ESTRS QUIRURGICO - SINDROME GENERAL DE ADAPTACION

INTRODUCCION:

El termino estrs procede de la palabra latina stringere, que significa

tensar. Claude Bernard en 1867, fue uno de los primeros fisilogos que
observ los efectos potenciales del estrs para un organismo, sugiriendo que
los cambios en los medios internos y externos alteran su funcionamiento. En
1920 Cannon introdujo el trmino homeostasis para describir la manera en que
un organismo responde con xito al estrs. Cannon estudio los mecanismos
utilizados por los organismos para adaptarse al estrs y para mantener un
relativo estado de equilibrio en el medio corporal interno (homeostasis). La
adaptacin consiste en una serie de reacciones que preparan al individuo para
la lucha y/o huida y disminuyen los procesos digestivos o anablicos.
Selye en 1936

introdujo el concepto de factores estresantes para

describir a los estmulos que causan estrs, tales como agresin fsica, miedo,
sentimientos de culpa, situaciones como embarazo, menopausia, grandes
cambios en la temperatura ambiental, cambios en el rol social o familiar, etc.
SNDROME GENERAL DE ADAPTACIN
El origen histrico del concepto de estrs parte de las investigaciones
que realiz Hans Selye y que dieron lugar al llamado sndrome general de
adaptacin. Ante una situacin de amenaza para su equilibrio, el organismo
emite una respuesta con el fin de intentar adaptarse. Selye define este
fenmeno como el conjunto de reacciones fisiolgicas desencadenadas por la
incidencia de un agente nocivo llamado estresor. Se trata de un conjunto de
signos

sntomas

totalmente

inespecficos

que

se

suman

las

manifestaciones especficas de cada enfermedad.

Fases del sndrome general de adaptacin. Se distinguen las fases de

alarma, de adaptacin y de agotamiento.

Fase de alarma. El organismo se prepara para la lucha. Se compone

de una serie de sntomas siempre iguales aunque de mayor o menor
intensidad. La reaccin de alarma es la puesta en marcha de los

mecanismos de defensa corporal o mental para afrontar el factor

estresante. La respuesta fisiolgica es amplia, afecta sistemas
principales del organismo. Sus acciones se consideran adaptativas en
circunstancias en las cuales el organismo necesita prepararse para una
accin rpida. Si el factor estresante perdura despus de la reaccin de
alarma, el individuo pasa a la fase de resistencia.

Fase de resistencia o adaptacin. En ella el organismo intenta superar

o afrontar al factor que percibe como una amenaza. Los niveles de
corticoesteroides se normalizan y desaparece la sintomatologa.

Fase de agotamiento. Si la agresin se repite con frecuencia o es de

larga duracin o cuando los recursos de las personas para conseguir la
adaptacin no son suficientes, se entra en la fase de agotamiento, que
da lugar a la patologa psicosomtica. Las glndulas suprarrenales no
responden y reaparece en consecuencia la sintomatologa inicial.

EFECTOS INMEDIATOS DEL ESTRS: Reaccin de lucha-huida

El sistema simptico que inerva todos los rganos se activa permitiendo
la liberacin de energa y preparando as para la lucha o huida. Se libera
noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas lo que origina un
estado de alerta general.

Aumenta la frecuencia cardiaca, expulsando ms sangre y oxgeno a

los rganos que lo requieren.

Aumenta la tensin arterial al aumentar la fuerza de contraccin del

corazn, as los msculos recibirn ms sangre necesaria para la
lucha o huida.

Los bronquios se dilatan permitiendo que ms oxgeno ingrese a los

pulmones y que ms oxgeno pase a la sangre (necesario para la
lucha o huida)

El hgado produce y libera glucosa en la sangre, lo que es necesario

para la contraccin muscular y el funcionamiento del cerebro.

Se incrementa la actividad cerebral, permitiendo una condicin de

alerta.

Las pupilas se dilatan midriasis- La mayor entrada de luz agudiza la

visin.

Se estimulan las glndulas sudorparas y aumenta la transpiracin de

la piel, situacin fcilmente evidenciable en las manos.

Disminuye la circulacin sangunea en la piel, originando palidez y

pemitiendo que esa sangre sea derivada y utilizada por los rganos
que ms la necesitan ante una alarma, como los msculos, el
corazn o el cerebro. Asimismo si durante una lucha resultramos
lastimados, sangraramos menos, ya que la piel tiene menor cantidad
de sangre.

El sistema digestivo disminuye su accin. As se ahorra sangre y

energa para ser reutilizados en los rganos que van a actuar en el
estrs en la condicin de lucha o huida.

El sistema simptico estimula a la mdula suprarrenal lo que libera

adrenalina al torrente sanguneo, y refuerza la accin de la
noradrenalina.

El sistema parasimptico es ahorrador de energa e inhibe la accin

del simptico. De este modo disminuye la frecuencia cardiaca, relaja los
msculos, contrae los bronquios, entre otras acciones. En una situacin de
calma y relajacin el funcionamiento del sistema simptico y parasimptico se
encuentra en equilibrio. Esto es propio del euestrs.

EFECTOS TARDIOS DEL ESTRS

La hipfisis, situada en la base del crneo, es estimulada por el
hipotlamo y libera ACTH, que acta sobre la corteza suprarrenal estimulando
la liberacin de

corticoides. El principal es el cortisol. El cortisol es

responsable de los efectos tardos del estrs:

Estimula al hgado para la liberacin de glucosa en la sangre y eleva la

tensin arterial. Intensifica el catabolismo de las protenas, se liberan
aminocidos y el hgado lo convierte en glucosa (gluconeognesis). As
los msculos reciben mayor cantidad de sangre, de oxgeno y de

glucosa. Por ello los diabticos sujetos a estrs necesitan dosis

superiores de insulina.

Disminuyen los procesos inflamatorios y los linfocitos sanguneos. De

este modo disminuye la resistencia a los procesos infecciosos. En
circunstancias de estrs prolongado se produce una mayor cantidad de
infecciones.
Otras hormonas que se liberan son la antidiurtica del lbulo posterior

de la hipfisis y la aldosterona por la corteza suprarrenal. Estas hormonas

producen retencin hidrosalina que es un mecanismo adaptativo en presencia
de hemorragia o deshidratacin.
La hipfisis libera hormona luteinizante LH-

y hormona folculo

estimulante FSH-. Estas hormonas ejercen su accin sobre las glndulas

sexuales (testculos y ovarios) que sufren modificaciones en circunstancias de
estrs -alteracin del ciclo sexual femenino, infertilidad (en la mujer). En el
hombre impotencia, infertilidad - .

