FUNDAMENTOS Y LIMITES DE LA

PSICOTERAPIA
Sergio Valdivieso Fernndez
Profesor Auxiliar de Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra

Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatra es el desarrollo

de estrategias terapeticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y
las condiciones de sufrimiento patolgico que se manifiestan a travs de sntomas
de tipo psicolgico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y
de las conductas. En las ltimas dcadas hemos asistido a un aumento
considerable de la investigacin en el campo de la psicoterapia, lo que se traduce
en la posibilidad de contar con ms y mejores herramientas terapeticas para
abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patologa mental.
En esta revisin nos proponemos describir parte de la investigacin realizada en
las ltimas dcadas en torno a este tema, a fin de dar una idea ms clara del
campo actual de aplicacin de la psicoterapia, as como los resultados de la
investigacin en torno a la evaluacin de su eficacia.
QUE ES PSICOTERAPIA?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a
travs de tcnicas derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos.
Estas generalmente utilizan la interaccin verbal y pueden ser empleadas en el
tratamiento de los diversos tratornos mentales, trastornos de la personalidad y
cualquiera otra condicin que sea considerada maladaptativa para el individuo.
Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios
y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicacin de tales
tcnicas.
La definicin enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento,
lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condicin maladaptativa
definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de referencia el
contexto nosolgico psiquitrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a un
crecimiento personal, o bien a una ampliacin de la conciencia de los conflictos,

su finalidad es el alivio o la curacin de trastornos mentales. Este solo aspecto de

la definicin de psicoterapia acota enormemente su campo de accin.
Por otra parte, cada tcnica psicoterapetica est estrechamente ligada a una
teora psicolgica particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al
mismo tiempo determina objetivos especficos. De all que algunos autores
clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia
comparte elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos
profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser
privilegiado.
Campo de accin
Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo
de nuevas estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la
demostracin de su eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos
brevemente algunos resultados que ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms
extensamente estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una
eficacia comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra
tener un efecto especfico en relacin a algunos de sus sntomas. En relacin con
los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno de pnico se beneficia con
una estrategia combinada que incluye terapia de exposicin (exposicin
sistemtica a los componentes neurovegetativos del ataque de pnico), terapia
cognitiva (evaluacin de las creencias falsas en relacin a los ataques de pnico),
junto a elementos educativos (ensear al paciente los mecanismos fisiolgicos de
este trastorno y los fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la
eficacia de esta tcnica combinada han demostrado un 85% de buena respuesta,
permaneciendo el 81% de los pacientes sin sntomas despus de 2 aos. Por otra
parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la eficacia de las tcnicas de
desensibilizacin sistemtica (exposicin planificada a las situaciones que
provocan la angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios

demuestra que existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una
parte, se ha demostrado que una relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin
en habilidades sociales reducen el riesgo de recada y mejoran el funcionamiento
social. Por otra parte, se han desarrollado tcnicas de intervencin familiar con el
objeto de disminuir la hostilidad y las crticas dirigidas al paciente por parte de la
familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recada y consecuente
rehospitalizacin de los pacientes.
En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos
psiquitricos o los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran
claros beneficios con psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como
psicodinmica, existiendo en la actualidad una considerable investigacin de la
eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva
dirigida a la prevencin de recadas.
Otro interesante campo de aplicacin de la psicoterapia ha sido el de los
trastornos psicosomticos, tales como cefalea crnica, hipertensin arterial y
dolor crnico, en los cuales existe considerable evidencia de la eficacia de este
tipo de tratamiento. Investigaciones ms recientes han demostrado de manera
consistente el beneficio de la psicoterapia en el cncer. De particular inters es un
estudio realizado en 86 pacientes con cncer de mama metastsico, las cuales
fueron divididas en dos grupos: uno que sigui los controles de rutina y otro que
recibi psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que
produca la enfermedad para s mismas y para la relacin con su familia. Entre
los hallazgos iniciales se encontr que el grupo que recibi psicoterapia present
menos alteraciones del nimo, menos respuestas fbicas y menos dolor. Pero lo
ms sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia
result ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparacin al grupo control.
Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto preventivo de la
psicoterapia, tanto de trastornos psiquitricos adaptativos como de trastornos
somticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el
beneficio de una preparacin psicoteraputica antes de la ciruga. Por ltimo,
existen estudios que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un
alto ndice de consulta mdica, encontrndose una disminucin en el uso de
medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en
otros trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social,
trastornos de la personalidad, trastornos de la alimentacin, etctera), demuestran
que la psicoterapia es una herramienta terapetica vlida.

PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE

PSICOTERPIA
Durante muchos aos ha existido un debate intenso en torno a la validez de la
evaluacin de la psicoterapia. Para algunos autores, sta es un proceso por
definicin ambiguo, que incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso
teraputico que hacen que ella sea difcilmente aplicable con tcnicas
sistemticas, lo que hara imposible cualquier evaluacin de eficacia. En segundo
lugar, la investigacin en psicoterapia implicara una ruptura de la necesaria
intimidad del tratamiento, lo cual podra alterar la evolucin del proceso
terapetico. En tercer lugar, varios autores han mostrado que el xito de la
psicoterapia incluye mltiples variables del paciente que van ms all del
diagnstico clnico, como por ejemplo la motivacin al tratamiento, la
disposicin a lo psicolgico, los rasgos de la personalidad, las situaciones
familiares y ambientales, la ganancia secundaria a travs de la enfermedad,
etctera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de mltiples criterios
operacionales, as como muestras grandes de pacientes. Por ltimo, y a diferencia
de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapetico es la
persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la
comparacin de resultados.
Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo
cientfico a la investigacin en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos
en relacin a las dificultades metodolgicas enunciadas, algunos de los cuales
describiremos brevemente.
a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un
diagnstico estandarizado de la patologa psiquitrica, de las variables de la
personalidad, as como de aspectos de interaccin familiar y social.
b) Respecto del mtodo teraputico, algunos autores como Strupp y Luborsky
han desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias
y tcnicas, mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicacin.
c) Existen diversas tcnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun
cuando probablemente este sea uno de los aspectos ms difciles de estandarizar.
Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento y supervisin sistemtica de los
terapeutas que participan de los estudios, evaluaciones escritas y revisin de
sesiones videograbadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la
terapia, as como escalas para medir la habilidad en los distintos aspectos
especficos de la terapia.

