HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS

Fecha de ingreso a emergencia: 14/05/15

Hora: 9:00 a.m.

INFORMANTE:
- Nombre: Maria Linares Pablo
- Parentesco: Hija
- Grado de instruccin: Superior
- Confiabilidad: confiable
- Edad: 68 aos
FILIACION:
- Nombres y Apellidos: NPL
- Edad: 80 aos
- Estado Civil: Viuda
- Grado de instruccin: Primaria Incompleta
- Ocupacin: Ama de Casa
- Domicilio: Jos Olaya #344
- Procedencia: Chimbote
- Lugar y fecha de nacimiento: La Libertad Casa Grande 04/08/1925
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: familia compuesta por mam y 4 hijos (3 hijas y un hijo) incluido yerno.
- Vivienda: vivienda de material noble, 4 cuartos, saneamiento bsico. Cra a un perro
- Situacin econmica: Dependiente
- Actividades religiosas: Participa de la procesin del Seor de los Milagros
- Hbitos:
o Alimentarios:
Desayuno: leche de soya, 2 panes con palta y aceituna.
Almuerzo: sopa de pollo y verduras (zanahoria, choclo, brcoli)/arroz con
lentejas.
Cena: sopa de verduras (zanahoria, choclo, brcoli).
Ingesta recomendada de energa
- Kcal/ da: gasto energtico basal (1341,5 Kcal/da)
-Actividad fsica: ligera con un gasto de 1,56 aprox. Kcal/da
Consumo de sal : media cucharadita al da

o
o
o
o
o
o
o

Consumo de azcares refinados: 2 cucharadas al da

Sueo: insomnio
Higiene: buena higiene
Caf: no consume
Tabaco: no consume
Alcohol: no consume
Drogas ilegales: no consume
Medicamentos: lozartn para su tratamiento de Hipertensin ( hace 20 aos)

Paciente se levanta cada da de su vida a las 6:00 a.m. a mirar TV y hacer la limpieza de su casa hasta
la hora del desayuno a las 9:00 a.m., a veces acompaa a su hija al mercado, almuerza a la 1:30 p.m.
y cena a las 8:30 p.m.
Acostndose a las 10:00 p.m.

MOTIVO DE CONSULTA
Eritema en hemicara derecha
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato:
Familiar refiere que paciente afebril el da 13/05/15 presenta enrojecimiento en region malar de 2 x 2
cm de dimetro como si fuese una picadura de zancudo, edematizado y con prurito.
El 14/05/15 ingresa a emergencia a las 9:00 a.m. donde le administran antiinflamatorios y
analgsicos derivndola a su casa, informndole que se trataba de una alergia.
El 15/05/15 regresa a emergencia por aumento del enrojecimiento a toda la extensin de la hemicara
derecha, con signos de inflamacin (calor, rubor, hinchazn, dolor) siendo hospitalizada con el
diagnostico de celulitis
Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: dentro de los aspectos normales
Deposiciones: constipacin
Sueo: insomnio
Peso: aumentado
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Expuesta al humo de lea (durante 15 aos)
Hipertensin (hace 20 aos)
Otitis en odo derecho (hace 50 aos)
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mam: hipertensa
Hermana: muri por ACV
Pap: no refiere
II.

EXAMEN FISICO:

1.

SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.6
Pulso: 76 lpm
FR: 28 rpm
PA: 130/70 mmHg

2.

SOMATOMETRIA:
Peso: 71 Kg
Talla: 150 cm
IMC: 31.56 (obesidad tipo II)

3.

EXAMEN GENERAL:
APRECIACION GENERAL:
OTEP
AMEG
MEN
MEH

Ventilando espontneamente
Respiracin jadeante
Tos seca
Posicin decbito dorsal, actitud pasiva
Escleras y conjuntivas plidas
Conjuntiva del ojo izquierdo con pterigin
Mucosas semisecas
PIEL Y ANEXOS
Piel plida, normotensa, normotrmica, delgada, transparente, con circulacin venosa
superficial en ambos antebrazos.
Mculas hiperpigmentadas en toda la extensin de ambos antebrazos
Equimosis en region dorsal de mueca izquierda de 3 X 4 cm de dimetro
Cabello de buena implantacin con pelo terminal de color blanco, quebradizo y seco
Uas trasparentes, delgadas sin alteracin alguna.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
Sin edemas ni signos de fvea
3.4. GANGLIOS LINFATICOS:
No presenta ganglios cervicales ni axilares a la palpacin.
4.

EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA:
Crneo:
Normocfalo, sin lesiones en cuero cabelludo.
Cara:
Facie abotagada, con movimientos faciales disminuidos
- Ojos:
Buena poblacin en el arco ciliar
Prpados cados, edematizados, disminucin en la hendidura
palpebral.
Presencia de pterigin en ojo izquierdo
Pupilas foto reactivas
- Audicin:
Hipoacusia de ambos odos
Nariz
Achatada
Labios plidos, secos, gruesos.
Encas plidas, con presencia de dentadura postiza
Lengua Saburral sin presencia de otras lesiones.
CUELLO
Cuello simtrico, no doloroso a la palpacin, no IY, no se palpa glndula tiroides.
TORAX
Aparato respiratorio:
- Inspeccin: Pared torcica simtrica, sin presencia de uso de msculos accesorios
- Palpacin: movible con disminucin en la expansin sin dolor a la palpacin, VV
normales
- Percusin: sonoridad conservada, excursin diafragmtica 4 cm
-Auscultacin: MV disminuido en ACP. Ruidos adventicios presentes (crepitantes
gruesos inspiratorios en bases de ACP, Roncus en espiracin en ambos en pices)