RESPUESTA RAPIDA Y LENTA

Clnicamente las consecuencias de la interaccin entre estas dos
respuestas es la retencin de sodio y de agua para mantener la volemia,
disminucin del riego sanguneo en rganos que no concurren a la defensa
como aparato digestivo y genital. Pero la falla en la irrigacin renal provoca
alteraciones como disminucin de la filtracin y acumulacin de metabolitos. La
adaptacin se logra mediante el pasaje de agua desde las clulas al intersticio
y al espacio vascular a fin de mantener la volemia. El gasto energtico se logra
primero a travs de la produccin de glucosa a partir del glucgeno heptico y
cuando este se agota, por gluconeognesis a partir de grasas y protenas. Por
ltimo se produce la lisis proteica con destruccin celular y disminucin de
potasio. La prdida de potasio intracelular ocasiona elevacin del nivel
plasmtico lo que repercute sobre la funcin cardiaca.

ESTRS AGUDO- ESTRS CRONICO.

El estrs agudo o reaccin de alarma nos prepara para resistir el
embate de la adversidad y sobrellevar la situacin agresora. Su aparicin es
til. El problema comienza cuando la amenaza es continua o

nuestra

capacidad para responder es insuficiente. Entonces el estrs se prolonga en el

tiempo, se hace crnico y aparecen problemas como modificaciones en la
conducta o en la forma de reaccionar. El estrs crnico impide la tranquilidad,
la calma, la paz. El estrs crnico condiciona alteraciones psicofsicas que
llegan a desencadenar enfermedades.

ESTRS QUIRURGICO.
La ciruga es un procedimiento invasivo, que por su misma naturaleza
plantea una serie de riesgos para el paciente por lo que se constituye en factor
estresante. El estrs quirrgico es provocado por estmulos fsicos, agresin
sobre los tejidos, y squicos, el miedo a una situacin desconocida que implica
riesgos. Son factores de estrs la internacin, la ciruga, el acto anestsico,
los procedimientos a aplicar, el dolor. El grado de ansiedad generado por estos
factores se relaciona adems con la personalidad del paciente y sus
experiencias previas.
El estrs se inicia en el momento mismo que se habla de la ciruga y se
constituye plenamente durante la operacin. El factor estresante (ciruga) que
genera la ansiedad, estimula el sistema nervioso simptico y provoca la
liberacin de noradrenalina y adrenalina por las terminaciones nerviosas y la
mdula suprarrenal.
La preparacin preoperatoria es un proceso integral de enfermera que
comprende importantes aspectos de soporte emocional y psicolgico, as
como aquellos pertinentes a las condiciones fsicas necesarias para el acto
quirrgico. A travs de la evaluacin el enfermero descubrir inquietudes o
preocupaciones que puedan ejercer un impacto directo sobre la experiencia
quirrgica, por lo que una adecuada informacin particularmente referida a los
procedimientos prequirrgicos y a las sensaciones postquirrgicas mitigar la
ansiedad.

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Durante la ciruga las maniobras suaves, el evitar extensas disecciones,

no descuidar la hemostasia, son requisitos que impiden la intensificacin del
estrs.
En la operacin la cantidad de sangre perdida es controlada y
compensada en cierto grado por la vasoconstriccin reaccional; se reponen las
prdidas que superan las posibilidades de esa compensacin, sea por su
volumen o por una disfuncin previa que interfiera. De no ser as, la
hipovolemia es causa de estrs grave y lleva al shock hipovolmico.
Adems de la hemorragia que se produce en el curso de una
intervencin quirrgica,

hay prdida local y acumulacin o secuestro de

lquidos extracelulares en el rea operatoria y en los rganos, tejidos y

cavidades vecinas. El operado recibe un volumen de lquido que vehiculiza los
anestsicos a fin de reponer las prdidas. Se calculan aproximadamente las
prdidas en 500cc por hora y se repone con dextrosa al 5% o con una solucin
balanceada (Lactato de Ringer).
Durante el postoperatorio inmediato predomina el efecto de las
catecolaminas, corticoides y hormona antidiurtica. El operado orina poco,
pierde peso, el balance nitrogenado es negativo, se pierde potasio. Finalmente
hay una mayor eliminacin de orina, el paciente se interesa por el medio que lo
rodea, acepta los alimentos, se elimina menos nitrgeno y potasio. Disminuye
el catabolismo comenzando la etapa anablica con la recuperacin del peso.

ATENCION PREOPERATORIA
INTRODUCCION
Nunca como ahora, siendo la ciruga ms osada y abarcando mayores
campos, se han conseguido mejores resultados y menores ndices de
mortalidad operatoria. Sin embargo, hoy cuando se tiene un dominio casi
completo del dolor, de la infeccin y de la hemorragia postoperatoria, el riesgo
operatorio sigue siendo un elemento de suma importancia mdica y social.

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CUIDADOS PREOPERATORIOS
El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se
realice la intervencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al
quirfano. Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato.
En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado
general del paciente, corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado
nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin quirrgica correcta a
travs del exmen mdico, anamenesis y estudios complementarios de rutina
y especiales.

ASISTENCIA MEDIATA
El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto
quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las
distintas cirugas
Se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el
estado general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de
pruebas de laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas.
Existen sin embargo algunos estudios de laboratorio que son bsicos
para las cirugas de tipo standard.

Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento quirrgico se ve afectado por la
edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica, enfermedades concomitantes, enfermedades neoplsicas,
infecciones, traumatismos, estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la ciruga como
indicacin ( urgente o programada) y envergadura ( ciruga mayor, mediana o menor)

Pruebas diagnsticas de rutina

Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que permite conocer la cifra de
hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito. De este
modo se descartan posibles hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o crnicos
(linfocitosis).
Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en evolucin.
Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para reducir al mnimo el riesgo de
hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las pruebas de tiempo de protombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial (TTP) y recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangria y de coagulacin.
Estos estudios permiten identificar a pacientes en riesgo de hemorragia o trombosis. : Proteinograma: el poder
plstico de las protenas y sobre todo de la fraccin albmina en el proceso de cicatrizacin de las heridas, hace
necesaria la determinacin del proteinograma en cirugas de gran envergadura y sobre todo cuando se efectan

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grandes resecciones y anastomosis viscerales o en pacientes en mal estado de nutricin, hipoalimentacin, como por
ejemplo cancerosos, fistulizados del tubo digestivo, etc.

Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes ignorada o la correccin a
cifras normales en un diabtico conocido.
Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones prolongadas o con agentes
anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La
funcin se mide, por lo general, segn la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.),
fosfatasa alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).
Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser corregidas.
Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un subproducto del metabolismo
muscular y se excreta por el rin en forma constante, por lo que constituye una excelente medida del ndice de
filtracin glomerular. Un aumento de su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin.
Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas, glucosa, cuerpos cetnicos
y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio y a travs del estudio
de su densidad y del sedimento urinario conocer posibles daos renales.
Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre perifrica midindose
habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio
electroltico durante y despus de la intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio.
Grupo sanguneo y factor.