d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia

escogida durante todo el estudio. Este problema se ha resuelto a travs de
tcnicas de monitorizacin sistemtica que permiten medir no slo la adherencia
del terapeuta al protocolo, sino adems su competencia.
e) Por ltimo, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar
el impacto de una psicoterapia en relacin a sntomas, rasgos de la personalidad,
ajuste social y calidad de vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la
eficacia de la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento
de revisar los resultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en da con
metodologa suficiente para responder algunas de las principales preguntas en
torno a este tipo de tratamiento.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
La publicacin crtica de Eysenck de hace ms de 40 aos en torno a la falta de
eficacia de la psicoterapia, as como el impacto de la farmacoterapia en el
tratamiento de numerosas enfermedades psiquitricas, han constituido un
importante impulso a la evaluacin de la psicoterapia. Del anlisis de los estudios
individuales ha sido posible pasar al anlisis de grupos de investigaciones con
metodologa similar (meta-anlisis), lo que hace posible medir el impacto de una
determinada tcnica en un gran nmero de pacientes, y por consiguiente obtener
una mayor validez de los resultados.
De los mltiples meta-anlisis publicados en la literatura destacan dos. El
primero de ellos, que demostr la eficacia de la psicoterapia en general,
independientemente del mtodo psicoteraputico utilizado, es el clsico estudio
de Smith y cols., que resumi la informacin proveniente de ms de 25.000
pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. Por otra parte, los
resultados del meta-anlisis de Shapiro, que incluy criterios de seleccin ms
estrictos, fueron aun ms consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).
Tabla 1. Meta anlisis de investigacin en psicoterapia

Autor

Smith et al., 1980

Nmero total de
estudios

Intensidad del
efecto *

475

0,85

143
Shapiro y Shapiro, 1982

1,0

*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en que

Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado, Xcont es el
promedio de puntaje de respuesta del grupo control y DEcont es la
desviacin estndar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que el
promedio del grupo tratado coincide con el promedio ms una desviacin
estndar del grupo control. Asumiendo que la respuesta de ambos grupos
tiene una distribucin normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los
pacientes del grupo control est bajo el promedio del grupo tratado.

El segundo tipo de meta anlisis intenta responder a la pregunta acerca de si

existen diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia,
independientemente del diagnstico de los pacientes. Grawe y cols. realizaron
una revisin exhaustiva y completa de todos los estudios de eficacia publicados
en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados fu de
3.500. De stos se seleccionaron aqullos que cumplieran con criterios
suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestin, tales como
caractersticas de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas
clnicamente relevantes), diseos de investigacin e informe de los resultados
que estuvieran acordes con el propsito de evaluar la eficacia de la psicoterapia.
El total de estudios seleccionados fu de 897.
El resultado de esta investigacin mostr que los cuatro tipos de psicoterapia que
tenan fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias
cognitivo-conductual, psicoanaltica, rogeriana y familiar. Probablemente el
mayor valor de este estudio radica en el hecho de mostrar el perfil de
investigacin publicada para cada una de las tcnicas, y de este modo
fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar
que los diversos tipos de tratamiento psicoterapetico tienen un nivel de
complejidad tcnica y de objetivos a largo plazo distintos. As por ejemplo, en un
paciente agorafbico, una psicoterapia cognitiva podra durar 10 sesiones y estar
orientada a la disminucin de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia
psicoanaltica, en cambio, podra durar 100 sesiones y estar orientada al
tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coexista con
la agorafobia. Ambos tratamientos podran tener buen resultado en relacin a la
disminucin de la ansiedad anticipatoria, pero podran tener distinto resultado en
relacin al trastorno de la personalidad. De all que un paso ms en la
investigacin consiste en precisar qu tipo de psicoterapia sera el ms adecuado

para un determinado tipo de trastorno.

Eficacia de la psicoterapia en sndromes especficos
Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la ltima dcada
ha sido la comparacin de la eficacia de distintos modos de tratamiento en
algunas enfermedades. El tratamiento de la depresin constituye un paradigma
para el desarrollo actual del modelo de psicoterapia basadas en sndromes.
Describiremos a continuacin brevemente algunos estudios en relacin con
depresin mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de
numerosos estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con
farmacoterapia. Entre las tcnicas de psicoterapia ms utilizadas se han descrito
tres modalidades principales, incluyendo la psicoterapia interpersonal, las
terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias psicoanalticas. En la Tabla 2
se indican las principales caractersticas de cada una de ellas. Brevemente
describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en
la depresin.
Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresin mayor
Tipo de
psicoterapia

Interpersonal
Cognitivo
conductual

Caractersticas

Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs

de una mejora en las relaciones
interpersonales.
Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs
de la correccin de pensamientos negativos y/o
actitudes sociales negativas

Psicoanaltica
Promueve una modificacin de la personalidad
a travs del anlisis de los conflictos
emocionales conscientes e inconscientes.

Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman,

Weissman y cols. que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que

influyen en el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y

calidad de las relaciones tempranas, la existencia de relaciones confiables durante
la vida, la prdida de relaciones significativas y la presencia de estrs
interpersonal estaran estrechamente ligados al comienzo de la depresin. El
objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y la superacin de las dificultades
de la relacin interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una psicoterapia breve,
desarrollada por Beck, Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms
extensamente evaluado en depresin. Desde un punto de vista terico, se asume
que el problema central de la depresin consiste en pensamientos negativos que a
su vez desencadenan los sntomas emocionales y conductuales de la depresin.
As, la depresin se caracterizara por una visin negativa y pesimista del mundo
y de s mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y
actitudes negativas claves a fin de modificarlas.
Psicoterapia psicodinmica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el
objetivo de la psicoterapia psicodinmica es la modificacin de la estructura de la
personalidad y no slo aliviar los sntomas. Desde un punto de vista terico, los
sntomas depresivos seran el resultado de un conflicto inconsciente. La clave
para resolver esos conflictos sera el anlisis de la relacin (transferencial) entre
el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproduciran, "en vivo y en directo"
la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia
sera la elaboracin de esos conflictos, lo que secundariamente traera el alivio de
los sntomas.
En relacin con la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos, en la
depresin existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la
eficacia de frmacos antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido
bien demostrada en numerosos estudios controlados contra placebo, una
estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos farmacolgicos. Otro
mtodo es la comparacin del tratamiento con un grupo control.
En una revisin de 10 estudios en los que se compar psicoterapia versus
antidepresivos, se encontr que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo
conductual, era superior al antidepresivo; en 6 no se encontr diferencias (4
terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y slo en un estudio se encontr
que el antidepresivo era superior (terapia de orientacin psicoanaltica).
La comparacin de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de
espera o con postergacin del tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la

psicoterapia era significativamente superior.

