestias al ingerir los alimentos y al
cepillarse los dientes
16/11/13: a las 12 horas de la ciruga presento sangrado leve al momento de
cepillarse los dientes, se elimin los restos de comida que qued atascado en el hilo
de sutura.
18/11/13: a las 24 horas de la ciruga estancamiento de los alimentos blandos en el
hilo de sutura, bajo la inflamacin no hubo molestias al cepillarse los dientes.
20/11/13: a las 72 horas de la ciruga tuvo molestias de incones en la zona
Retromolar, fue una molestia de incones leve, se le irrigo con suero fisiolgico.
Dos semanas despus no presenta ninguna alteracin, ni dolor ni sangrado.
Complicaciones Operatorias:
No presento ninguna complicacin durante la ciruga
Sustentacin
Aprobada
Fecha: 31/10/13
Firma:
Fecha: 14/11/13
Da de
Intervencin
Tiempo: 45 minutos
Fecha de Alta
Fecha:12/12/13
Firma:
Firma:
Observaciones:
Se encontr radiogrficamente un resto de cspide de la pieza 3.8 impactado a la pieza 3.7

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Sistema Dentario: Ausencia de la pza 1.4 y 2.4; apiamiento 3.1,3.2,4.1,4.2 y destruccin

Medicacin Post Quirrgica:

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