Valoracin fsica general. A travs del examen fsico y de los estudios

complementarios se valora el estado general. En la valoracin se tendrn en
cuenta factores relacionados con:

La edad: la mortalidad es ms alta en edades extremas y se incrementa

de forma progresiva con la edad. Sin embargo, los problemas dependen
ms que de la edad del estado de rganos y sistemas. En el anciano el
riesgo se relaciona con los cambios degenerativos concomitantes. La
adaptacin al stress quirrgico disminuye en razn del deterioro de las
funciones orgnicas. Las causas de la intervencin son con frecuencia
procesos graves y complicados.

El estado nutricional: Obesidad, desnutricin

La obesidad. Se debe tener en cuenta la presencia o no de obesidad,

recordando que: paciente obeso, mal paciente quirrgico, predispuesto a
complicacin anestsica, circulatoria y pulmonar, lbil frente a la infeccin y
predispuesto a eventraciones. Si la intervencin no es urgente es posible
mediante la regulacin de la dieta obtener una disminucin de peso.

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Desnutricin: las cifras de protenas normales totales son de 6,5 a 8,5%, al

disminuir las protenas por debajo del 50%, desciende la presin osmtica y
por lo tanto aparecen edemas visibles en los miembros y presentes en todas
las vsceras en mayor o menor grado. Se alarga tambin el perodo de
cicatrizacin. La reparacin y la resistencia a la infeccin de los tejidos
normales dependen de una nutricin suficiente. Un paciente desnutrido se haya
predispuesto a una cicatrizacin inadecuada de las heridas, a la reduccin de
los depsitos energticos y a la infeccin posquirrgica. Si la ciruga es
programada en el preoperatorio se corrige el desequilibrio nutritivo, pero si es
de urgencia en el postoperatorio se deben restaurar los elementos nutritivos
necesarios.

La situacin inmunolgica: es un factor de gran importancia

pronstico. Existe una clara relacin entre el grado de depresin
inmunolgica y la morbilidad postoperatoria, en especial de tipo
infeccioso. Gran nmero de pacientes quirrgicos tienen algn grado de
alteracin inmunolgica relacionado con desnutricin, medicacin,
cncer o sepsis. La agresin quirrgica produce un descenso de la
respuesta inmunitaria. La insuficiencia suprarrenal orgnica o secundaria
a la ingesta de esteroides es una patologa importante, ya que la
secrecin de cortisol es imprescindible para la respuesta a la agresin
quirrgica. Su presencia justifica los cuadros de hipotensin, fiebre,
nuseas, y vmitos, debilidad o mareo en el postoperatorio.

Enfermedades concomitantes: que incrementan el riesgo quirrgico:

Diabetes, enfermedades cardiovasculares, respiratoria, renal, heptica,
las que debern evaluarse y tratarse previo al acto quirrgico.

Diabetes: la agresin quirrgica provoca elevaciones significativas de la

glucemia por mecanismos humoral y nervioso. Las microangiopatas y la
descompensacin diabtica, explican las complicaciones infecciosas y de la
cicatrizacin. En la diabetes no controlada, el principal peligro es la
hipoglucemia que puede surgir durante la anestesia o despus de la ciruga y
es consecuencia de ingestin deficiente en hidratos de carbono o sobredosis
de insulina.
El cardaco: que se somete a ciruga tiene un elevado riesgo relacionado con
la accin depresora de los anestsicos sobre la funcin cardiovascular y con
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alteraciones hemodinmicas originada o agravada por la hemorragia o por el

ingreso masivo de lquidos.
Patologa respiratoria: Los pacientes quirrgicos con patologa respiratoria
tienen una elevada tasa de complicaciones postoperatorias respiratorias a
causa de la accin depresora de los anestsicos y de la modificacin de la
funcin respiratoria provocada por la ciruga y por el dolor.
Patologa renal: Los riones intervienen en la excrecin del anestsico y sus
metabolitos. Estn contraindicadas las operaciones en individuos con nefritis
aguda, insuficiencia renal aguda, u otros problemas renales agudos, salvo que
sea una medida para salvar la vida o necesario para mejorar la funcin de las
vas urinarias como la uropata obstructiva.
La

agresin

quirrgica

puede

alterar

la

funcin

renal

(trastornos

hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base). Equilibrio hidroelectroltico:

como consecuencia de la respuesta corticosuprarrenal al estrs, las reacciones
hormonales producen retencin de sodio y agua y prdida de potasio en los
primeros 2 5 das de postoperatorio.
Hepatopata: deterioran la capacidad del hgado para metabolizar los
medicamentos, acentan el riesgo anestsico, se asocian a trastornos de la
coagulacin.
Factores dependientes de la enfermedad.
Las

enfermedades

neoplsicas producen

repercusiones

generales

orgnicas. Por lo general las neoplasias condicionan un estado de hiponutricin

afectando el estado general y la actividad inmunolgica. Estos efectos se
acentan con la radioterapia y la quimioterapia.
Los pacientes con enfermedades infecciosas se consideran de mayor riesgo
ya que la ciruga incrementa los efectos (hipermetabolismo, secuestro de
lquidos, proliferacin bacteriana).
Traumatismo: la agresin quirrgica se suma a la accin traumtica con alto
riesgo de infeccin y hemorragia.
Estrs quirrgico: la ansiedad extrema puede acrecentar el riesgo quirrgico.
El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del
procedimiento quirrgico. Algunas veces el paciente siente temor de morir
durante la ciruga y ser necesario aplazarla.

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Examen cardiovascular incluyendo E.C.G.: las afecciones cardiovasculares

interfieren en el desenvolvimiento del acto anestsico y quirrgico. En general
la mayor contraindicacin quirrgica es la existencia de una insuficiencia
cardiaca en curso , la presencia de ciertos tipos de arritmia o isquemias agudas
o crnicas

Valoracin de la funcin respiratoria: los problemas en las vas respiratorias

agravan la posibilidad de atelectasia, bronconeumona e insuficiencia
respiratoria cuando se aplican anestsicos generales.