En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo
conductual e interpersonal en depresin. En relacin con la psicoterapia de
orientacin analtica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela.
En general, existe menos estandarizacin y mayor heterogeneidad en los
procedimientos en este ltimo tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo
conductual e interpersonal.
TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIA
Existiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la farmacoterapia y de
la psicoterapia en depresin, se plantea la pregunta respecto a cundo utilizar
estos tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los
mayores problemas radica en la formulacin de objetivos especficos para cada
uno de estos tratamientos, as como en la capacidad de disear estrategias
terapeticas globales e integradas y no simplemente tratamientos simultneos.
En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas
con un tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron
que en el tratamiento de mantencin de la depresin, cada uno de los agentes
terapeticos poda tener efecto en una dimensin distinta. En este caso, la
amitriptilina previno la recada de los sntomas neurovegetativos, mientras que la
psicoterapia interpersonal disminuy la morbilidad derivada del
malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son concluyentes. Una
revisin reciente de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se
compar la eficacia del tratamiento nico (tanto de farmacoterapia como de
psicoterapia) versus el tratamiento combinado no mostr un apoyo sustancial a la
mayor eficacia de este ltimo, al menos en relacin a la evolucin de los
sntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que
el tamao de las muestras es frecuentemente pequeo.
Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del
efecto terapetico, la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la
facilitacin en relacin a la adhesin a cada uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos
abre numerosas interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin
tanto de la farmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, es distinto el
efecto terapetico y el proceso de cambio que ocurre a travs de la
farmacoterapia o la psicoterapia sola o combinada? Cul es la biologa del

tratamiento psicoterapetico? Es similar o distinta al efecto del tratamiento

farmacolgico?
MECANISMO DE ACCION
La pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada por
el hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento
psicoterapetico parecen tener la misma eficacia, lo que apuntara a mecanismos
de accin inespecficos, comunes a las distintas modalidades de psicoterapia. En
el caso de la depresin, sabemos que los distintos agentes psicoterapeticos son
eficaces, sin embargo no sabemos por qu, ni tampoco cules son sus
ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hiptesis
principales:
a)Existiran factores comunes e inespecficos responsables del efecto teraputico.
b) Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer efectos
diferenciales.
En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al menos seis factores
inespecficos que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:
a) Una relacin emocional de confianza;
b) Un aceptacin por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento;
c) La entrega de nueva informacin;
d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relacin a recibir ayuda;
e) Brindarle experiencias exitosas; y
f) Facilitar la percepcin de su mundo emocional.
En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la
alianza terapetica, la que parece ser de fundamental importancia en la
produccin de cambio a travs de la psicoterapia. Se estima que
aproximadamente que un 40% de la variabilidad en relacin a la eficacia de todas
las formas de psicoterapia podra deberse a la intensidad y calidad de la alianza
terapetica. Este factor tendra mayor peso que la escuela de psicoterapia o la
tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza terapetica
debe ser considerada como el trabajo esencial de la psicoterapia.
La alianza terapetica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como
de la calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente
parecen ser ms importantes que las del terapeuta. As, son factores de vital
importancia la motivacin al tratamiento, la disposicin a resolver sus problemas
y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha

demostrado que el grado de competencia tcnica se relaciona con la calidad de la

alianza terapetica. No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relacin
entre paciente y terapeuta sea un importante factor predictor en relacin a la
adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se ha encontrado que si no se
establece una relacin positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que
se desarrolle posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales
investigaciones en torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs la
principal conclusin de esta revisin es que la psicoterapia ha pasado desde una
fase de justificacin a una fase de investigacin clnica ms rica y de mayor
provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el inters por
conocer el mecanismo de accin especfico de cada una de las formas de
psicoterapia, as como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y
condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificacin
diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas conclusiones:
1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos
psiquitricos y condiciones maladaptativas.
2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente evaluados
en relacin a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanaltica e
interpersonal.
3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin en
psicoterapia, los que permitirn determinar de un modo ms preciso la
especificidad de cada tipo.
4. La calidad de la alianza terapetica parece ser un elemento fundamental en la
eficacia de la psicoterapia.
5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de
vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que ste evale
su trabajo en forma permanente.
6. El problema central que se plantea actualmente en la investigacin en
psicoterapia tiene relacin con la utilidad comparativa o complementaria de los
diversos tipos de psicoterapia para determinados tipos de trastornos.
7. Junto a lo anterior, sera importante determinar con ms precisin criterios que

permitan decidir cundo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.

8. De all que el futuro de la investigacin en psicoterapia depender de la
capacidad de los investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan
diversas perspectivas.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and
Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington DC, 1991.
2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment research in
psychiatry. A task force report of the American Psychiatric Association. American
Psychiatric Association, Washington DC, 1993.
3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of depression.
En Review of Psychiatry, American Psychiatric Association Annual Review, vol.
7. Editado por Frances AJ, Hales RE. American Psychiatric Press, Washinton DC,
1988, pp. 235-255.
4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy. Johns Hopkins
University Press, Baltimore MD, 1980.
AGRADECIMIENTOS:

El autor agradece al Dr Juan Pablo Jimnez su colaboracin

en esta revisin bibliogrfica.
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OBJETIVO GENERAL DE LA PSICOTERAPIA

Psicoterapia segn la definicin que da Friederich Dorsch en su

Diccionario de Psicologa, es el tratamiento de las enfermedades
psquicas o de los trastornos fisiolgicos de origen psquico mediante
mtodos psicolgicos.
Existen diversas definiciones de psicoterapia y asimismo, diversas
maneras de llevarlas a cabo, segn el traje en que se meta el
terapeuta. En nuestros das la mayora de los psiclogos clnicos (54%)
declaran utilizar una orientacin eclctica, es decir, utilizan
diversos mtodos teraputicos, de acuerdo a las necesidades.
El presente trabajo, trata de los aspectos que son comunes a todas las
psicoterapias, como ser su objeto y sus protagonistas (por citar

algunos). Hace nfasis en el primer tema (OBJETIVO GENERAL DE LA

PSICOTERAPIA), por el hecho de ser considerado de mucha trascendencia
para el terapeuta. Conocer los diferentes conceptos de psicoterapia y
los puntos generales con que debe contar para ser considerada
psicoterapia, as como los conceptos de desorden mental, psicopatologa,
anormalidad y la evolucin de estos conceptos en la historia, resultan
bsicos para el psicoterapeuta, su conceptualizacin y su trabajo.