Aparato cardiovascular:
- Inspeccin y palpacin: no presencia de choque de punta, ni algn latido observable
- Percusin: matidez cardiaca conservada
- Auscultacin: RRCR, no extrasstoles ni soplos cardiacos
ABDOMEN
-Inspeccin: globuloso, batracinado con circulacin venosa colateral.
-Auscultacin: RHA presentes.
-Palpacin: Sin presencia de dolor a la presin superficial o profunda. No
viceromegalias
-Percusin: timpanismo en hipocondrio derecho y epigastrio. Matidez en ambos
cuadrantes inferiores
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Extremidades simtricas, con msculos hipotnicos.
Articulaciones de las rodillas con presencia de leves crepitantes a la flexin, si dolor a
la
palpacin.
SISTEMA NERVIOSO
Consiente
Posicin decbito dorsal, actitud pasiva
Funcin motora:
Voluntaria:
- movimientos enrgicos lentos con un poco de dificultad
Involuntaria:
- Tono muscular: disminuidos en
disminucin en la resistencia pasiva
- ROT ++/++
III.

MMSS y MMII, con

RESUMEN SEMIOLGICO

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)

Mujer
80 aos
Expuesta al humo de lea durante 15 aos
Eritema en hemicara derecha
insomnio
FR 28 rpm
IMC: 31.56 (obesidad tipo II)
Facie abotagada
AMEG
MEN
MEH
Respiracin jadeante
Tos seca
Escleras y conjuntivas plidas
Conjuntiva del ojo izquierdo con pterigin
Mucosas semisecas
Equimosis en region dorsal de mueca izquierda de 3 X 4 cm de dimetro
Hipoacusia de ambos odos
AP Resp, Palpacin: movible con disminucin en la expansin torcica
Auscultacin: MV disminuido en ACP. Ruidos adventicios presentes
(crepitantes gruesos inspiratorios en bases de ACP, Roncus en espiracin
en ambos en pices)
21) Abdomen, -Inspeccin: globuloso, batracinado con circulacin venosa
colateral.
22) -Percusin: timpanismo en hipocondrio derecho y epigastrio. Matidez en
ambos cuadrantes inferiores
23) Expuesta al humo de lea (durante 15 aos)

IV.

PROBLEMAS DE SALUD
a)
b)
c)
d)
e)
f)

V.

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
1.
2.
3.
4.

VI.

Sndrome Infeccioso
Sndrome tusignico
Sndrome obstructivo bronquial
Obesidad tipo II
Hipertensin
Hipoacusia

Celulitis
EPOC
Fibrosis pulmonar
Bronquitis crnica

PLAN DE TRABAJO
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
1.
2.
3.
4.

Rx de Trax AP y lateral:
Espirometra
Examen de Gases Arteriales
TAC con contraste de Trax

RESULTADOS: (foto tomada de su Rx y TAC)

Presencia de
manchas
blanqusimas en
pulmn derecho

Presencia de
cardiomegalia con
leve congestin
pulmonar, sin
presencia de lneas
de kerley A. B o C

EVOLUCION
Fecha: viernes 22/05/15

Hora: 9:00 a.m.

Paciente mujer de 80 aos con antecedentes de exposicin al humo de lea, hipertensin, en su octavo da de estancia
hospitalaria con el Dx:
1. Celulitis en hemicara derecha
2. Fibrosis pulmonar
3. Bronquitis crnica
(S) Paciente refiere dificultad para respirar por las noches y en posicin decbito, con aumento en la sudoracin
matutina, tos seca, afebril, con insomnio. Niega dolor de pecho, expectoraciones purulentas, cefalea.
(O)
Temperatura: 37

Pulso: 75 lpm

FR: 25 rpm

PA: 120/70 mmHg

APRECIACION GENERAL:
OTEP
AMEG
MEN
MEH
Respiracin jadeante
Ventilando espontneamente
Tos seca sin dolor torcico
Posicin decbito dorsal, actitud pasiva
Escleras y conjuntivas plidas
Conjuntiva del ojo izquierdo con pterigin
Mucosas secas
Pupilas fotoreactivas
PIEL Y ANEXOS
Piel plida, normotensa, normotrmica, delgada, transparente, con circulacin venosa superficial
en ambos antebrazos.
Mculas hiperpigmentadas en toda la extensin de ambos antebrazos
Equimosis en region dorsal de mueca izquierda de 3 X 4 cm de dimetro
CUELLO
Cuello simtrico, no doloroso a la palpacin, no IY, no se palpa glndula tiroides.
TRAX simtrico poco expansible, sin tirajes, con crepitantes gruesos en bases de ACP y Roncus en pices
de ACP, con MV disminuido.
RRCR, sin soplos no extrasstoles
ABDOMEN globoso, batracinado con circulacin venosa colateral, timpanismo en hipocondrio derecho y
epigastrio, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no viceromegalias, ni signos de
irritacin peritoneal.
TCS, sin edemas en miembros MMSS, MMII
SNC sin dficit sensitivo ni motor aparente, ROT ++/++, fuerza muscular disminuida, no signos de
focalizacin neurolgica.
(A)
Paciente que mejora con la antibioterapia dada hacia la celulitis que presentaba en la hemicara derecha, con respecto
a su tos seca y respiracin jadeante, relacionado con la exposicin a humo de lea por 15 aos, ya que en sus
exmenes (Rx y TAC de trax se encontr pequeas manchas blancas) se decide tenerla hospitalizada para que el
neumlogo la examinara y emitiera su Diagnstico.
(P)
Hospitalizar
Interconsulta neumologa
Dieta blanda
Control de signos vitales