INTERNACIN
a) Consentimiento informado
Una vez que el paciente entiende la necesidad de la realizacin de la
ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente preparado,
se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital.
b) Atencin de enfermera
Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la
valoracin fsica y psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la
planificacin de los cuidados, su ejecucin y la enseanza preoperatoria.
La valoracin preoperatoria se realiza a travs del interrogatorio, la
observacin y el examen fsico. Incluye la recoleccin de datos a fin de
identificar necesidades y factores de riesgo quirrgico. En base a los datos
obtenidos se identifican las necesidades del paciente, planificando y
priorizando la atencin
La Valoracin fsica

tiene como objetivo principal identificar las

alteraciones de orden fsico que coloquen al paciente en condiciones

desfavorables para soportar el trauma quirrgico. Una tarea importante del
enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia. Una vez obtenidos los
datos a travs de anamnesis realiza el examen fsico que deber centrarse en
las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema
corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen
estara dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en
particular dentarios y de la piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se
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iniciar el examen observando el aspecto general del paciente, su estado de

nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen
se har de pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los
procedimientos preoperatorios.
Valoracin

sicolgica:

cualquier

intervencin

quirrgica

va

generalmente precedida de algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no

en el paciente. A travs de una historia minuciosa el enfermero descubrir
inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la
experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos por lo que
enfermera disipar la informacin

errnea mitigando

la ansiedad

proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la

importancia de la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente
puede ser tan beneficiosa como los medicamentos. Por ello se deber ayudar
al paciente a conseguir el auxilio espiritual.
Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y
su familia para los acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir
complicaciones respiratorias se ensear al paciente a realizar respiraciones
profundas, a toser en forma eficaz u otro ejercicio que la ciruga exija. Los
ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores mejoran la circulacin y
previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece la
recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.

Valoracin fsica.
Se observa el aspecto general del paciente: gestos, movimientos pueden manifestar energa o debilidad. La talla y el
peso son indicadores del estado nutritivo y son tiles para calcular la dosis de medicacin.
La evaluacin preoperatorio de los signos vitales es til para detectar anomalas hidroelectrolticas. La frecuencia
cardiaca aumentada puede ser consecuencia de una hipovolemia, un dficit de Potasio o un exceso de Sodio.Las
arritmias cardacas suelen estar originadas por desequilibrios hidroelectrolticos incluyendo el dficit o exceso de
Potasio. Si el aumento de la temperatura expresa un cuadro infeccioso, la infeccin debe erradicarse antes de la
ciruga.
Cabeza y cuello
Ingurgitacin de las yugulares: la hipervolemia o una insuficencia cardaca pueden provocarla.

El estado de la

mucosa oral revela el estado de hidratacin. Un paciente deshidratado puede sufrir graves desequilibrios
hidrolectrolticos durante la ciruga o despus de la misma. Debe detectarse la presencia de piezas dentarias que
pueden desprenderse durante la intubacin endotraqueal.
Tegumentos: La enfermera inspecciona cuidadosamente la piel, las prominencias seas, como codo, sacrocccis,
escpula.
Trax y pulmones: Se valoran las caractersticas de la respiracin y de la expansin torcica. La disminucin de la

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capacidad de ventilacin puede provocar complicaciones respiratorias.

Corazn y sistema vascular: Los datos obtenidos en el preoperatorio en relacin al pulso se comparan con los del
posoperatorio. Pueden producir arritmias los anestsicos, las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la
estimulacin que supone la respuesta al estrs quirrgico.
Abdomen: Se valora la forma, volumen, distensin, simetra si la ciruga requiere manipulaciones de alguna zona del
tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente y los ruidos pueden
estar disminuidos o ausentes durante algunos das.
Actitud mental: una ansiedad moderada es una respuesta normal a la ciruga. Una ansiedad severa puede aumentar
el riesgo quirrgico.
Comprensin del procedimiento quirrgico: el paciente bien informado sabe lo que debe esperar y su
afrontamiento ante la ciruga es ms efectivo.
Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiolgica ante la intervencin quirrgica.
Hbitos txicos: Tabaco: se indagar sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol. Los tejidos pulmonares de los
fumadores pueden estar irritados en forma permanente y los anestsicos los irritan ms. Alcohol: puede ocasionar
alteraciones durante la anestesia y la recuperacin.

ASISTENCIA INMEDIATA.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones a
cumplir en esta etapa son las siguientes:

Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es

hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de
su integridad fisiolgica.En la actualidad el rasurado de la piel no es
necesariamente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el
rasurado crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano.
El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el
rasurado se har lo ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la
incisin y al rea de curacin. La piel debe ser lavada y pintada desde la
noche anterior para lograr un efecto antisptico previo a la remocin del
vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antisptico.Se
completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar
este procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada
para estos fines.

Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal

puede indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e
impiden el estreimiento postoperatorio o la incontinencia durante la
operacin. El intestino vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo

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la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura de un asa. La

enema se realiza antes del bao.

Bao: se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial

cuidado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies.

Uas de manos y pies: se debern recortar y retirar el esmalte que

impedir observar la aparicin de cianosis durante el acto quirrgico.

Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido

gstrico puede refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca
desde la noche anterior a la ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos
y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo de vmitos y/o aspiracin de
alimentos se reduce.

Control de signos vitales y registros: es una importante funcin de

enfermera. Muchas veces una ciruga debe posponerse por alguna
alteracin en stos parmetros, por ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es
necesario informar si hay presencia de anomalas antes de remitir al
paciente al quirfano.

Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical: puede estar

indicada su colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en
quirfano con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. La
sonda nasogstrica no es de uso rutinario en toda la ciruga abdominal, es
til en algunos casos e imprescindible en otros. Ella permite una evacuacin
gstrica correcta y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible
dilatacin gstrica aguda. El cateterismo vesical es necesario en la ciruga
ginecolgica y en algunas operaciones del aparato urinario.

Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a

ciruga mayor pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las
2 hs. previas a la ciruga para corregir la deshidratacin de la preparacin
operatoria. Se canaliza una vena perifrica con un catter 18 que ser luego
utilizado por el anestesista.

Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas.

Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia.

Si el paciente desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo,
se lo debe fijar con tela adhesiva.

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Medidas antiembolia: la colocacin de medias o vendas elsticas ayudan

a prevenir la formacin de cogulos intravasculares en pacientes con una
movilidad restringida o presencia de vrices. La trombosis venosa puede
conducir a un tromboembolismo pulmonar potencialmente fatal. Las medias
antiembolia o el vendaje actan comprimiendo los capilares y pequeas
venas de los miembros inferiores. De esta forma se favorece el paso de la
sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando
estancamiento y la coagulacin. Estas medidas se aplican generalmente
mientras la movilidad est restringida. En la actualidad se administra como
profilctico de trombosis venosas y embolias una heparina de bajo peso
molecular, enoxaparina sdica 20 mg S.C. antes que el paciente vaya al
quirfano o 2 horas antes del acto quirrgico.

Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para

evitar que se vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de
la anestesia).

Vestido adecuado: se colocar camisoln, gorra y botas.