Psicoterapia

Freud define la psicoterapia como tratamiento psquico de los

trastornos anmicos y corporales con medios que actan directa e
indirectamente sobre lo anmico del ser humano.
Un tratamiento puede ser rotulado como psicoterapia cuando se cumplen
las siguientes condiciones: 1) Entre dos o ms personas se establece una
relacin interpersonal de tipo prolongado; 2) Uno de los participantes
ha tenido una experiencia y/o entrenamiento especial en el manejo de las
relaciones humanas; 3) Uno o ms de los participantes ha entrado en
relacin por un sentimiento de insatisfaccin en su ajuste emocional y/o
interpersonal; 4)Los mtodos utilizados son de naturaleza psicolgica, y
por ejemplo implican mecanismos tales como la sugestin, la
explicitacin, la persuasin y como 5) el proceder del terapeuta est
basado en alguna teora formal sobre el desorden mental en general y el
desorden especfico del paciente en particular, 6) el propsito del
proceso es el mejoramiento de las dificultades que llevaron al paciente a
buscar ayuda del terapeuta
El objeto de la psicoterapia es trabajar con el desorden mental.
Desorden mental es sinnimo de conducta anormal, la cual puede ser vista
de dos formas segn Feixas y Mir: La primera corresponde a un estadio
pre-racional en el que la anormalidad se concibe como el producto de la
voluntad de algn agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios,
dioses... En la segunda, por otro lado, se considera que la anormalidad
es el resultado de causas naturales.
Segn Kendall: hay muchos tipos de psicoterapia, pero todos ellos
tienen en comn cuatro caractersticas: 1) el psicoterapeuta establece
una relacin genuina y cuidadosa con el paciente; 2) el psicoterapeuta
lo ayuda a emprender una autoexplicacin psicolgica; 3) el
psicoterapeuta y el paciente trabajan en equipo para establecer
objetivos cuyo fin es resolver los problemas psicolgicos del paciente y
mejorar su desenvolvimiento personal; y 4) el psicoterapeuta ensea al
paciente tcnicas para hacer frente a la tensin y controlar su vida en
forma autnoma y eficaz.
La normalidad y la patologa han sido temas de amplias discusiones.
Definirlas no es cosa fcil, y uno de los obstculos es que existen
diversos criterios para dicha definicin como se ver ms adelante. Por
el momento, veamos definiciones de algunos autores.
Segn Servn, para definir la salud y la enfermedad, se debe tener

en cuenta la estrecha relacin entre el hombre y su ambiente. La

enfermedad no es, de ninguna manera, un hecho que puede explicarse
exclusivamente por medio de las ciencias naturales (...), sino, ms
bien, ser comprendida como un comportamiento. Y esta palabra significa
llevarse (portarse) con, lo que se refiere, indudablemente, a la
relacin humana.
Jores diferencia las enfermedades comunes entre hombre y los animales,
que son producidas por factores externos (infecciones, parasitosis,
etc.), de las enfermedades especficamente humanas, que dependen de
factores internos, relacionados con su historia (asma, lcera, etc.)
(Jores, citado en Servn, 1982).
Hablando de qu es lo patolgico, Bastide en su libro Sociologa de las
enfermedades mentales dice: el concepto de normal es una variante
del concepto de bueno; una accin normal es una accin buena, aprobada
por la colectividad y de acuerdo con el ideal del grupo. Ms adelante
dice tambin: el comportamiento normal es el que se desva de la
norma, es decir, de la tendencia central de una poblacin, del
comportamiento general de los hombres de un grupo; lo normal, al
contrario, es lo que prevalece en un momento dado, el comportamiento ms
comn, el ms usual, el que alcanza los ms altos porcentajes de
presencia.
Grotjahn ide el concepto de patologa social, refirindose a las
enfermedades socialmente condicionadas. Hoy se habla Lemert, por
ejemplo de patologa social para caracterizar, en un sentido ms
amplio, la conducta desviada y relacionarla con la desorganizacin
social (...)
El concepto de desorden mental fue evolucionando a travs del tiempo, y
con l las prcticas psicoteraputicas, es decir la manera de encarar
esos desrdenes. Para realizar una reconstruccin cabal del pasado de
la psicoterapia sera necesario partir de una historia de la praxis del
vivir cotidiano (...), las prcticas psicoteraputicas formaran parte
de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o
hacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes.
En las sociedades tribales, la caracterstica esencial era la ausencia
de lmites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la
naturaleza, lo que hizo que sus explicaciones sobre la naturaleza y la
vida hayan estado dominadas por metforas sobrenaturales, msticas y
mticas, que an hoy perduran en ciertos contextos (Feixas y Mir,
1993). Lo que hoy llamamos enfermedades mentales, en sa poca eran
atribuidas a fenmenos sobrenaturales: posesiones, malos espritus,
almas extraas, etc. Las prcticas curativas, o tratamientos
psicoteraputicos consistan principalmente en: trepanaciones,
exorcismos, ceremonias para la restauracin del alma, confesiones, etc.
...El crculo cerrado de la tribu comenz a resquebrajarse hacia el
siglo VI a. de C., perodo en el que se produjo un cambio respecto a las
creencias primitivas. Este cambio no consisti tanto en la superacin
de las antiguas creencias como en que stas dejaron paso a dos caminos
distintos de conceptualizacin: las religiones organizadas y el

pensamiento racional.
En Grecia y el mundo antiguo, la psicoterapia constituye la
transicin entre los mtodos caractersticos de la medicina mgica y la
incipiente mentalidad racional .
La palabra fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos,
principalmente bajo la luz de las doctrinas de Aristteles y Platn.
Aristteles denomina ensalmo a la palabra persuasiva, bajo cuya
influencia el hombre cambia de condicin. Gorgias y otros sofistas
propusieron la aplicacin tcnica de la palabra para la curacin de
algunas enfermedades. (Feixas y Mir, 1993). Platn, habl de los
efectos de la palabra sobre la vida anmica: produce un estado de
armona en todas las partes del alma, que posee efectos somticos
beneficiosos y es la condicin para que la accin de los frmacos sea
eficaz al mximo (Lpez y Morales, 1970; citado en Feixas y Mir,
1993).
La obra de Platn contiene algunas observaciones sobre las pasiones,
los sueos y el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamiento
de Freud (...), pero que no forman parte del intento de aprehender
cientficamente la estructura de la psique, sino que forman parte de
concepciones ticas y polticas (...). Estos fueron los mbitos en los
que se cultivaron las tcnicas de autocontrol, concentracin y
recitacin que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevivido
hasta nuestros das (...). As es como la tradicin filosfica iniciada
en Grecia aporta a la psicoterapia una concepcin racional.
La primaca de lo racional del ser humano, se encuentra estructurado en
nuestros das en dos doctrinas ticas: la aristotlica y la estoica. La
aristotlica, sostiene que el ser humano es de naturaleza racional,
por lo tanto se siente inclinado al ejercicio de la recta razn, que
busca el equilibrio entre dos extremos viciosos. De esto se deduce que
salud o normalidad es sinnimo de equilibrio. Los estoicos son ms
drsticos, pretendiendo prescindir de las pasiones por considerarlas
excesos irracionales que conducen a la enfermedad del alma. Para
evitar esto el hombre debera aprender a controlar las pasiones por
medio de ejercicios escritos y verbales de concentracin y meditacin
(Feixas y Mir, 1993).
Tambin en Grecia se inicia la tradicin mdica oriental con Hipcrates
quien concibe la salud como un estado de armona o equilibrio (crasis)
entre los cuatro humores (situados en rganos especficos) y la
enfermedad como desequilibrio de los mismos (discrasis). Con esto, se
consider por primera vez a la enfermedad como la causa de un mal
funcionamiento orgnico. La curacin se consideraba obra de la
naturaleza, lo nico que el mdico deba hacer es ayudarla en su lucha
por restablecer el equilibrio.
Galeno, cuya obra es considerada como la sntesis de la medicina
antigua, distingui entre cosas naturales, cosas preternaturales y cosas
no naturales. Las cosas preternaturales, son las que estn en contra de
la naturaleza como la enfermedad, sus causas y sus sntomas. Las cosas
no naturales, son aquellas cosas no pertenecen a la naturaleza humana y