Medicacin preoperatoria: Los tranquilizantes reducen la ansiedad y

relajan los msculos esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el
dolor y la ansiedad. Los anticolinrgicos reducen las secreciones
bronquiales y evitan el espasmo de los msculos larngeos. Toda
administracin de medicacin preoperatoria ser registrada en la historia
clnica.

Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB.

En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que
exista contaminacin y aquellas en que la concurrencia de la infeccin
puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y limpias contaminadas.
Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y suspenderse a las
12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los ATB
en el foco operado.

Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos

preanestsicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia.
Con gran frecuencia se retrasa la hora de las operaciones o se cambian de
fecha por lo que se torna difcil administrar un medicamento en un momento

20

especfico. Por ello se acostumbra realizar la medicacin en el momento de

confirmar el transporte al quirfano.

Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado

desde quirfano, tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de
contraste, etc., adems de la historia clnica.

FRMACOS CON ESPECIALES CARACTERSTICAS PARA EL PACIENTE

QUIRRGICO
Anticoagulantes: alteran las condiciones de coagulacin normal y por lo tanto
aumentan el riesgo de hemorragias. Deben suspenderse al menos 48 hs. antes
de la ciruga.
Corticosteroides: su uso prolongado produce atrofia suprarrenal que reduce la
capacidad orgnica para soportar el estrs. Se pueden incrementar las dosis
antes y despus de la ciruga.
Insulina: se reducen las dosis antes de la ciruga en diabticos debido al
ayuno. Pueden incrementarse la necesidad de dosis en el postoperatorio
debido al estrs y a la administracin I V de glucosa.
Diurticos: potencian el desequilibrio electroltico (en particular del potasio)
despus de la operacin.
Tranquilizantes: pueden causar hipotensin y de esta manera contribuir al
shock.
TRASLADO AL QUIRFANO:
El traslado al quirfano se har de acuerdo a la rutina de cada servicio.
En algunos se establece que el paciente est en quirfano 20 minutos antes
del acto quirrgico. En otros servicios la tendencia es trasladar al paciente
cuando todo el equipo est preparado para evitar as el estrs de la espera en
el quirfano. Es conveniente que an contando con personal para el traslado, el
paciente vaya acompaado por la enfermera que lo atendi en el preoperatorio,
con la historia clnica, radiografa, estudios especiales y los elementos que se
le solicit para el acto quirrgico.

21

TRANSOPERATORIO:
Mientras se realiza el acto quirrgico la enfermera preparar la cama
postoperatoria y la unidad del paciente con los equipos y elementos necesarios
para la atencin posquirrgica inmediata. No debe olvidarse en este perodo el
apoyo psicolgico a la familia del paciente.

POSTOPERATORIO
CONCEPTO
Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que
termina la ciruga, etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente
las funciones fisiolgicas normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin,
defecacin, deambulacin, todo ello acompaado de sensacin de bienestar.
Como se deduce depende de varias circunstancias que pueden cambiar
radicalmente su duracin, entre las que se puede mencionar el tipo de ciruga,
la enfermedad que la condicion, la edad del paciente, su estado general, las
enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es que las
hubo.
El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las
primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta la
recuperacin del paciente.
OBJETIVOS
Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn
dirigidos a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de
complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn
al paciente a recuperar su funcin normal con tanta rapidez, seguridad y
comodidad como sea posible.

POSTOPERATORIO INMEDIATO
Sala de recuperacin:
El objetivo de la sala de recuperacin es lograr una observacin muy
estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la recuperacin de los
efectos del anestsico.

22

La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. Esta

sala estar bien iluminada, provista de oxgeno y aspiradores, tomas elctricas
adecuadas, soportes para soluciones intravenosas y lquidos I.V., expansores
plasmticos,

equipo

para

administracin

de

oxgeno,

aspiracin

administracin de medicamentos y otros procedimientos. El equipo de urgencia

debe estar disponible para efectuar intubacin traqueal, desfibrilacin, tratar un
paro cardaco, ventilacin mecnica, transfusiones de sangre, etc.
Traslado a la unidad de internacin:
El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que la movilizacin
brusca puede ocasionar hipotensin. Durante el mismo deben cuidarse
particularmente los drenajes y catetteres, sobre todo si se trata de un drenaje
pleural bajo agua.
El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la
funcin respiratoria y se ha podido extraer el tubo laringotraqueal usado
durante la anestesia. Adems sus signos vitales son estables y est presente el
reflejo de deglucin.
Posicin en la cama:
En la cama, si el tipo de ciruga lo permite, conviene mantenerlo en
decbito lateral, posicin que evita la obstruccin de la va area y disminuye el
peligro de aspiracin ante la eventualidad de vmitos.
Desde que el paciente regresa a su cama hasta que desaparecen
totalmente los efectos de las drogas anestsicas y llega a tener pleno dominio y
conciencia de su situacin puede pasar un tiempo variable, entre pocos
minutos y algunas horas. Este intervalo depende de la duracin y del tipo de
anestesia y de las caractersticas de la ciruga.

Valoracin del estado postoperatorio: controles. Registros.

Sistema neurolgico:
Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su
nombre. Intente despertarlo tocndolo suavemente. Formlele preguntas
sencillas como: Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy?
Al despertarse algunos pacientes pueden presentar cuadros similares al
delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a hipoxia, por ello se deben
23

examinar el estado de las vas areas y el movimiento respiratorio. Adems los

pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a operaciones que
prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms
frecuentes. La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal
o vesical, vendaje apretado, etc.
Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo de dao
neurolgico.

Recuerde que al despertar de la anestesia el primer sentido que se

recupera es la audicin y luego la orientacin temporo-espacial. Tenga
cuidado con lo que dice aunque parezca semiconsciente.

Temperatura:
Debe ser controlada frecuentemente. En el postoperatorio inmediato el

paciente presenta hipotermia en el 80% de los casos. Es frecuente que en los

primeros dos das del postoperatorio haya un aumento de la temperatura que
raramente llega a los 38 C. La fiebre se produce por la liberacin de pirgenos
producidos por los granulocitos e histiocitos (neutrfilos basfilos) al cumplir
su funcin de macrfagos en el rea operatoria.
Una temperatura elevada durante los primeros das puede indicar
deshidratacin o complicaciones tales como atelectasia o neumona. Puede
tener su origen en tubuladuras, catteres o sonda vesical lo que obliga al
cambio de ellas, despus de los tres a cinco primeros das puede ser
provocada por una infeccin de la herida.

Tensin arterial:
Determine la tensin arterial del paciente y comprelo con los valores

pre y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica es inferior a 100

mm Hg se trata de una hipotensin, por debajo de 80 mm Hg seala colapso
vascular, caracterstico de shock. La hipotensin postoperatoria puede deberse
al uso de agentes anestsicos, a una dosis excesiva postoperatoria de algn
medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente, cambios bruscos de posicin,
dolor, prdida de sangre o lquidos. Sin embargo, la intervencin quirrgica
produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio entre
vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en
lmites normales, an as la presin sangunea despus de la intervencin

24

suele descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o

decrece ms o menos 10 mm Hg en cada lectura es necesario informar.

Pulso:
Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. Una frecuencia de

hasta 100 por minuto generalmente no tiene mayor significado en el

postoperatorio inmediato, excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el
que se sospecha la existencia de fiebre. Cuando la frecuencia aumenta a ms
de 100 por minuto se pensar en la posibilidad de una trombosis venosa. Si se
acompaa de signos respiratorios se debe pensar en una atelectasia. Muchas
taquicardias se deben tambin a causas emocionales. Las arritmias obligan a
descartar un compromiso cardaco. El pulso parvo es tpico del shock, no hace
falta que sea taquisfgmico.

Presin venosa central:

Su valor normal es de 8-12 cm de agua. Es importante para el control de

reposicin lquida. Su descenso (hemorragia o deshidratacin) o elevacin

(falla central) se hacen rpidamente evidentes. Para valorar el estado
circulatorio determine la presin venosa central. Ms que los valores absolutos,
examine la tendencia evolutiva para evaluar los cambios en stos parmetros.
Ejemplo: si la presin venosa central en el quirfano es baja, puede seguir
siendo baja, pero debe preocupar si desciende.

Respiracin:
Se deben controlar las caractersticas de la respiracin. Este parmetro

revela

alteraciones

tromboembolismo,

como

atelectasia,

obstrucciones

bronquiales,

depresin respiratoria postanestsica o medicamentosa,

modificaciones el medio interno.

Asegrese que la va area est permeable. Aspire si es necesario.
Fluidifique las secreciones.
La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide
toser y respirar profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos
son depresores del centro respiratorio. Por ello, deber recordarle con
frecuencia a su paciente que tosa y respire profundamente. La movilizacin y la
deambulacin temprana son efectivas, si no estn contraindicadas.

25

Examen de la mucosa y de la piel:

Observe el estado y color de la piel, lechos ungueales y labios. El color

de los labios, lechos ungueales y el color de la piel reflejan el grado de

perfusin hstica. Los labios y lechos ungueales son fieles indicadores de la
cianosis. En las mucosas bucales as como las conjuntivas se observa la
palidez caracterstica de la anemia. La circulacin perifrica se controla
presionando sobre los lechos ungueales (llenado capilar) los que debern
palidecer y luego enrojecer rpidamente. La piel puede aparecer plida, oscura,
enrojecida o moteada o estar templada y seca, caliente y hmeda o fra y
hmeda.
El examen de la lengua permite apreciar el estado de hidratacin (no
olvidar que los pacientes que respiran por la boca tienen la lengua seca). En la
uremia aparece la lengua seca, roja lisa, depapilada. Los exudados
blanquecinos son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida
albicans que suele presentarse cuando se administran antibiticos.

Facies:
La facie da una impresin generalizada de la marcha del postoperatorio.

La palidez, la cianosis de los labios, del extremo de la nariz y de los pabellones

auriculares, los ojos hundidos y la nariz afilada son signos indeterminados de
una evolucin desfavorable.

Drenajes:
Obtenga de la historia clnica o del cirujano informacin sobre

caractersticas de la operacin, qu tipos de drenajes se dejaron, frmacos

administrados e indicados, si hubo alguna complicacin (hemorragia, paro
respiratorio, etc.). Localice e identifique todos los sistemas de drenajes. Si hay
varios tubos de drenaje identifique etiquetando cada uno de acuerdo a su
origen. Compruebe la permeabilidad de cada tubo.
Conecte el tubo de drenaje a una bolsa colectora o aspirador segn el
drenaje se realice por gravedad o por aspiracin.
Controle la ubicacin y correcto funcionamiento de todos los drenajes y
tubos. Asegrese que no estn acodados o pnzados y que drenen
convenientemente en sus respectivas bolsas. Observe y registre otras
26

caractersticas y cantidad de las secreciones y comprelas con los registros

anteriores. Si no hay sonda vesical controle que no aparezca distensin
vesical. Si por el contrario hay sonda vesical notifique cualquier produccin de
orina que no supere los 30 ml por hora.
Examine todos los vendajes. En caso de aparecer manchas, anote el
color, tipo, olor y cantidad de las secreciones. Anote la cantidad en trminos
mensurables (ejemplo: mancha de un apsito de 5 cm.). Si detecta un drenaje
abundante o sangre color rojo brillante informe inmediatamente. El valor del
hematocrito y de la hemoglobina debe controlarse a fin de detectar indicios de
hemorragias.

Aparato digestivo:
Ausculte el abdomen del paciente en busca de ruidos intestinales,

indicativo de actividad peristltica. Normalmente, los anestsicos generales, los

narcticos y la ciruga abdominal reducen la peristalsis intestinal durante las 24
horas. El retorno de la funcin peristltica normal est indicado por la existencia
de ruidos sordos y gorgoteantes que son ms fuertes y prolongados en el
intestino grueso. El intestino delgado es el primero en recuperar un peritaltismo
normal

lo

que

fundamenta

el

aporte

nutricional

precoz

mediante

yeyunostomas.
Si el paciente lleva insertada una sonda nasogstrica controle su
permeabilidad al menos una vez cada dos horas. La recuperacin del
peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por debajo
de 500 ml/dia y cambio de color verde oscuro a amarillo claro.
Si el paciente vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es
necesario boca, nariz o trquea. Indique al paciente que se sujete la zona de
incisin con las manos para evitar el dolor y la distensin de la herida. Registre
la cantidad, color y consistencia.
Verifique la correcta ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse
desplazado durante el vmito. Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos
hayan desaparecido comenzando por pequeas cantidades de lquido.
Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe distensin o
incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la
sensibilidad puede indicar disfuncin del tracto gastrointestinal o hemorragia