pueden ser de seis gneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y

descanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones y movimientos del
nimo. Galeno considera a estas cosas no naturales como las causas
externas de enfermedad y la base de la terapia.
Este modelo galnico, se concentra en las seis cosas no naturales y
reduce el papel de lo psicolgico a mero soporte moral. La enfermedad
es para Galeno una disposicin preternatural del cuerpo por la cual
estn alteradas las funciones vitales. El mdico puede ayudar a la
naturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales (...) Adems
distingua dos clases de pasiones, las sanas y las enfermizas; para
curar las enfermizas, propona acudir a la razn y alcanzar la serenidad
e impona al enfermo un tutor.
En la Edad Media este modelo sobrevivi. Con el apogeo de la Iglesia, y
bajo su influencia los trastornos mentales siguieron siendo productos
de una voluntad sobrenatural, en este caso el diablo; la enfermedad
mental era causada por la posesin del diablo. Por lo tanto, los
tratamientos psicoteraputicos consistan en: oraciones, torturas,
exorcismos e incluso la hoguera. Todo aquello que fuera contrario a la
ley de Dios era atribuido a la presencia del diablo. Se demuestra as
que la Iglesia catlica ante la enfermedad mental en esta poca fue
desptica e inhumana como lo destacan Feixas y Mir.
En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes para
la historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos para
comunicarse con Dios, especialmente la instauracin del procedimiento de
la confesin, y por otro, los recursos para evitar el pecado,
cultivados especialmente por las rdenes religiosas. La Iglesia
cultiv tambin procedimientos estructurados para implantar las virtudes
cristianas, sobre todo mediante ejercicios espirituales, con el
objetivo de ofrecer remedios para vencer los vicios. Es posible
observar en este planteamiento antecedentes claros de tcnicas
teraputicas; tales como la autoobservacin, la deteccin de los
pensamientos automticos, la construccin de jerarquas, el fomento de
pensamientos alternativos.
Con el Renacimiento se oyeron los primeros testimonios contra la
consideracin de la enfermedad mental como una posesin diablica. Se
empez a distinguir entre los que haban perdido la razn por
influencia del demonio (...), y los que la haban perdido por un
desorden mental .
Paradjicamente, el Renacimiento fue el perodo ms activo de la caza
de brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail sostiene incluso que
la patologa psquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo.
El padre Gassner, distingui dos tipos de enfermedades, las naturales
que correspondan ser tratadas por los mdicos y las preternaturales que
eran cosa del demonio.
Entonces en esta poca siguieron resultando comunes las posesiones
diablicas y las prcticas exorcistas, pero como explican Feixas y Mir,
paralelamente a estas prcticas, se fue produciendo la progresiva
humanizacin de la enfermedad mental, es decir se la fue desvinculando

progresivamente de las concepciones sobrenaturales, y se la fue

progresivamente colocando dentro del mbito de la psicopatologa. El
tratamiento moral introducido por Pinel al filo de la Revolucin
Francesa constituye un paso importante hacia la humanizacin de la
enfermedad mental. Este movimiento teraputico responda principalmente a
dos cosas: a)la reforma de la asistencia psiquitrica que sigui a la
Revolucin y b) una concepcin optimista de las enfermedades mentales,
que vea en las pasiones las causas ms importantes de la locura. Pero
an as el tratamiento moral no difera mucho de la teraputica
tradicional basada en las seis cosas no naturales. Pinel, daba mucha
importancia a la relacin del mdico con el enfermo. El tratamiento
moral ofreca un tratamiento ms humanitario que psicoteraputico.

Criterio para definir la anormalidad

Existen muchos criterios para definir la anormalidad, inclusive una
misma conducta puede ser considerada anormal en un caso y normal en
otro, dependiendo de la definicin (Kendall y Norton-Ford, 1988). Dichos
criterios, sirven para juzgar las conductas con el fin de evaluarlas,
investigarlas y tratarlas.
...Los criterios que los investigadores han aplicado tradicionalmente
para definir la psicopatologa (son): inadaptacin social, diagnstico
formal, presencia en un hospital para enfermedades mentales, infelicidad
subjetiva y puntuaciones fuera de lo normal en los inventarios
psicolgicos objetivos (Scott, 1958 citado en Kendall y Norton-Ford,
1988). Aqu se tendrn en cuenta los siguientes criterios: legal,
cultural, estadstico, personal y profesional.
El criterio legal consiste en que en un tribunal se juzgue la
competencia de una persona, a fin de saber por ejemplo si se le puede
declarar culpable de un crimen, si puede votar, conducir un vehculo o
adoptar un nio, etc. La incompetencia se refiere a un juicio emitido
acerca de si la persona posee o no lucidez y capacidad suficiente para
tomar decisiones responsables En el mbito jurdico, se utiliza
comnmente el trmino demente, para identificar personas
incompetentes, pero en dicha definicin jurdica, no se toma en cuenta
slo la competencia sino tambin la peligrosidad de la persona.
En cuanto a los criterios culturales se puede decir, que cada cultura
tiene sus criterios aceptados de normalidad. Normales culturalmente
hablando- son aquellas conductas aceptadas por la mayora de las
personas que componen dicha sociedad, o bien por las personas que poseen
mayor poder dentro de dicha cultura. Por lo tanto, conductas anormales
son las que difieren de esas normas. Estos criterios de normalidad
pueden variar de una cultura a otra, e inclusive dentro de la misma
cultura una misma conducta puede convertirse de normal en anormal, y
viceversa, a medida que cambian las normas sociales. Pero, debemos
tener en cuenta, un aspecto muy importante que es el hecho de que las
culturas no cambian con rapidez, (como lo sealan Kendall y
Norton-Ford) por lo tanto, los criterios de anormalidad se mantienen
durante mucho tiempo.