27

intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin

puede ser una respuesta al dolor.
La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para
el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente.
Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la
intervencin quirrgica, si el paciente est conciente, no presenta nuseas ni
vmitos y ha recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia
habitualmente en el curso de los tres primeros das en los casos de ciruga
mayor.
La aparicin de ruidos intestinales y la desaparicin o ausencia de
meteorismo son los mejores indicios de que el peristaltismo intestinal se ha
reanudado y por consiguiente es de esperar una buena tolerancia. El primer da
debe ser lquida: caldo, t, agua mineral y aguas de frutas azucaradas cocidas.
Se evitan los ctricos exprimidos por la posibilidad que produzcan meteorismo.
Se administran lquidos siempre que haya un buen peristaltismo (ausencia de
vmitos, ruidos intestinales, abdomen agudo, evacuacin intestinal). Al da
siguiente se puede agregar sopas, pur y frutas hervidas y as sucesivamente.
Recuerde que el peristaltismo se reanuda al 2 o 3 da, si vuelve a
desaparecer con nuevo silencio abdominal sospechar la dehiscencia
Aparato genitourinario:
Observe y palpe el abdomen en busca de distensin vesical consecutiva
a retencin urinaria. Tanto la anestesia como el traumatismo de la
manipulacin quirrgica pueden causar retencin urinaria. Para prevenir una
sobrecarga de lquidos controle su diuresis.
Diuresis:
La diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende
cuando hace calor y se transpira. Una orina escasa, concentrada e
hipercoloreada es caracterstica de aporte lquido insuficiente. Por el contrario,
la poliuria con orina clara y transparente es tpica de la sobrehidratacin. Si el
paciente lleva colocada una sonda de Foley y la diuresis es menor de 30 cc por
hora informe inmediatamente. Si no hay dficit de aporte o exceso de prdidas
de agua hay que pensar en una lesin renal. Si el paciente tiene una sonda
Foley colocada, el primer paso para estudiar una anuria es comprobar la

28

permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del

aparato urinario. Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical controle y
anote la primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del
postoperatorio. Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el
procedimiento quirrgico ha implicado el tracto urinario, el drenaje urinario
puede ser hemtico durante las 12 a 24 horas siguientes.
Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin
ms cmoda posible, dle privacidad, vierta agua tibia en el perin.
Se considera que un paciente presenta retencin urinaria cuando su
funcin renal es normal y no ha orinado en las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.

Balance hidorelectroltico:
Tanto los anestsicos como la intervencin en s misma estimulan la

secrecin de hormona antidiurtica (ADH). El dolor postoperatorio genera

aumento de la ADH y de la ACTH. El acto quirrgico desencadena, adems, la
produccin de aldosterona, la cual al conservar el sodio en la sangre, favorece
la retencin hdrica. El volumen de orina se reduce independientemente del
aporte lquido. Por otra parte, recuerde que la cantidad de lquidos que el
paciente necesita durante e inmediatamente despus de la operacin, depende
tambin del tipo de operacin. Por ejemplo, la exposicin de los tejidos al fro
del quirfano puede provocar la evaporacin de un volumen considerable de
lquidos. De igual modo, la retencin de lquidos en la luz intestinal que puede
aparecer en el curso de una operacin de colon tiende a reducir de forma
significativa el volumen circulatorio del paciente. La ciruga abdominal amplia y
prolongada crea un tercer espacio, migracin de lquido desde el
compartimiento intravascular al extravascular.
Tambin pueden ocurrir desequilibrios de lquidos y electrolitos. En el
postoperatorio, en general, no reciben nada por va oral. A travs de la
aspiracin nasogstrica pueden perder Na, K, cloruro y agua. Si se pierden
cantidades

grandes

de

secreciones

pancreticas

alcalticas,

por

la

descompresin del intestino delgado, se puede presentar acidosis metablica

como resultado. Entre otros sntomas la desorientacin puede manifestar un
desequilibrio electroltico.

29

Administracin parenteral de lquidos y electrolitos:

En las operaciones de ciruga mayor, el enfermo por lo general no

ingiere lquidos o alimentos por boca durante 24 a 72 horas. En este perodo es

necesario administrar lquidos, electrolitos y caloras para mantener el equilibrio
del medio interno.

Tercer Espacio: acumulacin de lquidos en determinadas regiones que cursa con un dficit en el resto de la
economa. Estos lquidos no estn disponibles en forma temporal para ser utilizados ni por el liquido intracelular ni por
el extracelular Ejemplo: peritonitis (lquidos en la cavidad peritoneal debido a inflamacin del peritoneo). Obstruccin
intestinal (secuestros de lquidos en el intestino distendido)

Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la
orina y con las heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70

kg son aproximadamente de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se

administra dextrosa al 5% y

solucin de cloruro de sodio al 0,9%.

Generalmente la proporcin que se guarda es de un frasco de solucin

fisiolgica por dos de dextrosa. El clculo del goteo se hace aplicando la
constante 7 (siete). Adems de las prdidas obligadas puede haber prdidas
agregadas como las que salen por la SNG o la gastrostoma, por el tubo de
Kehr u otros drenajes o fstulas cuya cantidad es variable y debe calcularse en
cada caso en particular.
Sodio y cloro: normalmente se excretan aproximadamente 100 mEq de
Na por da con orina. La transpiracin abundante puede provocar prdida de
100 a 200 mEq. Las soluciones de cloruro de sodio al 0,9% contienen 155 mEq
de Na y Cl por litro. Esta solucin es ligeramente hipertnica en relacin al
suero sanguneo que tiene 140 y 104 mEq respectivamente. En condiciones
normales el exceso de Na y cloro son eliminados por el rin.
Potasio: la excrecin urinaria de potasio es de 40-70 mEq. El exceso de
K es eliminado por los riones excepto en los casos de insuficiencia renal. En
los pacientes sometidos a hidratacin parenteral se prolonga por ms de 72
horas se debe recurrir al laboratorio para controlar las variaciones del medio
interno.

30

Calorias: un enfermo sometido a una operacin de ciruga mayor sufre

un adelgazamiento de 3 a 5 kg. La prdida de peso es ms importante los dos
o tres primeros das. Mientras reciba hidratacin parenteral debe recibir un
mnimo valor calrico calculado en 400 caloras, que son las imprescindibles
para que el organismo no entre en inanicin. Cada frasco de dextrosa al 5%
aporta 25 grs de glucosa o sea 100 caloras. Cuatro frascos aportan las 400
caloras mnimas. Si es necesario prolongar la va parenteral se recurrir a la
alimentacin parenteral hipercalrica.

Administracin

del

tratamiento

indicado:

(analgsicos,

ATB,

soluciones parenterales, etc.)

Controle el lquido que se est perfundiendo, as como cualquier frmaco
aadido. Para el paciente, el problema postoperatorio ms importante es el
dolor. Los analgsicos, las medidas de higiene, la posicin adecuada, un buen
apoyo y vendaje alivian el dolor.
Busque signos de infiltracin o inflamacin, tales como edema, frialdad,
calor, enrojecimiento. Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa.
Asegrese que en el apsito figure fecha y hora de insercin de la aguja
catter utilizada.

Movilizacin del enfermo:

Debe intentarse lo ms precozmente posible. Desde que el paciente ha

pasado el perodo de recuperacin anestsica conviene invitarlo a movilizarse

ya que es el mejor profilctico de las complicaciones pulmonares y de la flebitis.
Tambin disminuye el perodo de dolor posoperatorio, contrarresta la astenia y
permite ir al bao.
La ambulacin precoz favorece el retorno de las actividades fisiolgicas
normales, reduce las complicaciones respiratorias y circulatorias, mejora el
tono muscular y la recuperacin del peristaltismo. Adems ejerce un efecto
sicolgico beneficioso para el paciente. En cuanto el paciente se recupera de la
anestesia y de acuerdo con la operacin a la cual fue sometido se le indicar
que flexione y extienda las piernas peridicamente, que adopte decbitos
laterales y que haga ejercicios respiratorios (respiraciones profundas). La
posicin de semifowler facilita el descenso diafragmtico. Al da siguiente de la
operacin la mayor parte de los pacientes deben levantarse, caminar algunos
pasos y sentarse en una silla. Los pacientes sometidos a ciruga mediana
31

pueden deambular desde el mismo da de la operacin. Es conveniente que se

levanten acompaados por la eventual posibilidad de una lipotimia.
POSTOPERATORIO MEDIATO:
En este perodo se normalizan las funciones fisiolgicas: alimentacin,
defecacin, miccin y deambulacin acompaada de sensacin de bienestar.
Alta:
Cuando el enfermo se alimenta por boca, ha reanudado su trnsito
intestinal, deambula por sus propios medios y no es de temer una
complicacin, se halla en condiciones de ser dado de alta. La extraccin de los
puntos de piel se realiza entre el 7 y 10, segn sea el tamao y estado de la
herida. Si la sutura fue realizada con puntos separados puede retirarse en
forma alternada dos o tres veces.

Evolucin Postoperatoria normal

El postoperatorio normal se desarrolla con todos los parmetros estabilizados y previsibles de acuerdo al
tipo de ciruga
En la evolucin postoperatoria normal se observa:

Nivel de conciencia: paciente lcido, totalmente despierto orientado en tiempo y espacio.

Signos vitales estables y/o compatibles con los niveles preoperatorios.

La glucemia se mantienen dentro de los valores normales o levemente elevada.

Abdomen blando, depresible.

Ruidos hidroareos presentes y eliminacin de gases, que indican recuperacin del trnsito intestinal.

Ausencia de nuseas y/o vmito.

El aporte lquido (venoclisis o administracin por va oral) y la eliminacin de orina son adecuados

Alimentacin: la tolerancia a los lquidos puede probarse unas 8 hs. despus de la intervencin quirrgica.

Las gasas y/o apsitos estn secas. La herida operatoria se presenta como una incisin limpia, sin edema

(diuresis mayor a 30 ml/h). La 1 miccin se produce a las 6-8 hs. despus de la ciruga.

ni eritema importante, que debe estar prxima (pegada) y sin lquido de drenaje.

Dolor postoperatorio: cuando desaparece el efecto del anestsico el paciente experimenta el dolor ms
intenso. Por lo general es de corta duracin, hasta 48 hs, bien localizado en la zona de la incisin. El dolor
puede prolongarse ms tiempo ante los esfuerzos.

El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las primeras 24 hs. del acto
quirrgico.

32

ALTERACIONES FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO

Por ms normal que sea el posoperatorio no est excento de algunas
alteraciones que producen diversas molestias, cuya exteriorizacin est
ntimamente ligada a la sensibilidad del paciente. Entre las ms frecuentes
conviene sealar:
Dolor: es intenso en las primeras horas cuando ha desaparecido el
efecto de la anestesia; suele ser tolerable en los primeros das que siguen a la
operacin. Despus de las 48-72 horas el dolor disminuye. El dolor intenso de
las primeras horas y el primer da obliga a disminur el movimiento de los
msculos abdominales, lo que limita la profundidad de la respiracin y
disminuye el reflejo de la tos. El dolor debe ser tratado con analgsicos
inyectables por va I.M. o I.V. A veces conviene reforzar su efecto en la
asociacin de ansiolticos. En lo posible se evitar el empleo de los derivados
de la morfina. El dolor disminuye notablemente cuando el paciente comienza a
movilizarse. Si el dolor en el posoperatorio exige dosis reiteradas de
analgsicos, sobre todo despus del primer da o nos encontramos frente a un
pusilnime o frente a una complicacin. Es frecuente que el paciente exprese
dolor o molestias en la garganta producidas por la intubacin durante la
anestesia general. El paciente puede experimentar dolores articulares y
musculares debido a la posicin en la mesa quirrgica. Otras medidas para
aliviar el dolor son el apoyo sicolgico, la informacin, las tcnicas de relajacin
y respiracin controlada.
Vmitos: hay enfermos que vomitan ms que otros en las primeras 24
horas, lo que parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas
anestsicas o preanestsicas. Cuando persisten ms de 24 horas y no han
respondido al tratamiento con ansiolticos y antiemticos debe sospecharse la
presencia de un leo paraltico y suele ser necesario colocar una S.N.G.
Meteorismo: todas las operaciones abdominales en que se ha abierto el
peritoneo son seguidas de un grado variable de paresia intestinal que depende
del tipo de operacin, el manoseo y exteriorizacin de vsceras. Al examen el
abdomen est agrandado, distendido y no hay ruidos intetinales. Si el
meteorismo es importante y se agregan vmitos estamos ante un leo

33

paraltico. Normalmente a las 48-72 horas comienzan los ruidos intestinales. La

neostigmina I.M. restablece el trnsito. Debe administrarse con prudencia.
Retencin de orina: es frecuente la aparicin de una distensin en el
hipogastrio durante el posoperatorio, debido a retencin urinaria. Las drogas
anestsicas, el dolor en la herida quirrgica y la imposibilidad de orinar
normalmente producen la retencin aguda que es frecuente despus de la
ciruga. La movilizacin y la miccin en el sanitario suelen resolver este
problema.
Hipo: se debe a la contraccin espasmdica del diafragma. Para su
tratamiento se ha utilizado metoclopramida, ansiolticos y retencin forzada de
la respiracin.
HERIDAS QUIRRGICAS
HERIDAS AGUDAS
La piel se puede lesionar de varias formas: se puede cortar, desgarrar o
aplastar por fuerzas externas que rompan las membranas celulares. Puede
perder su viabilidad por otros tipos de lesiones como el calor que desnaturaliza
las protenas o el enfriamiento por debajo de los cero grados, que inducir la
formacin de cristales en el interior celular. La interrupcin del aporte
sanguneo, la agresin quirrgica o el paso de la corriente elctrica intensa,
tambin pueden matar las clulas.
HERIDAS Y LCERAS:
Una herida es una rotura de la superficie de la piel, que inicia un
proceso de reparacin.
Si una zona de discontinuidad cura lentamente recibe el nombre de
lcera.
Se puede decir tambin que herida es una solucin de continuidad o
rotura de partes blandas del organismo o tejido como piel, mucosa o msculos.

34