Otro criterio para determinar si una conducta es normal o anormal, es

el estadstico. Este criterio consiste bsicamente en investigar la
frecuencia de dichas conductas, mediante clculos numricos y
estadsticos, sern normales las conductas que se encuentren dentro de
la tendencia central, es decir las que se den con ms frecuencia. Por
el contrario, aquellas conductas que difieran de la norma (o moda como
la denominan Kendall y Norton-Ford), sern consideradas anormales. Este
criterio tropieza con la dificultad de que no todos los criterios que
caen fuera de la norma, y se alejan de ella son patolgicos. El
criterio estadstico es preciso porque es cuantitativo. No obstante, el
clasificar una conducta como anormal porque se produce rara vez no
ayuda al clnico a evaluar y a tratar las causas y las consecuencias de
la conducta irregular
El criterio personal se refiere a que el hecho de que una persona
solicite ayuda de un profesional, implica que esa persona se considera
como paciente, que necesita un tratamiento. Este criterio se produce
algunas veces por comparacin con otras personas, y es muy susceptible
de error, pudiendo ocurrir que la persona llegue equivocadamente a la
conclusin de que necesita un tratamiento psicolgico, o por el
contrario, tener realmente un problema y negarse a asistir a terapia o
solicitar ayuda, considerando que no la necesita, o por temor a que la
consideren loca y la quieran aislar de la sociedad. ...Aunque el
principio personal se toma a menudo como caracterstica que define la
necesidad de la investigacin y el tratamiento clnico, es
potencialmente inexacto.
El criterio profesional se basa en considerar todos los criterios antes
mencionados, para definir si una conducta es psicopatolgica o no. Los
psiclogos estn preparados para establecer y utilizar las pruebas
psicolgicas y las capacidades profesionales necesarias para integrar
esas diversas fuentes de informacin y emitir juicios acerca de la
presencia de una conducta psicolgicamente anormal.

PROCESO PSICOTERAPUTICO Y SUS FASES

1 Fase: Momento de nfasis en el contacto.

En este primer momento del proceso psicoteraputico debemos
principalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimiento
de la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasin, explorar
los niveles de introspeccin de esa persona y demostrar pericia.
Se podra dividir esta fase en tres etapas: 1 el momento social, de
saludo y toma de datos; 2 el planteo de la queja por parte del
paciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muy
importante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse del
paciente, mostrar empata, sentir con l, aqu se busca tambin un
marco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por ltimo, la
3 etapa, que se trata de definir lo ms concretamente posible el
problema.

Segn Fisch y Weakland, el objetivo primordial del terapeuta a lo largo

de la entrevista inicial consiste en recoger la adecuada informacin
sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso:
naturaleza de la enfermedad, cmo se est afrontando el problema,
objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente.
El rapport es un factor esencial en la terapia, ya que, lo primero que
se debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta se
sientan cmodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propicio
para llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport se
deben tener en cuenta muchos aspectos.
Es importante durante la entrevista establecer una buena relacin
mdico-paciente (nosotros podramos decir terapeuta-paciente), pues de
esto depende mucho el xito o fracaso de la evaluacin y del
tratamiento. El mdico debe procurar que el paciente hable de su
problema o historia con sus propias palabras y conservar un ambiente
natural y relajado
Tanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar la
entrevista con una conversacin fcil ayudar a eso. Su primer objetivo
es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena
relacin, sin llegar a un diagnstico inmediato
Primero, el terapeuta debe presentarse y preguntar luego el nombre del
paciente, luego en una conversacin amena, el terapeuta debe tratar de
captar el lenguaje del paciente, y utilizarlo, ayudar al
establecimiento del rapport. Hay que reconocer seales del paciente: un
signo es el del lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que a
menudo es difcil de controlar (...), indican los sentimientos del
paciente sin utilizar palabras Leer estas seales lleva a entablar una
buena relacin.
Luego de captar el lenguaje del paciente y sus seales y utilizarlas,
para hacerlo sentir cmodo, se debe explorar el sufrimiento del
paciente: Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente:
los hechos y las emociones asociadas Los hechos son sntomas y las
emociones son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente
y le hacen sufrir Para establecer una buena relacin se deben
explorar no slo los hecho sino tambin los sufrimientos, valorndolos
demostrando que le interesan y que quiere saber ms acerca de ellos.
Tambin se debe responder con empata: Cuando el paciente exteriorice
su sufrimiento, transmtale que le comprende. Muestre su empata.
Exprese su compasin Para que el paciente exprese su sufrimiento, el
terapeuta debe mostrar empata.
Explorar los niveles de introspeccin implica captar la comprensin que
tiene el paciente de su problema. Los niveles de introspeccin son:
completa, parcial y nula (DSM IV, 1995). Se necesita usar la
introspeccin de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente,
enjuiciando el problema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el
anlisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distancia
que hay entre el grado de introspeccin del paciente y la realidad en
que vive.

Segn el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que se

discute con el paciente y otro teraputico, basado en la naturaleza de
la enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan.
El terapeuta debe tambin demostrar pericia, la empata puede ser muy
valiosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted se
preocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (...)
El DSM IV recomienda utilizar estas tcnicas frente al paciente para
convencerle de que entiende su trastorno:
1. Hgale consciente de que no est a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social.
2. Comunquele que est usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos.
3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales.
Sus conocimientos tcnicos le sitan por encima de familiares o amigos
bienintencionados y le distinguen como profesional.
4. Infunda esperanza respecto a su futuro.

2 Fase: Momento de nfasis en el diagnstico:

Las funciones del diagnstico son: organizar datos recibidos, entender o
captar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar las
estrategias ms adecuadas de intervencin y facilitar la comunicacin
entre los trabajadores de la salud. ...El diagnstico debe estar al
servicio de la preparacin especfica de un tratamiento. El diagnstico
puede ser, por lo tanto, valorado segn la ayuda que preste a la
aplicacin efectiva (...)de un determinado tratamiento
El diagnstico comprende:
a) Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta.
b) Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de las
interpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienes
proceden los datos.
c) Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales.
(Pawlick y otros, 1980)
Segn Prez: es de suma importancia establecer un posible diagnstico
para poder definir un plan de tratamiento racional y el pronstico del
curso de la enfermedad del paciente(...) Este mismo autor sostiene que
un diagnstico debe basarse en: a) la historia psiquitrica, b) el
examen del estado mental, c) el examen fsico y neurolgico, c)los tests
psicolgicos y e) los exmenes de laboratorio. El terapeuta debe
atender tambin a los modelos terico-clnicos, las teoras de la
personalidad, la psicopatologa y las teoras del cambio.
Adems un diagnstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos del
paciente: edad, situacin vital, rasgos de personalidad, nivel de
instruccin, habilidades y capacidades.
Se debe analizar las circunstancias en que el diagnstico puede
convertirse en inseguro, arriesgado y problemtico. La recogida de datos
al igual que el proceso de produccin de datos pueden dificultar y
repercutir negativamente en el diagnstico cuando los datos se emiten
durante un largo perodo de tiempo y/o en una sucesin muy densa. Los
datos cognitivos pueden introducir cierta inseguridad en el proceso

diagnstico debido a su diversidad y maleabilidad lo que hace que sus

deformaciones resulten a veces muy difciles de comprobar. .

3 Fase: Momento de nfasis en las intervenciones fundamentales:

Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poder
intervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos,
planificar estrategias de solucin e intervenciones. Dicha planificacin
est sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita ser
reconsiderada.
Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradjicas,
segn sealan Fisch y Weakland en su libro Tctica del cambio. Pero a
veces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas y
directas. ...Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de dar
sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Hay que
comprobar si el cliente ha recibido ya, tal vez sin que le haya hecho
caso, un consejo similar antes de formular una sugerencia inicial que
sea a la vez limitada y a ttulo de ensayo (...), hay que estar
dispuesto a retroceder y avanzar de una manera ms indirecta, si el
cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse ms.
Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, las
intervenciones principales y las generales. Las principales se utilizan
despus de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan del
caso acorde a las necesidades especficas de la situacin. Ellos hablan
de que hay cinco intentos bsicos de solucin que suelen observarse en
la prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrir
de modo espontneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido
aplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin;
4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y
5) confirmar las sospechas del acusador a travs de un intento de
defensa propia Generalmente, los problemas que la gente presenta en
terapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones.
Las intervenciones generales son ms amplias, se utilizan para
comunicar una postura general y preparar el terreno para una
intervencin especfica posterior, pero se pueden usar en casi cualquier
momento de la terapia y comnmente son suficientes para solucionar por
s mismas el problema del cliente (Fisch y Weakland, 1994).

4 Fase: Momento de nfasis de la conclusin del proceso.

La terminacin del tratamiento debe ser tomada como un acontecimiento
especial, y debe prestrsele mucha atencin porque a lo largo del
tratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relacin que
termina con el tratamiento.
Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminacin, ya que
un tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucion, porque
el paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema haya
sido solucionado o por que considera que ya se resolvi, o porque el
terapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado el

problema, o por alguna otra razn). En algunas ocasiones sucede que los
pacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesar
de que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminacin
del mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeuta
considera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, el
paciente decide suspenderlo (...).
Lo ideal sera que el terapeuta sugiera el momento adecuado para poner
fin al tratamiento y que el paciente est de acuerdo, pero no siempre
las cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin al
tratamiento por muchos motivos, lo ms deseable es que sea por que
considera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir lo
contrario, que est insatisfecho con el tratamiento. Por otro lado
tambin pueden surgir circunstancias que impidan la continuacin del
tratamiento como problemas econmicos, mudanza a otra ciudad por parte
del paciente etc. Adems los tratamientos con un lmite temporal
prefijado acaban automticamente una vez realizado el nmero de sesiones
convenido
Hay algunos pacientes que buscan problemas constantemente para no dejar
la terapia, en ese caso, es necesario analizar detenidamente si es
conveniente o no dar por terminado el tratamiento. Una salida es por
ejemplo, trabajar con el hecho mismo de que el paciente est buscando
excusas para no dejar la terapia, ya que el terapeuta se debe asegurar
de que la persona est afectivamente preparada para dejarla.
Hay veces que las personas logran mejorar sustancialmente sus problemas
pero temen no poder proseguir solos. En esos casos es importante
plantear la conclusin y prescribir recadas, sealarle que conviene no
apurarse tanto o se le puede anticipar que l mismo o alguien podra
sabotear los logros.
Al hacer un cierre o terminacin de un tratamiento se debe realizar una
evaluacin de los logros, analizar lo que se logr y lo que no se logr.
Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de la
colaboracin del consultante (no como resultado de las habilidades del
terapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones de
la terapia en s.
Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurar
mejorar la mejora, es decir buscar otros aspectos que podran mejorar
por ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerir
hacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si se
no se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y no
hacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia.
Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda del
terapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados.

EL TERAPEUTA COMO FACTOR ESENCIAL EN PSICOTERAPIA

El psicoterapeuta es el factor comn de toda clase de psicoterapia.

El rol del terapeuta tiene dos dimensiones: su dimensin personal

(personalidad y experiencia de vida) y su dimensin profesional

(formacin como terapeuta).
Aponte sostiene que muchas veces no se tiene en cuenta la dimensin
personal del terapeuta a la que el da bastante importancia diciendo por
ejemplo: cuando lo personal es congruente con lo profesional, esto
constituye uno de los aspectos ms curativos En la dimensin personal
debe tenerse en cuenta la estructura de valores del terapeuta, que se
refiere al complejo internalizado de normas que derivan de las
estructuras culturales, raciales, tnicas, polticas, filosficas,
religiosas, etc., de la sociedad
Sin embargo segn Michael Kerr (Kerr, 1981), el rol deseable del
terapeuta se basa en la separacin emocional y la objetividad (citado
por Aponte).
Algunos han destacado el rol vital del crecimiento personal del
terapeuta y otros han enfatizado la importancia de que el terapeuta
aprenda las habilidades (tcnicas) ms que su desarrollo emocional
(Aponte: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia).
...La preparacin formal de un terapeuta no requiere tener el
crecimiento personal como un objetivo intrnseco. Sin embargo tal
crecimiento puede contribuir a que le terapeuta tenga disponible ms de
su propio ser como material crudo para la labor teraputica. En tanto
que la posesin de conocimiento y tcnica es fundamental para ser un
terapeuta competente, la habilidad del terapeuta para implementar lo que
l sabe, no deviene automticamente con la adquisicin de la habilidad
Entonces, el entrenamiento de un terapeuta debe prepararlo para ser
sensible a la percepcin de sus propias seales emocionales y
conductuales que lo ayuden a analizar si l est manejando o no
satisfactoriamente la terapia.
La formacin profesional (que hace a la dimensin profesional), debe
cubrir dos aspectos: la teora y la prctica. Minuchin propone una
formacin en dos fases: la fase de observacin y la fase prctica. Esta
formacin se realiza en grupo, idealmente de cinco a ocho aspirantes,
que quedan a cargo de una maestro supervisor. En la primera fase,
mientras un maestro hace terapia de familia ante un falso espejo, otro,
en la sala contigua, interpreta para los aspirantes los movimientos del
terapeuta . En la segunda fase, se realiza la supervisin de los
aspirantes, en vivo o sobre la base de sesiones pre-grabadas en vdeo
(Minuchin y Fishman, 1983).
Como ya se seal anteriormente los objetivos de la terapia se logran a
travs de la relacin personal existente entre paciente y terapeuta.
Para que esta relacin sea ptima hay ciertas caractersticas que el
terapeuta debe poseer adems de la formacin personal y profesional. La
relacin debe contar con componentes como la atraccin, el respeto y la
confianza como lo afirman Kanfer y Goldstein (1987).
Un medio para realzar el respeto que el cliente siente por su
terapeuta consiste en apelar a la experiencia, real o aparente, del
terapeuta y a su status. ...En general, cunto mayor sea su
experiencia, mayor ser el respeto que el cliente siente por l Los

clientes juzgan la experiencia a partir de la conducta observable de sus

terapeutas tal como lo afirman Schmidt y Strong (1970) (citados en
Kanfer y Goldstein, 1987). Se ha demostrado mediante varias
investigaciones que cuanto mayor sea la experiencia del terapeuta, ms
efectividad tendr para modificar conductas y opiniones (...), se acepta
mejor una sugerencia y se acta de acuerdo a ella cuando sta es
formulada por un experto, una persona de status elevado
El respeto del cliente hacia el terapeuta est tambin determinado por
la credibilidad del terapeuta. Esta caracterstica es definida por
Johnson y Matross como la capacidad que se percibe para conocer
informacin vlida y la motivacin para comunicar su conocimiento sin
prejuicios (...), la credibilidad est determinada por varias
caractersticas del terapeuta: (1) experiencia, que como ya ha sido
definida, se refiere a la afiliacin institucional y a otros ndices de
logro acadmico y profesional; (2) fiabilidad como fuente de
informacin, es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia;
(3) motivos e intenciones del terapeuta (seguridad de que el terapeuta
est trabajando para beneficio del paciente y no suyo propio); (4)
dinamismo, referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad
(Johnson y Matross, 1970 citados en Kanfer y Goldstein, 1987).
La empata es otro de los aspectos importantes a los que el terapeuta
debe aspirar para lograr una buena relacin con el paciente, ya que la
empata del terapeuta con los sentimientos de su cliente determina la
relacin y, por tanto, el grado de modificacin del cliente(...). Los
niveles de empata que el terapeuta puede proporcionar al cliente van
desde un nivel muy bajo (Nivel 1) a uno muy alto (Nivel 5) (Truax y
Carkhuff, 1967 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). La comprensin de
sus sentimientos, es decir, el hecho de que alguien haya sido capaz de
percibir adecuadamente sus sentimientos ms profundos, incrementa la
inclinacin que el cliente siente hacia su terapeuta. (...). Un
terapeuta emptico a altos niveles puede, por tanto, considerarse
condicin necesaria (pero probablemente no suficiente) para el cambio
del cliente . En cuanto a la empata Carkhuff dice: la empata es el
elemento clave de la terapia. Su comunicacin explcita, especialmente
durante las primeras fases, es de una importancia vital. Sin una
comprensin emptica del mundo del cliente y de sus dificultades tal y
cmo l las ve no hay base para la ayuda (Carkhuff, 1969 citado en
Kanfer y Goldstein, 1987).
Otro de los elementos es la cordialidad del terapeuta, la cual
constituye un aspecto muy importante para la relacin con el paciente.
Sin ste (elemento), los procedimientos especficos pueden ser
tcnicamente correctos pero teraputicamente impotentes. El terapeuta
cordial parece suscitar una cordialidad recproca en el cliente. La
cordialidad tambin se presenta en diferentes niveles desde un nivel
alto, en el cual el terapeuta acepta clidamente la experiencia del
paciente como parte de esa persona sin imponer condiciones, hasta un
nivel bajo en el que el terapeuta evala al paciente o sus
sentimientos, expresa disgusto desaprobacin -, o cordialidad de una

manera selectiva Raush y Bordin (1957) sostienen que el terapeuta

cordial posee tres elementos: compromiso (el terapeuta demuestra que
est dispuesto a ayudar al paciente); esfuerzo por comprender (el
terapeuta formula preguntas destinadas a obtener la opinin que el
paciente tiene sobre s mismo y sobre el mundo); espontaneidad (no
oculta sus sentimientos relacionados con la situacin del paciente,
acta naturalmente, es capaz de expresar aspectos de l mismo) (citados
en Kanfer y Goldstein, 1987). La cordialidad tambin puede presentarse
como directividad, asertividad y distanciamiento, ... no siempre se
comunica en trminos cordiales y tono de voz modulados; puede
comunicarse, por ejemplo, con clera (Carkhuff y Berenson, 1967,
citados en Kanfer y Goldstein, 1987).

FORMAS EN QUE SE REALIZA LA PSICOTERAPIA

La terapia pude realizarse en forma individual, grupal o

comunitaria. En cuanto a la forma grupal de realizar un tratamiento, el
grupo puede consistir en una pareja, una familia o un grupo propiamente
dicho.

VALIDACIN DE LA EFICACIA PSICOTERAPEUTICA

Criterios para la validacin:

1. Tcnicas especficas: 15%
2. Cambios extrateraputicos: 40% (cosas que pasan en la vida del paciente y que no tienen que ver con la terapia).
3. Factores comunes propiamente dichos: 30% (relacin definida como
importante por parte de ambos, provisin de una significativa cuota de
esperanza y confianza para aliviar el sufrimiento, ofrecimiento de
explicaciones nuevas y diferentes, activacin emocional, ofrecimiento de
nuevas experiencias de aprendizaje, incremente de posibilidades de
verificar cambios y logros).
4. Expectativas del paciente: 15% (efecto placebo, nivel de motivacin del paciente, credibilidad en el terapeuta).

CONCLUSIN

No es demasiado lo que se puede concluir a partir de este trabajo, en el sentido de que ya est todo dicho.
Es bien sabido, que el proceso psicoteraputico es muy importante tanto
para el terapeuta que desea hacer bien su trabajo como para el paciente
que se acerca a pedir ayuda.
Son a la vez importantes para el proceso psicoteraputico todos los
aspectos mencionados y desarrollados: conceptos de desorden mental,
anormalidad o psicopata, definiciones de psicoterapia, momentos del
proceso teraputicos, el rol del terapeuta.
Me result particularmente interesante la evolucin de los conceptos de
salud mental en el tiempo, y su relacin directa con los cambios en
psicoterapia, dicho de otro modo, el hecho de que a un concepto de

desorden mental corresponde una manera de solucionarlo (o intentar

solucionarlo), es decir una psicoterapia.
Es tambin muy alentador ver como todas las teoras se fusionan para
formar un solo concepto comn, en el sentido de los aspectos bsicos que
hacen a una psicoterapia.

BIBLIOGRAFA

1. Aponte, Harry J.: La persona del terapeuta: Piedra angular de la terapia (artculo)
2. Bastide, Roger: Sociologa de las Enfermedades Mentales. Siglo XXI Editores. Mxico, 1996.
3. Campbell: Cuadernos de Psicoterapia Vol. IX X. Edit. Genitor, 1979.
4. DSM IV: La entrevista clnica.
5. Feixas Guillem Mir Ma. Teresa: Aproximaciones a la Psicoterapia. Edit. Paids. Barcelona, 1993.
6. Fisch R., Weakland J.H. y Segal L.: La tctica del cambio. Edit. Herder. Barcelona, 1984.
7. Kanfer F.H. Goldstein A.P.: Cmo ayudar al cambio en Psicoterapia?. Edit. D. DB., Bilbao, 1987.
8. Kendall, Philip C. y Norton-Ford, Julian: Psicologa Clnica. Noriega Editores. Mxico, 1988.
9. Minuchin, Salvador y Fishman, Charles: Tcnicas de terapia familiar. Edit. Paids. Buenos Aires, 1997.
10. Pawlick y otros autores: Diagnosis del diagnstico. Edit. Herder. Barcelona, 1980.
11. Servn, Carlos Alberto: La enfermedad, el enfermo y el mdico. Edit. Pirmide. Madrid, 1982.
12. Toro, Ricardo Jos y Yepes, Luis Eduardo: Psiquiatra. Edit. CIB. Medelln, 1997.
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